Tribunal: TJDFT
Processo: 0710978-73.2021.8.07.0006
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-06-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES DIVERSAS. PATOLOGIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (RN 541/2022/ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVISÃO MÉTODO ABA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INVIABILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/21). NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. VIABILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN No 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO ADESIVA. OBJETO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. PREPARO. AUSÊNCIA. ASSINALAÇÃO DE PRAZO PARA EFETIVAÇÃO DO RECOLHIMENTO DA DOBRA LEGALMENTE ESTABELECIDA (CPC, ART. 1.007, §§ 2o E 4o). INÉRCIA DO RECORRENTE. DESERÇÃO. CARACTERIZAÇÃO. PATRONOS. APROVEITAMENTO PELA GRATUIDADE CONCEDIDA À PARTE. IMPOSSIBILIDADE (CPC, ART. 99, §5o). APELAÇÃO ADESIVA DA AUTORA NÃO CONHECIDA. APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. PEDIDO REJEITADO NA MAIOR PARTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO E FIXAÇÃO POR EQUIDADE (CPC, ARTS. 85, §§ 2o e 11, E 86).
1. Dispondo o recurso aviado em nome da parte exclusivamente sobre a verba honorária que fora assegurada aos patronos que a assistem, não sendo a parte a destinatária da prestação almejada, implicando a certeza de que o recurso nada dispõe ou depõe sobre seus interesses e direitos, não pode a gratuidade de justiça que lhe fora resguardada ser estendida e aproveitar seus patronos, salvo se fossem também contemplados com a salvaguarda (CPC, art. 99, §5o), e, assim, não sendo os causídicos beneficiários da benesse nem tendo acudido ao chamamento, deixando de preparar o recurso que dispõe sobre seus interesses no prazo assinado, conquanto aviado em nome da parte, operara-se a deserção, determinando que seja negado conhecimento ao recurso (CPC, art 1.007, §4o).
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
4. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigações, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
5. Indicado como necessário ao tratamento da síndrome que acomete a beneficiária – síndrome de Down - sua submissão a acompanhamento multiprofissional como forma de controle e tratamento das manifestações da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
6. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
7. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
10. Assegurando a regulamentação setorial autonomia ao profissional que assiste o paciente portador de síndrome de Down para definição do tratamento mais adequado, em optando pelo método ABA – Applied Behavior Analysis, que envolve tratamento multidisciplinar com sessões de psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, à operadora do plano de saúde que o beneficia não assiste lastro para limitar a cobertura do número de sessões indicadas, conforme definido na RN 541/2022 da ANS, afigurando-se devido o custeio do tratamento sem limitação temporal ou de sessões, excluída tão somente a cobertura não compreendida pelo contrato nem disposta como obrigatória .
11. Em consonância com o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da enfermidade, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada.
12. Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado.
13. Emergindo do balanço entre o que fora postulado e o que restara acolhido que o refutado suplantara substancialmente o assimilado, que, defronte ao acolhido, pode ser apreendido como mínimo, a autora deve ser reputada sucumbente e, como tal, ser sujeitada com exclusividade ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios como expressão da causalidade e da sucumbência que experimentara (CPC, art. 86, parágrafo único).
14. Apelação adesiva da autora não conhecida. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE. DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE DOWN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES DIVERSAS. PATOLOGIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (RN 541/2022/ANS). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PREVISÃO MÉTODO ABA. METODOLOGIA A SER ADOTADA PELO PROFISSIONAL CREDENCIADO. PREVALÊNCIA. TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INVIABILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 465/21). NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. VIABILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EXCEÇÃO. CONDIÇÕES NÃO REALIZADAS (RN No 465/21, ART. 24). MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO ADESIVA. OBJETO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. PREPARO. AUSÊNCIA. ASSINALAÇÃO DE PRAZO PARA EFETIVAÇÃO DO RECOLHIMENTO DA DOBRA LEGALMENTE ESTABELECIDA (CPC, ART. 1.007, §§ 2o E 4o). INÉRCIA DO RECORRENTE. DESERÇÃO. CARACTERIZAÇÃO. PATRONOS. APROVEITAMENTO PELA GRATUIDADE CONCEDIDA À PARTE. IMPOSSIBILIDADE (CPC, ART. 99, §5o). APELAÇÃO ADESIVA DA AUTORA NÃO CONHECIDA. APELAÇÃO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. PEDIDO REJEITADO NA MAIOR PARTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. INVERSÃO E FIXAÇÃO POR EQUIDADE (CPC, ARTS. 85, §§ 2o e 11, E 86).
1. Dispondo o recurso aviado em nome da parte exclusivamente sobre a verba honorária que fora assegurada aos patronos que a assistem, não sendo a parte a destinatária da prestação almejada, implicando a certeza de que o recurso nada dispõe ou depõe sobre seus interesses e direitos, não pode a gratuidade de justiça que lhe fora resguardada ser estendida e aproveitar seus patronos, salvo se fossem também contemplados com a salvaguarda (CPC, art. 99, §5o), e, assim, não sendo os causídicos beneficiários da benesse nem tendo acudido ao chamamento, deixando de preparar o recurso que dispõe sobre seus interesses no prazo assinado, conquanto aviado em nome da parte, operara-se a deserção, determinando que seja negado conhecimento ao recurso (CPC, art 1.007, §4o).
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
4. A consideração como taxativo, para fins de cobertura mínima e obrigatória, o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pelo órgão setorial, sem criar restrições para ampliação mediante construção contratual (RN ANS no 465.21, art. 2o), tem relevo substancial no ambiente das relações obrigações, inclusive as de índole consumerista, à medida em que se considerá-lo como meramente exemplificativo, legitimando que seja elastecido de conformidade com apreensão do exegeta mediante ponderação da prescrição médica segundo doença acobertada, diante da liberdade que o assiste, se desconsidera que se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória, onde as coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressarem as mensalidades avençadas, tornando a única obrigação certa a mensalidade convencionada, relegando-se a álea natural do contratado segundo os riscos previstos.
5. Indicado como necessário ao tratamento da síndrome que acomete a beneficiária – síndrome de Down - sua submissão a acompanhamento multiprofissional como forma de controle e tratamento das manifestações da enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que a alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
6. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
7. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
8. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de tratamento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
10. Assegurando a regulamentação setorial autonomia ao profissional que assiste o paciente portador de síndrome de Down para definição do tratamento mais adequado, em optando pelo método ABA – Applied Behavior Analysis, que envolve tratamento multidisciplinar com sessões de psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, à operadora do plano de saúde que o beneficia não assiste lastro para limitar a cobertura do número de sessões indicadas, conforme definido na RN 541/2022 da ANS, afigurando-se devido o custeio do tratamento sem limitação temporal ou de sessões, excluída tão somente a cobertura não compreendida pelo contrato nem disposta como obrigatória .
11. Em consonância com o Parecer Técnico no 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, a escolha do método terapêutico a ser utilizado no tratamento do paciente portador de Transtorno do Espectro Autista é da responsabilidade do profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica, daí defluindo a necessidade de a operadora do plano de saúde custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente portador da enfermidade, independentemente da modalidade indicada, que deve ser escolhida pelo profissional que atender o segurado, mediante observância daqueles inseridos em sua rede credenciada.
12. Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado.
13. Emergindo do balanço entre o que fora postulado e o que restara acolhido que o refutado suplantara substancialmente o assimilado, que, defronte ao acolhido, pode ser apreendido como mínimo, a autora deve ser reputada sucumbente e, como tal, ser sujeitada com exclusividade ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios como expressão da causalidade e da sucumbência que experimentara (CPC, art. 86, parágrafo único).
14. Apelação adesiva da autora não conhecida. Apelação da ré conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.