Tribunal: TJDFT
Processo: 0713190-48.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-05-18

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADA ACOMETIDA DE SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO. FISIOTERAPIA, INFILTRAÇÃO DE PONTOS GATILHO COM LASER E ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA. NEUROMODULAÇÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. COBERTURA ASSEGURADA. DISSENSO ENTRE A CLÍNICA CREDENCIADA E A BENEFICIÁRIA. SUSPENSÃO DO TRATAMENTO. ÚNICO ESTABELECIMENTO CREDENCIADO HABILITADO AO FOMENTO. FORMA DE EFETIVAÇÃO. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO SEGUNDO A OPÇÃO DA BENEFICIÁRIA E REEMBOLSO DO DESPENDIDO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO COM ESSA CONFORMAÇÃO. AUSÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. INVIABILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS. COBERTURA. NEGATIVA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO (CC, ART. 188, I). DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se a preceituação advinda do médico assistente indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Assentindo a operadora com o custeio do tratamento prescrito à beneficiária do plano junto à única clínica integrante da rede credenciada que fomenta o específico tratamento preceituado, o dissenso estabelecido entre a paciente e o estabelecimento, resultando na suspensão do tratamento, não pode ser imputado à operadora do plano, pois derivado de fato imputável exclusivamente à paciente, que, tendo motivado a suspensão do atendimento que lhe era prestado, não pode transferir os efeitos derivados do havido à operadora, tornando inviável que a suspensão seja içada como ato ilícito imputável à entidade e fato gerador de dano moral afligindo a destinatária da prestação (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
4. Subsistindo estabelecimento integrante da rede credenciada habilitado a fomentar o tratamento prescrito, a suspensão do atendimento em razão de atos imputáveis à própria beneficiária não legitima que, na sequência, continue o tratamento em clínica de sua livre escolha e demande o reembolso da integralidade do despendido, pois, nessa hipótese, somente a assiste o direito de postular o reembolso do vertido até o limite da tabela praticada pela operadora para a remuneração de prestação correspondente, segundo o disposto no respectivo regulamento.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADA ACOMETIDA DE SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO. FISIOTERAPIA, INFILTRAÇÃO DE PONTOS GATILHO COM LASER E ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA. NEUROMODULAÇÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. COBERTURA ASSEGURADA. DISSENSO ENTRE A CLÍNICA CREDENCIADA E A BENEFICIÁRIA. SUSPENSÃO DO TRATAMENTO. ÚNICO ESTABELECIMENTO CREDENCIADO HABILITADO AO FOMENTO. FORMA DE EFETIVAÇÃO. REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO SEGUNDO A OPÇÃO DA BENEFICIÁRIA E REEMBOLSO DO DESPENDIDO. PEDIDO SUBSIDIÁRIO COM ESSA CONFORMAÇÃO. AUSÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. INVIABILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS. COBERTURA. NEGATIVA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO (CC, ART. 188, I). DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se a preceituação advinda do médico assistente indispensável ao tratamento que se afigura mais adequado e passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do beneficiário de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.
3. Assentindo a operadora com o custeio do tratamento prescrito à beneficiária do plano junto à única clínica integrante da rede credenciada que fomenta o específico tratamento preceituado, o dissenso estabelecido entre a paciente e o estabelecimento, resultando na suspensão do tratamento, não pode ser imputado à operadora do plano, pois derivado de fato imputável exclusivamente à paciente, que, tendo motivado a suspensão do atendimento que lhe era prestado, não pode transferir os efeitos derivados do havido à operadora, tornando inviável que a suspensão seja içada como ato ilícito imputável à entidade e fato gerador de dano moral afligindo a destinatária da prestação (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
4. Subsistindo estabelecimento integrante da rede credenciada habilitado a fomentar o tratamento prescrito, a suspensão do atendimento em razão de atos imputáveis à própria beneficiária não legitima que, na sequência, continue o tratamento em clínica de sua livre escolha e demande o reembolso da integralidade do despendido, pois, nessa hipótese, somente a assiste o direito de postular o reembolso do vertido até o limite da tabela praticada pela operadora para a remuneração de prestação correspondente, segundo o disposto no respectivo regulamento.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado.