Tribunal: TJDFT
Processo: 0704491-59.2022.8.07.0004
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-17
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO.
1. O interesse de agir tem fundamento na necessidade do ingresso em juízo, bem como na adequação da via para solução do conflito e na utilidade do provimento jurisdicional. É necessária a prestação jurisdicional diante da necessidade real ou urgente, mormente quando há litigiosidade entre as partes.
2. De acordo com o no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ.
3. Em regra, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA não parece atrair, por si só, a atribuição da natureza de urgência e emergência aos tratamentos multidisciplinares prescritos. Todavia, excepcionalmente, o médico assistente pode definir o caráter emergencial à terapêutica indicada, como o caso em tela, diante do histórico clínico e das circunstâncias perpassadas anteriormente pelo paciente, os quais apenas podem ser mensurados e apreciados pelo profissional médio.
4. Independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de urgência condizente ao quadro clínico em voga, aí incluídos os tratamentos especializados necessários. É preciso ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano.
5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde)

6. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais nutricionistas e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento.
7. Da mesma forma, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12.
8. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO.
1. O interesse de agir tem fundamento na necessidade do ingresso em juízo, bem como na adequação da via para solução do conflito e na utilidade do provimento jurisdicional. É necessária a prestação jurisdicional diante da necessidade real ou urgente, mormente quando há litigiosidade entre as partes.
2. De acordo com o no art. 35-C da Lei n. 9.656/98, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ.
3. Em regra, o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA não parece atrair, por si só, a atribuição da natureza de urgência e emergência aos tratamentos multidisciplinares prescritos. Todavia, excepcionalmente, o médico assistente pode definir o caráter emergencial à terapêutica indicada, como o caso em tela, diante do histórico clínico e das circunstâncias perpassadas anteriormente pelo paciente, os quais apenas podem ser mensurados e apreciados pelo profissional médio.
4. Independentemente da modalidade de gestão do plano e natureza jurídica, não pode recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao restabelecimento da saúde do segurado, sobrepondo-se à prescrição médica que indica o procedimento de urgência condizente ao quadro clínico em voga, aí incluídos os tratamentos especializados necessários. É preciso ficar claro que o médico é o responsável pela orientação terapêutica, não a operadora do plano.
5. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao firmar tese sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS e delimitar parâmetros objetivos para admissão de cobertura em hipóteses excepcionais e restritas (EREsp n. 1.889.704/SP), concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, aprovado pela CONITEC (Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde)

6. Ademais, a posterior Resolução Normativa n. 539/2022 e o Comunicado n. 95, ambos da ANS, consolidaram a obrigatoriedade legal dos planos de saúde em autorizar cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, a ser executado por psicólogos, terapeutas ocupacionais nutricionistas e fonoaudiólogos, com vistas ao tratamento dos beneficiários com transtorno do espectro autista, e outros transtornos globais do desenvolvimento.
7. Da mesma forma, a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde. Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1o, da Lei n. 8.069/90; e art. 2o, inc. III, e 3o, inc. III, ambos da Lei n. 12.764/12.
8. Apelação conhecida e não provida.