Tribunal: TJDFT
Processo: 0721562-20.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98. TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE MORTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e das disposições da Lei no 9.656/98.
2. Apesar de o contrato de plano de saúde ter sido firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98, por se tratar de contrato de trato sucessivo, as disposições da referida lei são aplicáveis aos fatos ocorridos sob sua vigência.
3. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com aneurisma de aorta abdominal maior que 66 mm de diâmetro (CID I71.4 I 10 I20), com risco iminente de ruptura e morte, necessitando de tratamento percutâneo de aneurisma da aorta com urgência, conforme prescrito pelo médico responsável.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina que a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que impliquem em risco de morte ou lesões irreparáveis, é obrigatória.
5. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1o, inciso III, da CF).
6. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
7. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos médico-hospitalares necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado.
8. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento sem causa.
9. Apelação do autor provida. Apelação da ré não provida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI No 9.656/98. TRATO SUCESSIVO. INCIDÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE MORTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e das disposições da Lei no 9.656/98.
2. Apesar de o contrato de plano de saúde ter sido firmado antes da vigência da Lei no 9.656/98, por se tratar de contrato de trato sucessivo, as disposições da referida lei são aplicáveis aos fatos ocorridos sob sua vigência.
3. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com aneurisma de aorta abdominal maior que 66 mm de diâmetro (CID I71.4 I 10 I20), com risco iminente de ruptura e morte, necessitando de tratamento percutâneo de aneurisma da aorta com urgência, conforme prescrito pelo médico responsável.
4. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina que a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que impliquem em risco de morte ou lesões irreparáveis, é obrigatória.
5. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos do art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1o, inciso III, da CF).
6. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
7. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos médico-hospitalares necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado.
8. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento sem causa.
9. Apelação do autor provida. Apelação da ré não provida.