Tribunal: TJDFT
Processo: 0701064-81.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-16
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
EMENTA
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE REJEITADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DOS MATERIAIS PRESCRITOS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$5.076,00, referente aos materiais especiais custeados pela autora, conforme nota fiscal de ID. n. 146423542, bem como para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$19.000,00, referente aos honorários médicos pagos pela autora, conforme nota fiscal de ID. n. 146423533. Em suas razões, aduz que os ressarcimentos são indevidos, uma vez que não há tal previsão nas normas pertinentes, não foi comprovada a caracterização de emergência ou de ausência de rede credenciada apta a prestar o serviço, as OPME requeridas foram negadas com base em fundamentos técnicos, bem como que o serviço foi prestado por equipe médica não credenciada e com valores acima dos praticados pelo INAS. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
II. O recurso é próprio e tempestivo. Recorrente dispensado de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 45760392).
III. Há dialeticidade no recurso que contém razões de fato e de direito sintonizadas com a sentença proferida, motivo pelo qual rejeito a preliminar apresentada pela recorrida.
IV. Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos planos de saúde na forma de autogestão, referidos planos devem cumprir com as obrigações contratuais, bem como devem cobrir os tratamentos médicos de forma satisfatória. Nesse aspecto, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospital ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente.
V. No caso em análise, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada com endometriose profunda, sendo prescrito procedimento cirúrgico de endometriose peritoneal via laparoscópica. Todavia, o custeio do procedimento cirúrgico foi apenas parcialmente autorizado pela recorrente, o que resultou na necessidade de a autora desembolsar R$ 5.076,00 referente a materiais especiais (OPME), além de R$ 19.000,00 para custeio de serviços médicos prestados. Por outro lado, a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo acompanhamento da recorrida foi suficientemente demonstrada, de modo que é abusiva a recusa de cobertura e, consequentemente, deve haver o ressarcimento das despesas assumidas pela autora. Com efeito, o recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia dos materiais solicitados pelo médico da paciente, ao passo que a recorrida trouxe aos autos relatório médico demonstrando a imprescindibilidade destes para o sucesso da cirurgia e salvaguarda de sua qualidade de vida. Ressalte-se que a própria recorrente atesta a adequação do procedimento indicado, bem como confirma a cobertura deste por regulamento do INAS/DF (ID 45760383). Portanto, se o contrato abrange a doença que acomete a segurada, não se pode consentir na restrição dos materiais cirúrgicos considerados adequados pelo médico, sob pena de inutilizar a própria cobertura contratual.
VI. Acrescenta-se que é assente na jurisprudência do STJ que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência, cuja existência foi suficientemente demonstrada nos autos (ID 45760378 - Pág. 9). Em reforço, o recorrente não comprovou que em sua rede credenciada havia médico especialista na espécie de cirurgia realizada na autora, não logrando êxito em comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, mas por premente necessidade, bem como a imprescindibilidade dos materiais utilizados, o valor da condenação a título de danos materiais não merece reforma.
VII. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E MÉRITO NÃO PROVIDO. Sem custas. Condenado o recorrido vencido ao pagamento de honorários, os quais fixo em 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95.
VIII. A ementa servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
EMENTA
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PRELIMINAR DE OFENSA À DIALETICIDADE REJEITADA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DOS MATERIAIS PRESCRITOS PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$5.076,00, referente aos materiais especiais custeados pela autora, conforme nota fiscal de ID. n. 146423542, bem como para condenar o réu a ressarcir à autora a quantia de R$19.000,00, referente aos honorários médicos pagos pela autora, conforme nota fiscal de ID. n. 146423533. Em suas razões, aduz que os ressarcimentos são indevidos, uma vez que não há tal previsão nas normas pertinentes, não foi comprovada a caracterização de emergência ou de ausência de rede credenciada apta a prestar o serviço, as OPME requeridas foram negadas com base em fundamentos técnicos, bem como que o serviço foi prestado por equipe médica não credenciada e com valores acima dos praticados pelo INAS. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.
II. O recurso é próprio e tempestivo. Recorrente dispensado de preparo. Foram ofertadas contrarrazões (ID 45760392).
III. Há dialeticidade no recurso que contém razões de fato e de direito sintonizadas com a sentença proferida, motivo pelo qual rejeito a preliminar apresentada pela recorrida.
IV. Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos planos de saúde na forma de autogestão, referidos planos devem cumprir com as obrigações contratuais, bem como devem cobrir os tratamentos médicos de forma satisfatória. Nesse aspecto, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não o tratamento médico, exames, internação hospital ou o material indicado pela equipe médica responsável e passíveis de utilização para o alcance da cura do paciente.
V. No caso em análise, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida e foi diagnosticada com endometriose profunda, sendo prescrito procedimento cirúrgico de endometriose peritoneal via laparoscópica. Todavia, o custeio do procedimento cirúrgico foi apenas parcialmente autorizado pela recorrente, o que resultou na necessidade de a autora desembolsar R$ 5.076,00 referente a materiais especiais (OPME), além de R$ 19.000,00 para custeio de serviços médicos prestados. Por outro lado, a imprescindibilidade da cirurgia e dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo acompanhamento da recorrida foi suficientemente demonstrada, de modo que é abusiva a recusa de cobertura e, consequentemente, deve haver o ressarcimento das despesas assumidas pela autora. Com efeito, o recorrente não apresentou qualquer prova quanto à desnecessidade ou ineficácia dos materiais solicitados pelo médico da paciente, ao passo que a recorrida trouxe aos autos relatório médico demonstrando a imprescindibilidade destes para o sucesso da cirurgia e salvaguarda de sua qualidade de vida. Ressalte-se que a própria recorrente atesta a adequação do procedimento indicado, bem como confirma a cobertura deste por regulamento do INAS/DF (ID 45760383). Portanto, se o contrato abrange a doença que acomete a segurada, não se pode consentir na restrição dos materiais cirúrgicos considerados adequados pelo médico, sob pena de inutilizar a própria cobertura contratual.
VI. Acrescenta-se que é assente na jurisprudência do STJ que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência, cuja existência foi suficientemente demonstrada nos autos (ID 45760378 - Pág. 9). Em reforço, o recorrente não comprovou que em sua rede credenciada havia médico especialista na espécie de cirurgia realizada na autora, não logrando êxito em comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do CPC. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, mas por premente necessidade, bem como a imprescindibilidade dos materiais utilizados, o valor da condenação a título de danos materiais não merece reforma.
VII. RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR REJEITADA E MÉRITO NÃO PROVIDO. Sem custas. Condenado o recorrido vencido ao pagamento de honorários, os quais fixo em 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/95.
VIII. A ementa servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9.099/95.