Tribunal: TJDFT
Processo: 0725671-77.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. COVID 19. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE VAGA EM LEITO DE UTI NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO. ECMO. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS RELATIVIZADA. ERESP 1889704 E 1886929.
1. Diante da não comprovação de não haver vaga em leito de UTI na rede credenciada para internação do beneficiário com infecção de COVID 19, o reembolso das despesas havidas com a internação em hospital não credenciado deve obedecer aos índices do contrato, inclusive com relação à remoção aérea prevista naquele contrato.
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não constante do rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode ser definida, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) 2.2. No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de salvar-lhe a vida. Diante disso, foi apresentada pelo médico assistente, como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente, a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.3. Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previstos no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear/reembolsar, excepcionalmente, esse procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, desde que suficientemente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos. Assim, as despesas suportadas pelo beneficiário diretamente com a implantação, acompanhamento e remoção de tal dispositivo devem ser reembolsadas de maneira integral, sobretudo ante a contestação específica do reembolso efetuada pelo plano de saúde.
3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. COVID 19. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. NÃO COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE VAGA EM LEITO DE UTI NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NA FORMA DO CONTRATO. ECMO. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS RELATIVIZADA. ERESP 1889704 E 1886929.
1. Diante da não comprovação de não haver vaga em leito de UTI na rede credenciada para internação do beneficiário com infecção de COVID 19, o reembolso das despesas havidas com a internação em hospital não credenciado deve obedecer aos índices do contrato, inclusive com relação à remoção aérea prevista naquele contrato.
2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não constante do rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode ser definida, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) 2.2. No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de salvar-lhe a vida. Diante disso, foi apresentada pelo médico assistente, como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente, a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.3. Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previstos no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear/reembolsar, excepcionalmente, esse procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, desde que suficientemente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos. Assim, as despesas suportadas pelo beneficiário diretamente com a implantação, acompanhamento e remoção de tal dispositivo devem ser reembolsadas de maneira integral, sobretudo ante a contestação específica do reembolso efetuada pelo plano de saúde.
3. Recurso conhecido e parcialmente provido.