Tribunal: TJDFT
Processo: 0708949-04.2022.8.07.0010
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTABELECIMENTO PLANO DE SAÚDE. CONDIÇÃO DE ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO. AUSENTE. RESPONSABILIDADE E ÔNUS DA OPERADORA E ADMINISTRATORA DO PLANO. IDENTIFICAÇÃO POSTERIOR. CONTRATO VIGENTE. CANCELAMENTO INDEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Apelação interposta pelas requeridas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para restabelecer o plano de saúde contratado pela parte autora. 1.1. Nesta sede, a administradora do plano e a operadora de saúde defendem a regularidade do cancelamento do plano de saúde pois o beneficiário não teria comprovado a sua condição de filiação com a entidade empregadora perante a administradora do seguro coletivo.
2. Destarte e nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2.1. No caso, o autor, na qualidade de beneficiário segurado, formalizou contrato de Plano Coletivo por Adesão com a entidade de classe através da intermediação da Administradora de Benefícios Estipulante, primeira requerida, e da Seguradora de Saúde, segunda requerida, ambas participando da relação jurídica questionada nos autos. 2.2. De acordo com o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (artigos 14 e 25, Parágrafo 1°), todos aqueles que compõem a cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela falha na sua prestação.
3. Na hipótese, por se tratar de Plano de Saúde no regime Coletivo por Adesão, o autor, na qualidade de beneficiário segurado, precisa estar vinculado ao Grupo/Entidade classista como condição de elegibilidade para se tornar titular do plano coletivo, sendo certo que o artigo 13, Parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98, admite a suspensão ou a rescisão do contrato na hipótese de eventual fraude na formalização do plano de saúde coletivo por adesão. 3.1. Todavia, no caso vertente, além de não existir comprovação de fraude praticada na contratação do plano de saúde imputável ao autor, a responsabilidade de “exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante”, assim como verificar “a condição de elegibilidade do beneficiário” para adesão à modalidade coletiva cabe exclusivamente à administradora de benefícios e à operadora do plano de saúde, nos termos do artigo 9o, Parágrafos 3o e 4o da Resolução Normativa no 195/2009 da Agência Nacional de Saúde. 3.2. Desta feita, cabendo as requeridas a correta verificação das condições de elegibilidade dos contratantes/segurados no ato da formalização do plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, indevido o rompimento posterior do contrato vigente por falta de requisito por elas antes não identificado. 3.3. Precedente: “O ônus de exigir e verificar a autenticidade e a validade dos documentos apresentados que revelam a legitimidade da pessoa jurídica contratante e elegibilidade do beneficiário aderente incumbe aos fornecedores do serviço de plano de saúde, não devendo tal encargo, nem a responsabilidade por sua preterição, ser impingido ao consumidor”. (20170110126305, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 19/02/2019).
4. Por fim, ocorrendo o ingresso de novos beneficiários sem observância pela administradora ou da operadora do plano de saúde quanto as condições de elegibilidade, será constituído um “vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar”, nos termos da redação do artigo 32 do mesmo diploma normativo.
5. Em atenção ao disposto no art. 85, §11 do CPC, deve ser majorado para R$ 1.100,00 os honorários advocatícios devidos pelos apelantes e arbitrados pela sentença em R$ 1.000,00, na forma dos artigos 85, §2o e §8o, e 86, do CPC.
6. Recursos improvidos.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. DUPLA APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTABELECIMENTO PLANO DE SAÚDE. CONDIÇÃO DE ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO. AUSENTE. RESPONSABILIDADE E ÔNUS DA OPERADORA E ADMINISTRATORA DO PLANO. IDENTIFICAÇÃO POSTERIOR. CONTRATO VIGENTE. CANCELAMENTO INDEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO RECURSAL. RECURSOS IMPROVIDOS.
1. Apelação interposta pelas requeridas contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para restabelecer o plano de saúde contratado pela parte autora. 1.1. Nesta sede, a administradora do plano e a operadora de saúde defendem a regularidade do cancelamento do plano de saúde pois o beneficiário não teria comprovado a sua condição de filiação com a entidade empregadora perante a administradora do seguro coletivo.
2. Destarte e nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2.1. No caso, o autor, na qualidade de beneficiário segurado, formalizou contrato de Plano Coletivo por Adesão com a entidade de classe através da intermediação da Administradora de Benefícios Estipulante, primeira requerida, e da Seguradora de Saúde, segunda requerida, ambas participando da relação jurídica questionada nos autos. 2.2. De acordo com o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (artigos 14 e 25, Parágrafo 1°), todos aqueles que compõem a cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela falha na sua prestação.
3. Na hipótese, por se tratar de Plano de Saúde no regime Coletivo por Adesão, o autor, na qualidade de beneficiário segurado, precisa estar vinculado ao Grupo/Entidade classista como condição de elegibilidade para se tornar titular do plano coletivo, sendo certo que o artigo 13, Parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98, admite a suspensão ou a rescisão do contrato na hipótese de eventual fraude na formalização do plano de saúde coletivo por adesão. 3.1. Todavia, no caso vertente, além de não existir comprovação de fraude praticada na contratação do plano de saúde imputável ao autor, a responsabilidade de “exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante”, assim como verificar “a condição de elegibilidade do beneficiário” para adesão à modalidade coletiva cabe exclusivamente à administradora de benefícios e à operadora do plano de saúde, nos termos do artigo 9o, Parágrafos 3o e 4o da Resolução Normativa no 195/2009 da Agência Nacional de Saúde. 3.2. Desta feita, cabendo as requeridas a correta verificação das condições de elegibilidade dos contratantes/segurados no ato da formalização do plano de saúde na modalidade coletivo por adesão, indevido o rompimento posterior do contrato vigente por falta de requisito por elas antes não identificado. 3.3. Precedente: “O ônus de exigir e verificar a autenticidade e a validade dos documentos apresentados que revelam a legitimidade da pessoa jurídica contratante e elegibilidade do beneficiário aderente incumbe aos fornecedores do serviço de plano de saúde, não devendo tal encargo, nem a responsabilidade por sua preterição, ser impingido ao consumidor”. (20170110126305, Relator: Alfeu Machado, 6a Turma Cível, DJE: 19/02/2019).
4. Por fim, ocorrendo o ingresso de novos beneficiários sem observância pela administradora ou da operadora do plano de saúde quanto as condições de elegibilidade, será constituído um “vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar”, nos termos da redação do artigo 32 do mesmo diploma normativo.
5. Em atenção ao disposto no art. 85, §11 do CPC, deve ser majorado para R$ 1.100,00 os honorários advocatícios devidos pelos apelantes e arbitrados pela sentença em R$ 1.000,00, na forma dos artigos 85, §2o e §8o, e 86, do CPC.
6. Recursos improvidos.