Tribunal: TJDFT
Processo: 0709537-15.2021.8.07.0020
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-05-03

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO FERIMENTO. EQUOTERAPIA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS COMPROVADOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, QUE ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DECISÃO REFORMADA.
1. Segundo o princípio da dialeticidade, o recorrente deve enfrentar todos os fundamentos da decisão recorrida e demonstrar a razão de o julgamento ser cassado ou reformado. No caso concreto, não há ofensa ao princípio da dialeticidade, pois a apelante demonstrou corretamente os motivos do seu inconformismo, e trouxe fundamentos de fato e de direito capazes de amparar o pedido de reforma parcial da sentença.

2. A ANS estabeleceu o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins da Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000).

3. Em observância a tal atribuição e com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar

4. Nos termos do anexo II do referido ato normativo, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, o plano ou o seguro de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional de forma intensiva para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento.

5. E, ainda em conformidade com a alteração legislativa, é obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar, a equoterapia, indicado pelo médico assistente do Apelante.

6. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.

7. Apelação conhecida e provida. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. NÃO FERIMENTO. EQUOTERAPIA. EFICÁCIA. BENEFÍCIOS COMPROVADOS. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, QUE ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. DECISÃO REFORMADA.
1. Segundo o princípio da dialeticidade, o recorrente deve enfrentar todos os fundamentos da decisão recorrida e demonstrar a razão de o julgamento ser cassado ou reformado. No caso concreto, não há ofensa ao princípio da dialeticidade, pois a apelante demonstrou corretamente os motivos do seu inconformismo, e trouxe fundamentos de fato e de direito capazes de amparar o pedido de reforma parcial da sentença.

2. A ANS estabeleceu o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins da Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000).

3. Em observância a tal atribuição e com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar

4. Nos termos do anexo II do referido ato normativo, alterado pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022, o plano ou o seguro de saúde deverá oferecer cobertura obrigatória para os tratamentos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional de forma intensiva para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento.

5. E, ainda em conformidade com a alteração legislativa, é obrigado a prestar o tratamento multidisciplinar, a equoterapia, indicado pelo médico assistente do Apelante.

6. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.

7. Apelação conhecida e provida. Agravo Interno prejudicado.