Tribunal: TJDFT
Processo: 0713850-82.2022.8.07.0020
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-20
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICALIZAÇÃO TERAPÊUTICA. OFICINA DE HABILIDADE MOTORA. EDUCADOR FÍSICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e da oficina de habilidade com educador físico, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).
5. Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões.
6. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato.
7. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICALIZAÇÃO TERAPÊUTICA. OFICINA DE HABILIDADE MOTORA. EDUCADOR FÍSICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. MÉTODOS E TÉCNICAS DE ABORDAGEM. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE QUALIFICAÇÃO TÉCNICA DA REDE DE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano/seguro de saúde (STJ, Súmula no 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde/seguro saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da musicoterapia e da oficina de habilidade com educador físico, sobretudo quando não demonstrada a sua real necessidade e indispensabilidade no caso concreto.
4. A partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução no 465/2021, é obrigatória a cobertura de qualquer método/técnica de abordagem indicado pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (RN no 465/2021, art. 6o, § 4o).
5. Caso o plano de saúde tenha previsão de livre escolha de profissionais mediante reembolso, o procedimento constante no rol, realizado com a utilização de uma dessas técnicas/métodos/abordagens, deverá ser reembolsado nos percentuais previstos no contrato, sem limite máximo de sessões.
6. Não comprovada a alegada inexistência de profissionais integrantes da rede credenciada com capacidade técnica para fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito, a eventual opção do autor pela contratação de médicos ou terapeutas especialistas não integrantes da rede credenciada enseja o reembolso de acordo com a tabela prevista no contrato.
7. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS conferiu aos beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) o direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.