Tribunal: TJDFT
Processo: 0704721-18.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL (1711) PROCESSO: 0704721-18.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: CINTIA DA SILVA RODRIGUES DESPACHO Esta Presidência, em decisão de ID 18849045, inadmitiu o recurso especial, situação que ensejou a interposição de agravo direcionado à Corte Superior. O STJ determinou a devolução dos autos à origem para observância do rito dos repetitivos, tendo em vista o decidido no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069) (ID 26088251). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 13736341): (...) 2. Em seu apelo a requerida pugna pela reforma da sentença. 2.1. Sustenta que “Os procedimentos possuem fins estéticos e não encontram amparo legal, em especial na previsão de não cobertura exigida pela Agência Nacional de Saúde – ANS”. 2.2. Defende a legalidade da cláusula contratual de não cobertura de cirurgia plástica estética de mama, com base no art. 10-A da Lei 9.656/98 e no rol de procedimentos da ANS. 2.3. Alega ser incabível o reembolso de despesas médico-hospitalares que foram contraídas de forma particular, por livre e espontânea vontade da autora, uma vez que foi autorizada a realização da cirurgia por médico credenciado. 2.4. Aduz a inexistência de ato ilícito que justifique a sua condenação em dano moral. 2.5. Subsidiariamente requer que o reembolso seja feito dentro dos limites contratuais. 3. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.1. Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 4. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese ou expansor, após cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cobertura contratual por se tratar de cirurgia plástica estética, que não consta no rol de procedimentos da ANS. 4.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4.2. Precedente turmário: “(...) 4. Este Tribunal possui o entendimento de que, caso comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, desde que constatado que a obesidade é objeto do seguro (...).” (07012599020188070000, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 29/05/2018). 5. A injusta resistência da ré em autorizar o procedimento, implica no dever de ressarcir a autora o valor total das despesas realizadas com a cirurgia realizada tanto em hospital como por médicos credenciados. 5.1. Ao contrário do alegado pela apelante, o reembolso está previsto na cláusula 3.2 do contrato, nos seguintes termos: “... o beneficiário escolhe profissionais não credenciados para o plano contratado e, posteriormemente, solicita o reembolso de despesas médicas efetuadas, que serão ressarcidas, exclusivamente pela Operadora, de acordo com as condições e os limites da categoria do plano contratado ...”. 5.2. O manual de utilização do plano de assistência à saúde coletivo diz: “REEMBOLSO É O RESSARCIMENTO FEITO PELA AMIL AO BENEFICIÁRIO TITULAR, NAS CONDIÇÕES E LIMITES DO PLANO CONTRATADO, DE DESPESAS COM SERVIÇOS MÉDICO E/OU HOSPITALARES COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE, SEJAM ELETIVOS OU EMERGENCIAIS, EFETUADOS PELO BENEFICIÁRIO TITULAR OU POR SEUS BENEFICIÁRIOS FORA DA REDE CREDENCIADA DE PRESTADORES PARA O PLANO CONTRATADO (...)”. 5.3. O parágrafo único do art. 249 do Código Civil Permite que o credor da obrigação de fazer, possa executar o fato, para ser depois ressarcido, no caso de recusa ou mora do devedor. 5.4. No caso, constam nos autos dois relatórios médicos indicando a necessidade de cirurgia plástica reparadora, bem como resta incontroversa a negativa da requerida em autorizar o procedimento. 5.5. Deferida tutela provisória determinando que a ré providenciasse as autorizações necessárias para os procedimentos cirúrgicos a ré emitiu autorização para a realização de cirurgia em nome de médica desconhecida da autora, e diversa do pedido. 5.6. Por petição a autora pediu que fosse emitida nova autorização para a realização da cirurgia por médico e hospital conveniados de sua confiança. 5.7. Intimada a se manifestar sobre o pedido a ré permaneceu inerte. 5.8. Realizada a cirurgia por médico e hospital conveniado a autora se viu compelida a arcar com os custos do ato cirúrgico que totalizou R$ 27.740,00, ante a recusa do plano de saúde. 5.9. Novamente intimada a ré reiterou pela não obrigação de ressarcir a cirurgia realizada, e de forma subsidiária que o reembolso fosse feito nos limites do contrato, sem indicar quais seriam os valores devidos. Do trecho transcrito, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando que o apelo constitucional traz outras teses não abarcadas pelo mencionado precedente, bem como o que dispõe o artigo 1.042 do CPC, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA para análise da pretensão da parte recorrente. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL (1711) PROCESSO: 0704721-18.2019.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: CINTIA DA SILVA RODRIGUES DESPACHO Esta Presidência, em decisão de ID 18849045, inadmitiu o recurso especial, situação que ensejou a interposição de agravo direcionado à Corte Superior. O STJ determinou a devolução dos autos à origem para observância do rito dos repetitivos, tendo em vista o decidido no REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069) (ID 26088251). A ementa do paradigma é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão impugnado decidiu que (ID 13736341): (...) 2. Em seu apelo a requerida pugna pela reforma da sentença. 2.1. Sustenta que “Os procedimentos possuem fins estéticos e não encontram amparo legal, em especial na previsão de não cobertura exigida pela Agência Nacional de Saúde – ANS”. 2.2. Defende a legalidade da cláusula contratual de não cobertura de cirurgia plástica estética de mama, com base no art. 10-A da Lei 9.656/98 e no rol de procedimentos da ANS. 2.3. Alega ser incabível o reembolso de despesas médico-hospitalares que foram contraídas de forma particular, por livre e espontânea vontade da autora, uma vez que foi autorizada a realização da cirurgia por médico credenciado. 2.4. Aduz a inexistência de ato ilícito que justifique a sua condenação em dano moral. 2.5. Subsidiariamente requer que o reembolso seja feito dentro dos limites contratuais. 3. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.1. Súmula 469, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” 4. Mostra-se abusiva a recusa da ré em autorizar cirurgia reparadora de reconstrução mamária com prótese ou expansor, após cirurgia bariátrica, sob a alegação de não cobertura contratual por se tratar de cirurgia plástica estética, que não consta no rol de procedimentos da ANS. 4.1. O rol de procedimentos editado pela ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não exaustivo, consagrando o entendimento de que se trata de referência básica para estabelecimento de cobertura mínima obrigatória, não obstando inovações, desde que devidamente fundamentadas, pelo médico assistente responsável pelo tratamento. Cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento. Assim, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente. 4.2. Precedente turmário: “(...) 4. Este Tribunal possui o entendimento de que, caso comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico considerado complementar à cirurgia bariátrica anteriormente realizada, a sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, desde que constatado que a obesidade é objeto do seguro (...).” (07012599020188070000, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 29/05/2018). 5. A injusta resistência da ré em autorizar o procedimento, implica no dever de ressarcir a autora o valor total das despesas realizadas com a cirurgia realizada tanto em hospital como por médicos credenciados. 5.1. Ao contrário do alegado pela apelante, o reembolso está previsto na cláusula 3.2 do contrato, nos seguintes termos: “... o beneficiário escolhe profissionais não credenciados para o plano contratado e, posteriormemente, solicita o reembolso de despesas médicas efetuadas, que serão ressarcidas, exclusivamente pela Operadora, de acordo com as condições e os limites da categoria do plano contratado ...”. 5.2. O manual de utilização do plano de assistência à saúde coletivo diz: “REEMBOLSO É O RESSARCIMENTO FEITO PELA AMIL AO BENEFICIÁRIO TITULAR, NAS CONDIÇÕES E LIMITES DO PLANO CONTRATADO, DE DESPESAS COM SERVIÇOS MÉDICO E/OU HOSPITALARES COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE, SEJAM ELETIVOS OU EMERGENCIAIS, EFETUADOS PELO BENEFICIÁRIO TITULAR OU POR SEUS BENEFICIÁRIOS FORA DA REDE CREDENCIADA DE PRESTADORES PARA O PLANO CONTRATADO (...)”. 5.3. O parágrafo único do art. 249 do Código Civil Permite que o credor da obrigação de fazer, possa executar o fato, para ser depois ressarcido, no caso de recusa ou mora do devedor. 5.4. No caso, constam nos autos dois relatórios médicos indicando a necessidade de cirurgia plástica reparadora, bem como resta incontroversa a negativa da requerida em autorizar o procedimento. 5.5. Deferida tutela provisória determinando que a ré providenciasse as autorizações necessárias para os procedimentos cirúrgicos a ré emitiu autorização para a realização de cirurgia em nome de médica desconhecida da autora, e diversa do pedido. 5.6. Por petição a autora pediu que fosse emitida nova autorização para a realização da cirurgia por médico e hospital conveniados de sua confiança. 5.7. Intimada a se manifestar sobre o pedido a ré permaneceu inerte. 5.8. Realizada a cirurgia por médico e hospital conveniado a autora se viu compelida a arcar com os custos do ato cirúrgico que totalizou R$ 27.740,00, ante a recusa do plano de saúde. 5.9. Novamente intimada a ré reiterou pela não obrigação de ressarcir a cirurgia realizada, e de forma subsidiária que o reembolso fosse feito nos limites do contrato, sem indicar quais seriam os valores devidos. Do trecho transcrito, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando que o apelo constitucional traz outras teses não abarcadas pelo mencionado precedente, bem como o que dispõe o artigo 1.042 do CPC, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA para análise da pretensão da parte recorrente. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A019