Tribunal: TJDFT
Processo: 0719809-60.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE ODONTOLÓGICA. DEVER DE COBERTURA. URGÊNCIA. ART. 35-C. QUEBRA DAS BASES OBJETIVAS CONTRATUAIS E DESEQUILÍBRIO AO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme solicitação médica. 1.1 Nesta sede recursal o agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Sustenta que se trata de procedimento exclusivamente odontológico, e, portanto, não coberto pelo plano. Ademais, informa que os OPME’s solicitados não são compatíveis com os procedimentos que seriam realizados.
2. É reconhecido o direito do plano de saúde, de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 2.1 No entanto, verifica-se pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médico-hospitalar firmado pelo autor junto à agravante, o qual ele apresenta cobertura de “Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar”.
3. Não sendo o tratamento indicado pelo cirurgião dentista excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 3.1 Ademais, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.2 Dessa forma, não cabe ao agravante a invocação de quebra da base objetiva contratual; de violação à boa-fé objetiva ou de desequilíbrio do plano de saúde.
4. Agravo interno prejudicado. 4.1. Agravo de instrumento improvido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE ODONTOLÓGICA. DEVER DE COBERTURA. URGÊNCIA. ART. 35-C. QUEBRA DAS BASES OBJETIVAS CONTRATUAIS E DESEQUILÍBRIO AO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme solicitação médica. 1.1 Nesta sede recursal o agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Sustenta que se trata de procedimento exclusivamente odontológico, e, portanto, não coberto pelo plano. Ademais, informa que os OPME’s solicitados não são compatíveis com os procedimentos que seriam realizados.
2. É reconhecido o direito do plano de saúde, de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 2.1 No entanto, verifica-se pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médico-hospitalar firmado pelo autor junto à agravante, o qual ele apresenta cobertura de “Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar”.
3. Não sendo o tratamento indicado pelo cirurgião dentista excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 3.1 Ademais, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.2 Dessa forma, não cabe ao agravante a invocação de quebra da base objetiva contratual; de violação à boa-fé objetiva ou de desequilíbrio do plano de saúde.
4. Agravo interno prejudicado. 4.1. Agravo de instrumento improvido.