Tribunal: TJDFT
Processo: 0739811-82.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RN 424/2017 DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTENTE. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DO MÉDICO DESEMPATADOR. ACOLHIDO. OBSERVÂNCIA DA NORMA DE REGÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. AFASTADO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.
1. Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Não conhecimento da pretensão.
2. Nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado conjuntamente com a Lei no 9.656/1998 em diálogo das fontes, tendo em vista que o contrato entabulado pelas partes tem natureza de contrato de adesão, o que exige a interpretação das cláusulas restritivas de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC. 2.1. O Código de Defesa do Consumidor é norma de proteção, com origem na Constituição Federal de 1988 e natureza eminentemente principiológica, o que impede a sua aplicação subsidiária.
3. No caso dos autos, em razão da divergência existente entre o médico assistente da beneficiária e a operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, ocasião em que o médico desempatador emitiu parecer pela desnecessidade de realização do tratamento de saúde prescrito.
4. Nos termos do art. 6o, § 1o da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, em caso de divergência entre o médico que acompanha o beneficiário e a operadora de plano de saúde, deverá ser instaurada junta médica formada pelo médico assistente, o da operadora e o médico desempatador. 4.1. Nos termos do art. 20 da referida resolução, uma vez cumpridos todos os procedimentos estabelecidos, o parecer conclusivo do médico desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora. 4.2. Ausentes elementos que comprovem a ocorrência de irregularidades no procedimento instaurado pela operadora de plano de saúde (art. 373, I do CPC), deve ser afastada a obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, tendo em vista que o procedimento indicado pelo médico desempatador se mostra razoável e adequado para o tratamento de saúde da beneficiária e foi autorizado pela operadora, devendo ser acolhido, nos termos do art. 6o, §4o da RN 424/2017 da ANS.
5. Uma vez observados os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS para a instauração de junta médica, o acolhimento do parecer do médico desempatador deve ser considerado como exercício regular de direito, o que afasta o dever de indenizar, ante a ausência de ato ilícito.
6. Recurso parcialmente conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIDO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RN 424/2017 DA ANS. DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA DE SAÚDE E O MÉDICO ASSISTENTE. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DO MÉDICO DESEMPATADOR. ACOLHIDO. OBSERVÂNCIA DA NORMA DE REGÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. AFASTADO. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.
1. Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Não conhecimento da pretensão.
2. Nos termos da súmula 608 do Superior Tribunal de justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado conjuntamente com a Lei no 9.656/1998 em diálogo das fontes, tendo em vista que o contrato entabulado pelas partes tem natureza de contrato de adesão, o que exige a interpretação das cláusulas restritivas de forma favorável ao consumidor, conforme determina o art. 47 do CDC. 2.1. O Código de Defesa do Consumidor é norma de proteção, com origem na Constituição Federal de 1988 e natureza eminentemente principiológica, o que impede a sua aplicação subsidiária.
3. No caso dos autos, em razão da divergência existente entre o médico assistente da beneficiária e a operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, ocasião em que o médico desempatador emitiu parecer pela desnecessidade de realização do tratamento de saúde prescrito.
4. Nos termos do art. 6o, § 1o da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, em caso de divergência entre o médico que acompanha o beneficiário e a operadora de plano de saúde, deverá ser instaurada junta médica formada pelo médico assistente, o da operadora e o médico desempatador. 4.1. Nos termos do art. 20 da referida resolução, uma vez cumpridos todos os procedimentos estabelecidos, o parecer conclusivo do médico desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora. 4.2. Ausentes elementos que comprovem a ocorrência de irregularidades no procedimento instaurado pela operadora de plano de saúde (art. 373, I do CPC), deve ser afastada a obrigação de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, tendo em vista que o procedimento indicado pelo médico desempatador se mostra razoável e adequado para o tratamento de saúde da beneficiária e foi autorizado pela operadora, devendo ser acolhido, nos termos do art. 6o, §4o da RN 424/2017 da ANS.
5. Uma vez observados os procedimentos estabelecidos na Resolução Normativa no 424/2017 da ANS para a instauração de junta médica, o acolhimento do parecer do médico desempatador deve ser considerado como exercício regular de direito, o que afasta o dever de indenizar, ante a ausência de ato ilícito.
6. Recurso parcialmente conhecido e provido.