Tribunal: TJDFT
Processo: 0709117-33.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER METASTÁTICO NA MAMA. QUIMIOTERIA ANTERIORMENTE REALIZADA. BEVACIZUMABE (AVASTIN) EM COMBINAÇÃO COM PACLITAXEL. PRESCRIÇÃO DE USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. USO INDICADO APESAR DE EXPRESSAMENTE VEDADO EM BULA RESPALDADA PELA ANS. SITUAÇÃO QUE AFASTA A INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 10, § 6o, E 12, II, “C” E “G”, LEI 9.656/98. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
3. O medicamento Bevacizumabe (Avastin) está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado para o tratamento de “câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM)”. Ocorre que a autora/apelada está em situação que perfeitamente se enquadra em hipótese contraindicada, visto que foi submetida a tratamento pretérito de “quimioterapia adjuvante em quatro ciclos”. Situação concreta para a qual há expressa vedação de uso no bulário e são manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição a ela feita pelo médico assistente de uso off label desse fármaco. Controle de consumo que visa a evitar abusos na utilização não desautorizado pelo conjunto probatório reunido aos autos.
4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação de novos estudos com resultados favoráveis. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado, nos termos dos artigos 10, § 6o, e 12, II, alíneas “c” e “g”, da Lei 9.656/98.
5. Recusa efetivada dentro dos limites normativos e, portanto, em regular exercício de direito. Ato ilícito não configurado. Dever de indenizar não reconhecido. Dano moral não configurado.
6. Apelação conhecida e provida. Inversão dos ônus de sucumbência.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER METASTÁTICO NA MAMA. QUIMIOTERIA ANTERIORMENTE REALIZADA. BEVACIZUMABE (AVASTIN) EM COMBINAÇÃO COM PACLITAXEL. PRESCRIÇÃO DE USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. USO INDICADO APESAR DE EXPRESSAMENTE VEDADO EM BULA RESPALDADA PELA ANS. SITUAÇÃO QUE AFASTA A INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 10, § 6o, E 12, II, “C” E “G”, LEI 9.656/98. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.
2. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”
3. O medicamento Bevacizumabe (Avastin) está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado para o tratamento de “câncer de mama metastático ou localmente recorrente (CMM)”. Ocorre que a autora/apelada está em situação que perfeitamente se enquadra em hipótese contraindicada, visto que foi submetida a tratamento pretérito de “quimioterapia adjuvante em quatro ciclos”. Situação concreta para a qual há expressa vedação de uso no bulário e são manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição a ela feita pelo médico assistente de uso off label desse fármaco. Controle de consumo que visa a evitar abusos na utilização não desautorizado pelo conjunto probatório reunido aos autos.
4. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação de novos estudos com resultados favoráveis. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado, nos termos dos artigos 10, § 6o, e 12, II, alíneas “c” e “g”, da Lei 9.656/98.
5. Recusa efetivada dentro dos limites normativos e, portanto, em regular exercício de direito. Ato ilícito não configurado. Dever de indenizar não reconhecido. Dano moral não configurado.
6. Apelação conhecida e provida. Inversão dos ônus de sucumbência.