Tribunal: TJDFT
Processo: 0716105-47.2021.8.07.0020
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANO MORAL. IN RE IPSA. CABÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.

1. Cuida-se de ação ordinária em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos "urgência" e "emergência" durante o cumprimento do prazo de carência contratual, da limitação do período de internação às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições.

2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência e emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

3. "É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

4. Na fixação do montante da reparação dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.

5. Negou-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANO MORAL. IN RE IPSA. CABÍVEL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.

1. Cuida-se de ação ordinária em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos "urgência" e "emergência" durante o cumprimento do prazo de carência contratual, da limitação do período de internação às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições.

2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência e emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

3. "É pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

4. Na fixação do montante da reparação dos danos morais, o magistrado deve pautar-se em critérios de proporcionalidade e razoabilidade, atendidas as condições dos litigantes e do bem jurídico lesado, com atenção ao necessário caráter pedagógico.

5. Negou-se provimento ao recurso.