Tribunal: TJDFT
Processo: 0733043-43.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE PNEUMONIA EXTENSA. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO À PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS CABÍVEIS EM RAZÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. Os art. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Assim, é abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento do segurado, pelo plano, às primeiras 12 horas de internação quando caracterizada situação de emergência.
5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Exorbitante, de fato, o limite fixado à autora para exercício de direito contratualmente ajustado para prestação de serviço à saúde, bem como limitar, na hipótese, a cobertura da internação às primeiras 12 horas. No mesmo sentido, o c. STJ editou a Súmula n. 302, que traz a seguinte orientação: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
8. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde de beneficiário acometido de várias enfermidades. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 8.1 Reparação patrimonial. Quantum. Proporcional se mostra o arbitramento feito pelo magistrado de primeira instância na quantificação dos danos morais. Critérios compensatório, preventivo, punitivo e pedagógico da condenação atendidos. Importância fixada em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
9. A regra da sucumbência foi eleita pelo legislador como critério determinante para distribuição dos encargos relativos a custas processuais e honorários advocatícios. Provido o apelo interposto pela parte autora, tem-se para ela ausência de sucumbência, pois se sagrou vencedora em todos os pedidos. 9.1. Considerando ter sido a lide resolvida de modo inteiramente favorável aos interesses da autora/apelante, cabe ao réu/apelante suportar o ônus de sucumbência.
10. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. BENEFICIÁRIA COM QUADRO DE PNEUMONIA EXTENSA. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO 24 HORAS. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO À PRIMEIRAS 12 HORAS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. BARREIRA INDEVIDA À REGULAR EXECUÇÃO DO CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE. LEI 9.656/98. RESOLUÇÃO 13/1998 CONSU. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DA ANS. APLICABILIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OFENSA EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. HONORÁRIOS CABÍVEIS EM RAZÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. A relação jurídica constituída entre as partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90, corroborado pelo teor do Enunciado 608 do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Não é ilimitada a amplitude de cobertura ofertada pelas pessoas jurídicas que operam e comercializam planos de saúde no mercado de consumo. Assim, amparadas pelo ordenamento jurídico estão limitações à oferta de serviços de saúde, a exemplo das previstas em cláusulas estipuladoras de períodos de carências e da extensão da cobertura para determinados procedimentos médicos e para determinadas situações, desde que postas de forma clara e expressa no contrato de adesão a que se vincula o consumidor e com imprescindível observância das exigências mínimas prevista no artigo 12, inciso V e suas alíneas, e no artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.
3. A carência para atendimento de urgência ou emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. Inteligência dos artigos 12, V, c e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e do artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa n. 259, da ANS. Compreensão que faz concluir pela ilegalidade da estipulação de prazo superior de carência com limitação de cobertura em situação de urgência e emergência, como os que impliquem risco de morte ou lesões irreparáveis.
4. Os art. 2o e 3o da Resolução CONSU n. 13/1998, dispõe expressamente que os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do beneficiário até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. Assim, é abusiva a cláusula contratual que limita o atendimento do segurado, pelo plano, às primeiras 12 horas de internação quando caracterizada situação de emergência.
5. Nos termos da Súmula n. 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
6. Assim ordenado o sistema normativo, afigura-se ilegal, por abusividade, a cláusula contratual que fixa prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para atendimento de urgência ou emergencial. Limitação que encerra indevido obstáculo à regular execução do contrato, com o que frustra o exercício de direito contratual relativo à efetivação de medidas necessárias, segundo relatório médico, à preservação do direito à saúde, objeto da contratação destinada a proteger a vida. Abuso caracterizado conforme art. 51, IV, do CDC. Precedentes deste TJDFT e do STJ.
7. Exorbitante, de fato, o limite fixado à autora para exercício de direito contratualmente ajustado para prestação de serviço à saúde, bem como limitar, na hipótese, a cobertura da internação às primeiras 12 horas. No mesmo sentido, o c. STJ editou a Súmula n. 302, que traz a seguinte orientação: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
8. Dano Moral. Quebra injustificada de expectativa que rouba a tranquilidade e retira a paz de espírito de quem necessita de tratamento de saúde urgente, gerando situação de desespero e sofrimento em quadro emergencial que envolve riscos à saúde de beneficiário acometido de várias enfermidades. Situação que manifestamente extrapola os limites dos meros aborrecimentos, vicissitudes e dissabor do cotidiano a que estão sujeitos todos os membros do corpo social tendo em conta o modo de vida da sociedade contemporânea. 8.1 Reparação patrimonial. Quantum. Proporcional se mostra o arbitramento feito pelo magistrado de primeira instância na quantificação dos danos morais. Critérios compensatório, preventivo, punitivo e pedagógico da condenação atendidos. Importância fixada em quantia suficiente e adequada a não propiciar enriquecimento sem causa.
9. A regra da sucumbência foi eleita pelo legislador como critério determinante para distribuição dos encargos relativos a custas processuais e honorários advocatícios. Provido o apelo interposto pela parte autora, tem-se para ela ausência de sucumbência, pois se sagrou vencedora em todos os pedidos. 9.1. Considerando ter sido a lide resolvida de modo inteiramente favorável aos interesses da autora/apelante, cabe ao réu/apelante suportar o ônus de sucumbência.
10. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.