Tribunal: TJDFT
Processo: 0709172-47.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-07
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR: PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. GRATUIDADE DE JUSTIÇA DE JUSTIÇA DEFERIDA EXCLUSIVAMENTE À PARTE AUTORA. NECESSIDADE DE RECOLHIMENTO DO PREPARO. INÉRCIA. DESERÇÃO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA.
1. De acordo com o artigo 99, § 5o, do Código de Processo Civil, o recurso que versa exclusivamente sobre valor de honorários de sucumbência fixados em favor do advogado constituído por parte beneficiária da gratuidade de justiça estará sujeito a preparo, salvo se o próprio causídico demonstrar que faz jus ao benefício
1.1. Observado que, embora tenha sido facultado o recolhimento do preparo em dobro, o autor deixou transcorrer in albis o prazo assinado, tem-se por caracterizada a deserção, circunstância que torna inviabilizado o conhecimento do recurso.
2. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias.
2.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio.
2.2. Observado que os documentos juntados aos autos pelas partes litigantes se mostram suficientes para que a questão relativa à necessidade do tratamento seja dirimida, torna-se desnecessária a produção da prova pericial e, por conseguinte, insubsistente a tese de violação ao princípio da ampla defesa. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
3. A Lei no 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o).
3.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
3.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5o, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.
3.3. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer.
3.4. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
4. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado.
4.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que fundamentado na insuficiência da pontuação atingida na Tabela NEAD.
4.2. Por mais objetivos que sejam os critérios estabelecidos na Tabela NEAD, cabe ao profissional médico apontar a terapêutica que melhor viabilize a recuperação do paciente.
4.3. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento ao autor, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva.
5. Apelação Cível interposta pelo autor não conhecida. Apelação Cível interposta pela ré conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso não provido. Honorários de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBOLIZAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR: PRETENSÃO DE MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. GRATUIDADE DE JUSTIÇA DE JUSTIÇA DEFERIDA EXCLUSIVAMENTE À PARTE AUTORA. NECESSIDADE DE RECOLHIMENTO DO PREPARO. INÉRCIA. DESERÇÃO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA RÉ: PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. MÉRITO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA.
1. De acordo com o artigo 99, § 5o, do Código de Processo Civil, o recurso que versa exclusivamente sobre valor de honorários de sucumbência fixados em favor do advogado constituído por parte beneficiária da gratuidade de justiça estará sujeito a preparo, salvo se o próprio causídico demonstrar que faz jus ao benefício
1.1. Observado que, embora tenha sido facultado o recolhimento do preparo em dobro, o autor deixou transcorrer in albis o prazo assinado, tem-se por caracterizada a deserção, circunstância que torna inviabilizado o conhecimento do recurso.
2. Em conformidade com os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, o juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele determinar a realização das diligências imprescindíveis à instrução do processo para formação do seu livre convencimento, bem como indeferir as diligências inúteis ou protelatórias.
2.1. O dever de gestão do julgador, no intuito de alcançar a solução da lide em tempo razoável e de forma menos onerosa, impõe o indeferimento da produção de atos inúteis e sem relevância, sobretudo quando existem no processo elementos suficientes para permitir a solução do litígio.
2.2. Observado que os documentos juntados aos autos pelas partes litigantes se mostram suficientes para que a questão relativa à necessidade do tratamento seja dirimida, torna-se desnecessária a produção da prova pericial e, por conseguinte, insubsistente a tese de violação ao princípio da ampla defesa. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.
3. A Lei no 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (artigo 10, § 4o).
3.1. Ao atribuir à ANS a fixação da amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além da respectiva atualização do aludido rol de procedimentos e eventos, o legislador não concedeu ao órgão regulador o poder para estabelecer exceções de cobertura não previstas no artigo 10 da Lei n. 9.656/1998.
3.2. A norma extraída do princípio da integralidade das ações, previsto no artigo 5o, II, da Resolução ANS 465/2021, e no artigo 17 do mesmo ato normativo é: A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei 9.656, de 1998.
3.3. Os tratamentos e medicamentos determinados pela ANS, conforme disposto no artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 e no artigo 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, representam uma cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer.
3.4. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu critérios que asseguram ao titular ou beneficiário de plano de saúde, a cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, o que reforça a conclusão de que se trata de lista meramente exemplificativa.
4. Somente o profissional médico que acompanha o paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado.
4.1. Revela-se inadmissível a recusa, por parte da operadora do plano de saúde, em relação à disponibilização de tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que fundamentado na insuficiência da pontuação atingida na Tabela NEAD.
4.2. Por mais objetivos que sejam os critérios estabelecidos na Tabela NEAD, cabe ao profissional médico apontar a terapêutica que melhor viabilize a recuperação do paciente.
4.3. Observado, no caso concreto, que a recomendação de internação domiciliar (home care), encontra-se baseada em relatório médico no qual há descrição do quadro clínico e os motivos pelos quais foi prescrito o tratamento ao autor, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde se mostra abusiva.
5. Apelação Cível interposta pelo autor não conhecida. Apelação Cível interposta pela ré conhecida. Preliminar rejeitada. No mérito, recurso não provido. Honorários de sucumbência majorados.