Tribunal: TJDFT
Processo: 0720946-14.2022.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-11
Data de publicação: 2023-04-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA. MÉDICO OU DE REABILITAÇÃO ORAL. ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA.
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
2. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça.
3. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
4. A negativa da agravada para o procedimento cirúrgico ocorreu em razão da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual.
5. Os documentos que instruem o pedido deixam dúvidas razoáveis quanto à natureza dos procedimentos solicitados, conforme ponderado na decisão recorrida. Contudo, adianto, sem prejuízo da instrução, que a cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões dentistas. Podem ser praticadas por médicos, mas não é o padrão. A intervenção médica, quando realizada por cirurgião dentista, é apenas para a anestesia geral, que é especialidade médica.
6. Caso se entenda pela aplicação da lei ao caso, a excepcionalidade deve ser efetivamente demonstrada, exigindo-se dilação probatória, assegurado o contraditório e a ampla defesa.
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA. MÉDICO OU DE REABILITAÇÃO ORAL. ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA.
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
2. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça.
3. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
4. A negativa da agravada para o procedimento cirúrgico ocorreu em razão da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual.
5. Os documentos que instruem o pedido deixam dúvidas razoáveis quanto à natureza dos procedimentos solicitados, conforme ponderado na decisão recorrida. Contudo, adianto, sem prejuízo da instrução, que a cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões dentistas. Podem ser praticadas por médicos, mas não é o padrão. A intervenção médica, quando realizada por cirurgião dentista, é apenas para a anestesia geral, que é especialidade médica.
6. Caso se entenda pela aplicação da lei ao caso, a excepcionalidade deve ser efetivamente demonstrada, exigindo-se dilação probatória, assegurado o contraditório e a ampla defesa.
7. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.