Tribunal: TJDFT
Processo: 0739886-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0739886-58.2021.8.07.0001 RECORRENTE: DOM RODRIGUES RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO 539/2022. OBRIGATORIEDADE. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. 1. O tratamento de psicologia, de terapia (inclusive ocupacional) e de fonoaudiologia são de prestação obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento, como sói os portadores de TEA, conforme anexo II da RN no 465/21, alterada pela RN no 469/21. 2. Sobre o método ABA ou DEVER, a ANS alterou, recentemente, o seu posicionamento, passando a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o TEA (RN n. 539/2022). 3. O reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual. 4. Negou-se provimento aos recursos. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, e 35 da Lei 5.991/1973, ao argumento de que a abusividade da cláusula de cobertura reside no fato de que não poderia o recorrente, em face de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento. Assevera ser possível o reembolso integral das despesas efetuadas diante da inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do TJSP, a fim de demonstrá-lo; b) artigos 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, e 373, inciso II, do Código de Processo Civil, porquanto entende que seria caso de inversão do ônus da prova, tendo em vista que caberia à ora recorrida comprovar se possui ou não, os recursos necessários para oferecer o tratamento na sua rede de credenciados; c) artigos 35 da Lei 5.991/1973 e 82 do Código de Ética Médica, afirmando que poderia ter sido permitido, ao recorrente, o custeio das consultas dos profissionais da rede privada, com o reembolso até o limite da tabela do contrato; d) artigos 1o e 4o, ambos da Lei 8.069/1990, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012, bem como 24 do Decreto 99.710/1990, porque a recusa indevida de cobertura teria ensejado o agravamento do quadro clínico do recorrente, ante a situação vulnerável em que se encontra, devendo ter sido concedido o pagamento integral de seu tratamento na rede privada; e) artigos 1o, 12, 35-C, e 35-G, todos da Lei 9.656/1998, articulando que em casos de urgência deveria haver reembolso integral; e f) artigos 489 e 1.022, ambos do CPC, por negativa de prestação jurisdicional. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à alegada contrariedade aos artigos 421 e 422, ambos do CC, 35 da Lei 5.991/1973, 82 do Código de Ética Médica, 1o e 4o, ambos da Lei 8.069/1990, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012, 24 do Decreto 99.710/1990, bem como 1o, 12, 35-C, e 35-G, todos da Lei 9.656/1998, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (AgInt nos EDcl no REsp 1799007/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 15/4/2021). No mesmo sentido: AgInt no AREsp 2.217.468, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 10/3/2023. Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt nos EDcl no AREsp 940.952/MG, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe 16/12/2021). No mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 1.768.442/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe 30/11/2022. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio ao artigo 6o, inciso VIII, do CDC, e 373, inciso II, do CPC, pois a tese recursal, a despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foi objeto de debate e decisão por parte da turma julgadora, que sobre ela não emitiu qualquer juízo, restando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e 282 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. Da mesma forma, o especial não merece trânsito em relação à indigitada contrariedade aos artigos 489 e 1.022, ambos do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.768.573/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe 16/12/2022). Igualmente, o inconformismo não deve seguir quanto ao invocado dissídio interpretativo. Isso porque, “Nos termos do art. 1.029, § 1°, do CPC/2015 e do art. 255, § 1o, do RISTJ, a divergência jurisprudencial exige comprovação - mediante a juntada de cópia dos acórdãos paradigma ou a citação do repositório oficial ou autorizado em que publicados - e a demonstração, esta, em qualquer caso, com a transcrição dos trechos dos acórdãos que configurem o dissídio, mencionando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, não bastando a simples transcrição de ementas, sem realizar o necessário cotejo analítico, a evidenciar a similitude fática entre os casos apontados e a divergência de interpretação. Nas razões do Recurso Especial não houve a devida comprovação do dissídio invocado, nem a realização do devido cotejo analítico, porquanto a parte recorrente limitou-se a transcrever as ementas dos julgados paradigma, furtando-se de demonstrar as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com solução jurídica diversa, a viabilizar o conhecimento do apelo nobre, pela divergência jurisprudencial" (REsp 1908901/PA, Rel. Ministra Assusete Magalhães, DJe 15/3/2021). No mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 2.117.289/MA, relator Ministro Francisco Falcão, DJe 1o/12/2022. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A027

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0739886-58.2021.8.07.0001 RECORRENTE: DOM RODRIGUES RECORRENTE: BRADESCO SAÚDE S/A DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA/DENVER. RESOLUÇÃO 539/2022. OBRIGATORIEDADE. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. 1. O tratamento de psicologia, de terapia (inclusive ocupacional) e de fonoaudiologia são de prestação obrigatória, inclusive em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento, como sói os portadores de TEA, conforme anexo II da RN no 465/21, alterada pela RN no 469/21. 2. Sobre o método ABA ou DEVER, a ANS alterou, recentemente, o seu posicionamento, passando a impor aos planos de saúde o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluído o TEA (RN n. 539/2022). 3. O reembolso para tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ocorrer de forma limitada, de acordo com a tabela contratual. 4. Negou-se provimento aos recursos. O recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, e 35 da Lei 5.991/1973, ao argumento de que a abusividade da cláusula de cobertura reside no fato de que não poderia o recorrente, em face de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento. Assevera ser possível o reembolso integral das despesas efetuadas diante da inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Suscita, no aspecto, dissenso pretoriano com julgado do TJSP, a fim de demonstrá-lo; b) artigos 6o, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, e 373, inciso II, do Código de Processo Civil, porquanto entende que seria caso de inversão do ônus da prova, tendo em vista que caberia à ora recorrida comprovar se possui ou não, os recursos necessários para oferecer o tratamento na sua rede de credenciados; c) artigos 35 da Lei 5.991/1973 e 82 do Código de Ética Médica, afirmando que poderia ter sido permitido, ao recorrente, o custeio das consultas dos profissionais da rede privada, com o reembolso até o limite da tabela do contrato; d) artigos 1o e 4o, ambos da Lei 8.069/1990, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012, bem como 24 do Decreto 99.710/1990, porque a recusa indevida de cobertura teria ensejado o agravamento do quadro clínico do recorrente, ante a situação vulnerável em que se encontra, devendo ter sido concedido o pagamento integral de seu tratamento na rede privada; e) artigos 1o, 12, 35-C, e 35-G, todos da Lei 9.656/1998, articulando que em casos de urgência deveria haver reembolso integral; e f) artigos 489 e 1.022, ambos do CPC, por negativa de prestação jurisdicional. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à alegada contrariedade aos artigos 421 e 422, ambos do CC, 35 da Lei 5.991/1973, 82 do Código de Ética Médica, 1o e 4o, ambos da Lei 8.069/1990, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764/2012, 24 do Decreto 99.710/1990, bem como 1o, 12, 35-C, e 35-G, todos da Lei 9.656/1998, uma vez que o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que “é lícita a cláusula que limita o valor de reembolso de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a tabela da administradora do plano de saúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (AgInt nos EDcl no REsp 1799007/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 15/4/2021). No mesmo sentido: AgInt no AREsp 2.217.468, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 10/3/2023. Assim, “Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, o enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo na alínea ‘a’ do permissivo constitucional. Precedentes” (AgInt nos EDcl no AREsp 940.952/MG, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe 16/12/2021). No mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 1.768.442/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, DJe 30/11/2022. Tampouco cabe dar curso ao inconformismo lastreado no suposto vilipêndio ao artigo 6o, inciso VIII, do CDC, e 373, inciso II, do CPC, pois a tese recursal, a despeito da oposição dos competentes embargos de declaração, não foi objeto de debate e decisão por parte da turma julgadora, que sobre ela não emitiu qualquer juízo, restando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento, a atrair a incidência do veto preconizado pelos enunciados 211 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça e 282 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. Da mesma forma, o especial não merece trânsito em relação à indigitada contrariedade aos artigos 489 e 1.022, ambos do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “As questões postas em discussão foram dirimidas pelo Tribunal de origem de forma suficiente, fundamentada e sem omissões, devendo ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1022 do CPC/15. Consoante entendimento desta Corte, não importa negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota, para a resolução da causa, fundamentação suficiente, porém diversa da pretendida pela recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.768.573/SP, relator Ministro Marco Buzzi, DJe 16/12/2022). Igualmente, o inconformismo não deve seguir quanto ao invocado dissídio interpretativo. Isso porque, “Nos termos do art. 1.029, § 1°, do CPC/2015 e do art. 255, § 1o, do RISTJ, a divergência jurisprudencial exige comprovação - mediante a juntada de cópia dos acórdãos paradigma ou a citação do repositório oficial ou autorizado em que publicados - e a demonstração, esta, em qualquer caso, com a transcrição dos trechos dos acórdãos que configurem o dissídio, mencionando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados, não bastando a simples transcrição de ementas, sem realizar o necessário cotejo analítico, a evidenciar a similitude fática entre os casos apontados e a divergência de interpretação. Nas razões do Recurso Especial não houve a devida comprovação do dissídio invocado, nem a realização do devido cotejo analítico, porquanto a parte recorrente limitou-se a transcrever as ementas dos julgados paradigma, furtando-se de demonstrar as circunstâncias que identificam ou assemelham os casos confrontados, com solução jurídica diversa, a viabilizar o conhecimento do apelo nobre, pela divergência jurisprudencial" (REsp 1908901/PA, Rel. Ministra Assusete Magalhães, DJe 15/3/2021). No mesmo sentido: AgInt no AREsp n. 2.117.289/MA, relator Ministro Francisco Falcão, DJe 1o/12/2022. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A027