Tribunal: TJDFT
Processo: 0735347-81.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-24
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PATOLOGIA ÓSSEO MANDIBULAR E MAXILAR. RECOMENDAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E MATERIAL. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. REFORMADA A DECISÃO AGRAVADA.
1. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
1.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
2. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 2.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia.
3. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.
3.1. Constatado que o procedimento com os devidos materiais para realização do ato cirúrgico, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionado ao procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar, disponibilizar e custear o tratamento prescrito, incluídos os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico.
4. Agravo de instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE PATOLOGIA ÓSSEO MANDIBULAR E MAXILAR. RECOMENDAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DE PROCEDIMENTO E MATERIAL. NEGATIVA NÃO PREVISTA NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. REQUISITOS ATENDIDOS. REFORMADA A DECISÃO AGRAVADA.
1. A Lei n. 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
1.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
2. O art. 10, inciso VII da Lei n. 9.656/1998 prevê que os planos de saúde são obrigados a custear o fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) ligados a ato cirúrgico. 2.1 O artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução 465/2021 da ANS igualmente assegura a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) cuja colocação ou remoção requeiram a realização de cirurgia.
3. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das OPME necessárias à execução dos procedimentos a serem realizados no paciente, seara em que o plano de saúde não pode adentrar, conforme o artigo 7o, inciso I, da Resolução Normativa n.o 424/2017 da ANS.
3.1. Constatado que o procedimento com os devidos materiais para realização do ato cirúrgico, cujo uso foi recomendado ao agravado, está relacionado ao procedimento cirúrgico, há de ser imposta à operadora do plano de saúde a obrigação de autorizar, disponibilizar e custear o tratamento prescrito, incluídos os materiais necessários à sua realização, de acordo com o relatório médico.
4. Agravo de instrumento conhecido e provido.