Tribunal: TJDFT
Processo: 0703766-67.2022.8.07.0005
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REEMBOLSO CABÍVEL. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. Em se tratando de situação de emergência ou urgência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 determina que o plano de saúde providencie o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.
3. A limitação às doze primeiras horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU no 13/98, não encontra amparo legal.
4. A cobertura do tratamento de urgência indicado pelo médico assistente deveria ser atendida pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual, razão pela qual a sua recusa é indevida. Logo, a condenação da ré ao ressarcimento dos valores comprovadamente desembolsados pela autora para custeio do tratamento do paciente há de ser mantida.
5. Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de tratamento de urgência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado aflição e de angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade.
6. Preserva-se a quantia fixada a título de danos morais que bem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ao considerar-se, no caso concreto, a extensão, a gravidade, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILEGAL. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. REEMBOLSO CABÍVEL. DANO MORAL CARACTERIZADO. COMPENSAÇÃO DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A contratação de empresa de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, porquanto, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. Em se tratando de situação de emergência ou urgência, o art. 35-C da Lei 9.656/98 determina que o plano de saúde providencie o pronto atendimento do segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.
3. A limitação às doze primeiras horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU no 13/98, não encontra amparo legal.
4. A cobertura do tratamento de urgência indicado pelo médico assistente deveria ser atendida pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual, razão pela qual a sua recusa é indevida. Logo, a condenação da ré ao ressarcimento dos valores comprovadamente desembolsados pela autora para custeio do tratamento do paciente há de ser mantida.
5. Caracteriza dano moral por ato ilícito contratual, a recusa de cobertura de tratamento de urgência, porque, com essa conduta, a operadora do plano de saúde aumenta o estado aflição e de angústia do paciente, que já ostentava quadro alterado por conta da sua doença e gravidade.
6. Preserva-se a quantia fixada a título de danos morais que bem atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, ao considerar-se, no caso concreto, a extensão, a gravidade, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
7. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.