Tribunal: TJDFT
Processo: 0704024-58.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DIABETES MELLITUS TIPO 1. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REGISTRADO. SISTEMA INTEGRADO AUTOMATIZADO DE BOMBA DE INSULINA COM MONITORAÇÃO CONTÍNUA. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas.
2. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.
3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
6. No caso, o autor é criança (5 anos) e portador de Diabetes Mellitus tipo 1. Já se submeteu à utilização de insulinas glargina e ultrarrápida por contagem de carboidratos e correção de glicemia, as quais, mesmo em tratamento intensivo, se mostram ineficientes ao controle da doença.
7. Em cognição sumária, está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13, art. 10, Lei 9.656/98, o que é suficiente para evidenciar a probabilidade do direito alegado. Ademais, destaque-se que a lei utiliza o conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos.
8. É evidente o perigo de dano irreparável à saúde do agravante. Trata-se de criança, portadora de doença que requer tratamento urgente, inclusive sob risco de sofrer perda de consciência e convulsões; já foi submetida a diversos tratamentos, sem sucesso. A demora em fornecer o equipamento e acessórios essenciais ao tratamento pode trazer grave prejuízo a sua saúde, inclusive com complicações como cegueira, falência renal e até possibilidade de óbito.
9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE PORTADOR DIABETES MELLITUS TIPO 1. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REGISTRADO. SISTEMA INTEGRADO AUTOMATIZADO DE BOMBA DE INSULINA COM MONITORAÇÃO CONTÍNUA. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas.
2. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.
3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
6. No caso, o autor é criança (5 anos) e portador de Diabetes Mellitus tipo 1. Já se submeteu à utilização de insulinas glargina e ultrarrápida por contagem de carboidratos e correção de glicemia, as quais, mesmo em tratamento intensivo, se mostram ineficientes ao controle da doença.
7. Em cognição sumária, está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13, art. 10, Lei 9.656/98, o que é suficiente para evidenciar a probabilidade do direito alegado. Ademais, destaque-se que a lei utiliza o conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos.
8. É evidente o perigo de dano irreparável à saúde do agravante. Trata-se de criança, portadora de doença que requer tratamento urgente, inclusive sob risco de sofrer perda de consciência e convulsões; já foi submetida a diversos tratamentos, sem sucesso. A demora em fornecer o equipamento e acessórios essenciais ao tratamento pode trazer grave prejuízo a sua saúde, inclusive com complicações como cegueira, falência renal e até possibilidade de óbito.
9. Recurso conhecido e provido.