Tribunal: TJDFT
Processo: 0704002-31.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-28

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MATERIAL PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de material cirúrgico, foi condenada a fornecê-lo nos estritos termos prescritos pelos profissionais médicos, bem como a indenizar os danos morais suportados pela autora apelada.

2. Na hipótese, a paciente foi diagnosticada com “dor lombar crônica, com irradiação para o membro inferior lado direito há 03 anos, com piora progressiva comprometendo a suas atividades diárias”, conforme relatório médico anexado aos autos que, igualmente, aponta a necessidade de realização de procedimento cirúrgico denominado de “DISCECTOMIA TÉRMICA EM L4-L5 E L5-S1, CÂNULA DE BLOQUEIO associado a infiltração facetaria em L4-L5 E L5-S1”, e “para melhoria dos sintomas da dor lombar a utilização do CATETER EPIDURAL DIRECIONÁVEL para aplicação de drenagem de medicamento através da parte inferior da coluna vertebral, aliviando as dores causadas por compressão dos nervos espinhais”. Para tanto, foram solicitados CATETER EPIDURAL VEELER e KIT PB DISCSYS, materiais que tiveram o custeio negado pelo plano de saúde sob a alegação de que seriam indicados para tratamentos de doenças diversas, excluídas do rol de cobertura da ANS.

3. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Se não há demonstração de que a doença que acomete a autora apelada não possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual, à luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998. Precedentes do c. STJ.

4. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do material cirúrgico necessário para o tratamento da doença que acomete a beneficiária sobeja o simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, violando os direitos de personalidade da paciente. A injusta imposição de espera do procedimento cirúrgico, em desrespeito ao contrato, violou a esfera da integridade psíquica da parte, o que legitima a condenação ao pagamento da indenização pleiteada. Precedentes.

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. MATERIAL PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de material cirúrgico, foi condenada a fornecê-lo nos estritos termos prescritos pelos profissionais médicos, bem como a indenizar os danos morais suportados pela autora apelada.

2. Na hipótese, a paciente foi diagnosticada com “dor lombar crônica, com irradiação para o membro inferior lado direito há 03 anos, com piora progressiva comprometendo a suas atividades diárias”, conforme relatório médico anexado aos autos que, igualmente, aponta a necessidade de realização de procedimento cirúrgico denominado de “DISCECTOMIA TÉRMICA EM L4-L5 E L5-S1, CÂNULA DE BLOQUEIO associado a infiltração facetaria em L4-L5 E L5-S1”, e “para melhoria dos sintomas da dor lombar a utilização do CATETER EPIDURAL DIRECIONÁVEL para aplicação de drenagem de medicamento através da parte inferior da coluna vertebral, aliviando as dores causadas por compressão dos nervos espinhais”. Para tanto, foram solicitados CATETER EPIDURAL VEELER e KIT PB DISCSYS, materiais que tiveram o custeio negado pelo plano de saúde sob a alegação de que seriam indicados para tratamentos de doenças diversas, excluídas do rol de cobertura da ANS.

3. O contrato havido entre as partes pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao paciente. Se não há demonstração de que a doença que acomete a autora apelada não possui cobertura contratual, a negativa de custeio do material cirúrgico requisitado para o tratamento prescrito pelo médico assistente representa inadimplemento contratual, à luz do que dispõem os arts. 1o, I, c/c 35-F da Lei n. 9.656/1998. Precedentes do c. STJ.

4. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do material cirúrgico necessário para o tratamento da doença que acomete a beneficiária sobeja o simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, violando os direitos de personalidade da paciente. A injusta imposição de espera do procedimento cirúrgico, em desrespeito ao contrato, violou a esfera da integridade psíquica da parte, o que legitima a condenação ao pagamento da indenização pleiteada. Precedentes.

5. Recurso conhecido e desprovido.