Tribunal: TJDFT
Processo: 0705854-56.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-10

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO OCRELIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO N. 465 DA ANS. ROL TAXATIVO. PREVISÃO. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO EM BULA. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. DEVER DE FORNECIMENTO. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Isabela Ferreira Dutra, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré, ora apelante, a autorizar/custear/fornecer, de forma integral o tratamento da autora com o medicamento Ocrelizumabe (nome comercial Ocervus) 600 mg, uma vez a cada seis meses, bem como ao reembolso do valor despendido pela autora com a aplicação da dose inicial da medicação em 28/1/2023, no valor de R$ 38.050,51 (trinta e oito mil e cinquenta reais e cinquenta e um centavos).
2. A partir do entendimento firmado pelo c. STJ no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, concluído em 8/6/2022, o fornecimento de medicamentos e procedimentos pelas operadoras de planos de saúde é obrigatório quando expressamente previstos em ato normativo da ANS (Resolução n. 465). Por sua vez, a Lei n. 14.454/2022, de 21/9/2022, também estabelece a obrigatoriedade do custeio quando, a despeito da ausência de previsão no rol da ANS, houver expressa prescrição médica ou odontológica acompanhada da existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou da existência de recomendações pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional que também tenha aprovado para seus nacionais.
3. O Anexo II da Resolução n. 465 da ANS estabelece no item 65.13.3 o uso do fármaco Ocrelizumabe para tratamento da Esclerose Múltipla, como substitutivo terapêutico ao Natalizumabe, sempre que houver contraindicação ao uso continuado deste devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). O relatório médico apresentado pela autora (ID 47194324) estabelece o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID10: G35) e prescreve tratamento com Ocrelizumabe com base em contraindicação expressa e fundamentada quanto ao uso de Natalizumabe devido ao risco aumentado de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) pela condição de médica pediatra.
4. Ademais, o medicamento Ocrelizumabe possui registro na Anvisa (registro n. 101000666) e expressa indicação em bula para o tratamento de pacientes com as formas recorrentes de Esclerose Múltipla (EMR) Esclerose Múltipla Progressiva Primária (EMPP), consoante informações disponibilizadas no sítio eletrônico da autarquia responsável pelo registro de medicações, circunstância que representa evidência científica da eficácia do medicamento para tratamento da doença, na forma prevista pela Lei n. 14.454/2022. Precedentes do e. TJDFT. Manutenção da obrigação de fornecimento e custeio do tratamento.
5. Em relação à obrigação de reembolso dos valores despendidos pela apelada para o custeio da dosagem inicial do medicamento, a apelante pretende a limitação da obrigação ao teto contratado em apólice. Todavia, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento, ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas; o que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT. Manutenção da obrigação de reembolso integral.
6. Acerca da pretensão de fixação de honorários por equidade, o c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.906.618/SP (Tema 1.076), submetido ao rito dos recursos repetitivos, afastou a possibilidade de apreciação equitativa dos honorários nas causas de elevado valor, a exemplo da apelação ora em análise. Manutenção da fixação dos honorários feita na r. sentença com base nas regras do art. 85, §2o, do CPC.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. MEDICAÇÃO DE ALTO CUSTO OCRELIZUMABE. INDICAÇÃO MÉDICA. RESOLUÇÃO N. 465 DA ANS. ROL TAXATIVO. PREVISÃO. REGISTRO NA ANVISA. INDICAÇÃO EM BULA. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA. DEVER DE FORNECIMENTO. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CUSTEIO INTEGRAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. TEMA 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Bradesco Saúde S.A. contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Isabela Ferreira Dutra, julgou procedentes os pedidos para condenar a ré, ora apelante, a autorizar/custear/fornecer, de forma integral o tratamento da autora com o medicamento Ocrelizumabe (nome comercial Ocervus) 600 mg, uma vez a cada seis meses, bem como ao reembolso do valor despendido pela autora com a aplicação da dose inicial da medicação em 28/1/2023, no valor de R$ 38.050,51 (trinta e oito mil e cinquenta reais e cinquenta e um centavos).
2. A partir do entendimento firmado pelo c. STJ no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, concluído em 8/6/2022, o fornecimento de medicamentos e procedimentos pelas operadoras de planos de saúde é obrigatório quando expressamente previstos em ato normativo da ANS (Resolução n. 465). Por sua vez, a Lei n. 14.454/2022, de 21/9/2022, também estabelece a obrigatoriedade do custeio quando, a despeito da ausência de previsão no rol da ANS, houver expressa prescrição médica ou odontológica acompanhada da existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou da existência de recomendações pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional que também tenha aprovado para seus nacionais.
3. O Anexo II da Resolução n. 465 da ANS estabelece no item 65.13.3 o uso do fármaco Ocrelizumabe para tratamento da Esclerose Múltipla, como substitutivo terapêutico ao Natalizumabe, sempre que houver contraindicação ao uso continuado deste devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP). O relatório médico apresentado pela autora (ID 47194324) estabelece o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (CID10: G35) e prescreve tratamento com Ocrelizumabe com base em contraindicação expressa e fundamentada quanto ao uso de Natalizumabe devido ao risco aumentado de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) pela condição de médica pediatra.
4. Ademais, o medicamento Ocrelizumabe possui registro na Anvisa (registro n. 101000666) e expressa indicação em bula para o tratamento de pacientes com as formas recorrentes de Esclerose Múltipla (EMR) Esclerose Múltipla Progressiva Primária (EMPP), consoante informações disponibilizadas no sítio eletrônico da autarquia responsável pelo registro de medicações, circunstância que representa evidência científica da eficácia do medicamento para tratamento da doença, na forma prevista pela Lei n. 14.454/2022. Precedentes do e. TJDFT. Manutenção da obrigação de fornecimento e custeio do tratamento.
5. Em relação à obrigação de reembolso dos valores despendidos pela apelada para o custeio da dosagem inicial do medicamento, a apelante pretende a limitação da obrigação ao teto contratado em apólice. Todavia, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento, ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas; o que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso. Precedentes do c. STJ e do e. TJDFT. Manutenção da obrigação de reembolso integral.
6. Acerca da pretensão de fixação de honorários por equidade, o c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1.906.618/SP (Tema 1.076), submetido ao rito dos recursos repetitivos, afastou a possibilidade de apreciação equitativa dos honorários nas causas de elevado valor, a exemplo da apelação ora em análise. Manutenção da fixação dos honorários feita na r. sentença com base nas regras do art. 85, §2o, do CPC.
7. Recurso conhecido e desprovido.