Tribunal: TJDFT
Processo: 0700877-24.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-27
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

1. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98.

2. Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para sua cura e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

3. Não há elementos que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo a permitir qualquer juízo diverso neste momento.

4. Ademais, eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente.

5. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

1. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para a cura do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98.

2. Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para sua cura e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

3. Não há elementos que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, de modo a permitir qualquer juízo diverso neste momento.

4. Ademais, eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer, poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente.

5. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.