Tribunal: TJDFT
Processo: 0700993-06.2023.8.07.0008
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ARRITMIA CARDÍACA. COBERTURA. DOENÇA. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESSUPOSTOS. PRESENTES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em fornecer procedimentos e materiais necessários ao controle do patologias, ou custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
3. A recusa ilegal de custeio de exames e materiais necessários à realização de procedimento para tratamento de arritmia cardíaca caracteriza ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde.
4. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
5. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
6. Apelações desprovidas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ARRITMIA CARDÍACA. COBERTURA. DOENÇA. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRESSUPOSTOS. PRESENTES. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
1. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em fornecer procedimentos e materiais necessários ao controle do patologias, ou custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança.
2. O rol de Procedimentos e Eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
3. A recusa ilegal de custeio de exames e materiais necessários à realização de procedimento para tratamento de arritmia cardíaca caracteriza ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde.
4. A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva. O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade. Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima.
5. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
6. Apelações desprovidas.