Tribunal: TJDFT
Processo: 0716472-54.2023.8.07.0003
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO EQUITATIVA. INADEQUAÇÃO. REFORMATIO IN PEJUS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora/apelada para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, além dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), bem como das custas e de honorários advocatícios, estes fixados equitativamente em R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais).
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. É incontroverso que a autora/apelada é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré/apelante, na modalidade ambulatorial e hospitalar, desde 8/5/2023. Observa-se ainda que, no dia 27/5/2023, a paciente, pessoa idosa com 73 (setenta e três) anos de idade, ingressou no Hospital Santa Marta “com quadro de afasia severa, sialorreia e desorientação há +/- 4h", dando-se como hipótese diagnóstica a tumoração cerebral e afasia severa, incidindo no CID 10: C71 (neoplasia maligna do encéfalo).
5. Se, em razão da gravidade do quadro, a médica assistente solicitou a internação emergencial da beneficiária em unidade de terapia intensiva (UTI), afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
6. Ainda, conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.
7. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do severo quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade da beneficiária, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas pela pessoa idosa quando da contratação do plano de saúde, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
8. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Na primeira fase, estabelece-se um valor básico, levando-se em conta o interesse jurídico lesado e os precedentes acerca de casos semelhantes. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias do caso concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) e fixa-se o valor definitivo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/8/2019, DJe 23/8/2019).
9. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
10. Nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, os honorários advocatícios sucumbenciais serão fixados, em regra, sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Nessa linha de raciocínio, o c. STJ, no julgamento do REsp n. 1.906.618/SP (Tema 1.076), submetido ao rito dos recursos repetitivos, fixou parâmetros objetivos para a fixação equitativa da verba honorária, os quais não se apresentam no caso. Ademais, o § 6o-A do art. 85 do CPC prevê que, quando o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2o e 3o, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8o. Nesse ponto, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, “nos conflitos de direito material acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada na sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, expresso pelo valor da cobertura indevidamente negada” (REsp n. 1.941.917/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/3/2022, DJe de 1/4/2022.). Contudo, na hipótese, deve prevalecer a fixação dos ônus da sucumbência assentadas pela r. sentença vergastada, sob pena de acarretar piora na situação processual da apelante, em razão de recurso interposto unicamente por esta (princípio da proibição à reformatio in pejus).
11. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. RECUSA INDEVIDA. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO EQUITATIVA. INADEQUAÇÃO. REFORMATIO IN PEJUS. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela autora/apelada para, confirmando a tutela antecipada, impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação da beneficiária em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, além dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), bem como das custas e de honorários advocatícios, estes fixados equitativamente em R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais).
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24h (vinte e quatro horas) para cobertura dos casos de emergência. Ademais, o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. É incontroverso que a autora/apelada é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré/apelante, na modalidade ambulatorial e hospitalar, desde 8/5/2023. Observa-se ainda que, no dia 27/5/2023, a paciente, pessoa idosa com 73 (setenta e três) anos de idade, ingressou no Hospital Santa Marta “com quadro de afasia severa, sialorreia e desorientação há +/- 4h", dando-se como hipótese diagnóstica a tumoração cerebral e afasia severa, incidindo no CID 10: C71 (neoplasia maligna do encéfalo).
5. Se, em razão da gravidade do quadro, a médica assistente solicitou a internação emergencial da beneficiária em unidade de terapia intensiva (UTI), afigura-se ilegítima a recusa de custeio levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Precedentes TJDFT.
6. Ainda, conforme o enunciado de súmula n. 302 do c. STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual. Assim, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12h (doze horas) para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998.
7. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do severo quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade da beneficiária, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas pela pessoa idosa quando da contratação do plano de saúde, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
8. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Na primeira fase, estabelece-se um valor básico, levando-se em conta o interesse jurídico lesado e os precedentes acerca de casos semelhantes. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias do caso concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) e fixa-se o valor definitivo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/8/2019, DJe 23/8/2019).
9. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
10. Nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, os honorários advocatícios sucumbenciais serão fixados, em regra, sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Nessa linha de raciocínio, o c. STJ, no julgamento do REsp n. 1.906.618/SP (Tema 1.076), submetido ao rito dos recursos repetitivos, fixou parâmetros objetivos para a fixação equitativa da verba honorária, os quais não se apresentam no caso. Ademais, o § 6o-A do art. 85 do CPC prevê que, quando o valor atualizado da causa for líquido ou liquidável, para fins de fixação dos honorários advocatícios, nos termos dos §§ 2o e 3o, é proibida a apreciação equitativa, salvo nas hipóteses expressamente previstas no § 8o. Nesse ponto, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que, “nos conflitos de direito material acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada na sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível, expresso pelo valor da cobertura indevidamente negada” (REsp n. 1.941.917/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/3/2022, DJe de 1/4/2022.). Contudo, na hipótese, deve prevalecer a fixação dos ônus da sucumbência assentadas pela r. sentença vergastada, sob pena de acarretar piora na situação processual da apelante, em razão de recurso interposto unicamente por esta (princípio da proibição à reformatio in pejus).
11. Recurso conhecido e desprovido.