Tribunal: TJDFT
Processo: 0721470-42.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-03-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721470-42.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A RECORRIDA: S. T. V. REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA VALENTE DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. INDEVIDA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”. 1.3. O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, “Método ABA”. 2. No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com “Transtorno do Espectro Autista”, exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1. Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2. Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS no 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos. 3. Particularmente no que se refere ao pedido para que o plano de saúde seja também compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”, descabida, na hipótese em análise, a pretensão da autora, haja vista constar nos autos relatório psicológico extenso e detalhado em que tais terapias não foram indicadas. 4. Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar “a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico”. 5. Apelações não providas. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, afirmando ter ocorrido negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do Código Civil e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a legalidade da negativa de cobertura de terapias excluídas pelo rol da ANS; c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, argumentando que o reembolso deve ser limitado às obrigações contratuais assumidas pelas partes. Requer, ainda, que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (ID 42911748). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao apontado vilipêndio ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça “inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, quando o órgão julgador manifesta-se maneira clara e fundamentada a respeito das questões relevantes para a solução da controvérsia. A aplicação do direito ao caso, ainda que por solução jurídica diversa da pretendida por um dos litigantes, não induz negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AgInt no REsp n. 1.952.000/PR, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à suposta contrariedade aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do CPC, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o entendimento da turma julgadora, acerca da determinação da ANS sobre cobertura obrigatória de tratamento fonoaudiológico, psicológico e terapias ocupacionais para pessoas com autismo em número ilimitado de sessões, encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA” (AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). Logo,“o Tribunal de origem decidiu a matéria em conformidade com a jurisprudência desta Corte. Incide o disposto no enunciado n. 83 da Súmula do STJ, segundo o qual: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida” (AgInt no AREsp n. 2.169.474/RS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022). Ademais, o apelo não comporta seguimento, porque rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (ID 42911748), tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0721470-42.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A RECORRIDA: S. T. V. REPRESENTANTE LEGAL: CAMILA VALENTE DA SILVA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO TERAPÊUTICO. PACIENTE ACOMETIDO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITE DE SESSÕES. INDEVIDA. TERAPIA COM ABORDAGEM ESPECÍFICA. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Apelações contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o plano de saúde a custear a terapia indicada em relatório médico, sem limitação de sessões, na frequência recomendada pelo profissional. 1.1. Ambas as partes apresentaram recurso. 1.2. A autora pede a reforma da sentença para que o plano de saúde também seja compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”. 1.3. O plano de saúde, de sua vez, aduz que o tratamento com psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional possuem cobertura contratual e com limite de sessões, não havendo falar em obrigação de cobertura pela abordagem requerida pela autora, “Método ABA”. 2. No caso, cabe ressaltar que, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde do paciente, acometido com “Transtorno do Espectro Autista”, exige terapia específica (abordagem ABA - Applied Behaviour Analysis), não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado, no caso o médico. 3.1. Comprovada a necessidade do tratamento médico requerido, ao plano de saúde compete apenas a previsão de não cobertura de determinada doença pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento ou melhor terapêutica prescrita. 3.2. Outrossim, a despeito de o plano de saúde alegar que as terapias indicadas são autorizadas com limite de sessões, certo é que a Resolução da ANS no 469/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista, conforme hipótese dos autos. 3. Particularmente no que se refere ao pedido para que o plano de saúde seja também compelido a custear os tratamentos relacionados à “musicoterapia, equoterapia e hidroterapia”, descabida, na hipótese em análise, a pretensão da autora, haja vista constar nos autos relatório psicológico extenso e detalhado em que tais terapias não foram indicadas. 4. Portanto, correta a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar “a parte requerida a autorizar e dar cobertura ao tratamento médico da autora, referente à Terapia ABA, Fonoaudiologia com o Método ABA e Terapia ocupacional com os métodos ABA e Integração Sensorial de Ayres, na frequência indicada no relatório psicológico”. 5. Apelações não providas. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, afirmando ter ocorrido negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do Código Civil e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, sustentando a legalidade da negativa de cobertura de terapias excluídas pelo rol da ANS; c) artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, argumentando que o reembolso deve ser limitado às obrigações contratuais assumidas pelas partes. Requer, ainda, que as publicações sejam realizadas, exclusivamente, em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (ID 42911748). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao apontado vilipêndio ao artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça “inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, quando o órgão julgador manifesta-se maneira clara e fundamentada a respeito das questões relevantes para a solução da controvérsia. A aplicação do direito ao caso, ainda que por solução jurídica diversa da pretendida por um dos litigantes, não induz negativa ou ausência de prestação jurisdicional” (AgInt no REsp n. 1.952.000/PR, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à suposta contrariedade aos artigos 10, § 4o, e 12, inciso VI, ambos da Lei 9.656/98, 421 e 421-A, ambos do CPC, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o entendimento da turma julgadora, acerca da determinação da ANS sobre cobertura obrigatória de tratamento fonoaudiológico, psicológico e terapias ocupacionais para pessoas com autismo em número ilimitado de sessões, encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA” (AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023). Logo,“o Tribunal de origem decidiu a matéria em conformidade com a jurisprudência desta Corte. Incide o disposto no enunciado n. 83 da Súmula do STJ, segundo o qual: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida” (AgInt no AREsp n. 2.169.474/RS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 15/12/2022, DJe de 19/12/2022). Ademais, o apelo não comporta seguimento, porque rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA (ID 42911748), tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A020