Tribunal: TJDFT
Processo: 0736720-18.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA.

1. Não se verifica, no caso, vício de omissão no acórdão embargado, pois a matéria foi decidida com a devida e clara fundamentação, no sentido de que a recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas com órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor, é manifestamente abusiva porquanto frustra a legítima confiança no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana.

2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do Autor, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)

3. No caso, a existência de tratamento alternativo não foi, em momento algum, oferecido ou reivindicado pela operadora de saúde. Assim, “Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto.” (Acórdão: 1675694, 4a Turma Cível, Relator: Lucimeire Maria da Silva, julgado em 09/03/2023, PJe: 24/03/2023).

4. Embargos de declaração da ré conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. OMISSÃO. INOCORRÊNCIA.

1. Não se verifica, no caso, vício de omissão no acórdão embargado, pois a matéria foi decidida com a devida e clara fundamentação, no sentido de que a recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas com órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor, é manifestamente abusiva porquanto frustra a legítima confiança no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana.

2. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do Autor, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)

3. No caso, a existência de tratamento alternativo não foi, em momento algum, oferecido ou reivindicado pela operadora de saúde. Assim, “Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto.” (Acórdão: 1675694, 4a Turma Cível, Relator: Lucimeire Maria da Silva, julgado em 09/03/2023, PJe: 24/03/2023).

4. Embargos de declaração da ré conhecidos e não providos.