Tribunal: TJDFT
Processo: 0707095-02.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-20
Data de publicação: 2023-05-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. INCIDÊNCIA DO CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVSITO NO CONTRATO. ROL TAXATIVO DA ANS. DANO IMATERIAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. As operadoras de planos de saúde não podem submeter seus conveniados a restrições de ordem indevida para limitar o acesso a tratamento indicado como essencial e reconhecido no meio médico, sobretudo observado que o rol de procedimento da ANS serve para resguardar os interesses dos segurados ao garantir um mínimo de coberturas compreendidas e de enumeração meramente exemplificativa. Resta indevida a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.
3. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico da autora, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não caracteriza ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial.
4. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Custas e honorários redistribuídos entre as partes, na proporção de 30% para a autora e os outros 70% pelo réu. Sem majoração.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. INCIDÊNCIA DO CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVSITO NO CONTRATO. ROL TAXATIVO DA ANS. DANO IMATERIAL. INOCORRÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos do enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. As operadoras de planos de saúde não podem submeter seus conveniados a restrições de ordem indevida para limitar o acesso a tratamento indicado como essencial e reconhecido no meio médico, sobretudo observado que o rol de procedimento da ANS serve para resguardar os interesses dos segurados ao garantir um mínimo de coberturas compreendidas e de enumeração meramente exemplificativa. Resta indevida a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente.
3. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico da autora, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não caracteriza ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial.
4. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Custas e honorários redistribuídos entre as partes, na proporção de 30% para a autora e os outros 70% pelo réu. Sem majoração.