Tribunal: TJDFT
Processo: 0713316-06.2019.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. TUMOR HEPÁTICO METASTÁTICO. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. No caso dos autos, não há previsão contratual de cobertura do tratamento indicado, o qual também não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
5. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas, pode-se concluir que o tratamento em questão se enquadra nos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existe nota técnica do NATJUS/TJDFT com manifestação atestando a eficácia científica do procedimento.
6. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade.
7. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
8. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
9. A fim de evitar reformatio in pejus, o valor fixado na sentença a título de honorários advocatícios – R$ 1.000,00 (mil reais) – deve ser mantido.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. TUMOR HEPÁTICO METASTÁTICO. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO. COMPROVAÇÃO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
1. No caso dos autos, não há previsão contratual de cobertura do tratamento indicado, o qual também não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação.
3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
5. A despeito de superada a tese da taxatividade do rol da ANS, com base nas provas produzidas, pode-se concluir que o tratamento em questão se enquadra nos critérios descritos na nova legislação vigente, pois existe nota técnica do NATJUS/TJDFT com manifestação atestando a eficácia científica do procedimento.
6. A caracterização dos danos morais exige a demonstração de situação excepcional em que a negativa do plano de saúde enseja piora no quadro clínico ou provoca lesões à integridade física do paciente, atingindo sobremaneira os direitos de sua personalidade.
7. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
8. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura não ultrapassou o inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
9. A fim de evitar reformatio in pejus, o valor fixado na sentença a título de honorários advocatícios – R$ 1.000,00 (mil reais) – deve ser mantido.
10. Apelação conhecida e parcialmente provida.