Tribunal: TJDFT
Processo: 0709544-96.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor (“Osteotomia alvéolo-palatina – 1x” e “Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo – 1x”), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica.

2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado.

4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que “o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local”.

5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017).

6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória.

7. Precedente: “2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia.” (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021).

8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. CIRURGIA ODONTOLÓGICA. JUNTA MÉDICA. NEGATIVA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. Agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, em que a autora requereu que a operadora demandada seja obrigada a autorizar e a arcar com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor (“Osteotomia alvéolo-palatina – 1x” e “Reconstrução total com prótese e ou enxerto ósseo – 1x”), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica.

2. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

3. Na hipótese, é possível verificar que a pretensão liminar almejada pela agravante na inicial deixou de atender aos pressupostos legalmente exigidos para o seu deferimento, notadamente em função da ausência de probabilidade do direito alegado.

4. Embora o relatório emitido pelo dentista da parte agravante recomende o procedimento cirúrgico odontológico, verifica-se que o plano de saúde, em cumprimento à Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, fundamenta a negativa do tratamento em parecer técnico desfavorável por meio de junta odontológica em divergência à solicitação do dentista da autora acerca da cobertura pela segmentação hospitalar, consignando que “o procedimento deve ser realizado em consultório odontológico, sob anestesia local”.

5. Nesse contexto, não há verossimilhança nas alegações da parte, no sentido de que houve recusa indevida do plano de saúde em autorizar as despesas relacionadas à cirurgia prescrita. 5.1. A negativa de cobertura decorreu com amparo em análise realizada por junta odontológica instaurada para resolução de dissenso entre o cirurgião assistente e o médico da operadora acerca do tratamento prescrito, nos termos da regulação normativa (Resolução Normativa no 424/2017).

6. Outrossim, a correta análise dos fundamentos que aparam a negativa da junta do plano de saúde, assim como a real necessidade da realização do procedimento cirúrgico com o fornecimento dos materiais e suporte anestésico solicitados pelo dentista da recorrente demandam a respectiva dilação probatória.

7. Precedente: “2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia.” (07517486320208070000, Relator: Romulo de Araujo Mendes, 1a Turma Cível, DJE: 11/5/2021).

8. Agravo de instrumento improvido. 8.1. Agravo interno prejudicado.