Tribunal: TJDFT
Processo: 0720977-59.2021.8.07.0003
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-03-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720977-59.2021.8.07.0003 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: G. X. R. REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE RODRIGUES DO AMARAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. As operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Inteligência do art. 2o da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3. Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, asseverando que a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas realizadas fora de sua rede credenciada está adstrita a casos excepcionais e nos limites dos valores pagos à rede credenciada. Destaca que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial com julgado do STJ. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no que tange ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. O dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720977-59.2021.8.07.0003 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: G. X. R. REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE RODRIGUES DO AMARAL DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. As operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Inteligência do art. 2o da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3. Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual. 4. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega violação ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, asseverando que a obrigação da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas realizadas fora de sua rede credenciada está adstrita a casos excepcionais e nos limites dos valores pagos à rede credenciada. Destaca que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela de preços praticada pelo plano. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial com julgado do STJ. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no que tange ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. O dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, e realizado o devido cotejo analítico, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028