Tribunal: TJDFT
Processo: 0752382-40.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-01

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. GEAP. CONTRATO DE RELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO EM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. TERAPEUTA. REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE SEM DISPONIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 3.240,00 a título de ressarcimento e de R$ 2.000,00 a título de danos morais. Nas suas razões recursais, a recorrente discorre sobre ausência de ato ilícito e afirma que possuía em seu rol de credenciados o profissional que a autora precisava. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor a ser restituído. Por fim, combate os danos morais ou requer sua diminuição.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 47644632). Custas e preparo recolhidos (ID 47644633 a 47644636). Contrarrazões apresentadas (ID 47544639).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Em atenção ao Princípio da Boa-fé Objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
5. A recorrente afirma que dispunha de profissional de saúde para realizar terapia especializada, no entanto, não comprova o que alega. Já a parte autora, no e-mail de ID 47644355 (página 1), comprova que a clínica indicada pelo plano de saúde réu não poderia lhe atender por indisponibilidade de profissional capacitado. Portanto, comprovada a necessidade do tratamento de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, a restituição do que fora gasto e comprovado é devida (ID 47644320), estando correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
6. Sobre a minoração do valor de reembolso, se a parte recorrente não indica o valor que entende dever ser restituído ao consumidor, merece provimento o pleito da parte autora de reembolso integral, ante a vedação de prolação de sentença ilíquida.
7. Em relação ao dano moral, a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
8. A angústia experimentada pela autora compõe cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 2.000,00) se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).
10. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. GEAP. CONTRATO DE RELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO EM PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. TERAPEUTA. REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE SEM DISPONIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a parte ré ao pagamento de R$ 3.240,00 a título de ressarcimento e de R$ 2.000,00 a título de danos morais. Nas suas razões recursais, a recorrente discorre sobre ausência de ato ilícito e afirma que possuía em seu rol de credenciados o profissional que a autora precisava. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor a ser restituído. Por fim, combate os danos morais ou requer sua diminuição.
2. Recurso próprio e tempestivo (ID 47644632). Custas e preparo recolhidos (ID 47644633 a 47644636). Contrarrazões apresentadas (ID 47544639).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Em atenção ao Princípio da Boa-fé Objetiva, as cláusulas contratuais que excluem ou restringem cobertura em contratos de adesão devem ser interpretadas restritivamente, já que frustram legítimas expectativas do contratante, violando os deveres anexos de informação e cooperação.
5. A recorrente afirma que dispunha de profissional de saúde para realizar terapia especializada, no entanto, não comprova o que alega. Já a parte autora, no e-mail de ID 47644355 (página 1), comprova que a clínica indicada pelo plano de saúde réu não poderia lhe atender por indisponibilidade de profissional capacitado. Portanto, comprovada a necessidade do tratamento de forma a assegurar o melhor resultado e preservar as condições de saúde do paciente, a restituição do que fora gasto e comprovado é devida (ID 47644320), estando correta a sentença que condenou o recorrente ao reembolso das despesas médicas.
6. Sobre a minoração do valor de reembolso, se a parte recorrente não indica o valor que entende dever ser restituído ao consumidor, merece provimento o pleito da parte autora de reembolso integral, ante a vedação de prolação de sentença ilíquida.
7. Em relação ao dano moral, a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
8. A angústia experimentada pela autora compõe cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 2.000,00) se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95).
10. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.