Tribunal: TJDFT
Processo: 0716510-09.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-01
Data de publicação: 2023-08-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. COBERTURA. NEGATIVA. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. É abusiva a cláusula contratual do seguro-saúde que exclui, ainda que parcialmente, a cobertura do home care, quando comprovada a inviabilidade do tratamento hospitalar, conforme indicação médica.

3. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

4. Demonstrada a eficácia do tratamento residencial, conforme indicação do médico assistente, adequada a condenação do plano de saúde a custear o tratamento domiciliar integral ao beneficiário.

5. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.

6. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

7. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.

8. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. COBERTURA. NEGATIVA. PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD. ABUSIVIDADE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. TRATAMENTO DOMICILIAR NECESSÁRIO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. É abusiva a cláusula contratual do seguro-saúde que exclui, ainda que parcialmente, a cobertura do home care, quando comprovada a inviabilidade do tratamento hospitalar, conforme indicação médica.

3. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário.

4. Demonstrada a eficácia do tratamento residencial, conforme indicação do médico assistente, adequada a condenação do plano de saúde a custear o tratamento domiciliar integral ao beneficiário.

5. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol.

6. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

7. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de abrangência básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.

8. Apelação conhecida e não provida.