Tribunal: TJDFT
Processo: 0704636-31.2021.8.07.0011
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-03
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, razão por que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a autorização para internação em UTI em razão de emergência médica após expirado o prazo de carência não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora.
4. No caso, o autor, recém-nascido com 32 (trinta e dois) dias de vida, apresentou insuficiência respiratória grave e fundado risco de morte, o que motivou a solicitação de internação em UTI para tratamento e monitoração. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, razão por que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Desse modo, o valor definido em sentença - R$ 7.000,00 (sete mil reais) – mostra-se até inferior ao que é comumente definido pela jurisprudência para situações similares, despropositada sua redução.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, razão por que qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte da ré/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, a autorização para internação em UTI em razão de emergência médica após expirado o prazo de carência não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ele experimentada. Assim, diante desse cenário, a negativa apresentada pela ré/apelante não se trata, à toda evidência, de mero aborrecimento, de mera contrariedade, de mero dissabor da vida moderna, mas de frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi terrivelmente agravada com a conduta ilegal e abusiva da ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima. Todo esse cenário revela ocorrência de danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora.
4. No caso, o autor, recém-nascido com 32 (trinta e dois) dias de vida, apresentou insuficiência respiratória grave e fundado risco de morte, o que motivou a solicitação de internação em UTI para tratamento e monitoração. Diante desse cenário, a negativa ilegítima da ré, inequivocamente, causou amplos e graves danos aos direitos da personalidade do autor, gerando angústia, insegurança e desamparo. De outra parte, considerável a capacidade econômica da ré. Por último, não se pode esquecer que a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, além da finalidade compensatória, também deve cumprir as finalidades punitiva e preventiva, razão por que o valor da indenização deve significar inibição a novas práticas abusivas. Desse modo, o valor definido em sentença - R$ 7.000,00 (sete mil reais) – mostra-se até inferior ao que é comumente definido pela jurisprudência para situações similares, despropositada sua redução.
5. Recurso conhecido e desprovido.