Tribunal: TJDFT
Processo: 0704655-13.2021.8.07.0019
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-02-17

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA EM RECÉM-NASCIDO. INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei 9.656/98, em seu art. 12, inc. III, alínea a, assegura ao recém-nascido, filho de beneficiário de plano de saúde com previsão de atendimento obstétrico, cobertura assistencial durante os primeiros trinta dias após o parto e a inscrição isenta de carência desde que realizada dentro do prazo de trinta dias do nascimento.
2. A alegação do recorrente de que o contrato é de seguro-saúde não encontra ressonância na prova dos autos que não contemplam o contrato e é infirmada pelo cartão de saúde de ID 40179212, pág. 3, no qual está inscrito plano de saúde com coparticipação (Bradesco Saúde Top Nacional 2 E CE Copart. B).
3. Como beneficiários do plano de saúde com coparticipação, os autores fazem jus à cobertura assistencial ambulatorial, hospitalar e obstétrica (ID 40179212, pág. 3) que inclui assistência ao filho que nasceu com grave obstrução intestinal causada por tumor maligno.
4. Se a cobertura vindicada está inserida nos limites do contrato celebrado, merece prestígio a sentença que condenou a operadora do plano de saúde a arcar com o pagamento integral dos valores devidos ao hospital.
5. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa” (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016).
6. As angústias experimentadas pelos autores ante a recusa de custeio da cirurgia do filho recém-nascido, com cobranças diárias à mãe em estado puerperal, compõem cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 6.000,00 para cada autor), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
7. Recurso conhecido e desprovido.
8. Recorrente condenado a pagar as custas e os honorários advocatícios, que fixo em R$ 800,00 (oitocentos reais).

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA EM RECÉM-NASCIDO. INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Lei 9.656/98, em seu art. 12, inc. III, alínea a, assegura ao recém-nascido, filho de beneficiário de plano de saúde com previsão de atendimento obstétrico, cobertura assistencial durante os primeiros trinta dias após o parto e a inscrição isenta de carência desde que realizada dentro do prazo de trinta dias do nascimento.
2. A alegação do recorrente de que o contrato é de seguro-saúde não encontra ressonância na prova dos autos que não contemplam o contrato e é infirmada pelo cartão de saúde de ID 40179212, pág. 3, no qual está inscrito plano de saúde com coparticipação (Bradesco Saúde Top Nacional 2 E CE Copart. B).
3. Como beneficiários do plano de saúde com coparticipação, os autores fazem jus à cobertura assistencial ambulatorial, hospitalar e obstétrica (ID 40179212, pág. 3) que inclui assistência ao filho que nasceu com grave obstrução intestinal causada por tumor maligno.
4. Se a cobertura vindicada está inserida nos limites do contrato celebrado, merece prestígio a sentença que condenou a operadora do plano de saúde a arcar com o pagamento integral dos valores devidos ao hospital.
5. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa” (AgRg no REsp 1.505.692/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 2/8/2016).
6. As angústias experimentadas pelos autores ante a recusa de custeio da cirurgia do filho recém-nascido, com cobranças diárias à mãe em estado puerperal, compõem cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 6.000,00 para cada autor), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
7. Recurso conhecido e desprovido.
8. Recorrente condenado a pagar as custas e os honorários advocatícios, que fixo em R$ 800,00 (oitocentos reais).