Tribunal: TJDFT
Processo: 0743239-09.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-24

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE. CRÂNIO. CIRURGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE.

1. O magistrado é o destinatário da instrução probatória, de modo que a ele cabe determinar as providências indispensáveis à instrução do feito e aferir a necessidade de formação de outros elementos para apreciação da demanda.

2. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

3. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o, caput).

4. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

5. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.

6. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo.

7. Apelação provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE. CRÂNIO. CIRURGIA. ALTERNATIVA. MENOR ONEROSIDADE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE.

1. O magistrado é o destinatário da instrução probatória, de modo que a ele cabe determinar as providências indispensáveis à instrução do feito e aferir a necessidade de formação de outros elementos para apreciação da demanda.

2. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

3. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o, caput).

4. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

5. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.

6. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que se a empresa prestadora do serviço de saúde tem o dever de fornecer órtese essencial ao sucesso da cirurgia, com muito mais razão deve fornecer a órtese que substitui o ato cirúrgico, diante de maior eficácia e por evitar o procedimento médico invasivo.

7. Apelação provida.