Tribunal: TJDFT
Processo: 0714009-25.2022.8.07.0020
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-12-06

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTREGA DE CARTEIRA À BENEFICIÁRIA (DEMANDANTE). PAGAMENTO DAS MENSALIDADES. BOA-FÉ. RESILIÇÃO UNILATERAL POR INICIATIVA DA SEGURADORA, SOB O FUNDAMENTO DA NÃO COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM A EMPRESA CONTRATANTE. OBSERVÂNCIA DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR. CANCELAMENTO DO SEGURO SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. RESTABELECIMENTO DO PLANO (INDIVIDUAL). DANO MORAL CONFIGURADO. ESTIMATIVA RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.

II. Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS.

III. Em que pese a alegação de fraude praticada contra a seguradora (a demandante não seria empregada da empresa contratante do seguro), não foram produzidas evidências, seja da própria fraude (não juntados os documentos correlatos), seja no sentido de que a autora tivesse ciência desse fato (ela, com aparente boa-fé, teria recebido a “carteirinha” do plano), e que a ele teria aderido ou participado. Logo, a ré/apelante não se desincumbiu do ônus próprio (Código de Processo Civil, art. 373, inc. II c/c Lei 8.078/1990, art. 6o, inc. VIII).

IV. Ademais, não há notícia de notificação enviada à consumidora a fim de comunicar o cancelamento do plano, conforme prevê o art. 17 da Resolução Normativa no 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

V. Configurada a falha na prestação do serviço, porquanto a empresa teria integrado a autora ao plano de saúde que poderia estar “cancelado” ou “em análise de regularidade”, e, mesmo assim, não teria realizado a comunicação de cancelamento, conforme as determinações legais acerca da rescisão do contrato e o princípio da boa-fé objetiva.

VI. Por não ter sido comprovada a fraude sugerida pela ré/apelante em relação à parte autora ou indício de que ela tenha colaborado para a contratação com “informação falsa” (não apresentado o contrato empresarial do plano de saúde), se mostra devido o restabelecimento do plano de saúde da autora (modalidade individual), mediante recadastramento, ou não sendo possível, a disponibilização à requerente da opção de migração para Plano Pessoa Física (modalidade individual), sem necessidade de carência, conforme ofertado pela recorrente UNIMED aos demais beneficiários - CONSU19/1999, art.2o. No ponto, o recurso merece prosperar.

VII. Essa situação fática extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição e ansiedade ou dor da paciente (carecia de urgente tratamento ortopédico), o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte consumidora dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186).

VIII. A estimativa fixada aos danos extrapatrimoniais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda proporcional correspondência com o gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes e a extensão e gravidade do dano, em que devem ser observadas as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto.

IX. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTREGA DE CARTEIRA À BENEFICIÁRIA (DEMANDANTE). PAGAMENTO DAS MENSALIDADES. BOA-FÉ. RESILIÇÃO UNILATERAL POR INICIATIVA DA SEGURADORA, SOB O FUNDAMENTO DA NÃO COMPROVAÇÃO DO VÍNCULO EMPREGATÍCIO COM A EMPRESA CONTRATANTE. OBSERVÂNCIA DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR. CANCELAMENTO DO SEGURO SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO. RESTABELECIMENTO DO PLANO (INDIVIDUAL). DANO MORAL CONFIGURADO. ESTIMATIVA RAZOÁVEL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (artigos 6o e 14) c/c entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça.

II. Além das normas consumeristas, o contrato firmado entre as partes encontra-se regulamentado pela Lei 9.656/1998 e pela Resolução 195/2009, da Agência Nacional de Saúde - ANS.

III. Em que pese a alegação de fraude praticada contra a seguradora (a demandante não seria empregada da empresa contratante do seguro), não foram produzidas evidências, seja da própria fraude (não juntados os documentos correlatos), seja no sentido de que a autora tivesse ciência desse fato (ela, com aparente boa-fé, teria recebido a “carteirinha” do plano), e que a ele teria aderido ou participado. Logo, a ré/apelante não se desincumbiu do ônus próprio (Código de Processo Civil, art. 373, inc. II c/c Lei 8.078/1990, art. 6o, inc. VIII).

IV. Ademais, não há notícia de notificação enviada à consumidora a fim de comunicar o cancelamento do plano, conforme prevê o art. 17 da Resolução Normativa no 195 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

V. Configurada a falha na prestação do serviço, porquanto a empresa teria integrado a autora ao plano de saúde que poderia estar “cancelado” ou “em análise de regularidade”, e, mesmo assim, não teria realizado a comunicação de cancelamento, conforme as determinações legais acerca da rescisão do contrato e o princípio da boa-fé objetiva.

VI. Por não ter sido comprovada a fraude sugerida pela ré/apelante em relação à parte autora ou indício de que ela tenha colaborado para a contratação com “informação falsa” (não apresentado o contrato empresarial do plano de saúde), se mostra devido o restabelecimento do plano de saúde da autora (modalidade individual), mediante recadastramento, ou não sendo possível, a disponibilização à requerente da opção de migração para Plano Pessoa Física (modalidade individual), sem necessidade de carência, conforme ofertado pela recorrente UNIMED aos demais beneficiários - CONSU19/1999, art.2o. No ponto, o recurso merece prosperar.

VII. Essa situação fática extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porque provoca e/ou agrava o quadro de aflição e ansiedade ou dor da paciente (carecia de urgente tratamento ortopédico), o que se mostra suficiente a subsidiar a reparação por danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade moral e psicológica dos direitos inerentes à personalidade da parte consumidora dos serviços médicos (Código Civil, art. 12 e 186).

VIII. A estimativa fixada aos danos extrapatrimoniais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda proporcional correspondência com o gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes e a extensão e gravidade do dano, em que devem ser observadas as funções preventiva, punitiva, compensatória e pedagógica do instituto.

IX. Recurso conhecido e parcialmente provido.