Tribunal: TJDFT
Processo: 0728172-72.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO. TESE DO STJ. LEI 14.454/22. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO REEXAMINADO. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. O entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.
2. Depois, a Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
3. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei n. 14.454/22.
4. Por conseguinte, a injusta recusa de cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Apelação reexaminada da ré conhecida e não provida. Apelação reexaminada da parte autora conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL. IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL TAXATIVO. EXCEÇÃO. TESE DO STJ. LEI 14.454/22. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO REEXAMINADO. ACÓRDÃO MANTIDO.
1. O entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, definiu tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e hipóteses excepcionais para firmar a obrigação de cobertura.
2. Depois, a Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
3. Em reexame, o presente caso satisfaz todos os requisitos listados para a exceção da tese geral firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, assim como as condições impostas pela Lei n. 14.454/22.
4. Por conseguinte, a injusta recusa de cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Apelação reexaminada da ré conhecida e não provida. Apelação reexaminada da parte autora conhecida e parcialmente provida.