Tribunal: TJDFT
Processo: 0708851-46.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-04
Data de publicação: 2023-04-19

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico. Todavia, deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, a fim de manter a coerência e lógica do ordenamento jurídico.
3. A utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. As órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque se preserva o equilíbrio que orienta a legislação: por um lado, garante-se a saúde do paciente com ato menos invasivo e, por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora.
4. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento; mas deve se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, apesar da primeira negativa. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido.
5. No caso de Plagiocefalia Posicional, que acomete o autor, o tratamento só ocorre de dois modos: pelo uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia. A utilização da órtese é substitutiva da cirurgia.
6. A aplicação da penalidade de litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, a intenção de obstruir o trâmite do processo ou de causar prejuízo à parte contrária. Não há elementos para comprovar a alegada má-fé do apelante.
7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ILEGALIDADE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico. Todavia, deve-se buscar o propósito da norma e realizar sua interpretação de forma sistemática, a fim de manter a coerência e lógica do ordenamento jurídico.
3. A utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98. As órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque se preserva o equilíbrio que orienta a legislação: por um lado, garante-se a saúde do paciente com ato menos invasivo e, por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora.
4. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento; mas deve se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, apesar da primeira negativa. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido.
5. No caso de Plagiocefalia Posicional, que acomete o autor, o tratamento só ocorre de dois modos: pelo uso de capacete corretor (órtese craniana) ou por neurocirurgia. A utilização da órtese é substitutiva da cirurgia.
6. A aplicação da penalidade de litigância de má-fé exige a comprovação do dolo da parte, a intenção de obstruir o trâmite do processo ou de causar prejuízo à parte contrária. Não há elementos para comprovar a alegada má-fé do apelante.
7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.