Tribunal: TJDFT
Processo: 0717723-16.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-12-13

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOSTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ.
2. A autora é portadora de atrofia do rebordo alveolar sem dentes e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 e é incontroversa nos autos.
3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
8. Tratando-se de procedimento eletivo e não se verificando a demonstração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), inexiste fundamentação para o acolhimento do pedido de tutela de urgência.
9. APELAÇÕES DESPROVIDAS.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOSTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula no 608 do STJ.
2. A autora é portadora de atrofia do rebordo alveolar sem dentes e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei no 9.656/98 e é incontroversa nos autos.
3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela parte recorrida, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
8. Tratando-se de procedimento eletivo e não se verificando a demonstração do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300), inexiste fundamentação para o acolhimento do pedido de tutela de urgência.
9. APELAÇÕES DESPROVIDAS.