Tribunal: TJDFT
Processo: 0729956-16.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-28
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. NORIPURUM. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO C. STJ PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO, À LUZ DA DECISÃO PROFERIDA PELA 2a SEÇÃO NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
1. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Aplicam-se, porém, à presente relação as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes.
2. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 10 da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento Noripurum só tem cobertura obrigatória para paciente com anemia induzida pelo câncer ou anemia após tratamento quimioterápico.
5. No relatório de ID 32006511, o médico assistente esclarece a necessidade de reposição de ferro parenteral, haja vista a absorção prejudicada em razão de cirurgia bariátrica e início da menopausa. A autora é pessoa idosa, diagnosticada com anemia de forte intensidade (CID D50.9), de modo que a ausência de tratamento da doença enseja notório risco de comprometimento das funções dos órgãos em razão da menor liberação de oxigênio para eles.
6. Salienta-se que o referido fármaco já teve sua eficácia e segurança analisadas pelas autoridades reguladoras. Conforme dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (registro ativo no 106390099), tem propriedade antianêmica simples e possui as seguintes indicações terapêuticas: tratamento das síndromes ferropênicas latentes e moderadas; anemias ferroprivas devidas a subnutrição e/ou carências alimentares qualitativas e quantitativas; anemias das síndromes disabsortivas intestinais; anemia ferropriva da gravidez e da lactação; anemia por hemorragias agudas ou crônicas e em condições nas quais seja conveniente uma suplementação dos fatores hematogênicos.
7. Há indicação médica para o tratamento (ID 32006511) e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos.
8. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. NORIPURUM. NEGATIVA DE COBERTURA. DETERMINAÇÃO DO C. STJ PARA NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO, À LUZ DA DECISÃO PROFERIDA PELA 2a SEÇÃO NO JULGAMENTO DOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.
1. A apelante é associação de saúde em regime de autogestão, o que apenas afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula 608 do STJ). Aplicam-se, porém, à presente relação as disposições da Lei n. 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) e do Código Civil, especialmente os deveres de lealdade, boa-fé objetiva e informação, bem como a função social dos contratos e os deveres anexos dos contratantes.
2. O C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, por maioria de votos fixou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, trazendo como requisitos para mitigação a inexistência de substituto terapêutico listado, desde que: i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
3. Ao julgamento dos EREsp sobreveio a Lei no 14.454/2022 que reconheceu a taxatividade do rol da ANS, porém estabeleceu critérios distintos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não listados, dando nova redação ao art. 10 da Lei no 9.656/1998. Atualmente, nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
4. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o medicamento Noripurum só tem cobertura obrigatória para paciente com anemia induzida pelo câncer ou anemia após tratamento quimioterápico.
5. No relatório de ID 32006511, o médico assistente esclarece a necessidade de reposição de ferro parenteral, haja vista a absorção prejudicada em razão de cirurgia bariátrica e início da menopausa. A autora é pessoa idosa, diagnosticada com anemia de forte intensidade (CID D50.9), de modo que a ausência de tratamento da doença enseja notório risco de comprometimento das funções dos órgãos em razão da menor liberação de oxigênio para eles.
6. Salienta-se que o referido fármaco já teve sua eficácia e segurança analisadas pelas autoridades reguladoras. Conforme dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa (registro ativo no 106390099), tem propriedade antianêmica simples e possui as seguintes indicações terapêuticas: tratamento das síndromes ferropênicas latentes e moderadas; anemias ferroprivas devidas a subnutrição e/ou carências alimentares qualitativas e quantitativas; anemias das síndromes disabsortivas intestinais; anemia ferropriva da gravidez e da lactação; anemia por hemorragias agudas ou crônicas e em condições nas quais seja conveniente uma suplementação dos fatores hematogênicos.
7. Há indicação médica para o tratamento (ID 32006511) e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do parágrafo § 13 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. Destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos.
8. Negou-se provimento ao apelo.