Tribunal: TJDFT
Processo: 0710336-18.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-04

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. DEPRESSÃO REFRATÁRIA A MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE TEMPERADA. ERESP 1886929 e 1889704. COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO, SALVO QUANTO ÀS DESPESAS QUE TIVERAM COBERTURA NEGADA, POIS HIPÓTESE DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. TEMA 1076 STJ.
1. O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, via de regra, taxativo. Porém, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704 definiu as hipóteses em que pode ser relevada de maneira excepcional a taxatividade do referido rol de procedimentos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. No caso dos autos, a autora foi diagnosticada com Síndrome de Ehlers-Danlos, a qual fez emergir doenças relacionadas à síndrome, como a depressão. Feito o tratamento farmacológico para a depressão por meio da administração de diversos fármacos, o resultado não foi satisfatório. Diante da falta de meios efetivos para o tratamento do quadro depressivo que acomete a autora, foi proposta a utilização da estimulação magnética transcraniana superficial, cuja utilização para essa finalidade, tratamento de depressão, está contemplada pela Resolução CFM 1986/2012. 2.1. Por outro lado, referido procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, motivo pelo qual foi negada a cobertura. 2.2. Contudo, a situação clínica da autora, que já fez uso de tratamento farmacológico para a depressão sem sucesso e diante da escassez de outras práticas terapêuticas efetivas, a cobertura excepcional da estimulação magnética transcraniana superficial para o tratamento da depressão da autora se mostrava justificada nos termos do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1886929 e 1889704. Registre-se que a questão fática objeto do primeiro EREsp referido foi justamente autorização da estimulação magnética transcraniana superficial para o tratamento da depressão, em cuja oportunidade o STJ definiu que a cobertura era devida em razão da excepcionalidade do caso clínico, o qual se encaixava nas teses jurídicas previamente definidas.
3. As despesas efetuadas com tratamento de saúde fora da rede credenciada devem ser reembolsadas nos limites do contrato, salvo quanto àquelas efetuadas em decorrência de negativa de cobertura, quando o reembolso deverá ser integral.
4. A negativa ilícita de cobertura por parte dos planos/seguros de saúde somente produz efeito indenizante no tocante aos danos extrapatrimoniais na hipótese de comprovada urgência/emergência médica e de doenças graves tais como o câncer, pois, nessas circunstâncias, o inadimplemento contratual atinge a dimensão existencial do contrato, violando, de maneira grave, direitos da personalidade do beneficiário. 4.1. Na hipótese dos autos, não havia a comprovação de que o quadro depressivo da autora representava uma emergência/urgência médica, de maneira que a negativa de autorização da estimulação magnética transcraniana, apesar de ilícita, não produziu danos extrapatrimoniais.
5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1076, definiu que a condenação da parte vencida ao pagamento de honorários advocatícios somente se dará de maneira equitativa na forma preconizada pelo § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil quando “(a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo". 5.1. O caso em exame não se ajusta ao contido no § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil, razão por que a parte vencida deve ser condenada ao pagamento de honorários advocatícios nos termos previstos no § 2o do mesmo dispositivo legal.
6. Recursos conhecidos. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. DEPRESSÃO REFRATÁRIA A MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE TEMPERADA. ERESP 1886929 e 1889704. COBERTURA. EXCEPCIONALIDADE. DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO, SALVO QUANTO ÀS DESPESAS QUE TIVERAM COBERTURA NEGADA, POIS HIPÓTESE DE REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO. TEMA 1076 STJ.
1. O Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, via de regra, taxativo. Porém, o Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704 definiu as hipóteses em que pode ser relevada de maneira excepcional a taxatividade do referido rol de procedimentos: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. No caso dos autos, a autora foi diagnosticada com Síndrome de Ehlers-Danlos, a qual fez emergir doenças relacionadas à síndrome, como a depressão. Feito o tratamento farmacológico para a depressão por meio da administração de diversos fármacos, o resultado não foi satisfatório. Diante da falta de meios efetivos para o tratamento do quadro depressivo que acomete a autora, foi proposta a utilização da estimulação magnética transcraniana superficial, cuja utilização para essa finalidade, tratamento de depressão, está contemplada pela Resolução CFM 1986/2012. 2.1. Por outro lado, referido procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, motivo pelo qual foi negada a cobertura. 2.2. Contudo, a situação clínica da autora, que já fez uso de tratamento farmacológico para a depressão sem sucesso e diante da escassez de outras práticas terapêuticas efetivas, a cobertura excepcional da estimulação magnética transcraniana superficial para o tratamento da depressão da autora se mostrava justificada nos termos do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1886929 e 1889704. Registre-se que a questão fática objeto do primeiro EREsp referido foi justamente autorização da estimulação magnética transcraniana superficial para o tratamento da depressão, em cuja oportunidade o STJ definiu que a cobertura era devida em razão da excepcionalidade do caso clínico, o qual se encaixava nas teses jurídicas previamente definidas.
3. As despesas efetuadas com tratamento de saúde fora da rede credenciada devem ser reembolsadas nos limites do contrato, salvo quanto àquelas efetuadas em decorrência de negativa de cobertura, quando o reembolso deverá ser integral.
4. A negativa ilícita de cobertura por parte dos planos/seguros de saúde somente produz efeito indenizante no tocante aos danos extrapatrimoniais na hipótese de comprovada urgência/emergência médica e de doenças graves tais como o câncer, pois, nessas circunstâncias, o inadimplemento contratual atinge a dimensão existencial do contrato, violando, de maneira grave, direitos da personalidade do beneficiário. 4.1. Na hipótese dos autos, não havia a comprovação de que o quadro depressivo da autora representava uma emergência/urgência médica, de maneira que a negativa de autorização da estimulação magnética transcraniana, apesar de ilícita, não produziu danos extrapatrimoniais.
5. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1076, definiu que a condenação da parte vencida ao pagamento de honorários advocatícios somente se dará de maneira equitativa na forma preconizada pelo § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil quando “(a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo". 5.1. O caso em exame não se ajusta ao contido no § 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil, razão por que a parte vencida deve ser condenada ao pagamento de honorários advocatícios nos termos previstos no § 2o do mesmo dispositivo legal.
6. Recursos conhecidos. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora prejudicado.