Tribunal: TJDFT
Processo: 0729318-46.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. SÚMULA 608 DO STJ. FIBRILAÇÃO ATRIAL. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO COM UTILIZAÇÃO DE CATETER/SONDA VIEWFLEX. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. REDISTRIBUIÇÃO. EQUIDADE. CABIMENTO.
1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Embora a estipulante e a seguradora defendam que não têm a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista, que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento da doença apresentada pelo autor, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
7. "O juízo de equidade constitui o elemento essencial da avaliação dos danos não patrimoniais, consubstanciado numa ponderação casuística das circunstâncias do caso. A equidade, todavia, não dispensa a observância do princípio da igualdade; o que obriga ao confronto com indenizações atribuídas em outras situações, a fim de obter uma interpretação e aplicação uniformes do direito." (PORTUGAL, Supremo Tribunal de Justiça, Relator Conselheiro Ferreira Lopes, 7a Sessão, Acórdão de 29/09/2022). Afirmação do princípio.
8. Recursos das rés conhecidos e parcialmente providos.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. SÚMULA 608 DO STJ. FIBRILAÇÃO ATRIAL. TRATAMENTO. MÉTODO E MATERIAIS. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO COM UTILIZAÇÃO DE CATETER/SONDA VIEWFLEX. RECOMENDAÇÃO. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS. REDISTRIBUIÇÃO. EQUIDADE. CABIMENTO.
1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. Embora a estipulante e a seguradora defendam que não têm a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do método indicado pelo médico especialista, que se mostra mais seguro e eficaz para o tratamento da doença apresentada pelo autor, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde do paciente e à função social do contrato.
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
7. "O juízo de equidade constitui o elemento essencial da avaliação dos danos não patrimoniais, consubstanciado numa ponderação casuística das circunstâncias do caso. A equidade, todavia, não dispensa a observância do princípio da igualdade; o que obriga ao confronto com indenizações atribuídas em outras situações, a fim de obter uma interpretação e aplicação uniformes do direito." (PORTUGAL, Supremo Tribunal de Justiça, Relator Conselheiro Ferreira Lopes, 7a Sessão, Acórdão de 29/09/2022). Afirmação do princípio.
8. Recursos das rés conhecidos e parcialmente providos.