Tribunal: TJDFT
Processo: 0721227-19.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS METASTÁTICO PARA LINFONODOS. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA COM XELODA (CAPECITABINA). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DO FORNECIMENTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pelo ora recorrido, em que postula a condenação da operadora do plano de saúde ao reembolso dos valores referentes ao procedimento de radioterapia, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência da Unimed Seguros Saúde SA contra a sentença de parcial procedência (condenação da empresa a reembolsar à requerente o valor de R$21.000,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o respectivo desembolso de cada quantia, e improcedência dos danos morais).
II. O recorrente sustenta que: a) “contrato firmado entre as partes é a cobertura de custos das despesas correspondentes à assistência médica dos beneficiários em conformidade com o que consta no rol de procedimentos da agência nacional de saúde suplementar – ANS”; b) “as Diretrizes da ANS são imprescindíveis para que se defina objetivamente quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos, sob pena de se obrigar as Seguradoras a cobrirem todo e qualquer procedimento prescrito, independente da lei e do contrato firmado entre as partes, o que em si só já é um absurdo”; c) “não há cobertura contratual para tratamento de radioterapia pela técnica IMRT com IGRT associado ao medicamento XELODA (CAPECITABINA), uma vez que a cobertura seria somente para região da cabeça e pescoço de acordo com a ANS.”; d) “toda vez que a seguradora é coagida a arcar com riscos expressamente excluídos, na verdade, estará ela dilapidando, injustificadamente e sem a necessária provisão, o fundo comum dos segurados, fundo este do qual é mera gestora”, e e) conforme “jurisprudência consolidada”, o rol da ANS seria taxativo, para tanto colaciona julgados que entende corroborar a tese de defesa.
III. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.
IV. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico da paciente, a par da circunstância de que a utilização dos medicamentos prescritos não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas.
V. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
VI. Desse modo, tem-se por impositiva a condenação da requerida em restituir o valor dispensado no tratamento de radioterapia pela técnica IMRT com IGRT associado ao medicamento Xeloda (Capecitabina).
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/1995, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS METASTÁTICO PARA LINFONODOS. TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA COM XELODA (CAPECITABINA). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL PARA A NEGATIVA DO FORNECIMENTO. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pelo ora recorrido, em que postula a condenação da operadora do plano de saúde ao reembolso dos valores referentes ao procedimento de radioterapia, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência da Unimed Seguros Saúde SA contra a sentença de parcial procedência (condenação da empresa a reembolsar à requerente o valor de R$21.000,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o respectivo desembolso de cada quantia, e improcedência dos danos morais).
II. O recorrente sustenta que: a) “contrato firmado entre as partes é a cobertura de custos das despesas correspondentes à assistência médica dos beneficiários em conformidade com o que consta no rol de procedimentos da agência nacional de saúde suplementar – ANS”; b) “as Diretrizes da ANS são imprescindíveis para que se defina objetivamente quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos, sob pena de se obrigar as Seguradoras a cobrirem todo e qualquer procedimento prescrito, independente da lei e do contrato firmado entre as partes, o que em si só já é um absurdo”; c) “não há cobertura contratual para tratamento de radioterapia pela técnica IMRT com IGRT associado ao medicamento XELODA (CAPECITABINA), uma vez que a cobertura seria somente para região da cabeça e pescoço de acordo com a ANS.”; d) “toda vez que a seguradora é coagida a arcar com riscos expressamente excluídos, na verdade, estará ela dilapidando, injustificadamente e sem a necessária provisão, o fundo comum dos segurados, fundo este do qual é mera gestora”, e e) conforme “jurisprudência consolidada”, o rol da ANS seria taxativo, para tanto colaciona julgados que entende corroborar a tese de defesa.
III. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.
IV. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico da paciente, a par da circunstância de que a utilização dos medicamentos prescritos não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas.
V. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
VI. Desse modo, tem-se por impositiva a condenação da requerida em restituir o valor dispensado no tratamento de radioterapia pela técnica IMRT com IGRT associado ao medicamento Xeloda (Capecitabina).
VII. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/1995, art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, art. 55).