Tribunal: TJDFT
Processo: 0718598-30.2021.8.07.0009
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES. TRATAMENTO. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à operadora de plano de saúde, da obrigação de custear o tratamento médico indicado pelo profissional respectivo com a finalidade de reconstrução das articulações temporomandibulares - ATMs.
2. No presente caso foi solicitada autorização de cirurgia de reconstrução das articulações têmporo-mandibulares (ATMs) com próteses "customizadas" (sic) para que não ocorram danos irreversíveis ao paciente.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. No presente caso verifica-se que é imprescindível a "reconstrução parcial das articulações temporomandibulares". Ademais, a aludida cirurgia já foi realizada anteriormente e não surtiu efeito. 4.1. Assim, o caso em análise está submetido à hipótese excepcional alusiva ao custeio do procedimento não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.
5. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima, devendo haver o reembolso integral dos valores pagos para possibilitar o aludido tratamento.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES. TRATAMENTO. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar a possibilidade de imposição, à operadora de plano de saúde, da obrigação de custear o tratamento médico indicado pelo profissional respectivo com a finalidade de reconstrução das articulações temporomandibulares - ATMs.
2. No presente caso foi solicitada autorização de cirurgia de reconstrução das articulações têmporo-mandibulares (ATMs) com próteses "customizadas" (sic) para que não ocorram danos irreversíveis ao paciente.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. No presente caso verifica-se que é imprescindível a "reconstrução parcial das articulações temporomandibulares". Ademais, a aludida cirurgia já foi realizada anteriormente e não surtiu efeito. 4.1. Assim, o caso em análise está submetido à hipótese excepcional alusiva ao custeio do procedimento não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.
5. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima, devendo haver o reembolso integral dos valores pagos para possibilitar o aludido tratamento.
6. Recurso conhecido e desprovido.