Tribunal: TJDFT
Processo: 0716852-36.2021.8.07.0007
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-25
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. CATARATA SENIL. CIRURGIA A LASER (FEMTOLASER). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LENTE MULTIFOCAL IMPORTADA (PANOPTIX). REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.

4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois deixa o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto.

5. Havendo cobertura do plano para a enfermidade da autora, não pode o plano de saúde negar cobertura do material necessário para a realização do procedimento cirúrgico visando a curá-la, independente de se tratar de lente multifocal importada, especialmente porque tem registro nacional perante a ANVISA e se enquadra no conceito de “órtese ligada ao ato cirúrgico”.

6. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem a cirurgia em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa da ré.

7. Apelação conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. CATARATA SENIL. CIRURGIA A LASER (FEMTOLASER). ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LENTE MULTIFOCAL IMPORTADA (PANOPTIX). REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.

4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois deixa o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto.

5. Havendo cobertura do plano para a enfermidade da autora, não pode o plano de saúde negar cobertura do material necessário para a realização do procedimento cirúrgico visando a curá-la, independente de se tratar de lente multifocal importada, especialmente porque tem registro nacional perante a ANVISA e se enquadra no conceito de “órtese ligada ao ato cirúrgico”.

6. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem a cirurgia em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa da ré.

7. Apelação conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais.