Tribunal: TJDFT
Processo: 0721007-37.2020.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-10-09

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. REJULGAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MEDICAMENTO. PALBOCICLIBE. IBRANCE. ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. INEXISTENTE. LEI N.o 9.656/98. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DIANTE D AUSÊNCIA DE DETERMINAÇÃO DE REJULGAMENTO, NESTE PARTICULAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS PARA REDUZIR O VALOR RELATIVO AOS DANOS MORAIS.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos iniciais para: a) condenar a ré a custear o tratamento da autora, nos termos prescritos pelo médico; e b) para condenar a ré a pagar à autora, a título de danos morais, a quantia de R$ 20.000,00, a serem corrigidos a partir da data da sentença e com juros a partir da citação. 1.1. Em sua apelação, a ré requer a nulidade e a reforma da sentença. Suscita a preliminar de cerceamento de defesa. No mérito, afirma que o medicamento solicitado não é de cobertura obrigatória (RN 428/7), portanto, não há tal cobertura pelos planos privados de assistência à saúde comercializados após 02/01/99 ou adaptados. Defende que, de acordo com o art. 10 da Lei no 9.656/98, a ré é desobrigada de custear o medicamento almejado ante a ausência de previsão em norma da ANS. Ressalta que se o contrato da autora estabelecesse cobertura infinita de procedimentos/medicamentos, o valor da contraprestação seria bem superior ao atual. Em razão disso, não pode a autora contratar e pagar por um produto e desejar outro ou algo além do contratado. Aduz que não ocorreu qualquer ato ilícito de sua parte apto a ensejar a ocorrência de danos morais. Destaca que caso não seja revertida tal condenação, necessária se faz a redução da quantia indenizatória dos danos morais, em obediência ao princípio da proporcionalidade e razoabilidade, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa da autora.
2. Preliminar de cerceamento de defesa. Sobre o tema, é cediço que o processo civil brasileiro adotou como sistema de valoração das provas o da persuasão racional, também chamado sistema do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado é livre para formar seu convencimento, exigindo-se apenas que apresente os fundamentos de fato e de direito no decisum. 2.1. Com efeito, por força do poder instrutório delineado no art. 370, caput, do Código de Processo Civil, "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito". 2.2. O juiz é o destinatário da prova, e, segundo o art. 371 do CPC, a ele cabe zelar pela efetividade do processo, indeferindo as provas inúteis ou meramente protelatórias, que somente se prestariam a atrasar o andamento da ação. 2.3. Portanto é facultado ao juiz o julgamento antecipado quando as questões atinentes à lide são prevalentemente de direito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Assim, agiu com acerto o magistrado, prosseguir com a celeridade processual, porquanto os elementos para sua convicção estavam sanados.
3. Do mérito. Reponsabilidade pelo tratamento de saúde. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 3.1. A questão submetida a julgamento consiste em verificar se a autora tem legítima pretensão ao fornecimento do medicamento Ibrance - Palbociclibe, por ter sido diagnosticada com neoplasia maligna de mama. 3.2. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.3. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;”
4. No caso específico dos autos, a autora, falecida no dia 04 de outubro de 2021 (ID 43088196), era portadora de Neoplasia de Mama (CID C50) - tumor maligno na mama, necessitando ser submetida a tratamento com o fármaco Palbociclibe (nome genérico) - 125 mg - via oral ou Ibrance. 4.1. Apesar de autorizar a medicação Letrozol, a apelante negou a cobertura do Palbociclibe (Ibrance), por não constar no rol de procedimentos da ANS. 4.2. Desta forma, a Corte Superior reconhece, a título excepcional, a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.
5. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 5.1. O inciso I do art. 1o da Lei no 9.656/98 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 5.2. Precedente: “(...) 2. É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” (07247765320208070001, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 26/10/2021) g.n.
6. Nessa linha, a Resolução Normativa no 428 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, permite às operadoras excluírem a assistência domiciliar de suas coberturas, mas reforça as situações excepcionais de obrigatoriedade (arts. 20, §1o, VI e 21, X e XI). 6.1. No caso, verifica-se que o medicamento prescrito à apelada (Palbociclibe/Ibrance) é antineoplásico, motivo pelo qual não há se falar em exclusão de cobertura, já que o medicamento solicitado está compreendido entre as hipóteses de cobertura obrigatória do contrato do plano de saúde, nos termos da Lei no 9.656/98 e na Resolução da ANS. 6.2. Ademais, o medicamento requerido possui registro na ANVISA (no 1021602570032), razão pela qual não incide o entendimento recente do STF no sentido de que “a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial” (RE no 657718, julgado em 22/5/2019, Relatoria Ministro Roberto Barroso, Tema 500 da repercussão geral).
7. É incontroverso nos autos que a autora, quando em vida, era titular de plano de saúde contratado com a apelante, bem como é incontestável à necessidade de ser submetida a tratamento contra o câncer – neoplasia de mama. 7.1. Não obstante a evidência do estado de saúde da autora, diante do risco de vida apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pela médica que a acompanha, em virtude da negativa da apelante em custear a medicação. 7.2. A apelante ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 7.3. Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de medicamento a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual; por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso. 7.4. Assim, tendo em vista ser imprescindível a medicação para a apelada, conforme indicação médica, a confirmação da sentença é medida que se impõe.
8. Quanto aos danos morais, mantém-se o valor fixado no acórdão, porque não objeto da determinação deste rejulgamento.
9. Acórdão objeto deste rejulgamento mantido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. REJULGAMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MEDICAMENTO. PALBOCICLIBE. IBRANCE. ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA. USO DOMICILIAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE CUSTEIO. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. INEXISTENTE. LEI N.o 9.656/98. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DIANTE D AUSÊNCIA DE DETERMINAÇÃO DE REJULGAMENTO, NESTE PARTICULAR. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, APENAS PARA REDUZIR O VALOR RELATIVO AOS DANOS MORAIS.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos iniciais para: a) condenar a ré a custear o tratamento da autora, nos termos prescritos pelo médico; e b) para condenar a ré a pagar à autora, a título de danos morais, a quantia de R$ 20.000,00, a serem corrigidos a partir da data da sentença e com juros a partir da citação. 1.1. Em sua apelação, a ré requer a nulidade e a reforma da sentença. Suscita a preliminar de cerceamento de defesa. No mérito, afirma que o medicamento solicitado não é de cobertura obrigatória (RN 428/7), portanto, não há tal cobertura pelos planos privados de assistência à saúde comercializados após 02/01/99 ou adaptados. Defende que, de acordo com o art. 10 da Lei no 9.656/98, a ré é desobrigada de custear o medicamento almejado ante a ausência de previsão em norma da ANS. Ressalta que se o contrato da autora estabelecesse cobertura infinita de procedimentos/medicamentos, o valor da contraprestação seria bem superior ao atual. Em razão disso, não pode a autora contratar e pagar por um produto e desejar outro ou algo além do contratado. Aduz que não ocorreu qualquer ato ilícito de sua parte apto a ensejar a ocorrência de danos morais. Destaca que caso não seja revertida tal condenação, necessária se faz a redução da quantia indenizatória dos danos morais, em obediência ao princípio da proporcionalidade e razoabilidade, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa da autora.
2. Preliminar de cerceamento de defesa. Sobre o tema, é cediço que o processo civil brasileiro adotou como sistema de valoração das provas o da persuasão racional, também chamado sistema do livre convencimento motivado, segundo o qual o magistrado é livre para formar seu convencimento, exigindo-se apenas que apresente os fundamentos de fato e de direito no decisum. 2.1. Com efeito, por força do poder instrutório delineado no art. 370, caput, do Código de Processo Civil, "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito". 2.2. O juiz é o destinatário da prova, e, segundo o art. 371 do CPC, a ele cabe zelar pela efetividade do processo, indeferindo as provas inúteis ou meramente protelatórias, que somente se prestariam a atrasar o andamento da ação. 2.3. Portanto é facultado ao juiz o julgamento antecipado quando as questões atinentes à lide são prevalentemente de direito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Assim, agiu com acerto o magistrado, prosseguir com a celeridade processual, porquanto os elementos para sua convicção estavam sanados.
3. Do mérito. Reponsabilidade pelo tratamento de saúde. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor. 3.1. A questão submetida a julgamento consiste em verificar se a autora tem legítima pretensão ao fornecimento do medicamento Ibrance - Palbociclibe, por ter sido diagnosticada com neoplasia maligna de mama. 3.2. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 3.3. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;”
4. No caso específico dos autos, a autora, falecida no dia 04 de outubro de 2021 (ID 43088196), era portadora de Neoplasia de Mama (CID C50) - tumor maligno na mama, necessitando ser submetida a tratamento com o fármaco Palbociclibe (nome genérico) - 125 mg - via oral ou Ibrance. 4.1. Apesar de autorizar a medicação Letrozol, a apelante negou a cobertura do Palbociclibe (Ibrance), por não constar no rol de procedimentos da ANS. 4.2. Desta forma, a Corte Superior reconhece, a título excepcional, a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS.
5. O direito à saúde é elevado ao patamar de fundamental, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal. Inspirado nesse princípio e concretizando o emprego dos direitos e garantias fundamentais, no setor do direito privado, editou-se a Lei n.o 9.656/98, que dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde. 5.1. O inciso I do art. 1o da Lei no 9.656/98 estabelece que implica ao Plano de Saúde prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecidos, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. 5.2. Precedente: “(...) 2. É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” (07247765320208070001, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 26/10/2021) g.n.
6. Nessa linha, a Resolução Normativa no 428 da ANS, que disciplina o rol de procedimentos e eventos em saúde, permite às operadoras excluírem a assistência domiciliar de suas coberturas, mas reforça as situações excepcionais de obrigatoriedade (arts. 20, §1o, VI e 21, X e XI). 6.1. No caso, verifica-se que o medicamento prescrito à apelada (Palbociclibe/Ibrance) é antineoplásico, motivo pelo qual não há se falar em exclusão de cobertura, já que o medicamento solicitado está compreendido entre as hipóteses de cobertura obrigatória do contrato do plano de saúde, nos termos da Lei no 9.656/98 e na Resolução da ANS. 6.2. Ademais, o medicamento requerido possui registro na ANVISA (no 1021602570032), razão pela qual não incide o entendimento recente do STF no sentido de que “a ausência de registro na ANVISA impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial” (RE no 657718, julgado em 22/5/2019, Relatoria Ministro Roberto Barroso, Tema 500 da repercussão geral).
7. É incontroverso nos autos que a autora, quando em vida, era titular de plano de saúde contratado com a apelante, bem como é incontestável à necessidade de ser submetida a tratamento contra o câncer – neoplasia de mama. 7.1. Não obstante a evidência do estado de saúde da autora, diante do risco de vida apresentado, o atendimento não foi realizado, tal como exigido pela médica que a acompanha, em virtude da negativa da apelante em custear a medicação. 7.2. A apelante ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais preconizado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 7.3. Portanto, não cabe ao plano de saúde negar cobertura a tratamento recomendado, especialmente, acerca de medicamento a ser utilizado, por não configurar a boa-fé objetiva contratual; por não ser um rol taxativo e, por fim, porque cabe ao médico especialista prescrever qual tratamento reputa mais adequado ao caso. 7.4. Assim, tendo em vista ser imprescindível a medicação para a apelada, conforme indicação médica, a confirmação da sentença é medida que se impõe.
8. Quanto aos danos morais, mantém-se o valor fixado no acórdão, porque não objeto da determinação deste rejulgamento.
9. Acórdão objeto deste rejulgamento mantido.