Tribunal: TJDFT
Processo: 0717075-86.2021.8.07.0007
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-30
Data de publicação: 2023-09-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. IRRELEVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Inteligência do art. 5o da Resolução CONSU 13/1998. Afastada a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ.

2. O STJ, por meio da Súmula n. 597, firmou o entendimento no sentido de serem abusivas cláusulas contratuais que aumentem o prazo de carência nessa situação.

3. O prazo de carência diferenciado previsto no art. 11, da Lei n. 9.656/98, não prevalece no caso de urgência ou emergência. A justificativa de carência diferenciada para doença preexistente mostra-se abusiva diante da Súmula 609 do STJ, segundo a qual “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

4. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. IRRELEVÂNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Inteligência do art. 5o da Resolução CONSU 13/1998. Afastada a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ.

2. O STJ, por meio da Súmula n. 597, firmou o entendimento no sentido de serem abusivas cláusulas contratuais que aumentem o prazo de carência nessa situação.

3. O prazo de carência diferenciado previsto no art. 11, da Lei n. 9.656/98, não prevalece no caso de urgência ou emergência. A justificativa de carência diferenciada para doença preexistente mostra-se abusiva diante da Súmula 609 do STJ, segundo a qual “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

4. Apelação conhecida e desprovida.