Tribunal: TJDFT
Processo: 0727699-81.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-20
Data de publicação: 2023-08-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA COM IMPLANTE DE PRÓTESE PERSONALIZADA. NEGATIVA TÃO SOMENTE DO IMPLANTE DA PRÓTESE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. LEI 9.656/98. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA, E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se o réu, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 23a Vara Cível de Brasília que julgou procedente o pedido autoral para condená-lo a autorizar e custear o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, com todos os materiais que se fizerem necessários, incluindo a prótese recomendada, nos termos requeridos na inicial. Narra a autora, ora apelada, que sofre com os sintomas causados por uma artrite reumatoide, causando uma gravíssima disfunção na articulação têmporo-mandibular e deformidade óssea na face, razão pela qual necessita ser submetida a uma cirurgia de reposicionamento maxilo mandibular combinado com implante de prótese de ATM personalizada. A cirurgia foi autorizada pelo réu, à exceção exatamente da prótese de ATM, o que impede a realização da cirurgia.
2. O juízo entendeu que, diante do relatório médico, uma vez justificado o procedimento pelo médico assistente, ainda que haja limitação no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sua negativa se mostrou incabível, eis que tal rol é meramente exemplificativo. Além disso, afirmou que o simples fato de se tratar de uma prótese customizada não significa dizer que o procedimento requerido é off label (experimental), como faz querer crer o apelante. Por fim, interpretou o comportamento do apelante como contraditório na medida em que autorizou e se dispôs a custear todo o procedimento cirúrgico, mas se opôs a custear a aludida prótese, essencial para o tratamento.
3. O art. 292, do CPC preconiza que “a toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível.” Logo, conforme a dicção do dispositivo legal, ainda que o bem material objeto da pretensão não tenha um valor economicamente aferível, faz-se necessária a indicação de valor à causa, ainda que calculado de forma estimativa. No caso em apreço, a autora atribuiu um valor que condiz com os custos do procedimento que almeja com a ação judicial, ou seja, o procedimento cirúrgico é exatamente o bem da vida perseguido por ela neste processo. Logo, a vantagem econômica está precisamente correta, não havendo que se falar em correção do valor da causa. Preliminar rejeitada.
4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no rol de procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal se consolidou no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque o referido rol é meramente exemplificativo, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
5. Deve ser repisado que é o médico, e não a operadora do plano de saúde, que é o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente. Desta maneira, é o médico que tem o encargo de decidir se um tratamento ou remédio é ou não indicado para a enfermidade que acomete o paciente.
6. Apelação conhecida, preliminar rejeitada, e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA COM IMPLANTE DE PRÓTESE PERSONALIZADA. NEGATIVA TÃO SOMENTE DO IMPLANTE DA PRÓTESE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. LEI 9.656/98. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA, E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se o réu, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 23a Vara Cível de Brasília que julgou procedente o pedido autoral para condená-lo a autorizar e custear o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, com todos os materiais que se fizerem necessários, incluindo a prótese recomendada, nos termos requeridos na inicial. Narra a autora, ora apelada, que sofre com os sintomas causados por uma artrite reumatoide, causando uma gravíssima disfunção na articulação têmporo-mandibular e deformidade óssea na face, razão pela qual necessita ser submetida a uma cirurgia de reposicionamento maxilo mandibular combinado com implante de prótese de ATM personalizada. A cirurgia foi autorizada pelo réu, à exceção exatamente da prótese de ATM, o que impede a realização da cirurgia.
2. O juízo entendeu que, diante do relatório médico, uma vez justificado o procedimento pelo médico assistente, ainda que haja limitação no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sua negativa se mostrou incabível, eis que tal rol é meramente exemplificativo. Além disso, afirmou que o simples fato de se tratar de uma prótese customizada não significa dizer que o procedimento requerido é off label (experimental), como faz querer crer o apelante. Por fim, interpretou o comportamento do apelante como contraditório na medida em que autorizou e se dispôs a custear todo o procedimento cirúrgico, mas se opôs a custear a aludida prótese, essencial para o tratamento.
3. O art. 292, do CPC preconiza que “a toda causa será atribuído um valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível.” Logo, conforme a dicção do dispositivo legal, ainda que o bem material objeto da pretensão não tenha um valor economicamente aferível, faz-se necessária a indicação de valor à causa, ainda que calculado de forma estimativa. No caso em apreço, a autora atribuiu um valor que condiz com os custos do procedimento que almeja com a ação judicial, ou seja, o procedimento cirúrgico é exatamente o bem da vida perseguido por ela neste processo. Logo, a vantagem econômica está precisamente correta, não havendo que se falar em correção do valor da causa. Preliminar rejeitada.
4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no rol de procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal se consolidou no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque o referido rol é meramente exemplificativo, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
5. Deve ser repisado que é o médico, e não a operadora do plano de saúde, que é o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente. Desta maneira, é o médico que tem o encargo de decidir se um tratamento ou remédio é ou não indicado para a enfermidade que acomete o paciente.
6. Apelação conhecida, preliminar rejeitada, e não provida.