Tribunal: TJDFT
Processo: 0711665-65.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-06
Data de publicação: 2023-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO C. STJ PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO, À LUZ DA DECISÃO PROFERIDA PELA 2a SEÇÃO NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EFICÁCIA DA ÓRTESE CRANIANA, NÃO CIRÚRGICA, MAS SUBSTITUTA DO MESMO PROCEDIMENTO. ESTUDOS TRAZIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE E NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS DEMONSTRANDO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DO C. STJ EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA MESMA ÓRTESE.
1. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Há diferença entre os casos levados a embargos de divergência na Corte Superior e o dos presentes autos: em um, o paciente diagnosticado com esquizofrenia e submetido a tratamentos diversos constantes do rol e que não surtiram o efeito desejado, pretende submeter-se a tratamento não incorporado ao rol; em outro, foram prescritas terapias constantes do rol (psicologia, fonoterapia etc.) ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, porém por método específico, não constante do rol. No caso dos presentes autos, a órtese prescrita é substituta menos gravosa à neurocirurgia de remodelação craniana, esta sim, listada pela ANS. E nem todos os casos podem ser tratados de forma igual.
3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 1o da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. A anomalia congênita que acomete a autora é tratável por neurocirurgia de alto risco e índice de mortalidade, sendo o tratamento prescrito meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia. O produto tem registro na ANVISA (número 81079810002) e há estudos que demonstram sua efetividade para o tratamento da autora. À longa lista de estudos indicadas pelo próprio médico assistente (ID 28858500) se somam as notas técnicas do NATJUS proferidas em casos análogos (vide Notas Técnicas 47269 e 50716) raramente desfavoráveis à eficácia da órtese, estas decorrentes de situações em que o infante não teve a rotatividade adequada no berço.
5. Há indicação médica para o tratamento (ID 28858500) e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente, autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
6. É também entendimento do próprio C. STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente (REsp 2.002.593 (Ministro Raul Araújo, DJe de 03/01/2023); REsp n. 2.006.252 (Ministro Raul Araújo, DJe de 28/12/2022); REsp n. 2.030.597, (Ministro Moura Ribeiro, DJe de 20/10/2022).
7. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO C. STJ PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO, À LUZ DA DECISÃO PROFERIDA PELA 2a SEÇÃO NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EFICÁCIA DA ÓRTESE CRANIANA, NÃO CIRÚRGICA, MAS SUBSTITUTA DO MESMO PROCEDIMENTO. ESTUDOS TRAZIDOS PELO MÉDICO ASSISTENTE E NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS DEMONSTRANDO EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO PROCEDIMENTO. PRECEDENTES DO C. STJ EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA MESMA ÓRTESE.
1. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Há diferença entre os casos levados a embargos de divergência na Corte Superior e o dos presentes autos: em um, o paciente diagnosticado com esquizofrenia e submetido a tratamentos diversos constantes do rol e que não surtiram o efeito desejado, pretende submeter-se a tratamento não incorporado ao rol; em outro, foram prescritas terapias constantes do rol (psicologia, fonoterapia etc.) ao paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, porém por método específico, não constante do rol. No caso dos presentes autos, a órtese prescrita é substituta menos gravosa à neurocirurgia de remodelação craniana, esta sim, listada pela ANS. E nem todos os casos podem ser tratados de forma igual.
3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 1o da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. A anomalia congênita que acomete a autora é tratável por neurocirurgia de alto risco e índice de mortalidade, sendo o tratamento prescrito meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia. O produto tem registro na ANVISA (número 81079810002) e há estudos que demonstram sua efetividade para o tratamento da autora. À longa lista de estudos indicadas pelo próprio médico assistente (ID 28858500) se somam as notas técnicas do NATJUS proferidas em casos análogos (vide Notas Técnicas 47269 e 50716) raramente desfavoráveis à eficácia da órtese, estas decorrentes de situações em que o infante não teve a rotatividade adequada no berço.
5. Há indicação médica para o tratamento (ID 28858500) e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente, autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol.
6. É também entendimento do próprio C. STJ de que as órteses substitutas do processo cirúrgico devem ser custeadas como se cirúrgicas fossem, de modo a evitar procedimento médico invasivo de maior custo e que traz risco à saúde do paciente (REsp 2.002.593 (Ministro Raul Araújo, DJe de 03/01/2023); REsp n. 2.006.252 (Ministro Raul Araújo, DJe de 28/12/2022); REsp n. 2.030.597, (Ministro Moura Ribeiro, DJe de 20/10/2022).
7. Negou-se provimento ao apelo.