Tribunal: TJDFT
Processo: 0706916-62.2022.8.07.0003
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-03
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REGIME DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. RESCISÃO CONTRATUAL INDEVIDA. INADIMPLÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR. PARÂMETROS.
1. Segundo firmado no enunciado 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Para a suspensão ou rescisão unilateral de plano de assistência à saúde, nos casos de não pagamento por período superior a sessenta dias, é imprescindível que haja a notificação acerca da falta de pagamento até o quinquagésimo dia de inadimplência, sob pena de tornar indevido o encerramento do contrato.
3. Ausente comprovação de inadimplência apontada como causa para a rescisão unilateral do ajuste, está caracterizada falha na prestação dos serviços, sobretudo porque não houve prévia notificação, nos termos do art. 13, inciso II, da Lei 9.656/98.
4. A recusa imotivada do atendimento para caso de urgência/emergência desborda o simples inadimplemento contratual e o mero dissabor, haja vista o estado psicológico e físico da parte. 4.1. A condição de saúde do consumidor exigia cuidados imediatos, sendo incontestável que a conduta da operadora de plano de saúde ao negar atendimento ao paciente excedeu o mero descumprimento, ferindo os direitos de personalidade do segurado.
5. Para a fixação do valor a título de dano moral deve ser observado o grau de culpa do agente, sua reprovabilidade, a repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico das partes e a natureza do direito violado, bem como a vedação de enriquecimento ilícito.
6. Recurso não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. REGIME DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. RESCISÃO CONTRATUAL INDEVIDA. INADIMPLÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR. PARÂMETROS.
1. Segundo firmado no enunciado 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Para a suspensão ou rescisão unilateral de plano de assistência à saúde, nos casos de não pagamento por período superior a sessenta dias, é imprescindível que haja a notificação acerca da falta de pagamento até o quinquagésimo dia de inadimplência, sob pena de tornar indevido o encerramento do contrato.
3. Ausente comprovação de inadimplência apontada como causa para a rescisão unilateral do ajuste, está caracterizada falha na prestação dos serviços, sobretudo porque não houve prévia notificação, nos termos do art. 13, inciso II, da Lei 9.656/98.
4. A recusa imotivada do atendimento para caso de urgência/emergência desborda o simples inadimplemento contratual e o mero dissabor, haja vista o estado psicológico e físico da parte. 4.1. A condição de saúde do consumidor exigia cuidados imediatos, sendo incontestável que a conduta da operadora de plano de saúde ao negar atendimento ao paciente excedeu o mero descumprimento, ferindo os direitos de personalidade do segurado.
5. Para a fixação do valor a título de dano moral deve ser observado o grau de culpa do agente, sua reprovabilidade, a repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico das partes e a natureza do direito violado, bem como a vedação de enriquecimento ilícito.
6. Recurso não provido.