Tribunal: TJDFT
Processo: 0728911-74.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO OFF LABEL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 428/2017, vigente ao tempo do evento (atualmente revogada pela RN 465/2021), disciplinando que consiste tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de off label, isto é, medicamento, cujo uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, conforme as indicações da bula/manual da Anvisa daquele específico remédio, é o profissional médico.
2. Comprovada a prescrição do medicamento pelo profissional da área médica que assiste o paciente, bem como a necessidade do uso do fármaco para o integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e consequente melhoria na qualidade de vida do enfermo, mostra-se abusiva a restrição do tratamento.
3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022 ampliou as hipóteses de cobertura de tratamento pelos planos de saúde para além do rol procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, que, a seu turno, servirá apenas como referência básica, e desde que preenchidos os requisitos,
5. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do consumidor, cujo valor da indenização deve ser fixado em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.
6. Recurso da autora conhecido provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. LEI 14.454/2022. TRATAMENTO OFF LABEL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA REFORMADA.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 428/2017, vigente ao tempo do evento (atualmente revogada pela RN 465/2021), disciplinando que consiste tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de off label, isto é, medicamento, cujo uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, conforme as indicações da bula/manual da Anvisa daquele específico remédio, é o profissional médico.
2. Comprovada a prescrição do medicamento pelo profissional da área médica que assiste o paciente, bem como a necessidade do uso do fármaco para o integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e consequente melhoria na qualidade de vida do enfermo, mostra-se abusiva a restrição do tratamento.
3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022 ampliou as hipóteses de cobertura de tratamento pelos planos de saúde para além do rol procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, que, a seu turno, servirá apenas como referência básica, e desde que preenchidos os requisitos,
5. A recusa injustificada à prestação de cobertura de tratamento médico configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral, em face da angústia e sofrimento psíquico causado pela quebra da legítima expectativa do consumidor, cujo valor da indenização deve ser fixado em consonância com princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista as peculiaridades do caso.
6. Recurso da autora conhecido provido. Recurso da ré conhecido e desprovido.