Tribunal: TJDFT
Processo: 0707370-88.2022.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-06-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707370-88.2022.8.07.0020 RECORRENTE: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE RECORRIDO: THAISE MOREIRA NOGUEIRA PRAXEDES, T. M. P., Y. M. P. REPRESENTANTE LEGAL: THAISE MOREIRA NOGUEIRA PRAXEDES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. SAÚDE. TRATAMENTO. MUSICOTERAPIA. SENTENÇA. ESCLARECIMENTO. NECESSIDADE. AUSÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.” 4. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 5.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente, também aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 5.3. No item 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, anexo II, da RN 465 ANS encontra-se a cobertura obrigatória para pacientes com TEA que apresentem ao menos um dos critérios do Grupo I, sendo expressamente declarado no caso dos autos, pelo menos Crises convulsivas, descritas na letra “b” desse Grupo I. 5. Cabe à operadora do plano de saúde providenciar profissional e local a serem cadastrados para viabilizar o atendimento dos segurados, com vistas à realização dos tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, não havendo que se falar em esclarecimento do julgado. 6. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os artigos 1o, inciso I, 10, caput e § 4o, ambos da Lei 9.656/1998; e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, sustentando que não pode ser obrigada a custear as sessões de musicoterapia dos recorridos com musicistas e/ou educadoras musicais, bem como sessões realizadas fora do estabelecimento de saúde credenciado. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 1o, inciso I, 10, caput e § 4o, ambos da Lei 9.656/1998; e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000. Isso porque o entendimento sufragado pela Turma julgadora se encontra em fina sintonia com a pacífica jurisprudência da Corte Superior: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023). Assim, “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não se conhece do recurso especial com fundamento nas alíneas a e c do permissivo constitucional, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, por aplicação da Súmula n. 83 do STJ.” (AgInt no REsp n. 2.005.177/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0707370-88.2022.8.07.0020 RECORRENTE: CAIXA DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DA FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE RECORRIDO: THAISE MOREIRA NOGUEIRA PRAXEDES, T. M. P., Y. M. P. REPRESENTANTE LEGAL: THAISE MOREIRA NOGUEIRA PRAXEDES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sétima Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. SAÚDE. TRATAMENTO. MUSICOTERAPIA. SENTENÇA. ESCLARECIMENTO. NECESSIDADE. AUSÊNCIA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.” 4. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 5.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente, também aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 5.3. No item 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, anexo II, da RN 465 ANS encontra-se a cobertura obrigatória para pacientes com TEA que apresentem ao menos um dos critérios do Grupo I, sendo expressamente declarado no caso dos autos, pelo menos Crises convulsivas, descritas na letra “b” desse Grupo I. 5. Cabe à operadora do plano de saúde providenciar profissional e local a serem cadastrados para viabilizar o atendimento dos segurados, com vistas à realização dos tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, não havendo que se falar em esclarecimento do julgado. 6. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão recorrido violou os artigos 1o, inciso I, 10, caput e § 4o, ambos da Lei 9.656/1998; e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, sustentando que não pode ser obrigada a custear as sessões de musicoterapia dos recorridos com musicistas e/ou educadoras musicais, bem como sessões realizadas fora do estabelecimento de saúde credenciado. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial não merece ser admitido quanto à apontada violação aos artigos 1o, inciso I, 10, caput e § 4o, ambos da Lei 9.656/1998; e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000. Isso porque o entendimento sufragado pela Turma julgadora se encontra em fina sintonia com a pacífica jurisprudência da Corte Superior: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023). Assim, “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não se conhece do recurso especial com fundamento nas alíneas a e c do permissivo constitucional, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, por aplicação da Súmula n. 83 do STJ.” (AgInt no REsp n. 2.005.177/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010