Tribunal: TJDFT
Processo: 0727025-11.2019.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-05
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. REJULGAMENTO PÓS RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 608 DO STJ. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO. MÉTODO PEDIASUIT. HIDROTERAPIA. RECOMENDAÇÕES. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. RN No 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA. CONITEC. NÃO RECOMENDAÇÃO. RECUSA. LEGALIDADE.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. O art. 10 da Lei no 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
5. A Resolução Normativa no 465 da ANS não prevê em seu rol a hidroterapia nem o tratamento pelo método PEDIASUIT. As coberturas pretendidas também não possuem base contratual.
6. Não existem evidências robustas de que o protocolo PEDIASUIT seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma mais intensiva, motivo pelo qual não há recomendação de incorporação da técnica pelo SUS ou saúde suplementar por parte da sociedade de ortopedia pediátrica, nem pelo conselho de fisioterapia ou pelo CRM.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. REJULGAMENTO PÓS RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 608 DO STJ. PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO. MÉTODO PEDIASUIT. HIDROTERAPIA. RECOMENDAÇÕES. MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. RN No 465/2021. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA. CONITEC. NÃO RECOMENDAÇÃO. RECUSA. LEGALIDADE.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. O art. 10 da Lei no 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).
5. A Resolução Normativa no 465 da ANS não prevê em seu rol a hidroterapia nem o tratamento pelo método PEDIASUIT. As coberturas pretendidas também não possuem base contratual.
6. Não existem evidências robustas de que o protocolo PEDIASUIT seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma mais intensiva, motivo pelo qual não há recomendação de incorporação da técnica pelo SUS ou saúde suplementar por parte da sociedade de ortopedia pediátrica, nem pelo conselho de fisioterapia ou pelo CRM.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
8. Recurso conhecido e provido.