Tribunal: TJDFT
Processo: 0704488-79.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA. CIRURGIA CARDÍACA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. COBERTURA NEGADA EM RELAÇÃO A PARTE DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA. MENSURAÇÃO DO VALOR.

1. Uma vez verificado que os elementos apresentados se mostraram suficientes para formação da convicção do juiz, que o pedido de produção de prova não contribuiria para o desfecho do processo e havendo a devida análise dos elementos fáticos controvertidos, não se há falar em cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, ante a exegese do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

2. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Todavia, o fato de a legislação consumerista não ser aplicável à espécie não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e os deveres anexos do contrato (lealdade, dever de cuidado, entre outros), devendo-se, ainda, observar a aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.

3. Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental ou limitar as enfermidades a serem cobertas, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa no. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa que imponha restrição aos procedimentos e técnicas a serem utilizados no tratamento da enfermidade prevista no contrato.

4. Logo, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.

5. No caso concreto, a recusa, pelo plano de saúde, de realizar a cobertura de parte do procedimento necessário ao sucesso da recuperação cardíaca do paciente deve ser considerada abusiva, por vilipendiar a própria função social do contrato e a legítima expectativa do beneficiário de que receberia o adequado suporte em situação de tratamento médico, situação contrária à boa-fé objetiva contratual e aos deveres anexos ou laterais que devem ser observados, tais como a lealdade, ética, colaboração, entre outros.

6. O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano. Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva do beneficiário foi vilipendiada.

7. Considerando as especificidades do caso e os julgamentos desta Corte Fracionária em situações assemelhadas, forçoso a readequação do importe arbitrado na origem a título de danos morais.

8. Deu-se parcial provimento ao recurso, apenas para reduzir o valor dos danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. BOA-FÉ OBJETIVA. CIRURGIA CARDÍACA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL. COBERTURA NEGADA EM RELAÇÃO A PARTE DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA. MENSURAÇÃO DO VALOR.

1. Uma vez verificado que os elementos apresentados se mostraram suficientes para formação da convicção do juiz, que o pedido de produção de prova não contribuiria para o desfecho do processo e havendo a devida análise dos elementos fáticos controvertidos, não se há falar em cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, ante a exegese do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

2. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. Todavia, o fato de a legislação consumerista não ser aplicável à espécie não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e os deveres anexos do contrato (lealdade, dever de cuidado, entre outros), devendo-se, ainda, observar a aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.

3. Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental ou limitar as enfermidades a serem cobertas, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa no. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa que imponha restrição aos procedimentos e técnicas a serem utilizados no tratamento da enfermidade prevista no contrato.

4. Logo, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.

5. No caso concreto, a recusa, pelo plano de saúde, de realizar a cobertura de parte do procedimento necessário ao sucesso da recuperação cardíaca do paciente deve ser considerada abusiva, por vilipendiar a própria função social do contrato e a legítima expectativa do beneficiário de que receberia o adequado suporte em situação de tratamento médico, situação contrária à boa-fé objetiva contratual e aos deveres anexos ou laterais que devem ser observados, tais como a lealdade, ética, colaboração, entre outros.

6. O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano. Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva do beneficiário foi vilipendiada.

7. Considerando as especificidades do caso e os julgamentos desta Corte Fracionária em situações assemelhadas, forçoso a readequação do importe arbitrado na origem a título de danos morais.

8. Deu-se parcial provimento ao recurso, apenas para reduzir o valor dos danos morais.