Tribunal: TJDFT
Processo: 0722837-83.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão.
2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.
3. A restrição temporal à internação da autora imposta pelo plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (urgência hipertensiva e DHE grave), sendo certo que a designação do tratamento mais indicado para o paciente compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, que não pode limitar o prazo de internação de seus beneficiários, mormente em casos de urgência/emergência.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial/urgente determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa ou limitação temporal, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela segurada, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional da beneficiária.
6. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), que atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
7. Embora caracterizada a conduta irregular do plano de saúde, não se vislumbra a prática de ato ilícito pelo nosocômio, consistente na cobrança do valor correspondente à internação da autora, pois os serviços foram efetivamente prestados e, diante da ausência de qualquer reclamação da paciente nesse sentido, considera-se que a prestação foi adequada e eficaz, razão pela qual o Hospital não pode ser condenado a compensar os danos morais sofridos pela autora. A cobrança, naquele momento, se mostrou devida e configurou exercício regular de direito da entidade hospitalar.
8. Apelação cível provida em parte. Sentença reformada em parte.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO. GRAVE RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO TEMPORAL INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL E CONTRATUAL. LEI No 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO PROVIDO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto não se tratar de entidade de autogestão.
2. O artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98 preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, conceituados como sendo aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, devidamente atestados pelo médico, o que restou demonstrado na hipótese.
3. A restrição temporal à internação da autora imposta pelo plano de saúde restou temerária e abusiva, porquanto a beneficiária se encontrava em situação de emergência (urgência hipertensiva e DHE grave), sendo certo que a designação do tratamento mais indicado para o paciente compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, que não pode limitar o prazo de internação de seus beneficiários, mormente em casos de urgência/emergência.
4. Nesse contexto, a circunstância emergencial/urgente determina o cumprimento da obrigação contratual da apelante em custear o tratamento médico necessário à apelante, não sendo o período de carência justificativa da recusa ou limitação temporal, na forma do entendimento consolidado no enunciado da Súmula 597 do STJ.
5. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela segurada, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional da beneficiária.
6. Em homenagem ao princípio da razoabilidade atinente ao caso versado nestes autos, impõe-se a fixação da verba compensatória a título de danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), que atende às peculiaridades do caso concreto e às finalidades do instituto (reprovabilidade da conduta, repercussão na esfera íntima do ofendido, caráter educativo, capacidade econômica da parte), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas.
7. Embora caracterizada a conduta irregular do plano de saúde, não se vislumbra a prática de ato ilícito pelo nosocômio, consistente na cobrança do valor correspondente à internação da autora, pois os serviços foram efetivamente prestados e, diante da ausência de qualquer reclamação da paciente nesse sentido, considera-se que a prestação foi adequada e eficaz, razão pela qual o Hospital não pode ser condenado a compensar os danos morais sofridos pela autora. A cobrança, naquele momento, se mostrou devida e configurou exercício regular de direito da entidade hospitalar.
8. Apelação cível provida em parte. Sentença reformada em parte.