Tribunal: TJDFT
Processo: 0704639-76.2022.8.07.0002
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER EMERGENCIAL. AUTORIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO. DEMORA. PRAZO IMEDIATO. ATO ABUSIVO. DANO MORAL ARBITRAMENTO.

1. Diante do que estabelece as Resoluções Normativas ANS n. 259/2011 e 395/2016, tanto para atendimentos de urgência ou emergência como para os procedimentos de caráter eletivo, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir a cobertura aos beneficiários dentro dos prazos máximos de agendamento estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

2. Na hipótese, admitindo a internação como procedimento do art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98, a operadora do plano de saúde estava obrigada a garantir imediatamente a resposta à solicitação de procedimento sob o regime de emergência.

3. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.

4. Afigura-se proporcional e razoável no caso o valor requerido a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.

5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÁTER EMERGENCIAL. AUTORIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO. DEMORA. PRAZO IMEDIATO. ATO ABUSIVO. DANO MORAL ARBITRAMENTO.

1. Diante do que estabelece as Resoluções Normativas ANS n. 259/2011 e 395/2016, tanto para atendimentos de urgência ou emergência como para os procedimentos de caráter eletivo, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de garantir a cobertura aos beneficiários dentro dos prazos máximos de agendamento estipulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

2. Na hipótese, admitindo a internação como procedimento do art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98, a operadora do plano de saúde estava obrigada a garantir imediatamente a resposta à solicitação de procedimento sob o regime de emergência.

3. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde da beneficiária do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.

4. Afigura-se proporcional e razoável no caso o valor requerido a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.

5. Apelação conhecida e não provida.