Tribunal: TJDFT
Processo: 0704185-68.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-20
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS E LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a ré, ora agravante, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo da 20a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 48 horas, autorize os procedimentos prescritos à parte autora na forma do relatório médico, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 até o montante de R$ 30.000,00. Narra, o agravado, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré e que, após realizar exame de radiografia, constatou espessamento do revestimento mucoso das células etmoidais e seios frontais. Tal contexto pode ensejar pericementite, ou seja, uma infecção na polpa dos dentes. Após realizar consulta com médico de sua confiança, o autor foi diagnosticado com disfunção nas articulações temporomandibulares (ATM), causando-lhe dores fortíssimas e contínuas na região do ouvido e impedindo de se alimentar adequadamente. Por essa razão, o médico prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, quais sejam, osteotomias segmentares de maxila, palatoplastia com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas. No entanto, a agravante negou a cobertura do tratamento bucomaxilofacial, alegando que não há cobertura obrigatória de próteses e órteses, classificadas como customizadas, prototipadas e personalizadas, sob medida.
2. O juízo compreendeu pela presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência prevista no art. 300, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
3. A agravante sustentou que os materiais não estariam previstos no rol de procedimentos médicos da Resolução Normativa n.o 465/2021 da ANS, razão pela qual não autorizou o seu custeio. Contudo, é importante frisar que o fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
4. Faz-se importante registrar que o contrato firmado entre as partes possui uma cláusula prevendo expressamente que o plano deve garantir a cobertura para os procedimentos bucomaxilofaciais, bem como o fornecimento de órteses e próteses. Trata-se da cláusula 10.5 e 10.5.4 do contrato juntado aos autos. Desta forma, não há como reconhecer que a conduta de negar o procedimento cirúrgico do agravado encontra guarida na lei e no instrumento contratual. Escorreita a decisão do juízo a quo nesse aspecto.
5. Não obstante o art. 537, § 1o, do CPC prever que o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva, penso que o valor de R$ 500,00 deve persistir a fim de garantir o fiel cumprimento da decisão. Ademais, importante frisar que a agravante é uma seguradora dotada de alta capacidade econômico-financeira, de modo que o quantum de R$ 30.000,00 a título de limitação das astreintes não se mostra desarrazoado tampouco desproporcional, como quer crer a mesma.
6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. PREVISÃO CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS E LEI 9.656/98. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a ré, ora agravante, contra a r. decisão interlocutória proferida pelo juízo da 20a Vara Cível de Brasília que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 48 horas, autorize os procedimentos prescritos à parte autora na forma do relatório médico, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 até o montante de R$ 30.000,00. Narra, o agravado, que é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré e que, após realizar exame de radiografia, constatou espessamento do revestimento mucoso das células etmoidais e seios frontais. Tal contexto pode ensejar pericementite, ou seja, uma infecção na polpa dos dentes. Após realizar consulta com médico de sua confiança, o autor foi diagnosticado com disfunção nas articulações temporomandibulares (ATM), causando-lhe dores fortíssimas e contínuas na região do ouvido e impedindo de se alimentar adequadamente. Por essa razão, o médico prescreveu a realização de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, quais sejam, osteotomias segmentares de maxila, palatoplastia com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas. No entanto, a agravante negou a cobertura do tratamento bucomaxilofacial, alegando que não há cobertura obrigatória de próteses e órteses, classificadas como customizadas, prototipadas e personalizadas, sob medida.
2. O juízo compreendeu pela presença dos requisitos que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência prevista no art. 300, do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
3. A agravante sustentou que os materiais não estariam previstos no rol de procedimentos médicos da Resolução Normativa n.o 465/2021 da ANS, razão pela qual não autorizou o seu custeio. Contudo, é importante frisar que o fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
4. Faz-se importante registrar que o contrato firmado entre as partes possui uma cláusula prevendo expressamente que o plano deve garantir a cobertura para os procedimentos bucomaxilofaciais, bem como o fornecimento de órteses e próteses. Trata-se da cláusula 10.5 e 10.5.4 do contrato juntado aos autos. Desta forma, não há como reconhecer que a conduta de negar o procedimento cirúrgico do agravado encontra guarida na lei e no instrumento contratual. Escorreita a decisão do juízo a quo nesse aspecto.
5. Não obstante o art. 537, § 1o, do CPC prever que o juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva, penso que o valor de R$ 500,00 deve persistir a fim de garantir o fiel cumprimento da decisão. Ademais, importante frisar que a agravante é uma seguradora dotada de alta capacidade econômico-financeira, de modo que o quantum de R$ 30.000,00 a título de limitação das astreintes não se mostra desarrazoado tampouco desproporcional, como quer crer a mesma.
6. Agravo de instrumento conhecido e não provido.