Tribunal: TJDFT
Processo: 0703308-98.2023.8.07.0010
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-09

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE DIABETE MELLITUS TIPO II E DISLIPDEMIA. LESÃO OBSTRUTIVA PROXIMAL DE 80% NO RAMO DIAGONAL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CATETERISMO CARDÍACO. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. LAPSO TEMPORAL CONSIDERÁVEL. TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO EMERGENCIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA No 566/2022/ANS). EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ART. 35-C). TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. .
1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
6. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
7. À operadora de plano de saúde assiste o direito de, conquanto necessária a cobertura de procedimentos médico-hospitalares, diante da circunstância de se tratar de pleito de internação para investigação clínica, quando afastado imediato risco de vida, realizar averiguação administrativa acerca da cobertura dentro de lapso temporal razoável, mediante envio do pedido para análise pela auditoria interna consoante autoriza o concertado, não traduzindo o procedimento assim engendrado, se realizado e concluído dentro de tempo razoável (poucas horas), ato ilícito ou abuso de direito.
8. Apurado que a operadora do plano de saúde não atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a necessidade do tratamento como pressuposto para seu custeio, o longo lapso temporal transcorrido após a solicitação da autorização, afigurando-se inadequado e não coadunado com a forma de funcionamento dos planos de saúde, afetando a destinação do contrato e submetendo o consumidor do contrato a espera desarrazoada, o havido na demora da liberação do procedimento é passível de ser interpretado como apto a sujeitá-lo, conquanto não devidamente atendido, a constrangimento ou agravar sua angústia e estado clínico, sendo, pois, traduzido como abuso de direito e ato ilícito, ensejando que seja interpretado como fato apto a afetar a incolumidade dos atributos da sua personalidade.
9. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de lesão de 80% (oitenta por cento) em território de ramo diagonal proximal na angiotomografia de coronárias, reclamando tratamento médico-hospitalar em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
10. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
11. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO ACOMETIDO DE DIABETE MELLITUS TIPO II E DISLIPDEMIA. LESÃO OBSTRUTIVA PROXIMAL DE 80% NO RAMO DIAGONAL. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. CATETERISMO CARDÍACO. CINEANGIOCORONARIOGRAFIA COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. LAPSO TEMPORAL CONSIDERÁVEL. TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. TRATAMENTO EMERGENCIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA No 566/2022/ANS). EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ART. 35-C). TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. APELAÇÃO. EFEITO DEVOLUTIVO. AGREGAÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. FÓRMULA. PETIÇÃO AUTÔNOMA. FORMULAÇÃO EM PRELIMINAR NO APELO. CONHECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. .
1. Segundo a nova fórmula procedimental, o pedido de agregação de efeito suspensivo à apelação desguarnecida ordinariamente desse atributo, a par da presença dos pressupostos exigíveis, deve ser formulado via de petição autônoma endereçada ao relator, se já distribuído o recurso, ou ao tribunal, se ainda em aparelhamento o apelo, e não em sede de preliminar, notadamente porque o almejado é obstar a execução do julgado enquanto o recurso é processado e resolvido (CPC, art. 1.012, §§ 3o e 4o), derivando dessa sistemática que, ignorado o método procedimental, o pedido formulado sob a forma de preliminar no recurso não merece sequer ser conhecido.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
4. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
5. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
6. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
7. À operadora de plano de saúde assiste o direito de, conquanto necessária a cobertura de procedimentos médico-hospitalares, diante da circunstância de se tratar de pleito de internação para investigação clínica, quando afastado imediato risco de vida, realizar averiguação administrativa acerca da cobertura dentro de lapso temporal razoável, mediante envio do pedido para análise pela auditoria interna consoante autoriza o concertado, não traduzindo o procedimento assim engendrado, se realizado e concluído dentro de tempo razoável (poucas horas), ato ilícito ou abuso de direito.
8. Apurado que a operadora do plano de saúde não atuara no exercício regular do direito que a assiste de apreender a necessidade do tratamento como pressuposto para seu custeio, o longo lapso temporal transcorrido após a solicitação da autorização, afigurando-se inadequado e não coadunado com a forma de funcionamento dos planos de saúde, afetando a destinação do contrato e submetendo o consumidor do contrato a espera desarrazoada, o havido na demora da liberação do procedimento é passível de ser interpretado como apto a sujeitá-lo, conquanto não devidamente atendido, a constrangimento ou agravar sua angústia e estado clínico, sendo, pois, traduzido como abuso de direito e ato ilícito, ensejando que seja interpretado como fato apto a afetar a incolumidade dos atributos da sua personalidade.
9. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado por ter sido acometido de lesão de 80% (oitenta por cento) em território de ramo diagonal proximal na angiotomografia de coronárias, reclamando tratamento médico-hospitalar em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
10. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
11. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Unânime.