Tribunal: TJDFT
Processo: 0708708-26.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. EXAME PET TC. PROCEDIMENTO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, do exame PET TC solicitado pelos médicos que acompanham o ora agravado.
2. O cerne da questão relativa à negativa de custeio diz respeito à não inclusão, no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à alegada ausência de previsão contratual.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de exame médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE CUSTEIO. EXAME PET TC. PROCEDIMENTO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, do exame PET TC solicitado pelos médicos que acompanham o ora agravado.
2. O cerne da questão relativa à negativa de custeio diz respeito à não inclusão, no rol de cobertura obrigatória estipulado pela ANS, bem como à alegada ausência de previsão contratual.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 3.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 3.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
4. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de exame médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
5. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.