Tribunal: TJDFT
Processo: 0703876-90.2023.8.07.0018
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-27
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS. INSTITUTO DE ASSITÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT PSMA. DIAGNÓSTICO DE RECIDIVA DE CÂNCER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE AFASTADA. RECUSA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. Assim, não procede a alegação da recorrente quanto a não incidência das normas da ANS.

2. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata em 2018, submetido a prostatectomia no mesmo ano e, em acompanhamento clínico, apresentou aumento nos níveis de PSA, sendo prescrito para avaliação de recidiva da doença ou bioquímica a realização do exame PET/CT PSMA, indeferido pelo plano de saúde sob a justificativa de estar fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

3. Se o exame, conforme relatório, é superior à tomografia e cintilografia para detectar recidiva da doença e foi indicado pelo médico assistente como necessário ante o quadro de saúde do paciente que “apresenta insuficiência renal que dificulta a realização de exames tradicionais”, é abusiva a negativa automática de cobertura pelo plano de saúde (ID 53051405).

4. Nesse sentido: “2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes”. (STJ - AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023).

5. Nos termos do art. 29 e seguintes Decreto 27.321/2006, o beneficiário deve arcar com a coparticipação em cada procedimento, ficando a recorrente autorizada a descontar essa coparticipação.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. Relatório em separado.

7. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS. INSTITUTO DE ASSITÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. PLANO DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET CT PSMA. DIAGNÓSTICO DE RECIDIVA DE CÂNCER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE AFASTADA. RECUSA INDEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. Assim, não procede a alegação da recorrente quanto a não incidência das normas da ANS.

2. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com neoplasia maligna de próstata em 2018, submetido a prostatectomia no mesmo ano e, em acompanhamento clínico, apresentou aumento nos níveis de PSA, sendo prescrito para avaliação de recidiva da doença ou bioquímica a realização do exame PET/CT PSMA, indeferido pelo plano de saúde sob a justificativa de estar fora das Diretrizes de Utilização - DUT.

3. Se o exame, conforme relatório, é superior à tomografia e cintilografia para detectar recidiva da doença e foi indicado pelo médico assistente como necessário ante o quadro de saúde do paciente que “apresenta insuficiência renal que dificulta a realização de exames tradicionais”, é abusiva a negativa automática de cobertura pelo plano de saúde (ID 53051405).

4. Nesse sentido: “2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes”. (STJ - AgInt no AREsp: 2297224 RJ 2023/0044146-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 28/08/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/09/2023).

5. Nos termos do art. 29 e seguintes Decreto 27.321/2006, o beneficiário deve arcar com a coparticipação em cada procedimento, ficando a recorrente autorizada a descontar essa coparticipação.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. Relatório em separado.

7. Sem custas ou honorários.