Tribunal: TJDFT
Processo: 0714933-48.2022.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-24
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. PARTO NORMAL. MÉDICO PARTICULAR. REEMBOLSO DO VALOR.1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de danos materiais sob alegação de recusa do réu em arcar com honorários médicos. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes.2 – Prescrição. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde é sujeita ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedente: (Acórdão n. 979972, 0702892982016807000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 1aTurma). Preliminar que se rejeita.3 – Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. A Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, VI, o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. O autor pleiteia o reembolso de despesas médico-hospitalares com internação e realização de parto normal na Maternidade Brasília, com custeio de médico particular. O contrato firmado pelas partes prevê a hipótese de reembolso nas hipóteses de livre contratação, conforme cláusula “8.1.1.” (ID 43788616 – PÁG 26), o que se coaduna com a informação prestada pelo prestador de serviços ao autor na data dos fatos. Não obstante, não há qualquer prova que sustente das alegações da ré, a saber: não há qualquer prova de que exista instituição hospitalar ou profissional credenciados que oferecessem o serviço referente ao parto normal, de modo a se concluir que a utilização dos serviços privados foi escolha da titular do plano, nem há indicação dos parâmetros previstos no item “8.1.4.”, a título de limitação do valor do reembolso (ID 43788616 – PÁG 27). Ao revés, o autor apontou os valores devidos nos limites previstos pela tabela do plano de saúde (ID 43788504), abstendo-se de pleitear o valor total, isto é, a soma do valor dos honorários médicos e das diárias, e limitando-se aos valores propostos pelo plano de saúde apenas a título de honorários médicos para a realização do parto normal, excluindo as diárias de internação, ainda que o montante pleiteado fosse menor que o despendido. Assim, é correta a conclusão da sentença que reconheceu a obrigação de pagar. Sentença mantida.4 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios pelo recorrente vencido, no percentual de 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.
M

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. PARTO NORMAL. MÉDICO PARTICULAR. REEMBOLSO DO VALOR.1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória de danos materiais sob alegação de recusa do réu em arcar com honorários médicos. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes.2 – Prescrição. A prescrição da pretensão de ressarcimento de despesas médicas e indenizatória decorrentes de descumprimento de contrato de prestação de serviços de saúde é sujeita ao prazo de dez anos do art. 205 do Código Civil e não de um ano do art. 206, §1o, IV do mesmo diploma legal. Precedente: (Acórdão n. 979972, 0702892982016807000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, 1aTurma). Preliminar que se rejeita.3 – Contrato de plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. A Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, VI, o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. O autor pleiteia o reembolso de despesas médico-hospitalares com internação e realização de parto normal na Maternidade Brasília, com custeio de médico particular. O contrato firmado pelas partes prevê a hipótese de reembolso nas hipóteses de livre contratação, conforme cláusula “8.1.1.” (ID 43788616 – PÁG 26), o que se coaduna com a informação prestada pelo prestador de serviços ao autor na data dos fatos. Não obstante, não há qualquer prova que sustente das alegações da ré, a saber: não há qualquer prova de que exista instituição hospitalar ou profissional credenciados que oferecessem o serviço referente ao parto normal, de modo a se concluir que a utilização dos serviços privados foi escolha da titular do plano, nem há indicação dos parâmetros previstos no item “8.1.4.”, a título de limitação do valor do reembolso (ID 43788616 – PÁG 27). Ao revés, o autor apontou os valores devidos nos limites previstos pela tabela do plano de saúde (ID 43788504), abstendo-se de pleitear o valor total, isto é, a soma do valor dos honorários médicos e das diárias, e limitando-se aos valores propostos pelo plano de saúde apenas a título de honorários médicos para a realização do parto normal, excluindo as diárias de internação, ainda que o montante pleiteado fosse menor que o despendido. Assim, é correta a conclusão da sentença que reconheceu a obrigação de pagar. Sentença mantida.4 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas processuais e honorários advocatícios pelo recorrente vencido, no percentual de 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Inaplicáveis as disposições do CPC/2015.
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