Tribunal: TJDFT
Processo: 0716593-02.2021.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12 E 35-C DA LEI No 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. APELO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido de indenização por dano extrapatrimonial para condenar a requerida ao montante de R$ 5.000,00. 1.1. Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença. Argumenta que a negativa de internação durante a vigência do período de carência contratual possui pleno amparo legal, não configurando qualquer ilicitude, de modo que o plano de saúde agiu no exercício regular de direito. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do montante arbitrado pela sentença a título de danos morais.

2. No caso dos autos, a relação jurídica retratada se submete às regras do CDC, uma vez que caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Súmulas 469 e 608 do STJ). 2.1. Da análise do feito, resta incontroverso que o autor firmou contrato com a requerida no dia 20/09/2021 e que, na data de 25/10/2021, se dirigiu a hospital conveniado, onde foi atendido, ocasião em que houve indicação médica para internação com urgência. A seu turno, o plano de saúde negou a internação solicitada pautado em cláusula do contrato que prevê o prazo de carência de 180 dias para internações. 2.2. De acordo com o art. 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, os atendimentos de emergência e de urgência são obrigatórios. Além disso, o art. 12, inciso V, “c”, da referida lei aduz como exigência mínima para as operadoras de planos de saúde que fixarem períodos de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência o prazo máximo de vinte e quatro horas. 2.3. No caso dos autos, com pouco mais de 1 (um) mês de vigência do contrato, o quadro clínico do autor demandou intervenção médica de urgência, circunstância que impõe a cobertura obrigatória, uma vez que decorridas 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. 2.4. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever da apelante cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme imperiosidade atestada pelos relatórios médicos. 2.5. As peculiaridades do caso, principalmente a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico que o atendeu, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto injustificada a recusa na cobertura. 2.6. Precedentes: “[...] 2. Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes. 3. Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98 [...]” (0743417-24.2022.8.07.0000, Rel: Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, DJE: 24/03/2023).

3. Do valor dos danos morais. 3.1. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 3.2. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica do postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 3.3. Neste particular, atento às circunstâncias do caso, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade. 3.4. Precedente: “[...] 4. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado. 5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir a beneficiária opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 6. A fixação nos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso. 7. Apelo conhecido e parcialmente provido.” (0728375-29.2022.8.07.0001, Rel: Arquibaldo Carneiro Portela, 8a Turma Cível, DJE: 13/03/2023).

4. Em razão da improcedência do recurso, nos termos do art. 85, §11, do CPC, os honorários devidos pelo apelante devem ser majorados, de 10% para 12% sobre o valor da condenação (R$ 5.000,00).

5. Recurso improvido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12 E 35-C DA LEI No 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS FIXADOS NA SENTENÇA NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC. APELO IMPROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedente o pedido de indenização por dano extrapatrimonial para condenar a requerida ao montante de R$ 5.000,00. 1.1. Em suas razões, a apelante requer a reforma da sentença. Argumenta que a negativa de internação durante a vigência do período de carência contratual possui pleno amparo legal, não configurando qualquer ilicitude, de modo que o plano de saúde agiu no exercício regular de direito. Subsidiariamente, caso mantida a condenação, requer a redução do montante arbitrado pela sentença a título de danos morais.

2. No caso dos autos, a relação jurídica retratada se submete às regras do CDC, uma vez que caracterizada a relação de consumo estabelecida entre paciente e plano de saúde (Súmulas 469 e 608 do STJ). 2.1. Da análise do feito, resta incontroverso que o autor firmou contrato com a requerida no dia 20/09/2021 e que, na data de 25/10/2021, se dirigiu a hospital conveniado, onde foi atendido, ocasião em que houve indicação médica para internação com urgência. A seu turno, o plano de saúde negou a internação solicitada pautado em cláusula do contrato que prevê o prazo de carência de 180 dias para internações. 2.2. De acordo com o art. 35-C, incisos I e II, da Lei n. 9.656/1998, os atendimentos de emergência e de urgência são obrigatórios. Além disso, o art. 12, inciso V, “c”, da referida lei aduz como exigência mínima para as operadoras de planos de saúde que fixarem períodos de carência para cobertura dos casos de urgência e emergência o prazo máximo de vinte e quatro horas. 2.3. No caso dos autos, com pouco mais de 1 (um) mês de vigência do contrato, o quadro clínico do autor demandou intervenção médica de urgência, circunstância que impõe a cobertura obrigatória, uma vez que decorridas 24 horas da contratação, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998. 2.4. Demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de 24 horas desde a contratação, é dever da apelante cobrir as despesas do tratamento emergencial e demais procedimentos, conforme imperiosidade atestada pelos relatórios médicos. 2.5. As peculiaridades do caso, principalmente a gravidade do quadro de saúde do requerente, registrado como urgente pelo médico que o atendeu, evidenciam a extrapolação do dissabor/aborrecimento/irritação, atingindo a esfera dos direitos da personalidade, porquanto injustificada a recusa na cobertura. 2.6. Precedentes: “[...] 2. Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes. 3. Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98 [...]” (0743417-24.2022.8.07.0000, Rel: Carlos Pires Soares Neto, 1a Turma Cível, DJE: 24/03/2023).

3. Do valor dos danos morais. 3.1. A fixação do quantum indenizatório possui natureza subjetiva e deve ser feita pelo magistrado de acordo com parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade. 3.2. No caso, além do caráter compensatório e do caráter punitivo e educativo da condenação, vários elementos, dentre outros, devem ser sopesados, como a capacidade econômica dos ofensores, a gravidade da ofensa, a situação econômica do postulante, as particularidades do contexto fático e a repercussão da ofensa moral. 3.3. Neste particular, atento às circunstâncias do caso, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado pela sentença é proporcional à situação econômico-financeira do ofensor, não provoca o enriquecimento sem causa da vítima, bem como não menospreza a relevância dos direitos da personalidade. 3.4. Precedente: “[...] 4. Indevida a negativa de cobertura sob o fundamento de que a autora ainda estava no período de carência, pois a prescrição de leito em UTI foi feita em caráter de urgência, devido ao seu grave quadro geral de saúde, conforme relatório médico apresentado. 5. O dano decorrente da recusa injustificada do plano de saúde em assistir a beneficiária opera-se in re ipsa e, portanto, independe da comprovação do dano. 6. A fixação nos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se razoável e proporcional às peculiaridades do caso. 7. Apelo conhecido e parcialmente provido.” (0728375-29.2022.8.07.0001, Rel: Arquibaldo Carneiro Portela, 8a Turma Cível, DJE: 13/03/2023).

4. Em razão da improcedência do recurso, nos termos do art. 85, §11, do CPC, os honorários devidos pelo apelante devem ser majorados, de 10% para 12% sobre o valor da condenação (R$ 5.000,00).

5. Recurso improvido.