Tribunal: TJDFT
Processo: 0730113-55.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEI 9.656/98. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICAS CONVENIADAS. NÃO ATENDEDERAM O PACIENTE. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL. INÉRCIA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. DEMONSTRADOS. DECISÃO REFORMADA.

1. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, no seu artigo 10, as exceções e a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei.

2. O transtorno do espectro autista (TEA) está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e o portador de TEA é considerado pessoa portadora de deficiência, sob especial proteção da Lei 12.764/2012.

3. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

4. A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtorno globais de desenvolvimento.

5. Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o melhor tratamento de saúde especializado para cada caso. Não compete às operadoras de plano de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para a doença.

6. No caso, o agravante, menor impúbere, de 3 anos de idade, pede a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência para o plano de saúde ser obrigado a fornecer tratamentos multidisciplinares ao autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, na forma prescrita pelos laudos médicos.

7. Após solicitar a cobertura das terapias (24/06/22), o plano de saúde encaminhou lista de prestadores dos serviços. O agravante alega que, ao efetuar ligação telefônica para todas as clínicas indicadas, percebeu que não seria atendidos por nenhuma delas, seja por não possuírem vagas, não atenderem criança ou não possuírem as especialidades prescritas pelo médico.

8. Constata a inércia do plano de saúde, mesmo após ciência inequívoca da ausência do atendimento pelas clínicas conveniadas e da necessidade do tratamento do autor, a tutela de urgência deve ser concedido para que o agravado custeie o tratamento do autor.

9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEI 9.656/98. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICAS CONVENIADAS. NÃO ATENDEDERAM O PACIENTE. NOTIFICAÇÃO EXTRAJUDICIAL. INÉRCIA DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. DEMONSTRADOS. DECISÃO REFORMADA.

1. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, no seu artigo 10, as exceções e a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei.

2. O transtorno do espectro autista (TEA) está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e o portador de TEA é considerado pessoa portadora de deficiência, sob especial proteção da Lei 12.764/2012.

3. Sobre as terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou norma que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

4. A norma prevê a cobertura obrigatória para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que assistente o paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84. Também ajustou o Anexo II do Rol de procedimentos para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapias ocupacionais e fisioterapias englobassem todos os transtorno globais de desenvolvimento.

5. Cabe ao médico que assiste o paciente indicar o melhor tratamento de saúde especializado para cada caso. Não compete às operadoras de plano de saúde escolher o tipo de tratamento adequado para a doença.

6. No caso, o agravante, menor impúbere, de 3 anos de idade, pede a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência para o plano de saúde ser obrigado a fornecer tratamentos multidisciplinares ao autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, na forma prescrita pelos laudos médicos.

7. Após solicitar a cobertura das terapias (24/06/22), o plano de saúde encaminhou lista de prestadores dos serviços. O agravante alega que, ao efetuar ligação telefônica para todas as clínicas indicadas, percebeu que não seria atendidos por nenhuma delas, seja por não possuírem vagas, não atenderem criança ou não possuírem as especialidades prescritas pelo médico.

8. Constata a inércia do plano de saúde, mesmo após ciência inequívoca da ausência do atendimento pelas clínicas conveniadas e da necessidade do tratamento do autor, a tutela de urgência deve ser concedido para que o agravado custeie o tratamento do autor.

9. Recurso conhecido e provido.