Tribunal: TJDFT
Processo: 0723793-88.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DEFORMIDADE ÓSSEA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA. CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA POR E-MAIL. IRREGULAR.
1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a intenção de omissão pelos segurados quando da celebração do contrato.
2. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem.
3. Outrossim, a existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário e a necessidade de regular notificação.
4. Não fosse o bastante, é indevido o cancelamento do plano de saúde por inadimplência, se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito, o que, de resto, nem mesmo foi comprovado.
5. Conforme a Súmula Normativa n. 28/2015, da ANS, o mero encaminhamento de e-mail não é suficiente para a notificação do usuário e satisfação do art. 13, parágrafo único, inciso II e 35- G da Lei no 9656/98.
6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DEFORMIDADE ÓSSEA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE. DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE DO SEGURADO. AUSÊNCIA. CANCELAMENTO POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA POR E-MAIL. IRREGULAR.
1. As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o segurado, ou o seu representante legal, sabe ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde. É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, quando não resta evidente a intenção de omissão pelos segurados quando da celebração do contrato.
2. É dever da seguradora investigar a contento as reais condições de saúde do consumidor, uma vez que este, na maioria das vezes, não conhece os termos médicos e não tem a exata compreensão dos males que eventualmente o acometem.
3. Outrossim, a existência de eventual fraude cometida pelo estipulante contratante, por si só, não afasta a boa-fé do beneficiário e a necessidade de regular notificação.
4. Não fosse o bastante, é indevido o cancelamento do plano de saúde por inadimplência, se a operadora deixa de cumprir o requisito de notificação prévia do beneficiário para quitação do débito, o que, de resto, nem mesmo foi comprovado.
5. Conforme a Súmula Normativa n. 28/2015, da ANS, o mero encaminhamento de e-mail não é suficiente para a notificação do usuário e satisfação do art. 13, parágrafo único, inciso II e 35- G da Lei no 9656/98.
6. Apelação conhecida e provida.