Tribunal: TJDFT
Processo: 0716126-46.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-04-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. REQUISITOS PREENCHIDOS. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO. DANOS MORAIS. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/9/2022.

3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.

4. No caso em análise, o medicamento pleiteado encontra previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo rol é taxativo, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, sujeito ao preenchimento de determinados requisitos.

5. O relatório médico juntado aos autos descreve minuciosamente as razões que justificam a necessidade do uso do medicamento no caso clínico da paciente, preenchendo os requisitos estabelecidos no Anexo II da Resolução no 465/2021 da ANS para tornar obrigatório o fornecimento do referido medicamento.

6. Havendo dúvida jurídica razoável sobre a interpretação a ser dada ao contrato, a conduta adotada pela operadora de plano de saúde não pode ser tida como apta a configurar dano moral indenizável.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. REQUISITOS PREENCHIDOS. OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO. DANOS MORAIS. DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/9/2022.

3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.

4. No caso em análise, o medicamento pleiteado encontra previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujo rol é taxativo, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, sujeito ao preenchimento de determinados requisitos.

5. O relatório médico juntado aos autos descreve minuciosamente as razões que justificam a necessidade do uso do medicamento no caso clínico da paciente, preenchendo os requisitos estabelecidos no Anexo II da Resolução no 465/2021 da ANS para tornar obrigatório o fornecimento do referido medicamento.

6. Havendo dúvida jurídica razoável sobre a interpretação a ser dada ao contrato, a conduta adotada pela operadora de plano de saúde não pode ser tida como apta a configurar dano moral indenizável.

7. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte.