Tribunal: TJDFT
Processo: 0713308-49.2021.8.07.0004
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-23

Ementa:
APELAÇÕES. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. MAJORAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS.
1. Apelações interpostas contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1a Vara Cível do Gama/DF, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por J.P.L.D.S, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela deferida e condenar à parte ré a autorizar e custear a internação do requerente, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, adequada ao tratamento de emergência, e para condenar a ré ao pagamento do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) ao autor, a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar desta data e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
4. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
5. Conforme prontuário médico que acompanha a inicial (ID 110540868), o autor ingressou no pronto socorro do Hospital Maria Auxiliadora em estado de urgência, necessitado de internação em leito de UTI, em razão de sucessivas crises convulsivas de difícil controle. Houve indicação de suporte clínico intensivo em caráter de acentuada urgência, bem como vários procedimentos e exames necessários para estabilização do quadro apresentado.
6. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou o autor/apelante à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da parte consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
7. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$5.000,00 - cinco mil reais) afigura-se aquém das particularidades da situação relatada. Sentença reformada no ponto e honorários majorados para R$10.000,00 (dez mil reais). Precedentes.
8. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem de preferência (excludente e sucessiva) disposta no art. 85, § 2o, do CPC. Na sentença, a parte ré foi condenada a pagar honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC. Sentença mantida no ponto.
9. Apelações conhecidas. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÕES. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. MAJORAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NO PONTO. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS MAJORADOS.
1. Apelações interpostas contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1a Vara Cível do Gama/DF, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por J.P.L.D.S, julgou procedentes os pedidos para confirmar a tutela deferida e condenar à parte ré a autorizar e custear a internação do requerente, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, adequada ao tratamento de emergência, e para condenar a ré ao pagamento do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) ao autor, a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar desta data e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
4. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
5. Conforme prontuário médico que acompanha a inicial (ID 110540868), o autor ingressou no pronto socorro do Hospital Maria Auxiliadora em estado de urgência, necessitado de internação em leito de UTI, em razão de sucessivas crises convulsivas de difícil controle. Houve indicação de suporte clínico intensivo em caráter de acentuada urgência, bem como vários procedimentos e exames necessários para estabilização do quadro apresentado.
6. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou o autor/apelante à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da parte consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
7. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$5.000,00 - cinco mil reais) afigura-se aquém das particularidades da situação relatada. Sentença reformada no ponto e honorários majorados para R$10.000,00 (dez mil reais). Precedentes.
8. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem de preferência (excludente e sucessiva) disposta no art. 85, § 2o, do CPC. Na sentença, a parte ré foi condenada a pagar honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC. Sentença mantida no ponto.
9. Apelações conhecidas. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados.