Tribunal: TJDFT
Processo: 0739357-05.2022.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-23
Data de publicação: 2023-12-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITE DE SESSÕES. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. LIMITE DO REEMBOLSO. REDE NÃO CREDENCIADA

1 – Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, alínea “b”, garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - “Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, e cabe ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 465/2021. Mantida, portanto, a condenação da ré ao custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

2 – A RN/ANS no 541/2022 aprovou o fim do limite de consultas e sessões para tratamento multiprofissional com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento do TEA. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consignou ser abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de TEA. Precedentes.

3 – Fornecimento de medicamento. Canabidiol. A ré baseia a negativa de fornecimento ao argumento de que o medicamento prescrito não está no rol da ANS para tratamento do TEA. Contudo, a escolha do método ou técnica de tratamento pelo médico assistente deve ser observada pelo plano, independentemente de estar ou não no rol da ANS, o que inclui o fornecimento do medicamento indicado. Diante da ineficácia de outros medicamentos submetidos ao tratamento do autor e tendo em vista a prescrição estar embasada por relatório do seu médico assistente, deve o medicamento canabidiol ser custeado pela ré, tal como determinado na origem. Precedentes.

4 – Limite do reembolso. Tratamento em rede não credenciada. Segundo RN/ANS no 259/2011, a falta ou inexistência de prestador credenciado, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, de forma integral. No caso dos autos, a ré disponibilizou para o autor as especialidades previstas no relatório médico, inclusive com os certificados recomendados. O atendimento fora da rede credenciada está limitado às condições estabelecidas no contrato (art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/1998). Assim, considerando a opção do autor em buscar tratamento em clínica diversa daquelas ofertadas pela ré e compatíveis com a prescrição médica, o reembolso deve ser limitado conforme tabela de preços para pagamento à rede credenciada. Precedente.

5 – Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULDISISCIPLINAR. MÉTODO ABA. LIMITE DE SESSÕES. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. LIMITE DO REEMBOLSO. REDE NÃO CREDENCIADA

1 – Transtorno do Espectro Autista. Tratamento multidisciplinar. Método ABA. A Lei no 12.764/2012, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, em seu art. 3o, inciso III, alínea “b”, garantiu o direito da pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Além disso, a ANS reconhece o modelo ABA - “Applied Behavior Analysis - para cuidado de pessoas com TEA, segundo Nota Técnica ANS 1/2022, e cabe ao médico assistente decidir qual o melhor método ou técnica para o tratamento do TEA, nos termos do art. 6o, §4o da NR/ANS no 465/2021. Mantida, portanto, a condenação da ré ao custeio do tratamento de saúde prescrito ao autor pelo médico assistente, mediante tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

2 – A RN/ANS no 541/2022 aprovou o fim do limite de consultas e sessões para tratamento multiprofissional com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento do TEA. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consignou ser abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de TEA. Precedentes.

3 – Fornecimento de medicamento. Canabidiol. A ré baseia a negativa de fornecimento ao argumento de que o medicamento prescrito não está no rol da ANS para tratamento do TEA. Contudo, a escolha do método ou técnica de tratamento pelo médico assistente deve ser observada pelo plano, independentemente de estar ou não no rol da ANS, o que inclui o fornecimento do medicamento indicado. Diante da ineficácia de outros medicamentos submetidos ao tratamento do autor e tendo em vista a prescrição estar embasada por relatório do seu médico assistente, deve o medicamento canabidiol ser custeado pela ré, tal como determinado na origem. Precedentes.

4 – Limite do reembolso. Tratamento em rede não credenciada. Segundo RN/ANS no 259/2011, a falta ou inexistência de prestador credenciado, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, de forma integral. No caso dos autos, a ré disponibilizou para o autor as especialidades previstas no relatório médico, inclusive com os certificados recomendados. O atendimento fora da rede credenciada está limitado às condições estabelecidas no contrato (art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/1998). Assim, considerando a opção do autor em buscar tratamento em clínica diversa daquelas ofertadas pela ré e compatíveis com a prescrição médica, o reembolso deve ser limitado conforme tabela de preços para pagamento à rede credenciada. Precedente.

5 – Recurso conhecido e parcialmente provido.