Tribunal: TJDFT
Processo: 0706492-26.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200).

3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.

4. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.

5. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Acresça-se que, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA MANTIDA.

1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.

2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), e que, nessa modalidade de contratos, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem descurar-se da autonomia da vontade e equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC determina que, na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), tudo, de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200).

3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.

4. Consoante entendimento do c. STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, devendo observar o pedido formulado pelo profissional, até porque não foi produzida qualquer prova a desconstituir a regularidade da solicitação médica.

5. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos obrigatórios, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Acresça-se que, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

6. Recurso conhecido e desprovido.