Tribunal: TJDFT
Processo: 0708341-73.2022.8.07.0020
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-11-30

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ESPECIALISTAS EM ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O colendo STJ possui entendimento pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo médico escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. Precedentes.
2. Na hipótese, de acordo com o relatório e prescrição da médica assistente do paciente, foi indicado à criança, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar com especialistas em ABA (applied behavior analysis), constando sessões de Psicologia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Musicoterapia; Terapia nutricional; Psicopedagogia; Equoterapia; Oficina de habilidades motoras e Centro interativo de estimulação infantil.
3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ESPECIALISTAS EM ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O colendo STJ possui entendimento pela impossibilidade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento pelo médico escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. Precedentes.
2. Na hipótese, de acordo com o relatório e prescrição da médica assistente do paciente, foi indicado à criança, em caráter de urgência, acompanhamento com equipe multidisciplinar com especialistas em ABA (applied behavior analysis), constando sessões de Psicologia; Fonoaudiologia; Terapia Ocupacional; Musicoterapia; Terapia nutricional; Psicopedagogia; Equoterapia; Oficina de habilidades motoras e Centro interativo de estimulação infantil.
3. Demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Precedentes do colendo STJ.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida.