Tribunal: TJDFT
Processo: 0705782-69.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705782-69.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL RECORRIDA: MARIA GORETI DE OLIVEIRA PELINCER DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DO ESTÔMAGO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os atos normativos exarados pela ANS devem ter conformidade com a Constituição brasileira, sem prejuízo de harmonização com os aspectos teleológicos da legislação infraconstitucional pertinente, seja o CDC, seja o CC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 1.1. Os atos normativos editados pela ANS, em especial aqueles que visam à regulamentação dos arts. 10 e 12, da Lei 9.656/1998, que versam sobre limitações e amplitude de coberturas, dentre os quais se inclui o que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, devem ser interpretados e aplicados em fiel juízo de adequação à Constituição Federal e às leis. 2. O contrato de assistência à saúde, independentemente da modalidade da operadora – se de autogestão ou não – tem natureza de adesão, sendo, pois, justificável a intervenção do legislador para coibir e corrigir eventuais abusos. 3. Embora a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). 4. Resoluções da ANS – rol exemplificativo. Qualquer norma infralegal editada pela ANS que restrinja a cobertura de tratamento para as doenças listadas na CID, fora aquelas hipóteses excepcionais elencadas pela Lei 9.656/98, extrapola os limites materiais do seu poder normativo, e, portanto, configura uma atuação abusiva e ilegal, que coloca o consumidor/aderente em desvantagem exagerada. 5. Ainda que o medicamento seja de uso experimental ou “off-label”, o entendimento dominante é no sentido de que não compete ao plano de saúde recusar sua autorização quando há prescrição médica específica ao tratamento da doença. 5.1. havendo indicação médica para a adoção de determinado produto e/ou procedimento médico, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos ou não ter previsão contratual, pois deve ser observada a terapêutica indicada pelo profissional médico como fundamental à recuperação integral da saúde do usuário. 6. Há evidente divergência existente entre os entendimentos dos e. integrantes das 3a e 4a Turmas do c. STJ, e cuja matéria aguarda a uniformização pela 2a Seção da Corte Superior (EResp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). 6.1. Assim, enquanto não unificado o entendimento do sobre o tema, deve prevalecer o consolidado nesta 2a Turma, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo. 7. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. O recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 2o e 3o, ambos do CDC, sustentando que é operadora de planos de saúde constituída na modalidade de uma autogestão, na medida em que inexiste a comercialização de planos ou a busca de lucro, não se tratando de um negócio mercantilista e, por essa razão, o Código de Defesa do Consumidor deve ser afastado em suas relações com os beneficiários; b) artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/98, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, afirmando a legalidade da conduta em relação à negativa efetivada, ao argumento de que não há previsão de cobertura para o medicamento objeto da presente demanda. Aduz que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é de caráter taxativo; c) artigos 12 e 16, ambos da Lei 6.360/76, asseverando que não há suficientes informações a respeito da segurança do uso do medicamento para o combate daquelas moléstias, tampouco autorização pela ANVISA, constituindo-se a indicação médica em administração off label do fármaco. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 2o e 3o, ambos do CDC, 10, § 4o, da Lei 9.656/98, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 12 e 16, ambos da Lei 6.360/76, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Com efeito, o contrato de assistência à saúde, independentemente da modalidade da operadora – se de autogestão ou não – tem natureza de adesão, sendo, pois, característica a disparidade do poder negocial havido entre a operadora (predisponente) e o consumidor (aderente), a justificar a intervenção do legislador para coibir e corrigir eventuais abusos. Oportuno e não menos importante destacar que, embora a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras, sem falar nas outras dezenas de vezes em que o termo 'consumidor' é mencionado na própria lei [...] Por sinal, não há como exigir do consumidor/aderente, no momento em que decide celebrar o contrato de plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os eventos e procedimentos que estão – e dos que não estão incluídos para cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Cabe frisar, oportunamente, que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não pode estar vinculada à discricionariedade abstrata do agente regulador, tampouco pode ser deixada à esfera de simples negociabilidade da operadora, porquanto é ato praticado no exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é desempenhado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica, prescreve e o acompanha. Cabe assinalar que a evolução da medicina não pode ser tida como um fator limitante da obrigação assumida pelas operadoras ou como elemento gerador de incertezas quanto à cobertura contratada pelo consumidor/aderente; ao contrário, é fato natural e desejado, que acompanha a evolução da própria humanidade, sendo, pois, circunstância inerente aos contratos de assistência à saúde [...] Tal conduta, além de frustar as expectativas do contratante quanto ao serviço inerente objeto do contrato, qual seja, assistência à saúde, viola a dignidade humana [...] No caso em tela, conforme se observa de relatório médico firmado pelo Dr. Tiago Cordeiro Felismino (CRM-SP 136536), a autora/apelada é portadora de neoplasia maligna do estômago diagnosticada em 2022 (ID 148821274), apontando que a apelada Atualmente tem sinais de doença peritoneal (ID 148821274). Grifou-se. Ficou provado nos autos que a autora possui indicação médica para a realização do tratamento prescrito [...] Ficou patente pelo documento id 148821290 que o medicamento já tem registro junto à ANVISA. O quadro clínico da autora e a recusa do tratamento pela ré, conforme documento id 148821292, são fatos incontestes, de modo que a defesa se limita à previsão de cobertura contratual e legal [...] Desse modo, havendo a cobertura do tratamento de determinada doença, o usuário tem direito de acesso a medicamentos, procedimentos e materiais que lhe garantam a maior possibilidade de êxito no tratamento, decorrentes dos avanços e conquistas da medicina, o que inclui, portanto, o acesso aos procedimentos/produtos não previstos no rol da agência reguladora [...] Por consequência, havendo indicação médica para a adoção de determinado produto e/ou procedimento médico, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos ou não ter previsão contratual, pois deve ser observada a terapêutica indicada pelo profissional médico como fundamental à recuperação integral da saúde do usuário [...] Dessa forma, tem-se que a exclusão, de modo absoluto, da obrigação de fornecimento, pelas operadoras de plano de saúde, de procedimentos que não compõem o rol elaborado pela ANS, pode significar, em casos excepcionais, verdadeira ofensa ao direito à saúde do usuário, pois configura privação da cobertura do tratamento necessário” (ID. 47906149). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Demais disso, quanto à apontada afronta aos artigos 12 e 16, ambos da Lei 6.360/76, também não comporta seguimento o apelo especial, porque o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que: “A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 25/8/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.149.943/MG, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 20/4/2023). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0705782-69.2023.8.07.0001 RECORRENTE: SINDIFISCO NACIONAL - SIND. NAC. DOS AUD. FISCAIS DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL RECORRIDA: MARIA GORETI DE OLIVEIRA PELINCER DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DO ESTÔMAGO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os atos normativos exarados pela ANS devem ter conformidade com a Constituição brasileira, sem prejuízo de harmonização com os aspectos teleológicos da legislação infraconstitucional pertinente, seja o CDC, seja o CC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 1.1. Os atos normativos editados pela ANS, em especial aqueles que visam à regulamentação dos arts. 10 e 12, da Lei 9.656/1998, que versam sobre limitações e amplitude de coberturas, dentre os quais se inclui o que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, devem ser interpretados e aplicados em fiel juízo de adequação à Constituição Federal e às leis. 2. O contrato de assistência à saúde, independentemente da modalidade da operadora – se de autogestão ou não – tem natureza de adesão, sendo, pois, justificável a intervenção do legislador para coibir e corrigir eventuais abusos. 3. Embora a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”). 4. Resoluções da ANS – rol exemplificativo. Qualquer norma infralegal editada pela ANS que restrinja a cobertura de tratamento para as doenças listadas na CID, fora aquelas hipóteses excepcionais elencadas pela Lei 9.656/98, extrapola os limites materiais do seu poder normativo, e, portanto, configura uma atuação abusiva e ilegal, que coloca o consumidor/aderente em desvantagem exagerada. 5. Ainda que o medicamento seja de uso experimental ou “off-label”, o entendimento dominante é no sentido de que não compete ao plano de saúde recusar sua autorização quando há prescrição médica específica ao tratamento da doença. 5.1. havendo indicação médica para a adoção de determinado produto e/ou procedimento médico, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos ou não ter previsão contratual, pois deve ser observada a terapêutica indicada pelo profissional médico como fundamental à recuperação integral da saúde do usuário. 6. Há evidente divergência existente entre os entendimentos dos e. integrantes das 3a e 4a Turmas do c. STJ, e cuja matéria aguarda a uniformização pela 2a Seção da Corte Superior (EResp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). 6.1. Assim, enquanto não unificado o entendimento do sobre o tema, deve prevalecer o consolidado nesta 2a Turma, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo. 7. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida. O recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 2o e 3o, ambos do CDC, sustentando que é operadora de planos de saúde constituída na modalidade de uma autogestão, na medida em que inexiste a comercialização de planos ou a busca de lucro, não se tratando de um negócio mercantilista e, por essa razão, o Código de Defesa do Consumidor deve ser afastado em suas relações com os beneficiários; b) artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/98, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, afirmando a legalidade da conduta em relação à negativa efetivada, ao argumento de que não há previsão de cobertura para o medicamento objeto da presente demanda. Aduz que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é de caráter taxativo; c) artigos 12 e 16, ambos da Lei 6.360/76, asseverando que não há suficientes informações a respeito da segurança do uso do medicamento para o combate daquelas moléstias, tampouco autorização pela ANVISA, constituindo-se a indicação médica em administração off label do fármaco. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 2o e 3o, ambos do CDC, 10, § 4o, da Lei 9.656/98, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 12 e 16, ambos da Lei 6.360/76, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “[...] Com efeito, o contrato de assistência à saúde, independentemente da modalidade da operadora – se de autogestão ou não – tem natureza de adesão, sendo, pois, característica a disparidade do poder negocial havido entre a operadora (predisponente) e o consumidor (aderente), a justificar a intervenção do legislador para coibir e corrigir eventuais abusos. Oportuno e não menos importante destacar que, embora a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras, sem falar nas outras dezenas de vezes em que o termo 'consumidor' é mencionado na própria lei [...] Por sinal, não há como exigir do consumidor/aderente, no momento em que decide celebrar o contrato de plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os eventos e procedimentos que estão – e dos que não estão incluídos para cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Cabe frisar, oportunamente, que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não pode estar vinculada à discricionariedade abstrata do agente regulador, tampouco pode ser deixada à esfera de simples negociabilidade da operadora, porquanto é ato praticado no exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é desempenhado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica, prescreve e o acompanha. Cabe assinalar que a evolução da medicina não pode ser tida como um fator limitante da obrigação assumida pelas operadoras ou como elemento gerador de incertezas quanto à cobertura contratada pelo consumidor/aderente; ao contrário, é fato natural e desejado, que acompanha a evolução da própria humanidade, sendo, pois, circunstância inerente aos contratos de assistência à saúde [...] Tal conduta, além de frustar as expectativas do contratante quanto ao serviço inerente objeto do contrato, qual seja, assistência à saúde, viola a dignidade humana [...] No caso em tela, conforme se observa de relatório médico firmado pelo Dr. Tiago Cordeiro Felismino (CRM-SP 136536), a autora/apelada é portadora de neoplasia maligna do estômago diagnosticada em 2022 (ID 148821274), apontando que a apelada Atualmente tem sinais de doença peritoneal (ID 148821274). Grifou-se. Ficou provado nos autos que a autora possui indicação médica para a realização do tratamento prescrito [...] Ficou patente pelo documento id 148821290 que o medicamento já tem registro junto à ANVISA. O quadro clínico da autora e a recusa do tratamento pela ré, conforme documento id 148821292, são fatos incontestes, de modo que a defesa se limita à previsão de cobertura contratual e legal [...] Desse modo, havendo a cobertura do tratamento de determinada doença, o usuário tem direito de acesso a medicamentos, procedimentos e materiais que lhe garantam a maior possibilidade de êxito no tratamento, decorrentes dos avanços e conquistas da medicina, o que inclui, portanto, o acesso aos procedimentos/produtos não previstos no rol da agência reguladora [...] Por consequência, havendo indicação médica para a adoção de determinado produto e/ou procedimento médico, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos ou não ter previsão contratual, pois deve ser observada a terapêutica indicada pelo profissional médico como fundamental à recuperação integral da saúde do usuário [...] Dessa forma, tem-se que a exclusão, de modo absoluto, da obrigação de fornecimento, pelas operadoras de plano de saúde, de procedimentos que não compõem o rol elaborado pela ANS, pode significar, em casos excepcionais, verdadeira ofensa ao direito à saúde do usuário, pois configura privação da cobertura do tratamento necessário” (ID. 47906149). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende o recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Demais disso, quanto à apontada afronta aos artigos 12 e 16, ambos da Lei 6.360/76, também não comporta seguimento o apelo especial, porque o entendimento da turma julgadora se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que: “A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp n. 2.047.246/RS, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 25/8/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.149.943/MG, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 20/4/2023). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016