Tribunal: TJDFT
Processo: 0702936-70.2023.8.07.0004
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. ALIMENTAÇÃO PARENTERAL. DESNUTRIÇÃO SEVERA. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO EM RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. FIXAÇÃO HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. INCABÍVEL. TEMA 1.076/STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A definição do proveito econômico nas ações mandamentais que contemplem o custeio de procedimentos médicos, para fins de atribuição do valor da causa, corresponde ao valor da cobertura indevidamente negada ao paciente.
2. Eventual repetição da contestação nas razões recursais não implica, necessariamente, em violação ao princípio da dialeticidade, sobretudo quando as teses apresentadas se mostram suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado.
3. Segundo a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
4. Na espécie, a cobertura do procedimento de nutrição parenteral na forma ambulatorial possui tanto cobertura contratual, inclusive na modalidade emergencial, como também previsão na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.
5. Ainda que não houvesse previsão de cobertura e, em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929, mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol.
6. A Lei no. 14.454/2022, acresceu o §13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 para constar que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, porém, a seguradora não se declinou em demonstrar a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.
7. O limite da relação de preços praticados pela seguradora, consistente em reembolsar o beneficiário nos casos em que ele não quis usufruir os serviços credenciados, não se amolda às hipóteses de negativa ilícita de praticar obrigação de fazer inerente ao contrato.
8. Acerca da fixação do valor dos honorários sucumbenciais, o Código de Processo Civil prevê uma ordem preferencial e excludente de parâmetros para a fixação dos honorários advocatícios.
8.1. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, ao julgar o Tema 1076, que “apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”
8.2 No caso dos autos, não há que se falar em valor inestimável ou irrisório, sendo incabível a fixação equitativa, estando correta a fixação do juízo dos honorários com base no valor da condenação.
9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. ALIMENTAÇÃO PARENTERAL. DESNUTRIÇÃO SEVERA. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO EM RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. PREVISÃO CONTRATUAL. FIXAÇÃO HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ARBITRAMENTO POR EQUIDADE. INCABÍVEL. TEMA 1.076/STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A definição do proveito econômico nas ações mandamentais que contemplem o custeio de procedimentos médicos, para fins de atribuição do valor da causa, corresponde ao valor da cobertura indevidamente negada ao paciente.
2. Eventual repetição da contestação nas razões recursais não implica, necessariamente, em violação ao princípio da dialeticidade, sobretudo quando as teses apresentadas se mostram suficientes para combater o pronunciamento judicial atacado.
3. Segundo a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
4. Na espécie, a cobertura do procedimento de nutrição parenteral na forma ambulatorial possui tanto cobertura contratual, inclusive na modalidade emergencial, como também previsão na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.
5. Ainda que não houvesse previsão de cobertura e, em que pese a definição de que o rol de procedimentos da ANS cuide de enumeração taxativa, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929, mitigou o entendimento para concluir que não há obrigatoriedade quando existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para tratamento do paciente e já incorporado ao rol.
6. A Lei no. 14.454/2022, acresceu o §13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 para constar que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico”, porém, a seguradora não se declinou em demonstrar a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que possa substituir aquele prescrito pelo médico assistente.
7. O limite da relação de preços praticados pela seguradora, consistente em reembolsar o beneficiário nos casos em que ele não quis usufruir os serviços credenciados, não se amolda às hipóteses de negativa ilícita de praticar obrigação de fazer inerente ao contrato.
8. Acerca da fixação do valor dos honorários sucumbenciais, o Código de Processo Civil prevê uma ordem preferencial e excludente de parâmetros para a fixação dos honorários advocatícios.
8.1. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, ao julgar o Tema 1076, que “apenas se admite arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo”
8.2 No caso dos autos, não há que se falar em valor inestimável ou irrisório, sendo incabível a fixação equitativa, estando correta a fixação do juízo dos honorários com base no valor da condenação.
9. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.