Tribunal: TJDFT
Processo: 0726093-21.2022.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-23

Ementa:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO.

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de conhecimento, indeferiu o pedido liminar de determinar à operadora de plano de saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 1.1. Em suas razões, o agravante pede que seja o recurso provido “para determinar à Operadora de Plano de Saúde, ora agravada, a cobertura das seguintes terapias: a) Método ABA Naturalista - com carga horária semanal mínima de 12 horas; b) Terapia Ocupacional – com profissional especializado na área com terapia ABA, com o mínimo de 3 sessões semanais; c) Fonoaudiologia com profissional na área com terapia ABA; d) Hidroterapia; e) Equoterapia, sem qualquer limitação de número de sessões”.

2. Segundo relatório médico elaborado pela pediatra que o acompanha, o agravante, menor impúbere de 7 anos, tem diagnóstico de transtorno do espectro autista, e ainda os seguintes transtornos: do déficit de atenção e hiperatividade; do ciclo sono-vigília, atualmente em uso de medicação, com controle parcial dos sintomas. 2.1. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, “A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável”, enfatizam os especialistas.” -g.n. (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/ ).

3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. De acordo com a Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: “Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes”. 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II “110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021.

4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022).

5. Recurso provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. REALIZAÇÃO DE SESSÕES EM CLÍNICA CONVENIADA NÃO AUTORIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PROVIDO.

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos da ação de conhecimento, indeferiu o pedido liminar de determinar à operadora de plano de saúde a cobertura das terapias especificadas pelo médico assistente para o tratamento de criança com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 1.1. Em suas razões, o agravante pede que seja o recurso provido “para determinar à Operadora de Plano de Saúde, ora agravada, a cobertura das seguintes terapias: a) Método ABA Naturalista - com carga horária semanal mínima de 12 horas; b) Terapia Ocupacional – com profissional especializado na área com terapia ABA, com o mínimo de 3 sessões semanais; c) Fonoaudiologia com profissional na área com terapia ABA; d) Hidroterapia; e) Equoterapia, sem qualquer limitação de número de sessões”.

2. Segundo relatório médico elaborado pela pediatra que o acompanha, o agravante, menor impúbere de 7 anos, tem diagnóstico de transtorno do espectro autista, e ainda os seguintes transtornos: do déficit de atenção e hiperatividade; do ciclo sono-vigília, atualmente em uso de medicação, com controle parcial dos sintomas. 2.1. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, “A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável”, enfatizam os especialistas.” -g.n. (https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/diagnostico-precoce-para-o-transtorno-do-espectro-do-autismo-e-tema-de-novo-documento-do-dc-de-desenvolvimento-e-comportamento/ ).

3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. De acordo com a Lei no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: “Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes”. 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II “110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021.

4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema em voga, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022).

5. Recurso provido.