Tribunal: TJDFT
Processo: 0717860-09.2021.8.07.0020
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS. PSICOLOGIA. MÉTODO ABA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO E SEM LIMITE DE SESSÕES. PREVISÃO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CUSTEIO NÃO PREVISTO EM LISTA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Seguro-saúde contratado a empresa operadora de plano privado de assistência à saúde. Relação contratual que se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto os contratantes/segurado e a contratada/seguradora se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). Observância do enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ.
2. Injustificada se afigura a recusa apresentada pela empresa operadora de seguro saúde, ora apelante, ao custeio de tratamento psicológico com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis), sem limite de sessões, a segurado portador de autismo clássico infantil, tendo em conta a previsão do referido tratamento na Resolução Normativa 539/2022 da ANS.
2.1 O Superior Tribunal de Justiça, em recentes precedentes, estabelecido que essa modalidade de tratamento se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.).
2.2 Hipótese em que torna absolutamente impertinente o debate acerca da natureza do rol previsto na Resolução Normativa 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018 e pela Resolução Normativa 469/2021-ANS.
2.3 Novo contexto regulamentar sobre o rol de procedimentos e eventos que constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, o qual sedimenta jurisprudência que orienta pela abusividade da negativa ao autista de tratamento psicológico ao pelo método ABA e da limitação da quantidade de sessões.
3. Musicoterapia. Tratamento que conquanto prescrito pelo médico assistente não está sob cobertura contratual nem relacionados em rol de procedimentos e eventos da ANS como de cobertura obrigatória. Terapêuticas para as quais houve justificada recusa de custeio, visto que não contempladas na recente Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, entre as coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ademais, o Parecer Técnico 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS, afirmou a ausência de obrigatoriedade para custeio da musicoterapia.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS. PSICOLOGIA. MÉTODO ABA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO E SEM LIMITE DE SESSÕES. PREVISÃO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. MUSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CUSTEIO NÃO PREVISTO EM LISTA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Seguro-saúde contratado a empresa operadora de plano privado de assistência à saúde. Relação contratual que se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto os contratantes/segurado e a contratada/seguradora se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90). Observância do enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ.
2. Injustificada se afigura a recusa apresentada pela empresa operadora de seguro saúde, ora apelante, ao custeio de tratamento psicológico com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis), sem limite de sessões, a segurado portador de autismo clássico infantil, tendo em conta a previsão do referido tratamento na Resolução Normativa 539/2022 da ANS.
2.1 O Superior Tribunal de Justiça, em recentes precedentes, estabelecido que essa modalidade de tratamento se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.).
2.2 Hipótese em que torna absolutamente impertinente o debate acerca da natureza do rol previsto na Resolução Normativa 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018 e pela Resolução Normativa 469/2021-ANS.
2.3 Novo contexto regulamentar sobre o rol de procedimentos e eventos que constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, o qual sedimenta jurisprudência que orienta pela abusividade da negativa ao autista de tratamento psicológico ao pelo método ABA e da limitação da quantidade de sessões.
3. Musicoterapia. Tratamento que conquanto prescrito pelo médico assistente não está sob cobertura contratual nem relacionados em rol de procedimentos e eventos da ANS como de cobertura obrigatória. Terapêuticas para as quais houve justificada recusa de custeio, visto que não contempladas na recente Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, entre as coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ademais, o Parecer Técnico 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS, afirmou a ausência de obrigatoriedade para custeio da musicoterapia.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.