Tribunal: TJDFT
Processo: 0731813-97.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde.
2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
3. Analisando-se o quadro clínico da Autora, é possível constatar que a cirurgia Bariátrica requerida não é eletiva, uma vez que consta de relatório médico a urgência do tratamento. Por conseguinte, não há de se aceitar o período de carência de 24 meses determinado no artigo 11 da lei 9656/98 (Carência Parcial Temporária) pois, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas, consoante artigo 12, inciso V, letra C da lei 9656/98.
4. Dessa forma, apurada a existência de ato ilícito praticado pela seguradora – ou de ofensa a direito da personalidade da autora – há fundamento para a condenação do réu ao pagamento de danos morais (artigos 186 e 927 do Código Civil/2002).
5. Considerando a condição pessoal da vítima, acometida por obesidade mórbida com diversas comorbidades (ID 36552952 e 36553009); a extensão e presunção do dano provocado pela negativa indevida de cobertura pela empresa de seguro saúde; o fato de que o ofensor é empresa de seguros, cuja capacidade econômica é elevada e detém responsabilidade de custear as terapias necessárias em momentos de fragilidade clínica dos contratantes; e a fim de atender as finalidades compensatórias, verifica-se adequada e proporcional a indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
6. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que é possível que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelos planos de saúde seja economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, repercutindo, assim, no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015.
7. Assim, os honorários advocatícios deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa.
8. Deu-se provimento ao apelo da autora. Negou-se provimento ao apelo da ré.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a contratos de plano de saúde.
2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).
3. Analisando-se o quadro clínico da Autora, é possível constatar que a cirurgia Bariátrica requerida não é eletiva, uma vez que consta de relatório médico a urgência do tratamento. Por conseguinte, não há de se aceitar o período de carência de 24 meses determinado no artigo 11 da lei 9656/98 (Carência Parcial Temporária) pois, para procedimentos de urgência/emergência, a carência deve ser tão somente de 24 horas, consoante artigo 12, inciso V, letra C da lei 9656/98.
4. Dessa forma, apurada a existência de ato ilícito praticado pela seguradora – ou de ofensa a direito da personalidade da autora – há fundamento para a condenação do réu ao pagamento de danos morais (artigos 186 e 927 do Código Civil/2002).
5. Considerando a condição pessoal da vítima, acometida por obesidade mórbida com diversas comorbidades (ID 36552952 e 36553009); a extensão e presunção do dano provocado pela negativa indevida de cobertura pela empresa de seguro saúde; o fato de que o ofensor é empresa de seguros, cuja capacidade econômica é elevada e detém responsabilidade de custear as terapias necessárias em momentos de fragilidade clínica dos contratantes; e a fim de atender as finalidades compensatórias, verifica-se adequada e proporcional a indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).
6. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que é possível que a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico pelos planos de saúde seja economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada, repercutindo, assim, no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015.
7. Assim, os honorários advocatícios deverão incidir sobre as condenações à obrigação de fazer e ao pagamento de quantia certa.
8. Deu-se provimento ao apelo da autora. Negou-se provimento ao apelo da ré.