Tribunal: TJDFT
Processo: 0736689-32.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TEMA N.o 1069 DO STJ. DANO MORAL. PRESUNÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
1. Apelações interpostas em ação cominativa consistente no pedido de cobertura de procedimento médico negada administrativamente por plano de saúde em que se discute a obrigatoriedade de cobertura e o cabimento de condenação por danos morais.
2. Os planos de saúde devem garantir aos pacientes conveniados os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se macular a própria finalidade do contrato firmado, além da violação do princípio da dignidade da pessoa humana.
3. O Eg. STJ, em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n.° 1069), firmou entendimento de que em intervenções que não tenham finalidade puramente estética, representando a continuidade do tratamento médico contra a obesidade mórbida iniciado com a cirurgia bariátrica deve ser autorizado, máxime quando relatório médico é conclusivo nesse sentido. A necessidade ou não de instauração de junta médica ou realização de prova pericial deve ser apurada em cada caso.
4. Caracterizada a ilicitude de negar autorização para procedimento prescrito pelo médico reparador pós-bariátrica, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa, sendo desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante de indevida recusa de autorização de cobertura para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional.
5. Ao arbitrar o valor da condenação por dano moral, devem ser observados os critérios apontados pela jurisprudência a fim de atender a dupla finalidade de reparar o dano e punir o ofensor, sem, contudo, distanciar-se da razoabilidade e da prudência, levando-se em consideração a potencialidade e a repercussão do ato danoso no contexto pessoal e socioeconômico da parte ofendida e a situação financeira de ambas as partes, para não consubstanciar o enriquecimento ilícito do autor, nem estimular a impunidade do réu.
6. Negou-se provimento ao recurso do réu e deu-se provimento ao recurso da autora.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. TEMA N.o 1069 DO STJ. DANO MORAL. PRESUNÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO.
1. Apelações interpostas em ação cominativa consistente no pedido de cobertura de procedimento médico negada administrativamente por plano de saúde em que se discute a obrigatoriedade de cobertura e o cabimento de condenação por danos morais.
2. Os planos de saúde devem garantir aos pacientes conveniados os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se macular a própria finalidade do contrato firmado, além da violação do princípio da dignidade da pessoa humana.
3. O Eg. STJ, em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n.° 1069), firmou entendimento de que em intervenções que não tenham finalidade puramente estética, representando a continuidade do tratamento médico contra a obesidade mórbida iniciado com a cirurgia bariátrica deve ser autorizado, máxime quando relatório médico é conclusivo nesse sentido. A necessidade ou não de instauração de junta médica ou realização de prova pericial deve ser apurada em cada caso.
4. Caracterizada a ilicitude de negar autorização para procedimento prescrito pelo médico reparador pós-bariátrica, resta configurado o dano moral indenizável in re ipsa, sendo desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante de indevida recusa de autorização de cobertura para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional.
5. Ao arbitrar o valor da condenação por dano moral, devem ser observados os critérios apontados pela jurisprudência a fim de atender a dupla finalidade de reparar o dano e punir o ofensor, sem, contudo, distanciar-se da razoabilidade e da prudência, levando-se em consideração a potencialidade e a repercussão do ato danoso no contexto pessoal e socioeconômico da parte ofendida e a situação financeira de ambas as partes, para não consubstanciar o enriquecimento ilícito do autor, nem estimular a impunidade do réu.
6. Negou-se provimento ao recurso do réu e deu-se provimento ao recurso da autora.