Tribunal: TJDFT
Processo: 0746226-81.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO INDISPENSÁVEL - HUMIRA (ADALIMUMABE). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E A CIRCUNSTÂNCIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.

2. Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao tratamento prescrito (Humira - adalimumabe), de maneira a evitar o agravamento do seu estado de saúde, direcionando o tratamento da doença e evitando danos irreversíveis.

3. Embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao princípio do mutualismo, nem de quebra do equilíbrio financeiro do contrato.

4. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTO INDISPENSÁVEL - HUMIRA (ADALIMUMABE). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E A CIRCUNSTÂNCIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.

2. Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao tratamento prescrito (Humira - adalimumabe), de maneira a evitar o agravamento do seu estado de saúde, direcionando o tratamento da doença e evitando danos irreversíveis.

3. Embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao princípio do mutualismo, nem de quebra do equilíbrio financeiro do contrato.

4. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.