Tribunal: TJDFT
Processo: 0742010-32.2022.8.07.0016
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-29

Ementa:
PELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS. PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO METASTÁTICO PARA OSSOS. QUIMIOTERAPIA ORAL. MEDICAMENTO TAGRISSO. LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS. Não procede a alegação do apelante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/9/04, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/9/04 a 1/4/08) quando da aprovação do Regulamento do Plano do apelante-réu.
II – O procedimento de terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer é previsto no item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa no 465/21 da ANS. Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF.
III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 55 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão metastático para ossos, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
IV – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada.
V - Apelação parcialmente provida.

Inteiro teor:
PELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - INAS. PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO METASTÁTICO PARA OSSOS. QUIMIOTERAPIA ORAL. MEDICAMENTO TAGRISSO. LIMITAÇÃO AO REGULAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
I - O Decreto Distrital 27.231/06, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, remete as suas coberturas, no art. 19, ao rol de procedimentos constantes da resolução normativa da ANS. Não procede a alegação do apelante-réu de que teria por referência, tão somente, o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa no 82, de 29/9/04, da ANS, e que, portanto, não estaria obrigado a autorizar o procedimento em razão de novas resoluções, uma vez que aquela era a norma que estava em vigor (de 29/9/04 a 1/4/08) quando da aprovação do Regulamento do Plano do apelante-réu.
II – O procedimento de terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer é previsto no item 64 do Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde atualizado pela Resolução Normativa no 465/21 da ANS. Assim, não se justifica a negativa de um tratamento médico tido como urgente sob o argumento de que tal procedimento não consta em contrato e no rol de coberturas do regulamento do plano de assistência suplementar à saúde do GDF.
III - A recusa de cobertura pelo réu da terapia prescrita à autora, paciente com 55 anos com diagnóstico de adenocarcinoma de pulmão metastático para ossos, com base no rol do regulamento e no contrato, não procede, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe o direito fundamental à saúde da beneficiária, que é inerente à própria natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.
IV – A recusa indevida de cobertura é ilícito contratual, que, por si só, não enseja compensação moral. Os fatos vivenciados pela autora, embora tenham gerado angústia e ansiedade, não fugiram à normalidade a ponto de interferir no seu estado psicológico e emocional, com violação aos seus direitos de personalidade. Improcedente o pedido de indenização por danos morais. Sentença parcialmente reformada.
V - Apelação parcialmente provida.