Tribunal: TJDFT
Processo: 0700382-74.2023.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-03
Data de publicação: 2023-10-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CASOS DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. LEI NÚMERO 9.656/1998. SÚMULA NÚMERO 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei número 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
2. Conforme o previsto no art. 12, inciso V, alínea c, da referida Lei, o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas, sendo considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência maior para tais casos, nos termos da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
3. Quanto à limitação do atendimento às primeiras doze horas, nos termos do art. 2o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, a referida restrição somente é possível em caso de plano de saúde de segmentação ambulatorial.
4. Assim, caracterizada a emergência da internação do segurado, perfaz-se possível compelir a operadora de plano de saúde a custear internação de emergência durante a vigência do período de carência, uma vez que a recusa da cobertura não se mostra razoável diante do risco de vida.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. CASOS DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA DO PACIENTE. LEI NÚMERO 9.656/1998. SÚMULA NÚMERO 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos do disposto no art. 35-C da Lei número 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
2. Conforme o previsto no art. 12, inciso V, alínea c, da referida Lei, o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de vinte e quatro horas, sendo considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que preveja carência maior para tais casos, nos termos da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
3. Quanto à limitação do atendimento às primeiras doze horas, nos termos do art. 2o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, a referida restrição somente é possível em caso de plano de saúde de segmentação ambulatorial.
4. Assim, caracterizada a emergência da internação do segurado, perfaz-se possível compelir a operadora de plano de saúde a custear internação de emergência durante a vigência do período de carência, uma vez que a recusa da cobertura não se mostra razoável diante do risco de vida.
5. Apelação conhecida e não provida.