Tribunal: TJDFT
Processo: 0710948-87.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710948-87.2020.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECORRIDO: F. M. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: LUANNA MARQUES DE ARRUDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. Não há que se cogitar em coparticipação, uma vez que o contrato não prevê esse mecanismo e o tratamento prescrito não é realizado em regime de internação hospitalar. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento recomendado por especialista, necessário à melhora da qualidade de vida do paciente. Assim, a negativa injustificada da operadora é apta a caracterizar violação aos direitos da personalidade do apelado, a ensejar indenização, por dano moral. 3. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 757 e 760, ambos do Código Civil; 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990); 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998; bem como 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, sustentando a legalidade da exclusão de cobertura por expressa previsão contratual que se encontra em sintonia com o rol de procedimentos fixados pela ANS. Por consequência, defende a inexistência de ato ilícito apto a amparar a condenação indenizatória. Invoca dissenso sobre o tema, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A009

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0710948-87.2020.8.07.0001 RECORRENTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE RECORRIDO: F. M. D. A. REPRESENTANTE LEGAL: LUANNA MARQUES DE ARRUDA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA 1. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente. Não há que se cogitar em coparticipação, uma vez que o contrato não prevê esse mecanismo e o tratamento prescrito não é realizado em regime de internação hospitalar. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento recomendado por especialista, necessário à melhora da qualidade de vida do paciente. Assim, a negativa injustificada da operadora é apta a caracterizar violação aos direitos da personalidade do apelado, a ensejar indenização, por dano moral. 3. Recurso conhecido e não provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 757 e 760, ambos do Código Civil; 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990); 10 e 16, inciso VI, ambos da Lei 9.656/1998; bem como 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, sustentando a legalidade da exclusão de cobertura por expressa previsão contratual que se encontra em sintonia com o rol de procedimentos fixados pela ANS. Por consequência, defende a inexistência de ato ilícito apto a amparar a condenação indenizatória. Invoca dissenso sobre o tema, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A009