Tribunal: TJDFT
Processo: 0732773-19.2022.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-05-05

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. Existem regras constitucionais explícitas implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida.
2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas (24h) a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a emergência ou urgência no atendimento. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
4. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utiliza-se o critério da hierarquia para solucionar a aparente antinomia entre normas.
5. A cláusula contratual que limita o atendimento de emergência nos casos ambulatoriais e as primeiras doze horas (12h), sem garantir cobertura de internação, viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
6. A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto, pois vedada a reforma em prejuízo da parte que recorre.
9. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. Existem regras constitucionais explícitas implícitas relativas à defesa do consumidor, dentre elas o direito à vida.
2. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
3. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro horas (24h) a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a emergência ou urgência no atendimento. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
4. As limitações impostas pelo regulamento do plano e pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. Utiliza-se o critério da hierarquia para solucionar a aparente antinomia entre normas.
5. A cláusula contratual que limita o atendimento de emergência nos casos ambulatoriais e as primeiras doze horas (12h), sem garantir cobertura de internação, viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
6. A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e os critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto, pois vedada a reforma em prejuízo da parte que recorre.
9. Apelação desprovida.