Tribunal: TJDFT
Processo: 0736049-58.2022.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
APELAÇÃO. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). 3 (TRÊS) MARCAS. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL ASSISTENTE. JUNTA ODONTOLÓGICA. NÃO CONTESTAÇÃO DAS MARCAS. PREVALÊNCIA DAS MARCAS INDICADAS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. POSSIBILIDADE.

1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde.

2. Segundo o art. 7o da Resolução Normativa 424/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional assistente que acompanha a beneficiária é responsável pela indicação das características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários ao ato cirúrgico e pela indicação de 3 (três) marcas de produtos disponíveis. Conforme esse ato normativo, a operadora pode discordar dessas indicações e instaurar junta médica/odontológica para dirimir controvérsias.

3. No caso, o cirurgião assistente justificou a sua indicação de material ao caso clínico e ofereceu 3 (três) marcas diferentes, as quais não foram contestadas motivadamente pelo técnico desempatador da junta odontologia que dirimiu controvérsias entre as partes. Logo, a operadora de plano de saúde deve fornecer o material observando as marcas as quais foram indicadas pelo profissional assistente da beneficiária. O profissional responsável pelo ato cirúrgico tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer os materiais mais adequados para o caso clínico.

4. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em fornecer materiais necessários a ato cirúrgico conforme descritos pelo profissional assistente, os quais são de cobertura obrigatória por atos normativos da ANS, configura hipótese de abalo de ordem moral. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na origem atendem aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, consideradas as peculiaridades do caso concreto.

5. Verificado que o proveito econômico da obrigação de fornecer/custear o procedimento cirúrgico e os OPME necessários ao ato cirúrgico não foram estimados nos autos e que valor da causa e da condenação fixada a título de danos morais são baixos, torna possível a fixação de honorários de sucumbência por equidade previsto no art. 85, § 8o, do CPC.

6. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA 424/2017 DA ANS. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). 3 (TRÊS) MARCAS. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL ASSISTENTE. JUNTA ODONTOLÓGICA. NÃO CONTESTAÇÃO DAS MARCAS. PREVALÊNCIA DAS MARCAS INDICADAS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. DANO MORAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS POR EQUIDADE. POSSIBILIDADE.

1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde.

2. Segundo o art. 7o da Resolução Normativa 424/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o profissional assistente que acompanha a beneficiária é responsável pela indicação das características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários ao ato cirúrgico e pela indicação de 3 (três) marcas de produtos disponíveis. Conforme esse ato normativo, a operadora pode discordar dessas indicações e instaurar junta médica/odontológica para dirimir controvérsias.

3. No caso, o cirurgião assistente justificou a sua indicação de material ao caso clínico e ofereceu 3 (três) marcas diferentes, as quais não foram contestadas motivadamente pelo técnico desempatador da junta odontologia que dirimiu controvérsias entre as partes. Logo, a operadora de plano de saúde deve fornecer o material observando as marcas as quais foram indicadas pelo profissional assistente da beneficiária. O profissional responsável pelo ato cirúrgico tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer os materiais mais adequados para o caso clínico.

4. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em fornecer materiais necessários a ato cirúrgico conforme descritos pelo profissional assistente, os quais são de cobertura obrigatória por atos normativos da ANS, configura hipótese de abalo de ordem moral. O valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado na origem atendem aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, consideradas as peculiaridades do caso concreto.

5. Verificado que o proveito econômico da obrigação de fornecer/custear o procedimento cirúrgico e os OPME necessários ao ato cirúrgico não foram estimados nos autos e que valor da causa e da condenação fixada a título de danos morais são baixos, torna possível a fixação de honorários de sucumbência por equidade previsto no art. 85, § 8o, do CPC.

6. Apelação conhecida e desprovida.