Tribunal: TJDFT
Processo: 0709229-66.2022.8.07.0012
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. CASO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE NA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA MAIS OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário. Nesse sentido, diz a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do c. Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

3. Na espécie, tem-se que o pedido de internação do beneficiário do plano de saúde, uma criança que, à época dos fatos, contava com apenas 1 (um) ano e 4 (quatro) meses de idade, está lastreado na emergência do caso, pois o relatório médico anexado aos autos retrata a necessidade de internação do autor em UTI pediátrica, diante da constatação de desconforto respiratório e dependência de oxigênio, incidindo na espécie o disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/1998. 3.1. Ademais, o beneficiário do plano de saúde já havia cumprido o intervalo de 24 (vinte e quatro) horas de carência na data do requerimento de internação, conforme prevê o art. 12, V, alínea “c”, da Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

4. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante artigos 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, ambos da lei no 9.656/1998.

5. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 5.1. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na r. sentença recorrida, mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.

6. Em recente julgado, EAREsp 198.124/RS, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça posicionou-se no sentido de que a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico necessário e que também condena ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar em sua base de calculo para fixação dos honorários advocatícios ambos os critérios, isto é, o valor da condenação referente ao pagamento de quantia certa (no caso, danos morais), bem como o montante decorrente da condenação à obrigação de fazer, visto que o valor relativo ao pedido cominatório pode ser avaliado economicamente, com base na quantia estimada em decorrência da recusa indevida da cobertura.

7. Apelações conhecidas. Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se parcial provimento à apelação do autor.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. CASO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DEMONSTRADA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. RAZOABILIDADE NA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. VALOR DA CONDENAÇÃO. BASE DE CÁLCULO. PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA MAIS OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSOS CONHECIDOS. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. APELO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e o beneficiário. Nesse sentido, diz a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. De acordo com o enunciado da súmula no 597 do c. Superior Tribunal de Justiça dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

3. Na espécie, tem-se que o pedido de internação do beneficiário do plano de saúde, uma criança que, à época dos fatos, contava com apenas 1 (um) ano e 4 (quatro) meses de idade, está lastreado na emergência do caso, pois o relatório médico anexado aos autos retrata a necessidade de internação do autor em UTI pediátrica, diante da constatação de desconforto respiratório e dependência de oxigênio, incidindo na espécie o disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/1998. 3.1. Ademais, o beneficiário do plano de saúde já havia cumprido o intervalo de 24 (vinte e quatro) horas de carência na data do requerimento de internação, conforme prevê o art. 12, V, alínea “c”, da Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

4. Não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no extrato apresentado pela operadora do plano de saúde, porque, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas consoante artigos 12, inciso V, letra C e 35-C, incisos I e II, ambos da lei no 9.656/1998.

5. A recusa do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, sob a alegação de ausência de cumprimento de carência, revela-se abusiva e gera angústia ao paciente, violando os direitos da personalidade, a dignidade da pessoa e o direito à saúde. 5.1. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na r. sentença recorrida, mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização.

6. Em recente julgado, EAREsp 198.124/RS, a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça posicionou-se no sentido de que a sentença que condena o plano de saúde ao fornecimento do tratamento médico necessário e que também condena ao pagamento de indenização por danos morais, deve considerar em sua base de calculo para fixação dos honorários advocatícios ambos os critérios, isto é, o valor da condenação referente ao pagamento de quantia certa (no caso, danos morais), bem como o montante decorrente da condenação à obrigação de fazer, visto que o valor relativo ao pedido cominatório pode ser avaliado economicamente, com base na quantia estimada em decorrência da recusa indevida da cobertura.

7. Apelações conhecidas. Negou-se provimento ao recurso da ré. Deu-se parcial provimento à apelação do autor.