Tribunal: TJDFT
Processo: 0704963-38.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto, conforme artigos 6o e 196, da Constituição Federal - CF, facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Especialmente, com relação à criança e ao adolescente, a Constituição Federal estabelece como dever da família, da sociedade e do Estado, com absoluta prioridade, assegurar a eles, dentre outros, o direito à saúde (art. 227, CF).
2. No âmbito infraconstitucional, o art. 4o, caput, do Estatuto da Criança e do Adolescente reafirma os direitos da criança à saúde e à proteção aos seus direitos fundamentais. As operadoras de saúde, ao atuarem em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
3. A agravante é associação de saúde em regime de autogestão: não se aplica o Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos, como alega a agravante.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento.
5. O relatório médico descreve a necessidade e urgência do fornecimento do tratamento médico acompanhado de fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional por 20h semanais.
6. Apesar de o plano de saúde alegar atendimento na rede credenciada, que tem preferência sobre as demais unidades de atendimento, os e-mails trocados entre as partes revelam que houve recusa do fornecimento do tratamento.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. NECESSIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto, conforme artigos 6o e 196, da Constituição Federal - CF, facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Especialmente, com relação à criança e ao adolescente, a Constituição Federal estabelece como dever da família, da sociedade e do Estado, com absoluta prioridade, assegurar a eles, dentre outros, o direito à saúde (art. 227, CF).
2. No âmbito infraconstitucional, o art. 4o, caput, do Estatuto da Criança e do Adolescente reafirma os direitos da criança à saúde e à proteção aos seus direitos fundamentais. As operadoras de saúde, ao atuarem em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
3. A agravante é associação de saúde em regime de autogestão: não se aplica o Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Todavia, essa condição, por si só, não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e a análise simultânea de outros diplomas normativos, como alega a agravante.
4. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista (RN 539/2022). A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtornos globais de desenvolvimento.
5. O relatório médico descreve a necessidade e urgência do fornecimento do tratamento médico acompanhado de fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional por 20h semanais.
6. Apesar de o plano de saúde alegar atendimento na rede credenciada, que tem preferência sobre as demais unidades de atendimento, os e-mails trocados entre as partes revelam que houve recusa do fornecimento do tratamento.
7. Recurso conhecido e desprovido.