Tribunal: TJDFT
Processo: 0703422-64.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO EM 09 DE JANEIRO DE 2023. INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOLICITADA SETE DIAS DEPOIS, OU SEJA, EM 16 DE JANEIRO DE 2023. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO: 24 DE JANEIRO DE 2024. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DA QUANTIA. SENTENÇA REFORMADA QUANTO AO VALOR. HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer combinada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde de urgência com internação de emergência em UTI e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência. Ao final, postula a redução do valor da indenização.

2. No caso, restou incontroverso que, depois de 7 (sete) dias da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado expressamente a necessidade e urgência no tratamento com internação de emergência em leito de UTI diante do risco de vida da paciente. 2.1. Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4a Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções” descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.

3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado expressamente como urgente o atendimento pelo médico assistente, inclusive com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, PJe: 29/6/2021)

4. A fixação do valor da indenização por danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 4.1. Neste particular, atento às circunstâncias do caso, vislumbra-se razoável e proporcional a redução do valor fixado em R$ 10.000,00 pela sentença a título de danos morais para a quantia de R$ 5.000,00, conforme vem sendo arbitrado por este Tribunal de Justiça em casos semelhantes. 4.2. Precedente: “Mostra-se abusiva a conduta do plano de saúde, que deixou de autorizar internação do autor, solicitada em caráter de urgência, quando já transcorrido o prazo legal de carência de 24 (vinte e quatro) horas. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No caso, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado”. (07181923820188070001, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 12/2/2019.)

5. Sentença reformada em parte apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5.1. Mantida a distribuição dos ônus sucumbenciais fixados na origem, sem majoração em grau de recurso, ante o provimento do apelo.

6. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CELEBRADO EM 09 DE JANEIRO DE 2023. INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOLICITADA SETE DIAS DEPOIS, OU SEJA, EM 16 DE JANEIRO DE 2023. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO: 24 DE JANEIRO DE 2024. CUSTEIO DE TRATAMENTO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI. RECUSA. PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DA QUANTIA. SENTENÇA REFORMADA QUANTO AO VALOR. HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer combinada com danos morais, julgou procedentes os pedidos para condenar a parte ré a autorizar o tratamento de saúde de urgência com internação de emergência em UTI e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00. 1.1. No recurso, a ré pede a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos sustentando que a negativa do tratamento encontra respaldo contratual e legal, em razão do período de carência. Ao final, postula a redução do valor da indenização.

2. No caso, restou incontroverso que, depois de 7 (sete) dias da contratação, a autora buscou atendimento hospitalar em rede credenciada tendo o relatório médico indicado expressamente a necessidade e urgência no tratamento com internação de emergência em leito de UTI diante do risco de vida da paciente. 2.1. Neste contexto, a legislação impõe a cobertura obrigatória da operadora de saúde quando já decorrido as primeiras 24h da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, sendo indevida a negativa do plano de saúde em custear o tratamento com fundamento no prazo de carência relativo ao período inicial de 180 (cento e oitenta meses). 2.2. Precedente: “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, 4a Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 14/11/2017). 2.3. Ademais, desde que “sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções” descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para as 12 (doze) primeiras horas de internação em caso de atendimento de urgência ou emergência, nos termos da Súmula n° 302 do STJ.

3. Diante das peculiaridades do presente caso, considerando a gravidade do quadro de saúde da requerente, registrado expressamente como urgente o atendimento pelo médico assistente, inclusive com risco de vida, ressalta evidente a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade a recusa injustificada na cobertura na ocasião de extrema necessidade. 3.1. Precedente: “A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que, o autor foi privado do necessário tratamento de saúde em razão da recusa do plano e precisou ajuizar ação, o que lhe causou sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar”. (07276484120208070001, Relator: Cesar Loyola, 2a Turma Cível, PJe: 29/6/2021)

4. A fixação do valor da indenização por danos morais possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 4.1. Neste particular, atento às circunstâncias do caso, vislumbra-se razoável e proporcional a redução do valor fixado em R$ 10.000,00 pela sentença a título de danos morais para a quantia de R$ 5.000,00, conforme vem sendo arbitrado por este Tribunal de Justiça em casos semelhantes. 4.2. Precedente: “Mostra-se abusiva a conduta do plano de saúde, que deixou de autorizar internação do autor, solicitada em caráter de urgência, quando já transcorrido o prazo legal de carência de 24 (vinte e quatro) horas. A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No caso, o valor de R$ 5.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado”. (07181923820188070001, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 12/2/2019.)

5. Sentença reformada em parte apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5.1. Mantida a distribuição dos ônus sucumbenciais fixados na origem, sem majoração em grau de recurso, ante o provimento do apelo.

6. Recurso parcialmente provido.