Tribunal: TJDFT
Processo: 0700116-28.2021.8.07.0011
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PROCEDIMENTO DE VIDEOLAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR ROBÔ PARA COLECISTECTOMIA, OFOROPLASTIA E SALPINGOPLASTIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE TUMORAÇÃO CÍSTICA COMPLEXA. REEMBOLSO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. NÃO CARACTERIZAÇÃO. RECUSA JUSTIFICIADA. DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).

2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 2.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros”.

4. Caso concreto em que, constatado não estar o procedimento realizado pela filha e dependente da autora contemplado pelo rol da ANS (videolaparoscopia assistida por robô para colecistectomia, oforoplastia esquerda e salpingoplastia bilateral), bem como inexistindo elementos probatórios aptos a demonstrar a existência de situação excepcional, na forma estabelecida pela Corte Superior, capaz de mitigar a taxatividade do referido rol, inviável impor a operadora do plano de saúde a obrigação de reembolso dos valores despendidos pela autora.

5. Dos danos morais. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde de custear o procedimento médico realizado pela filha da autora, inexiste ilicitude na conduta da ré ao negar o reembolso pretendido, não havendo que se falar em condenação por danos morais.

6. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. PROCEDIMENTO DE VIDEOLAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR ROBÔ PARA COLECISTECTOMIA, OFOROPLASTIA E SALPINGOPLASTIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAMENTO DE TUMORAÇÃO CÍSTICA COMPLEXA. REEMBOLSO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECUSA FUNDADA NO ARGUMENTO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. NÃO CARACTERIZAÇÃO. RECUSA JUSTIFICIADA. DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE. RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).

2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 2.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros”.

4. Caso concreto em que, constatado não estar o procedimento realizado pela filha e dependente da autora contemplado pelo rol da ANS (videolaparoscopia assistida por robô para colecistectomia, oforoplastia esquerda e salpingoplastia bilateral), bem como inexistindo elementos probatórios aptos a demonstrar a existência de situação excepcional, na forma estabelecida pela Corte Superior, capaz de mitigar a taxatividade do referido rol, inviável impor a operadora do plano de saúde a obrigação de reembolso dos valores despendidos pela autora.

5. Dos danos morais. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde de custear o procedimento médico realizado pela filha da autora, inexiste ilicitude na conduta da ré ao negar o reembolso pretendido, não havendo que se falar em condenação por danos morais.

6. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso da autora conhecido e desprovido.