Tribunal: TJDFT
Processo: 0713414-32.2022.8.07.0018
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-31

Ementa:
FAZENDA PÚBLICA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. ARTIGO 19 DO REGULAMENTO. COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. MEDICAMENTO PADRONIZADO. INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as demandas em saúde têm como objeto principal obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Impugnação ao valor da causa rejeitada.
2. A despeito de instituído como plano da autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
3. A Resolução Normativa ANS n.o 465/2021, atualizada pelas RN n.o 536/2022 e 553/2022, que disciplina as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, prevê no item 65.5 do Anexo II a “Cobertura obrigatória dos medicamentos (...) Ustequinumabe .(..) para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios: (...) e. Psoríase palmo-plantar, resistente a tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10”.
4. A hipótese dos autos trata de pessoa idosa portadora de psoríase palmo-plantar (CID.10:I.40.0), que consiste em doença inflamatória crônica incurável, com mais de 30 anos de evolução com falha, intolerância ou contraindicação ao uso de medicamentos sistêmicos de primeira linha (metotrexato e acitretina) e Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI igual a 12 (ID 43220503), apresentando incapacidade para atividades rotineiras, inclusive deambular.
5. Se o medicamento pleiteado pela autora foi indicado em relatório médico como terapia adequada para melhora de seu grave quadro clínico e consta no rol da ANS como fármaco indicado para tratamento da patologia específica que a acomete, é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde da paciente.
6. Nesse sentido, “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes’.” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
7. Quanto à configuração do dano moral, “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura por parte do plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada”. (AgInt no AREsp n. 1.953.880/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)
8. As angústias experimentadas pela autora ante a injustificada recusa de custeio de medicação necessária ao controle de doença crônica grave, compõem cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 5.000,00), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
9. Desnecessários reparos na sentença que condena o plano de saúde a fornecer medicamento “conforme o relatório médico juntado, ressalvado o regramento do plano de saúde em relação a prazos, forma de atendimento e de custeio dos tratamentos” e, assim, não cria óbice ao pagamento da quota de coparticipação da despesa na forma do regulamento do INAS.
10. Recurso conhecido. Impugnação ao valor da causa rejeitada. Não provido.
11. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.

Inteiro teor:
FAZENDA PÚBLICA. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS. ARTIGO 19 DO REGULAMENTO. COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS. MEDICAMENTO PADRONIZADO. INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as demandas em saúde têm como objeto principal obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Impugnação ao valor da causa rejeitada.
2. A despeito de instituído como plano da autogestão, o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS adota o rol de procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS, conforme artigo 19 do Regulamento (Decreto 27.231/2006).
3. A Resolução Normativa ANS n.o 465/2021, atualizada pelas RN n.o 536/2022 e 553/2022, que disciplina as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, prevê no item 65.5 do Anexo II a “Cobertura obrigatória dos medicamentos (...) Ustequinumabe .(..) para pacientes com psoríase moderada a grave, com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios: (...) e. Psoríase palmo-plantar, resistente a tratamento convencional, associada a DLQI superior a 10”.
4. A hipótese dos autos trata de pessoa idosa portadora de psoríase palmo-plantar (CID.10:I.40.0), que consiste em doença inflamatória crônica incurável, com mais de 30 anos de evolução com falha, intolerância ou contraindicação ao uso de medicamentos sistêmicos de primeira linha (metotrexato e acitretina) e Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia - DLQI igual a 12 (ID 43220503), apresentando incapacidade para atividades rotineiras, inclusive deambular.
5. Se o medicamento pleiteado pela autora foi indicado em relatório médico como terapia adequada para melhora de seu grave quadro clínico e consta no rol da ANS como fármaco indicado para tratamento da patologia específica que a acomete, é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde da paciente.
6. Nesse sentido, “O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes’.” (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
7. Quanto à configuração do dano moral, “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura por parte do plano de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada”. (AgInt no AREsp n. 1.953.880/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.)
8. As angústias experimentadas pela autora ante a injustificada recusa de custeio de medicação necessária ao controle de doença crônica grave, compõem cenário apto à configuração do dano moral, cujo valor fixado na origem (R$ 5.000,00), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
9. Desnecessários reparos na sentença que condena o plano de saúde a fornecer medicamento “conforme o relatório médico juntado, ressalvado o regramento do plano de saúde em relação a prazos, forma de atendimento e de custeio dos tratamentos” e, assim, não cria óbice ao pagamento da quota de coparticipação da despesa na forma do regulamento do INAS.
10. Recurso conhecido. Impugnação ao valor da causa rejeitada. Não provido.
11. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.