Tribunal: TJDFT
Processo: 0742543-36.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E HIPERATIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. O uso off label de determinado medicamento, por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição do médico assistente.
3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC.
5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Corte Superior, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
6. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
7. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o medicamento necessário ao tratamento do segurado é passível de gerar danos morais.
8. Apelo não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E HIPERATIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.
1. Segundo o Enunciado no 608, da Súmula do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. O uso off label de determinado medicamento, por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição do médico assistente.
3. Mesmo que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente.
4. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.22, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC.
5. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Corte Superior, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
6. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento do segurado, conforme prescrito pelo médico responsável.
7. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o medicamento necessário ao tratamento do segurado é passível de gerar danos morais.
8. Apelo não provido.