Tribunal: TJDFT
Processo: 0725312-30.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-22
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS. ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. TERAPIA OCUPACIONAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. SESSÕES ILIMITADAS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, uma vez que cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. Precedentes TJDFT.
3. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas à terapia indicada, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.
4. A negativa de custeio de tratamento médico do segurado por parte da apelante/ré configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral da parte apelante/autora em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo pleno de saúde, pois a negativa de autorização à continuidade do tratamento da doença, submeteu a apelante/autora a injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral.
5. Preliminar de ausência de dialeticidade rejeitada.
6. Recurso da apelante/ré conhecido e desprovido.
7. Recurso da apelante/autora conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS. ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. TERAPIA OCUPACIONAL. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. SESSÕES ILIMITADAS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, uma vez que cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. Precedentes TJDFT.
3. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões relativas à terapia indicada, uma vez que a limitação prevista pela resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo.
4. A negativa de custeio de tratamento médico do segurado por parte da apelante/ré configura conduta abusiva e atentatória a boa-fé contratual, sendo evidente a ocorrência de dano à moral da parte apelante/autora em decorrência do ato ilícito perpetrado pelo pleno de saúde, pois a negativa de autorização à continuidade do tratamento da doença, submeteu a apelante/autora a injustificado transtorno, sofrimento, angústia, abalo emocional e psíquico, o que, por si só, já demonstraria a ocorrência do dano moral.
5. Preliminar de ausência de dialeticidade rejeitada.
6. Recurso da apelante/ré conhecido e desprovido.
7. Recurso da apelante/autora conhecido e provido.