Tribunal: TJDFT
Processo: 0710611-12.2022.8.07.0007
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-03
Data de publicação: 2023-08-17

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA E INTERNAÇÃO 08 (OITO) DIAS POUCOS DIAS APÓS O INÍCIO DE VIGÊNCIA CONTRATUAL. CONHECIMENTO PRÉVIO DA NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. AFLIÇÃO E SOFRIMENTO PSICOLÓGICOS ESPERADOS E INCAPAZES DE AGRAVAR O QUADRO DE SAÚDE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PROPORCIONALIDADE OBEDECIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

3. Afasta-se a condenação por danos morais em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende dos autos, o autor aderiu ao plano de saúde com início da vigência do benefício em 01/06/2022. Em 09/06/2022, foi recomendada a realização de cirurgia de urgência.

4. Nesse contexto, inegável que o contratante sabia da necessidade de cumprir a carência e que, caso precisasse de cobertura antes do respectivo termo final, haveria sua negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou abalo psicológico ou agravou seu estado de sofrimento, porque já era esperada essa resposta da operadora.

5. Verificada a sucumbência recíproca, os respectivos ônus devem ser repartidos proporcionalmente pelas partes, critério obedecido pela sentença.

6. APELAÇÕES CONHECIDAS E DESPROVIDAS.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SÍNDROME DA CAUDA EQUINA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA E INTERNAÇÃO 08 (OITO) DIAS POUCOS DIAS APÓS O INÍCIO DE VIGÊNCIA CONTRATUAL. CONHECIMENTO PRÉVIO DA NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO. AFLIÇÃO E SOFRIMENTO PSICOLÓGICOS ESPERADOS E INCAPAZES DE AGRAVAR O QUADRO DE SAÚDE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. PROPORCIONALIDADE OBEDECIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.

2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

3. Afasta-se a condenação por danos morais em razão das particularidades que cercam a pretensão. Conforme se depreende dos autos, o autor aderiu ao plano de saúde com início da vigência do benefício em 01/06/2022. Em 09/06/2022, foi recomendada a realização de cirurgia de urgência.

4. Nesse contexto, inegável que o contratante sabia da necessidade de cumprir a carência e que, caso precisasse de cobertura antes do respectivo termo final, haveria sua negativa pelo Plano de Saúde. Desse modo, impossível aceitar a tese de que a recusa de cobertura pelo plano causou abalo psicológico ou agravou seu estado de sofrimento, porque já era esperada essa resposta da operadora.

5. Verificada a sucumbência recíproca, os respectivos ônus devem ser repartidos proporcionalmente pelas partes, critério obedecido pela sentença.

6. APELAÇÕES CONHECIDAS E DESPROVIDAS.