Tribunal: TJDFT
Processo: 0742900-50.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. EXAME CLÍNICO. DIAGNÓSTICO. NEOPLASIA. CIRURGIA. CÂNCER DE PRÓSTATA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ESPECÍFICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. STJ. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. MATÉRIA AINDA DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
5. Não se desconhecem os recentes, mas ainda controversos no âmbito da própria Corte, posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS, mas exarados sem expressa força vinculante, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolidada maior valorização do direito à vida do contratante do plano de saúde. Precedentes TJDFT.
6. A ausência de previsão do tratamento médico na listagem da ANS não configura, por si só, fato suficiente para impedir o acesso à melhor terapêutica indicada e documentada pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, revelando-se ilegítima a negativa de custeio pelo plano de saúde, sobretudo quando a prescrição é imperiosa à vida do conveniado.
7. In casu, não há prova nos autos acerca da dispensabilidade da realização do exame histopatológico, para fins do adequado diagnóstico da moléstia que acometeu o paciente, doença cujo tratamento encontra-se previsto no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como inexiste provas suficientes no sentido da possibilidade de realização de cirurgia de prostatectomia radical, por via outra que não a robótica, para fins de tratamento adequado da situação clínica narrada nos autos.
8. Qualquer disposição contratual limitatória que torne inviável ou ineficaz o tratamento de moléstia inclusa no rol de cobertura mínima expedido pela ANS deve ser considerada nula, pois representa desrespeito ao próprio objeto contratual resguardado, fere a legítima expectativa do contratante, afronta a função social do contrato e macula o direito de acesso à saúde, constitucionalmente resguardado e cuja obrigação estatal é, em parte, assumida pela empresa particular, ao explorar a referida atividade para fins de obtenção de ganhos econômicos (artigo 199, §1o, da Constituição Federal).
9. A recusa indevida de cobertura de exame e de procedimento cirúrgico de redução destinado ao tratamento de neoplasia maligna enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
10. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
11. A distribuição dos ônus derivados da sucumbência deve observar a proporção do decaimento de cada uma das partes em relação aos pedidos deduzidos na petição inicial.
12. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. EXAME CLÍNICO. DIAGNÓSTICO. NEOPLASIA. CIRURGIA. CÂNCER DE PRÓSTATA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA EXCLUÍDA. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO ESPECÍFICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. STJ. PRECEDENTE SEM CARÁTER VINCULANTE. MATÉRIA AINDA DIVERGENTE. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. CONTRATO. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão.
2. Ainda que inaplicável a normatização consumerista ao caso, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.
5. Não se desconhecem os recentes, mas ainda controversos no âmbito da própria Corte, posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS, mas exarados sem expressa força vinculante, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolidada maior valorização do direito à vida do contratante do plano de saúde. Precedentes TJDFT.
6. A ausência de previsão do tratamento médico na listagem da ANS não configura, por si só, fato suficiente para impedir o acesso à melhor terapêutica indicada e documentada pelo médico responsável pelo acompanhamento do paciente, revelando-se ilegítima a negativa de custeio pelo plano de saúde, sobretudo quando a prescrição é imperiosa à vida do conveniado.
7. In casu, não há prova nos autos acerca da dispensabilidade da realização do exame histopatológico, para fins do adequado diagnóstico da moléstia que acometeu o paciente, doença cujo tratamento encontra-se previsto no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como inexiste provas suficientes no sentido da possibilidade de realização de cirurgia de prostatectomia radical, por via outra que não a robótica, para fins de tratamento adequado da situação clínica narrada nos autos.
8. Qualquer disposição contratual limitatória que torne inviável ou ineficaz o tratamento de moléstia inclusa no rol de cobertura mínima expedido pela ANS deve ser considerada nula, pois representa desrespeito ao próprio objeto contratual resguardado, fere a legítima expectativa do contratante, afronta a função social do contrato e macula o direito de acesso à saúde, constitucionalmente resguardado e cuja obrigação estatal é, em parte, assumida pela empresa particular, ao explorar a referida atividade para fins de obtenção de ganhos econômicos (artigo 199, §1o, da Constituição Federal).
9. A recusa indevida de cobertura de exame e de procedimento cirúrgico de redução destinado ao tratamento de neoplasia maligna enseja a ocorrência de danos morais, in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição.
10. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
11. A distribuição dos ônus derivados da sucumbência deve observar a proporção do decaimento de cada uma das partes em relação aos pedidos deduzidos na petição inicial.
12. Recurso conhecido e parcialmente provido.