Tribunal: TJDFT
Processo: 0723793-88.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723793-88.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDOS: JOÃO PEDRO OLIVEIRA SANTOS, MARIA LÚCIA DE OLIVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DEFORMIDADE ÓSSEA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA. CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA POR E-MAIL. IRREGULAR. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a intenção de omissão pelos segurados quando da celebração do contrato. 2. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem. 3. Outrossim, a existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário e a necessidade de regular notificação. 4. Não fosse o bastante, é indevido o cancelamento do plano de saúde por inadimplência, se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito, o que, de resto, nem mesmo foi comprovado. 5. Conforme a Súmula Normativa n. 28/2015, da ANS, o mero encaminhamento de e-mail não é suficiente para a notificação do usuário e satisfação do art. 13, parágrafo único, inciso II e 35- G da Lei no 9656/98. 6. Apelação conhecida e provida. A recorrente alega violação aos artigos 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98, 113, 167, caput e inciso II do §1o, e 766, todos do Código Civil, sustentando a possibilidade de rescisão contratual em razão da comprovada má-fé praticada pelos recorridos ao omitirem doença preexistente à contratação do plano de saúde. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando ementas de julgados do STJ, do TJSP e do TJRS, a fim de comprová-la. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98, 113, 167, caput e inciso II do §1o, e 766, todos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu que: “(...) Assiste razão aos apelantes quanto à não configuração de fraude ou má-fé e à irregularidade na aplicação da cobertura parcial temporária (CTP) de 24 meses. Ao que consta na Declaração de Saúde preenchida no momento da contratação, o apelante atestou não possuir, em especial: “3. Doenças ortopédicas ou articulares (artrose, hérnia de disco, deformidades ósseas, osteoporose, artrite, lesão ligamentar, lesão do tendão, entre outras)”; tampouco “16. Atualmente [fazer] algum tratamento ou [ter] indicação de submeter-se a algum procedimento cirúrgico” (id. 24121724 - Pág. 8). Lado outro, o perito judicial atestou que, diante dos prontuários e relatórios médicos emitidos antes da contratação do plano em tela, o apelante “já possuía uma má oclusão esquelética por deficiência de maxila e atresia (deformidades ósseas)”, de modo que é “pouco provável que nenhum dos dois [ortodontistas diferentes] tenha realizado explicações acerca da deformidade presente e do tratamento proposto” (id. 24122032 - Pág. 16). Destarte, não há como se reputar fraudulenta, hábil a ensejar a rescisão contratual, a conduta dos apelantes” (ID 29947632 - Pág. 2). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante à interposição fundada na alínea “c” do permissivo constitucional, igualmente não merece curso o inconformismo, pois “Segundo o entendimento pacífico desta Corte de Justiça, a simples transcrição de ementas, sem que se evidencie a similitude das situações fáticas e jurídicas, não se presta para demonstração da divergência jurisprudencial, mormente se não há clara indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado em razão do dissídio.” (AgInt no REsp n. 1.965.790/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 20/12/2022). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0723793-88.2019.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDOS: JOÃO PEDRO OLIVEIRA SANTOS, MARIA LÚCIA DE OLIVEIRA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DEFORMIDADE ÓSSEA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA. CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA POR E-MAIL. IRREGULAR. 1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a intenção de omissão pelos segurados quando da celebração do contrato. 2. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem. 3. Outrossim, a existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário e a necessidade de regular notificação. 4. Não fosse o bastante, é indevido o cancelamento do plano de saúde por inadimplência, se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito, o que, de resto, nem mesmo foi comprovado. 5. Conforme a Súmula Normativa n. 28/2015, da ANS, o mero encaminhamento de e-mail não é suficiente para a notificação do usuário e satisfação do art. 13, parágrafo único, inciso II e 35- G da Lei no 9656/98. 6. Apelação conhecida e provida. A recorrente alega violação aos artigos 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98, 113, 167, caput e inciso II do §1o, e 766, todos do Código Civil, sustentando a possibilidade de rescisão contratual em razão da comprovada má-fé praticada pelos recorridos ao omitirem doença preexistente à contratação do plano de saúde. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, colacionando ementas de julgados do STJ, do TJSP e do TJRS, a fim de comprová-la. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 13, parágrafo único, inciso II, da Lei 9.656/98, 113, 167, caput e inciso II do §1o, e 766, todos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora concluiu que: “(...) Assiste razão aos apelantes quanto à não configuração de fraude ou má-fé e à irregularidade na aplicação da cobertura parcial temporária (CTP) de 24 meses. Ao que consta na Declaração de Saúde preenchida no momento da contratação, o apelante atestou não possuir, em especial: “3. Doenças ortopédicas ou articulares (artrose, hérnia de disco, deformidades ósseas, osteoporose, artrite, lesão ligamentar, lesão do tendão, entre outras)”; tampouco “16. Atualmente [fazer] algum tratamento ou [ter] indicação de submeter-se a algum procedimento cirúrgico” (id. 24121724 - Pág. 8). Lado outro, o perito judicial atestou que, diante dos prontuários e relatórios médicos emitidos antes da contratação do plano em tela, o apelante “já possuía uma má oclusão esquelética por deficiência de maxila e atresia (deformidades ósseas)”, de modo que é “pouco provável que nenhum dos dois [ortodontistas diferentes] tenha realizado explicações acerca da deformidade presente e do tratamento proposto” (id. 24122032 - Pág. 16). Destarte, não há como se reputar fraudulenta, hábil a ensejar a rescisão contratual, a conduta dos apelantes” (ID 29947632 - Pág. 2). Com efeito, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias e contratual do caso concreto, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante à interposição fundada na alínea “c” do permissivo constitucional, igualmente não merece curso o inconformismo, pois “Segundo o entendimento pacífico desta Corte de Justiça, a simples transcrição de ementas, sem que se evidencie a similitude das situações fáticas e jurídicas, não se presta para demonstração da divergência jurisprudencial, mormente se não há clara indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado em razão do dissídio.” (AgInt no REsp n. 1.965.790/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 20/12/2022). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A030