Tribunal: TJDFT
Processo: 0730185-42.2022.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL MÍNIMO DA ANS. LEI No 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima a negativa de custeio do tratamento médico domiciliar indicado à recorrida.

2. O laudo médico coligido aos autos do processo de origem, que recomendou a submissão da paciente ao tratamento domiciliar, indica como diagnóstico a ocorrência de “piora da expectoração com necessidade de diversas aspirações de vias aéreas superiores, com tratamento recente de pneumonia broncoaspirativa com necessidade de antibioticoterapia venosa”. 2.1. Note-se que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela confecção do referido laudo a necessidade de manutenção do tratamento domiciliar, tendo em vista “a instabilidade de saúde da paciente”, a idade avançada e necessidade de “cuidados proporcionais”. 2.2. Além disso, o laudo médico também destacou que a paciente conta com a idade de “94 anos, acamada, variando estado de consciência torporoso e vigil, sem pouca interação com o profissional de saúde, com sequelas neurológicas, sem fácies de dor, restrita ao leito, com força muscular reduzida”.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

4. O caso em análise configura a hipótese excepcional que requer o custeio de tratamento não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.

5. É oportuno ressaltar que a Lei no 14.454/2022 promoveu alterações na Lei no 9.656/1998 para estabelecer que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

6. Assim, a negativa de custeio do tratamento domiciliar, pela agravante, não é legítima.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL MÍNIMO DA ANS. LEI No 14.454/2022. RECURSO DESPROVIDO.

1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima a negativa de custeio do tratamento médico domiciliar indicado à recorrida.

2. O laudo médico coligido aos autos do processo de origem, que recomendou a submissão da paciente ao tratamento domiciliar, indica como diagnóstico a ocorrência de “piora da expectoração com necessidade de diversas aspirações de vias aéreas superiores, com tratamento recente de pneumonia broncoaspirativa com necessidade de antibioticoterapia venosa”. 2.1. Note-se que foi ressaltada pelo profissional médico responsável pela confecção do referido laudo a necessidade de manutenção do tratamento domiciliar, tendo em vista “a instabilidade de saúde da paciente”, a idade avançada e necessidade de “cuidados proporcionais”. 2.2. Além disso, o laudo médico também destacou que a paciente conta com a idade de “94 anos, acamada, variando estado de consciência torporoso e vigil, sem pouca interação com o profissional de saúde, com sequelas neurológicas, sem fácies de dor, restrita ao leito, com força muscular reduzida”.

3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

4. O caso em análise configura a hipótese excepcional que requer o custeio de tratamento não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS.

5. É oportuno ressaltar que a Lei no 14.454/2022 promoveu alterações na Lei no 9.656/1998 para estabelecer que “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

6. Assim, a negativa de custeio do tratamento domiciliar, pela agravante, não é legítima.

7. Recurso conhecido e desprovido.