Tribunal: TJDFT
Processo: 0711694-24.2022.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. COBERTURA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 465. LEI No 14.454/2022 ALTERADORA DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO. CONTRATO. REQUISITOS. CABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MINISTÉRIO PÚBLICO. SENTENÇA. NULIDADE. ATUAÇÃO. PRIMEIRA INSTÂNCIA. AUSÊNCIA. PREJUÍZO NÃO VERIFICADO. RECURSO. AUTOR. PROVIMENTO.
1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
2. A garantia constitucional à saúde é de importância ímpar, visto que está intrinsicamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida. 2.1. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista.
3. As entidades operadoras de planos de saúde estão obrigadas, por força do artigo 10, § 2o, da Lei no 9.656/98, a oferecerem o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças. 3.1. Porém, em recente alteração legislativa, no dia 22/09/2022, foi publicada essa Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, passando a prever o rol de procedimentos e eventos atualizados pela ANS como referência básica aos planos privados de assistência à saúde, por meio da edição de Resoluções Normativas.
4. A normativa aplicável à espécie ora sob apreciação, havendo indicação de uso de órtese para reposicionamento craniano é a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, editada pela ANS. 4.1. São excluídos da cobertura, no que importa à espécie, as órteses para fins estéticos. 4.2. Porém, possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, as órteses que visam a restauração parcial ou total da função de parte do corpo humano lesionada por anomalia congênita, sendo o caso do autor/apelante, diagnosticado com PLAGIOCEFALIA POSICIONAL, com indicação de uso de órtese craniana em substituição a eventual procedimento cirúrgico posterior, com alta taxa de morbimortalidade e maior custo.
5. Não se aplica à espécie a exclusão de órtese não ligada a ato cirúrgico porque, obviamente, o enquadramento legal e normativo aplicável ao caso concreto é diverso, porque frise-se, o segurado é portador de anomalia congênita cuja órtese visa a restauração de seu crânio, com previsão expressa mutatis mutandis do artigo 17, parágrafo único, inciso II, da referida RN 465, da ANS.
6. De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas com exames da autora/apelante deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 6.1 A operadora ré é obrigada ao reembolso dos valores despendidos a título de custeio da órtese craniana indicada pelo médico assistente, consoante as quantias indicadas na tabela do próprio plano de saúde, o que deverá, ainda, ser devidamente apurado, em sede de liquidação de sentença. 6.2. Mostra-se indevida a recusa de cobertura securitária por parte da ré/apelada, ressaltando que, mesmo citada, não apresentou contestação e nem resposta ao recurso, sendo revel no feito.
7. Embora perfilhe o entendimento de que, em regra, o descumprimento contratual não implique a compensação por dano moral, tenho que, na espécie, verifica-se, a toda evidência, situação excepcional. 7.1. O relatório médico apresentado pelo autor/apelante é inequívoco ao descrever a alta taxa de sucesso do tratamento com uso de órtese craniana para correção da anomalia congênita com a qual nasceu, com evidentes ganhos à saúde do paciente, quando comparado com eventual neurocirurgia de alta morbimortalidade e custos mais elevados, configurando ato ilícito a negativa de cobertura pela operadora, passível de indenização por danos morais.
8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano, requisitos que, verificados no caso concreto, levam ao arbitramento de quantia adequada e proporcional à espécie.
9. Diante do provimento do recurso interposto pelo autor para, reformando a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido inicial, verifica-se que o bem da vida foi entregue ao menor recorrente, de modo que não se verifica prejuízos pela falta de atuação do órgão ministerial junto à primeira instância, inclusive sendo promovida a manifestação junto a esta instância recursal que, somada ao contexto fático-probatório dos autos, supre a falta de vistas dos autos ao órgão ministerial que oficia perante o Juízo Natural, sobretudo porque, a meu ver, foi suficientemente enfrentada a matéria.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. COBERTURA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 465. LEI No 14.454/2022 ALTERADORA DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO. CONTRATO. REQUISITOS. CABIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MINISTÉRIO PÚBLICO. SENTENÇA. NULIDADE. ATUAÇÃO. PRIMEIRA INSTÂNCIA. AUSÊNCIA. PREJUÍZO NÃO VERIFICADO. RECURSO. AUTOR. PROVIMENTO.
1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
2. A garantia constitucional à saúde é de importância ímpar, visto que está intrinsicamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida. 2.1. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista.
3. As entidades operadoras de planos de saúde estão obrigadas, por força do artigo 10, § 2o, da Lei no 9.656/98, a oferecerem o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças. 3.1. Porém, em recente alteração legislativa, no dia 22/09/2022, foi publicada essa Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, passando a prever o rol de procedimentos e eventos atualizados pela ANS como referência básica aos planos privados de assistência à saúde, por meio da edição de Resoluções Normativas.
4. A normativa aplicável à espécie ora sob apreciação, havendo indicação de uso de órtese para reposicionamento craniano é a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, editada pela ANS. 4.1. São excluídos da cobertura, no que importa à espécie, as órteses para fins estéticos. 4.2. Porém, possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, as órteses que visam a restauração parcial ou total da função de parte do corpo humano lesionada por anomalia congênita, sendo o caso do autor/apelante, diagnosticado com PLAGIOCEFALIA POSICIONAL, com indicação de uso de órtese craniana em substituição a eventual procedimento cirúrgico posterior, com alta taxa de morbimortalidade e maior custo.
5. Não se aplica à espécie a exclusão de órtese não ligada a ato cirúrgico porque, obviamente, o enquadramento legal e normativo aplicável ao caso concreto é diverso, porque frise-se, o segurado é portador de anomalia congênita cuja órtese visa a restauração de seu crânio, com previsão expressa mutatis mutandis do artigo 17, parágrafo único, inciso II, da referida RN 465, da ANS.
6. De acordo com o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas com exames da autora/apelante deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 6.1 A operadora ré é obrigada ao reembolso dos valores despendidos a título de custeio da órtese craniana indicada pelo médico assistente, consoante as quantias indicadas na tabela do próprio plano de saúde, o que deverá, ainda, ser devidamente apurado, em sede de liquidação de sentença. 6.2. Mostra-se indevida a recusa de cobertura securitária por parte da ré/apelada, ressaltando que, mesmo citada, não apresentou contestação e nem resposta ao recurso, sendo revel no feito.
7. Embora perfilhe o entendimento de que, em regra, o descumprimento contratual não implique a compensação por dano moral, tenho que, na espécie, verifica-se, a toda evidência, situação excepcional. 7.1. O relatório médico apresentado pelo autor/apelante é inequívoco ao descrever a alta taxa de sucesso do tratamento com uso de órtese craniana para correção da anomalia congênita com a qual nasceu, com evidentes ganhos à saúde do paciente, quando comparado com eventual neurocirurgia de alta morbimortalidade e custos mais elevados, configurando ato ilícito a negativa de cobertura pela operadora, passível de indenização por danos morais.
8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano, requisitos que, verificados no caso concreto, levam ao arbitramento de quantia adequada e proporcional à espécie.
9. Diante do provimento do recurso interposto pelo autor para, reformando a sentença e julgar parcialmente procedente o pedido inicial, verifica-se que o bem da vida foi entregue ao menor recorrente, de modo que não se verifica prejuízos pela falta de atuação do órgão ministerial junto à primeira instância, inclusive sendo promovida a manifestação junto a esta instância recursal que, somada ao contexto fático-probatório dos autos, supre a falta de vistas dos autos ao órgão ministerial que oficia perante o Juízo Natural, sobretudo porque, a meu ver, foi suficientemente enfrentada a matéria.
10. Recurso conhecido e parcialmente provido.