Tribunal: TJDFT
Processo: 0725119-72.2022.8.07.0003
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRURGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recursos interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais apenas para condenar a parte ré a ressarcir ao autor o montante de R$ 26.000,00. Em seu recurso, a parte autora pugna pela condenação da parte ré ao pagamento de indenização por dano moral. Já a parte ré, em suas razões, sustenta que o dano alegado pelo autor foi causado por fato de terceiros, pois o médico assistente do autor deixou de integrar, abruptamente, a lista de credenciados do plano de saúde. Alega que o autor poderia ter escolhido outro profissional credenciado, contudo, optou por realizar a cirurgia por meio de contrato particular. Subsidiariamente, pugna seja observada a tabela do plano de saúde.
II. Recursos próprios e tempestivos. Recurso da parte autora dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Recurso da parte ré dispensado de preparo por isenção legal. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes.
III. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
IV. No caso, o autor é beneficiário do plano de saúde réu e realizava acompanhamento cardiológico desde que infartou em 1999. Em maio de 2022 foi constatada, por médico credenciado ao plano de saúde, a necessidade de o autor realizar procedimento cirúrgico com urgência, em razão do risco de morte súbita e infarto agudo do miocárdio. Contudo, após a autorização do procedimento, houve o descredenciamento do médico assistente do autor. Após diversas tentativas frustradas do autor e sua esposa para que a cirurgia fosse realizada por médico credenciado, a cirurgia foi realizada com médico particular, sendo os honorários médicos pagos pelo autor e as demais despesas pelo plano.
V. Nos termos do art. 373 do CPC, à parte autora cabe o ônus de apresentar provas de fatos constitutivos de seu direito e à parte ré incumbe o ônus de apresentar provas de fatos impeditivos, modificativos e extintivos do direito do autor. Logo, cabia ao requerido apresentar provas de que haviam outros médicos cardiologistas credenciados ao plano de saúde e aptos a realizar a cirurgia do autor e que o autor, diante das opções oferecidas, preferiu realizar a cirurgia com médico particular, o que não ocorreu, não havendo qualquer documento nos autos nesse sentido.
VI. Desse modo, diante do iminente risco de vida e de todas as tentativas frustradas de realizar o procedimento totalmente custeado pelo plano, deve o requerido ressarcir ao autor o valor despendido com os honorários médicos. Embora o reembolso esteja limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, na espécie, a parte ré não juntou a tabela aos autos para corroborar com sua alegação, assim, o reembolso deve ser integral, conforme consignado na sentença recorrida.
VII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, a falta de profissional credenciado ao plano de saúde acarretou atraso na realização da cirurgia de urgência do autor, o que causa angústia e transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento e geram o dever de indenizar.
VIII. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, fixo o valor da condenação em R$ 3.000,00 (três mil reais).
IX. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO para reformar a sentença e condenar a parte ré a pagar para a parte autora o valor de R$ 3.000,00, a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362, do STJ). Condeno o recorrente vencido ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% da condenação, (artigo 55 da Lei no 9.099/95).
X. A Ementa servirá de Acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PROCEDIMENTO CIRURGICO DE URGÊNCIA. RISCO DE MORTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recursos interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais apenas para condenar a parte ré a ressarcir ao autor o montante de R$ 26.000,00. Em seu recurso, a parte autora pugna pela condenação da parte ré ao pagamento de indenização por dano moral. Já a parte ré, em suas razões, sustenta que o dano alegado pelo autor foi causado por fato de terceiros, pois o médico assistente do autor deixou de integrar, abruptamente, a lista de credenciados do plano de saúde. Alega que o autor poderia ter escolhido outro profissional credenciado, contudo, optou por realizar a cirurgia por meio de contrato particular. Subsidiariamente, pugna seja observada a tabela do plano de saúde.
II. Recursos próprios e tempestivos. Recurso da parte autora dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça concedida. Recurso da parte ré dispensado de preparo por isenção legal. Foram apresentadas contrarrazões por ambas as partes.
III. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
IV. No caso, o autor é beneficiário do plano de saúde réu e realizava acompanhamento cardiológico desde que infartou em 1999. Em maio de 2022 foi constatada, por médico credenciado ao plano de saúde, a necessidade de o autor realizar procedimento cirúrgico com urgência, em razão do risco de morte súbita e infarto agudo do miocárdio. Contudo, após a autorização do procedimento, houve o descredenciamento do médico assistente do autor. Após diversas tentativas frustradas do autor e sua esposa para que a cirurgia fosse realizada por médico credenciado, a cirurgia foi realizada com médico particular, sendo os honorários médicos pagos pelo autor e as demais despesas pelo plano.
V. Nos termos do art. 373 do CPC, à parte autora cabe o ônus de apresentar provas de fatos constitutivos de seu direito e à parte ré incumbe o ônus de apresentar provas de fatos impeditivos, modificativos e extintivos do direito do autor. Logo, cabia ao requerido apresentar provas de que haviam outros médicos cardiologistas credenciados ao plano de saúde e aptos a realizar a cirurgia do autor e que o autor, diante das opções oferecidas, preferiu realizar a cirurgia com médico particular, o que não ocorreu, não havendo qualquer documento nos autos nesse sentido.
VI. Desse modo, diante do iminente risco de vida e de todas as tentativas frustradas de realizar o procedimento totalmente custeado pelo plano, deve o requerido ressarcir ao autor o valor despendido com os honorários médicos. Embora o reembolso esteja limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, na espécie, a parte ré não juntou a tabela aos autos para corroborar com sua alegação, assim, o reembolso deve ser integral, conforme consignado na sentença recorrida.
VII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, a falta de profissional credenciado ao plano de saúde acarretou atraso na realização da cirurgia de urgência do autor, o que causa angústia e transtornos que ultrapassam o mero aborrecimento e geram o dever de indenizar.
VIII. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Desse modo, fixo o valor da condenação em R$ 3.000,00 (três mil reais).
IX. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA PARTE RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO para reformar a sentença e condenar a parte ré a pagar para a parte autora o valor de R$ 3.000,00, a título de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária a partir desta data (Súmula 362, do STJ). Condeno o recorrente vencido ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% da condenação, (artigo 55 da Lei no 9.099/95).
X. A Ementa servirá de Acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.