Tribunal: TJDFT
Processo: 0704490-65.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RELATÓRIO. DIVERGENTE. JUNTA ODONTOLÓGICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. NÃO OBSERVÂNCIA DOS PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS NA RN No 424/2017. NEGATIVA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida à análise deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar se: a) plano de saúde apelante deve ser compelido a custear o procedimento cirúrgico e os materiais indicados para o tratamento da enfermidade que acomete o recorrido; e b) a administradora do plano de saúde apelante cometeu ato ilícito indenizável em razão do alegado dano moral experimentado pelo apelado.
2. De acordo com os comandos normativos previstos nos artigos 370 e 371, ambos do Código de Processo Civil, o Juízo singular é o destinatário da prova e tem a incumbência de determinar a realização dos meios probatórios necessários, afastando as diligências inúteis ao processo, além de fundamentar motivadamente suas conclusões. 2.1. Ao julgar antecipadamente a controvérsia o Juízo sentenciante considerou suficientes as provas já existentes nos autos para a formação de seu convencimento.
3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
4. No caso em exame é incontroverso que o apelado é acometido pela enfermidade denominada ATM cujos sintomas causam dores intensas na região próxima ao ouvido e comprometem a função de mastigação. 4.1. A questão controvertida consiste em saber se é necessária a indicada cirurgia, em ambiente hospitalar, para tratamento da aludida enfermidade. 4.2. O plano de saúde apelante negou o custeio do aludido procedimento cirúrgico ao argumento de que a Junta Odontológica constituída concluiu que o procedimento necessário ao tratamento da enfermidade do apelado pode ser efetuado em consultório odontológico com o uso de anestesia local.
5. A possibilidade de formação de Junta Médica ou Odontológica para dirimir divergência técnica-assistencial a respeito de procedimentos em saúde cobertos pelas operadoras de plano de saúde está prevista e regulamentada na Resolução Normativa no 424/2017.
6. De acordo com a regra prevista no o art. 6o, § 1o, da aludida resolução, a Junta Médica ou Odontológica deve ser formada pelo profissional que assiste o paciente, pelo profissional médico ou dentista representante da operadora e pelo desempatador, sendo, no total, 3 (três) integrantes.
7. A regra prevista no art. 10, da Resolução Normativa no 424/2017 determina que o paciente e o profissional que o assiste devem ser notificados, individualmente, a respeito da instauração da junta médica ou odontológica. 7.1 A aludida notificação deverá informar as divergências a serem analisadas pela Junta aludida, o nome do profissional que representa o plano de saúde, bem como indicar 4 (quatro) nomes de profissionais médicos ou dentistas para que seja escolhido um para compor a banca na função de desempatador, no prazo estabelecido na aludida notificação, com a ressalva de que na ausência de manifestação do profissional que acompanha o pasciente, no prazo estabelecido, a operadora do plano de saúde escolherá, individualmente, o desempatador entre os 4 indicados.
8. No caso em deslinde a administradora de plano de saúde ré não notificou as partes a respeito da instauração da aludida Junta Odontológica e nem mesmo notificou o odontólogo que acompanha o paciente para se manifestar a respeito da escolha do profissional para exercer a função de desempatador. 8.1. A negativa de custeio de procedimento cirúrgico com base em parecer emitido por Junta Odontológica irregularmente formada consiste em ato ilícito.
9. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional odontólogo a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
10. No caso em deslinde, por se tratar de relação de consumo, o dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) ocorrência de dano; e b) nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados
11. Com efeito, no caso vertente, a existência de dano à esfera extrapatrimonial do autor também é certa. Aliás, o dano moral tem caráter in re ipsa. Por isso a configuração da pretensão indenizatória prescindiria de outras provas além daquelas que evidenciam a própria violação à esfera jurídica extrapatrimonial da autora (art. 6o, inc. VI, do CDC).
12. Em relação ao valor da indenização do dano moral tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 12.1. Em relação ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.
13. A partir da análise da conduta do réu e do autor e do abalo jurídico extrapatrimonial causado ao apelante, bem como da condição financeira das partes, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, mostra-se razoável e apropriado às peculiaridades do caso em exame manter o valor da indenização de danos morais fixado pela sentença em R$ 7.000,00 (sete mil reais).
14. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAXILO-FACIAL. NEGATIVA DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RELATÓRIO. DIVERGENTE. JUNTA ODONTOLÓGICA IRREGULARMENTE CONSTITUÍDA. NÃO OBSERVÂNCIA DOS PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS NA RN No 424/2017. NEGATIVA INDEVIDA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Na presente hipótese a questão submetida à análise deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar se: a) plano de saúde apelante deve ser compelido a custear o procedimento cirúrgico e os materiais indicados para o tratamento da enfermidade que acomete o recorrido; e b) a administradora do plano de saúde apelante cometeu ato ilícito indenizável em razão do alegado dano moral experimentado pelo apelado.
2. De acordo com os comandos normativos previstos nos artigos 370 e 371, ambos do Código de Processo Civil, o Juízo singular é o destinatário da prova e tem a incumbência de determinar a realização dos meios probatórios necessários, afastando as diligências inúteis ao processo, além de fundamentar motivadamente suas conclusões. 2.1. Ao julgar antecipadamente a controvérsia o Juízo sentenciante considerou suficientes as provas já existentes nos autos para a formação de seu convencimento.
3. A relação jurídica negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
4. No caso em exame é incontroverso que o apelado é acometido pela enfermidade denominada ATM cujos sintomas causam dores intensas na região próxima ao ouvido e comprometem a função de mastigação. 4.1. A questão controvertida consiste em saber se é necessária a indicada cirurgia, em ambiente hospitalar, para tratamento da aludida enfermidade. 4.2. O plano de saúde apelante negou o custeio do aludido procedimento cirúrgico ao argumento de que a Junta Odontológica constituída concluiu que o procedimento necessário ao tratamento da enfermidade do apelado pode ser efetuado em consultório odontológico com o uso de anestesia local.
5. A possibilidade de formação de Junta Médica ou Odontológica para dirimir divergência técnica-assistencial a respeito de procedimentos em saúde cobertos pelas operadoras de plano de saúde está prevista e regulamentada na Resolução Normativa no 424/2017.
6. De acordo com a regra prevista no o art. 6o, § 1o, da aludida resolução, a Junta Médica ou Odontológica deve ser formada pelo profissional que assiste o paciente, pelo profissional médico ou dentista representante da operadora e pelo desempatador, sendo, no total, 3 (três) integrantes.
7. A regra prevista no art. 10, da Resolução Normativa no 424/2017 determina que o paciente e o profissional que o assiste devem ser notificados, individualmente, a respeito da instauração da junta médica ou odontológica. 7.1 A aludida notificação deverá informar as divergências a serem analisadas pela Junta aludida, o nome do profissional que representa o plano de saúde, bem como indicar 4 (quatro) nomes de profissionais médicos ou dentistas para que seja escolhido um para compor a banca na função de desempatador, no prazo estabelecido na aludida notificação, com a ressalva de que na ausência de manifestação do profissional que acompanha o pasciente, no prazo estabelecido, a operadora do plano de saúde escolherá, individualmente, o desempatador entre os 4 indicados.
8. No caso em deslinde a administradora de plano de saúde ré não notificou as partes a respeito da instauração da aludida Junta Odontológica e nem mesmo notificou o odontólogo que acompanha o paciente para se manifestar a respeito da escolha do profissional para exercer a função de desempatador. 8.1. A negativa de custeio de procedimento cirúrgico com base em parecer emitido por Junta Odontológica irregularmente formada consiste em ato ilícito.
9. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional odontólogo a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente.
10. No caso em deslinde, por se tratar de relação de consumo, o dever de reparação de danos no presente caso decorre de responsabilização objetiva, de acordo com o art. 14, caput, do Código de Defesa do Consumidor. Assim, a pretensão condenatória respectiva demanda o preenchimento dos seguintes pressupostos: a) ocorrência de dano; e b) nexo de causalidade entre a conduta do agente e os danos causados
11. Com efeito, no caso vertente, a existência de dano à esfera extrapatrimonial do autor também é certa. Aliás, o dano moral tem caráter in re ipsa. Por isso a configuração da pretensão indenizatória prescindiria de outras provas além daquelas que evidenciam a própria violação à esfera jurídica extrapatrimonial da autora (art. 6o, inc. VI, do CDC).
12. Em relação ao valor da indenização do dano moral tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm afirmado que o arbitramento do montante não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento da parte à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 12.1. Em relação ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.
13. A partir da análise da conduta do réu e do autor e do abalo jurídico extrapatrimonial causado ao apelante, bem como da condição financeira das partes, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, mostra-se razoável e apropriado às peculiaridades do caso em exame manter o valor da indenização de danos morais fixado pela sentença em R$ 7.000,00 (sete mil reais).
14. Recurso conhecido e desprovido.