Tribunal: TJDFT
Processo: 0704295-83.2022.8.07.0006
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-05
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PIQRAY (ALPELISIBE) E ARIMIDEX (ANASTROZOL). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CABIMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.

3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC.

4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Corte Superior, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.

5. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.

6. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.

7. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento/insumo necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.

8. Apelo não provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA DE MAMA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PIQRAY (ALPELISIBE) E ARIMIDEX (ANASTROZOL). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CABIMENTO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.

3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC.

4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Corte Superior, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.

5. O fato de ser um tratamento que pode ser feito em ambiente domiciliar não basta para afastar a obrigatoriedade do seu custeio pela seguradora. O contrato de plano de saúde pode conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, todavia, revela-se abusivo o preceito que exclui do custeio o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do segurado, ainda que administrado em ambiente domiciliar.

6. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.

7. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento/insumo necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.

8. Apelo não provido.