Tribunal: TJDFT
Processo: 0723661-60.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-08-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723661-60.2021.8.07.0001 RECORRENTE: M. C. G. M. REPRESENTANTES LEGAIS: JULIANNE GUEDES DE MELO E SAMUEL GUEDES DE MELO RECORRIDA: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. II – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA. FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE AO TEMPO DE VIGÊNCIA DA RN 465/2021 ANS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINIAR O CUSTEIO PELA SEGURADORA DOS PROCEDIMNTOS PRESCRITOS ALÉM DO NÚMERO DE SESSÕES SOB COBERTURA CONTRATUAL E FORA DA REDE CREDENCIADA. TUTELA CONFIRMADA EM SENTENÇA DE MÉRITO. PROVIMENTO ALTERADO EM ACÓRDÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS SOB COBERTURA, MAS REALIZADOS EM NÚMERO SUPERIOR AO LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO. RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DO QUE EXCEDE À PREVISÃO CONTRATUAL LEGITIMAMENTE APRESENTADA PELO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES E NA ADOÇÃO PARA REEMBOLSO DE TABELA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT. III - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. 1. A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98). 2. Ilegalidade não há na restrição contratualmente prevista para o número de procedimentos cobertos em segmentação Referência, a exemplo de sessões de terapia, porque os limites fixados atenderam à disciplina posta na legislação então vigente – Lei 9.656/98 e Diretrizes de Utilização para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas estabelecidas pela RN 465/2021. Legalmente autorizada estava, portanto, a Seguradora a recusar o reembolso integral do tratamento prescrito pelo médico assistente porque representativo de prestação de serviço de saúde que ultrapassava os parâmetros contratualmente previstos e estabelecidos em Rol da ANS. 3. No que concerne à alegação inicial de que faltavam profissionais habilitados na rede credenciada ou referenciada, razão pela qual fez-se imprescindível buscar assistência profissional em outras unidades de atendimento, certo é que a dificuldade encontrada para marcar consultas e a urgência afirmada para início do tratamento – conquanto o tenha sido em apenas um dos laudos médicos trazidos aos autos –, justificou a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas que teve a autora. Não há, entretanto, na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 4. Tutela de urgência. Provimento provisório revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedentes os pedidos iniciais. 5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, afirmando ter ocorrido negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, 421 do Código Civil e 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, requerendo a condenação da recorrida ao pagamento do reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “não há violação do art. 1.022 do CPC/2015 (antigo art. 535 do CPC/1973) quando o Tribunal a quo se manifesta clara e fundamentadamente acerca dos pontos indispensáveis para o desate da controvérsia, apreciando-a (art. 165 do CPC/1973 e do art. 489 do CPC/2015), apontando as razões de seu convencimento, ainda que de forma contrária aos interesses da parte, como verificado na hipótese” (AgInt no AREsp n. 2.158.697/AP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à mencionada ofensa aos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, 421 do Código Civil e 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o entendimento da turma julgadora, acerca da limitação aos preços de tabela contratados do reembolso de tratamento de saúde pela operadora de plano de saúde, encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023). Assim, “verifica-se que o Tribunal de origem decidiu a matéria em conformidade com a jurisprudência desta Corte. Incide, portanto, o disposto no enunciado n. 83 da Súmula do STJ, segundo o qual: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida” (AgInt no AREsp n. 2.276.804/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 29/6/2023). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723661-60.2021.8.07.0001 RECORRENTE: M. C. G. M. REPRESENTANTES LEGAIS: JULIANNE GUEDES DE MELO E SAMUEL GUEDES DE MELO RECORRIDA: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: I - APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. II – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE SEGMENTAÇÃO REFERÊNCIA. FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE AO TEMPO DE VIGÊNCIA DA RN 465/2021 ANS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINIAR O CUSTEIO PELA SEGURADORA DOS PROCEDIMNTOS PRESCRITOS ALÉM DO NÚMERO DE SESSÕES SOB COBERTURA CONTRATUAL E FORA DA REDE CREDENCIADA. TUTELA CONFIRMADA EM SENTENÇA DE MÉRITO. PROVIMENTO ALTERADO EM ACÓRDÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. AUSÊNCIA RECONHECIDA DA EXISTÊNCIA DE LEI, REGULAMENTO OU NORMA CONTRATUAL QUE IMPONHA À SEGURADORA O DEVER DE REEMBOLSAR O CUSTO INTEGRAL DE PROCEDIMENTOS SOB COBERTURA, MAS REALIZADOS EM NÚMERO SUPERIOR AO LIMITE PREVISTO DE FORMA CLARA E EXPRESSA NO CONTRATO DE SEGURO. RESTRIÇÃO LEGÍTIMA PORQUE CONFORME À LEI 9.656/98 E À RN 465/2021-ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DO QUE EXCEDE À PREVISÃO CONTRATUAL LEGITIMAMENTE APRESENTADA PELO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE NÃO CARACTERIZADA NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES E NA ADOÇÃO PARA REEMBOLSO DE TABELA DO PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, E RESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. DEVER INEXISTENTE DE EFETIVAR O INTEGRAL REEMBOLSO DO CUSTEIO DE TERAPIAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA DO TJDFT. III - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO. 1. A adesão a plano de saúde com segmentação assistencial de referência mínima compreende cobertura limitada à lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98). 2. Ilegalidade não há na restrição contratualmente prevista para o número de procedimentos cobertos em segmentação Referência, a exemplo de sessões de terapia, porque os limites fixados atenderam à disciplina posta na legislação então vigente – Lei 9.656/98 e Diretrizes de Utilização para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas estabelecidas pela RN 465/2021. Legalmente autorizada estava, portanto, a Seguradora a recusar o reembolso integral do tratamento prescrito pelo médico assistente porque representativo de prestação de serviço de saúde que ultrapassava os parâmetros contratualmente previstos e estabelecidos em Rol da ANS. 3. No que concerne à alegação inicial de que faltavam profissionais habilitados na rede credenciada ou referenciada, razão pela qual fez-se imprescindível buscar assistência profissional em outras unidades de atendimento, certo é que a dificuldade encontrada para marcar consultas e a urgência afirmada para início do tratamento – conquanto o tenha sido em apenas um dos laudos médicos trazidos aos autos –, justificou a excepcional não utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, mediante reembolso das despesas médicas que teve a autora. Não há, entretanto, na lei, na norma regulamentar ou no contrato, o que justifique o pretendido ressarcimento integral sem observância à tabela de reembolso do plano de saúde. É lícita a estipulação pela Seguradora de cláusula contratual para limite de reembolso porque amparada em regra posta no art. 12, VI, da Lei 9.656/98. 4. Tutela de urgência. Provimento provisório revogado em julgamento de segunda instância que, reformando a sentença, julgou improcedentes os pedidos iniciais. 5. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022 do Código de Processo Civil, afirmando ter ocorrido negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, 421 do Código Civil e 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, requerendo a condenação da recorrida ao pagamento do reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Sem preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “não há violação do art. 1.022 do CPC/2015 (antigo art. 535 do CPC/1973) quando o Tribunal a quo se manifesta clara e fundamentadamente acerca dos pontos indispensáveis para o desate da controvérsia, apreciando-a (art. 165 do CPC/1973 e do art. 489 do CPC/2015), apontando as razões de seu convencimento, ainda que de forma contrária aos interesses da parte, como verificado na hipótese” (AgInt no AREsp n. 2.158.697/AP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à mencionada ofensa aos artigos 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, 421 do Código Civil e 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o entendimento da turma julgadora, acerca da limitação aos preços de tabela contratados do reembolso de tratamento de saúde pela operadora de plano de saúde, encontra-se em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que “nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023). Assim, “verifica-se que o Tribunal de origem decidiu a matéria em conformidade com a jurisprudência desta Corte. Incide, portanto, o disposto no enunciado n. 83 da Súmula do STJ, segundo o qual: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida” (AgInt no AREsp n. 2.276.804/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 29/6/2023). Ademais, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A020