Tribunal: TJDFT
Processo: 0740354-54.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSO E COM MAL DE ALZHEIMER. INCONTROVERSA A NECESSIDADE DE HOME CARE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA NA ORIGEM. COBERTURA DE HOME CARE. MELHOR INDICAÇÃO AO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. NECESSIDADE DE COMPROVAR A CLÁUSULA RESTRITIVA DO CONTRATO.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou o fornecimento de serviços de home care por 24h a idoso acometido de mal de Alzheimer.
2. Restou incontroverso que o paciente necessita de cuidados em home care. A operadora de plano de saúde admitiu a necessidade dos cuidados, mas pelo prazo de 12h por dia.
3. O juízo na origem inverteu o ônus da prova e intimou as partes para indicar as provas a serem produzidas. A tabela de avaliação apresentada pela operadora do plano de saúde indica a pontuação 12, que considera a internação domiciliar pelo prazo de 12 horas. Contudo, este documento foi produzido unilateralmente pela operadora e não foi submetida integralmente ao contraditório e a ampla defesa, já que embora a parte agravada tenha apresentado réplica, o período de produção de prova não se ultimou.
4. Sobre o direito aplicável à espécie, a cobertura para tratamento em “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas quando o método for o mais indicado ao estado clínico do paciente, substituindo a internação hospitalar (Acórdão 1707131, 07197163120228070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no PJe: 5/6/2023).
5. A operadora do plano de saúde não instruiu o agravo de instrumento com a cópia do contrato, deixando de provar a cláusula restritiva do contrato, que é seu ônus probatório nesta seara recursal (art. 373, I, CPC). As cláusulas restritivas dos direitos dos beneficiários devem estar formalizadas através de contratos, tornando inviáveis as exclusões de cobertura moduladas apenas pelo custo total do tratamento e não por disposição expressamente escrita e destacada no instrumento contratual (art. 423, CC).
6. Precedentes: Acórdão 1707131, 07197163120228070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no PJe: 5/6/2023; Acórdão 1676691, 07096345720218070006, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 29/3/2023.
7. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSO E COM MAL DE ALZHEIMER. INCONTROVERSA A NECESSIDADE DE HOME CARE. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA NA ORIGEM. COBERTURA DE HOME CARE. MELHOR INDICAÇÃO AO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE. NECESSIDADE DE COMPROVAR A CLÁUSULA RESTRITIVA DO CONTRATO.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou o fornecimento de serviços de home care por 24h a idoso acometido de mal de Alzheimer.
2. Restou incontroverso que o paciente necessita de cuidados em home care. A operadora de plano de saúde admitiu a necessidade dos cuidados, mas pelo prazo de 12h por dia.
3. O juízo na origem inverteu o ônus da prova e intimou as partes para indicar as provas a serem produzidas. A tabela de avaliação apresentada pela operadora do plano de saúde indica a pontuação 12, que considera a internação domiciliar pelo prazo de 12 horas. Contudo, este documento foi produzido unilateralmente pela operadora e não foi submetida integralmente ao contraditório e a ampla defesa, já que embora a parte agravada tenha apresentado réplica, o período de produção de prova não se ultimou.
4. Sobre o direito aplicável à espécie, a cobertura para tratamento em “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas quando o método for o mais indicado ao estado clínico do paciente, substituindo a internação hospitalar (Acórdão 1707131, 07197163120228070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no PJe: 5/6/2023).
5. A operadora do plano de saúde não instruiu o agravo de instrumento com a cópia do contrato, deixando de provar a cláusula restritiva do contrato, que é seu ônus probatório nesta seara recursal (art. 373, I, CPC). As cláusulas restritivas dos direitos dos beneficiários devem estar formalizadas através de contratos, tornando inviáveis as exclusões de cobertura moduladas apenas pelo custo total do tratamento e não por disposição expressamente escrita e destacada no instrumento contratual (art. 423, CC).
6. Precedentes: Acórdão 1707131, 07197163120228070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 24/5/2023, publicado no PJe: 5/6/2023; Acórdão 1676691, 07096345720218070006, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1a Turma Cível, data de julgamento: 22/3/2023, publicado no DJE: 29/3/2023.
7. Agravo de instrumento conhecido e não provido.