Tribunal: TJDFT
Processo: 0700447-59.2020.8.07.0006
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-22
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. RECUSA. NÃO CABIMENTO. EFICIÊNCIA, EFICÁCIA E EFETIVIDADE DO MEDICAMENTO. COMPROVAÇÃO. POSTERIOR INCLUSÃO NO ROL DA ANS. REEXAME. DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DISTINGUISHING. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A presente ação retornou a esta instância julgadora para reanálise do deferimento excepcional da cobertura de medicamentos reivindicada pela parte segurada, por determinação do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.035.899/DF, que cassou acordão n. 1391262, proferido por esta 3a Turma Cível. Todavia, convém realizar o distinguishing da matéria constante nos presentes autos em relação a decisão proferida pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. Isso porque, nos presentes autos, como constou no acórdão cassado, o medicamento Kisqali foi incluído no rol da ANS a partir da edição e publicação da RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe.

2. O medicamento pleiteado já está registrado pela Anvisa, bem como a indicação descrita em sua bula se enquadra exatamente no diagnóstico da Apelada, qual seja, câncer de mama metastático.

3. No corrente ano entrou em vigor a RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe. 3.1. Logo, não há mais razão para fundamentar a negativa de cobertura do medicamento em questão por falta de previsão no rol da ANS. 3.2. Desnecessário avaliar os critérios estabelecidos pela Segunda seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, que fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, uma vez que o caso concreto diz respeito a medicamento incluído no rol de procedimento de referência da ANS, de modo que seu fornecimento pelo plano de saúde se tornou obrigatório. 3.3. Remanesce tão somente eventual interesse em discutir se foi devida a imposição ao plano de saúde de fornecimento do medicamento enquanto não estava em vigor a atual Resolução Normativa da ANS, mas sim a RN 428/2017.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4.1. A negativa de tratamento foi fundamentada no rol da ANS vigente à época, bem como nos termos contratuais; assim, não se vislumbra ato ilícito, tampouco violação de dever contratual que se possa imputar ao plano de saúde, de modo que, como corolário, afasta-se o dever de indenizar a beneficiária por danos morais. 4.2. No caso dos autos, não ficou demonstrado o agravamento da condição de saúde da paciente ou quaisquer prejuízos, uma vez que recebeu o fármaco do plano de saúde desde o deferimento da tutela antecipada (em 22/01/2020) confirmada pela sentença e pelos acórdãos n. 13222989 e 1391262, portanto, logo após a recusa do plano de saúde, em 17/01/2020, devendo ser afastada a condenação em indenização por danos morais.

5. Quanto ao pedido de exclusão ou redução das astreintes, não há razão para tal pedido, uma vez que o Réu cumpriu a decisão concessiva de antecipação de tutela tempestivamente e não houve efetiva imposição de pagamento da multa, a qual foi arbitrada apenas a título coercitivo.

6. Apelação cível conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação em indenização por danos morais. Redistribuição dos ônus de sucumbência. Majoração dos honorários recursais, com base no §11 do art. 85 do CPC.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. RECUSA. NÃO CABIMENTO. EFICIÊNCIA, EFICÁCIA E EFETIVIDADE DO MEDICAMENTO. COMPROVAÇÃO. POSTERIOR INCLUSÃO NO ROL DA ANS. REEXAME. DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. DISTINGUISHING. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A presente ação retornou a esta instância julgadora para reanálise do deferimento excepcional da cobertura de medicamentos reivindicada pela parte segurada, por determinação do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.035.899/DF, que cassou acordão n. 1391262, proferido por esta 3a Turma Cível. Todavia, convém realizar o distinguishing da matéria constante nos presentes autos em relação a decisão proferida pela Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão. Isso porque, nos presentes autos, como constou no acórdão cassado, o medicamento Kisqali foi incluído no rol da ANS a partir da edição e publicação da RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe.

2. O medicamento pleiteado já está registrado pela Anvisa, bem como a indicação descrita em sua bula se enquadra exatamente no diagnóstico da Apelada, qual seja, câncer de mama metastático.

3. No corrente ano entrou em vigor a RN 465/2021, a qual incluiu expressamente no seu rol de cobertura obrigatória o tratamento para câncer de mama metastático com ribociclibe. 3.1. Logo, não há mais razão para fundamentar a negativa de cobertura do medicamento em questão por falta de previsão no rol da ANS. 3.2. Desnecessário avaliar os critérios estabelecidos pela Segunda seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, que fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, uma vez que o caso concreto diz respeito a medicamento incluído no rol de procedimento de referência da ANS, de modo que seu fornecimento pelo plano de saúde se tornou obrigatório. 3.3. Remanesce tão somente eventual interesse em discutir se foi devida a imposição ao plano de saúde de fornecimento do medicamento enquanto não estava em vigor a atual Resolução Normativa da ANS, mas sim a RN 428/2017.

4. O Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4.1. A negativa de tratamento foi fundamentada no rol da ANS vigente à época, bem como nos termos contratuais; assim, não se vislumbra ato ilícito, tampouco violação de dever contratual que se possa imputar ao plano de saúde, de modo que, como corolário, afasta-se o dever de indenizar a beneficiária por danos morais. 4.2. No caso dos autos, não ficou demonstrado o agravamento da condição de saúde da paciente ou quaisquer prejuízos, uma vez que recebeu o fármaco do plano de saúde desde o deferimento da tutela antecipada (em 22/01/2020) confirmada pela sentença e pelos acórdãos n. 13222989 e 1391262, portanto, logo após a recusa do plano de saúde, em 17/01/2020, devendo ser afastada a condenação em indenização por danos morais.

5. Quanto ao pedido de exclusão ou redução das astreintes, não há razão para tal pedido, uma vez que o Réu cumpriu a decisão concessiva de antecipação de tutela tempestivamente e não houve efetiva imposição de pagamento da multa, a qual foi arbitrada apenas a título coercitivo.

6. Apelação cível conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação em indenização por danos morais. Redistribuição dos ônus de sucumbência. Majoração dos honorários recursais, com base no §11 do art. 85 do CPC.