Tribunal: TJDFT
Processo: 0710754-71.2022.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-27
Data de publicação: 2023-03-13

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE MATERIAL. REEMBOLSO DO VALOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com procedimentos médicos, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura de material cirúrgico. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes, em parte.
2 – Plano de saúde. Tratamento. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O STJ, no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o seguinte entendimento acerca da cobertura de procedimentos pelo plano de saúde: "[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...]"
3 – Plano de Saúde. Inadimplemento contratual. Negativa de cobertura. Comprovada a necessidade de utilização de instrumento cirúrgico em cirurgia laparoscópica devido à presença mioma uterino em paciente com endometriose, ante a recusa de custeio da ré, é devido o pagamento das despesas. Precedente: (TJDFT, Acórdão 1638620, Rel. Des. FÁBIO EDUARDO MARQUES). Segundo o relatório médico de ID 39683390, as vantagens da cirurgia laparoscópica são o “menor sangramento, menor tempo de internação, retorno precoce às atividades laborais, menor uso de medicação analgésica no pós-operatório, cicatrizes menores”, sendo que a utilização do morcelador laparoscópico é necessário para manter “a via minimamente invasiva”. O réu indeferiu a cobertura sob o argumento de que poderia ser “utilizado correspondente de uso permanente” para o morcelador uterino (ID 39684161 – PÁG 6). Devido a reiteração da negativa do plano de saúde, a autora desembolsou o valor do aparelho cirúrgico (ID 39683394) e realizou a cirurgia. O NATJUS, em nota técnica, consignou, em resumo: que “a via laparoscópica, por ser menos invasiva que a cirurgia aberta, possibilita menor tempo de internação e melhor recuperação pós-operatória; A via transvaginal também apresenta melhor recuperação pós-operatória e menor tempo de internação quando comparada à via abdominal, porém, não deve ser a técnica de escolha para úteros muito volumosos e existência de aderências, como é o caso da demandante; A morcelação uterina é uma técnica cirúrgica utilizada quando o volume uterino é aumentado e possibilita a retirada por videolaparoscopia sem a necessidade de uma laparotomia (cirurgia aberta para a retirada do útero intacto); Para executar a morcelação por via laparoscópica é necessário o uso de instrumento específico para tal finalidade” (ID 42476890). Diante desses elementos e considerando que não há informação de expresso indeferimento pela ANS da incorporação do morcelador como instrumento cirúrgico, a situação da autora enquadra-se na exceção do julgado paradigma, devendo a operadora de plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico. A autora apresentou a nota fiscal de ID 39683394, no valor de R$ 2.500,00. Devido, pois o ressarcimento do valor.
4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). A indenização por danos morais não se limita as hipóteses de descumprimento da obrigação especifica, mas abrange também a ausência de cobertura financeira. (AgRg no AREsp 337976 / SP, 2013/0147205-3 Relator Ministro MARCO BUZZI). A autora comprovou que, entre o período entre o pedido e a autorização do procedimento, que se convolou em negativa de um dos materiais essenciais para realizar a cirurgia, necessitou de atendimentos diversos em razão da demora (ID 39683405, ID 39683406 e ID 39683407). Cabível, pois, a reparação por dano moral.
5 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada, que corresponde à primeira fase (Acórdão 1360501 - R$ 2.000,00 e Acórdão 1382983 - R$ 5.000,00), apontam para uma média de indenizações na faixa de R$ 3.500,00. Na segunda fase, analisa-se a gravidade do fato e as circunstâncias do caso. A autora foi diagnosticada com endometriose profunda bilateral, passou por internação devido a dor pélvica e sangramento vaginal ativo, necessitando controlar o sangramento até posterior alta médica. A recusa imotivada à cobertura da terapia indicada pelo profissional ao paciente que já se encontrava em tratamento e com quadro clínico delicado, revela uma conduta gravosa, justificando o valor da reparação de R$ 2.000,00 arbitrado na origem, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso e suficiente para atender às funções preventiva e compensatória da condenação.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas e honorários advocatícios pelo réu fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55. Lei 9.099/1995).

FM

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A COBERTURA DE MATERIAL. REEMBOLSO DO VALOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão: condenação em obrigação de pagar quantia certa a título de ressarcimento de valor despendido com procedimentos médicos, bem como a título de reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura de material cirúrgico. Recurso do réu postula a reforma da sentença que julgou os pedidos procedentes, em parte.
2 – Plano de saúde. Tratamento. Delimitação dos eventos autorizados. Rol ANS. O STJ, no julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, firmou o seguinte entendimento acerca da cobertura de procedimentos pelo plano de saúde: "[...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.[...]"
3 – Plano de Saúde. Inadimplemento contratual. Negativa de cobertura. Comprovada a necessidade de utilização de instrumento cirúrgico em cirurgia laparoscópica devido à presença mioma uterino em paciente com endometriose, ante a recusa de custeio da ré, é devido o pagamento das despesas. Precedente: (TJDFT, Acórdão 1638620, Rel. Des. FÁBIO EDUARDO MARQUES). Segundo o relatório médico de ID 39683390, as vantagens da cirurgia laparoscópica são o “menor sangramento, menor tempo de internação, retorno precoce às atividades laborais, menor uso de medicação analgésica no pós-operatório, cicatrizes menores”, sendo que a utilização do morcelador laparoscópico é necessário para manter “a via minimamente invasiva”. O réu indeferiu a cobertura sob o argumento de que poderia ser “utilizado correspondente de uso permanente” para o morcelador uterino (ID 39684161 – PÁG 6). Devido a reiteração da negativa do plano de saúde, a autora desembolsou o valor do aparelho cirúrgico (ID 39683394) e realizou a cirurgia. O NATJUS, em nota técnica, consignou, em resumo: que “a via laparoscópica, por ser menos invasiva que a cirurgia aberta, possibilita menor tempo de internação e melhor recuperação pós-operatória; A via transvaginal também apresenta melhor recuperação pós-operatória e menor tempo de internação quando comparada à via abdominal, porém, não deve ser a técnica de escolha para úteros muito volumosos e existência de aderências, como é o caso da demandante; A morcelação uterina é uma técnica cirúrgica utilizada quando o volume uterino é aumentado e possibilita a retirada por videolaparoscopia sem a necessidade de uma laparotomia (cirurgia aberta para a retirada do útero intacto); Para executar a morcelação por via laparoscópica é necessário o uso de instrumento específico para tal finalidade” (ID 42476890). Diante desses elementos e considerando que não há informação de expresso indeferimento pela ANS da incorporação do morcelador como instrumento cirúrgico, a situação da autora enquadra-se na exceção do julgado paradigma, devendo a operadora de plano de saúde custear o tratamento indicado pelo médico. A autora apresentou a nota fiscal de ID 39683394, no valor de R$ 2.500,00. Devido, pois o ressarcimento do valor.
4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). A indenização por danos morais não se limita as hipóteses de descumprimento da obrigação especifica, mas abrange também a ausência de cobertura financeira. (AgRg no AREsp 337976 / SP, 2013/0147205-3 Relator Ministro MARCO BUZZI). A autora comprovou que, entre o período entre o pedido e a autorização do procedimento, que se convolou em negativa de um dos materiais essenciais para realizar a cirurgia, necessitou de atendimentos diversos em razão da demora (ID 39683405, ID 39683406 e ID 39683407). Cabível, pois, a reparação por dano moral.
5 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada, que corresponde à primeira fase (Acórdão 1360501 - R$ 2.000,00 e Acórdão 1382983 - R$ 5.000,00), apontam para uma média de indenizações na faixa de R$ 3.500,00. Na segunda fase, analisa-se a gravidade do fato e as circunstâncias do caso. A autora foi diagnosticada com endometriose profunda bilateral, passou por internação devido a dor pélvica e sangramento vaginal ativo, necessitando controlar o sangramento até posterior alta médica. A recusa imotivada à cobertura da terapia indicada pelo profissional ao paciente que já se encontrava em tratamento e com quadro clínico delicado, revela uma conduta gravosa, justificando o valor da reparação de R$ 2.000,00 arbitrado na origem, mostrando-se adequado às circunstâncias do caso e suficiente para atender às funções preventiva e compensatória da condenação.
6 – Recurso conhecido, mas não provido. Custas e honorários advocatícios pelo réu fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55. Lei 9.099/1995).

FM