Tribunal: TJDFT
Processo: 0705596-17.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ADEQUADO. NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ (ERESP 1886929/SP). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO E INEFICÁCIA DE OUTRAS POSSIBILIDADES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Reconhecida, em Recurso Especial parcialmente provido, a necessidade de adequação do entendimento em relação a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS deve ser o feito levado a novo julgamento.
2. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.
3. Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de utilização do medicamento prescrito, que tem previsto em bula o tratamento da doença, de maneira a evitar o agravamento do seu estado e manter sua melhora clínica, e, ainda, diante da ineficácia de outros tratamentos.
4. No caso, embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao Princípio do mutualismo; de quebra do equilíbrio financeiro do contrato; de violação do art. 10, § 4o, da Lei n.o 9.656/1998, alterado pela Lei n.o 14.307/2022; nem da violação do art. 10, § 13o, da Lei n.o 9.656/1998, incluído pela Lei n.o 14.454/2022.
5. Por mais que exista norma contratual para o reembolso de tratamento, referidas condições não se aplicam diante da recursa indevida, advinda de negativa de fornecimento de medicamento, tendo em vista que, nesses casos, a parte é obrigada, tendo em vista a necessidade, a adquirir a medicação as suas próprias expensas. O ressarcimento não pode ser limitado aos termos contratuais, porque, na verdade, trata-se de pedido indenizatório, decorrente do não fornecimento de tratamento de responsabilidade da recorrente.
6. A recusa na autorização e no custeio do procedimento representa fato desencadeador de profunda aflição e angústia, abalando de modo inequívoco o estado psíquico e emocional do requerente, que, já acometido de enfermidade, só pôde realizar o procedimento após percorrer a via judicial.
7. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ADEQUADO. NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ (ERESP 1886929/SP). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO E INEFICÁCIA DE OUTRAS POSSIBILIDADES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Reconhecida, em Recurso Especial parcialmente provido, a necessidade de adequação do entendimento em relação a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS deve ser o feito levado a novo julgamento.
2. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.
3. Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de utilização do medicamento prescrito, que tem previsto em bula o tratamento da doença, de maneira a evitar o agravamento do seu estado e manter sua melhora clínica, e, ainda, diante da ineficácia de outros tratamentos.
4. No caso, embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao Princípio do mutualismo; de quebra do equilíbrio financeiro do contrato; de violação do art. 10, § 4o, da Lei n.o 9.656/1998, alterado pela Lei n.o 14.307/2022; nem da violação do art. 10, § 13o, da Lei n.o 9.656/1998, incluído pela Lei n.o 14.454/2022.
5. Por mais que exista norma contratual para o reembolso de tratamento, referidas condições não se aplicam diante da recursa indevida, advinda de negativa de fornecimento de medicamento, tendo em vista que, nesses casos, a parte é obrigada, tendo em vista a necessidade, a adquirir a medicação as suas próprias expensas. O ressarcimento não pode ser limitado aos termos contratuais, porque, na verdade, trata-se de pedido indenizatório, decorrente do não fornecimento de tratamento de responsabilidade da recorrente.
6. A recusa na autorização e no custeio do procedimento representa fato desencadeador de profunda aflição e angústia, abalando de modo inequívoco o estado psíquico e emocional do requerente, que, já acometido de enfermidade, só pôde realizar o procedimento após percorrer a via judicial.
7. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.