Tribunal: TJDFT
Processo: 0705394-52.2022.8.07.0018
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-07

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RN No 541/ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
3. Recentemente a ANS também editou a RN no 541, de 11/7/2022, que entrou em vigor no dia 1o de agosto de 2022 e ampliou os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; revogou diretrizes de utilização relativas a condições exigidas para determinadas coberturas; e vedou a limitação da quantidade de sessões anuais das mencionadas categorias profissionais.
4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a limitação indevida pelo plano de saúde do número de sessões anuais de psicoterapia ao participante diagnosticado com transtornos psicológicos/psiquiátricos.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
7. APELAÇÃO PROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ACOMPANHAMENTO PSIQUIÁTRICO. CUSTEIO DE TRATAMENTO PSICOTERAPÊUTICO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. RN No 541/ANS. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
3. Recentemente a ANS também editou a RN no 541, de 11/7/2022, que entrou em vigor no dia 1o de agosto de 2022 e ampliou os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; revogou diretrizes de utilização relativas a condições exigidas para determinadas coberturas; e vedou a limitação da quantidade de sessões anuais das mencionadas categorias profissionais.
4. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a limitação indevida pelo plano de saúde do número de sessões anuais de psicoterapia ao participante diagnosticado com transtornos psicológicos/psiquiátricos.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
7. APELAÇÃO PROVIDA.