Tribunal: TJDFT
Processo: 0718475-40.2023.8.07.0016
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-03
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE PROVAS. ASTREINTES. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2.1. Não se enquadrando, no presente caso, a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

3.1. A recusa de internação nas hipóteses de urgência configura afronta aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998, representando prática abusiva à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, dispõe expressamente que (o)s contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

5. Demonstrado que a internação prescrita à paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.

6. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou, por meio da Súmula 609, o entendimento de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado.

6.1. No caso, não há elementos comprobatórios nos autos de que o quadro de saúde que levou a falecida autora à internação hospitalar, descrito no relatório médico, tenha sido resultado de doenças preexistentes.

7. A fixação de astreintes se caracteriza como medida processualmente indicada à efetivação da tutela que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer e possui um caráter meramente inibitório, a fim de coagir a parte ré ao cumprimento da ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil.

7.1. Na hipótese, o valor arbitrado não extrapola a razoabilidade e a proporcionalidade, devendo-se levar em consideração que a fixação em valor que não desperta receio à observância da ordem emanada torna ineficaz a prestação jurisdicional vindicada.

8. Apelação parcialmente conhecida e improvida.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ILICITUDE CARACTERIZADA. DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA DE PROVAS. ASTREINTES. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL.

1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.

2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n. 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

2.1. Não se enquadrando, no presente caso, a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3. De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

3.1. A recusa de internação nas hipóteses de urgência configura afronta aos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C, ambos da Lei n. 9.656/1998, representando prática abusiva à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

4. O art. 3o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, dispõe expressamente que (o)s contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

5. Demonstrado que a internação prescrita à paciente ostenta caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência.

6. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou, por meio da Súmula 609, o entendimento de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado.

6.1. No caso, não há elementos comprobatórios nos autos de que o quadro de saúde que levou a falecida autora à internação hospitalar, descrito no relatório médico, tenha sido resultado de doenças preexistentes.

7. A fixação de astreintes se caracteriza como medida processualmente indicada à efetivação da tutela que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou de não fazer e possui um caráter meramente inibitório, a fim de coagir a parte ré ao cumprimento da ordem jurisdicional, proporcionando ao processo um resultado útil.

7.1. Na hipótese, o valor arbitrado não extrapola a razoabilidade e a proporcionalidade, devendo-se levar em consideração que a fixação em valor que não desperta receio à observância da ordem emanada torna ineficaz a prestação jurisdicional vindicada.

8. Apelação parcialmente conhecida e improvida.