Tribunal: TJDFT
Processo: 0709395-97.2023.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-03
Data de publicação: 2023-10-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
3. A cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de próteses e órteses em geral. 3.1 O tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano.
4. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente.
5. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUSÊNCIA DE NECESSIDADE CIRÚRGICA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, por meio da súmula 608, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Nos termos do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
3. A cláusula 6.2 do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura de próteses e órteses em geral. 3.1 O tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano.
4. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente.
5. Apelação conhecida e provida.