Tribunal: TJDFT
Processo: 0733354-34.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2024-01-17

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. EVIDÊNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS. INOBSERVÂNCIA. MEDICAMENTO. OFF LABEL. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. ATIVO. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. LEGISLAÇÃO FEDERAL. INTERPRETAÇÃO. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESOLUÇÃO NORMATIVA. LEI. HIERARQUIA DAS NORMAS. OBSERVÂNCIA.
1. O juiz deve indeferir provas impertinentes, caso entenda que os elementos constantes dos autos são suficientes à formação de sua convicção. Art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.
2. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.
3. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
4. A utilização de medicação off label não se confunde com tratamento experimental. O Superior Tribunal de Justiça entende que o tratamento experimental que permite a negativa de cobertura é aquele tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
5. A competência para determinar se um tratamento é ou não experimental ou de recomendável eficácia clínica, considerada a natureza científica da questão, é do Conselho Federal de Medicina e não da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
6. A interpretação dada ao termo experimental pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em suas resoluções normativas evidencia a sua ilegalidade e consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, o que coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.
7. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. EVIDÊNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS. INOBSERVÂNCIA. MEDICAMENTO. OFF LABEL. CARÁTER EXPERIMENTAL. AUSÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). REGISTRO. ATIVO. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. LEGISLAÇÃO FEDERAL. INTERPRETAÇÃO. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RESOLUÇÃO NORMATIVA. LEI. HIERARQUIA DAS NORMAS. OBSERVÂNCIA.
1. O juiz deve indeferir provas impertinentes, caso entenda que os elementos constantes dos autos são suficientes à formação de sua convicção. Art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil.
2. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.
3. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
4. A utilização de medicação off label não se confunde com tratamento experimental. O Superior Tribunal de Justiça entende que o tratamento experimental que permite a negativa de cobertura é aquele tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
5. A competência para determinar se um tratamento é ou não experimental ou de recomendável eficácia clínica, considerada a natureza científica da questão, é do Conselho Federal de Medicina e não da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
6. A interpretação dada ao termo experimental pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em suas resoluções normativas evidencia a sua ilegalidade e consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, o que coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada, prática vedada pelo art. 51, inc. IV, do Código de Defesa do Consumidor.
7. Apelação desprovida.