Tribunal: TJDFT
Processo: 0719809-60.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719809-60.2023.8.07.0000 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A RECORRIDO: ANTONIO IZIDIO DE SOUSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE ODONTOLÓGICA. DEVER DE COBERTURA. URGÊNCIA. ART. 35-C. QUEBRA DAS BASES OBJETIVAS CONTRATUAIS E DESEQUILÍBRIO AO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme solicitação médica. 1.1 Nesta sede recursal o agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Sustenta que se trata de procedimento exclusivamente odontológico, e, portanto, não coberto pelo plano. Ademais, informa que os OPME’s solicitados não são compatíveis com os procedimentos que seriam realizados. 2. É reconhecido o direito do plano de saúde, de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 2.1 No entanto, verifica-se pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médico-hospitalar firmado pelo autor junto à agravante, o qual ele apresenta cobertura de “Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar”. 3. Não sendo o tratamento indicado pelo cirurgião dentista excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 3.1 Ademais, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.2 Dessa forma, não cabe ao agravante a invocação de quebra da base objetiva contratual; de violação à boa-fé objetiva ou de desequilíbrio do plano de saúde. 4. Agravo interno prejudicado. 4.1. Agravo de instrumento improvido. A recorrente alega violação aos artigos 1o e 35, itens A, C e F, ambos da Lei 9.656/1998, asseverando que atuou de forma legal e em atenção aos termos do contrato, quanto à recusa de custeio de tratamento não previsto na cobertura pactuada. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa aos artigos 1o e 35, itens A, C e F, ambos da Lei 9.656/1998. Infirmar os fundamentos do acórdão recorrido, tomados a partir da interpretação de cláusulas contratuais e da análise das peculiaridades fático-probatórias dos autos, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Determino que as publicações sejam feitas em nome do advogado da recorrente, Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A012

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719809-60.2023.8.07.0000 RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A RECORRIDO: ANTONIO IZIDIO DE SOUSA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se lavrada nos seguintes termos: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INTERNO PREJUDICADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. FINALIDADE ODONTOLÓGICA. DEVER DE COBERTURA. URGÊNCIA. ART. 35-C. QUEBRA DAS BASES OBJETIVAS CONTRATUAIS E DESEQUILÍBRIO AO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré providencie, no prazo de 48h contadas da intimação, a cobertura das despesas com o tratamento que o autor necessita, incluindo a estrutura hospitalar, todos os materiais e dispositivos de saúde solicitados pelo profissional que o assiste e honorários da equipe, conforme solicitação médica. 1.1 Nesta sede recursal o agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Sustenta que se trata de procedimento exclusivamente odontológico, e, portanto, não coberto pelo plano. Ademais, informa que os OPME’s solicitados não são compatíveis com os procedimentos que seriam realizados. 2. É reconhecido o direito do plano de saúde, de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 2.1 No entanto, verifica-se pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médico-hospitalar firmado pelo autor junto à agravante, o qual ele apresenta cobertura de “Cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais e dos procedimentos odontológicos que necessitem de internação hospitalar”. 3. Não sendo o tratamento indicado pelo cirurgião dentista excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral. 3.1 Ademais, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei no 9.656/98. 3.2 Dessa forma, não cabe ao agravante a invocação de quebra da base objetiva contratual; de violação à boa-fé objetiva ou de desequilíbrio do plano de saúde. 4. Agravo interno prejudicado. 4.1. Agravo de instrumento improvido. A recorrente alega violação aos artigos 1o e 35, itens A, C e F, ambos da Lei 9.656/1998, asseverando que atuou de forma legal e em atenção aos termos do contrato, quanto à recusa de custeio de tratamento não previsto na cobertura pactuada. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e está presente o interesse recursal. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O especial não merece seguir quanto à alegação de ofensa aos artigos 1o e 35, itens A, C e F, ambos da Lei 9.656/1998. Infirmar os fundamentos do acórdão recorrido, tomados a partir da interpretação de cláusulas contratuais e da análise das peculiaridades fático-probatórias dos autos, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Determino que as publicações sejam feitas em nome do advogado da recorrente, Fabiano Carvalho de Brito, OAB/ES 11.444 e OAB/RJ 105.893. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A012