Tribunal: TJDFT
Processo: 0718885-33.2020.8.07.0007
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. FIRAZYR 10 mg. PACIENTE PORTADORA DE ANGIODEMA HEREDITÁRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE SUPLEMENTAR. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. LEI N. 14.454/2022. EFICÁCIA DO MEDICAMENTO. QUESTÃO SUBMETIDA AO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO NATJUS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cuida-se de apelação interposta por ambas as partes contra a sentença que julgou procedente o pedido da autora para obrigar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento “Firazyr 10 mg” para tratamento de Angiodema Hereditário.
2. A autora apelou pugnando pela revisão dos ônus sucumbenciais que lhe foram impostos, alegando, em síntese, que o total provimento de seus pedidos autoriza a incidência do artigo 82 do Código de Processo Civil, o qual impõe à parte vencida a obrigação de arcar com as custas e os honorários advocatícios.
3. A operadora de plano de saúde apelou requerendo a reforma total da sentença, sustentando, em síntese: a ausência de cobertura para fornecimento do medicamento solicitado, conforme possibilita o artigo 10, I da Lei 9.656/98 e artigo 20, §1o, alínea “a” e inciso VI da RN 428 da ANS e artigo 422 do Código Civil. Afirma que o medicamento solicitado não consta na lista de item obrigatório de cobertura, além de se tratar de medicamento de fornecimento domiciliar (DUT 64 da ANS).
4. No julgamento da apelação essa Eg. Turma deu provimento ao recurso da autora e negou provimento ao recurso da Ré. Foram opostos Embargos de Declaração e, na sequência, Recurso Especial.
5. O Recurso Especial foi parcialmente provido em decisão monocrática que determinou o retorno dos autos para ampliação da instrução, a fim de analisar se a hipótese dos autos preenche os requisitos, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, o qual estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: “1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 1.2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 1.4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
6. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o parecer técnico do NATJUS, verifica-se que: “As Diretrizes Brasileiras de 2022 reforçam que o icatibanto está licenciado para a autoadministração domiciliar no Brasil e orientam que o paciente já disponha de duas doses do medicamento para usar em seu domicílio em casos de eventuais crises. É comum que os hospitais não tenham os medicamentos de primeira linha específicos para AEH e a orientação é utilizar a terapia disponível com menor tempo possível entre o início do quadro e sua aplicação, para maior eficácia”. Conclui-se que o medicamento é considerado “Tratamento rápido/ oportuno e eficaz das crises agudas de AEH, evitando suas complicações mais graves, como o edema de vias aéreas superiores e o risco de asfixia, dano cerebral permanente ou morte”.
7. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que sua prescrição está em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, tendo a solicitação decorrido das condições clínicas declinadas no relatório exarado pela médica assistente.
8. Conforme precedente dessa Corte de Justiça “O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. (Acórdão 1687941, 07056188720228070018, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 26/4/2023).
9. Na hipótese, seja pelo atendimento aos parâmetros objetivos estabelecidos pelo STJ no julgamento do EREsp 1.886.929-SP, seja pelo atendimento aos requisitos normativos menos rígidos introduzidos no art. 10 da Lei 9.656/1998 pela da nova legislação (Lei n.o 14.454/22), a hipótese é de deferimento do pedido da autora de cobertura do tratamento vindicado. Sentença parcialmente reformada apenas quanto à condenação em honorários que deve recair integralmente sobre a ré.
10. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. FIRAZYR 10 mg. PACIENTE PORTADORA DE ANGIODEMA HEREDITÁRIO. ROL DA AGÊNCIA NACIONALDE SAÚDE SUPLEMENTAR. REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA. LEI N. 14.454/2022. EFICÁCIA DO MEDICAMENTO. QUESTÃO SUBMETIDA AO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO NATJUS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Cuida-se de apelação interposta por ambas as partes contra a sentença que julgou procedente o pedido da autora para obrigar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento “Firazyr 10 mg” para tratamento de Angiodema Hereditário.
2. A autora apelou pugnando pela revisão dos ônus sucumbenciais que lhe foram impostos, alegando, em síntese, que o total provimento de seus pedidos autoriza a incidência do artigo 82 do Código de Processo Civil, o qual impõe à parte vencida a obrigação de arcar com as custas e os honorários advocatícios.
3. A operadora de plano de saúde apelou requerendo a reforma total da sentença, sustentando, em síntese: a ausência de cobertura para fornecimento do medicamento solicitado, conforme possibilita o artigo 10, I da Lei 9.656/98 e artigo 20, §1o, alínea “a” e inciso VI da RN 428 da ANS e artigo 422 do Código Civil. Afirma que o medicamento solicitado não consta na lista de item obrigatório de cobertura, além de se tratar de medicamento de fornecimento domiciliar (DUT 64 da ANS).
4. No julgamento da apelação essa Eg. Turma deu provimento ao recurso da autora e negou provimento ao recurso da Ré. Foram opostos Embargos de Declaração e, na sequência, Recurso Especial.
5. O Recurso Especial foi parcialmente provido em decisão monocrática que determinou o retorno dos autos para ampliação da instrução, a fim de analisar se a hipótese dos autos preenche os requisitos, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1886929 e do EREsp 1889704, o qual estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS: “1.1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 1.2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 1.3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 1.4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
6. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o parecer técnico do NATJUS, verifica-se que: “As Diretrizes Brasileiras de 2022 reforçam que o icatibanto está licenciado para a autoadministração domiciliar no Brasil e orientam que o paciente já disponha de duas doses do medicamento para usar em seu domicílio em casos de eventuais crises. É comum que os hospitais não tenham os medicamentos de primeira linha específicos para AEH e a orientação é utilizar a terapia disponível com menor tempo possível entre o início do quadro e sua aplicação, para maior eficácia”. Conclui-se que o medicamento é considerado “Tratamento rápido/ oportuno e eficaz das crises agudas de AEH, evitando suas complicações mais graves, como o edema de vias aéreas superiores e o risco de asfixia, dano cerebral permanente ou morte”.
7. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que sua prescrição está em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, tendo a solicitação decorrido das condições clínicas declinadas no relatório exarado pela médica assistente.
8. Conforme precedente dessa Corte de Justiça “O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”. (Acórdão 1687941, 07056188720228070018, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no DJE: 26/4/2023).
9. Na hipótese, seja pelo atendimento aos parâmetros objetivos estabelecidos pelo STJ no julgamento do EREsp 1.886.929-SP, seja pelo atendimento aos requisitos normativos menos rígidos introduzidos no art. 10 da Lei 9.656/1998 pela da nova legislação (Lei n.o 14.454/22), a hipótese é de deferimento do pedido da autora de cobertura do tratamento vindicado. Sentença parcialmente reformada apenas quanto à condenação em honorários que deve recair integralmente sobre a ré.
10. Recurso da autora conhecido e provido. Recurso da ré conhecido e improvido.