Tribunal: TJDFT
Processo: 0713890-24.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. LEI 14.454/2022. MENOR PORTADORA DE TDAH. PSICOTERAPIA/EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
1.1. Não se enquadrando a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Estando devidamente comprovada a necessidade do tratamento, a previsão contratual de reembolso das despesas, como também estando evidenciado que a clínica aonde o tratamento é realizado é local credenciado ao plano de saúde, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao tratamento pleiteado, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pela paciente, o que não se admite por caracterizar conduta ilícita.
5. Levando-se em conta o que estabelece a Lei n. 14.454/2022, entende-se que o rol de procedimentos fixados pela ANS, e bem assim o número de sessões indicadas nas Diretrizes de Utilização, apresenta cobertura mínima a ser ofertada pelos planos privados de assistência à saúde, não podendo ser utilizado para recusar o tratamento determinado pelo médico assistente.
5.1. Deve-se considerar abusiva a interrupção do tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por se revelar conduta incompatível com a equidade e com a boa-fé, assim como em virtude de afetar de maneira significativa a própria essência do contrato entabulado entre as partes.
6. Apelação conhecida e provida. Ônus sucumbenciais invertidos.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. SÚMULA No 608 DO STJ. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. LEI 14.454/2022. MENOR PORTADORA DE TDAH. PSICOTERAPIA/EQUOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
1.1. Não se enquadrando a empresa do plano de saúde como entidade de autogestão, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, além da Lei n. 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Estando devidamente comprovada a necessidade do tratamento, a previsão contratual de reembolso das despesas, como também estando evidenciado que a clínica aonde o tratamento é realizado é local credenciado ao plano de saúde, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao tratamento pleiteado, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pela paciente, o que não se admite por caracterizar conduta ilícita.
5. Levando-se em conta o que estabelece a Lei n. 14.454/2022, entende-se que o rol de procedimentos fixados pela ANS, e bem assim o número de sessões indicadas nas Diretrizes de Utilização, apresenta cobertura mínima a ser ofertada pelos planos privados de assistência à saúde, não podendo ser utilizado para recusar o tratamento determinado pelo médico assistente.
5.1. Deve-se considerar abusiva a interrupção do tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, por se revelar conduta incompatível com a equidade e com a boa-fé, assim como em virtude de afetar de maneira significativa a própria essência do contrato entabulado entre as partes.
6. Apelação conhecida e provida. Ônus sucumbenciais invertidos.