Tribunal: TJDFT
Processo: 0712484-20.2022.8.07.0016
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-27
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. DANO MORAL.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória à obrigação de custear exame indicado por médico e à reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura do procedimento. Recurso da ré visa reformar a sentença que julgou procedente o pedido.
2 – Plano de saúde. Recusa indevida à cobertura de exame previsto no rol da ANS. Na forma do art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/1988, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, a abrangência das coberturas, incluindo os procedimentos de alta complexidade é definida por normas da ANS. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS elenca os procedimentos que constituem a referência básica para cobertura dos planos de saúde (Anexo I) e as diretrizes de utilização (Anexo II). O exame solicitado pelo profissional de saúde que acompanha o paciente denomina-se angiotomografia coronariana e tem por escopo averiguar risco de síndrome coronariana aguda (ID. 41167753). Há previsão expressa para cobertura do referido exame no rol da RN 465/2021, anexo I, página 117(https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_I_-_Rol_de_Procedimentos_RN_465.2021.pdf). Não se justifica, pois, a negativa. Correta a sentença que determinou a cobertura.
3 – Responsabilidade civil. Dano moral. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). O plano de saúde recusou-se imotivadamente a promover a cobertura de exame que se acha previsto no rol obrigatório da ANS. Tal fato, que indica negligência, atrelado à urgência solicitada pelo médico (ID. 41167753), é suficiente para violar direitos da personalidade do autor e ensejar a reparação por danos morais, cujo valor (R$ 2.000,00) foi arbitrado de forma razoável e proporcional. Sentença que se confirma pelos próprios fundamentos.
4 – Recurso conhecido, mas não provido. A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/1995).

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Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. RESPONSABILIDADE CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. DANO MORAL.
1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão condenatória à obrigação de custear exame indicado por médico e à reparação por dano moral pela recusa imotivada à cobertura do procedimento. Recurso da ré visa reformar a sentença que julgou procedente o pedido.
2 – Plano de saúde. Recusa indevida à cobertura de exame previsto no rol da ANS. Na forma do art. 10, § 4o, da Lei no 9.656/1988, com redação dada pela Lei no 14.454/2022, a abrangência das coberturas, incluindo os procedimentos de alta complexidade é definida por normas da ANS. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS elenca os procedimentos que constituem a referência básica para cobertura dos planos de saúde (Anexo I) e as diretrizes de utilização (Anexo II). O exame solicitado pelo profissional de saúde que acompanha o paciente denomina-se angiotomografia coronariana e tem por escopo averiguar risco de síndrome coronariana aguda (ID. 41167753). Há previsão expressa para cobertura do referido exame no rol da RN 465/2021, anexo I, página 117(https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_I_-_Rol_de_Procedimentos_RN_465.2021.pdf). Não se justifica, pois, a negativa. Correta a sentença que determinou a cobertura.
3 – Responsabilidade civil. Dano moral. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). O plano de saúde recusou-se imotivadamente a promover a cobertura de exame que se acha previsto no rol obrigatório da ANS. Tal fato, que indica negligência, atrelado à urgência solicitada pelo médico (ID. 41167753), é suficiente para violar direitos da personalidade do autor e ensejar a reparação por danos morais, cujo valor (R$ 2.000,00) foi arbitrado de forma razoável e proporcional. Sentença que se confirma pelos próprios fundamentos.
4 – Recurso conhecido, mas não provido. A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55, Lei 9.099/1995).

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