Tribunal: TJDFT
Processo: 0701363-52.2023.8.07.0018
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-14
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente, Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, em desfavor da r. sentença que o condenou a realizar o procedimento cirúrgico de urgência na coluna lombar da parte autora/recorrida e ao pagamento de compensação por danos morais de R$ 3.000,00.
2 – Aduz, em síntese, que não foi comprovada a negativa do INAS em autorizar o procedimento cirúrgico objeto da presente ação. Alega que o dano foi causado por terceiros e não pela autarquia, que não houve o inadimplemento contratual a ensejar ressarcimento por perdas e danos.
3 - Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimentos. A recorrente afirma que a cirurgia foi negada inicialmente, pois não foi acostado ao pedido os documentos necessários para a autorização da cirurgia. Não obstante os argumentos levantados pela parte recorrente, não consta do documento que negou a realização do procedimento (ID 150114973) o motivo da primeira negativa. Neste contexto, mostra-se ilícita a conduta da recorrente de negar a autorização do procedimento cirúrgico sem qualquer motivo razoável para tanto, conforme bem consignado na sentença, de forma que o procedimento só foi realizado após o ajuizamento de demanda judicial.
4. O Recorrente é plano de autogestão e, por conseguinte, manifestamente inaplicável o CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais, dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, conforme art. 421 do CC/2002, que devem observância ao princípio dignidade da pessoa humana.
5. A recorrente afirma não haver ilícito na negativa de cobertura de procedimento médico, porém não comprovou isso adequadamente, à luz da Lei de regência e do contrato (ID 152222268 - Pág. 13-15).
6. Responsabilidade civil. Dano moral. As negativas injustificadas da seguradora de saúde em autorizar procedimento necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento do segurado. Assim, é devida a reparação por danos morais visto que o recorrido necessitava ser submetido com urgência ao tratamento cirúrgico, conforme relatório médico de ID 150114975, e que o referido procedimento se enquadra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF. O valor da indenização, fixada na origem (R$3.000,00) não se mostra excessivo para justificar a sua redução. Sentença mantida.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

(D)

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. Recurso próprio, regular e tempestivo. Recurso inominado interposto pelo réu/recorrente, Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS, em desfavor da r. sentença que o condenou a realizar o procedimento cirúrgico de urgência na coluna lombar da parte autora/recorrida e ao pagamento de compensação por danos morais de R$ 3.000,00.
2 – Aduz, em síntese, que não foi comprovada a negativa do INAS em autorizar o procedimento cirúrgico objeto da presente ação. Alega que o dano foi causado por terceiros e não pela autarquia, que não houve o inadimplemento contratual a ensejar ressarcimento por perdas e danos.
3 - Plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimentos. A recorrente afirma que a cirurgia foi negada inicialmente, pois não foi acostado ao pedido os documentos necessários para a autorização da cirurgia. Não obstante os argumentos levantados pela parte recorrente, não consta do documento que negou a realização do procedimento (ID 150114973) o motivo da primeira negativa. Neste contexto, mostra-se ilícita a conduta da recorrente de negar a autorização do procedimento cirúrgico sem qualquer motivo razoável para tanto, conforme bem consignado na sentença, de forma que o procedimento só foi realizado após o ajuizamento de demanda judicial.
4. O Recorrente é plano de autogestão e, por conseguinte, manifestamente inaplicável o CDC ao caso, nos termos da Súmula 608 do STJ. No entanto, a inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação primária dos planos administrados por entidade de autogestão de cumprirem as obrigações contratuais, dado que a autonomia da vontade não pode se sobrepor aos valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde, conforme art. 421 do CC/2002, que devem observância ao princípio dignidade da pessoa humana.
5. A recorrente afirma não haver ilícito na negativa de cobertura de procedimento médico, porém não comprovou isso adequadamente, à luz da Lei de regência e do contrato (ID 152222268 - Pág. 13-15).
6. Responsabilidade civil. Dano moral. As negativas injustificadas da seguradora de saúde em autorizar procedimento necessário é causa suficiente para agravar a aflição e o sofrimento do segurado. Assim, é devida a reparação por danos morais visto que o recorrido necessitava ser submetido com urgência ao tratamento cirúrgico, conforme relatório médico de ID 150114975, e que o referido procedimento se enquadra no rol dos procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF. O valor da indenização, fixada na origem (R$3.000,00) não se mostra excessivo para justificar a sua redução. Sentença mantida.
9. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Sem custas, ante a isenção legal. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

(D)