Tribunal: TJDFT
Processo: 0708406-19.2022.8.07.0004
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. POSSÍVEL RECIDIVA DE DOENÇA GRAVE (CÂNCER DE PRÓSTATA). SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT SCAN). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Rejeitada a preliminar de nulidade por cerceamento do direito de defesa. Isso porque se mostra despicienda a produção de nota técnica do NATJUS para o deslinde da questão, porquanto as provas produzidas são suficientes o julgamento seguro da questão controvertida (recidiva tumoral e necessidade do exame específico). No mais, o destinatário da prova é o juiz, que pode limitar ou excluir aquela considerada excessiva, impertinente ou protelatória (Lei 9.099/1995, artigos 5o e 33 c/c Código de Processo Civil, 472).

II. Mérito.

A. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).

B. No caso em concreto, o recorrido (idoso, 81 anos), em fase de verificação de possível recidiva de câncer de próstata, teve negada pelo plano de saúde a cobertura de PET-CT SCAN ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde do recorrido (Diretrizes de Utilização), não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS.

C. Em razão da negativa à cobertura, ele realizou o exame às suas expensas, e ajuizou a presente demanda para o reembolso do valor despendido (R$ 3.240,00), além da reparação por danos extrapatrimoniais. Recurso ora interposto pela empresa contra a sentença de parcial procedência.

D. Nos moldes da Lei n. 9.656/1998 (artigo 12), são “facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos planos privados de assistência à saúde, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] I. Quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente [...] II. Quando incluir internação hospitalar: [...] d. cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica [...].”

E. Nesse viés, conforme bem pontuado na sentença ora revista, “o procedimento do qual o autor necessitava, a par de figurar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, destinava-se à avaliação de eventual recidiva de câncer de próstata, doença cujo tratamento possui cobertura pelo plano de saúde, o que acarreta, portanto, a cobertura para os procedimentos necessários ao diagnóstico da referida enfermidade, nos termos do artigo 12, I, alínea “b”, da Lei 9.656/98. Logo, dispensável no presente caso o atendimento das diretrizes de utilização da ANS, diante da existência de prescrição médica, a qual, além de devidamente justificada pelo histórico e pelo quadro clínico do requerente, mostrou-se assertiva, diante da confirmação do diagnóstico de recidiva tumoral e do consequente encaminhamento do autor ao tratamento respectivo.”

F. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge a abusividade da recusa à cobertura do procedimento hospitalar. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

G. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de precisar de exame fundamental para a análise da recidiva tumoral e não ter a obrigatória cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).

H. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.

III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Custas processuais e honorários advocatícios (10% do valor da condenação) a encargo do recorrente (Lei no 9.099/1995, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. POSSÍVEL RECIDIVA DE DOENÇA GRAVE (CÂNCER DE PRÓSTATA). SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT SCAN). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Rejeitada a preliminar de nulidade por cerceamento do direito de defesa. Isso porque se mostra despicienda a produção de nota técnica do NATJUS para o deslinde da questão, porquanto as provas produzidas são suficientes o julgamento seguro da questão controvertida (recidiva tumoral e necessidade do exame específico). No mais, o destinatário da prova é o juiz, que pode limitar ou excluir aquela considerada excessiva, impertinente ou protelatória (Lei 9.099/1995, artigos 5o e 33 c/c Código de Processo Civil, 472).

II. Mérito.

A. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016).

B. No caso em concreto, o recorrido (idoso, 81 anos), em fase de verificação de possível recidiva de câncer de próstata, teve negada pelo plano de saúde a cobertura de PET-CT SCAN ao fundamento de que o exame, nas específicas condições de saúde do recorrido (Diretrizes de Utilização), não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS.

C. Em razão da negativa à cobertura, ele realizou o exame às suas expensas, e ajuizou a presente demanda para o reembolso do valor despendido (R$ 3.240,00), além da reparação por danos extrapatrimoniais. Recurso ora interposto pela empresa contra a sentença de parcial procedência.

D. Nos moldes da Lei n. 9.656/1998 (artigo 12), são “facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos planos privados de assistência à saúde, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] I. Quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente [...] II. Quando incluir internação hospitalar: [...] d. cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica [...].”

E. Nesse viés, conforme bem pontuado na sentença ora revista, “o procedimento do qual o autor necessitava, a par de figurar no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, destinava-se à avaliação de eventual recidiva de câncer de próstata, doença cujo tratamento possui cobertura pelo plano de saúde, o que acarreta, portanto, a cobertura para os procedimentos necessários ao diagnóstico da referida enfermidade, nos termos do artigo 12, I, alínea “b”, da Lei 9.656/98. Logo, dispensável no presente caso o atendimento das diretrizes de utilização da ANS, diante da existência de prescrição médica, a qual, além de devidamente justificada pelo histórico e pelo quadro clínico do requerente, mostrou-se assertiva, diante da confirmação do diagnóstico de recidiva tumoral e do consequente encaminhamento do autor ao tratamento respectivo.”

F. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge a abusividade da recusa à cobertura do procedimento hospitalar. A autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana.

G. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de precisar de exame fundamental para a análise da recidiva tumoral e não ter a obrigatória cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).

H. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.

III. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Custas processuais e honorários advocatícios (10% do valor da condenação) a encargo do recorrente (Lei no 9.099/1995, artigos 46 e 55).