Tribunal: TJDFT
Processo: 0710312-22.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-29
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA/NPP. JULGAMENTO DO ERESP 1886929 PELO STJ. LEI NO. 14.454/2022, QUE ALTEROU O ARTIGO 10 DA LEI NO. 9.656/98. NATUREZA DO ROL DE PROCEDIMENTOS. EXISTÊNCIA DE QUALQUER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO PARA O TRATAMENTO E QUE POSSA SUBSTITUIR AQUELE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES FIXADAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Por ocasião do julgamento do EREsp 1886929 (acórdão não publicado), pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses1: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol.” 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

2. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol.

3. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

4. A agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que o tratamento prescrito não teria cobertura. Porém, não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

5. Por fim, quanto à multa diária arbitrada em R$10.000,00 e limitada a R$1.000.000,00, de fato, ela se mostra excessiva nesse primeiro momento, sem prejuízo do reconhecimento da sua necessidade, uma vez que a conduta passada da operadora de saúde demonstrou suficientemente sua resistência em analisar e atender as demandas de seus beneficiários. Mas nesta oportunidade, limito a multa a até R$ 300.000,00 e sem prejuízo de sua elevação caso as circunstâncias concretas reclamem sua majoração.

6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA/NPP. JULGAMENTO DO ERESP 1886929 PELO STJ. LEI NO. 14.454/2022, QUE ALTEROU O ARTIGO 10 DA LEI NO. 9.656/98. NATUREZA DO ROL DE PROCEDIMENTOS. EXISTÊNCIA DE QUALQUER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO PARA O TRATAMENTO E QUE POSSA SUBSTITUIR AQUELE PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. LIMITAÇÃO DAS ASTREINTES FIXADAS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Por ocasião do julgamento do EREsp 1886929 (acórdão não publicado), pela Segunda Sessão, o Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses1: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol.” 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

2. Em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, a corte mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade de cobertura quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol.

3. A compreensão restou parcialmente superada com a promulgação a Lei no. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei no. 9.656/98 nos seguintes termos: § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

4. A agravante discorreu longamente acerca da natureza do rol de procedimentos e de que o tratamento prescrito não teria cobertura. Porém, não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.

5. Por fim, quanto à multa diária arbitrada em R$10.000,00 e limitada a R$1.000.000,00, de fato, ela se mostra excessiva nesse primeiro momento, sem prejuízo do reconhecimento da sua necessidade, uma vez que a conduta passada da operadora de saúde demonstrou suficientemente sua resistência em analisar e atender as demandas de seus beneficiários. Mas nesta oportunidade, limito a multa a até R$ 300.000,00 e sem prejuízo de sua elevação caso as circunstâncias concretas reclamem sua majoração.

6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.