Tribunal: TJDFT
Processo: 0710371-41.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORA DO PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. 24 HORAS. ARTS. 12 E 35-C DA LEI No 9.656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANTIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, §11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos da inicial para: a) confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, a fim de determinar que a parte ré promova a internação da autora em leito de UTI, bem como realize os tratamentos, exames, e utilize os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitados provisoriamente a R$ 50.000,00; e b) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Ademais, a requerida foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. 1.1. Nesta sede recursal a ré busca: a) a reforma da sentença a fim de que seja declarada a ilegalidade da conduta adotada pela recorrida e a improcedência dos pedidos da inicial; b) que seja excluído o valor da condenação de danos morais, ou, alternativamente, seja reduzido, fixado em R$ 1.000,00; e c) a condenação da demandada ao pagamento de honorários advocatícios em 20%.

2. O art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98, determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 2.1. Dessa forma, nos casos graves de urgência e emergência, é dever da operadora levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. 2.2. O teor do art. 35-C da Lei no 9.658/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência. 2.3. Prevalece o entendimento de que não pode ser exigido o cumprimento de período de carência superior a 24 horas, relativo a procedimentos médicos e/ou hospitalares, nos casos de urgência e emergência. Confira-se: “[...] 2.1. O autor demonstrou que necessitava de internação em UTI para monitorização contínua e suporte clínico, considerando apresentava sonolência decorrente da ingestão de medicações em quantidades desconhecidas. 3. Uma vez demonstrada a situação emergencial, é abusiva a recusa ao atendimento médico-hospitalar. 3.1. O período de carência não pode ser imposto como condição para o tratamento emergencial solicitado, na medida em que a cobertura do atendimento, nos casos que impliquem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998.3.2. Precedente: ‘(...) Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida’. (4a Turma, REsp. no 466.667-SP, rel. Min. Aldir Passarinho Junior, DJ 17/12/2007).” (07058679720198070000, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJe 22/07/2019). 2.4. Em conclusão, tem-se que as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear integralmente todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato, mas tão somente aqueles previstos nas situações acima descritas (em casos de urgência ou de emergência).

3. Na hipótese, as partes firmaram contrato de plano de saúde coletivo por adesão, o qual teve início em 18/10/19. 3.1. Ocorre que, na data de 26/03/22, já fora período de carência, a requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Lago Sul - Daher, em razão de rebaixamento de consciência, glasglow 13, estando há 30 dias pós operada de abdominoplastia e mamoplastia, com tontura, vômitos e dormência. Encontrava-se desorientada, descorada, desidratada, acianótica e febril, oportunidade em que foi solicitada vaga de internação em UTI não Covid. 3.2. A internação foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento da existência de período de carência. 3.3. O art. 6o, III e o art. 31 do Código de Defesa do Consumidor impõem às administradoras de plano de saúde o dever de informar ao consumidor todas as características importantes a respeito do serviço contratado, a fim de que este tenha liberdade de escolha diante dos bens oferecidos no mercado. 3.4. Não obstante o contrato assinado entre a recorrida e o Sindicato dos Técnicos Penitenciários do Distrito Federal (Sindpen) prever em seu item 5.1 que a segmentação assistencial contratada é a ambulatorial e o item 7.1. estipular que o beneficiário não terá direito em caso de internação hospitalar, exceto às 12 primeiras horas de urgência, este instrumento não contém a assinatura do segurado. Não serve, portanto, como prova de sua ciência. 3.5. Ademais, é possível notar que o quadro clínico da apelada demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, devendo ser afastado qualquer prazo de carência estipulado contratualmente. 3.6. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico de urgência e emergência nas primeiras 12 horas do atendimento: “(...) 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, 4a Turma, DJe 14/11/2017). 3.7. Permanece, portanto, o dever de custeio das despesas hospitalares pela recorrente.

4. No tocante aos danos morais, este incide quando se observa uma alteração psicológica, moral ou social no indivíduo que dificilmente serão reparadas, de modo que a indenização pecuniária é uma forma de amenizar o sofrimento da vítima, haja vista fenômeno que ultrapassa o simples aborrecimento, pois molestou a dignidade da vítima, retirando-lhe seu bem-estar. 4.1. Na espécie, a autora firmou com a ré contrato de assistência particular à saúde em 18/10/19, contudo, precisou acioná-lo em 26/03/22 para internação em UTI, quando já havia sido superada a carência da contratação. 4.2. Verifica-se, na hipótese, a necessidade de aplicação dos danos morais ao caso, tendo em vista a falha ocorrida na prestação do serviço de saúde, uma vez que foi imprimido o sentimento de vulnerabilidade e impotência à requerente, em razão da negativa da cobertura de sua internação de emergência, quando havia risco de vida. 4.3. Cabe ressaltar que a recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 4.4. Nesse sentido, confira-se julgados deste Tribunal: “(...) 1. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de parto por cesariana), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas, tanto para a parturiente quanto para o nascituro. 2. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelada em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ. 3. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte autora, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 4. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 5. Apelo provido. Sentença parcialmente reformada.” (07092466320218070004, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 16/12/2022).

5. O valor dos danos morais, em qualquer situação, deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ou seja, sem exacerbação dos valores, a fim de não conduzir ao famigerado enriquecimento sem causa (art. 884 do CC), e proporcional ao dano causado. 5.1. Há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda as condições sociais e econômicas da pessoa obrigada (no caso, empresa intermediária e instituição financeira de grande porte), além da prevenção de comportamentos futuros análogos. 5.2. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, à luz das particularidades do caso e da finalidade do instituto (reprovabilidade da conduta, caráter educativo, capacidade econômica da parte obrigada, e etc.), deve o valor dos danos morais ser mantido em R$ 10.000,00.

6. Os honorários recursais devidos pela ré devem ser majorados de 10% para 11% sobre o valor da condenação (R$ 10.000,00), nos termos do art. 85, §2o e §11, do CPC.

7. Apelação improvida.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORA DO PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. 24 HORAS. ARTS. 12 E 35-C DA LEI No 9.656/98. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. MANTIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA, NA FORMA DO ART. 85, §11, DO CPC. RECURSO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou procedentes os pedidos da inicial para: a) confirmar a tutela provisória anteriormente deferida, a fim de determinar que a parte ré promova a internação da autora em leito de UTI, bem como realize os tratamentos, exames, e utilize os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitados provisoriamente a R$ 50.000,00; e b) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais. Ademais, a requerida foi condenada ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. 1.1. Nesta sede recursal a ré busca: a) a reforma da sentença a fim de que seja declarada a ilegalidade da conduta adotada pela recorrida e a improcedência dos pedidos da inicial; b) que seja excluído o valor da condenação de danos morais, ou, alternativamente, seja reduzido, fixado em R$ 1.000,00; e c) a condenação da demandada ao pagamento de honorários advocatícios em 20%.

2. O art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98, determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 2.1. Dessa forma, nos casos graves de urgência e emergência, é dever da operadora levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência. 2.2. O teor do art. 35-C da Lei no 9.658/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura para os casos de urgência e emergência. 2.3. Prevalece o entendimento de que não pode ser exigido o cumprimento de período de carência superior a 24 horas, relativo a procedimentos médicos e/ou hospitalares, nos casos de urgência e emergência. Confira-se: “[...] 2.1. O autor demonstrou que necessitava de internação em UTI para monitorização contínua e suporte clínico, considerando apresentava sonolência decorrente da ingestão de medicações em quantidades desconhecidas. 3. Uma vez demonstrada a situação emergencial, é abusiva a recusa ao atendimento médico-hospitalar. 3.1. O período de carência não pode ser imposto como condição para o tratamento emergencial solicitado, na medida em que a cobertura do atendimento, nos casos que impliquem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998.3.2. Precedente: ‘(...) Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida’. (4a Turma, REsp. no 466.667-SP, rel. Min. Aldir Passarinho Junior, DJ 17/12/2007).” (07058679720198070000, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJe 22/07/2019). 2.4. Em conclusão, tem-se que as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear integralmente todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato, mas tão somente aqueles previstos nas situações acima descritas (em casos de urgência ou de emergência).

3. Na hipótese, as partes firmaram contrato de plano de saúde coletivo por adesão, o qual teve início em 18/10/19. 3.1. Ocorre que, na data de 26/03/22, já fora período de carência, a requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o hospital conveniado Lago Sul - Daher, em razão de rebaixamento de consciência, glasglow 13, estando há 30 dias pós operada de abdominoplastia e mamoplastia, com tontura, vômitos e dormência. Encontrava-se desorientada, descorada, desidratada, acianótica e febril, oportunidade em que foi solicitada vaga de internação em UTI não Covid. 3.2. A internação foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento da existência de período de carência. 3.3. O art. 6o, III e o art. 31 do Código de Defesa do Consumidor impõem às administradoras de plano de saúde o dever de informar ao consumidor todas as características importantes a respeito do serviço contratado, a fim de que este tenha liberdade de escolha diante dos bens oferecidos no mercado. 3.4. Não obstante o contrato assinado entre a recorrida e o Sindicato dos Técnicos Penitenciários do Distrito Federal (Sindpen) prever em seu item 5.1 que a segmentação assistencial contratada é a ambulatorial e o item 7.1. estipular que o beneficiário não terá direito em caso de internação hospitalar, exceto às 12 primeiras horas de urgência, este instrumento não contém a assinatura do segurado. Não serve, portanto, como prova de sua ciência. 3.5. Ademais, é possível notar que o quadro clínico da apelada demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998, devendo ser afastado qualquer prazo de carência estipulado contratualmente. 3.6. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico de urgência e emergência nas primeiras 12 horas do atendimento: “(...) 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. [...] 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, 4a Turma, DJe 14/11/2017). 3.7. Permanece, portanto, o dever de custeio das despesas hospitalares pela recorrente.

4. No tocante aos danos morais, este incide quando se observa uma alteração psicológica, moral ou social no indivíduo que dificilmente serão reparadas, de modo que a indenização pecuniária é uma forma de amenizar o sofrimento da vítima, haja vista fenômeno que ultrapassa o simples aborrecimento, pois molestou a dignidade da vítima, retirando-lhe seu bem-estar. 4.1. Na espécie, a autora firmou com a ré contrato de assistência particular à saúde em 18/10/19, contudo, precisou acioná-lo em 26/03/22 para internação em UTI, quando já havia sido superada a carência da contratação. 4.2. Verifica-se, na hipótese, a necessidade de aplicação dos danos morais ao caso, tendo em vista a falha ocorrida na prestação do serviço de saúde, uma vez que foi imprimido o sentimento de vulnerabilidade e impotência à requerente, em razão da negativa da cobertura de sua internação de emergência, quando havia risco de vida. 4.3. Cabe ressaltar que a recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 4.4. Nesse sentido, confira-se julgados deste Tribunal: “(...) 1. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de parto por cesariana), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas, tanto para a parturiente quanto para o nascituro. 2. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelada em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ. 3. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte autora, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 4. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 5. Apelo provido. Sentença parcialmente reformada.” (07092466320218070004, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 16/12/2022).

5. O valor dos danos morais, em qualquer situação, deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, ou seja, sem exacerbação dos valores, a fim de não conduzir ao famigerado enriquecimento sem causa (art. 884 do CC), e proporcional ao dano causado. 5.1. Há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda as condições sociais e econômicas da pessoa obrigada (no caso, empresa intermediária e instituição financeira de grande porte), além da prevenção de comportamentos futuros análogos. 5.2. Em homenagem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, à luz das particularidades do caso e da finalidade do instituto (reprovabilidade da conduta, caráter educativo, capacidade econômica da parte obrigada, e etc.), deve o valor dos danos morais ser mantido em R$ 10.000,00.

6. Os honorários recursais devidos pela ré devem ser majorados de 10% para 11% sobre o valor da condenação (R$ 10.000,00), nos termos do art. 85, §2o e §11, do CPC.

7. Apelação improvida.