Tribunal: TJDFT
Processo: 0729947-54.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-13
Data de publicação: 2023-07-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. Uma vez que a parte apelante expõe as razões, de fato e de direito, pelas quais entende que deve ser reformada a sentença recorrida, havendo clara fundamentação da insurgência recursal e pedido de reforma, não há ofensa ao princípio da dialeticidade.
2. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.
3. Indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do Sistema Contínuo de Infusão de Insulina e demais insumos, sob fundamento de que estão excluídos do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação terapêutica recomendada ao segurado.
4. Os planos privados de assistência à saúde estão submetidos ao regramento da Lei 9.665/98, a qual estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem risco de morte, evidenciado em relatório médico.
5. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. No caso em análise, a negativa à autorização e custeio de tratamento ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de arcar com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
6. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. Uma vez que a parte apelante expõe as razões, de fato e de direito, pelas quais entende que deve ser reformada a sentença recorrida, havendo clara fundamentação da insurgência recursal e pedido de reforma, não há ofensa ao princípio da dialeticidade.
2. A relação jurídica estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, submetendo-se, destarte, às normas do Código de Defesa do Consumidor, em consonância com a Súmula no 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.
3. Indevida a recusa na cobertura quanto ao fornecimento do Sistema Contínuo de Infusão de Insulina e demais insumos, sob fundamento de que estão excluídos do contrato e do rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica como a mais eficaz forma de tratamento, após análise detalhada do quadro clínico, não cabendo ao plano de saúde excluir de sua cobertura a prestação terapêutica recomendada ao segurado.
4. Os planos privados de assistência à saúde estão submetidos ao regramento da Lei 9.665/98, a qual estabelece em seu art. 35-C que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem risco de morte, evidenciado em relatório médico.
5. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ato ilícito ensejador de indenização por danos morais. No caso em análise, a negativa à autorização e custeio de tratamento ocorreu em virtude de interpretação limitada às normas de procedimento editadas pela ANS. Não obstante o reconhecimento do dever do plano de saúde de arcar com as despesas do tratamento médico indicado à segurada, não é plausível reconhecer que a recusa da operadora de saúde, alegada com base em ato normativo da ANS, caracterize ilícito gerador de dano moral.
6. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.