Tribunal: TJDFT
Processo: 0717395-97.2021.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-17
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DIALETICIDADE. PRELIMINAR AFASTADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. FONOAUDIOLOGIA. PSICOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde)
2. Ademais, a posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos seguros de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento
3. A injusta recusa da operadora do seguro de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário com deficiência física (art. 1o, § 2o, da Lei n. 12.765/2012), implica no reembolso integral do custeio do tratamento particular.
4. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa. Precedente do STJ.
5. Apelações conhecidas e não providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. PRINCÍPIO DIALETICIDADE. PRELIMINAR AFASTADA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. FONOAUDIOLOGIA. PSICOLOGIA. TERAPIA OCUPACIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARBITRAMENTO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde)
2. Ademais, a posterior Resolução Normativa 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos seguros de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento
3. A injusta recusa da operadora do seguro de saúde de cobertura de tratamento multidisciplinar ao beneficiário com deficiência física (art. 1o, § 2o, da Lei n. 12.765/2012), implica no reembolso integral do custeio do tratamento particular.
4. O título judicial que provê pedidos de natureza cominatória e de pagar quantia certa deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. Se é imensurável a cobertura negada, o critério para o arbitramento dos honorários segue a ordem de preferência, qual seja, o do valor da causa. Precedente do STJ.
5. Apelações conhecidas e não providas.