Tribunal: TJDFT
Processo: 0704884-51.2022.8.07.0014
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TESTE PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO - “NIPT”. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, consistentes em condenar a ré a ressarcir o valor de R$ 2.598,37(dois mil quinhentos e noventa e oito reais e trinta e sete centavos) relativo a exame pago pela recorrente. Nas razões recursais, narra que, diante do quadro grave de gestação, a médica da requerente solicitou a realização do teste pré-natal não invasivo – NIPT para avaliar restrição de crescimento precoce do feto. Afirma que o pedido de custeio do exame foi negado pela operadora do plano de saúde, ora recorrida, sob a alegação de que o procedimento não é passível de cobertura por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Por esse motivo e em razão da urgência do exame, ressalta que arcou com o custo do procedimento realizado no Laboratório Sabin, no valor de R$ 2.598,37. Sustenta que com a edição da Lei n. 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser taxativo para a cobertura de planos de saúde. Argumenta que a recorrida é obrigada a oferecer cobertura de exames ou tratamentos mesmo que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados procedentes os pedidos formulados na exordial, a fim de condenar a ré ao reembolso do valor pago pela autora para realização do exame, no montante de R$ 2.598,37 (dois mil, quinhentos e noventa e oito reais e trinta e sete centavos).
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas (ID 43204214).
3. Há que se esclarecer que a relação sob análise deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
4. No caso sob análise, a recorrente apresentou quadro grave em sua gestação, com possível restrição de crescimento precoce do feto, sendo expressamente solicitado pela médica a realização do teste pré-natal não invasivo – NIPT, cuja cobertura foi negada pela recorrida ao argumento de o referido exame não constar do rol de procedimentos da ANS.
5. Nesse ponto, destaca-se que, a despeito de o Superior Tribunal de Justiça ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), a tese foi superada com o advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou o texto da Lei n. 9.656/98 (Art. 10, § 12) ao estabelecer: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.
6. A par de o Rol da ANS representar a solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas em planos de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos não previstos na lista da ANS é assegurada nos casos em que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (Incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei 9656/98, com as alterações inseridas pela Lei 14.454/2022).
7. Na hipótese dos autos, importa esclarecer que o NIPT (teste pré-natal não invasivo) é um exame de sangue que avalia o risco de doenças cromossômicas do feto, como a síndrome de Down, síndrome de Edwards, síndrome de Patau e as alterações dos cromossomos sexuais: síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter. Nesse quadro, embora não previsto no rol da ANS, o referido procedimento mostra-se necessário e imprescindível para o alcance do diagnóstico da paciente, inclusive com expressa indicação médica, razão pela qual não pode ser excluído da cobertura contratual, sobretudo na medida em que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem natureza exemplificativa.
8. Além disso, consoante disposto no art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que não houve defeito na sua prestação. A mera alegação de taxatividade do Rol da ANS como fundamento para negar cobertura ao exame NIPT (teste pré-natal não invasivo) não tem o condão de elidir a responsabilidade da parte ré em custeá-lo. Isso porque “a limitação de cobertura de plano de saúde somente aos procedimentos e eventos estabelecidos no rol da ANS deixa de observar o disposto no §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998”. (Acórdão 1647342, 07230226020228070016, Relator: SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022).
9. Portanto, constatada a imprescindibilidade do exame em questão, não se revela razoável a negativa de custeio por parte da operadora do plano de saúde, caracterizando-se defeito na prestação de serviço.
10. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada para condenar a ré/recorrida a pagar à autora/recorrente o valor de R$ 2.598,37(dois mil, quinhentos e noventa e oito reais e trinta e sete centavos), corrigido monetariamente pelo INPC desde o efetivo pagamento (26/04/2022) e acrescido de juros de 1% ao mês a contar da citação. Custas pagas. Sem honorários, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, ante a ausência de recorrente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TESTE PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO - “NIPT”. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. IMPRESCINDIBILIDADE DO EXAME. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI 14.454/2022. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte autora em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, consistentes em condenar a ré a ressarcir o valor de R$ 2.598,37(dois mil quinhentos e noventa e oito reais e trinta e sete centavos) relativo a exame pago pela recorrente. Nas razões recursais, narra que, diante do quadro grave de gestação, a médica da requerente solicitou a realização do teste pré-natal não invasivo – NIPT para avaliar restrição de crescimento precoce do feto. Afirma que o pedido de custeio do exame foi negado pela operadora do plano de saúde, ora recorrida, sob a alegação de que o procedimento não é passível de cobertura por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Por esse motivo e em razão da urgência do exame, ressalta que arcou com o custo do procedimento realizado no Laboratório Sabin, no valor de R$ 2.598,37. Sustenta que com a edição da Lei n. 14.454/2022, o rol da ANS deixou de ser taxativo para a cobertura de planos de saúde. Argumenta que a recorrida é obrigada a oferecer cobertura de exames ou tratamentos mesmo que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados procedentes os pedidos formulados na exordial, a fim de condenar a ré ao reembolso do valor pago pela autora para realização do exame, no montante de R$ 2.598,37 (dois mil, quinhentos e noventa e oito reais e trinta e sete centavos).
2. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas (ID 43204214).
3. Há que se esclarecer que a relação sob análise deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
4. No caso sob análise, a recorrente apresentou quadro grave em sua gestação, com possível restrição de crescimento precoce do feto, sendo expressamente solicitado pela médica a realização do teste pré-natal não invasivo – NIPT, cuja cobertura foi negada pela recorrida ao argumento de o referido exame não constar do rol de procedimentos da ANS.
5. Nesse ponto, destaca-se que, a despeito de o Superior Tribunal de Justiça ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), a tese foi superada com o advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou o texto da Lei n. 9.656/98 (Art. 10, § 12) ao estabelecer: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.
6. A par de o Rol da ANS representar a solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas em planos de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos não previstos na lista da ANS é assegurada nos casos em que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (Incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei 9656/98, com as alterações inseridas pela Lei 14.454/2022).
7. Na hipótese dos autos, importa esclarecer que o NIPT (teste pré-natal não invasivo) é um exame de sangue que avalia o risco de doenças cromossômicas do feto, como a síndrome de Down, síndrome de Edwards, síndrome de Patau e as alterações dos cromossomos sexuais: síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter. Nesse quadro, embora não previsto no rol da ANS, o referido procedimento mostra-se necessário e imprescindível para o alcance do diagnóstico da paciente, inclusive com expressa indicação médica, razão pela qual não pode ser excluído da cobertura contratual, sobretudo na medida em que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS tem natureza exemplificativa.
8. Além disso, consoante disposto no art. 14, § 3o, inciso I, do CDC, é ônus do fornecedor de serviços demonstrar que não houve defeito na sua prestação. A mera alegação de taxatividade do Rol da ANS como fundamento para negar cobertura ao exame NIPT (teste pré-natal não invasivo) não tem o condão de elidir a responsabilidade da parte ré em custeá-lo. Isso porque “a limitação de cobertura de plano de saúde somente aos procedimentos e eventos estabelecidos no rol da ANS deixa de observar o disposto no §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998”. (Acórdão 1647342, 07230226020228070016, Relator: SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022).
9. Portanto, constatada a imprescindibilidade do exame em questão, não se revela razoável a negativa de custeio por parte da operadora do plano de saúde, caracterizando-se defeito na prestação de serviço.
10. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO. Sentença reformada para condenar a ré/recorrida a pagar à autora/recorrente o valor de R$ 2.598,37(dois mil, quinhentos e noventa e oito reais e trinta e sete centavos), corrigido monetariamente pelo INPC desde o efetivo pagamento (26/04/2022) e acrescido de juros de 1% ao mês a contar da citação. Custas pagas. Sem honorários, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95, ante a ausência de recorrente vencido.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.