Tribunal: TJDFT
Processo: 0737404-06.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
CONSUMDIOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA. HIPERPLASIA DE MAMA. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça definiu, no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886926, que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação em situações excepcionais.
2. No caso, a autora apresenta gigantomastia bilateral, que, com o tempo, passou a desenvolver dor crônica e processo degenerativo das vértebras da coluna torácica em razão da ação do peso das mamas. Após avaliação por equipe multidisciplinar composta por ortopedista, mastologista e cirurgião plástico, optou-se pela cirurgia de redução das mamas, a qual tem finalidade reparadora e terapêutica, e não exclusivamente estética. 2.1. De acordo com nota técnica do NATJUS constante do site do TJDFT, a cirurgia é a única solução para o tratamento adequado da gigantomastia, a qual é recomendada por organizações internacionais diante do quadro apresentado pela autora. 2.2. Como no Rol de Procedimentos da ANS não há nenhuma outra alternativa terapêutica suficiente a curar a autora, e em razão das recomendações dos organismos internacionais, a mitigação da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS é medida que se impõe nos termos do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça.
3. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMDIOR. SEGURO SAÚDE. CIRURGIA. HIPERPLASIA DE MAMA. NEGATIVA. CONDUTA ILÍCITA. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. CIRURGIA ELETIVA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça definiu, no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886926, que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação em situações excepcionais.
2. No caso, a autora apresenta gigantomastia bilateral, que, com o tempo, passou a desenvolver dor crônica e processo degenerativo das vértebras da coluna torácica em razão da ação do peso das mamas. Após avaliação por equipe multidisciplinar composta por ortopedista, mastologista e cirurgião plástico, optou-se pela cirurgia de redução das mamas, a qual tem finalidade reparadora e terapêutica, e não exclusivamente estética. 2.1. De acordo com nota técnica do NATJUS constante do site do TJDFT, a cirurgia é a única solução para o tratamento adequado da gigantomastia, a qual é recomendada por organizações internacionais diante do quadro apresentado pela autora. 2.2. Como no Rol de Procedimentos da ANS não há nenhuma outra alternativa terapêutica suficiente a curar a autora, e em razão das recomendações dos organismos internacionais, a mitigação da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS é medida que se impõe nos termos do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça.
3. A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer. Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.