Tribunal: TJDFT
Processo: 0721323-79.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. PREVISÃO EXPRESSA. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEI 9.656/1998. URGÊNCIA. NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Diante da prescrição de tratamento pelo cirurgião responsável e da previsão expressa de cobertura dos procedimentos na Resolução ANS 465/2021, a negativa do plano de saúde se mostra abusiva.
3. A negativa de cobertura dos procedimentos não configura dano moral se o paciente convivia anteriormente com as mesmas dores e desconfortos, a cirurgia não se mostrou urgente no sentido expressamente previsto na Lei 9.656/1998 e não houve demonstração que a negativa de tratamento lhe acarretou efetiva piora do quadro clínico.
3.1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente." (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)
4. A improcedência de um dos pedidos acarreta a distribuição proporcional entre as partes das despesas, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. RESOLUÇÃO ANS 465/2021. PREVISÃO EXPRESSA. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEI 9.656/1998. URGÊNCIA. NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Diante da prescrição de tratamento pelo cirurgião responsável e da previsão expressa de cobertura dos procedimentos na Resolução ANS 465/2021, a negativa do plano de saúde se mostra abusiva.
3. A negativa de cobertura dos procedimentos não configura dano moral se o paciente convivia anteriormente com as mesmas dores e desconfortos, a cirurgia não se mostrou urgente no sentido expressamente previsto na Lei 9.656/1998 e não houve demonstração que a negativa de tratamento lhe acarretou efetiva piora do quadro clínico.
3.1. "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente." (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)
4. A improcedência de um dos pedidos acarreta a distribuição proporcional entre as partes das despesas, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada.