Tribunal: TJDFT
Processo: 0704384-90.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. O agravo interno se impõe contra a própria pretensão exercida por meio do agravo de instrumento e, estando o presente processo apto a ser julgado, em observância ao princípio da economia processual e da razoável duração do processo, deve ser o mérito do agravo de instrumento desde logo submetido a julgamento. 1.1. Agravo interno não conhecido.
2. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico recomendado por cirurgião bucomaxilofacial. 2.1. O cerne da questão relativa à negativa de custeio do tratamento diz respeito à alegada ausência de inclusão no rol obrigatório estipulado pela ANS, bem como a inexistência de previsão contratual em relação a alguns dos materiais indicados como necessários para o procedimento cirúrgico pleiteado.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3.1 No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico.
4. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.5. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.6. Em decorrência do aludido julgamento foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, está claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois trata-se de procedimento cirúrgico destinado a evitar a “perda de mais estrutura óssea da região, condenando os demais tecidos de sustentação dos dentes adjacentes”, o que também caracteriza a urgência do atendimento no caso em análise. 7.1. A situação em exame configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
8. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior eficácia do tratamento para o reestabelecimento da saúde do paciente.
9. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
10. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. O agravo interno se impõe contra a própria pretensão exercida por meio do agravo de instrumento e, estando o presente processo apto a ser julgado, em observância ao princípio da economia processual e da razoável duração do processo, deve ser o mérito do agravo de instrumento desde logo submetido a julgamento. 1.1. Agravo interno não conhecido.
2. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico recomendado por cirurgião bucomaxilofacial. 2.1. O cerne da questão relativa à negativa de custeio do tratamento diz respeito à alegada ausência de inclusão no rol obrigatório estipulado pela ANS, bem como a inexistência de previsão contratual em relação a alguns dos materiais indicados como necessários para o procedimento cirúrgico pleiteado.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3.1 No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico.
4. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.5. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.6. Em decorrência do aludido julgamento foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada pelo Presidente da República em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
7. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, está claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois trata-se de procedimento cirúrgico destinado a evitar a “perda de mais estrutura óssea da região, condenando os demais tecidos de sustentação dos dentes adjacentes”, o que também caracteriza a urgência do atendimento no caso em análise. 7.1. A situação em exame configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
8. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior eficácia do tratamento para o reestabelecimento da saúde do paciente.
9. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
10. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento parcialmente conhecido e desprovido.