Tribunal: TJDFT
Processo: 0700781-40.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-04-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700781-40.2022.8.07.0001 RECORRENTE: I. R. D. REPRESENTANTE LEGAL: MARLOS ROBERTO RIBEIRO DOS SANTOS RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCAFOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS. 2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/98 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 5. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência ou pela norma legal específica, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento. 6. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso em análise não se enquadra em tais exceções, diante das peculiaridades que apresenta, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado. 7. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde. 8. Apelação conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10, 186 e 421, todos do Código Civil, 10, inciso VI, § 13, 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o e 51, ambos do CDC, aduzindo, em suma, que havendo uma modalidade terapêutica mais adequada à criança (no caso em comento, a órtese como uma possível substituta de neurocirurgia), o plano requerido não pode interferir na escolha do tipo de tratamento para assimetria craniana e expor seu cliente/paciente a riscos desnecessários de máculas à saúde e à vida. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10, 186 e 421, todos do Código Civil, 10, inciso VI, § 13, 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o e 51, ambos do CDC, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0700781-40.2022.8.07.0001 RECORRENTE: I. R. D. REPRESENTANTE LEGAL: MARLOS ROBERTO RIBEIRO DOS SANTOS RECORRIDO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ESCAFOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. INDICAÇÃO. MÉDICO DA CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. TRATAMENTO DESVINCULADO DE ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. NEGATIVA DE COBERTURA. REGULARIDADE DA RECUSA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A cobertura da órtese pleiteada, que não está associada a ato cirúrgico imediato, é expressamente excluída pelo artigo 10, VII, da Lei no 9.656/98, não possuindo, ainda, previsão no Rol da ANS. 2. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, todavia, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol. 3. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/98 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos. 5. Assim, se as peculiaridades do caso concreto o enquadrarem nas situações excepcionais estabelecidas pela jurisprudência ou pela norma legal específica, resta justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, podendo o julgador determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento. 6. Fixada essa premissa, constata-se, todavia, que o caso em análise não se enquadra em tais exceções, diante das peculiaridades que apresenta, pois a demanda revela a presença de um conflito de interesses, na medida em que a indicação para o tratamento com utilização da órtese craniana advém de médico que é funcionário da clínica detentora de exclusividade no fornecimento do produto indicado. 7. O vínculo do médico assistente com a empresa que detém a exclusividade do fornecimento da órtese craniana no Brasil e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde, são peculiaridades relevantes da lide que, somadas à vedação legal, afastam o dever de cobertura do tratamento com órtese, pelo plano de saúde. 8. Apelação conhecida e não provida. A recorrente aponta violação aos artigos 10, 186 e 421, todos do Código Civil, 10, inciso VI, § 13, 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o e 51, ambos do CDC, aduzindo, em suma, que havendo uma modalidade terapêutica mais adequada à criança (no caso em comento, a órtese como uma possível substituta de neurocirurgia), o plano requerido não pode interferir na escolha do tipo de tratamento para assimetria craniana e expor seu cliente/paciente a riscos desnecessários de máculas à saúde e à vida. II – O recurso é tempestivo, regular o preparo, as partes são legítimas e há interesse recursal. Em análise aos pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial merece ser admitido quanto à apontada ofensa aos artigos 10, 186 e 421, todos do Código Civil, 10, inciso VI, § 13, 12, inciso V, alínea “c”, ambos da Lei 9.656/1998, e 4o e 51, ambos do CDC, bem como quanto ao invocado dissídio interpretativo. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A017