Tribunal: TJDFT
Processo: 0731852-78.2023.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-13
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE – ENXAQUECA CRÔNICA – MOLÉSTIA INCAPACITANTE – MEDICAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – PREVISÃO DO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. No rito sumaríssimo dos Juizados Especiais Cíveis, conforme previsto no art. 3o da Lei no 9.099/95, a complexidade da causa que afasta a competência do juizado é aquela referente à produção da prova imprescindível na instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito. No mesmo sentido, o enunciado 54, do FONAJE, assim: “A menor complexidade da causa para a fixação da competência é aferida pelo objeto da prova e não em face do direito material”. Na hipótese em análise, não se mostra necessária a realização de perícia porque os fatos controvertidos podem ser elucidados por meio de outros elementos de prova constantes nos autos, notadamente, relatórios médicos, não sendo necessária a realização de perícia. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
2. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, por ser a requerida entidade de autogestão, inaplicáveis, assim, as normas protetivas do Código de Proteção e Direito do Consumidor ao caso concreto.
3. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento e reparação por danos morais proposta pela autora como beneficiária de plano de saúde da ré. Diz que após ser diagnosticada com quadro de enxaqueca crônica (migrânea), seu médico neurologista solicitou o procedimento de terapia imunobiológica, com a aplicação do anticorpo monoclonal anti-CGRP Fremanezumable (Ajovy) 225 mg., o que não teria sido autorizado pela ré. Dada a gravidade de seu quadro, com crises intensas, incapacitantes e que comprometem sua qualidade de vida, custeou com recursos próprios 10 aplicações do medicamento, o que equivale a R$ 11.000,00. Por entender descabida a negativa da ré em autorizar o tratamento, ajuizou esta ação em que pede haja sua condenação em autorizar e custear o restante do tratamento; o reembolso de R$ 11.000,00, bem como reparação por danos morais.
4.O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
5. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A esse respeito, confira-se:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA.
I. A restrição do fornecimento de órtese não ligada a cirurgia, contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução ANS 428/2017, não se aplica à hipótese em que a sua utilização é indissociável do tratamento prescrito para a correção de assimetria craniana. II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conquanto constitua a referência básica para os planos de saúde, não tem caráter exaustivo, presentes as alterações na Lei 9.656/1998 instituídas pela Lei 14.454/2022. III. Apelação conhecida e desprovida.(Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Em identico sentido: (Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
6. Nesse quadro sobressai que conforme a legislação aplicável, admite-se, ainda que excepcionalmente, a cobertura pelos planos de saúde de medicamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS, contanto que embasados em critérios técnicos.
7. Na sua argumentação, a ré, embora admita que o tratamento consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, limita-se a defender a impossibilidade de custeio do medicamento tão somente com fundamento na ausência de enquadramento do tratamento nas Diretrizes de Utilização do procedimento (DUT 65), sem, contudo, infirmar as alegações de que o medicamento é necessário para a saúde da paciente, ou sequer referir tratamento alternativo à doença grave que lhe acomete.
8. De outro giro, o relatório clínico de ID Num. 52800146 subscrito por médico neurologista em 20/06/2023 refere que “a paciente Elionilce Souza Cruz, 47 anos, está em tratamento por quadro de enxaqueca crônica (CID G43.3). Apresenta cefaleia de intensidade forte, pulsátil, acompanhada de náuseas, foto e fonofobia, que a incapacita de realizar atividades corriqueiras do dia a dia. Paciente já tentou tratamentos preventivos anteriores com desvenlafaxina, velija, égide, pamelor, melatonina e botox, porém, todos sem sucesso ou com efeitos indesejáveis. Atualmente realiza tratamento com Ajovy, medicamento aprovado pela ANVISA, de altíssima eficácia, desenvolvido especialmente para a prevenção da enxaqueca [...]”. Mais adiante expressa: “[...] A Sra. Elionilce também teve uma melhora significativa em seu quadro de cefaleias intensas e incapacitantes, ou seja, notou-se uma resposta clínica muito satisfatória que impactou positivamente em sua qualidade de vida. Portanto, considero que esta paciente tem indicação absoluta de terapia preventiva com anticorpo monoclonal anti-CGRP Fremanezumabe (Ajovy) 225 mg, para sua finalidade terapêutica. Podendo ser aplicado em ambiente ambulatorial, por um período mínimo de 18 meses. Não há outra classe medicamentosa similar capaz de substituir a indicação de tal medicamento. [...]”. Grifo nosso.
9. O mesmo documento cita referências acerca das informações prestadas sobre o tratamento proposto com o fármaco Ajovy, que o indica como sendo “medicação específica para essa comorbidade, com melhores níveis de eficácia, rápido início de ação, menos efeitos adversos e com posologia simples”.
10. A ré não foi capaz de infirmar as alegações autorais, tampouco se manifestou especificamente sobre dito relatório e as informações ali contidas, a fim de contrapô-lo. Nesse contexto, é inegável que a manutenção do tratamento pretendido é imprescindível para salvaguardar a saúde e qualidade de vida da paciente, notadamente, porque já utilizados outros medicamentos, mas, sem sucesso.
11. Assim, ante a comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, somado à circunstância de que não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, é medida de justiça o fornecimento do remédio.
12. Como consectário do acima expendido, tem lugar o direito da autora ao ressarcimento das despesas efetuadas para a aquisição do medicamento, devidamente comprovadas pelas notas fiscais de ID Num. 52800128 - Pág. 1 a ID Num. 52800128 - Pág. 1, e não “nos limites da tabela praticada pela ré para pagamento dos prestadores credenciados”, porque a recomposição do desfalque patrimonial merece ser pleno e, ainda, porque tais valores sequer foram apresentados pela requerida quando de sua contestação, a fim de permitir o exercício do contraditório.
13. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
16. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE – ENXAQUECA CRÔNICA – MOLÉSTIA INCAPACITANTE – MEDICAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – PREVISÃO DO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
1. No rito sumaríssimo dos Juizados Especiais Cíveis, conforme previsto no art. 3o da Lei no 9.099/95, a complexidade da causa que afasta a competência do juizado é aquela referente à produção da prova imprescindível na instrução e julgamento do feito que se mostre incompatível com o rito. No mesmo sentido, o enunciado 54, do FONAJE, assim: “A menor complexidade da causa para a fixação da competência é aferida pelo objeto da prova e não em face do direito material”. Na hipótese em análise, não se mostra necessária a realização de perícia porque os fatos controvertidos podem ser elucidados por meio de outros elementos de prova constantes nos autos, notadamente, relatórios médicos, não sendo necessária a realização de perícia. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.
2. Conforme definido na Súmula 608, do Egrégio STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, por ser a requerida entidade de autogestão, inaplicáveis, assim, as normas protetivas do Código de Proteção e Direito do Consumidor ao caso concreto.
3. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento e reparação por danos morais proposta pela autora como beneficiária de plano de saúde da ré. Diz que após ser diagnosticada com quadro de enxaqueca crônica (migrânea), seu médico neurologista solicitou o procedimento de terapia imunobiológica, com a aplicação do anticorpo monoclonal anti-CGRP Fremanezumable (Ajovy) 225 mg., o que não teria sido autorizado pela ré. Dada a gravidade de seu quadro, com crises intensas, incapacitantes e que comprometem sua qualidade de vida, custeou com recursos próprios 10 aplicações do medicamento, o que equivale a R$ 11.000,00. Por entender descabida a negativa da ré em autorizar o tratamento, ajuizou esta ação em que pede haja sua condenação em autorizar e custear o restante do tratamento; o reembolso de R$ 11.000,00, bem como reparação por danos morais.
4.O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP e 1.889.704/SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
5. O entendimento do TJDFT, após a edição da Lei 14.454/2022, firmou-se no sentido de que a lista de procedimentos estabelecidos pela ANS, embora seja o parâmetro referencial básico para os planos de saúde, não possuem natureza exaustiva, reforçando o entendimento pretérito na jurisprudência do STJ, propiciando a realização de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. A esse respeito, confira-se:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA.
I. A restrição do fornecimento de órtese não ligada a cirurgia, contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1o, inciso VII, da Resolução ANS 428/2017, não se aplica à hipótese em que a sua utilização é indissociável do tratamento prescrito para a correção de assimetria craniana. II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conquanto constitua a referência básica para os planos de saúde, não tem caráter exaustivo, presentes as alterações na Lei 9.656/1998 instituídas pela Lei 14.454/2022. III. Apelação conhecida e desprovida.(Acórdão 1686673, 07065185820218070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 30/3/2023, publicado no PJe: 24/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Em identico sentido: (Acórdão 1695560, 07041253320218070011, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no PJe: 16/5/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
6. Nesse quadro sobressai que conforme a legislação aplicável, admite-se, ainda que excepcionalmente, a cobertura pelos planos de saúde de medicamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS, contanto que embasados em critérios técnicos.
7. Na sua argumentação, a ré, embora admita que o tratamento consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, limita-se a defender a impossibilidade de custeio do medicamento tão somente com fundamento na ausência de enquadramento do tratamento nas Diretrizes de Utilização do procedimento (DUT 65), sem, contudo, infirmar as alegações de que o medicamento é necessário para a saúde da paciente, ou sequer referir tratamento alternativo à doença grave que lhe acomete.
8. De outro giro, o relatório clínico de ID Num. 52800146 subscrito por médico neurologista em 20/06/2023 refere que “a paciente Elionilce Souza Cruz, 47 anos, está em tratamento por quadro de enxaqueca crônica (CID G43.3). Apresenta cefaleia de intensidade forte, pulsátil, acompanhada de náuseas, foto e fonofobia, que a incapacita de realizar atividades corriqueiras do dia a dia. Paciente já tentou tratamentos preventivos anteriores com desvenlafaxina, velija, égide, pamelor, melatonina e botox, porém, todos sem sucesso ou com efeitos indesejáveis. Atualmente realiza tratamento com Ajovy, medicamento aprovado pela ANVISA, de altíssima eficácia, desenvolvido especialmente para a prevenção da enxaqueca [...]”. Mais adiante expressa: “[...] A Sra. Elionilce também teve uma melhora significativa em seu quadro de cefaleias intensas e incapacitantes, ou seja, notou-se uma resposta clínica muito satisfatória que impactou positivamente em sua qualidade de vida. Portanto, considero que esta paciente tem indicação absoluta de terapia preventiva com anticorpo monoclonal anti-CGRP Fremanezumabe (Ajovy) 225 mg, para sua finalidade terapêutica. Podendo ser aplicado em ambiente ambulatorial, por um período mínimo de 18 meses. Não há outra classe medicamentosa similar capaz de substituir a indicação de tal medicamento. [...]”. Grifo nosso.
9. O mesmo documento cita referências acerca das informações prestadas sobre o tratamento proposto com o fármaco Ajovy, que o indica como sendo “medicação específica para essa comorbidade, com melhores níveis de eficácia, rápido início de ação, menos efeitos adversos e com posologia simples”.
10. A ré não foi capaz de infirmar as alegações autorais, tampouco se manifestou especificamente sobre dito relatório e as informações ali contidas, a fim de contrapô-lo. Nesse contexto, é inegável que a manutenção do tratamento pretendido é imprescindível para salvaguardar a saúde e qualidade de vida da paciente, notadamente, porque já utilizados outros medicamentos, mas, sem sucesso.
11. Assim, ante a comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, somado à circunstância de que não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, é medida de justiça o fornecimento do remédio.
12. Como consectário do acima expendido, tem lugar o direito da autora ao ressarcimento das despesas efetuadas para a aquisição do medicamento, devidamente comprovadas pelas notas fiscais de ID Num. 52800128 - Pág. 1 a ID Num. 52800128 - Pág. 1, e não “nos limites da tabela praticada pela ré para pagamento dos prestadores credenciados”, porque a recomposição do desfalque patrimonial merece ser pleno e, ainda, porque tais valores sequer foram apresentados pela requerida quando de sua contestação, a fim de permitir o exercício do contraditório.
13. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral “in re ipsa”, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NO MÉRITO, IMPROVIDO.
15. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.
16. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.