Tribunal: TJDFT
Processo: 0722861-32.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
II - PRELIMINARES. II.1. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. PRETENSÃO RESISTIDA JUDICIALMENTE. REJEIÇÃO. II.2. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA DE MOTIVAÇÃO. MÁCULA NÃO VERIFICADA NO PROVIMENTO JUDICIAL ATACADO. ESTRUTURA DE FUNDAMENTAÇÃO HÍGIDA. RAZÕES ESSENCIAIS E RELEVANTES INDICADAS. DISPOSITIVO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO. VÍCIO INOCORRENTE. II.3. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PROVEITO ECONÔMICO. CORREÇÃO. PRELIMINARES REJEITADAS.
III – MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (CID 10 – C92.0). TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E NECESSIDADE DE REAVALIAÇÃO MEDULAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS. ANEXO II. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS. DUT 70/2021/ANS. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TAXATIVIDADE. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA LEGAL OU CONTRATUAL. RECONHECIMENTO. LIMITES DA CONTRATAÇÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA LEGÍTIMA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Sendo a apelante Assefaz, operadora de saúde constituída para atuar sob a modalidade de autogestão, manifesto que a natureza da relação negocial que constituiu com o beneficiário autor/apelado não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Segundo o art. 17 do CPC, para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade. O interesse processual é condição da ação consubstanciada na necessidade de ingresso em juízo, para obtenção do bem de vida almejado; na utilidade do provimento jurisdicional invocado; e na adequação da via eleita tanto no que concerne à necessidade da providência jurisdicional solicitada quanto à utilidade do provimento ao postulante. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada.
3. Não se verifica mácula na sentença por ausência de fundamentação quando o magistrado, indicando a base fática e jurídica formadora de seu convencimento, concretiza o direito à hipótese concreta desautorizando a tese sustentada pela apelante. Provimento hígido. Art. 93, IX da CF. Determinação constitucional estritamente observada. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação rejeitada.
4. Claramente identificado o proveito econômico a ser obtido com a procedência do pedido cominatório, a ele deve corresponder a expressão financeira da demanda. Impugnação ao valor da causa rejeitada.
5. Do regulamento do plano de benefícios contratado pelo autor consta regra expressa no art. 20 estabelecendo que a cobertura de transplantes e de despesas “segue a previsão normativa do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS”. Quer isso significar que não foi contratado plano de saúde com mais ampla segmentação de cobertura, mas somente o plano referência que comporta não mais que os procedimentos e eventos previstos em rol da ANS. A cobertura ajustada segundo plano de segmentação referência não autoriza o custeio de transplante alogênico de medula óssea sem que o paciente esteja em remissão. Assim, nem a lei, nem a norma regulamentar, nem o contrato dão suporte à pretensão deduzida na peça vestibular de compelir a entidade de autogestão administradora de plano de saúde a custear tratamento solicitado por médico assistente em condições não autorizadas em rol da ANS nem admitidas em diretrizes de utilização como de cobertura obrigatória - pela DUT n. 70, prevista no Anexo II da RN 465/2021/ANS.
6. Lícita a conduta levada a efeito pela operadora do plano de saúde ao recusar o imediato custeio da solicitação feita pelo apelado, pois exigível que o beneficiário/solicitante demonstrasse haver atendido a critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entendimento conforme a julgado proferido em sede de recursos repetitivos (EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
7. Preliminares rejeitadas. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
II - PRELIMINARES. II.1. AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR. PRETENSÃO RESISTIDA JUDICIALMENTE. REJEIÇÃO. II.2. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA DE MOTIVAÇÃO. MÁCULA NÃO VERIFICADA NO PROVIMENTO JUDICIAL ATACADO. ESTRUTURA DE FUNDAMENTAÇÃO HÍGIDA. RAZÕES ESSENCIAIS E RELEVANTES INDICADAS. DISPOSITIVO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO. VÍCIO INOCORRENTE. II.3. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PROVEITO ECONÔMICO. CORREÇÃO. PRELIMINARES REJEITADAS.
III – MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ. LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (CID 10 – C92.0). TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E NECESSIDADE DE REAVALIAÇÃO MEDULAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021/ANS. ANEXO II. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS. DUT 70/2021/ANS. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. TAXATIVIDADE. RECUSA JUSTIFICADA. AUSÊNCIA DE COBERTURA LEGAL OU CONTRATUAL. RECONHECIMENTO. LIMITES DA CONTRATAÇÃO EXTRAPOLADOS. RECUSA LEGÍTIMA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Sendo a apelante Assefaz, operadora de saúde constituída para atuar sob a modalidade de autogestão, manifesto que a natureza da relação negocial que constituiu com o beneficiário autor/apelado não está sob domínio do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), conforme orientação jurisprudencial consolidada na Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Segundo o art. 17 do CPC, para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade. O interesse processual é condição da ação consubstanciada na necessidade de ingresso em juízo, para obtenção do bem de vida almejado; na utilidade do provimento jurisdicional invocado; e na adequação da via eleita tanto no que concerne à necessidade da providência jurisdicional solicitada quanto à utilidade do provimento ao postulante. Preliminar de ausência de interesse de agir rejeitada.
3. Não se verifica mácula na sentença por ausência de fundamentação quando o magistrado, indicando a base fática e jurídica formadora de seu convencimento, concretiza o direito à hipótese concreta desautorizando a tese sustentada pela apelante. Provimento hígido. Art. 93, IX da CF. Determinação constitucional estritamente observada. Preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação rejeitada.
4. Claramente identificado o proveito econômico a ser obtido com a procedência do pedido cominatório, a ele deve corresponder a expressão financeira da demanda. Impugnação ao valor da causa rejeitada.
5. Do regulamento do plano de benefícios contratado pelo autor consta regra expressa no art. 20 estabelecendo que a cobertura de transplantes e de despesas “segue a previsão normativa do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS”. Quer isso significar que não foi contratado plano de saúde com mais ampla segmentação de cobertura, mas somente o plano referência que comporta não mais que os procedimentos e eventos previstos em rol da ANS. A cobertura ajustada segundo plano de segmentação referência não autoriza o custeio de transplante alogênico de medula óssea sem que o paciente esteja em remissão. Assim, nem a lei, nem a norma regulamentar, nem o contrato dão suporte à pretensão deduzida na peça vestibular de compelir a entidade de autogestão administradora de plano de saúde a custear tratamento solicitado por médico assistente em condições não autorizadas em rol da ANS nem admitidas em diretrizes de utilização como de cobertura obrigatória - pela DUT n. 70, prevista no Anexo II da RN 465/2021/ANS.
6. Lícita a conduta levada a efeito pela operadora do plano de saúde ao recusar o imediato custeio da solicitação feita pelo apelado, pois exigível que o beneficiário/solicitante demonstrasse haver atendido a critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entendimento conforme a julgado proferido em sede de recursos repetitivos (EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
7. Preliminares rejeitadas. Recurso conhecido e provido. Honorários majorados.