Tribunal: TJDFT
Processo: 0710002-52.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-23
Data de publicação: 2023-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. INFORMAÇÃO FALSA DA SEGURADA SOBRE O RISCO A SER COBERTO. AUSÊNCIA DE ENCERRAMENTO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. RESCISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. CIRURGIA REALIZADA NO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REEMBOLSO PELA SEGURADA DEVIDO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
1. A despeito de o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98, assegurar à operadora de plano de saúde o direito de excluir o segurado em caso de omissão quanto à existência de lesão ou doença preexistente não informada pelo beneficiário, o art. 16, §§ 3o e 4o, da RN ANS 162, de 17/10/07, dispõe que, somente após a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, será permitida a rescisão contratual.
2. Considerando que a operadora do plano de saúde requereu abertura de procedimento administrativo perante a Agência Nacional de Saúde, mas diante da ausência de manifestação da beneficiária sobre a Cobertura Parcial Temporária para procedimentos referentes à doença preexistente, e a eventual paralização ou descontinuação do processo, incabível a rescisão do contrato.
3. Não sendo obrigada a custear procedimentos relacionados à doença preexistente na época da cirurgia, e não restando demonstrada a urgência-emergência do procedimento, é legítima a cobrança do valor desembolsado pela operadora do plano de saúde.
4. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. INFORMAÇÃO FALSA DA SEGURADA SOBRE O RISCO A SER COBERTO. AUSÊNCIA DE ENCERRAMENTO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. RESCISÃO CONTRATUAL. IMPOSSIBILIDADE. CIRURGIA REALIZADA NO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REEMBOLSO PELA SEGURADA DEVIDO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
1. A despeito de o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei no 9.656/98, assegurar à operadora de plano de saúde o direito de excluir o segurado em caso de omissão quanto à existência de lesão ou doença preexistente não informada pelo beneficiário, o art. 16, §§ 3o e 4o, da RN ANS 162, de 17/10/07, dispõe que, somente após a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, será permitida a rescisão contratual.
2. Considerando que a operadora do plano de saúde requereu abertura de procedimento administrativo perante a Agência Nacional de Saúde, mas diante da ausência de manifestação da beneficiária sobre a Cobertura Parcial Temporária para procedimentos referentes à doença preexistente, e a eventual paralização ou descontinuação do processo, incabível a rescisão do contrato.
3. Não sendo obrigada a custear procedimentos relacionados à doença preexistente na época da cirurgia, e não restando demonstrada a urgência-emergência do procedimento, é legítima a cobrança do valor desembolsado pela operadora do plano de saúde.
4. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.