Tribunal: TJDFT
Processo: 0711474-52.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-06
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA DEGENERATIVA. RECOMENDAÇÃO DE USO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA A RECONSTRUÇÃO DA MAXILA (OPME). MATERIAL RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. EXCLUSÃO NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
1. A realização da cirurgia não confere perda do objeto ao agravo de instrumento, haja vista que só se deu em razão da tutela de urgência concedida no juízo de origem. O cumprimento da decisão liminar não tem o condão de impedir o conhecimento do recurso, por ostentar caráter precário. Preliminar rejeitada.
2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
3. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 3.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia.
4. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS. 4.1. Constatado que a prótese, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionada a procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde, ora agravante, a obrigação de custear o tratamento.
5. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA DEGENERATIVA. RECOMENDAÇÃO DE USO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA PARA A RECONSTRUÇÃO DA MAXILA (OPME). MATERIAL RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECONSTRUÇÃO DE MAXILA. EXCLUSÃO NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
1. A realização da cirurgia não confere perda do objeto ao agravo de instrumento, haja vista que só se deu em razão da tutela de urgência concedida no juízo de origem. O cumprimento da decisão liminar não tem o condão de impedir o conhecimento do recurso, por ostentar caráter precário. Preliminar rejeitada.
2. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
3. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 3.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia.
4. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS. 4.1. Constatado que a prótese, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionada a procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde, ora agravante, a obrigação de custear o tratamento.
5. Agravo de instrumento conhecido e não provido.