Tribunal: TJDFT
Processo: 0711779-33.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-29
Data de publicação: 2023-09-12

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. EXCEÇÃO DA HIPÓTESE COMUM. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA DA PACIENTE. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO 13 CONSU ANS. INAPLICÁVEL AO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA.

1 - O art. 12, V da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, autoriza as Operadoras de Plano de Saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. No entanto, em se tratando de casos que envolvam situações de urgência ou de emergência médica, tal qual descritas no art. 35-C, da norma jurídica, os referidos prazos de carência limitam-se à, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, contados da assinatura do contrato.

2 - A restrição de atendimento e de internação imposta pelo § 1o do art. 3o, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU no 13 de 3 de novembro de 1998, relacionada aos segurados ou beneficiários do plano ou seguro de seguimento hospitalar, em casos de urgência ou emergência médica, dentro do período de carência, não merece ser aplicada, já que a medida extrapola, em muito, os parâmetros e orientações da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, reduzindo, consideravelmente, os direitos do contratante (consumidor)

3 - As agências reguladoras possuem competência para editar normas necessárias para o exercício de sua função regulatória. No entanto, tais normas, de hierarquia inferior, têm de respeitar, integralmente, os mandamentos e a intenção que emana da Lei geral, de hierarquia superior, sem inovar drasticamente ou mesmo suprimir direitos dos administrados, quando tal possibilidade não for facultada/chancelada pelo legislador ordinário.

4 - Mesmo que o parágrafo único do artigo 35, da Lei no 9.656/1998 autorize a ANS a publicar normas regulamentares para melhor particularização e execução da matéria, o mesmo artigo determina ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, urgência e planejamento familiar, sem mencionar nenhum tipo de restrição. Logo, compreende-se que a única limitação admitida para a hipótese seria aquela relacionada com o prazo de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, “c”, Lei no 9.656/1998), da assinatura do contrato, até porque, o art. 12, II, “a” e “b”, da mesma norma jurídica, impõe que as Operadoras do Plano de Saúde, que disponibilizem planos com internação hospitalar, como no caso da autora, ofereçam, para seus clientes (segurados/beneficiários), como exigência mínima, cobertura de internações hospitalares, incluindo centros de terapia intensiva, sendo, em todo caso, absolutamente vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.

5 - Os contratos de seguro e de assistência à saúde são pactos de cooperação e de solidariedade, significativos e de longa duração, regidos pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e da função social, e têm por escopo, justamente, assegurar ao consumidor, redução ou eliminação completa dos riscos que atentem contra à saúde ou integridade física, por meio de atendimento, tratamento e acompanhamento médico, necessários para missão. Logo, não podem se furtar de amparar o consumidor no momento em que mais necessitam com imposição de carências excessivas.

6 – RECURSO CONHECIDO. NO MÉRITO, NEGADO PROVIMENTO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. EXCEÇÃO DA HIPÓTESE COMUM. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA DA PACIENTE. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO 13 CONSU ANS. INAPLICÁVEL AO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA.

1 - O art. 12, V da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, autoriza as Operadoras de Plano de Saúde a estabelecerem prazos de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados. No entanto, em se tratando de casos que envolvam situações de urgência ou de emergência médica, tal qual descritas no art. 35-C, da norma jurídica, os referidos prazos de carência limitam-se à, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, contados da assinatura do contrato.

2 - A restrição de atendimento e de internação imposta pelo § 1o do art. 3o, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU no 13 de 3 de novembro de 1998, relacionada aos segurados ou beneficiários do plano ou seguro de seguimento hospitalar, em casos de urgência ou emergência médica, dentro do período de carência, não merece ser aplicada, já que a medida extrapola, em muito, os parâmetros e orientações da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, reduzindo, consideravelmente, os direitos do contratante (consumidor)

3 - As agências reguladoras possuem competência para editar normas necessárias para o exercício de sua função regulatória. No entanto, tais normas, de hierarquia inferior, têm de respeitar, integralmente, os mandamentos e a intenção que emana da Lei geral, de hierarquia superior, sem inovar drasticamente ou mesmo suprimir direitos dos administrados, quando tal possibilidade não for facultada/chancelada pelo legislador ordinário.

4 - Mesmo que o parágrafo único do artigo 35, da Lei no 9.656/1998 autorize a ANS a publicar normas regulamentares para melhor particularização e execução da matéria, o mesmo artigo determina ser obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, urgência e planejamento familiar, sem mencionar nenhum tipo de restrição. Logo, compreende-se que a única limitação admitida para a hipótese seria aquela relacionada com o prazo de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas (art. 12, V, “c”, Lei no 9.656/1998), da assinatura do contrato, até porque, o art. 12, II, “a” e “b”, da mesma norma jurídica, impõe que as Operadoras do Plano de Saúde, que disponibilizem planos com internação hospitalar, como no caso da autora, ofereçam, para seus clientes (segurados/beneficiários), como exigência mínima, cobertura de internações hospitalares, incluindo centros de terapia intensiva, sendo, em todo caso, absolutamente vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.

5 - Os contratos de seguro e de assistência à saúde são pactos de cooperação e de solidariedade, significativos e de longa duração, regidos pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e da função social, e têm por escopo, justamente, assegurar ao consumidor, redução ou eliminação completa dos riscos que atentem contra à saúde ou integridade física, por meio de atendimento, tratamento e acompanhamento médico, necessários para missão. Logo, não podem se furtar de amparar o consumidor no momento em que mais necessitam com imposição de carências excessivas.

6 – RECURSO CONHECIDO. NO MÉRITO, NEGADO PROVIMENTO.