Tribunal: TJDFT
Processo: 0711300-74.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NORMAS CONSUMERISTAS. NÃO INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OFF LABEL. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO CÂNCER METASTÁTICO. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando a parte recorrente expõe seu inconformismo, declinando os fundamentos jurídicos pelos quais entende ser cabível a reforma do decisum. Preliminar rejeitada.
2. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser prestado ao paciente, atribuição privativa do médico assistente.
4. Embora o STJ tenha fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
5. Na hipótese, a recusa do tratamento recomendado constitui ato ilícito, haja vista que a autora foi diagnosticada com câncer metastático, refratário a outros tratamentos e o fármaco prescrito pelo médico assistente tem registro na Anvisa e está contemplado em diretrizes oncológicas.
6. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. PRELIMINAR REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NORMAS CONSUMERISTAS. NÃO INCIDÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OFF LABEL. POSSIBILIDADE. TRATAMENTO CÂNCER METASTÁTICO. LEI No 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando a parte recorrente expõe seu inconformismo, declinando os fundamentos jurídicos pelos quais entende ser cabível a reforma do decisum. Preliminar rejeitada.
2. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
3. As operadoras de planos de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, mas não o tratamento a ser prestado ao paciente, atribuição privativa do médico assistente.
4. Embora o STJ tenha fixado o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando, desse modo, o caráter exemplificativo do mencionado rol. Assim, atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
5. Na hipótese, a recusa do tratamento recomendado constitui ato ilícito, haja vista que a autora foi diagnosticada com câncer metastático, refratário a outros tratamentos e o fármaco prescrito pelo médico assistente tem registro na Anvisa e está contemplado em diretrizes oncológicas.
6. APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.