Tribunal: TJDFT
Processo: 0733120-21.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LEGITIMIDADE. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida.
3. A cobertura de órtese craniana não está prevista nem o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nem no contrato entabulado entre as partes, inclusive de forma clara, o contrato prevê a exclusão da cobertura.
3.1. Nos termos da Lei no 14.454/2022 é possível a mitigação do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar desde que preenchidos inúmeros requisitos. Assim, necessária dilação probatória para tanto.
4. Nessa linha, pelo menos em sede de cognição sumária, legítima a negativa do plano de saúde, não sendo possível obrigá-lo nesse momento processual a custear o tratamento.
5. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. LEGITIMIDADE. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. NECESSÁRIA DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A concessão da tutela de urgência resta condicionada à existência de risco de lesão grave proveniente da decisão interlocutória agravada e à relevância da fundamentação deduzida.
3. A cobertura de órtese craniana não está prevista nem o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, nem no contrato entabulado entre as partes, inclusive de forma clara, o contrato prevê a exclusão da cobertura.
3.1. Nos termos da Lei no 14.454/2022 é possível a mitigação do rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar desde que preenchidos inúmeros requisitos. Assim, necessária dilação probatória para tanto.
4. Nessa linha, pelo menos em sede de cognição sumária, legítima a negativa do plano de saúde, não sendo possível obrigá-lo nesse momento processual a custear o tratamento.
5. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.