Tribunal: TJDFT
Processo: 0704308-63.2023.8.07.0001
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-10-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. VIDEOLAPAROSCOPIA. TÉCNICA ROBÓTICA. ENDOMETRIOSE. RECUSA COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO.

1. A relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Enunciado de Súmula n. 608 do STJ.

2. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, consoante EREsp 1.886.929, e a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento que dele não consta, se existe para o tratamento cirúrgico da paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

3. A Lei 14.454/2022 condiciona a cobertura à comprovação: I) da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. A RN 465/2021 impõe expressa restrição à utilização da técnica robótica.

5. Deu-se provimento ao recurso.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. VIDEOLAPAROSCOPIA. TÉCNICA ROBÓTICA. ENDOMETRIOSE. RECUSA COBERTURA. LEGALIDADE. ROL TAXATIVO MITIGADO.

1. A relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Enunciado de Súmula n. 608 do STJ.

2. O Rol de Procedimentos da ANS possui natureza taxativa mitigada, consoante EREsp 1.886.929, e a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento que dele não consta, se existe para o tratamento cirúrgico da paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

3. A Lei 14.454/2022 condiciona a cobertura à comprovação: I) da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

4. A RN 465/2021 impõe expressa restrição à utilização da técnica robótica.

5. Deu-se provimento ao recurso.