Tribunal: TJDFT
Processo: 0709166-59.2022.8.07.0006
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
APELAÇÃO. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RETIRADA DE SISOS EM AMBIENTE HOSPITAL. ORIENTAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde. Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do CDC.

2. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

3. A discussão sobre a natureza do rol da ANS, no âmbito do c. Superior Tribunal de Justiça, foi analisada por ocasião do julgamento do EREsp n° 1.886.929 e do EREsp n° 1.889.704. Na oportunidade, a 2a Seção, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta.

3. Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem a cirurgia em questão como procedimento de urgência. Tampouco, em virtude da negativa da requerida, adveio agravamento do quadro de saúde da autora. Fora isso a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada.

4. Apelação da parte requerente: conhecida e não provida.

5. Apelação da parte requerida: conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RETIRADA DE SISOS EM AMBIENTE HOSPITAL. ORIENTAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO DE RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde. Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do CDC.

2. Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos. Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato, além de colocá-lo em desvantagem exagerada, em evidente arrepio à legislação consumerista.

3. A discussão sobre a natureza do rol da ANS, no âmbito do c. Superior Tribunal de Justiça, foi analisada por ocasião do julgamento do EREsp n° 1.886.929 e do EREsp n° 1.889.704. Na oportunidade, a 2a Seção, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta.

3. Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem a cirurgia em questão como procedimento de urgência. Tampouco, em virtude da negativa da requerida, adveio agravamento do quadro de saúde da autora. Fora isso a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada.

4. Apelação da parte requerente: conhecida e não provida.

5. Apelação da parte requerida: conhecida e não provida.