Tribunal: TJDFT
Processo: 0726454-53.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-06
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO. INCOMPETÊNCIA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAU II. ENDOSUTURA GÁSTRICA (GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA). AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INADEQUAÇÃO OU INVIABILIDADE DOS MÉTODOS COBERTOS PELO CONTRATO. AUSENTE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para, reconhecendo o direito da autora à cobertura securitária contratada, condenar as rés, solidariamente, à obrigação de reembolsar à autora o valor de R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais). Julgou improcedente o pedido de condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais.
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação das requeridas ao reembolso das despesas médicas, no valor de R$ 28.000,00 e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, na quantia de R$ 15.000,00. Alegou que é beneficiária do plano de saúde da operadora ré e é portadora de obesidade grau II, hipercolesterolemia e síndrome metabólica. Informou que devido alto risco para desenvolvimento de câncer de mama, ovário, endométrio e cólon, houve indicação médica para cirurgia de mamas e do endométrio, contudo, para reduzir os riscos nesta cirurgia, foi prescrita a necessidade da perda de peso. Afirmou que após diversas tentativas mal sucedidas de emagrecimento pelos métodos convencionais e não cirúrgicos, o médico que lhe acompanha indicou o procedimento denominado endosutura gástrica (gastroplastia endoscópica). Esclareceu ter pesquisado, mas não encontrou especialista na realização do referido procedimento dentro da rede credenciada contratada no plano. Destacou que, pela via particular, foi submetida ao procedimento cirúrgico gastroplastia endoscópica (endosutura gástrica), pelo qual pagou R$ 28.000,00. Sustentou ter solicitado o reembolso do valor desembolsado para realização do procedimento cirúrgico, o qual fora indeferido.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (IDs 51905191 e 51905192). Foram ofertadas contrarrazões (ID 51905195).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da competência dos Juizados Especiais e da responsabilidade de custeio integral dos honorários médicos.
5. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde ré arguiu a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível, em virtude da imprescindibilidade de realização de prova pericial médica para avaliar se o procedimento postulado pela demandante possui ou não cobertura contratual, relativas ao estado clínico da autora versus tratamento e riscos envolvidos, bem como se encontra previsão legal pela Resolução Normativa 465 da ANS. Alegou que o contrato firmado entre as partes, a Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021, não prevê cobertura para o procedimento de Endosutura Gástrica (Gastroplastia endoscópica). Aduziu que o procedimento não teve caráter de urgência, de forma que deveria ter sido solicitado previamente ou realizado pelo método que possui cobertura. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença julgando improcedentes os pedidos contidos na inicial.
6. Nos termos do art. 43 da Lei no 9.099/95, o recurso terá somente efeito devolutivo, podendo o Juiz dar-lhe efeito suspensivo, para evitar dano irreparável para a parte, não verificado no presente caso. Não está evidenciada a situação excepcional que possa acarretar dano irreparável ou de difícil reparação ao recorrente, uma vez que o pedido de cumprimento provisório da sentença sequer foi apresentado e, se o caso, depende de caução suficiente e idônea o levantamento de eventuais valores (artigo 520, inciso IV, CPC). Efeito suspensivo negado.
7. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. O juiz é o destinatário das provas, de modo que cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Outrossim, desnecessária a prova pericial médica para “avaliar se o procedimento postulado pela demandante possui ou não, cobertura contratual, bem como se encontra previsão legal pela Resolução Normativa 465 da ANS” (ID 51905190 - Pág. 6), porquanto dos documentos juntados aos autos pelas partes é possível verificar que o procedimento realizado não possui cobertura contratual e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa n. 465 da ANS. Preliminar de incompetência rejeitada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).
9. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
10. No caso em exame, dos documentos juntados aos autos, verifica-se que a recorrida tem diagnóstico de obesidade grau II (IMC 35 a 40Kg/m2), tendo-lhe sido prescrito o procedimento cirúrgico de gastroplastia endoscópica (endosutura gástrica), sob o fundamento de que uma cirurgia de porte maior necessitaria de recuperação mais demorada e necessidade de reposições (ID 51905039 - Pág. 1). Entretanto, tal método não possuía cobertura contratual e se trata de procedimento não previsto no Rol de Eventos e Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
11. No ponto, conforme relatório médico de ID 51905039 – Pág.1, a autora/recorrida tinha alto risco para desenvolvimento de câncer de mama, ovário, endométrio e cólon, motivo pelo qual foram prescritas cirurgias preventivas que exigiam perda de peso para otimizar os resultados e reduzir os riscos. Nesse quadro, em que pese a necessidade da autora em se submeter a cirurgia bariátrica para perda de peso diante da ineficácia dos outros tratamentos não cirúrgicos, o método utilizado para o procedimento cirúrgico (não coberto pelo plano de saúde recorrente) ocorreu por opção da paciente que não queria postergar as cirurgias de mamas e de endométrio indicadas e decidido em conjunto com o médico que realizou a cirurgia.
12. Não há nos autos elementos mínimos a indicar que se tratava de emergência/urgência médica, ou ainda, que os procedimentos de gastroplastia por videolaparoscopia ou via laparotômica – métodos cobertos pelo contrato – eram inadequados ou inviáveis por critério médico para o caso da recorrida. A determinação de cobertura de procedimentos não cobertos pelo plano de saúde somente é admissível em hipóteses excepcionais, não sendo permitida para atendimento da forma mais conveniente ao paciente, quando existem outros meios possíveis e adequados com cobertura contratualmente prevista.
13. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial.
14. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO. INCOMPETÊNCIA. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE GRAU II. ENDOSUTURA GÁSTRICA (GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA). AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INADEQUAÇÃO OU INVIABILIDADE DOS MÉTODOS COBERTOS PELO CONTRATO. AUSENTE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA. OPÇÃO DO CONSUMIDOR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para, reconhecendo o direito da autora à cobertura securitária contratada, condenar as rés, solidariamente, à obrigação de reembolsar à autora o valor de R$ 28.000,00 (vinte e oito mil reais). Julgou improcedente o pedido de condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais.
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação das requeridas ao reembolso das despesas médicas, no valor de R$ 28.000,00 e ao pagamento de indenização, a título de danos morais, na quantia de R$ 15.000,00. Alegou que é beneficiária do plano de saúde da operadora ré e é portadora de obesidade grau II, hipercolesterolemia e síndrome metabólica. Informou que devido alto risco para desenvolvimento de câncer de mama, ovário, endométrio e cólon, houve indicação médica para cirurgia de mamas e do endométrio, contudo, para reduzir os riscos nesta cirurgia, foi prescrita a necessidade da perda de peso. Afirmou que após diversas tentativas mal sucedidas de emagrecimento pelos métodos convencionais e não cirúrgicos, o médico que lhe acompanha indicou o procedimento denominado endosutura gástrica (gastroplastia endoscópica). Esclareceu ter pesquisado, mas não encontrou especialista na realização do referido procedimento dentro da rede credenciada contratada no plano. Destacou que, pela via particular, foi submetida ao procedimento cirúrgico gastroplastia endoscópica (endosutura gástrica), pelo qual pagou R$ 28.000,00. Sustentou ter solicitado o reembolso do valor desembolsado para realização do procedimento cirúrgico, o qual fora indeferido.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (IDs 51905191 e 51905192). Foram ofertadas contrarrazões (ID 51905195).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da competência dos Juizados Especiais e da responsabilidade de custeio integral dos honorários médicos.
5. Em suas razões recursais, a operadora de plano de saúde ré arguiu a incompetência absoluta do Juizado Especial Cível, em virtude da imprescindibilidade de realização de prova pericial médica para avaliar se o procedimento postulado pela demandante possui ou não cobertura contratual, relativas ao estado clínico da autora versus tratamento e riscos envolvidos, bem como se encontra previsão legal pela Resolução Normativa 465 da ANS. Alegou que o contrato firmado entre as partes, a Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021, não prevê cobertura para o procedimento de Endosutura Gástrica (Gastroplastia endoscópica). Aduziu que o procedimento não teve caráter de urgência, de forma que deveria ter sido solicitado previamente ou realizado pelo método que possui cobertura. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença julgando improcedentes os pedidos contidos na inicial.
6. Nos termos do art. 43 da Lei no 9.099/95, o recurso terá somente efeito devolutivo, podendo o Juiz dar-lhe efeito suspensivo, para evitar dano irreparável para a parte, não verificado no presente caso. Não está evidenciada a situação excepcional que possa acarretar dano irreparável ou de difícil reparação ao recorrente, uma vez que o pedido de cumprimento provisório da sentença sequer foi apresentado e, se o caso, depende de caução suficiente e idônea o levantamento de eventuais valores (artigo 520, inciso IV, CPC). Efeito suspensivo negado.
7. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. O juiz é o destinatário das provas, de modo que cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Outrossim, desnecessária a prova pericial médica para “avaliar se o procedimento postulado pela demandante possui ou não, cobertura contratual, bem como se encontra previsão legal pela Resolução Normativa 465 da ANS” (ID 51905190 - Pág. 6), porquanto dos documentos juntados aos autos pelas partes é possível verificar que o procedimento realizado não possui cobertura contratual e não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa n. 465 da ANS. Preliminar de incompetência rejeitada.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Esse entendimento está consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme disposto na Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado (art. 47 do CDC).
9. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que: "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).
10. No caso em exame, dos documentos juntados aos autos, verifica-se que a recorrida tem diagnóstico de obesidade grau II (IMC 35 a 40Kg/m2), tendo-lhe sido prescrito o procedimento cirúrgico de gastroplastia endoscópica (endosutura gástrica), sob o fundamento de que uma cirurgia de porte maior necessitaria de recuperação mais demorada e necessidade de reposições (ID 51905039 - Pág. 1). Entretanto, tal método não possuía cobertura contratual e se trata de procedimento não previsto no Rol de Eventos e Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
11. No ponto, conforme relatório médico de ID 51905039 – Pág.1, a autora/recorrida tinha alto risco para desenvolvimento de câncer de mama, ovário, endométrio e cólon, motivo pelo qual foram prescritas cirurgias preventivas que exigiam perda de peso para otimizar os resultados e reduzir os riscos. Nesse quadro, em que pese a necessidade da autora em se submeter a cirurgia bariátrica para perda de peso diante da ineficácia dos outros tratamentos não cirúrgicos, o método utilizado para o procedimento cirúrgico (não coberto pelo plano de saúde recorrente) ocorreu por opção da paciente que não queria postergar as cirurgias de mamas e de endométrio indicadas e decidido em conjunto com o médico que realizou a cirurgia.
12. Não há nos autos elementos mínimos a indicar que se tratava de emergência/urgência médica, ou ainda, que os procedimentos de gastroplastia por videolaparoscopia ou via laparotômica – métodos cobertos pelo contrato – eram inadequados ou inviáveis por critério médico para o caso da recorrida. A determinação de cobertura de procedimentos não cobertos pelo plano de saúde somente é admissível em hipóteses excepcionais, não sendo permitida para atendimento da forma mais conveniente ao paciente, quando existem outros meios possíveis e adequados com cobertura contratualmente prevista.
13. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial.
14. Custas recolhidas. Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.