Tribunal: TJDFT
Processo: 0715956-62.2022.8.07.0005
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Comprovada a necessidade do procedimento prescrito por equipe médica especializada, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente.
4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza o dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, razão pela qual o valor arbitrado deve ser mantido (R$ 6.000,00).
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE DA RECUSA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Comprovada a necessidade do procedimento prescrito por equipe médica especializada, configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente. Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade de uso do medicamento, por médico especialista que acompanha a paciente.
4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza o dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, razão pela qual o valor arbitrado deve ser mantido (R$ 6.000,00).
5. Recurso conhecido e desprovido.