Tribunal: TJDFT
Processo: 0725985-80.2022.8.07.0003
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-06
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS.
1. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial.
2. Nos termos do artigo 2o da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018).
3. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares.
4. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente.
5. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SEGMENTO AMBULATORIAL. LIMITAÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS.
1. O contrato de plano de saúde, regulado pela Lei número 9.656/1998, possui duas modalidades: hospitalar e ambulatorial.
2. Nos termos do artigo 2o da Resolução 13, de 3 de novembro de 1998 do Conselho de Saúde Suplementar, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Trata-se de restrição cuja legalidade foi confirmada pelo Superior Tribunal de Justiça, mas desde que seja aplicada exclusivamente aos planos de saúde de segmentação ambulatorial, como no presente caso, e não à segmentação hospitalar (REsp 1764859/RS Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018).
3. A contratação de plano de saúde exclusivamente ambulatorial garante consultas, exames e procedimentos ambulatoriais, mas não inclui internação hospitalar ou procedimentos hospitalares.
4. O baixo valor da contraprestação paga pelo beneficiário, quando comparada com planos de saúde convencionais, justifica-se exatamente pela limitação da cobertura, não cabendo ao Judiciário a extensão dos serviços contratados sob pena de quebra da isonomia contratual existente.
5. Negou-se provimento ao apelo.