Tribunal: TJDFT
Processo: 0736581-35.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-05-02

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE LOMBOCIATALGIA. TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DE URGÊNCIA NA COLUNA LOMBAR. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. AUTORIZAÇÃO. DEFERIMENTO COM MODULAÇÃO. DISSENSO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E OS PERITOS DA OPERADORA. PERITO DESEMPATADOR. JUNTA MÉDICA. CONSTITUIÇÃO. PARECER CONFORME O INDICADO PELA OPERADORA. MODULAÇÃO DA COBERTURA. LEGITIMIDADE. RESOLUÇÃO CONSOANTE A REGULAMENTAÇÃO NORMATIVA (RN 424/2017 – ANS). DESCONSIDERAÇÃO EM SEDE DE TUTELA PROVISÓRIA. INVIABILIDADE. VEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO E PLAUSIBILIDADE DO DIREITO AUSENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Estabelecido dissenso entre o médico assistente e os prepostos técnicos da operadora sobre a extensão do procedimento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, emergindo da observância do prescrito a necessidade de, havendo recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, a operadora optar pela manifestação de um dos expertos dentre os quatro sugeridos, cujo parecer conclusivo será acatado, como desempatador, para fins de cobertura, não caracterizando a modulação de procedimento ou materiais promovidos de acordo com o resultando encontrado negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (RN ANS 424/17).
2. A constatação de que a glosa da cobertura demandada na forma indicada pelo médico assistente da consumidora encontra respaldo técnico e fora lastreado no parecer apresentado pela junta médica constituída especialmente para a finalidade de desempatar o dissenso estabelecido entre o profissional assistente e os técnicos da operadora do plano de saúde, a argumentação desenvolvida pela beneficiária do plano e o direito que vindica de ter a cobertura assegurada na forma originalmente demandada restam carentes de verossimilhança e plausibilidade, tornando inviável que seja assegurada a cobertura em sede de tutela provisória, notadamente porque a elisão do apurado pela junta técnica constituída na forma regulamentada demanda dilação probatória, não podendo ser infirmada mediante argumentação desguarnecida de lastro material (CPC, art. 300).
3. Agravo conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE LOMBOCIATALGIA. TRATAMENTO PRESCRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DE URGÊNCIA NA COLUNA LOMBAR. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS. AUTORIZAÇÃO. DEFERIMENTO COM MODULAÇÃO. DISSENSO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E OS PERITOS DA OPERADORA. PERITO DESEMPATADOR. JUNTA MÉDICA. CONSTITUIÇÃO. PARECER CONFORME O INDICADO PELA OPERADORA. MODULAÇÃO DA COBERTURA. LEGITIMIDADE. RESOLUÇÃO CONSOANTE A REGULAMENTAÇÃO NORMATIVA (RN 424/2017 – ANS). DESCONSIDERAÇÃO EM SEDE DE TUTELA PROVISÓRIA. INVIABILIDADE. VEROSSIMILHANÇA DA ARGUMENTAÇÃO E PLAUSIBILIDADE DO DIREITO AUSENTES. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Estabelecido dissenso entre o médico assistente e os prepostos técnicos da operadora sobre a extensão do procedimento cirúrgico prescrito e os materiais demandados para sua consumação, deve ser resolvido na conformidade da regulação normativa, indicando-se ou nomeando-se junta ou profissional desempatador em consenso, emergindo da observância do prescrito a necessidade de, havendo recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, a operadora optar pela manifestação de um dos expertos dentre os quatro sugeridos, cujo parecer conclusivo será acatado, como desempatador, para fins de cobertura, não caracterizando a modulação de procedimento ou materiais promovidos de acordo com o resultando encontrado negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (RN ANS 424/17).
2. A constatação de que a glosa da cobertura demandada na forma indicada pelo médico assistente da consumidora encontra respaldo técnico e fora lastreado no parecer apresentado pela junta médica constituída especialmente para a finalidade de desempatar o dissenso estabelecido entre o profissional assistente e os técnicos da operadora do plano de saúde, a argumentação desenvolvida pela beneficiária do plano e o direito que vindica de ter a cobertura assegurada na forma originalmente demandada restam carentes de verossimilhança e plausibilidade, tornando inviável que seja assegurada a cobertura em sede de tutela provisória, notadamente porque a elisão do apurado pela junta técnica constituída na forma regulamentada demanda dilação probatória, não podendo ser infirmada mediante argumentação desguarnecida de lastro material (CPC, art. 300).
3. Agravo conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Maioria.