Tribunal: TJDFT
Processo: 0701581-68.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-05-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701581-68.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DO SETOR ELÉTRICO - E-VIDA RECORRIDO: CINARA RIBEIRO SILVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS CARDÍACAS. URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS SEM RESTRIÇÃO OU LIMITAÇÃO DE TÉCNICA POR MEIO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TÉCNICA DE ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE DENTRE AS MAIS ADEQUADAS AO PACIENTE. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPOSSIBILIDADE DE MENSURAÇÃO DO PROVEITO ECONÔNIMO. PARÂMETRO DEVE SER O VALOR DA CAUSA. 1. “É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021, grifou-se). 1.1. No caso, a autora tinha a indicação de cirurgias de plastia valvar e de oclusão percutânea de “shunts” intracardíacos, cujos procedimentos cirúrgicos estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 1.2. Na previsão de tais procedimentos não consta qualquer limitação ou restrição por parte do órgão regulatório por meio de Diretriz de Utilização, de modo que o médico assistente pode aplicar a técnica mais adequada à condição específica do paciente, sem qualquer embaraço por parte do plano de saúde. 1.3. O médico assistente da paciente, em razão de sua condição clínica e do elevado risco de morte com a realização da plastia valvar por meio de toracotomia, sugeriu que o procedimento fosse efetivado por meio de implante de Mitralclip, o que era indicado pela literatura médica especializada. 1.3. Contudo, houve a negativa equivocada de autorização do procedimento, sob a alegação de que não constantes do Rol da ANS, o que se mostrou manifestamente ilegítimo. 2. “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.804.520/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020.) 3. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.). 3.1. No caso, a autora não fez acompanhar a inicial com os orçamentos dos procedimentos cirúrgicos propostos pelo médico assistente, quando poderia fazê-lo, do que decorreu a impossibilidade de se aferir o proveito econômico obtido com a procedência da obrigação de fazer. Por isto, deve-se aplicar a parte final do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil e fixar o valor dos honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa. 4. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso da ré. Parcialmente provido o recurso adesivo da autora. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação ao artigo 12 da Resolução Normativa no 465/21, sustentando que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS. Aduz que, acaso existente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista para a cura do paciente, como na hipótese dos autos, a motivação da negativa do procedimento pleiteado consistirá em mera interpretação de cláusula, que não gera por si só o perseguido dano moral indenizável. Argumenta, ainda, que não há nos autos qualquer comprovação de que a negativa em questão possa ter abalado os atributos da personalidade da recorrida. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do STJ, a fim de comprová-la. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados DANIEL SARAIVA VICENTE, OAB/DF 35.526, e RODRIGO VEIGA DE OLIVEIRA, OAB/DF 24.821 (ID 44894028 - Pág. 15). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada contrariedade ao artigo 12 da Resolução Normativa no 465/21, bem como ao apontado dissídio interpretativo, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não é possível a interposição do recurso especial sob a alegação de contrariedade a ato normativo secundário, tais como resoluções, portarias, regimentos, instruções normativas e circulares, bem como a súmulas dos tribunais, por não se equipararem ao conceito de lei federal” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.835.233/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022). Ademais, ainda que ultrapassado tal óbice, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados DANIEL SARAIVA VICENTE, OAB/DF 35.526, e RODRIGO VEIGA DE OLIVEIRA, OAB/DF 24.821 (ID 44894028 - Pág. 15). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0701581-68.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DO SETOR ELÉTRICO - E-VIDA RECORRIDO: CINARA RIBEIRO SILVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS CARDÍACAS. URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS SEM RESTRIÇÃO OU LIMITAÇÃO DE TÉCNICA POR MEIO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TÉCNICA DE ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE DENTRE AS MAIS ADEQUADAS AO PACIENTE. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPOSSIBILIDADE DE MENSURAÇÃO DO PROVEITO ECONÔNIMO. PARÂMETRO DEVE SER O VALOR DA CAUSA. 1. “É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021, grifou-se). 1.1. No caso, a autora tinha a indicação de cirurgias de plastia valvar e de oclusão percutânea de “shunts” intracardíacos, cujos procedimentos cirúrgicos estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 1.2. Na previsão de tais procedimentos não consta qualquer limitação ou restrição por parte do órgão regulatório por meio de Diretriz de Utilização, de modo que o médico assistente pode aplicar a técnica mais adequada à condição específica do paciente, sem qualquer embaraço por parte do plano de saúde. 1.3. O médico assistente da paciente, em razão de sua condição clínica e do elevado risco de morte com a realização da plastia valvar por meio de toracotomia, sugeriu que o procedimento fosse efetivado por meio de implante de Mitralclip, o que era indicado pela literatura médica especializada. 1.3. Contudo, houve a negativa equivocada de autorização do procedimento, sob a alegação de que não constantes do Rol da ANS, o que se mostrou manifestamente ilegítimo. 2. “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.804.520/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020.) 3. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.). 3.1. No caso, a autora não fez acompanhar a inicial com os orçamentos dos procedimentos cirúrgicos propostos pelo médico assistente, quando poderia fazê-lo, do que decorreu a impossibilidade de se aferir o proveito econômico obtido com a procedência da obrigação de fazer. Por isto, deve-se aplicar a parte final do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil e fixar o valor dos honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa. 4. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso da ré. Parcialmente provido o recurso adesivo da autora. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação ao artigo 12 da Resolução Normativa no 465/21, sustentando que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS. Aduz que, acaso existente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista para a cura do paciente, como na hipótese dos autos, a motivação da negativa do procedimento pleiteado consistirá em mera interpretação de cláusula, que não gera por si só o perseguido dano moral indenizável. Argumenta, ainda, que não há nos autos qualquer comprovação de que a negativa em questão possa ter abalado os atributos da personalidade da recorrida. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando julgado do STJ, a fim de comprová-la. Requer, por fim, que as publicações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados DANIEL SARAIVA VICENTE, OAB/DF 35.526, e RODRIGO VEIGA DE OLIVEIRA, OAB/DF 24.821 (ID 44894028 - Pág. 15). II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir no tocante à alegada contrariedade ao artigo 12 da Resolução Normativa no 465/21, bem como ao apontado dissídio interpretativo, pois de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Não é possível a interposição do recurso especial sob a alegação de contrariedade a ato normativo secundário, tais como resoluções, portarias, regimentos, instruções normativas e circulares, bem como a súmulas dos tribunais, por não se equipararem ao conceito de lei federal” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.835.233/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022). Ademais, ainda que ultrapassado tal óbice, rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Por fim, determino que as publicações relativas à parte recorrente sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados DANIEL SARAIVA VICENTE, OAB/DF 35.526, e RODRIGO VEIGA DE OLIVEIRA, OAB/DF 24.821 (ID 44894028 - Pág. 15). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030