Tribunal: TJDFT
Processo: 0712351-51.2021.8.07.0003
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-23
Data de publicação: 2023-04-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA GRAVE. UTI. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A entidade de autogestão não se submete às regras enunciadas no Código de Defesa do Consumidor (enunciado n. 608 da Sumula do STJ). Isso não obstante está subordinada às regras previstas na Lei n. 9.656/1998 e aos princípios que regem os contratos em geral como a boa-fé (art. 422 do Código Civil) e aos deveres jurídicos anexos da proteção, dentre eles os quais o de lealdade, confiança recíproca e assistência.
2. A previsão de períodos de carência do art. 12, inc. V, “c”, concomitante com o artigo 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98, dispõem, expressamente, que o prazo máximo para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, e que a emergência se caracteriza pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com parecer do médico assistente.
3. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar a internação em UTI indicada pelo médico e necessária ao pronto restabelecimento do paciente, sobretudo em se tratando de criança com poucos meses de vida, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
4. Para afixação do valor do dano moral deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, afigurando-se adequado o valor arbitrado.
5. Recursos de apelação conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA GRAVE. UTI. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. VALOR ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A entidade de autogestão não se submete às regras enunciadas no Código de Defesa do Consumidor (enunciado n. 608 da Sumula do STJ). Isso não obstante está subordinada às regras previstas na Lei n. 9.656/1998 e aos princípios que regem os contratos em geral como a boa-fé (art. 422 do Código Civil) e aos deveres jurídicos anexos da proteção, dentre eles os quais o de lealdade, confiança recíproca e assistência.
2. A previsão de períodos de carência do art. 12, inc. V, “c”, concomitante com o artigo 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98, dispõem, expressamente, que o prazo máximo para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, e que a emergência se caracteriza pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com parecer do médico assistente.
3. A recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar a internação em UTI indicada pelo médico e necessária ao pronto restabelecimento do paciente, sobretudo em se tratando de criança com poucos meses de vida, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento do segurado, pondo em risco a sua saúde e/ou sobrevivência, configurando o dano moral.
4. Para afixação do valor do dano moral deve-se considerar a situação do ofendido, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, afigurando-se adequado o valor arbitrado.
5. Recursos de apelação conhecidos e não providos.