Tribunal: TJDFT
Processo: 0700038-54.2023.8.07.0014
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE ÓRTESE QUE NÃO NECESSITA DE CIRÚRGIA PARA IMPLANTAÇÃO. LENTES DE CONTATO ESCLERAIS. EXCLUSÃO NORMATIVA. RECUSA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a parte ré a arcar com o pagamento dos valores para a cobertura de lentes de contato esclerais em favor da autora. Em suas razões, o recorrente alega a exclusão da cobertura obrigatória e a prevalência das cláusulas contratuais. Afirma que a cobertura das lentes perquiridas pela autora não consta do rol da ANS e ainda são excluídas expressamente pela legislação suplementar, o que torna devida a negativa da operadora em custear o tratamento requerido. Requer a reforma da sentença.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
III. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
IV. Sobressai dos autos que a autora é portadora de ceratocone, uma doença distrófica e degenerativa da córnea, tendo sido indicado, por relatório médico, o uso de lentes de contato esclerais (ID 49590608). A autora requer que o plano de saúde réu adquira as lentes de contato, nos termos do relatório médico enquanto necessitar.
V. Nos termos do art. 4o, inciso VI, da Lei n.9.656/1998, órtese é o material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Já o art. 10, inciso VII, da referida Lei dispõe que são permitidas as exclusões, pela saúde suplementar, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. No mesmo sentido é o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde. Além disso, na mesma linha, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura de prótese e órtese apenas quando ligadas ao ato cirúrgico (cláusula 17a, VII – ID 49591980 - Pág. 8).
VI. Neste sentido é a jurisprudência do c. STJ: “3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998). (...) 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico”. (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.)
VII. Assim, as lentes de contato esclerais pleiteadas pela autora enquadram-se no conceito de órtese não cirúrgica, restando legítima a recursa de cobertura pelo plano de saúde. A sentença, portanto, deve ser reformada para julgar improcedente o pedido inicial.
VIII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE ÓRTESE QUE NÃO NECESSITA DE CIRÚRGIA PARA IMPLANTAÇÃO. LENTES DE CONTATO ESCLERAIS. EXCLUSÃO NORMATIVA. RECUSA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a parte ré a arcar com o pagamento dos valores para a cobertura de lentes de contato esclerais em favor da autora. Em suas razões, o recorrente alega a exclusão da cobertura obrigatória e a prevalência das cláusulas contratuais. Afirma que a cobertura das lentes perquiridas pela autora não consta do rol da ANS e ainda são excluídas expressamente pela legislação suplementar, o que torna devida a negativa da operadora em custear o tratamento requerido. Requer a reforma da sentença.
II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Foram apresentadas contrarrazões.
III. O entendimento do STJ, sumulado no enunciado de n. 608, é de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde na forma de autogestão, no entanto, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
IV. Sobressai dos autos que a autora é portadora de ceratocone, uma doença distrófica e degenerativa da córnea, tendo sido indicado, por relatório médico, o uso de lentes de contato esclerais (ID 49590608). A autora requer que o plano de saúde réu adquira as lentes de contato, nos termos do relatório médico enquanto necessitar.
V. Nos termos do art. 4o, inciso VI, da Lei n.9.656/1998, órtese é o material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido. Já o art. 10, inciso VII, da referida Lei dispõe que são permitidas as exclusões, pela saúde suplementar, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. No mesmo sentido é o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde. Além disso, na mesma linha, o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura de prótese e órtese apenas quando ligadas ao ato cirúrgico (cláusula 17a, VII – ID 49591980 - Pág. 8).
VI. Neste sentido é a jurisprudência do c. STJ: “3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998). (...) 6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico”. (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018.)
VII. Assim, as lentes de contato esclerais pleiteadas pela autora enquadram-se no conceito de órtese não cirúrgica, restando legítima a recursa de cobertura pelo plano de saúde. A sentença, portanto, deve ser reformada para julgar improcedente o pedido inicial.
VIII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido inicial. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n.o 9.099/95.