Tribunal: TJDFT
Processo: 0708272-46.2023.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E COBERTURA DE PROCEDIMENTO (CATETERISMO PARA ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA). EMERGÊNCIA MÉDICA. RISCO DE VIDA. CARÊNCIA E LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULAS ABUSIVAS. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. INCIDE DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido para determinar que o plano de saúde custeie a internação hospitalar, com o suporte necessário e os procedimentos indicados (cateterismo para estratificação invasiva).
2. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 fixa o prazo de carência de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência, entendidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, mediante declaração do médico assistente. No artigo 35-C, I, da mesma lei, define-se como emergência a situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente.
3. No caso dos autos, a internação de urgência aconteceu após quatro meses da contratação do plano, de modo a evidenciar a necessidade de cobertura pela operadora do plano de saúde da emergência médica.
4. A Súmula 597 do STJ entende como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em casos de urgência ou emergência, caso ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação. No caso dos autos, decorreram quatro meses da contratação do plano de saúde.
5. A 1a Turma Cível deste Tribunal de Justiça já se manifestou pela abusividade das cláusulas de carência quando há urgência e risco de vida, configurando a negativa do plano dano moral indenizável. Precedentes: Acórdão 1755064, 07140316220218070006, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 25/9/2023; Acórdão 1752524, 07078674720228070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 30/8/2023, publicado no DJE: 18/9/2023; Acórdão 1712585, 07124657520218070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no DJE: 4/7/2023.
6. A limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, previsto no art. 2o da Resolução CONSU n. 13/1998, diz respeito exclusivamente ao plano ambulatorial. Ademais, o enunciado de Súmula 302 do STJ considera “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
7. A jurisprudência do STJ foi sedimentada no sentido do direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa cobertura do plano de saúde, pois tal fato “agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008).
8. Recurso de Apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E COBERTURA DE PROCEDIMENTO (CATETERISMO PARA ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA). EMERGÊNCIA MÉDICA. RISCO DE VIDA. CARÊNCIA E LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULAS ABUSIVAS. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. INCIDE DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido para determinar que o plano de saúde custeie a internação hospitalar, com o suporte necessário e os procedimentos indicados (cateterismo para estratificação invasiva).
2. O art. 12, V, da Lei n. 9.656/98 fixa o prazo de carência de 24 horas para a cobertura nos casos de urgência e emergência, entendidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, mediante declaração do médico assistente. No artigo 35-C, I, da mesma lei, define-se como emergência a situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração de médico assistente.
3. No caso dos autos, a internação de urgência aconteceu após quatro meses da contratação do plano, de modo a evidenciar a necessidade de cobertura pela operadora do plano de saúde da emergência médica.
4. A Súmula 597 do STJ entende como abusiva a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em casos de urgência ou emergência, caso ultrapassado o prazo de 24 horas após a contratação. No caso dos autos, decorreram quatro meses da contratação do plano de saúde.
5. A 1a Turma Cível deste Tribunal de Justiça já se manifestou pela abusividade das cláusulas de carência quando há urgência e risco de vida, configurando a negativa do plano dano moral indenizável. Precedentes: Acórdão 1755064, 07140316220218070006, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 6/9/2023, publicado no DJE: 25/9/2023; Acórdão 1752524, 07078674720228070006, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 30/8/2023, publicado no DJE: 18/9/2023; Acórdão 1712585, 07124657520218070007, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no DJE: 4/7/2023.
6. A limitação de cobertura às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, previsto no art. 2o da Resolução CONSU n. 13/1998, diz respeito exclusivamente ao plano ambulatorial. Ademais, o enunciado de Súmula 302 do STJ considera “abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
7. A jurisprudência do STJ foi sedimentada no sentido do direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa cobertura do plano de saúde, pois tal fato “agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp 735.168/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008).
8. Recurso de Apelação conhecido e não provido.