Tribunal: TJDFT
Processo: 0711516-41.2023.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-12-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. EXAME NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. Foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao art. 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: “(...) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(...)”
4. Ressalte-se, à luz do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, acrescentado pela Lei n. 14.454/2022, que o relatório médico de ID 51913744 traz farta referência bibliográfica de estudos científicos que evidenciam a eficácia do uso do ecocardiograma intracardíaco, em detrimento, inclusive, do ecocardiograma transesofágico, mencionado pela apelante.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER SOUNDSTAR. EXAME NECESSÁRIO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. Foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao art. 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: “(...) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(...)”
4. Ressalte-se, à luz do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/98, acrescentado pela Lei n. 14.454/2022, que o relatório médico de ID 51913744 traz farta referência bibliográfica de estudos científicos que evidenciam a eficácia do uso do ecocardiograma intracardíaco, em detrimento, inclusive, do ecocardiograma transesofágico, mencionado pela apelante.
5. Recurso conhecido e desprovido.