Tribunal: TJDFT
Processo: 0705897-84.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE PARTO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeamento do procedimento de parto, sob o fundamento de que a negativa de cobertura decorreu de exercício regular de direito, dado o não cumprimento do período de carência, bem como diante da ausência de situação de urgência/emergência.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Por sua vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução 13/98, que disciplina “a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência”, enunciando, em seu art. 4o, que “os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
5. Sobressai do conjunto-fático-probatório constante dos autos, notadamente do relatório médico de ID 48748847, o grau de urgência do procedimento de parto prematuro da autora/recorrente (34 semanas e 6 dias de gestação), que apresentava quadro de contrações e perda líquida espontânea, sendo sua gravidez classificada como de alto risco (CID Z358).
6. Dessa feita, a desautorização do procedimento urgente em voga constitui-se em falha na prestação do serviço, devendo as rés/recorridas, solidariamente (art. 7o, parágrafo único, CDC), responder pelos custos do procedimento do parto prematuro, incluindo-se internação, tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, abstendo-se, por conseguinte, da cobrança respectiva e do registro de qualquer pendência correlata em assentamentos de proteção ao crédito.
7. Conheço do recurso e lhe dou parcial provimento. Sentença reformada para condenar as rés/recorridas, solidariamente, ao custeamento do procedimento de parto prematuro de urgência.
8. Sem custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR DE PARTO URGENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela autora contra sentença que julgou improcedente o pedido de custeamento do procedimento de parto, sob o fundamento de que a negativa de cobertura decorreu de exercício regular de direito, dado o não cumprimento do período de carência, bem como diante da ausência de situação de urgência/emergência.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4. O art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, dispõe ser “obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. Por sua vez, o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) editou a Resolução 13/98, que disciplina “a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência”, enunciando, em seu art. 4o, que “os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional”.
5. Sobressai do conjunto-fático-probatório constante dos autos, notadamente do relatório médico de ID 48748847, o grau de urgência do procedimento de parto prematuro da autora/recorrente (34 semanas e 6 dias de gestação), que apresentava quadro de contrações e perda líquida espontânea, sendo sua gravidez classificada como de alto risco (CID Z358).
6. Dessa feita, a desautorização do procedimento urgente em voga constitui-se em falha na prestação do serviço, devendo as rés/recorridas, solidariamente (art. 7o, parágrafo único, CDC), responder pelos custos do procedimento do parto prematuro, incluindo-se internação, tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, abstendo-se, por conseguinte, da cobrança respectiva e do registro de qualquer pendência correlata em assentamentos de proteção ao crédito.
7. Conheço do recurso e lhe dou parcial provimento. Sentença reformada para condenar as rés/recorridas, solidariamente, ao custeamento do procedimento de parto prematuro de urgência.
8. Sem custas processuais e honorários advocatícios, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.