Tribunal: TJDFT
Processo: 0721489-80.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-07

Ementa:
CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SENSORES DE MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE INTERSTICIAL. FREESTYLE LIBRE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO. PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 17, VII, RN No 465/2021, ANS. ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

1. Agravo interno em agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao autor insumos para bomba de insulina. 1.1. A agravante alega que não foi autorizado o fornecimento do dispositivo por não haver cobertura contratual para tanto, posto que os tratamentos requeridos não constam na Tabela Geral de Auxílios (TGA), além do procedimento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz que a bomba de insulina e demais insumos requeridos não constam no rol da ANS tampouco na TGA do plano o que pautou a negativa da operadora em custear o procedimento requerido.

2. A solicitação do agravante foi negada, ao argumento de não haver cobertura deste tipo de equipamento pelos planos de saúde. 2.1. A previsão contratual está de acordo com o preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

3. Precedente: “(...) a utilização de sensor denominado "Freestyle Libre", para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue. 3. A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes. Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4. Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 5. Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça que, "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018). (...) Como observado, tem-se que o sensor "Freestyle Libre" inclui-se na definição de "órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico", cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 8. A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. 9. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e provido. (07036903220218070020, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 24/11/2021).

4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 4.1. O julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista.

5. Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, do medicamento solicitado pelo agravante.

6. Agravo de instrumento provido. Interno prejudicado.

Inteiro teor:
CIVIL. AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. SENSORES DE MONITORIZAÇÃO DE GLICOSE INTERSTICIAL. FREESTYLE LIBRE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO. PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. ART. 17, VII, RN No 465/2021, ANS. ART. 10, VII, LEI N. 9.656/98. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

1. Agravo interno em agravo de instrumento contra decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré forneça ao autor insumos para bomba de insulina. 1.1. A agravante alega que não foi autorizado o fornecimento do dispositivo por não haver cobertura contratual para tanto, posto que os tratamentos requeridos não constam na Tabela Geral de Auxílios (TGA), além do procedimento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz que a bomba de insulina e demais insumos requeridos não constam no rol da ANS tampouco na TGA do plano o que pautou a negativa da operadora em custear o procedimento requerido.

2. A solicitação do agravante foi negada, ao argumento de não haver cobertura deste tipo de equipamento pelos planos de saúde. 2.1. A previsão contratual está de acordo com o preconizado pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa no 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, os quais permitem a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

3. Precedente: “(...) a utilização de sensor denominado "Freestyle Libre", para aferição contínua de seus níveis de glicose no sangue. 3. A cobertura para fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais não ligados a procedimentos cirúrgicos é expressamente vedada pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes. Essa exclusão contratual vai ao encontro do que prevê o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 4. Nesse mesmo sentido é o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, que permite a exclusão, nos contratos de assistência à saúde, de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 5. Dito isso, cumpre consignar que é assente na jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça que, "Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico" (REsp 1.673.822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe 11/5/2018). (...) Como observado, tem-se que o sensor "Freestyle Libre" inclui-se na definição de "órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico", cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela cláusula décima segunda, item 12.1, alínea "f", do negócio jurídico firmado entre as partes, pelo art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98, bem como pelo art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 8. A par disso, se não evidenciada a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do aludido sensor indicado à parte autora, não há falar em ilegitimidade da recusa de cobertura desse material, tampouco em prática de ato ilícito pela ré, que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais e regulamentares. Cabível, portanto, a reforma da r. sentença, para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial. 9. Recurso da autora conhecido e desprovido. Recurso da ré conhecido e provido. (07036903220218070020, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 24/11/2021).

4. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça ao concluir, em 8/06/2022, o julgamento do EREsp 1.886.929 e do EREsp 1.889.704, estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 4.1. O julgamento discutiu se o aludido rol da ANS deveria ser exemplificativo, com a possibilidade da inclusão de novos tratamentos, ou taxativo, restrito à lista sem possibilidade de mudança até nova atualização. 4.2. Ao analisar os recursos, o Ministro Relator ponderou que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, pois garante proteção, inclusive aos beneficiários, que, eventualmente, poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para o pagamento de procedimentos fora da lista.

5. Não há elementos que justifiquem a excepcionalidade do rol taxativo, a fim de possibilitar o fornecimento pelo plano de saúde, do medicamento solicitado pelo agravante.

6. Agravo de instrumento provido. Interno prejudicado.