Tribunal: TJDFT
Processo: 0714214-14.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-09
Data de publicação: 2023-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO OPERATÓRIO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ALTERNATIVOS NECESSÁRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021), no item 143, dispõe que a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) é obrigatória para pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%.

2. A despeito do escore STS do autor ser de apenas 6,1% conforme o relatório médico, seu EuroSCORE logístico foi definido em 29,9%.

3. Constata-se que a negativa do plano é abusiva, porquanto a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) está prevista no rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021), e o beneficiário demonstrou o cumprimento de um dos requisitos alternativos necessários a cobertura do procedimento.

4. A negativa de cobertura foi capaz de ofender a dignidade do autor, idoso com múltiplas patologias cardiológicas. Cabe considerar ainda as circunstâncias em concreto, ou seja, a potencialidade da recusa de colocar em risco a saúde e vida do paciente, além de agravar a deterioração do estado cardiovascular em decorrência da estenose aórtica e rápida; e mental, por aumentar o estado de sofrimento e angústia do paciente, que já se encontrava debilitado com síndrome ansiosa e de comprometimento cognitivo. Todas essas circunstâncias, pela sua natureza e intensidade, são suficientes para caracterizar o dano moral.

5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO OPERATÓRIO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ALTERNATIVOS NECESSÁRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021), no item 143, dispõe que a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) é obrigatória para pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%.

2. A despeito do escore STS do autor ser de apenas 6,1% conforme o relatório médico, seu EuroSCORE logístico foi definido em 29,9%.

3. Constata-se que a negativa do plano é abusiva, porquanto a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) está prevista no rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN n° 469/2021, de 09/07/2021), e o beneficiário demonstrou o cumprimento de um dos requisitos alternativos necessários a cobertura do procedimento.

4. A negativa de cobertura foi capaz de ofender a dignidade do autor, idoso com múltiplas patologias cardiológicas. Cabe considerar ainda as circunstâncias em concreto, ou seja, a potencialidade da recusa de colocar em risco a saúde e vida do paciente, além de agravar a deterioração do estado cardiovascular em decorrência da estenose aórtica e rápida; e mental, por aumentar o estado de sofrimento e angústia do paciente, que já se encontrava debilitado com síndrome ansiosa e de comprometimento cognitivo. Todas essas circunstâncias, pela sua natureza e intensidade, são suficientes para caracterizar o dano moral.

5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.