Tribunal: TJDFT
Processo: 0731768-14.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GEILZA FATIMA CAVALCANTI DINIZ
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-24
Data de publicação: 2023-09-05

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GESTANTE COM DEFICIÊNCIA DE FERRO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE NORIPURUM AMPOLAS ENDOVENOSO. RECUSA DE COBERTURA POIS A PACIENTE NÃO SE ENQUADRARIA NOS CASOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO MEDIDA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Rejeitada a preliminar de incompetência do juízo, fundada na complexidade da causa (por necessidade de perícia técnica), porquanto produzidas provas documentais suficientes para o convencimento do magistrado (Lei 9.099/1995, artigo. 5o c/c Código de Processo Civil, artigo 472).
2. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida ao reembolso dos valores despendidos para compra do medicamento NORIPURUM e atendimento na rede privada (valor total de R$ 1.165,32), bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00). Insurgência da demandada contra a sentença de procedência.
3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).
4. Em suas razões recursais, a demandada alega, em síntese, que: a) " restou comprovado pela Recorrente que a cobertura do medicamento, na forma da solicitação médica, está excluída em razão do não atendimento à DUT”; b) "NORIPURUM é de cobertura obrigatória em âmbito ambulatorial segundo o Rol 465 da ANS, para os beneficiários com anemia induzida pelo câncer ou anemia após tratamento quimioterápico, o que não é o caso da RECORRIDA, vez que a solicitação médica se deu em razão de baixa produção de ferro, em período gestacional, no organismo e não para fins de tratamento quimioterápico”; c) “o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos. Isso significa que, não havendo cláusula expressa em contrato que preveja determinada cobertura, valerá o rol mínimo”; d) “a cobertura é indevida, eis que o pedido médico não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, razão pela qual a reforma da r. sentença é medida que se impõe, não havendo que se falar em condenação da Recorrente ao pagamento de danos materiais, em razão da taxatividade do Rol e ausência de obrigação de custeio do medicamento na forma vindicada.”
5. No caso concreto, é de se pontuar que o relatório médico elaborado em 18 de abril de 2022 (id 48008385 – p.3) destaca que a paciente estava gestante (18 semanas + 6 dias) e apresentava fraqueza com mal estar. Ferritina 7.7. Ressalta ainda que a paciente não conseguiu realizar a suplementação do mineral pela via oral.
6. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do medicamento (paciente gestante que não conseguiu realizar a reposição do mineral pela via oral), se revela fora de proporção a recusa à cobertura do fármaco, inclusive previsto no rol da ANS, ainda que para casos diversos do da requerente (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
7. Nesse quadro fático- jurídico, tem-se por escorreita a condenação da demandada em restituir o valor dispensado no atendimento em rede privada (R$291,33) e compra do medicamento (R$ 873,99), a totalizar a quantia de R$ 1.165,32.
8. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora (gestante), que se viu na angustiosa situação de precisar de medicamento fundamental para seu tratamento e não ter a cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).
9. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 1.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
10. Recurso conhecido e não provido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/1995, artigo 46).
11. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, artigo 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos arts. 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GESTANTE COM DEFICIÊNCIA DE FERRO. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE NORIPURUM AMPOLAS ENDOVENOSO. RECUSA DE COBERTURA POIS A PACIENTE NÃO SE ENQUADRARIA NOS CASOS PREVISTOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RELATÓRIO MÉDICO A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO MEDIDA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Rejeitada a preliminar de incompetência do juízo, fundada na complexidade da causa (por necessidade de perícia técnica), porquanto produzidas provas documentais suficientes para o convencimento do magistrado (Lei 9.099/1995, artigo. 5o c/c Código de Processo Civil, artigo 472).
2. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida ao reembolso dos valores despendidos para compra do medicamento NORIPURUM e atendimento na rede privada (valor total de R$ 1.165,32), bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais (R$ 5.000,00). Insurgência da demandada contra a sentença de procedência.
3. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).
4. Em suas razões recursais, a demandada alega, em síntese, que: a) " restou comprovado pela Recorrente que a cobertura do medicamento, na forma da solicitação médica, está excluída em razão do não atendimento à DUT”; b) "NORIPURUM é de cobertura obrigatória em âmbito ambulatorial segundo o Rol 465 da ANS, para os beneficiários com anemia induzida pelo câncer ou anemia após tratamento quimioterápico, o que não é o caso da RECORRIDA, vez que a solicitação médica se deu em razão de baixa produção de ferro, em período gestacional, no organismo e não para fins de tratamento quimioterápico”; c) “o rol de procedimentos de planos de saúde, fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), constitui uma cobertura mínima obrigatória taxativa, e não exemplificativa, dos procedimentos. Isso significa que, não havendo cláusula expressa em contrato que preveja determinada cobertura, valerá o rol mínimo”; d) “a cobertura é indevida, eis que o pedido médico não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, razão pela qual a reforma da r. sentença é medida que se impõe, não havendo que se falar em condenação da Recorrente ao pagamento de danos materiais, em razão da taxatividade do Rol e ausência de obrigação de custeio do medicamento na forma vindicada.”
5. No caso concreto, é de se pontuar que o relatório médico elaborado em 18 de abril de 2022 (id 48008385 – p.3) destaca que a paciente estava gestante (18 semanas + 6 dias) e apresentava fraqueza com mal estar. Ferritina 7.7. Ressalta ainda que a paciente não conseguiu realizar a suplementação do mineral pela via oral.
6. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do medicamento (paciente gestante que não conseguiu realizar a reposição do mineral pela via oral), se revela fora de proporção a recusa à cobertura do fármaco, inclusive previsto no rol da ANS, ainda que para casos diversos do da requerente (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
7. Nesse quadro fático- jurídico, tem-se por escorreita a condenação da demandada em restituir o valor dispensado no atendimento em rede privada (R$291,33) e compra do medicamento (R$ 873,99), a totalizar a quantia de R$ 1.165,32.
8. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora (gestante), que se viu na angustiosa situação de precisar de medicamento fundamental para seu tratamento e não ter a cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).
9. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 1.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
10. Recurso conhecido e não provido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/1995, artigo 46).
11. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, artigo 55).
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos arts. 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.