Tribunal: TJDFT
Processo: 0725641-08.2022.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. CIRUGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE.
1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão.
2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o,caput).
3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo.
6. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CRIANÇA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. CIRUGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE.
1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão.
2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o,caput).
3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo.
6. Apelação desprovida.