Tribunal: TJDFT
Processo: 0728310-03.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RITUXIMABE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde ré contra decisão que, na origem, deferiu o pedido da autora/agravada para “determinar a parte requerida fornecer, no prazo de 48 horas, o medicamento RITUXIMABE 500 MG/50ML (04 FRASCOS) – D1 e D14, e sua respectiva aplicação, conforme prescrição médica de ID 162490969, e relatório médico de ID 162490972, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estabelecendo como limite a quantia de 100.000,00 (cem mil reais) em favor da autora”.
2. Não se sustenta a negativa de cobertura de tratamento baseada na alegação de que se trata de indicação off-label do medicamento, porquanto assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
3. A d. Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. Contudo, em seguida foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui apenas referência básica para a operadora, impondo-se a cobertura de procedimento não inserto na lista quando consubstanciada a prescrição em evidências científicas e existente recomendação do Conitec ou de órgão internacional. Ressai, portanto, que o rol divulgado pela ANS não ostenta a taxatividade apregoada pela operadora agravante, e, nessa medida, não basta a alegação genérica de inexistência de previsão do tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pela beneficiária.
5. Na hipótese, identifica-se a probabilidade do direito alegado, quanto à cobertura do tratamento pela operadora. Com efeito, o Rituximab possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Ademais, o relatório médico foi instruído com indicação de diretrizes internacionais, com sugestão de tratamento à base do referido medicamento para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. Anote-se que inexiste no país protocolo clínico e diretrizes terapêuticas ou qualquer medicamento com indicação em bula para a enfermidade em comento, não se podendo desconsiderar a natureza rara da patologia nesse ponto. Por outro lado, há pareceres expedidos pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco para o tratamento de neuromielite óptica, com base em consenso da prática clínica na América Latina.
6. Quanto ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, nota-se que o relatório médico evidenciou a imprescindibilidade de tratamento imediato à saúde da paciente na forma prescrita, sob pena de a beneficiária “evoluir com novos surtos e sequelas graves como tetraplegia, cegueira e perda do controle esfincteriano de forma permanente", o que denota o risco à sua saúde e integridade física, a autorizar a medida de urgência.
7. Presente a probabilidade do direito da autora/agravada e patente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, nos termos do art. 300 do CPC, afigura-se hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RITUXIMABE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL TAXATIVO DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde ré contra decisão que, na origem, deferiu o pedido da autora/agravada para “determinar a parte requerida fornecer, no prazo de 48 horas, o medicamento RITUXIMABE 500 MG/50ML (04 FRASCOS) – D1 e D14, e sua respectiva aplicação, conforme prescrição médica de ID 162490969, e relatório médico de ID 162490972, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estabelecendo como limite a quantia de 100.000,00 (cem mil reais) em favor da autora”.
2. Não se sustenta a negativa de cobertura de tratamento baseada na alegação de que se trata de indicação off-label do medicamento, porquanto assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).
3. A d. Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Entretanto, a Corte Superior ressalvou alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.
4. Contudo, em seguida foi editada a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui apenas referência básica para a operadora, impondo-se a cobertura de procedimento não inserto na lista quando consubstanciada a prescrição em evidências científicas e existente recomendação do Conitec ou de órgão internacional. Ressai, portanto, que o rol divulgado pela ANS não ostenta a taxatividade apregoada pela operadora agravante, e, nessa medida, não basta a alegação genérica de inexistência de previsão do tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pela beneficiária.
5. Na hipótese, identifica-se a probabilidade do direito alegado, quanto à cobertura do tratamento pela operadora. Com efeito, o Rituximab possui registro na Anvisa e não se extrai dos autos que tenha sido expressamente excluído, pela ANS, do rol de saúde suplementar. Ademais, o relatório médico foi instruído com indicação de diretrizes internacionais, com sugestão de tratamento à base do referido medicamento para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. Anote-se que inexiste no país protocolo clínico e diretrizes terapêuticas ou qualquer medicamento com indicação em bula para a enfermidade em comento, não se podendo desconsiderar a natureza rara da patologia nesse ponto. Por outro lado, há pareceres expedidos pelo NAT-JUS, considerado órgão técnico de renome nacional pelo c. STJ, recomendando a utilização do fármaco para o tratamento de neuromielite óptica, com base em consenso da prática clínica na América Latina.
6. Quanto ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, nota-se que o relatório médico evidenciou a imprescindibilidade de tratamento imediato à saúde da paciente na forma prescrita, sob pena de a beneficiária “evoluir com novos surtos e sequelas graves como tetraplegia, cegueira e perda do controle esfincteriano de forma permanente", o que denota o risco à sua saúde e integridade física, a autorizar a medida de urgência.
7. Presente a probabilidade do direito da autora/agravada e patente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, nos termos do art. 300 do CPC, afigura-se hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.
8. Recurso conhecido e desprovido.