Tribunal: TJDFT
Processo: 0706932-85.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. INTERNAÇÃO SUPERIOR À 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. ESTABELECIMENTO NÃO CONSTANTE DA REDE CONVENIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO NO VALOR DA TABELA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e a beneficiária. Nesse sentido, diz a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A respeito da cobrança de coparticipação em casos de internação psiquiátrica, o c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp. 1755866/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou tese no sentido de que “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema 1.032).
3. Nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser realizado nos limites do contrato. Sobre o tema, o STJ, no julgamento do Resp. 1459849/ES, decidiu que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.1. A realização de internação para tratamento psiquiátrico em estabelecimento não participante da rede credenciada do seguro de saúde deve ser custeada pela própria segurada, na medida em as condições e valores foram negociados sem a concordância da seguradora e em desacordo com as cláusulas contratuais. 3.2. Verificado que a seguradora contava com estabelecimentos aptos a atender as necessidades da segurada e que não houve comprovação de emergência, deve ser reconhecida a legalidade no reembolso das despesas realizado dentro dos limites do contrato, segundo a tabela de referência das instituições de saúde constantes em sua rede credenciada, uma vez que a escolha do estabelecimento não conveniado se deu por mera liberalidade ou preferência da beneficiária.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. INTERNAÇÃO SUPERIOR À 30 DIAS. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. REEMBOLSO. LIMITES DO CONTRATO. ESTABELECIMENTO NÃO CONSTANTE DA REDE CONVENIADA. EXCEPCIONALIDADE NÃO COMPROVADA. REEMBOLSO NO VALOR DA TABELA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se ao contrato de plano de saúde comercial firmado entre a operadora e a beneficiária. Nesse sentido, diz a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A respeito da cobrança de coparticipação em casos de internação psiquiátrica, o c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Resp. 1755866/SP, submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou tese no sentido de que “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro” (Tema 1.032).
3. Nos termos do art. 12, VI da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas médico-hospitalares deve ser realizado nos limites do contrato. Sobre o tema, o STJ, no julgamento do Resp. 1459849/ES, decidiu que “O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.1. A realização de internação para tratamento psiquiátrico em estabelecimento não participante da rede credenciada do seguro de saúde deve ser custeada pela própria segurada, na medida em as condições e valores foram negociados sem a concordância da seguradora e em desacordo com as cláusulas contratuais. 3.2. Verificado que a seguradora contava com estabelecimentos aptos a atender as necessidades da segurada e que não houve comprovação de emergência, deve ser reconhecida a legalidade no reembolso das despesas realizado dentro dos limites do contrato, segundo a tabela de referência das instituições de saúde constantes em sua rede credenciada, uma vez que a escolha do estabelecimento não conveniado se deu por mera liberalidade ou preferência da beneficiária.
4. Recurso conhecido e provido.