Tribunal: TJDFT
Processo: 0706492-26.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706492-26.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: M. A. M. P. D. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200). 3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes. 4. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica. 5. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Acresça-se que, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, sustentando que o tratamento pretendido não consta na Resolução da ANS e nem no contrato de assistência à saúde. Entende que não há obrigatoriedade legal de cobertura do tratamento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e ao dissenso pretoriano invocado. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0706492-26.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: M. A. M. P. D. DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200). 3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes. 4. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica. 5. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Acresça-se que, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 6. Recurso conhecido e desprovido. A parte recorrente alega violação ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98, sustentando que o tratamento pretendido não consta na Resolução da ANS e nem no contrato de assistência à saúde. Entende que não há obrigatoriedade legal de cobertura do tratamento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico. No aspecto, aponta divergência jurisprudencial. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 e ao dissenso pretoriano invocado. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028