Tribunal: TJDFT
Processo: 0716601-75.2022.8.07.0009
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS. ORDEM LEGAL.
1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
2. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a urgência ou emergência no atendimento do paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
3. As limitações impostas pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A limitação do atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze (12) horas sem garantir cobertura de internação viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
4. A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
5. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
6. Dano moral mantido em R$ 7.000,00 (sete mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
7. A ordem em que os critérios (condenação, proveito econômico e valor da causa) aparecem no art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil determina a hierarquia a ser seguida pelo julgador. O primeiro critério escolhido foi o da condenação. Os honorários advocatícios não devem ser fixados com base no proveito econômico obtido quando existir condenação.
8. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA. CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. INTERNAÇÃO. LIMITAÇÃO. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CRITÉRIOS. ORDEM LEGAL.
1. A defesa do consumidor é um direito fundamental com expressa previsão constitucional. O objeto da prestação dos serviços por parte das operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
2. O período de carência a ser considerado é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos casos em que constatada a urgência ou emergência no atendimento do paciente. Art. 12, inc. V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
3. As limitações impostas pela Resolução n. 13/1998 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar (Consu) não são capazes de esvaziar o conteúdo da Lei n. 9.656/1998, cuja finalidade é garantir a cobertura para evitar o risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A limitação do atendimento de emergência aos casos ambulatoriais e às primeiras doze (12) horas sem garantir cobertura de internação viola o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.
4. A recusa injustificada em autorizar a internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais.
5. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
6. Dano moral mantido em R$ 7.000,00 (sete mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
7. A ordem em que os critérios (condenação, proveito econômico e valor da causa) aparecem no art. 85, § 2°, do Código de Processo Civil determina a hierarquia a ser seguida pelo julgador. O primeiro critério escolhido foi o da condenação. Os honorários advocatícios não devem ser fixados com base no proveito econômico obtido quando existir condenação.
8. Apelação desprovida.