Tribunal: TJDFT
Processo: 0719281-06.2022.8.07.0018
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-10-13

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INAS. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER DE CÓLON. ESTÁDIO AVANÇADO DA DOENÇA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO SISTÊMICO COM ESQUEMA MFOLFOX-6. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO REGULAMENTAÇÃO PELA ANS. IMPROCEDÊNCIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. DESCABIMENTO. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA PARCIALMENTE PROVIDAS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conforme recentemente decidido por este Tribunal de Justiça em demanda que também versava sobre o fornecimento de medicamento oncológico pelo INAS, “não se pode excluir os planos de saúde na modalidade de autogestão da sujeição ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do art. 1o, caput, da Lei n. 9.961/2000”. (Acórdão 1675329, 07108715620228070018, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023).
2. No caso, o autor possui diagnóstico de neoplasia de colon ascendente, estádio IV (metástases em fígado e pulmão) e foi prescrito “tratamento oncológico sistêmico com esquema Mfolfox-6 em caráter de urgência” (ID 47814009), sendo que o requerido admite que o tratamento se enquadra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do plano.
2.1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Não se vislumbra, assim, justificativa para a recusa da autorização para o tratamento pleiteado.
3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de parto por cesariana), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas, tanto para a parturiente quanto para o nascituro.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelada em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte autora, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, revela-se adequada a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
7. A Corte Especial do col. STJ, no julgamento do Tema 1.076, firmou a tese de que a fixação dos honorários por apreciação equitativa é admitida “quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”.
7.1. No caso, houve a condenação do requerido a pagar o autor compensação pelos danos morais, devendo ser esta a base de cálculo para a fixação dos honorários sucumbenciais.
8. Apelação e remessa necessária parcialmente providas. Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. PLANO DE SAÚDE. INAS. TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER DE CÓLON. ESTÁDIO AVANÇADO DA DOENÇA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO SISTÊMICO COM ESQUEMA MFOLFOX-6. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO REGULAMENTAÇÃO PELA ANS. IMPROCEDÊNCIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. DESCABIMENTO. APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA PARCIALMENTE PROVIDAS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Conforme recentemente decidido por este Tribunal de Justiça em demanda que também versava sobre o fornecimento de medicamento oncológico pelo INAS, “não se pode excluir os planos de saúde na modalidade de autogestão da sujeição ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do art. 1o, caput, da Lei n. 9.961/2000”. (Acórdão 1675329, 07108715620228070018, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023).
2. No caso, o autor possui diagnóstico de neoplasia de colon ascendente, estádio IV (metástases em fígado e pulmão) e foi prescrito “tratamento oncológico sistêmico com esquema Mfolfox-6 em caráter de urgência” (ID 47814009), sendo que o requerido admite que o tratamento se enquadra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do plano.
2.1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Não se vislumbra, assim, justificativa para a recusa da autorização para o tratamento pleiteado.
3. A negativa do plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (necessitando de realização de parto por cesariana), sendo certo que a demora no início do procedimento em casos tais tende a aumentar os riscos de outras complicações e sequelas, tanto para a parturiente quanto para o nascituro.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial determina o cumprimento da obrigação contratual da apelada em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte autora, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
6. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, revela-se adequada a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), porquanto atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
7. A Corte Especial do col. STJ, no julgamento do Tema 1.076, firmou a tese de que a fixação dos honorários por apreciação equitativa é admitida “quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”.
7.1. No caso, houve a condenação do requerido a pagar o autor compensação pelos danos morais, devendo ser esta a base de cálculo para a fixação dos honorários sucumbenciais.
8. Apelação e remessa necessária parcialmente providas. Sentença parcialmente reformada.