Tribunal: TJDFT
Processo: 0726821-77.2023.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-01
Data de publicação: 2023-12-15

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES. NEGATIVA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARCINOMA (CÂNCER). CARÊNCIA. PRAZO. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento da importância de R$ 4.272,00, a título de danos materiais, bem como ao pagamento da importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais. O juízo de origem concluiu que os casos de emergência médica são exceções ao prazo de carência fixados nos contratos de plano de saúde.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que a negativa de atendimento, em razão do não cumprimento do período de carência, foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes. Defende, por isso, que não seria justificável a responsabilização da recorrente pelo não fornecimento do atendimento requerido, tampouco pela condenação em danos materiais e morais. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado a título de danos morais.
4. Contrarrazões apresentadas ID. 52456551.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
6. A indevida negativa de cobertura de assistência médica emergencial caracteriza falha na prestação de serviços do plano de saúde, conforme os termos do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.

7. Na hipótese, a recorrida firmou contrato de plano de saúde com a empresa recorrente, na data de 24/03/2023. Em 12/05/2023 foi diagnosticada como portadora de câncer de mama, Cid C.50, “mais precisamente CARCINOMA INVASIVO DA MAMA, DO TIPO NÃO ESPECIAL (OMS 2019), COM ÁREAS DE CARCINOMA COLOIDE, PRESENTE COMPONENTE "IN SITU", DO TIPO CDIS, DE GRAU NUCLEAR INTERMEDIÁRIO, COM NECROSE.”. Assim, foi indicada a realização de exames com urgência, conforme relatório médico de ID 52455351, o que foi negado pela recorrente, tendo a recorrida arcado com o custo dos exames.
8. Desse modo, entendo que é cabível o ressarcimento das despesas relativas ao procedimento realizado ID’s 159209194 e 159210301, pois restou demonstrado nos autos o caráter emergencial do procedimento médico sob exame, conforme documentação de ID. 52455351. Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta da recorrente ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da recorrida, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
9. Ademais, na forma do art. 35-C da Lei 9.656/98, o plano de saúde é obrigado, em caso de emergência, a promover a cobertura dos procedimentos médicos indicados pelo profissional, independentemente de carência, sendo o caso dos autos. Precedentes: (Acórdão 1608165, 07186589320228070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 23/8/2022, publicado no DJE: 9/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
10. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedentes - (Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.) .
11. DO DANO MORAL. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto. Assim, a justiça deve ser aplicada segundo as peculiaridades do caso, principalmente quando se analisa eventual condenação por dano extrapatrimonial.
12. Desse modo, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade entendo que o valor fixado de R$5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade por ela experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da parte.
13. Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.
14. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES. NEGATIVA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARCINOMA (CÂNCER). CARÊNCIA. PRAZO. DANO MATERIAL E MORAL. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela ré/recorrente contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento da importância de R$ 4.272,00, a título de danos materiais, bem como ao pagamento da importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais. O juízo de origem concluiu que os casos de emergência médica são exceções ao prazo de carência fixados nos contratos de plano de saúde.
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que a negativa de atendimento, em razão do não cumprimento do período de carência, foi fixado em plena observância às exigências legais pertinentes. Defende, por isso, que não seria justificável a responsabilização da recorrente pelo não fornecimento do atendimento requerido, tampouco pela condenação em danos materiais e morais. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, subsidiariamente, reduzir o valor arbitrado a título de danos morais.
4. Contrarrazões apresentadas ID. 52456551.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
6. A indevida negativa de cobertura de assistência médica emergencial caracteriza falha na prestação de serviços do plano de saúde, conforme os termos do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98, e da jurisprudência pátria, desconsiderando eventual estipulação de carência superior a 24 horas para tais hipóteses.

7. Na hipótese, a recorrida firmou contrato de plano de saúde com a empresa recorrente, na data de 24/03/2023. Em 12/05/2023 foi diagnosticada como portadora de câncer de mama, Cid C.50, “mais precisamente CARCINOMA INVASIVO DA MAMA, DO TIPO NÃO ESPECIAL (OMS 2019), COM ÁREAS DE CARCINOMA COLOIDE, PRESENTE COMPONENTE "IN SITU", DO TIPO CDIS, DE GRAU NUCLEAR INTERMEDIÁRIO, COM NECROSE.”. Assim, foi indicada a realização de exames com urgência, conforme relatório médico de ID 52455351, o que foi negado pela recorrente, tendo a recorrida arcado com o custo dos exames.
8. Desse modo, entendo que é cabível o ressarcimento das despesas relativas ao procedimento realizado ID’s 159209194 e 159210301, pois restou demonstrado nos autos o caráter emergencial do procedimento médico sob exame, conforme documentação de ID. 52455351. Nesse contexto, caracteriza-se como ilícita a conduta da recorrente ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da recorrida, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
9. Ademais, na forma do art. 35-C da Lei 9.656/98, o plano de saúde é obrigado, em caso de emergência, a promover a cobertura dos procedimentos médicos indicados pelo profissional, independentemente de carência, sendo o caso dos autos. Precedentes: (Acórdão 1608165, 07186589320228070000, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 23/8/2022, publicado no DJE: 9/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
10. A recusa indevida à cobertura médica configura dano moral, pois favorece a angústia, dor e aflição da pessoa em estado vulnerável, acometida por enfermidade, desestabilizando sua psique e, potencialmente, seu estado clínico. Precedentes - (Acórdão 1299880, 07185911520198070007, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 6/11/2020, publicado no DJE: 15/12/2020.) .
11. DO DANO MORAL. Compete ao Juízo de origem fixar o valor do dano moral, com fundamento nas provas, nas circunstâncias e nuances do caso concreto. Assim, a justiça deve ser aplicada segundo as peculiaridades do caso, principalmente quando se analisa eventual condenação por dano extrapatrimonial.
12. Desse modo, obedecendo aos critérios estabelecidos nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade entendo que o valor fixado de R$5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para compensar os danos aos direitos da personalidade por ela experimentados e evitar o enriquecimento ilícito da parte.
13. Ante o exposto, CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.
14. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.