Tribunal: TJDFT
Processo: 0700661-54.2023.8.07.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-08
Data de publicação: 2023-08-18

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ARTIGOS 12, V, "C" E 35-C, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. SÚMULA N. 609 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No sistema dos juizados especiais, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ocorre excepcionalmente, nos casos em que é demonstrada a presença de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância não verificada no caso concreto. Pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, rejeitado.
2. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou na obrigação de autorizar e suportar os custos da internação do requerente em hospital de sua rede credenciada, bem como, os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica; e ao pagamento de indenização por danos morais à requerente, no valor que fixo em R$ 8 mil (oito mil reais).
3. Nas razões recursais, o réu defende a inaplicabilidade do CDC. Aduz que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações (180 dias) dias e que a operadora de planos de saúde não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência. Afirma que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à Operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12 horas, o que foi garantido ao Recorrido, de acordo com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU No 13 de 03 de novembro de 1998. Por fim, sustenta a inexistência do dever de indenizar ou a redução do quantum fixado pelo juízo a quo.
4. O propósito recursal é verificar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde autorizar a internação da parte autora em UTI, em caráter de urgência, nos termos indicados pelo médico assistente.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços. Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.
6. O ora recorrente confirma que o autor é beneficiário de plano de saúde de cobertura ambulatorial e hospitalar, contratado em 30/1/2021. O documento de ID 47734389, Pág. 16, prevê o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para "Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI". Em 12/07/2022, ainda no prazo de carência contratual, o beneficiário foi admitido no Hospital São Francisco com quadro clínico de dor intensa na região Precordial e hipertensão severa, ocasião em que o médico assistente indicou sua imediata internação em leito de terapia intensiva (ID 47734368). O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o contrato ainda estaria no prazo de carência (ID 47734369).
7. O art. 12, V, alínea c, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
8. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
9. Nesse sentido, o entendimento firmado pelo STJ consolidado no enunciado de Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
10. No tocante a alegação de limitação da cobertura pelo período máximo de 12 horas, o art. 35-E da Lei 9.656/98, dispõe que "é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente".
11. Afasta-se, assim, a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de 12h, uma vez que a situação é regida pela Lei n. 9.656/1998. O STJ, inclusive, fixou que: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302).
12. Vale dizer: a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98.
13. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do STJ: (AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.); (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.); (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022).
14. Nessa mesma linha, precedentes deste TJDFT: (Acórdão 1684414, 07253682920228070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1669640, 07283752920228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2023, publicado no DJE: 13/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1655041, 07161817120218070020, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no PJe: 17/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654334, 07186226420218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
15. Os documentos apresentados com a inicial demonstram que a situação era grave e configurava atendimento de urgência, inclusive por se tratar de paciente idoso e com histórico de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS, com quadro de dor intensa na região Precordial, acompanhado de mal-estar geral, necessitando de internação em leito de UTI para o tratamento adequado do quadro clínico do autor.
16. Destarte, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde do paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
17. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
18. Na seara da fixação do valor da reparação devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado, além do porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora do dano moral consubstanciada em impingir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Sopesados todos estes elementos, atento aos parâmetros aplicados por esta Terceira Turma Recursal em caso análogo (Acórdão 1704565), e atendidas as peculiaridades do caso, razoável e proporcional reduzir o valor da indenização para o montante correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
19. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o quantum compensatório dos danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Mantidos os demais termos da sentença.
20. Sem a condenação em custas processuais e dos honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95).
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ARTIGOS 12, V, "C" E 35-C, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. SÚMULA N. 609 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No sistema dos juizados especiais, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ocorre excepcionalmente, nos casos em que é demonstrada a presença de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância não verificada no caso concreto. Pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, rejeitado.
2. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou na obrigação de autorizar e suportar os custos da internação do requerente em hospital de sua rede credenciada, bem como, os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica; e ao pagamento de indenização por danos morais à requerente, no valor que fixo em R$ 8 mil (oito mil reais).
3. Nas razões recursais, o réu defende a inaplicabilidade do CDC. Aduz que o contrato firmado entre as partes dispõe expressamente acerca do prazo de carência estabelecido para cobertura de internações (180 dias) dias e que a operadora de planos de saúde não pode ser compelida a arcar com os procedimentos de beneficiários que se encontram em período de carência. Afirma que, ainda que constatado o caráter emergencial para cobertura de internação e procedimentos, à Operadora é imposta a obrigação de autorizar cobertura apenas pelo período de 12 horas, o que foi garantido ao Recorrido, de acordo com a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU No 13 de 03 de novembro de 1998. Por fim, sustenta a inexistência do dever de indenizar ou a redução do quantum fixado pelo juízo a quo.
4. O propósito recursal é verificar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde autorizar a internação da parte autora em UTI, em caráter de urgência, nos termos indicados pelo médico assistente.
5. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços. Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.
6. O ora recorrente confirma que o autor é beneficiário de plano de saúde de cobertura ambulatorial e hospitalar, contratado em 30/1/2021. O documento de ID 47734389, Pág. 16, prevê o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para "Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI". Em 12/07/2022, ainda no prazo de carência contratual, o beneficiário foi admitido no Hospital São Francisco com quadro clínico de dor intensa na região Precordial e hipertensão severa, ocasião em que o médico assistente indicou sua imediata internação em leito de terapia intensiva (ID 47734368). O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o contrato ainda estaria no prazo de carência (ID 47734369).
7. O art. 12, V, alínea c, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
8. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
9. Nesse sentido, o entendimento firmado pelo STJ consolidado no enunciado de Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
10. No tocante a alegação de limitação da cobertura pelo período máximo de 12 horas, o art. 35-E da Lei 9.656/98, dispõe que "é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente".
11. Afasta-se, assim, a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de 12h, uma vez que a situação é regida pela Lei n. 9.656/1998. O STJ, inclusive, fixou que: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302).
12. Vale dizer: a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98.
13. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do STJ: (AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.); (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.); (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022).
14. Nessa mesma linha, precedentes deste TJDFT: (Acórdão 1684414, 07253682920228070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1669640, 07283752920228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2023, publicado no DJE: 13/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1655041, 07161817120218070020, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no PJe: 17/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654334, 07186226420218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
15. Os documentos apresentados com a inicial demonstram que a situação era grave e configurava atendimento de urgência, inclusive por se tratar de paciente idoso e com histórico de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS, com quadro de dor intensa na região Precordial, acompanhado de mal-estar geral, necessitando de internação em leito de UTI para o tratamento adequado do quadro clínico do autor.
16. Destarte, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde do paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
17. A recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de exame, tratamento médico, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
18. Na seara da fixação do valor da reparação devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado, além do porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógico-reparadora do dano moral consubstanciada em impingir à parte ré uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Sopesados todos estes elementos, atento aos parâmetros aplicados por esta Terceira Turma Recursal em caso análogo (Acórdão 1704565), e atendidas as peculiaridades do caso, razoável e proporcional reduzir o valor da indenização para o montante correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
19. Recurso conhecido e parcialmente provido para reduzir o quantum compensatório dos danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Mantidos os demais termos da sentença.
20. Sem a condenação em custas processuais e dos honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95).
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.