Tribunal: TJDFT
Processo: 0735184-87.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DEVER DE PROMOVER O TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para o DISTRITO FEDERAL à obrigação de promover imediato o tratamento médico de QUIMIOTERAPIA recomendado em caráter de urgência/emergência pela equipe médica, consoante relatórios médicos anexados aos autos, custeando todas as despesas para o procedimento, medicações e todos os materiais necessários à sua realização.
2. O Parquet manifestou-se no sentido de ausência de interesse que justifique a atuação o Ministério Público, conforme parecer de ID 42755360 - pág. 3
3. Na espécie, encontra-se incontroverso nos autos que o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – FASCAL negou a cobertura de tratamento médico em contexto sob a justificativa de observância de período de carência.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. o Relatório Médico acostado ao feito (ID 41743880 - Pág. 18) aponta: “O atraso no estadiamento e início de tratamento pode aumentar muito a morbidade inclusive com chances de mortalidade para o paciente. No momento, com dores intensas com necessidade de opióides para seu controle adequado.”.
6. Ademais, o Relatório Médico de ID 41743906 - Pág. 7, elaborado por médico assistente, comprova o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o que configura emergência, na forma do Art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998.
7. Nesse cenário, ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, depreende-se do termo “cobertura obrigatória”, disposto no Art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, o dever de o plano de saúde providenciar o tratamento ao segurado em emergência, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.
8. Segundo o Enunciado 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
9. Destarte, demonstrada a emergência e o decurso de tempo de mais de vinte e quatro horas desde a contratação, a cobertura é obrigatória.
10. Recurso conhecido e improvido.
11. Sem condenação ao pagamento de custas, em observância a isenção estabelecida no Decreto 500/1969. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, tendo em vista a natureza obrigacional da condenação (Lei 9099/95, Art. 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos dos Arts. 2o e 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DEVER DE PROMOVER O TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso interposto pelo réu contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para o DISTRITO FEDERAL à obrigação de promover imediato o tratamento médico de QUIMIOTERAPIA recomendado em caráter de urgência/emergência pela equipe médica, consoante relatórios médicos anexados aos autos, custeando todas as despesas para o procedimento, medicações e todos os materiais necessários à sua realização.
2. O Parquet manifestou-se no sentido de ausência de interesse que justifique a atuação o Ministério Público, conforme parecer de ID 42755360 - pág. 3
3. Na espécie, encontra-se incontroverso nos autos que o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da Câmara Legislativa do Distrito Federal – FASCAL negou a cobertura de tratamento médico em contexto sob a justificativa de observância de período de carência.
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. o Relatório Médico acostado ao feito (ID 41743880 - Pág. 18) aponta: “O atraso no estadiamento e início de tratamento pode aumentar muito a morbidade inclusive com chances de mortalidade para o paciente. No momento, com dores intensas com necessidade de opióides para seu controle adequado.”.
6. Ademais, o Relatório Médico de ID 41743906 - Pág. 7, elaborado por médico assistente, comprova o risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o que configura emergência, na forma do Art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998.
7. Nesse cenário, ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, depreende-se do termo “cobertura obrigatória”, disposto no Art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, o dever de o plano de saúde providenciar o tratamento ao segurado em emergência, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado.
8. Segundo o Enunciado 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
9. Destarte, demonstrada a emergência e o decurso de tempo de mais de vinte e quatro horas desde a contratação, a cobertura é obrigatória.
10. Recurso conhecido e improvido.
11. Sem condenação ao pagamento de custas, em observância a isenção estabelecida no Decreto 500/1969. Condenado o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, tendo em vista a natureza obrigacional da condenação (Lei 9099/95, Art. 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos dos Arts. 2o e 46 da Lei n.o 9.099/95.