Tribunal: TJDFT
Processo: 0711850-35.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. JUNTA MÉDICA. ILEGALIDADE DA RECUSA. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. Comprovada a necessidade do procedimento prescrito por médico especializado, a discordância de médica auditora, confirmada por terceiro desempatador, ambos remunerados pela operadora de saúde, não é suficiente para refutar a prescrição médica indicada pelo profissional escolhido pelo paciente.
4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, deve ser reduzido para R$ 7.000,00.
5. Recurso conhecido e provido em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. JUNTA MÉDICA. ILEGALIDADE DA RECUSA. TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM.
1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
3. Comprovada a necessidade do procedimento prescrito por médico especializado, a discordância de médica auditora, confirmada por terceiro desempatador, ambos remunerados pela operadora de saúde, não é suficiente para refutar a prescrição médica indicada pelo profissional escolhido pelo paciente.
4. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico caracteriza dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa da beneficiária. O valor da indenização deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso. Assim, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como a situação do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, o dano e a sua extensão, deve ser reduzido para R$ 7.000,00.
5. Recurso conhecido e provido em parte.