Tribunal: TJDFT
Processo: 0703530-98.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703530-98.2020.8.07.0001 RECORRENTE: VISION MED ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, RECORRIDO: ASSOCIACAO DOS AUDITORES TRIBUTARIOS DO DISTRITO FEDERAL - AAFIT, GILVAM JOAQUIM COSMO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO. REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONAL POSSIBILIDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PATAMAR MÍNIMO. 1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, nas hipóteses de reexame de acórdão recorrido que estiver divergente do entendimento exarado pelos Tribunais de superposição, deverá o órgão julgador local proceder ao rejulgamento e revisão da decisão proferida para adequação ao precedente vinculante. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. O Superior Tribunal de Justiça, quando da análise do REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. A Lei no 14.545, de 21/09/2022, em seu § 13, estabeleceu novos requisitos para a admitir a cobertura de medicamento não contemplado pela ANS: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes STJ e TJDFT. 6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde. 7. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 9. O caso em tela trata-se de causa dotada de relativa simplicidade em face da recorrência da matéria nos tribunais e de tramitação rápida, razão pela qual a verba sucumbencial deve ser fixada no patamar mínimo. 10. Recurso da primeira requerida conhecido e parcialmente provido. 11. Recurso da segunda requerida conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 10 da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que não estaria obrigada a fornecer medicamento que não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), uma vez que este é taxativo. O Poder Judiciário não pode alterar as cláusulas contratuais, incluir coberturas, sob pena de violar o mutualismo do contrato de seguro de saúde, tornando-o excessivamente custoso para a operadora de plano de saúde e até inviabilizando a prestação do serviço Requer que todas as publicações sejam feitas em nome da causídica MARINA FONTES DE RESENDE, OAB/DF 44.873, e do escritório ADVOCACIA FONTES ADVOGADOS ASSOCIADOS S/S, OAB/DF 615/00 (ID 26388915). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 10 da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000. Isso porque a turma julgadora assentou: Verifica-se que há existência de previsão contratual expressa para que o autor seja atendido por especialistas em gastroenterologia, conforme cláusula 18.0.17 do contrato entabulado entre as partes (ID 18511057 - pág. 6). Assim, pela documentação acostada aos autos, verifica-se que o medicamento tem eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, conforme bula de medicamento juntada por ambas as partes (ID 42747649, pág. 46 e 42747650). Ademais, fármaco recebeu aprovação regulatória da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA em 29/10/2019, registro no 1.1236.3394, para o tratamento de colite ulcerativa ativa, moderada a grave, em pacientes adultos (ID 18511065). Além disso, o medicamento STELARA (USTEQUINUMABE) indicado para o autor igualmente atende o requisito estabelecido pelo inciso II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998, uma vez que o medicamento foi admitido pela Agência Europeia de Medicamentos, que concluiu que os benefícios de STELARA são superiores aos seus riscos e que pode ser aprovado para utilização na União Europeia (ID 42747654 e seguintes). O medicamento indicado, recebeu ainda parecer do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal no Brasil - GEDIIB, em defesa da incorporação do medicamento no rol da ANS para o tratamento de retocolite ulcerativa moderada a grave (ID 42747651). ... Nesse sentir, é conclusão inafastável e amparada pelos precedentes citados que as operadoras de planos de saúde não podem submeter seus conveniados a restrições de ordem indevida para limitar o acesso a tratamento indicado como essencial e reconhecido no meio médico, sobretudo quando observado que o rol de procedimento da ANS serve para resguardar os interesses dos segurado ao garantir um mínimo de coberturas compreendidas e de enumeração meramente exemplificativa. Assim, tenho que a sentença deve permanecer intacta no ponto, porquanto não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado. Mantenho a decisão quanto aos danos morais e aos honorários advocatícios, conforme já fundamentado no acordão no 1308167, in verbis, cujas razões de decidir passo a adotar.... (ID 48126491). Nesse passo, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos do STJ. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas em nome da patrona MARINA FONTES DE RESENDE, OAB/DF 44.873 (ID 26388915). Indefiro, porém, o mesmo pedido em relação ao escritório ADVOCACIA FONTES ADVOGADOS ASSOCIADOS S/S, OAB/DF 615/00, tendo em vista a impossibilidade de cadastramento de pessoa jurídica no sistema PJE, com tal finalidade. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703530-98.2020.8.07.0001 RECORRENTE: VISION MED ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, RECORRIDO: ASSOCIACAO DOS AUDITORES TRIBUTARIOS DO DISTRITO FEDERAL - AAFIT, GILVAM JOAQUIM COSMO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO. REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCEPCIONAL POSSIBILIDADE DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. PATAMAR MÍNIMO. 1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, nas hipóteses de reexame de acórdão recorrido que estiver divergente do entendimento exarado pelos Tribunais de superposição, deverá o órgão julgador local proceder ao rejulgamento e revisão da decisão proferida para adequação ao precedente vinculante. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre a beneficiária e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. O Superior Tribunal de Justiça, quando da análise do REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. A Lei no 14.545, de 21/09/2022, em seu § 13, estabeleceu novos requisitos para a admitir a cobertura de medicamento não contemplado pela ANS: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Precedentes STJ e TJDFT. 6. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde. 7. A recusa indevida de tratamento pleiteado pela parte segurada, enseja a ocorrência de danos morais, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição. 8. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação. 9. O caso em tela trata-se de causa dotada de relativa simplicidade em face da recorrência da matéria nos tribunais e de tramitação rápida, razão pela qual a verba sucumbencial deve ser fixada no patamar mínimo. 10. Recurso da primeira requerida conhecido e parcialmente provido. 11. Recurso da segunda requerida conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos artigos 10 da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, ao argumento de que não estaria obrigada a fornecer medicamento que não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), uma vez que este é taxativo. O Poder Judiciário não pode alterar as cláusulas contratuais, incluir coberturas, sob pena de violar o mutualismo do contrato de seguro de saúde, tornando-o excessivamente custoso para a operadora de plano de saúde e até inviabilizando a prestação do serviço Requer que todas as publicações sejam feitas em nome da causídica MARINA FONTES DE RESENDE, OAB/DF 44.873, e do escritório ADVOCACIA FONTES ADVOGADOS ASSOCIADOS S/S, OAB/DF 615/00 (ID 26388915). II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas, preparo regular e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 10 da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000. Isso porque a turma julgadora assentou: Verifica-se que há existência de previsão contratual expressa para que o autor seja atendido por especialistas em gastroenterologia, conforme cláusula 18.0.17 do contrato entabulado entre as partes (ID 18511057 - pág. 6). Assim, pela documentação acostada aos autos, verifica-se que o medicamento tem eficácia comprovada, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, conforme bula de medicamento juntada por ambas as partes (ID 42747649, pág. 46 e 42747650). Ademais, fármaco recebeu aprovação regulatória da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA em 29/10/2019, registro no 1.1236.3394, para o tratamento de colite ulcerativa ativa, moderada a grave, em pacientes adultos (ID 18511065). Além disso, o medicamento STELARA (USTEQUINUMABE) indicado para o autor igualmente atende o requisito estabelecido pelo inciso II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998, uma vez que o medicamento foi admitido pela Agência Europeia de Medicamentos, que concluiu que os benefícios de STELARA são superiores aos seus riscos e que pode ser aprovado para utilização na União Europeia (ID 42747654 e seguintes). O medicamento indicado, recebeu ainda parecer do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal no Brasil - GEDIIB, em defesa da incorporação do medicamento no rol da ANS para o tratamento de retocolite ulcerativa moderada a grave (ID 42747651). ... Nesse sentir, é conclusão inafastável e amparada pelos precedentes citados que as operadoras de planos de saúde não podem submeter seus conveniados a restrições de ordem indevida para limitar o acesso a tratamento indicado como essencial e reconhecido no meio médico, sobretudo quando observado que o rol de procedimento da ANS serve para resguardar os interesses dos segurado ao garantir um mínimo de coberturas compreendidas e de enumeração meramente exemplificativa. Assim, tenho que a sentença deve permanecer intacta no ponto, porquanto não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado. Mantenho a decisão quanto aos danos morais e aos honorários advocatícios, conforme já fundamentado no acordão no 1308167, in verbis, cujas razões de decidir passo a adotar.... (ID 48126491). Nesse passo, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos do STJ. Por fim, determino que todas as publicações sejam realizadas em nome da patrona MARINA FONTES DE RESENDE, OAB/DF 44.873 (ID 26388915). Indefiro, porém, o mesmo pedido em relação ao escritório ADVOCACIA FONTES ADVOGADOS ASSOCIADOS S/S, OAB/DF 615/00, tendo em vista a impossibilidade de cadastramento de pessoa jurídica no sistema PJE, com tal finalidade. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A023