Tribunal: TJDFT
Processo: 0707311-17.2023.8.07.0004
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-05
Data de publicação: 2023-12-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DECLARATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. QUADRO AGUDO DE DOR. RISCO DE FRATURA E DE SEQUELA PERMANENTE. NEGATIVA COBERTURA. INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR.
1. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual.
3. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula 302 do STJ. Precedentes.
4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DECLARATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. QUADRO AGUDO DE DOR. RISCO DE FRATURA E DE SEQUELA PERMANENTE. NEGATIVA COBERTURA. INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR.
1. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM no 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666).
2. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente com base no período de carência contratual.
3. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula 302 do STJ. Precedentes.
4. Recurso conhecido e não provido.