Tribunal: TJDFT
Processo: 0741095-94.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE.
1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
2. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
3. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar - prevista contratualmente. Não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
4. No caso, o autor, com 74 anos de idade, é portador de neoplasia em cólon sigmoide com colostomia, doença de Parkinson há 3 anos com dificuldade motora grave, dor crônica, HAS e depressão em tratamento. Já havia sido admitido pelo Programa de Internação Domiciliar e posteriormente foi hospitalizado por alteração de comportamento como hiporresponsividade, sonolência e desorientação. Não é plausível a argumentação de que o autor, após ter sido internado em ambiente hospitalar e apresentar piora no seu quadro clínico, obtenha avaliação inferior à que foi submetido anteriormente.
5. O relatório médico prescrito pelo geriatra atesta a necessidade de técnico de enfermagem 24h, em razão do risco de queda e manipulação da colostomia. O descumprimento das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte.
6. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade.
7. Não há o risco de dano irreparável à agravante. A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o autor poderá ser validamente compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE.
1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
2. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
3. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar - prevista contratualmente. Não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
4. No caso, o autor, com 74 anos de idade, é portador de neoplasia em cólon sigmoide com colostomia, doença de Parkinson há 3 anos com dificuldade motora grave, dor crônica, HAS e depressão em tratamento. Já havia sido admitido pelo Programa de Internação Domiciliar e posteriormente foi hospitalizado por alteração de comportamento como hiporresponsividade, sonolência e desorientação. Não é plausível a argumentação de que o autor, após ter sido internado em ambiente hospitalar e apresentar piora no seu quadro clínico, obtenha avaliação inferior à que foi submetido anteriormente.
5. O relatório médico prescrito pelo geriatra atesta a necessidade de técnico de enfermagem 24h, em razão do risco de queda e manipulação da colostomia. O descumprimento das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte.
6. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade.
7. Não há o risco de dano irreparável à agravante. A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o autor poderá ser validamente compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar.
8. Recurso conhecido e não provido.