Tribunal: TJDFT
Processo: 0700098-85.2022.8.07.0006
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-06

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEQUELAS NEUROLÓGICAS DECORRENTES DE ACIDENTE COM ELETROCUSSÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CONCEITO BOBATH, MANUSEIOS DO RTA, PLATAFORMA GALILEO, TASES, ROUPAS PROPRIOCEPTIVAS COMO THERATOGS E SPIO, CARRINHO KIMBA NEO OU STINGRAY, CADEIRA ADAPT MULTI DA NEW ADAPT, PARAPODIUM, COLAR CERVICAL, TALAS EXTENSORAS E ÓRTESES TORNOZELO-PÉ. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DETERMINAÇÃO PARA QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA QUANTO ÀS CONDIÇÕES CLÍNICAS PARA OFERECIMENTO DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o relatório emitido pelo médico assistente, desponta evidente a necessidade dos tratamentos e equipamentos prescritos ao autor, atualmente com a idade de 7 anos e portador de severas sequelas de acidente com eletrocussão, apresentando atraso global no desenvolvimento e necessitando totalmente do auxílio de terceiros.
3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
5. Não procede o pedido de que a obrigação imposta à requerida seja cumprida em clínicas credenciadas, uma vez que a apelante não comprovou que os estabelecimentos indicados apresentam condições clínicas para ofertar os tratamentos prescritos ao autor.
6. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamentos e equipamentos para o caso de lesão cerebral extensa.
7. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC), e violando diretos do consumidor.
8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
9. Apelação desprovida. Sentença mantida. Maioria.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SEQUELAS NEUROLÓGICAS DECORRENTES DE ACIDENTE COM ELETROCUSSÃO. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CONCEITO BOBATH, MANUSEIOS DO RTA, PLATAFORMA GALILEO, TASES, ROUPAS PROPRIOCEPTIVAS COMO THERATOGS E SPIO, CARRINHO KIMBA NEO OU STINGRAY, CADEIRA ADAPT MULTI DA NEW ADAPT, PARAPODIUM, COLAR CERVICAL, TALAS EXTENSORAS E ÓRTESES TORNOZELO-PÉ. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DETERMINAÇÃO PARA QUE O TRATAMENTO SEJA REALIZADO NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA QUANTO ÀS CONDIÇÕES CLÍNICAS PARA OFERECIMENTO DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do STJ, visto não se tratar a operadora de plano de saúde em questão de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o relatório emitido pelo médico assistente, desponta evidente a necessidade dos tratamentos e equipamentos prescritos ao autor, atualmente com a idade de 7 anos e portador de severas sequelas de acidente com eletrocussão, apresentando atraso global no desenvolvimento e necessitando totalmente do auxílio de terceiros.
3. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
5. Não procede o pedido de que a obrigação imposta à requerida seja cumprida em clínicas credenciadas, uma vez que a apelante não comprovou que os estabelecimentos indicados apresentam condições clínicas para ofertar os tratamentos prescritos ao autor.
6. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamentos e equipamentos para o caso de lesão cerebral extensa.
7. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC), e violando diretos do consumidor.
8. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
9. Apelação desprovida. Sentença mantida. Maioria.