Tribunal: TJDFT
Processo: 0716971-78.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-27
Data de publicação: 2023-05-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA DE IMPLANTE COCLEAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. MÉDICO CREDENCIADO. NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente especificada, nos termos da Resolução Normativa no 162/2007 da ANS.
2. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para a hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n.o 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas.
3. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
4. Não se tratando de caso em que o plano de saúde disponibilizou prestador credenciado para o tratamento do beneficiário, que optou por contratar os serviços de profissional não credenciado, de forma a limitar a restituição aos valores da tabela divulgada pela operadora, é cabível o reembolso integral do valor dispendido pelo autor apelado, nos termos da Lei n. 9.656/98, art. 12, inciso IV.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CIRURGIA DE IMPLANTE COCLEAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. MÉDICO CREDENCIADO. NÃO DISPONIBILIZADO PELA OPERADORA. REEMBOLSO. VALOR INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente especificada, nos termos da Resolução Normativa no 162/2007 da ANS.
2. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para a hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n.o 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas.
3. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
4. Não se tratando de caso em que o plano de saúde disponibilizou prestador credenciado para o tratamento do beneficiário, que optou por contratar os serviços de profissional não credenciado, de forma a limitar a restituição aos valores da tabela divulgada pela operadora, é cabível o reembolso integral do valor dispendido pelo autor apelado, nos termos da Lei n. 9.656/98, art. 12, inciso IV.
5. Recurso conhecido e desprovido.