Tribunal: TJDFT
Processo: 0738539-56.2022.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. COBERTURA DE EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ACESSÓRIO TERAPÊUTICO. MATERIAL DE USO ESPECIAL. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE ACOMETIDO DE SÍNDROME DE APNEIA/HIPOPNEIA CENTRAL OBSTRUTIVO DO SONO DE GRAU ACENTUADO. TRATAMENTO PRESCRITO. USO DE EQUIPAMENTO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA “BIPAP”. EXCLUDENTE DE COBERTURA. QUALIFICAÇÃO DO ACESSÓRIO. MATERIAL ESPECIAL. TRATAMENTO LEGAL CONFERIDO A ÓRTESES. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o; RN 465/21 - ANS). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
3. O tratamento a ser realizado por meio da utilização de material especial, cuja disciplina legal é a mesma dispensada a órteses, consubstanciado no uso do equipamento de ventilação mecânica denominado “Bipap”, prescrito como indispensável à amenização dos efeitos da enfermidade de apneia/hipopneia central do sono em grau acentuado que acomete o beneficiário do plano, não estando destinado a ser utilizado como coadjuvante a ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII).
4. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de material especial não relacionado a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de suporte material e correlata contraprestação pecuniária.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. COBERTURA DE EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ACESSÓRIO TERAPÊUTICO. MATERIAL DE USO ESPECIAL. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE ACOMETIDO DE SÍNDROME DE APNEIA/HIPOPNEIA CENTRAL OBSTRUTIVO DO SONO DE GRAU ACENTUADO. TRATAMENTO PRESCRITO. USO DE EQUIPAMENTO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA “BIPAP”. EXCLUDENTE DE COBERTURA. QUALIFICAÇÃO DO ACESSÓRIO. MATERIAL ESPECIAL. TRATAMENTO LEGAL CONFERIDO A ÓRTESES. VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. INOCORRÊNCIA. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DO CUSTEIO. COBERTURA. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o; RN 465/21 - ANS). EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO. COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PROVA INEQUÍVOCA. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. INEXISTÊNCIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. REFORMA DA DECISÃO. NECESSIDADE. AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
3. O tratamento a ser realizado por meio da utilização de material especial, cuja disciplina legal é a mesma dispensada a órteses, consubstanciado no uso do equipamento de ventilação mecânica denominado “Bipap”, prescrito como indispensável à amenização dos efeitos da enfermidade de apneia/hipopneia central do sono em grau acentuado que acomete o beneficiário do plano, não estando destinado a ser utilizado como coadjuvante a ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII).
4. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de material especial não relacionado a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de suporte material e correlata contraprestação pecuniária.
5. Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado. Unânime.