Tribunal: TJDFT
Processo: 0705782-69.2023.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-09-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DO ESTÔMAGO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os atos normativos exarados pela ANS devem ter conformidade com a Constituição brasileira, sem prejuízo de harmonização com os aspectos teleológicos da legislação infraconstitucional pertinente, seja o CDC, seja o CC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 1.1. Os atos normativos editados pela ANS, em especial aqueles que visam à regulamentação dos arts. 10 e 12, da Lei 9.656/1998, que versam sobre limitações e amplitude de coberturas, dentre os quais se inclui o que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, devem ser interpretados e aplicados em fiel juízo de adequação à Constituição Federal e às leis.
2. O contrato de assistência à saúde, independentemente da modalidade da operadora – se de autogestão ou não – tem natureza de adesão, sendo, pois, justificável a intervenção do legislador para coibir e corrigir eventuais abusos.
3. Embora a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).
4. Resoluções da ANS – rol exemplificativo. Qualquer norma infralegal editada pela ANS que restrinja a cobertura de tratamento para as doenças listadas na CID, fora aquelas hipóteses excepcionais elencadas pela Lei 9.656/98, extrapola os limites materiais do seu poder normativo, e, portanto, configura uma atuação abusiva e ilegal, que coloca o consumidor/aderente em desvantagem exagerada.
5. Ainda que o medicamento seja de uso experimental ou “off-label”, o entendimento dominante é no sentido de que não compete ao plano de saúde recusar sua autorização quando há prescrição médica específica ao tratamento da doença. 5.1. havendo indicação médica para a adoção de determinado produto e/ou procedimento médico, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos ou não ter previsão contratual, pois deve ser observada a terapêutica indicada pelo profissional médico como fundamental à recuperação integral da saúde do usuário.
6. Há evidente divergência existente entre os entendimentos dos e. integrantes das 3a e 4a Turmas do c. STJ, e cuja matéria aguarda a uniformização pela 2a Seção da Corte Superior (EResp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). 6.1. Assim, enquanto não unificado o entendimento do sobre o tema, deve prevalecer o consolidado nesta 2a Turma, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo.
7. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. APLICABILIDADE DO CDC. NEOPLASIA MALÍGNA DO ESTÔMAGO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os atos normativos exarados pela ANS devem ter conformidade com a Constituição brasileira, sem prejuízo de harmonização com os aspectos teleológicos da legislação infraconstitucional pertinente, seja o CDC, seja o CC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 1.1. Os atos normativos editados pela ANS, em especial aqueles que visam à regulamentação dos arts. 10 e 12, da Lei 9.656/1998, que versam sobre limitações e amplitude de coberturas, dentre os quais se inclui o que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, devem ser interpretados e aplicados em fiel juízo de adequação à Constituição Federal e às leis.
2. O contrato de assistência à saúde, independentemente da modalidade da operadora – se de autogestão ou não – tem natureza de adesão, sendo, pois, justificável a intervenção do legislador para coibir e corrigir eventuais abusos.
3. Embora a Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) seja a lei especial que regula os planos privados de assistência à saúde, há expressa menção em seu art. 35-G de aplicação do CDC aos contratos celebrados entre usuários e operadoras. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”).
4. Resoluções da ANS – rol exemplificativo. Qualquer norma infralegal editada pela ANS que restrinja a cobertura de tratamento para as doenças listadas na CID, fora aquelas hipóteses excepcionais elencadas pela Lei 9.656/98, extrapola os limites materiais do seu poder normativo, e, portanto, configura uma atuação abusiva e ilegal, que coloca o consumidor/aderente em desvantagem exagerada.
5. Ainda que o medicamento seja de uso experimental ou “off-label”, o entendimento dominante é no sentido de que não compete ao plano de saúde recusar sua autorização quando há prescrição médica específica ao tratamento da doença. 5.1. havendo indicação médica para a adoção de determinado produto e/ou procedimento médico, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos ou não ter previsão contratual, pois deve ser observada a terapêutica indicada pelo profissional médico como fundamental à recuperação integral da saúde do usuário.
6. Há evidente divergência existente entre os entendimentos dos e. integrantes das 3a e 4a Turmas do c. STJ, e cuja matéria aguarda a uniformização pela 2a Seção da Corte Superior (EResp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). 6.1. Assim, enquanto não unificado o entendimento do sobre o tema, deve prevalecer o consolidado nesta 2a Turma, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo.
7. Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida.