Tribunal: TJDFT
Processo: 0720643-97.2022.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-02
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO – TDAH. PSICOLOGIA – ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) RECUSA DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. MATÉRIA AINDA DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DA DEMORA PRESENTES. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA.
1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte agravante/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, configurando-se indevida a recusa genérica ao tratamento pela terapia multidisciplinar ABA (Apllied Behavior Analysis).
5. Não se desconhecem os recentes, mas ainda controversos (v.g. AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021), posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolida maior valorização do direito à saúde e à vida do contratante do plano.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO – TDAH. PSICOLOGIA – ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) RECUSA DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. MATÉRIA AINDA DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DA DEMORA PRESENTES. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA.
1. A relação firmada entre as partes não está submetida aos ditames do direito consumerista porquanto a parte agravante/ré é uma entidade fechada que atua sob autogestão, aplicando-se, no caso, a ressalva final do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão).
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, configurando-se indevida a recusa genérica ao tratamento pela terapia multidisciplinar ABA (Apllied Behavior Analysis).
5. Não se desconhecem os recentes, mas ainda controversos (v.g. AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021), posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolida maior valorização do direito à saúde e à vida do contratante do plano.
6. Recurso desprovido.