Tribunal: TJDFT
Processo: 0709780-48.2023.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA ORTOGNATICA. MAXILA SOLTA. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA. COBERTURA RECUSADA. FINALIDADE ESTÉTICA. NÃO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. MULTA ADEQUADA E PROPORCIONAL.
1. O plano de saúde não pode limitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento de enfermidade não excluída do rol de coberturas da ANS.
2. Em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico da paciente e pela junta médica criada pela operadora, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade.
3. A divergência técnica-assistencial sobre o procedimento ensejadora da formação da junta médica, torna-se pouco valiosa, em razão da previsão dos procedimentos pela autarquia reguladora.
4. O intuito da multa pelo descumprimento de obrigação de fazer, é assegurar o resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação.
5. Deu-se parcial provimento ao recurso.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA ORTOGNATICA. MAXILA SOLTA. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA. COBERTURA RECUSADA. FINALIDADE ESTÉTICA. NÃO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA. MULTA ADEQUADA E PROPORCIONAL.
1. O plano de saúde não pode limitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento de enfermidade não excluída do rol de coberturas da ANS.
2. Em casos de divergências entre os laudos apresentados pelo médico da paciente e pela junta médica criada pela operadora, deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o caso com mais proximidade.
3. A divergência técnica-assistencial sobre o procedimento ensejadora da formação da junta médica, torna-se pouco valiosa, em razão da previsão dos procedimentos pela autarquia reguladora.
4. O intuito da multa pelo descumprimento de obrigação de fazer, é assegurar o resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação.
5. Deu-se parcial provimento ao recurso.