Tribunal: TJDFT
Processo: 0702183-28.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-27
Data de publicação: 2023-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO MÉDICA. MULTA NÃO ABUSIVA. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.
1. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98.
2. Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado.
3. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente.
4. Por fim, quanto à multa diária arbitrada em R$1.000,00 e limitada a R$7.000,00, se revela necessária à coerção da parte para o cumprimento da obrigação de fazer e não se vislumbra a aventada abusividade.
5. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS OBRIGATÓRIOS. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO MÉDICA. MULTA NÃO ABUSIVA. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.
1. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98.
2. Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente. Ademais, não há elementos que indiquem que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado.
3. Eventual postergação do cumprimento da obrigação de fazer poderá causar prejuízo ao tratamento, comprometendo a saúde, a dignidade e a própria vida do paciente.
4. Por fim, quanto à multa diária arbitrada em R$1.000,00 e limitada a R$7.000,00, se revela necessária à coerção da parte para o cumprimento da obrigação de fazer e não se vislumbra a aventada abusividade.
5. CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.