Tribunal: TJDFT
Processo: 0729774-64.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-01-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729774-64.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. INDEFERIMENTO DE PROVA DESNECESSÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CIRURGIA CARDÍACA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. I. Atende ao princípio da dialeticidade, consagrado no artigo 1.010 do Código de Processo Civil, a apelação que investe contra a sentença mediante argumentos hábeis à sua reforma. II. Não traduz cerceamento de defesa o indeferimento da produção de provas desnecessárias para o deslinde da causa, presente o disposto no artigo 370 do Código de Processo Civil. III. Viola os artigos 1o, inciso I, 10, inciso II, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, de cirurgia cardíaca prescrita como adequada e essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato. IV. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, referência básica para cobertura assistencial dos planos de saúde, conquanto não tenha caráter meramente exemplificativo, não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao direito subjetivo do usuário à cobertura de cirurgia indispensável ao tratamento da doença que o acomete e à preservação da sua vida, consoante se infere dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017. V. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de grave doença cardíaca. VI. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 10.000,00. VII. Apelação conhecida e desprovida. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, suscitando a preliminar de cerceamento de defesa. Afirma que o correto julgamento da demanda dependeria da produção de prova pericial requerida; b) artigo 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando, em síntese, que não está obrigada a custear tratamento cuja exclusão decorre da lei e do rol da ANS. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que inexiste boa-fé da recorrida quando solicita procedimento que notariamente não está incluído na cobertura do contrato; b) artigos 186, 421, 422 e 423, todos do Código Civil, afirmando que não houve ato ilícito na negativa de cobertura da internação, uma vez que o beneficiário se encontrava em cumprimento de carência. Formula, ainda, pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade ao artigo 373, inciso II, do CPC. Isso porque a turma julgadora assentou: A previsão ou não do procedimento cirúrgico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde prescinde de qualquer esclarecimento da agência reguladora e para a elucidação de questões técnicas foi realizada a prova pertinente, valendo enfatizar que o juiz não apenas pode, mas deve indeferir provas desnecessárias, segundo estatui o artigo 370 do Código de Processo Civil (ID 40416675). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. O mesmo enunciado sumular obsta o prosseguimento do apelo em relação à alegada afronta aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421, 422 e 423, todos do CC, uma vez que o órgão julgador, ao analisar as provas dos autos, asseverou: À luz desse painel normativo, não é possível deixar de reconhecer a antijuridicidade da recusa da Apelante em autorizar o procedimento cirúrgico de troca de válvula aórtica pelo método TAVI regularmente prescrito para a Apelada, diagnosticada com “estenose aórtica grave”. O procedimento foi devidamente justificado pelo médico assistente (ID 21844412) e sua necessidade e adequação foi endossada pela prova pericial produzida, conforme se colhe do laudo respectivo (fl. 6 ID 34896800): “Após avaliação pericial convalidamos a decisão da Heart Team que acompanhava o tratamento da Requerente, quando indicou e realizou com sucesso a TAVI como procedimento mais adequado para este caso.” Se a doença está compreendida na cobertura do contrato, o fato de o tratamento prescrito eventualmente não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época da solicitação não basta para respaldar a negativa da Apelante. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, consoante se infere do artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, do artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e do artigo 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, in verbis: .... Por sua própria vocação e conteúdo, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conquanto não possa ser considerado meramente exemplificativo, não pode ser interpretado como barreira inexpugnável à cobertura de tratamento que, segundo a técnica médica, é apropriado e vital para o tratamento da doença e para a salvaguarda da vida do paciente. (ID 38276305) (g.n). Nesse passo, infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “Prejudicada a análise de divergência jurisprudencial quanto à matéria a respeito da qual a tese sustentada foi afastada no exame do recurso especial pela alínea a do permissivo constitucional ou sobre a qual houve a aplicação de óbice sumular” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.986.324/SP, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 1/9/2022). Melhor sorte não colhe o recurso especial no que diz respeito ao suposto malferimento ao artigo 186 do CC, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, quanto ao arbitramento de danos morais, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0729774-64.2020.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIALETICIDADE OBSERVADA. RECURSO CONHECIDO. INDEFERIMENTO DE PROVA DESNECESSÁRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CIRURGIA CARDÍACA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. EXCLUSÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. I. Atende ao princípio da dialeticidade, consagrado no artigo 1.010 do Código de Processo Civil, a apelação que investe contra a sentença mediante argumentos hábeis à sua reforma. II. Não traduz cerceamento de defesa o indeferimento da produção de provas desnecessárias para o deslinde da causa, presente o disposto no artigo 370 do Código de Processo Civil. III. Viola os artigos 1o, inciso I, 10, inciso II, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, de cirurgia cardíaca prescrita como adequada e essencial ao tratamento de doença coberta pelo contrato. IV. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, referência básica para cobertura assistencial dos planos de saúde, conquanto não tenha caráter meramente exemplificativo, não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao direito subjetivo do usuário à cobertura de cirurgia indispensável ao tratamento da doença que o acomete e à preservação da sua vida, consoante se infere dos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017. V. Afeta atributos da personalidade do usuário do plano de saúde e, por conseguinte, autoriza compensação por dano moral, negativa da operadora de cobertura de procedimento prescrito para tratamento de grave doença cardíaca. VI. Em atenção às particularidades do caso concreto, não pode ser considerada exorbitante compensação do dano moral estipulada em R$ 10.000,00. VII. Apelação conhecida e desprovida. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, suscitando a preliminar de cerceamento de defesa. Afirma que o correto julgamento da demanda dependeria da produção de prova pericial requerida; b) artigo 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, sustentando, em síntese, que não está obrigada a custear tratamento cuja exclusão decorre da lei e do rol da ANS. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgado da Corte Superior; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, defendendo que inexiste boa-fé da recorrida quando solicita procedimento que notariamente não está incluído na cobertura do contrato; b) artigos 186, 421, 422 e 423, todos do Código Civil, afirmando que não houve ato ilícito na negativa de cobertura da internação, uma vez que o beneficiário se encontrava em cumprimento de carência. Formula, ainda, pedido de publicação exclusiva em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923 e KAROLINNE MIRANDA RODRIGUES, OAB/DF 29.453. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à mencionada contrariedade ao artigo 373, inciso II, do CPC. Isso porque a turma julgadora assentou: A previsão ou não do procedimento cirúrgico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde prescinde de qualquer esclarecimento da agência reguladora e para a elucidação de questões técnicas foi realizada a prova pertinente, valendo enfatizar que o juiz não apenas pode, mas deve indeferir provas desnecessárias, segundo estatui o artigo 370 do Código de Processo Civil (ID 40416675). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. O mesmo enunciado sumular obsta o prosseguimento do apelo em relação à alegada afronta aos artigos 10 e 12, ambos da Lei 9.656/98, 421, 422 e 423, todos do CC, uma vez que o órgão julgador, ao analisar as provas dos autos, asseverou: À luz desse painel normativo, não é possível deixar de reconhecer a antijuridicidade da recusa da Apelante em autorizar o procedimento cirúrgico de troca de válvula aórtica pelo método TAVI regularmente prescrito para a Apelada, diagnosticada com “estenose aórtica grave”. O procedimento foi devidamente justificado pelo médico assistente (ID 21844412) e sua necessidade e adequação foi endossada pela prova pericial produzida, conforme se colhe do laudo respectivo (fl. 6 ID 34896800): “Após avaliação pericial convalidamos a decisão da Heart Team que acompanhava o tratamento da Requerente, quando indicou e realizou com sucesso a TAVI como procedimento mais adequado para este caso.” Se a doença está compreendida na cobertura do contrato, o fato de o tratamento prescrito eventualmente não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS à época da solicitação não basta para respaldar a negativa da Apelante. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, consoante se infere do artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, do artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e do artigo 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, in verbis: .... Por sua própria vocação e conteúdo, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conquanto não possa ser considerado meramente exemplificativo, não pode ser interpretado como barreira inexpugnável à cobertura de tratamento que, segundo a técnica médica, é apropriado e vital para o tratamento da doença e para a salvaguarda da vida do paciente. (ID 38276305) (g.n). Nesse passo, infirmar fundamento dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “Prejudicada a análise de divergência jurisprudencial quanto à matéria a respeito da qual a tese sustentada foi afastada no exame do recurso especial pela alínea a do permissivo constitucional ou sobre a qual houve a aplicação de óbice sumular” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.986.324/SP, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 1/9/2022). Melhor sorte não colhe o recurso especial no que diz respeito ao suposto malferimento ao artigo 186 do CC, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado, quanto ao arbitramento de danos morais, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023