Tribunal: TJDFT
Processo: 0713050-60.2022.8.07.0018
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-04-20
Data de publicação: 2023-05-02

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO DA ANS. PREVISÃO LEGAL DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. O réu, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedente os pedidos iniciais: “para determinar ao réu que forneça à parte autora a cobertura da cirurgia ortognática para avanço bimaxilar para tratamento de apnéia obstrutiva do sono, nos termos do relatório médico e odontológico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem”. Preliminarmente impugna o valor da causa, entende que não deve ser aplicado no IRDR 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000), tendo em vista aplicação de serviços prestados pelo SUS. No caso do recorrente, é um Plano de Saúde sem finalidade lucrativa, criado pelo Distrito Federal para atender exclusivamente a seus servidores. No mérito esclarece que o pedido formulado inclui prestações expressamente excluídas do regulamento do INAS/DF, conforme Decreto 27.231/2006 – Regulamento do Plano de Assistência Suplementar. Afirma que não se aplica ao INAS/DF as normas expedidas pela ANS. O GDF Saúde é um Plano de Saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, tendo caráter solidário e mutualista, não sendo regulado pela ANS. Requer a reforma da sentença.
3. Os recorridos, em contrarrazão, alegam que é pacífica a jurisprudência do STJ que o “Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Existem limitações contratuais que podem abranger a rede de atendimento hospitalar e laboratorial e o tipo de acomodação dos pacientes, entretanto, em nenhuma circunstância, o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante pode ser limitado. Requer a manutenção da sentença.
4. Não se desconhece que, na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9, tratando-se de pedido cominatório, foi pacificado o entendimento do valor da causa ser fixado de forma estimativa. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
5. Não incide o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
6. Aplica-se ao "Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal" as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006. “Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”.
7. No caso, o plano de saúde efetuou a negativa do procedimento sob a alegação de que não autoriza cirurgias requisitadas /por odontologistas, além de ressaltar a ausência de cobertura para procedimentos da especialidade "bucomaxilofacial", ID 44565327.
8. Não se desconhece que o artigo 1o, "20" do anexo IV do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde GDF-SAÚDE-DF dispõe que: ""Art. 1o Estão excluídos da cobertura do plano GDF-SAÚDE-DF os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento ou nas tabelas de referência do INAS, bem como os provenientes dos seguintes casos: (...) 20. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais". Contudo, desde já destaca-se que há previsão normativa para a cobertura dos procedimentos pleiteados, conforme será detalhado.
9. No relatório bucomaxilofacial juntado na inicial consta que o recorrido, Sr. Paulo Roberto de Araujo Franco, é “portador de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Grave, confirmada por duas Polissonografias. Trata-se de paciente com quadro grave, já com repercussão cardiovascular e como causa principal o retrognatismo que se não corrigido cirurgicamente poderá impedir a cura ou a redução significativa dos sintomas relativos à Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. Assim, há indicação de cirurgia com urgência, devido aos problemas cardíacos, arritmia e outros agravantes.
10. Acerca do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a Resolução Normativa no 465/2021 dispõe no seu artigo 6o que: "§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I." O mencionado artigo 4o, I elenca o conceito de "I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos".
11. Ao detalhar as regras para cada plano, os artigos 19 e 22 da mencionada resolução elencam detalhes da cobertura para procedimentos bucomaxilofaciais, ao dispor que: "Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...), devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". Ainda, o artigo 22 §1o dispõe expressamente que: "§1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência".
12. O plano de saúde dos recorridos é de segmentação ambulatorial e hospitalar, Decreto 27.231/2006. Assim, diante da expressa previsão na Resolução Normativa no 465/2021 de cobertura pelos planos hospitalares dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar e diante do exposto no artigo 6o, §1o, II, combinado com 4o, I daquela resolução acerca da obrigatoriedade de cobertura de pedido formulado por cirurgião-dentista assistente relativo a procedimentos vinculados a atendimento odontológico quando previsto nas demais segmentações e executados por cirurgião dentista, confirma-se a existência de previsão normativa a subsidiar a realização dos procedimentos requisitados pelo odontologista.
13. No mesmo sentido: (Acórdão 1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1414963, 07034785920218070004, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2022, publicado no DJE: 26/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO DA ANS. PREVISÃO LEGAL DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do Recurso.
2. O réu, ora recorrente, interpôs recurso inominado em face da sentença que julgou procedente os pedidos iniciais: “para determinar ao réu que forneça à parte autora a cobertura da cirurgia ortognática para avanço bimaxilar para tratamento de apnéia obstrutiva do sono, nos termos do relatório médico e odontológico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem”. Preliminarmente impugna o valor da causa, entende que não deve ser aplicado no IRDR 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000), tendo em vista aplicação de serviços prestados pelo SUS. No caso do recorrente, é um Plano de Saúde sem finalidade lucrativa, criado pelo Distrito Federal para atender exclusivamente a seus servidores. No mérito esclarece que o pedido formulado inclui prestações expressamente excluídas do regulamento do INAS/DF, conforme Decreto 27.231/2006 – Regulamento do Plano de Assistência Suplementar. Afirma que não se aplica ao INAS/DF as normas expedidas pela ANS. O GDF Saúde é um Plano de Saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, tendo caráter solidário e mutualista, não sendo regulado pela ANS. Requer a reforma da sentença.
3. Os recorridos, em contrarrazão, alegam que é pacífica a jurisprudência do STJ que o “Plano de Saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. Existem limitações contratuais que podem abranger a rede de atendimento hospitalar e laboratorial e o tipo de acomodação dos pacientes, entretanto, em nenhuma circunstância, o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante pode ser limitado. Requer a manutenção da sentença.
4. Não se desconhece que, na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9, tratando-se de pedido cominatório, foi pacificado o entendimento do valor da causa ser fixado de forma estimativa. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.
5. Não incide o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
6. Aplica-se ao "Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal" as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme expressamente previsto no artigo 19 do Decreto no 27.231/2006. “Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.”.
7. No caso, o plano de saúde efetuou a negativa do procedimento sob a alegação de que não autoriza cirurgias requisitadas /por odontologistas, além de ressaltar a ausência de cobertura para procedimentos da especialidade "bucomaxilofacial", ID 44565327.
8. Não se desconhece que o artigo 1o, "20" do anexo IV do Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde GDF-SAÚDE-DF dispõe que: ""Art. 1o Estão excluídos da cobertura do plano GDF-SAÚDE-DF os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Regulamento ou nas tabelas de referência do INAS, bem como os provenientes dos seguintes casos: (...) 20. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal, bem como cirurgias bucomaxilofaciais". Contudo, desde já destaca-se que há previsão normativa para a cobertura dos procedimentos pleiteados, conforme será detalhado.
9. No relatório bucomaxilofacial juntado na inicial consta que o recorrido, Sr. Paulo Roberto de Araujo Franco, é “portador de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Grave, confirmada por duas Polissonografias. Trata-se de paciente com quadro grave, já com repercussão cardiovascular e como causa principal o retrognatismo que se não corrigido cirurgicamente poderá impedir a cura ou a redução significativa dos sintomas relativos à Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono. Assim, há indicação de cirurgia com urgência, devido aos problemas cardíacos, arritmia e outros agravantes.
10. Acerca do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, a Resolução Normativa no 465/2021 dispõe no seu artigo 6o que: "§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4o, inciso I." O mencionado artigo 4o, I elenca o conceito de "I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos".
11. Ao detalhar as regras para cada plano, os artigos 19 e 22 da mencionada resolução elencam detalhes da cobertura para procedimentos bucomaxilofaciais, ao dispor que: "Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência (...), devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". Ainda, o artigo 22 §1o dispõe expressamente que: "§1o Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência".
12. O plano de saúde dos recorridos é de segmentação ambulatorial e hospitalar, Decreto 27.231/2006. Assim, diante da expressa previsão na Resolução Normativa no 465/2021 de cobertura pelos planos hospitalares dos procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar e diante do exposto no artigo 6o, §1o, II, combinado com 4o, I daquela resolução acerca da obrigatoriedade de cobertura de pedido formulado por cirurgião-dentista assistente relativo a procedimentos vinculados a atendimento odontológico quando previsto nas demais segmentações e executados por cirurgião dentista, confirma-se a existência de previsão normativa a subsidiar a realização dos procedimentos requisitados pelo odontologista.
13. No mesmo sentido: (Acórdão 1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1414963, 07034785920218070004, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/4/2022, publicado no DJE: 26/4/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
14. RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
15. Custas, isenção legal. Condeno o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.