Tribunal: TJDFT
Processo: 0702647-26.2022.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-06-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702647-26.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. RECORRIDO: B. X. P. T. REPRESENTANTE LEGAL: MARIA KALINDI OLIVEIRA XENOFONTE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IDEAL SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD). CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BOBATH E PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RN No 539/ANS. MÉTODO ESPECIALIZADO DE TERAPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. FISIOTERAPIA THERASUIT (PEDIASUIT). PARECERES TÉCNICOS CONTRÁRIOS À RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2.1. Nas hipóteses de tratamentos não constantes da lista em questão, devem ser observadas a presença de um ou mais dos seguintes requisitos: eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (Lei no 9.656/98, art. 10, § 13). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Recentemente a ANS também editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento. 2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde. 3. A terapia ocupacional com integração sensorial, assim como a fonoaudiologia com método Bobath e Prompt classificam-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja indicação pelo médico assistente. 4. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento fonoaudiológico e de terapia ocupacional especializado prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o desenvolvimento do apelado. 5. Por outro lado, inexistem elementos suficientes para obrigar o plano de saúde a custear a fisioterapia pelo método TheraSuit (PediaSuit), em razão da ausência de evidência científica da eficácia do tratamento, notadamente em relação a outras modalidades fisioterápicas neurofuncionais. 5.1. De acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ: “a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'(...)” (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10 da Lei 9.656/1998, sustentando a “inexistência de previsão de cobertura para os métodos Therasuit, Bobath e Prompt, isso porque, as terapias requeridas não possuem previsão de cobertura de custos no Rol da ANS, disposto na RN 465/2021, no contrato firmado entre as partes e, não possuem a comprovada eficácia a que diz respeito à Lei 14.454/22”. Afirma que o recorrido contratou plano na modalidade de coparticipação, logo, não havendo a devida contrapartida, não há que se falar em alterar a modalidade contratada; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, argumentando que a negativa de cobertura não constitui ato ilícito a ensejar reparação civil por danos morais. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 10 da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702647-26.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA. RECORRIDO: B. X. P. T. REPRESENTANTE LEGAL: MARIA KALINDI OLIVEIRA XENOFONTE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IDEAL SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD). CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BOBATH E PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RN No 539/ANS. MÉTODO ESPECIALIZADO DE TERAPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. FISIOTERAPIA THERASUIT (PEDIASUIT). PARECERES TÉCNICOS CONTRÁRIOS À RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2.1. Nas hipóteses de tratamentos não constantes da lista em questão, devem ser observadas a presença de um ou mais dos seguintes requisitos: eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (Lei no 9.656/98, art. 10, § 13). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Recentemente a ANS também editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento. 2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde. 3. A terapia ocupacional com integração sensorial, assim como a fonoaudiologia com método Bobath e Prompt classificam-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja indicação pelo médico assistente. 4. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento fonoaudiológico e de terapia ocupacional especializado prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o desenvolvimento do apelado. 5. Por outro lado, inexistem elementos suficientes para obrigar o plano de saúde a custear a fisioterapia pelo método TheraSuit (PediaSuit), em razão da ausência de evidência científica da eficácia do tratamento, notadamente em relação a outras modalidades fisioterápicas neurofuncionais. 5.1. De acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ: “a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'(...)” (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. A recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10 da Lei 9.656/1998, sustentando a “inexistência de previsão de cobertura para os métodos Therasuit, Bobath e Prompt, isso porque, as terapias requeridas não possuem previsão de cobertura de custos no Rol da ANS, disposto na RN 465/2021, no contrato firmado entre as partes e, não possuem a comprovada eficácia a que diz respeito à Lei 14.454/22”. Afirma que o recorrido contratou plano na modalidade de coparticipação, logo, não havendo a devida contrapartida, não há que se falar em alterar a modalidade contratada; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, argumentando que a negativa de cobertura não constitui ato ilícito a ensejar reparação civil por danos morais. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir quanto à suposta ofensa ao artigo 10 da Lei 9.656/1998. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A025