Tribunal: TJDFT
Processo: 0720821-09.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO INEXISTENTE. INÉPCIA PARCIAL DO RECURSO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE RÉ ACOLHIDA DE OFÍCIO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX" POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. NEGATIVA. LEI N. 9.656/98. DIRETRIZ 27 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. § 2o DO ARTIGO 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROPORCIONALIDADE.
1. O recurso que tece considerações dissociadas dos fundamentos da sentença, sem estabelecer correlação mínima entre as razões recursais que deduziu e os fundamentos de fato e de direito aplicados na apreciação da demanda, impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porque obstaculiza sobremaneira a resposta, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa. Preliminar de não conhecimento da controvérsia relacionada ao inexistente pedido indenizatório por danos morais suscitada de ofício.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica. 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
3. O procedimento de cirurgia de que trata a lide está enquadrado na Diretriz 27 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 3.1. Evidenciado que a autora com preenche os critérios previstos nos itens “a” do grupo I e “a” do grupo II da aludida norma de referência, afigura-se abusiva a negativa de autorização e custeio da cirurgia de gastroplastia redutora com bypass por videolaparoscopia. Precedentes.
4. Observado, no caso concreto, que a lide envolve matéria de pouca complexidade e não houve necessidade de produção de outras provas, tem-se por adequada a fixação dos honorários de sucumbência no patamar mínimo legal de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na forma prevista no § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, não havendo justificativa para a modificação dos critérios de fixação.
5. Recurso de Apelação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO INEXISTENTE. INÉPCIA PARCIAL DO RECURSO. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE RÉ ACOLHIDA DE OFÍCIO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. GASTROPLASTIA REDUTORA COM BYPASS GÁSTRICO EM "Y DE ROUX" POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. NEGATIVA. LEI N. 9.656/98. DIRETRIZ 27 DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. REQUISITOS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. § 2o DO ARTIGO 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROPORCIONALIDADE.
1. O recurso que tece considerações dissociadas dos fundamentos da sentença, sem estabelecer correlação mínima entre as razões recursais que deduziu e os fundamentos de fato e de direito aplicados na apreciação da demanda, impõe indesejada dificuldade de exercício pleno à defesa, porque obstaculiza sobremaneira a resposta, malferindo princípios processuais e constitucionais relacionados ao contraditório e ampla defesa. Preliminar de não conhecimento da controvérsia relacionada ao inexistente pedido indenizatório por danos morais suscitada de ofício.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica. 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
3. O procedimento de cirurgia de que trata a lide está enquadrado na Diretriz 27 da Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 3.1. Evidenciado que a autora com preenche os critérios previstos nos itens “a” do grupo I e “a” do grupo II da aludida norma de referência, afigura-se abusiva a negativa de autorização e custeio da cirurgia de gastroplastia redutora com bypass por videolaparoscopia. Precedentes.
4. Observado, no caso concreto, que a lide envolve matéria de pouca complexidade e não houve necessidade de produção de outras provas, tem-se por adequada a fixação dos honorários de sucumbência no patamar mínimo legal de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na forma prevista no § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, não havendo justificativa para a modificação dos critérios de fixação.
5. Recurso de Apelação parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. Honorários recursais majorados.