Tribunal: TJDFT
Processo: 0727729-53.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-14
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE GASTROTOMIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. “HOME CARE”. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E JULGADO PREJUDICADO.
1. O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários eventuais falhas ou riscos dessas escolhas.
2. Diante da falta de estabelecimento na rede credenciada e consoante o disposto no art. 4o, da Resolução Normativa 566/ANS, que revogou as Resoluções Normativas 259 e 268, o beneficiário poderá ser atendido por prestador de serviço fora da rede credenciada ou referenciada situada na mesma base territorial de cobertura do plano de saúde, cujos custos serão suportados diretamente pela operadora.
3. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento home care indicado pela médica assistente, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS e por conseguinte a cláusula contratual de exclusão, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
4. Considerando que havia previsão no contrato de exclusão de cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS, não se poderia penalizar o plano de saúde com a reparação de danos imateriais apenas porque perseguiu a execução do contrato pelo modo que entendia correto.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E JULGADO PREJUDICADO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE GASTROTOMIA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. “HOME CARE”. TRATAMENTO RECOMENDADO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E JULGADO PREJUDICADO.
1. O plano de saúde tem total autonomia na escolha dos hospitais, clínicas e profissionais de saúde que figurarão em sua rede, não sendo crível transferir para os beneficiários eventuais falhas ou riscos dessas escolhas.
2. Diante da falta de estabelecimento na rede credenciada e consoante o disposto no art. 4o, da Resolução Normativa 566/ANS, que revogou as Resoluções Normativas 259 e 268, o beneficiário poderá ser atendido por prestador de serviço fora da rede credenciada ou referenciada situada na mesma base territorial de cobertura do plano de saúde, cujos custos serão suportados diretamente pela operadora.
3. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento home care indicado pela médica assistente, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS e por conseguinte a cláusula contratual de exclusão, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
4. Considerando que havia previsão no contrato de exclusão de cobertura de tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS, não se poderia penalizar o plano de saúde com a reparação de danos imateriais apenas porque perseguiu a execução do contrato pelo modo que entendia correto.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E JULGADO PREJUDICADO.