Tribunal: TJDFT
Processo: 0708653-88.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-29
Data de publicação: 2023-07-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ASPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANNAMEDS CBD (CANABIDIOL). TRATAMENTO DOMICILIAR. INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. A regra geral, prevista tanto no art. 20, inc. VI, da Resolução da ANS n. 428/2017 como no art. 17, inc. VI, da Resolução da ANS n. 465/2021, permite que os planos de saúde excluam da cobertura assistencial o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses de terapêuticas oncológicas, antineoplásicas orais e aquelas realizadas por meio de home care. Excepcionalmente, a oferta de tal assistência é possível para outras doenças a depender de previsão contratual ou de negociação entre as partes por meio de contrato acessório.
1.1. Há situações nas quais o uso de medicamentos no âmbito domiciliar pode ser diferencial entre o sucesso e o fracasso do tratamento de pessoa portadora do transtorno do espectro autista, tutelada pela Lei n. 12.764/2012 e a Portaria Conjunta do Ministério da Saúde n. 7/22. Assim, utilizar da exclusão permitida no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98 significa restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato.
1.2. A apelante não se desincumbiu do ônus de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito (art. 373, inc. II, do CPC), visto que o mero argumento de que o contrato não prevê a cobertura de tratamento domiciliar para casos como o da apelada não é suficiente para afastar a obrigação de fazer.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. Malgrado os produtos derivados de Cannabis de que trata o §3o do art. 5° da RDC n. 660/2022 não possuam registro na Anvisa, sua importação foi autorizada de forma excepcional, para uso próprio de pessoa física previamente cadastrada na agência sanitária. Dentre os fármacos, consta o Cannameds - Bio CBD, o qual teve a autorização de importação deferida pela Anvisa, especificamente para a beneficiária. Logo, ao que consta, restam satisfeitos os requisitos normativos da agência sanitária.
4. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
5. Inviável a condenação da apelante em compensar a apelada a título de dano moral, visto que a recusa da operadora do plano de saúde decorreu de interpretação equivocada, mas razoável, das cláusulas contratuais, configurando mero descumprimento contratual. Precedentes no STJ.
6. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ASPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANNAMEDS CBD (CANABIDIOL). TRATAMENTO DOMICILIAR. INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
1. A regra geral, prevista tanto no art. 20, inc. VI, da Resolução da ANS n. 428/2017 como no art. 17, inc. VI, da Resolução da ANS n. 465/2021, permite que os planos de saúde excluam da cobertura assistencial o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses de terapêuticas oncológicas, antineoplásicas orais e aquelas realizadas por meio de home care. Excepcionalmente, a oferta de tal assistência é possível para outras doenças a depender de previsão contratual ou de negociação entre as partes por meio de contrato acessório.
1.1. Há situações nas quais o uso de medicamentos no âmbito domiciliar pode ser diferencial entre o sucesso e o fracasso do tratamento de pessoa portadora do transtorno do espectro autista, tutelada pela Lei n. 12.764/2012 e a Portaria Conjunta do Ministério da Saúde n. 7/22. Assim, utilizar da exclusão permitida no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98 significa restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato.
1.2. A apelante não se desincumbiu do ônus de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito (art. 373, inc. II, do CPC), visto que o mero argumento de que o contrato não prevê a cobertura de tratamento domiciliar para casos como o da apelada não é suficiente para afastar a obrigação de fazer.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. Malgrado os produtos derivados de Cannabis de que trata o §3o do art. 5° da RDC n. 660/2022 não possuam registro na Anvisa, sua importação foi autorizada de forma excepcional, para uso próprio de pessoa física previamente cadastrada na agência sanitária. Dentre os fármacos, consta o Cannameds - Bio CBD, o qual teve a autorização de importação deferida pela Anvisa, especificamente para a beneficiária. Logo, ao que consta, restam satisfeitos os requisitos normativos da agência sanitária.
4. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
5. Inviável a condenação da apelante em compensar a apelada a título de dano moral, visto que a recusa da operadora do plano de saúde decorreu de interpretação equivocada, mas razoável, das cláusulas contratuais, configurando mero descumprimento contratual. Precedentes no STJ.
6. Apelação conhecida e provida em parte.