Tribunal: TJDFT
Processo: 0728768-06.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA OU ADSTRIÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NA SENTENÇA. ANÁLISE DE TODOS OS PEDIDOS DEDUZIDOS NA INICIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTOS CONSTANTES NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. OPOSIÇÃO DE DOIS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM FACE DA SENTENÇA COM RESULTADO DESFAVORÁVEL AO AUTOR. INCIDÊNCIA DE MULTA. ART. 1.026, § 2o, CPC. INTUITO MANIFESTAMENTE PROTELATÓRIO NÃO VERIFICADO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recursos inominados interpostos pelo autor e pelo réu Bradesco Saúde em face da sentença que condenou o operador do plano de saúde na obrigação de proceder a cobertura dos procedimentos e materiais constantes no Relatório de Cirurgia ID 131570236, conforme solicitação médica.
2. Nas razões recursais, o autor sustenta a ocorrência de omissão na sentença, haja vista que condenou o réu a proceder com a cobertura dos procedimentos e materiais solicitados no Relatório de Cirurgia, mas deixou de decidir acerca do tratamento pós cirúrgico (fisioterapia) necessário à sua recuperação. Afirma que o pedido de cobertura do tratamento pós cirúrgico está implícito nos pedidos deduzidos na inicial.
3. Insurge-se, também, quanto à condenação da multa (art. 1.026, §2o, CPC) aplicada pelo juízo a quo quando do julgamento dos segundos embargos de declaração (ID 48049215) opostos, sob o fundamento de “caráter manifestamente protelatório” do referido recurso.
4. Requer a reforma da sentença para incluir na condenação a cobertura do tratamento pós cirúrgico, bem como a exclusão da multa (art. 1.026, §2o, CPC) aplicada na sentença ID 48049215.
5. O réu, por sua vez, afirma a ausência de conduta abusiva ou violação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista que o único procedimento não autorizado pela seguradora, “transplantes homólogos ao nível do joelho – tratamento cirúrgico” (código 30726298), não consta no rol da ANS. Assevera que a limitação da cobertura ocorreu dentro dos limites legais e contratuais. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos pelo autor.
6. O art. 141, do CPC, dispõe que: “O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.”.
7. O art. 492, do CPC, por sua vez, determina que: “É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.”.
8. Nesse passo, sob pena de violação ao princípio da congruência ou adstrição, é defeso ao juiz decidir aquém (citra petita), fora (extra petita) ou além da pretensão formulada (ultra petita), se para isto a lei exigiu iniciativa da parte.
9. Sobre o assunto: “O princípio da congruência ou da adstrição impõe a observância da limitação objetiva da cognição submetida ao Juízo singular, não podendo a sentença extrapolar a dimensão ou o conteúdo do pedido.”. (Acórdão 1703724, 07146896720228070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 15/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
10. A pretensão do autor deduzida na petição inicial consiste em: “(...) obrigar os Réus a autorizarem e realizarem a cirurgia de artroscopia para transplante e sutura do menisco do joelho direito do Autor, nos termos prescritos em laudo médico;”, “sem que seja estipulado limite financeiro para tanto;”, bem como, “a condenação das Requeridas ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.”.
11. A sentença condenou o réu na obrigação de proceder a “cobertura dos procedimentos e materiais constantes do Relatório de Cirurgia de ID no 131570236, conforme solicitação médica”, e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.
12. Conclui-se, portanto, que o juízo de origem condenou o réu nos estritos limites da pretensão deduzida na petição inicial, não havendo que se falar, portanto, em ocorrência de omissão na sentença (citra petita).
13. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
14. No caso, o autor é beneficiário de plano de saúde do réu, foi diagnosticado com “Lesão radial do menisco lateral, lesão condral e derrame articular de repetição” e necessita do procedimento cirúrgico de “artroscopia para transplante e sutura do menisco do joelho direito”[1], conforme relatório médico, subscrito pelo médico assistente (ID 48048344).
15. Nada obstante, o plano de saúde negou parcialmente o tratamento prescrito, sob o argumento de que “o valor dos materiais consignados ultrapassou o valor do pacote”, o qual é “pré acordado entre o plano de saúde e hospital” (ID 48048352).
16. O Plano de Saúde réu alega que parte do procedimento solicitado (“Transplante homólogos ao nível do joelho – tratamento cirúrgico”, código 30726298), não possui cobertura obrigatória no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual não foi autorizado.
17. Ocorre que as mensagens via WhatsApp entre a secretária do médico assistente e o representante do plano de saúde (ID 48048353), demonstram que referida alegação não foi o motivo da negativa, mas a inadequação do valor dos materiais solicitados pelo médico assistente (ID 48049159) ao limite do valor pacote pré-estabelecido em acordo realizado pelo plano de saúde com o hospital, sem a participação e anuência do consumidor.
18. Não bastasse isso, conforme bem pontuado na sentença ora revista, “o procedimento apontado pelo demandado, “conforme informação constante no sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde (...[2]), e apontado pelas partes autora e réu Bradesco, os procedimentos listados como realizados pelo demandante encontram-se previstos no rol como sendo de cobertura obrigatória” e, ainda, que o procedimento “Transplantes homólogos ao nível do joelho – tratamento cirúrgico”, Código 30726298, não consta do Registro Geral de Cirurgia, anexo no ID no 131570236”.
19. Nesse cenário, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde, sob a alegação de o procedimento não estar incluído no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
20. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente e necessários para o restabelecimento da saúde do autor.
21. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
22. Por fim, a oposição de dois embargos de declaração em face da sentença com resultado desfavorável ao autor não configura, por si só, o intuito manifestamente protelatório, motivo pelo qual não incide a multa previsto no art. 1.026, § 2o, do CPC.
23. Recurso do réu conhecido e improvido. Recurso da parte autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada, tão somente, para excluir a condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC.
24. Sem custas processuais e honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95).
25. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] Códigos indicados para autorização do tratamento 30726166 + 30733049 + 30733065 + 30733022 + 30732026 + 30731119 + 30726298
[2]

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA OU ADSTRIÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NA SENTENÇA. ANÁLISE DE TODOS OS PEDIDOS DEDUZIDOS NA INICIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTOS CONSTANTES NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. OPOSIÇÃO DE DOIS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM FACE DA SENTENÇA COM RESULTADO DESFAVORÁVEL AO AUTOR. INCIDÊNCIA DE MULTA. ART. 1.026, § 2o, CPC. INTUITO MANIFESTAMENTE PROTELATÓRIO NÃO VERIFICADO. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E IMPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Recursos inominados interpostos pelo autor e pelo réu Bradesco Saúde em face da sentença que condenou o operador do plano de saúde na obrigação de proceder a cobertura dos procedimentos e materiais constantes no Relatório de Cirurgia ID 131570236, conforme solicitação médica.
2. Nas razões recursais, o autor sustenta a ocorrência de omissão na sentença, haja vista que condenou o réu a proceder com a cobertura dos procedimentos e materiais solicitados no Relatório de Cirurgia, mas deixou de decidir acerca do tratamento pós cirúrgico (fisioterapia) necessário à sua recuperação. Afirma que o pedido de cobertura do tratamento pós cirúrgico está implícito nos pedidos deduzidos na inicial.
3. Insurge-se, também, quanto à condenação da multa (art. 1.026, §2o, CPC) aplicada pelo juízo a quo quando do julgamento dos segundos embargos de declaração (ID 48049215) opostos, sob o fundamento de “caráter manifestamente protelatório” do referido recurso.
4. Requer a reforma da sentença para incluir na condenação a cobertura do tratamento pós cirúrgico, bem como a exclusão da multa (art. 1.026, §2o, CPC) aplicada na sentença ID 48049215.
5. O réu, por sua vez, afirma a ausência de conduta abusiva ou violação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), haja vista que o único procedimento não autorizado pela seguradora, “transplantes homólogos ao nível do joelho – tratamento cirúrgico” (código 30726298), não consta no rol da ANS. Assevera que a limitação da cobertura ocorreu dentro dos limites legais e contratuais. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos pelo autor.
6. O art. 141, do CPC, dispõe que: “O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte.”.
7. O art. 492, do CPC, por sua vez, determina que: “É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.”.
8. Nesse passo, sob pena de violação ao princípio da congruência ou adstrição, é defeso ao juiz decidir aquém (citra petita), fora (extra petita) ou além da pretensão formulada (ultra petita), se para isto a lei exigiu iniciativa da parte.
9. Sobre o assunto: “O princípio da congruência ou da adstrição impõe a observância da limitação objetiva da cognição submetida ao Juízo singular, não podendo a sentença extrapolar a dimensão ou o conteúdo do pedido.”. (Acórdão 1703724, 07146896720228070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 2a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 15/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
10. A pretensão do autor deduzida na petição inicial consiste em: “(...) obrigar os Réus a autorizarem e realizarem a cirurgia de artroscopia para transplante e sutura do menisco do joelho direito do Autor, nos termos prescritos em laudo médico;”, “sem que seja estipulado limite financeiro para tanto;”, bem como, “a condenação das Requeridas ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.”.
11. A sentença condenou o réu na obrigação de proceder a “cobertura dos procedimentos e materiais constantes do Relatório de Cirurgia de ID no 131570236, conforme solicitação médica”, e julgou improcedente o pedido de reparação por danos morais.
12. Conclui-se, portanto, que o juízo de origem condenou o réu nos estritos limites da pretensão deduzida na petição inicial, não havendo que se falar, portanto, em ocorrência de omissão na sentença (citra petita).
13. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
14. No caso, o autor é beneficiário de plano de saúde do réu, foi diagnosticado com “Lesão radial do menisco lateral, lesão condral e derrame articular de repetição” e necessita do procedimento cirúrgico de “artroscopia para transplante e sutura do menisco do joelho direito”[1], conforme relatório médico, subscrito pelo médico assistente (ID 48048344).
15. Nada obstante, o plano de saúde negou parcialmente o tratamento prescrito, sob o argumento de que “o valor dos materiais consignados ultrapassou o valor do pacote”, o qual é “pré acordado entre o plano de saúde e hospital” (ID 48048352).
16. O Plano de Saúde réu alega que parte do procedimento solicitado (“Transplante homólogos ao nível do joelho – tratamento cirúrgico”, código 30726298), não possui cobertura obrigatória no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), motivo pelo qual não foi autorizado.
17. Ocorre que as mensagens via WhatsApp entre a secretária do médico assistente e o representante do plano de saúde (ID 48048353), demonstram que referida alegação não foi o motivo da negativa, mas a inadequação do valor dos materiais solicitados pelo médico assistente (ID 48049159) ao limite do valor pacote pré-estabelecido em acordo realizado pelo plano de saúde com o hospital, sem a participação e anuência do consumidor.
18. Não bastasse isso, conforme bem pontuado na sentença ora revista, “o procedimento apontado pelo demandado, “conforme informação constante no sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde (...[2]), e apontado pelas partes autora e réu Bradesco, os procedimentos listados como realizados pelo demandante encontram-se previstos no rol como sendo de cobertura obrigatória” e, ainda, que o procedimento “Transplantes homólogos ao nível do joelho – tratamento cirúrgico”, Código 30726298, não consta do Registro Geral de Cirurgia, anexo no ID no 131570236”.
19. Nesse cenário, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde, sob a alegação de o procedimento não estar incluído no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
20. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente e necessários para o restabelecimento da saúde do autor.
21. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
22. Por fim, a oposição de dois embargos de declaração em face da sentença com resultado desfavorável ao autor não configura, por si só, o intuito manifestamente protelatório, motivo pelo qual não incide a multa previsto no art. 1.026, § 2o, do CPC.
23. Recurso do réu conhecido e improvido. Recurso da parte autora conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada, tão somente, para excluir a condenação ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC.
24. Sem custas processuais e honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95).
25. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] Códigos indicados para autorização do tratamento 30726166 + 30733049 + 30733065 + 30733022 + 30732026 + 30731119 + 30726298
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