Tribunal: TJDFT
Processo: 0728256-37.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-19
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA DEMANDA DE ORIGEM. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DO PLANO DE SAÚDE. MULTA PECUNIÁRIA PROPORCIONAL.

1. A interpretação das cláusulas contratuais, bem como os dispositivos da Lei n. 9.656/98, especialmente os artigos 1o, § 1o, alínea “e”, e 35-C, e das Resoluções da Agência Nacional de Saúde, devem se harmonizar com as normas de proteção ao consumidor.
2. Por ocasião do julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial n. 1889704/SP, o colendo Superior Tribunal de Justiça, firmou entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, observados os seguintes parâmetros:I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar; II - haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros; IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de exames, tratamento e procedimentos para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de exame prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
4. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de exame, tratamento ou de procedimento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar a prescrição mais adequada.
5. Na hipótese em análise, o relatório médico que fundamenta o pedido de cobertura do tratamento atesta tratar-se de situação de urgência e há indicação de melhora da paciente com a utilização da primeira dose do medicamento Brentuximab e a necessidade de que o tratamento não seja interrompido, sob risco de piora ou até mesmo óbito da agravada, além de haver previsão contratual de cobertura para tratamento de câncer e demonstração da necessidade do tratamento prescrito, mediante relatório médico fundamentado.
6. Ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ostenta natureza taxativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos critérios legais estabelecidos.
7. A multa pecuniária tem a finalidade compelir indiretamente a parte obrigada a dar cumprimento a uma obrigação imposta judicialmente e, por esta razão, o valor da multa deve representar um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, buscando assegurar a autoridade e a efetividade da tutela jurisdicional.
7.1. O montante arbitrado se mostra proporcional à obrigação imposta à agravante, de modo que não se encontra configurada hipótese caracterizadora de onerosidade excessiva ou passível de ensejar o enriquecimento indevido da parte autora.
8. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA DEMANDA DE ORIGEM. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DO PLANO DE SAÚDE. MULTA PECUNIÁRIA PROPORCIONAL.

1. A interpretação das cláusulas contratuais, bem como os dispositivos da Lei n. 9.656/98, especialmente os artigos 1o, § 1o, alínea “e”, e 35-C, e das Resoluções da Agência Nacional de Saúde, devem se harmonizar com as normas de proteção ao consumidor.
2. Por ocasião do julgamento dos Embargos de Divergência no Recurso Especial n. 1889704/SP, o colendo Superior Tribunal de Justiça, firmou entendimento no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, admitindo-se a cobertura excepcional do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quando não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, observados os seguintes parâmetros:I – não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol de Saúde Complementar; II - haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; III – haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como: Conitec, NatJus e estrangeiros; IV – seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída com a missão de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência de julgamento do feito para Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de exames, tratamento e procedimentos para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que a recusa de emissão de autorização para a realização de exame prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
4. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de exame, tratamento ou de procedimento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar a prescrição mais adequada.
5. Na hipótese em análise, o relatório médico que fundamenta o pedido de cobertura do tratamento atesta tratar-se de situação de urgência e há indicação de melhora da paciente com a utilização da primeira dose do medicamento Brentuximab e a necessidade de que o tratamento não seja interrompido, sob risco de piora ou até mesmo óbito da agravada, além de haver previsão contratual de cobertura para tratamento de câncer e demonstração da necessidade do tratamento prescrito, mediante relatório médico fundamentado.
6. Ficou consolidado, pela legislação de referência, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não ostenta natureza taxativa, de modo que a recusa de cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS) somente é possível quando atendidos critérios legais estabelecidos.
7. A multa pecuniária tem a finalidade compelir indiretamente a parte obrigada a dar cumprimento a uma obrigação imposta judicialmente e, por esta razão, o valor da multa deve representar um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, buscando assegurar a autoridade e a efetividade da tutela jurisdicional.
7.1. O montante arbitrado se mostra proporcional à obrigação imposta à agravante, de modo que não se encontra configurada hipótese caracterizadora de onerosidade excessiva ou passível de ensejar o enriquecimento indevido da parte autora.
8. Agravo de instrumento conhecido e não provido.