Tribunal: TJDFT
Processo: 0730293-86.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-27
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAMES E PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO DE CATARATA E GLAUCOMA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CÓDIGO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou a Recorrente a arcar com as despesas que contratada teve com o tratamento da catarata e glaucoma associado, em ambos os olhos, que acometeu a Recorrida.

2. Na origem a Autora, ora Recorrida, ajuizou ação na qual pretende a condenação da Recorrente a título de danos matérias, decorrentes das despesas que teve com o tratamento do problema de saúde que a acometeu. A Autora alega que é beneficiária do plano de saúde CASSI, Família I, desde o ano de 1997, sendo que foi diagnosticada com catarata e glaucoma associado, em ambos os olhos. Apesar do tratamento a que se submeteu ter sido recomendado por médico especialista, diversos exames foram negados pela Requerida, ora Recorrente, inclusive o custeio das lentes adequadas para a correção da catarata e o dispositivo para correção do glaucoma, mesmo com o risco de perda da visão. Assim, não lhe restou outra alternativa a não ser arcar com os custos dos exames, lentes e dispositivos indicados pelo seu médico. Ao final, pleiteia a condenação da Requerida, ora Recorrente, a título de danos materiais, com o ressarcimento dos valores que despendeu, bem como a condenação em danos morais, em decorrência dos danos que lhe foram inflingidos injustamente, em decorrência das indevidas negativas de cobertura.

3. Na sentença o juiz de primeiro grau decidiu que a operadora do plano de saúde deveria ter dado cobertura aos exames e demais procedimentos solicitados pelo médico da autora, vez que apenas há previsão contratual de negativa de cobertura de lentes para qualquer deficiência visual. Logo, os demais exames e procedimentos deveriam ter sido cobertos pelo pleno de saúde. Ao final, condenou a Requerida, ora Recorrente, a restituir à autora a quantia de R$ 28.132,50 (vinte e oito mil, cento e trinta e dois reais e cinquenta centavos), a título de dano material, correspondente às despesas que suportou, com procedimentos que deveriam ter sido autorizados pela Requerida. Além disso, condenou a Requerida a pagar à Autora o valor de R$ 3.000,00(três mil reais) a título de dano moral.

4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id). Foram ofertadas contrarrazões (Id52402017).

5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição do dever da operadora de plano de saúde de autogestão em arcar com os custos decorrentes da realização de exames, lentes e dispositivos indicados pelo médico da paciente, vez que a operadora do plano de saúde negou a cobertura, por entender que tais exames e procedimentos se encontram fora da cobertura contratual. Igualmente, é necessário aferir se a negativa do plano de saúde gerou na Recorrida transtorno suficiente para ensejar a condenação a título de dano moral.

6.Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não há dispositivo legal que obrigue as operadoras de plano de saúde a prestarem os serviços elencados pela lei 9.656/98 aos contratos anteriores a sua vigência. Afinal, foi facultada oportunidade aos seus associados, franqueando-lhes a possibilidade de adaptação, mas mesmo assim a Recorrida não adaptou seu plano de saúde, vez que o custo seria maior. Assim, a Recorrente não está obrigada a autorizar técnicas minimamente invasivas, e exames sem cobertura, vez que tal negativa observou as cláusulas contratuais do contrato firmado entre as partes. Ao final, pleiteia a reforma da sentença de modo que afaste a obrigação dela de custear procedimento não coberto contratualmente, bem como a condenação a título de dano moral.

7.Afastada a preliminar de ausência de impugnação específica, de inobservância da dialeticidade recursal, pois o Recorrente impugnou os fundamentos da sentença, não se mostrando aconselhável rigor excessivo neste ponto, em observância ao princípio da simplicidade e da informalidade inerente aos sistema dos Juizados Especiais. Preliminar afastada.

8. Efetivamente, o contrato de plano de saúde da Recorrida foi firmado em 1997, sendo afastada a aplicação da Lei 9.656/98, consoante previsão do art. 35 da lei em questão, e do entendimento firmado pelo STF no Tema 123. 2. Além disso, conforme Súmula 608 do STJ, não se aplica o CDC aos planos de saúde de autogestão. Contudo, tal fato não autoriza a negativa de cobertura de exames e demais procedimentos indicados pelo médico especialista que fez o tratamento da Autora, ora Requerida.

9. Conforme já reconhecido pelo Juízo de primeiro grau, somente há previsão contratual de negativa de cobertura de lentes para deficiência visual, motivo pelo qual o plano de saúde deveria ter dado cobertura aos demais exames e procedimentos necessários ao tratamento da Recorrida.

10. A negativa do plano de saúde em arcar com os exames e procedimentos necessários ao tratamento da Recorrida, no momento em que sua saúde se encontrava fragilizada, extrapola os meros dissabores do cotidiano, ensejando a condenação a título de dano moral, destacando-se o caráter pedagógico da condenação a tal título, de modo que a operadora do plano de saúde seja desencorajada a adotar a mesma postura em casos similares. Valor da condenação dentro do parâmetro da razoabilidade e da adequação.

Mantém-se a sentença recorrida, integralmente, com os seus fundamentos.

11. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

12. Condenada a Recorrente vencida ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAMES E PROCEDIMENTOS PARA TRATAMENTO DE CATARATA E GLAUCOMA. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. CÓDIGO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 3o Juizado Especial Cível de Brasília, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Autora, ora Recorrida, e condenou a Recorrente a arcar com as despesas que contratada teve com o tratamento da catarata e glaucoma associado, em ambos os olhos, que acometeu a Recorrida.

2. Na origem a Autora, ora Recorrida, ajuizou ação na qual pretende a condenação da Recorrente a título de danos matérias, decorrentes das despesas que teve com o tratamento do problema de saúde que a acometeu. A Autora alega que é beneficiária do plano de saúde CASSI, Família I, desde o ano de 1997, sendo que foi diagnosticada com catarata e glaucoma associado, em ambos os olhos. Apesar do tratamento a que se submeteu ter sido recomendado por médico especialista, diversos exames foram negados pela Requerida, ora Recorrente, inclusive o custeio das lentes adequadas para a correção da catarata e o dispositivo para correção do glaucoma, mesmo com o risco de perda da visão. Assim, não lhe restou outra alternativa a não ser arcar com os custos dos exames, lentes e dispositivos indicados pelo seu médico. Ao final, pleiteia a condenação da Requerida, ora Recorrente, a título de danos materiais, com o ressarcimento dos valores que despendeu, bem como a condenação em danos morais, em decorrência dos danos que lhe foram inflingidos injustamente, em decorrência das indevidas negativas de cobertura.

3. Na sentença o juiz de primeiro grau decidiu que a operadora do plano de saúde deveria ter dado cobertura aos exames e demais procedimentos solicitados pelo médico da autora, vez que apenas há previsão contratual de negativa de cobertura de lentes para qualquer deficiência visual. Logo, os demais exames e procedimentos deveriam ter sido cobertos pelo pleno de saúde. Ao final, condenou a Requerida, ora Recorrente, a restituir à autora a quantia de R$ 28.132,50 (vinte e oito mil, cento e trinta e dois reais e cinquenta centavos), a título de dano material, correspondente às despesas que suportou, com procedimentos que deveriam ter sido autorizados pela Requerida. Além disso, condenou a Requerida a pagar à Autora o valor de R$ 3.000,00(três mil reais) a título de dano moral.

4. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id). Foram ofertadas contrarrazões (Id52402017).

5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na aferição do dever da operadora de plano de saúde de autogestão em arcar com os custos decorrentes da realização de exames, lentes e dispositivos indicados pelo médico da paciente, vez que a operadora do plano de saúde negou a cobertura, por entender que tais exames e procedimentos se encontram fora da cobertura contratual. Igualmente, é necessário aferir se a negativa do plano de saúde gerou na Recorrida transtorno suficiente para ensejar a condenação a título de dano moral.

6.Em suas razões recursais, a Recorrente alega que não há dispositivo legal que obrigue as operadoras de plano de saúde a prestarem os serviços elencados pela lei 9.656/98 aos contratos anteriores a sua vigência. Afinal, foi facultada oportunidade aos seus associados, franqueando-lhes a possibilidade de adaptação, mas mesmo assim a Recorrida não adaptou seu plano de saúde, vez que o custo seria maior. Assim, a Recorrente não está obrigada a autorizar técnicas minimamente invasivas, e exames sem cobertura, vez que tal negativa observou as cláusulas contratuais do contrato firmado entre as partes. Ao final, pleiteia a reforma da sentença de modo que afaste a obrigação dela de custear procedimento não coberto contratualmente, bem como a condenação a título de dano moral.

7.Afastada a preliminar de ausência de impugnação específica, de inobservância da dialeticidade recursal, pois o Recorrente impugnou os fundamentos da sentença, não se mostrando aconselhável rigor excessivo neste ponto, em observância ao princípio da simplicidade e da informalidade inerente aos sistema dos Juizados Especiais. Preliminar afastada.

8. Efetivamente, o contrato de plano de saúde da Recorrida foi firmado em 1997, sendo afastada a aplicação da Lei 9.656/98, consoante previsão do art. 35 da lei em questão, e do entendimento firmado pelo STF no Tema 123. 2. Além disso, conforme Súmula 608 do STJ, não se aplica o CDC aos planos de saúde de autogestão. Contudo, tal fato não autoriza a negativa de cobertura de exames e demais procedimentos indicados pelo médico especialista que fez o tratamento da Autora, ora Requerida.

9. Conforme já reconhecido pelo Juízo de primeiro grau, somente há previsão contratual de negativa de cobertura de lentes para deficiência visual, motivo pelo qual o plano de saúde deveria ter dado cobertura aos demais exames e procedimentos necessários ao tratamento da Recorrida.

10. A negativa do plano de saúde em arcar com os exames e procedimentos necessários ao tratamento da Recorrida, no momento em que sua saúde se encontrava fragilizada, extrapola os meros dissabores do cotidiano, ensejando a condenação a título de dano moral, destacando-se o caráter pedagógico da condenação a tal título, de modo que a operadora do plano de saúde seja desencorajada a adotar a mesma postura em casos similares. Valor da condenação dentro do parâmetro da razoabilidade e da adequação.

Mantém-se a sentença recorrida, integralmente, com os seus fundamentos.

11. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

12. Condenada a Recorrente vencida ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.