Tribunal: TJDFT
Processo: 0741070-15.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-22
Data de publicação: 2023-07-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE VARIZES E MICROVARIZES NOS MEMBROS INFERIORES COM LASER E ESCLEROTERAPIA AMPLIADA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA, E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurgem-se os autores, ora apelantes, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília que julgou improcedente os pedidos formulados pelos autores, os quais buscavam a condenação do plano de saúde réu ao reembolso dos gastos havidos com procedimento médico para tratamento de varizes e microvarizes em ambos os membros inferiores com laser e escleroterapia ampliada. Narram, os apelantes, que possuem contrato de plano de saúde firmado com o apelado há mais de 18 anos, tratando-se de assistência médica denominado Coletivo Top Compulsório. Alegam que se trata do melhor e mais oneroso plano disponibilizado na forma de reembolso de despesas médico-hospitalares. Ocorre que a terceira apelante sofre com varizes que resultam em dores nas pernas, câimbras, queimação nos membros inferiores, em especial nas pernas e planta dos pés, inchaço nos tornozelos ao final do dia, cansaço e sensação de fadiga e pessoa nas pernas, além do que a progressão das varizes estava comprometendo outras veias sadias e o retorno venoso. Após a realização do tratamento, foi requerido o pedido de reembolso das despesas médicas realizadas, tendo este sido negado pelo apelado.
2. O juízo a quo julgou improcedente os pedidos, pois entendeu que o tratamento a que se submeteu a terceira autora não se encontra coberto pelo regulamento de seu plano nem pelas diretrizes de uso previstas no rol de procedimentos da ANS. Dito de outra forma, o d. magistrado de origem entendeu que a Resolução Normativa no 465/ANS estabelece a cobertura obrigatória para cirurgia de varizes no método convencional, não havendo obrigatoriedade de cobertura para o procedimento a laser a que se submeteu a autora. Por fim, compreendeu que o rol da ANS é taxativo e negou o pedido de compensação por danos morais.
3. Não se pode olvidar que a legitimidade é matéria de ordem pública, podendo ser conhecida de ofício e alegada em qualquer grau de jurisdição, nos moldes do art. 337, § 5o, do CPC. No caso em análise, nota-se que o primeiro apelante figurou na relação jurídica contratual como estipulante, tendo sido o responsável pela contratação do plano de saúde bem como arcado com os custos do tratamento realizado pela terceira apelante. Logo, caso seja negado o reembolso das despesas médico-hospitalares, sofrerá com as consequências patrimoniais advindas desse evento danoso. Firme nesses argumentos, entendo que tanto os beneficiários como a empresa que realizou a contratação do plano de saúde são partes legítimas para a cobrança do aludido reembolso das despesas médico-hospitalares, nos moldes do art. 436, do CC. Preliminar rejeitada.
4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no rol de procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal se consolidou no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque o referido rol é meramente exemplificativo, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
5. Em que pese ter infringido os termos do art. 39 do CDC, com prática abusiva, não configura lesão ao direito de personalidade da paciente negativa fundada em cláusula contratual estabelecida conforme a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e a Lei no 9.656/98, que depende de pronunciamento judicial para ser afastada.
6. Apelação conhecida, preliminar rejeitada, e provida, em parte, para condenar o apelado ao reembolso das despesas médico-hospitalares oriundas do tratamento realizado pela terceira apelante.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE VARIZES E MICROVARIZES NOS MEMBROS INFERIORES COM LASER E ESCLEROTERAPIA AMPLIADA. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA, E PROVIDO EM PARTE.
1. Insurgem-se os autores, ora apelantes, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 16a Vara Cível de Brasília que julgou improcedente os pedidos formulados pelos autores, os quais buscavam a condenação do plano de saúde réu ao reembolso dos gastos havidos com procedimento médico para tratamento de varizes e microvarizes em ambos os membros inferiores com laser e escleroterapia ampliada. Narram, os apelantes, que possuem contrato de plano de saúde firmado com o apelado há mais de 18 anos, tratando-se de assistência médica denominado Coletivo Top Compulsório. Alegam que se trata do melhor e mais oneroso plano disponibilizado na forma de reembolso de despesas médico-hospitalares. Ocorre que a terceira apelante sofre com varizes que resultam em dores nas pernas, câimbras, queimação nos membros inferiores, em especial nas pernas e planta dos pés, inchaço nos tornozelos ao final do dia, cansaço e sensação de fadiga e pessoa nas pernas, além do que a progressão das varizes estava comprometendo outras veias sadias e o retorno venoso. Após a realização do tratamento, foi requerido o pedido de reembolso das despesas médicas realizadas, tendo este sido negado pelo apelado.
2. O juízo a quo julgou improcedente os pedidos, pois entendeu que o tratamento a que se submeteu a terceira autora não se encontra coberto pelo regulamento de seu plano nem pelas diretrizes de uso previstas no rol de procedimentos da ANS. Dito de outra forma, o d. magistrado de origem entendeu que a Resolução Normativa no 465/ANS estabelece a cobertura obrigatória para cirurgia de varizes no método convencional, não havendo obrigatoriedade de cobertura para o procedimento a laser a que se submeteu a autora. Por fim, compreendeu que o rol da ANS é taxativo e negou o pedido de compensação por danos morais.
3. Não se pode olvidar que a legitimidade é matéria de ordem pública, podendo ser conhecida de ofício e alegada em qualquer grau de jurisdição, nos moldes do art. 337, § 5o, do CPC. No caso em análise, nota-se que o primeiro apelante figurou na relação jurídica contratual como estipulante, tendo sido o responsável pela contratação do plano de saúde bem como arcado com os custos do tratamento realizado pela terceira apelante. Logo, caso seja negado o reembolso das despesas médico-hospitalares, sofrerá com as consequências patrimoniais advindas desse evento danoso. Firme nesses argumentos, entendo que tanto os beneficiários como a empresa que realizou a contratação do plano de saúde são partes legítimas para a cobrança do aludido reembolso das despesas médico-hospitalares, nos moldes do art. 436, do CC. Preliminar rejeitada.
4. No que tange à alegação de que a cobertura dos tratamentos previstos no contrato de plano de saúde estaria vinculada à sua presença no rol de procedimentos da ANS, a jurisprudência deste Tribunal se consolidou no sentido de que o fato de um tratamento ou medicação específica não constar da lista da agência reguladora, por si só, não afasta a responsabilidade da operadora pelo seu fornecimento. Isso porque o referido rol é meramente exemplificativo, sendo necessário considerar outras variáveis no caso, como inexistência de terapia alternativa e o quadro clínico da paciente, entre outros.
5. Em que pese ter infringido os termos do art. 39 do CDC, com prática abusiva, não configura lesão ao direito de personalidade da paciente negativa fundada em cláusula contratual estabelecida conforme a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS e a Lei no 9.656/98, que depende de pronunciamento judicial para ser afastada.
6. Apelação conhecida, preliminar rejeitada, e provida, em parte, para condenar o apelado ao reembolso das despesas médico-hospitalares oriundas do tratamento realizado pela terceira apelante.