Tribunal: TJDFT
Processo: 0704207-46.2021.8.07.0017
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO GRAVE (TOC). ROL DE PROCEDIMENTOS. ANS. CONTRATO. LIMITAÇÕES. CLÁUSULA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Ainda que se baseie na orientação jurisprudencial recente do EREsp no 1889704/SP e do EREsp no 1886929/SP, que não possuem força vinculante obrigatória conforme art. 927 do CPC, e que tendem a reconhecer a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a recusa da operadora do plano de saúde ré em autorizar e financiar o tratamento médico prescrito pela médica assistente do autor é abusiva. Isso se dá principalmente devido à ampliação normativa resultante da promulgação da RN no 539, de 23/06/2022 e da publicação da Lei no 14.454, de 21/09/2022, em 22/09/2022, que modificou a Lei no 9.656/1998. Esta nova legislação estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
2. O 'ato médico', definido em lei e do qual deriva a autoridade médica significa que apenas os médicos podem atestar doenças, elaborar diagnósticos e prescrever tratamentos. Isso se baseia no fato de que o médico assistente possui um entendimento completo sobre o estado de saúde do paciente, incluindo detalhes sutis e nuances que podem fazer uma diferença significativa no cuidado, seja um quadro clínico complexo, sensibilidade a certos medicamentos ou até mesmo um estado psicológico delicado, o médico tem a capacidade de avaliar todas essas variáveis e chegar a uma conclusão justificada sobre o tratamento mais adequado. Dado o nível de conhecimento e experiência exigido para esse tipo de avaliação, é razoável afirmar que qualquer prescrição médica fundamentada deve ser tida como necessária e só deve ser afastada com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial.
3. Diante do escopo do contrato com operadora de plano de saúde, a cláusula que impõe limitações sem fundamentação científica inserida no contrato é abusiva e deve ser afastada. Correta a afirmação da sentença de que "A seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação - científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença.”
4. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO GRAVE (TOC). ROL DE PROCEDIMENTOS. ANS. CONTRATO. LIMITAÇÕES. CLÁUSULA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Ainda que se baseie na orientação jurisprudencial recente do EREsp no 1889704/SP e do EREsp no 1886929/SP, que não possuem força vinculante obrigatória conforme art. 927 do CPC, e que tendem a reconhecer a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a recusa da operadora do plano de saúde ré em autorizar e financiar o tratamento médico prescrito pela médica assistente do autor é abusiva. Isso se dá principalmente devido à ampliação normativa resultante da promulgação da RN no 539, de 23/06/2022 e da publicação da Lei no 14.454, de 21/09/2022, em 22/09/2022, que modificou a Lei no 9.656/1998. Esta nova legislação estabelece critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
2. O 'ato médico', definido em lei e do qual deriva a autoridade médica significa que apenas os médicos podem atestar doenças, elaborar diagnósticos e prescrever tratamentos. Isso se baseia no fato de que o médico assistente possui um entendimento completo sobre o estado de saúde do paciente, incluindo detalhes sutis e nuances que podem fazer uma diferença significativa no cuidado, seja um quadro clínico complexo, sensibilidade a certos medicamentos ou até mesmo um estado psicológico delicado, o médico tem a capacidade de avaliar todas essas variáveis e chegar a uma conclusão justificada sobre o tratamento mais adequado. Dado o nível de conhecimento e experiência exigido para esse tipo de avaliação, é razoável afirmar que qualquer prescrição médica fundamentada deve ser tida como necessária e só deve ser afastada com base em provas técnicas contrárias produzidas no ambiente judicial.
3. Diante do escopo do contrato com operadora de plano de saúde, a cláusula que impõe limitações sem fundamentação científica inserida no contrato é abusiva e deve ser afastada. Correta a afirmação da sentença de que "A seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação - científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença.”
4. Recursos desprovidos.