Tribunal: TJDFT
Processo: 0722632-72.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-08-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722632-72.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDOS: SELMA MARISCAL DE ALBUQUERQUE DA SILVA, TIAGO ALBUQUERQUE DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CDC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N. 465/2021 DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS. EXEMPLIFICATIVO. REFERÊNCIA BÁSICA. COMPETÊNCIA DA AGÊNCIA ADSTRITA AO DISPOSTO NO ART. 4o, INCISO III, DA LEI QUE A CRIA (N. 9.961/2000). ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. PREQUESTIONAMENTO. MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA. 1. No que concerne à prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre a Lei n. 8.078/1990, vale pontuar que, embora o art. 35-G da citada Lei especial disponha ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, tem-se que o diploma consumerista é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula 608, do STJ. 2. Compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados, elaborando o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que é exemplificativo, e constituirá referência básica, para os fins prescritos na Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, nos termos da Lei n. 9.961/2000 (ART. 4o, Inc. III), que cria a ANS e dá outras providências. 3. Não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da própria natureza do contrato de assistência à saúde. 4. As operadoras de plano de saúde podem até limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico, como sendo o mais adequado à preservação da integridade física do paciente, cabendo ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. 5. Portanto, é ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade de se submeter às sessões de equoterapia, dentre outras, prescritas pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado global de saúde. 6. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social do paciente equivale a subtrair-lhe parte importante da terapêutica a ele prescrita por seus médicos, e viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC), frustrando a expectativa do consumidor, e colocando-o em desvantagem exagerada, já que resulta no esvaziamento da própria garantia inerente à avença, causando angústia, frustração e inquietação psíquica, que violam os seus direitos de personalidade e configuram o dano moral 7. Quanto ao prequestionamento explícito de normas constitucionais e infraconstitucionais suscitadas pelo réu/apelante, fica atendido nas razões de decidir desta decisão, na medida em que se dispensa a manifestação específica sobre cada artigo de lei invocado, cabendo ao julgador tão somente expor a sua compreensão acerca do tema e proceder à correspondente fundamentação, consoante artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal. 8. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 421, caput, e parágrafo único, do Código Civil, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato entabulado entre as partes, porquanto entende que o tratamento pretendido não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual é taxativo; c) artigo 373 do CPC, e à lei 14.454/2022, porque o pedido de cobertura somente poderia ter sido deferido se a parte recorrida tivesse comprovado que o procedimento possui comprovação da eficácia, baseado em evidências científicas e plano terapêutico e aprovação do CONITEC, o que não teria ocorrido; d) artigo 51, inciso IV, do CDC, uma vez que não há abusividade da cláusula que negou o custeio da cirurgia; e e) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, defendendo que não há qualquer dano moral a ser indenizado. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 421, caput, e parágrafo único, do CC. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0722632-72.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDOS: SELMA MARISCAL DE ALBUQUERQUE DA SILVA, TIAGO ALBUQUERQUE DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. LEI 9.656/98 E CDC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN N. 465/2021 DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS. EXEMPLIFICATIVO. REFERÊNCIA BÁSICA. COMPETÊNCIA DA AGÊNCIA ADSTRITA AO DISPOSTO NO ART. 4o, INCISO III, DA LEI QUE A CRIA (N. 9.961/2000). ILEGALIDADE DA RECUSA. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. DANO MORAL CONFIGURADO. PREQUESTIONAMENTO. MATÉRIA SUFICIENTEMENTE ANALISADA. 1. No que concerne à prevalência da Lei n. 9.656/98 sobre a Lei n. 8.078/1990, vale pontuar que, embora o art. 35-G da citada Lei especial disponha ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, tem-se que o diploma consumerista é norma principiológica, com raízes na Constituição Federal, incidindo, de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula 608, do STJ. 2. Compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelecer a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados, elaborando o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que é exemplificativo, e constituirá referência básica, para os fins prescritos na Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, nos termos da Lei n. 9.961/2000 (ART. 4o, Inc. III), que cria a ANS e dá outras providências. 3. Não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da própria natureza do contrato de assistência à saúde. 4. As operadoras de plano de saúde podem até limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico, como sendo o mais adequado à preservação da integridade física do paciente, cabendo ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. 5. Portanto, é ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que restou demonstrada a inequívoca necessidade de se submeter às sessões de equoterapia, dentre outras, prescritas pelos profissionais de saúde, conforme os relatórios médicos que atestam suas condições especiais e a real necessidade de intervenção multidisciplinar para melhorar o seu estado global de saúde. 6. A negativa de cobertura de tratamento necessário ao desenvolvimento neurológio, cognitivo, físico, emocional e social do paciente equivale a subtrair-lhe parte importante da terapêutica a ele prescrita por seus médicos, e viola o princípio da boa-fé (art. 51, IV, do CDC), frustrando a expectativa do consumidor, e colocando-o em desvantagem exagerada, já que resulta no esvaziamento da própria garantia inerente à avença, causando angústia, frustração e inquietação psíquica, que violam os seus direitos de personalidade e configuram o dano moral 7. Quanto ao prequestionamento explícito de normas constitucionais e infraconstitucionais suscitadas pelo réu/apelante, fica atendido nas razões de decidir desta decisão, na medida em que se dispensa a manifestação específica sobre cada artigo de lei invocado, cabendo ao julgador tão somente expor a sua compreensão acerca do tema e proceder à correspondente fundamentação, consoante artigo 93, inciso IX, da Constituição Federal. 8. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 1.022, inciso II, do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional; b) artigos 10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 421, caput, e parágrafo único, do Código Civil, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer tratamento não previsto no contrato entabulado entre as partes, porquanto entende que o tratamento pretendido não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual é taxativo; c) artigo 373 do CPC, e à lei 14.454/2022, porque o pedido de cobertura somente poderia ter sido deferido se a parte recorrida tivesse comprovado que o procedimento possui comprovação da eficácia, baseado em evidências científicas e plano terapêutico e aprovação do CONITEC, o que não teria ocorrido; d) artigo 51, inciso IV, do CDC, uma vez que não há abusividade da cláusula que negou o custeio da cirurgia; e e) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, defendendo que não há qualquer dano moral a ser indenizado. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial deve prosseguir quanto à apontada contrariedade aos artigos 10, caput, e § 4o, da Lei 9.656/1998, e 421, caput, e parágrafo único, do CC. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A027