Tribunal: TJDFT
Processo: 0710423-22.2022.8.07.0006
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-08-03

Ementa:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIA. CRIANÇA COM 2 (DOIS) ANOS DE IDADE. QUADRO DE FEBRE E DOR ABDOMINAL INESPECÍFICA. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM LEITO HOSPITALAR PEDIÁTRICO. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA VERIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de apelações interpostas pela operadora de plano de saúde ré e, adesivamente, pela parte autora, contra sentença (ID 46149842) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar "a parte ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a realização da tomografia e a internação da autora em enfermaria do Hospital Santa Lucia Norte, bem como todos os exames e procedimentos médicos e cirúrgicos até a sua plena recuperação, conforme solicitação médica de Id. 133668775". Por sua vez, o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais foi julgado improcedente pelo Juízo de origem.

2. O art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

3. Na espécie, constata-se que a autora aderiu ao contrato de assistência à saúde fornecido pela ré em 16/3/2022, com previsão de prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para custeio de internação hospitalar. Em 15/8/2022, isto é, ainda no prazo de carência contratual, a beneficiária contratual, que possui 2 (dois) anos de idade, foi admitida no Pronto Socorro do Hospital Santa Lúcia Norte, em razão de um quadro inespecífico de dor aguda abdominal e de febre, conforme atesta o relatório médico de ID 133668775, que culminou, então, na indicação médica de internação imediata da paciente em leito de terapia intensiva.

4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde ré, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Escorreita, portanto, a r. sentença, ao condenar a ré a custear a internação hospitalar emergencial da paciente. Precedentes deste e. Tribunal.

5. É firme na jurisprudência do c. STJ que "a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável" (AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022.). Precedentes do c. STJ e deste e. Tribunal. Cabível, portanto, o provimento do recurso adesivo interposto pela parte autora, para condenar a operadora de plano de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais.

6. No tocante ao quantum indenizatório referente à reparação civil por danos morais, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, tem-se que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), pleiteado no apelo adesivo interposto pela autora, revela-se adequado e moderado.

7. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso adesivo da autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIA. CRIANÇA COM 2 (DOIS) ANOS DE IDADE. QUADRO DE FEBRE E DOR ABDOMINAL INESPECÍFICA. INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM LEITO HOSPITALAR PEDIÁTRICO. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA VERIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de apelações interpostas pela operadora de plano de saúde ré e, adesivamente, pela parte autora, contra sentença (ID 46149842) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar "a parte ré à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a realização da tomografia e a internação da autora em enfermaria do Hospital Santa Lucia Norte, bem como todos os exames e procedimentos médicos e cirúrgicos até a sua plena recuperação, conforme solicitação médica de Id. 133668775". Por sua vez, o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais foi julgado improcedente pelo Juízo de origem.

2. O art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. O art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

3. Na espécie, constata-se que a autora aderiu ao contrato de assistência à saúde fornecido pela ré em 16/3/2022, com previsão de prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para custeio de internação hospitalar. Em 15/8/2022, isto é, ainda no prazo de carência contratual, a beneficiária contratual, que possui 2 (dois) anos de idade, foi admitida no Pronto Socorro do Hospital Santa Lúcia Norte, em razão de um quadro inespecífico de dor aguda abdominal e de febre, conforme atesta o relatório médico de ID 133668775, que culminou, então, na indicação médica de internação imediata da paciente em leito de terapia intensiva.

4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde ré, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Escorreita, portanto, a r. sentença, ao condenar a ré a custear a internação hospitalar emergencial da paciente. Precedentes deste e. Tribunal.

5. É firme na jurisprudência do c. STJ que "a recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável" (AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022.). Precedentes do c. STJ e deste e. Tribunal. Cabível, portanto, o provimento do recurso adesivo interposto pela parte autora, para condenar a operadora de plano de saúde ré ao pagamento de indenização por danos morais.

6. No tocante ao quantum indenizatório referente à reparação civil por danos morais, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o seu arbitramento equitativo. Aplicando-se o referido critério à hipótese, sobretudo mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, tem-se que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), pleiteado no apelo adesivo interposto pela autora, revela-se adequado e moderado.

7. Recurso da ré conhecido e desprovido. Recurso adesivo da autora conhecido e provido.