Tribunal: TJDFT
Processo: 0719085-56.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-03
Data de publicação: 2023-08-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO VIGENTE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O escopo do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Tendo em vista o interesse útil do beneficiário, a ressalva quanto ao tratamento de urgência configura cláusula abusiva, por esvaziar o conteúdo da relação jurídica.
2. Lado outro, o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituada nas hipóteses em que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. Consoante se verifica dos autos principais, a autorização para o procedimento cirúrgico foi solicitada à operadora do plano de saúde em 17/06/2021 e a resposta definitiva com a autorização e glosa de parte do material ocorreu em 20/08/2021. Portanto, o direito do autor à cobertura do tratamento se constituiu enquanto vigente o contrato e muito antes de sua rescisão unilateral, que, segundo alegações da agravante, teria ocorrido somente em 03/11/2022.
4. No que tange à alegada inexistência de urgência para o procedimento, importa salientar que está suficientemente retratada nos relatórios anexados pelo autor e emitidos pelo cirurgião e por fonoaudióloga que o assiste.
5. Nesse contexto, a cobertura do tratamento de urgência indicado pelo médico assistente deveria ser atendida pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual, razão pela qual a sua recusa foi indevida.
6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO VIGENTE. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. URGÊNCIA COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O escopo do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Tendo em vista o interesse útil do beneficiário, a ressalva quanto ao tratamento de urgência configura cláusula abusiva, por esvaziar o conteúdo da relação jurídica.
2. Lado outro, o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituada nas hipóteses em que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. Consoante se verifica dos autos principais, a autorização para o procedimento cirúrgico foi solicitada à operadora do plano de saúde em 17/06/2021 e a resposta definitiva com a autorização e glosa de parte do material ocorreu em 20/08/2021. Portanto, o direito do autor à cobertura do tratamento se constituiu enquanto vigente o contrato e muito antes de sua rescisão unilateral, que, segundo alegações da agravante, teria ocorrido somente em 03/11/2022.
4. No que tange à alegada inexistência de urgência para o procedimento, importa salientar que está suficientemente retratada nos relatórios anexados pelo autor e emitidos pelo cirurgião e por fonoaudióloga que o assiste.
5. Nesse contexto, a cobertura do tratamento de urgência indicado pelo médico assistente deveria ser atendida pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual, razão pela qual a sua recusa foi indevida.
6. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.