Tribunal: TJDFT
Processo: 0743295-42.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-24
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO-SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REFRATIVA. MIOPIA. GRAU INFERIOR A -5,00. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO PREENCHIMENTO. REQUISITOS. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS. TAXATIVIDADE. PRECEDENTES. STJ. NÃO CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A inserção dos serviços prestados pelo sistema de saúde suplementar no âmbito das relações consumeristas não autoriza a flexibilização dos contratos na ausência de abusividade.
2. A realização de fotoablação para correção de miopia e astigmatismo leve é procedimento de caráter eletivo, não abrangido pelo contrato firmado entre as partes.
3. A condição de saúde do recorrente não ostenta complexidade ou gravidade, não configura situação de urgência ou emergência, nem é a cirurgia refrativa a única solução terapêutica possível, a ponto de justificar a mitigação das cláusulas contratuais, das disposições da Lei n. 9.656/98 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Aplica-se ao caso dos autos, portanto, a tese sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, verbis: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. A recusa da recorrida em autorizar a cirurgia refrativa está amparada pela legislação de regência, não havendo que se falar, por via de consequência, em ato ilícito ensejador de dano moral.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO-SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REFRATIVA. MIOPIA. GRAU INFERIOR A -5,00. PROCEDIMENTO ELETIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NÃO PREENCHIMENTO. REQUISITOS. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS. TAXATIVIDADE. PRECEDENTES. STJ. NÃO CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A inserção dos serviços prestados pelo sistema de saúde suplementar no âmbito das relações consumeristas não autoriza a flexibilização dos contratos na ausência de abusividade.
2. A realização de fotoablação para correção de miopia e astigmatismo leve é procedimento de caráter eletivo, não abrangido pelo contrato firmado entre as partes.
3. A condição de saúde do recorrente não ostenta complexidade ou gravidade, não configura situação de urgência ou emergência, nem é a cirurgia refrativa a única solução terapêutica possível, a ponto de justificar a mitigação das cláusulas contratuais, das disposições da Lei n. 9.656/98 e da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. Aplica-se ao caso dos autos, portanto, a tese sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, verbis: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
4. A recusa da recorrida em autorizar a cirurgia refrativa está amparada pela legislação de regência, não havendo que se falar, por via de consequência, em ato ilícito ensejador de dano moral.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.