Tribunal: TJDFT
Processo: 0703031-28.2022.8.07.0007
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. SESSÕES DE ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA E NUTRIÇÃO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.
3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.
4. Deve ser, portanto, confirmada a sentença que condenou a ré a custear os tratamentos indicados para o paciente, menor portador de autismo, a serem realizados por profissionais da área da saúde, distribuídos entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e nutrição, e determinou o reembolso, como consequência, para as despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar relativo às terapias destacadas, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada, conforme os procedimentos e valores estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

5. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. SESSÕES DE ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA E NUTRIÇÃO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, de modo que, se demonstrado pelo médico a necessidade do tratamento recomendado, não pode o plano de saúde obstar o direito da parte segurada em realizar o procedimento médico indicado pelo profissional habilitado.
3. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.
4. Deve ser, portanto, confirmada a sentença que condenou a ré a custear os tratamentos indicados para o paciente, menor portador de autismo, a serem realizados por profissionais da área da saúde, distribuídos entre as ciências fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e nutrição, e determinou o reembolso, como consequência, para as despesas médicas e de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar relativo às terapias destacadas, sem limite de atendimento, realizado fora da rede credenciada, conforme os procedimentos e valores estabelecidos no contrato firmado entre as partes.

5. Recurso de apelação conhecido e não provido.