Tribunal: TJDFT
Processo: 0700729-04.2023.8.07.0003
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA NÃO ESTÉTICA. CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA COM ASSIMETRIA BILATERAL E CORREÇÃO DE LIPODISTROFIAS DAS REGIÕES ESCAPULARES, DAS PRÉ-AXILAS E DAS “ASAS” TORÁCICAS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COMPLEMENTO DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. OBJETIVO DE REPARAÇÃO. PREDOMINÂNCIA EM FACE DO CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA INDEVIDA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRÁTICA ABUSIVA. BOA-FÉ E EQUIDADE. CONDUTA INCOMPATÍVEL. QUEBRA DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR. DANO IN RE IPSA. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A retirada do excesso de pele, gordura e flacidez resultantes da cirurgia bariátrica ganha contornos tanto reparadores, quanto de cirurgia higiênica, compondo fase avançada do tratamento que visa combater a obesidade mórbida, tendo como finalidade última remover os vestígios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos e objetivando restaurar a funcionalidade corporal.

2. Na hipótese, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, sobretudo se decorrente este de patologia coberta, em conformidade com a Resolução Normativa ANS no 387/2015, aplicável in casu, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro saúde, configurando prática abusiva (quebra da legítima expectativa) para com o consumidor/segurado, porquanto incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

3. A negativa de cobertura considerada irregular, desamparando o segurado que busca a conclusão de seu tratamento com a realização dos procedimentos indicados por médico assistente, no fito de ver amenizada a situação de dor, bem como ver restaurada a higidez de seu quadro clínico, com a recuperação de sua funcionalidade corporal, viola não apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), como os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado.

4. O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado.

5. Apelação conhecida e provida. Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA NÃO ESTÉTICA. CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA COM ASSIMETRIA BILATERAL E CORREÇÃO DE LIPODISTROFIAS DAS REGIÕES ESCAPULARES, DAS PRÉ-AXILAS E DAS “ASAS” TORÁCICAS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COMPLEMENTO DE TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. OBJETIVO DE REPARAÇÃO. PREDOMINÂNCIA EM FACE DO CARÁTER ESTÉTICO. NEGATIVA INDEVIDA. RELAÇÃO DE CONSUMO. PRÁTICA ABUSIVA. BOA-FÉ E EQUIDADE. CONDUTA INCOMPATÍVEL. QUEBRA DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR. DANO IN RE IPSA. COMPENSAÇÃO MORAL DEVIDA. QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A retirada do excesso de pele, gordura e flacidez resultantes da cirurgia bariátrica ganha contornos tanto reparadores, quanto de cirurgia higiênica, compondo fase avançada do tratamento que visa combater a obesidade mórbida, tendo como finalidade última remover os vestígios remanescentes da enfermidade, suavizando seus efeitos e objetivando restaurar a funcionalidade corporal.

2. Na hipótese, prevalecendo a característica reparadora sobre a estética, tem-se que o próprio instrumento da contratação do plano prevê a cobertura do procedimento plástico-cirúrgico desde que reparadoras de órgãos e funções, sobretudo se decorrente este de patologia coberta, em conformidade com a Resolução Normativa ANS no 387/2015, aplicável in casu, pelo que a negativa ocorrida no caso se demonstra indevida, pois inviabiliza a própria natureza do contrato de seguro saúde, configurando prática abusiva (quebra da legítima expectativa) para com o consumidor/segurado, porquanto incompatível com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

3. A negativa de cobertura considerada irregular, desamparando o segurado que busca a conclusão de seu tratamento com a realização dos procedimentos indicados por médico assistente, no fito de ver amenizada a situação de dor, bem como ver restaurada a higidez de seu quadro clínico, com a recuperação de sua funcionalidade corporal, viola não apenas o princípio da boa-fé objetiva (CC, art. 422), como os postulados da dignidade da pessoa humana e, ainda, da função social do contrato, considerando que a própria natureza do contrato visa garantir e proteger a saúde do segurado.

4. O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), sua reprovabilidade, repercussão na esfera íntima do ofendido e no meio social, o caráter educativo, o potencial econômico e características pessoais das partes, e a natureza do direito violado.

5. Apelação conhecida e provida. Sentença parcialmente reformada.