Tribunal: TJDFT
Processo: 0735752-51.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE NASCIDO COM ENFERMIDADE CONGÊNITA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. RN DA ANS No 259/11. REEMBOLSO INTEGRAL.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. De acordo com a RN da ANS no 259/11, na falta de prestador credenciado, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do procedimento cirúrgico, independentemente de limite ou teto.

3. Não tendo o plano de saúde comprovado que possui em sua rede credenciada, clínica/hospital ou profissional de saúde aptos a realizar a cirurgia indicada, deve ser mantida a sentença que determinou que a seguradora autorize e custeie o procedimento solicitado pelo médico do segurado, conforme relatório, em instituição credenciada ou em estabelecimento escolhido pelo beneficiário, caso a rede oferecida pelo plano de saúde seja inexistente ou insuficiente.

4. Apelo não provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PACIENTE NASCIDO COM ENFERMIDADE CONGÊNITA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. RN DA ANS No 259/11. REEMBOLSO INTEGRAL.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. De acordo com a RN da ANS no 259/11, na falta de prestador credenciado, o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o valor do procedimento cirúrgico, independentemente de limite ou teto.

3. Não tendo o plano de saúde comprovado que possui em sua rede credenciada, clínica/hospital ou profissional de saúde aptos a realizar a cirurgia indicada, deve ser mantida a sentença que determinou que a seguradora autorize e custeie o procedimento solicitado pelo médico do segurado, conforme relatório, em instituição credenciada ou em estabelecimento escolhido pelo beneficiário, caso a rede oferecida pelo plano de saúde seja inexistente ou insuficiente.

4. Apelo não provido.