Tribunal: TJDFT
Processo: 0742696-06.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUMOR HEPÁTICO METASTÁTICO. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. TRATAMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. RECUSA PELA OPERADORA. ABUSIVIDADE. NATJUS. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos para determinar que a ré autorizasse os procedimentos solicitados em relatório médico, com o custeio de todo o material necessário, bem como para condená-la ao pagamento de danos morais.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. No entanto, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
3. A ablação por radiofrequência foi indicada em virtude da inviabilidade de procedimento cirúrgico para retirada de tumor hepático metastático residual, não tendo sido apontada, considerando a especificidade do quadro clínico, alternativa de procedimento eficaz, efetivo e seguro à paciente, que teria sua integridade física colocada em risco caso ficasse sem alternativa de tratamento adequado ao seu caso, restando inobservados a função social do contrato e a própria dignidade da pessoa humana.
4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito por médico como sendo o mais adequado à paciente.
5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do malefício.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TUMOR HEPÁTICO METASTÁTICO. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. TRATAMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE. RECUSA PELA OPERADORA. ABUSIVIDADE. NATJUS. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos para determinar que a ré autorizasse os procedimentos solicitados em relatório médico, com o custeio de todo o material necessário, bem como para condená-la ao pagamento de danos morais.
2. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. No entanto, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
3. A ablação por radiofrequência foi indicada em virtude da inviabilidade de procedimento cirúrgico para retirada de tumor hepático metastático residual, não tendo sido apontada, considerando a especificidade do quadro clínico, alternativa de procedimento eficaz, efetivo e seguro à paciente, que teria sua integridade física colocada em risco caso ficasse sem alternativa de tratamento adequado ao seu caso, restando inobservados a função social do contrato e a própria dignidade da pessoa humana.
4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito por médico como sendo o mais adequado à paciente.
5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do malefício.
6. Recurso conhecido e desprovido.