Tribunal: TJDFT
Processo: 0701748-70.2022.8.07.0006
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-09-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701748-70.2022.8.07.0006 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: ROGÉRIO DE ASSIS LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT DE NEUROMODULAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. ATO ILÍCITO. REITERAÇÃO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do e. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. Verificado que há previsão da realização da Microcirurgia para Tumores Intracranianos, bem como do procedimento de neuronavegação na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa desse pelo plano de saúde. 5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade. 6. No caso, a reiteração da negativa de autorização pela Ré, mesmo ciente da existência de decisões transitadas em julgado em sentido contrário, que retardou o tratamento da recidiva da doença do Autor, supera o mero descumprimento contratual e é capaz de causar dano moral. 7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. 8. Diante do contexto fático dos autos e atento aos parâmetros que devem nortear o valor a ser fixado a título de reparação por danos morais, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) afigura-se condizente com esses objetivos. 9. Apelação do Réu conhecida e não provida. Apelação do Autor conhecida e provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do CC, 10 § 4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, sustentando que o rol da ANS é taxativo, de modo que se entender o contrário, estar-se-á colocando em risco a segurança dos tratamentos fornecidos pelo plano de saúde e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirma que em não havendo previsão legal ou contratual, não é possível estabelecer obrigação fora do contrato, já que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada; b) artigo 373 do CPC, asseverando que compete à parte contrária provar que o tratamento com as referidas terapias é eficaz e tem aprovação do CONITEC; c) artigos 186 do CC, argumentando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada. Enfatiza que agiu em perfeita consonância com as normas legais e contratuais, não havendo que se falar em reparação por danos morais. Formula, ainda, pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. Em sede de contrarrazões, o recorrido pede a condenação do insurgente à multa por litigância de má-fé. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não comporta trânsito quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186, 421, parágrafo único, e 421-A, todos do CC, 10 § 4o, da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do CDC, e 373 do CPC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “No caso em apreço, o procedimento postulado atende aos critérios legalmente estabelecidos para a imposição da cobertura do tratamento pelo plano de saúde. A neuronavegação, apesar de não prevista para o tratamento específico da neoplasia que acomete o Autor, é prevista para a retirada de tumores intracranianos, o que atende às necessidades dele. Observa-se que o Autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela Ré (ID 42750362) e tem diagnóstico de neoplasia intracraniana maligna sistematicamente recorrente desde 2013 (ID 42750367) [...] Logo, verificado que há previsão da realização da Microcirurgia para Tumores Intracranianos, bem como do procedimento de neuronavegação na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa de sua realização pelo plano de saúde. Registre-se que o contrato celebrado entre as partes não apresenta exclusão expressa da realização desse tipo de procedimento, apenas cita, de forma geral, a ausência de cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS [...] No entanto, ressaltei que o procedimento então requerido foi autorizado pela Ré em 2013 (ID 42750372) e em 2018 (ID 42750377), sendo nesse último por meio de decisão judicial que expressamente reconheceu a cobertura para o procedimento. Assim, por entender que a reiteração da negativa de autorização pela Ré, mesmo ciente da existência de decisão transitada em julgado em sentido contrário, que retardou o tratamento da recidiva da doença do Autor, superou o mero descumprimento contratual e foi capaz de causar dano moral, concluí pela caracterização dos danos morais, ante as particularidades do caso concreto. Na hipótese em comento é ainda mais grave a reiteração da recusa ilícita, uma vez que, menos de 7 (sete) meses após o trânsito em julgado do último provimento condenatório, sem que houvesse alteração legislativa específica quanto ao tema, tampouco justa causa, a Ré, de forma deliberada, recusou pela quarta vez a cobertura do procedimento que mantém a vida do Autor” (ID. 44687152). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Em relação à pretendida condenação da insurgente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701748-70.2022.8.07.0006 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: ROGÉRIO DE ASSIS LIMA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT DE NEUROMODULAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. ATO ILÍCITO. REITERAÇÃO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do e. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação. 2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 4. Verificado que há previsão da realização da Microcirurgia para Tumores Intracranianos, bem como do procedimento de neuronavegação na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa desse pelo plano de saúde. 5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade. 6. No caso, a reiteração da negativa de autorização pela Ré, mesmo ciente da existência de decisões transitadas em julgado em sentido contrário, que retardou o tratamento da recidiva da doença do Autor, supera o mero descumprimento contratual e é capaz de causar dano moral. 7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. 8. Diante do contexto fático dos autos e atento aos parâmetros que devem nortear o valor a ser fixado a título de reparação por danos morais, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) afigura-se condizente com esses objetivos. 9. Apelação do Réu conhecida e não provida. Apelação do Autor conhecida e provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do CC, 10 § 4o, da Lei 9.656/98, e 51, inciso IV, do CDC, sustentando que o rol da ANS é taxativo, de modo que se entender o contrário, estar-se-á colocando em risco a segurança dos tratamentos fornecidos pelo plano de saúde e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirma que em não havendo previsão legal ou contratual, não é possível estabelecer obrigação fora do contrato, já que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada; b) artigo 373 do CPC, asseverando que compete à parte contrária provar que o tratamento com as referidas terapias é eficaz e tem aprovação do CONITEC; c) artigos 186 do CC, argumentando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada. Enfatiza que agiu em perfeita consonância com as normas legais e contratuais, não havendo que se falar em reparação por danos morais. Formula, ainda, pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. Em sede de contrarrazões, o recorrido pede a condenação do insurgente à multa por litigância de má-fé. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O apelo especial não comporta trânsito quanto à mencionada contrariedade aos artigos 186, 421, parágrafo único, e 421-A, todos do CC, 10 § 4o, da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do CDC, e 373 do CPC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “No caso em apreço, o procedimento postulado atende aos critérios legalmente estabelecidos para a imposição da cobertura do tratamento pelo plano de saúde. A neuronavegação, apesar de não prevista para o tratamento específico da neoplasia que acomete o Autor, é prevista para a retirada de tumores intracranianos, o que atende às necessidades dele. Observa-se que o Autor é beneficiário do plano de saúde ofertado pela Ré (ID 42750362) e tem diagnóstico de neoplasia intracraniana maligna sistematicamente recorrente desde 2013 (ID 42750367) [...] Logo, verificado que há previsão da realização da Microcirurgia para Tumores Intracranianos, bem como do procedimento de neuronavegação na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa de sua realização pelo plano de saúde. Registre-se que o contrato celebrado entre as partes não apresenta exclusão expressa da realização desse tipo de procedimento, apenas cita, de forma geral, a ausência de cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS [...] No entanto, ressaltei que o procedimento então requerido foi autorizado pela Ré em 2013 (ID 42750372) e em 2018 (ID 42750377), sendo nesse último por meio de decisão judicial que expressamente reconheceu a cobertura para o procedimento. Assim, por entender que a reiteração da negativa de autorização pela Ré, mesmo ciente da existência de decisão transitada em julgado em sentido contrário, que retardou o tratamento da recidiva da doença do Autor, superou o mero descumprimento contratual e foi capaz de causar dano moral, concluí pela caracterização dos danos morais, ante as particularidades do caso concreto. Na hipótese em comento é ainda mais grave a reiteração da recusa ilícita, uma vez que, menos de 7 (sete) meses após o trânsito em julgado do último provimento condenatório, sem que houvesse alteração legislativa específica quanto ao tema, tampouco justa causa, a Ré, de forma deliberada, recusou pela quarta vez a cobertura do procedimento que mantém a vida do Autor” (ID. 44687152). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Em relação à pretendida condenação da insurgente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016