Tribunal: TJDFT
Processo: 0716698-70.2020.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-24
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO.

1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

2. Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a apelada deverá providenciar junta médica para esclarecer a natureza do procedimento requerido: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, a operadora deve autorizar e custear a cirurgia, materiais e terapêuticas subsequentes que se fizerem necessárias.

3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. NEGATIVA. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO.

1. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

2. Diante da dúvida razoável quanto à natureza do procedimento, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a apelada deverá providenciar junta médica para esclarecer a natureza do procedimento requerido: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, a operadora deve autorizar e custear a cirurgia, materiais e terapêuticas subsequentes que se fizerem necessárias.

3. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.