Tribunal: TJDFT
Processo: 0728272-22.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-09

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. NOS LIMITES DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ entende que "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto”. (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.)
3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e lhe foi prescrito terapias com equipe multidisciplinar.
4. Nos casos em que há negativa de cobertura pela plano de saúde e realização do tratamento por rede não credenciada, há o direito ao reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento.
5. O caso, todavia, apresenta distinção: não houve recusa de tratamento pelo plano de saúde. O autor não comprovou que houve negativa de cobertura por ausência de profissionais especializados.
6. O plano de saúde, por sua vez, apresentou as clínicas credenciadas com as especialidades que o autor necessita, peticionou no sentido de integral cumprimento da sentença, bem como comprovou que as instituições credenciadas possuem as especializações para o tratamento previsto na sentença.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. NOS LIMITES DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ entende que "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto”. (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.)
3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e lhe foi prescrito terapias com equipe multidisciplinar.
4. Nos casos em que há negativa de cobertura pela plano de saúde e realização do tratamento por rede não credenciada, há o direito ao reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento.
5. O caso, todavia, apresenta distinção: não houve recusa de tratamento pelo plano de saúde. O autor não comprovou que houve negativa de cobertura por ausência de profissionais especializados.
6. O plano de saúde, por sua vez, apresentou as clínicas credenciadas com as especialidades que o autor necessita, peticionou no sentido de integral cumprimento da sentença, bem como comprovou que as instituições credenciadas possuem as especializações para o tratamento previsto na sentença.
7. Recurso conhecido e não provido.