Tribunal: TJDFT
Processo: 0753777-67.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-16
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. EXAMES. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. OBRIGAÇÃO DE PAGAR REFERENTE AO DIA DA URGÊNCIA. GASTOS POSTERIORES EM DATAS DIVERSAS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. REEMBOLSO NÃO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente para reformar a sentença que, tendo julgado parcialmente procedentes os pedidos, a condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, bem como ao pagamento de R$ 20.320,30 (vinte mil trezentos e vinte reais e trinta centavos), a título de danos materiais. Isso porque, segundo exposto na inicial, no dia 11.12.2021, a filha dos autores/recorridos, que são médicos, apresentou um quadro de encefalite, na oportunidade em que se encontravam em viagem familiar à cidade de Gramado/RS. Narram que, em razão da insuficiência de recursos de diagnose e terapia no citado munícipio, foi necessária a transferência da criança para a cidade de Porto Alegre/RS. Alegam que os procedimentos, de caráter emergencial, ora solicitados pelos profissionais médicos, foram negados pela recorrente, ao argumento de que não se trataria de urgência/emergência. Requereram a condenação da recorrente ao pagamento de R$ 20.320,30 referentes ao custeio com recursos próprios dos exames necessários ao tratamento de sua filha, bem como indenização por danos morais, também no importe de R$ 20.320,30.
3. O Juízo de primeiro grau concluiu que "a empresa ré, ao negar a cobertura de atendimento, violou o Princípio Constitucional básico do direito à vida e à saúde, o que configura um ato ilícito, em face da abusividade da sua odiosa conduta. Portanto, tenho como cabível a responsabilização da Empresa ré para que arque com os custos dos referidos exames, indicados pelos médicos assistentes da filha dos autores, obrigação principal que lhe compete como operadora do plano de saúde contratado pela parte autora, responsável, portanto, pelo custeio das despesas médicas do seu cliente".
4. Nas razões recursais, a recorrente sustenta que a cláusula 20 do contrato firmado com os recorridos não prevê cobertura de procedimentos não constantes no rol de procedimentos da ANS vigente na data do evento, bem como na tabela geral de auxílios prevista no mesmo contrato, o que incluiria pesquisa de encefalite autoimune e exoma, razão pela qual não estaria obrigada ao ressarcimento pleiteado pelos recorridos. Também afirma que não foram apresentados comprovantes da negativa de cobertura. Além disso, defende a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Outrossim, alega que teria atuado no exercício regular de direito, razão pela qual não há que se falar em reparação por danos morais. Requer ao final a improcedência dos pedidos. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado a título de danos morais.
5. Contrarrazões ao ID 45744812.
6. A nota fiscal anexada ao ID 45744763 evidencia o pagamento de R$ 1.744,19 a hospital localizado na cidade Porto Alegre, cujo atendimento ocorreu no dia 11.12.2021; ao ID 45744765, demonstra-se um gasto de R$ 260,00; ao ID 45744767, R$ 1.189,00. Por sua vez, ao ID 45744770, os recorridos apresentaram nota fiscal emitida em 12.01.2021 por estabelecimento localizado em Brasília/DF, no valor de R$ 11.127,61. Ao ID 45744771, juntaram nota fiscal emitida em 28.01.2022 no município de São Paulo/SP, no valor de R$ 5.290,00. No ID 45744774, apresentaram nota fiscal emitida em 09.02.2022 na cidade de Brasília/DF, no valor de R$ 709,50. Os referidos documentos comprovam o gasto de R$ 20.320,30.
7. Contudo, os únicos gastos comprovadamente realizados no dia alegada emergência, em 11.12.2021, totalizam R$ 3.193,19. Os demais pagamentos foram efetuados em datas diversas, em outras unidades de federação, não tendo os recorridos comprovado que buscaram inicialmente a rede credenciada da recorrente, ou que teria havido eventual recusa de cobertura, pois não há nenhuma prova nesse sentido nos autos. A recorrente, a seu turno, não demonstrou a existência de rede credenciada na cidade de Porto Alegre, disponível da data dos fatos (11.12.2021), não sendo razoável impor aos recorridos que assim procedessem, pois residem em Brasília/DF, sobretudo diante da gravidade do caso.
8. O artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, assegura o reembolso de despesas "nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada". Portanto, entendo que as despesas efetuadas no dia 11.12.2021 se enquadram no referido permissivo legal, tendo os demais gastos sido realizados por liberalidade dos recorridos, razão pela qual não devem ser reembolsados pela recorrente.
9. Do dano moral. O dano extrapatrimonial é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos ou aborrecimentos, sob pena de relativizar o instituto (CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI). É certo que os danos morais têm sido entendidos como o sentimento que surge quando o dano afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, vexames, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.
10. No caso, em que pese a delicada situação vivenciada pelos recorridos, em razão do quadro de saúde de sua filha, entendo que não há prova nos autos que evidenciam suposta negativa de cobertura da emergência ocorrida no dia 11.12.2021, de modo que não vislumbro nexo de causalidade entre o sofrimento a eles causado, pela patologia que acometeu sua filha, e a atuação da recorrente na condição de fornecedora de serviços de saúde.
11. Conheço do recurso e lhe dou parcial provimento. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, bem como para reduzir o valor da indenização por danos materiais para R$ 3.193,19 (três mil cento e noventa e três reais e dezenove centavos). Mantidas as demais disposições.
12. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANOS DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. EXAMES. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. OBRIGAÇÃO DE PAGAR REFERENTE AO DIA DA URGÊNCIA. GASTOS POSTERIORES EM DATAS DIVERSAS. NEGATIVA DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. REEMBOLSO NÃO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso inominado interposto pela ré/recorrente para reformar a sentença que, tendo julgado parcialmente procedentes os pedidos, a condenou ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por danos morais, bem como ao pagamento de R$ 20.320,30 (vinte mil trezentos e vinte reais e trinta centavos), a título de danos materiais. Isso porque, segundo exposto na inicial, no dia 11.12.2021, a filha dos autores/recorridos, que são médicos, apresentou um quadro de encefalite, na oportunidade em que se encontravam em viagem familiar à cidade de Gramado/RS. Narram que, em razão da insuficiência de recursos de diagnose e terapia no citado munícipio, foi necessária a transferência da criança para a cidade de Porto Alegre/RS. Alegam que os procedimentos, de caráter emergencial, ora solicitados pelos profissionais médicos, foram negados pela recorrente, ao argumento de que não se trataria de urgência/emergência. Requereram a condenação da recorrente ao pagamento de R$ 20.320,30 referentes ao custeio com recursos próprios dos exames necessários ao tratamento de sua filha, bem como indenização por danos morais, também no importe de R$ 20.320,30.
3. O Juízo de primeiro grau concluiu que "a empresa ré, ao negar a cobertura de atendimento, violou o Princípio Constitucional básico do direito à vida e à saúde, o que configura um ato ilícito, em face da abusividade da sua odiosa conduta. Portanto, tenho como cabível a responsabilização da Empresa ré para que arque com os custos dos referidos exames, indicados pelos médicos assistentes da filha dos autores, obrigação principal que lhe compete como operadora do plano de saúde contratado pela parte autora, responsável, portanto, pelo custeio das despesas médicas do seu cliente".
4. Nas razões recursais, a recorrente sustenta que a cláusula 20 do contrato firmado com os recorridos não prevê cobertura de procedimentos não constantes no rol de procedimentos da ANS vigente na data do evento, bem como na tabela geral de auxílios prevista no mesmo contrato, o que incluiria pesquisa de encefalite autoimune e exoma, razão pela qual não estaria obrigada ao ressarcimento pleiteado pelos recorridos. Também afirma que não foram apresentados comprovantes da negativa de cobertura. Além disso, defende a taxatividade do rol de procedimentos da ANS. Outrossim, alega que teria atuado no exercício regular de direito, razão pela qual não há que se falar em reparação por danos morais. Requer ao final a improcedência dos pedidos. Subsidiariamente, pede a redução do quantum fixado a título de danos morais.
5. Contrarrazões ao ID 45744812.
6. A nota fiscal anexada ao ID 45744763 evidencia o pagamento de R$ 1.744,19 a hospital localizado na cidade Porto Alegre, cujo atendimento ocorreu no dia 11.12.2021; ao ID 45744765, demonstra-se um gasto de R$ 260,00; ao ID 45744767, R$ 1.189,00. Por sua vez, ao ID 45744770, os recorridos apresentaram nota fiscal emitida em 12.01.2021 por estabelecimento localizado em Brasília/DF, no valor de R$ 11.127,61. Ao ID 45744771, juntaram nota fiscal emitida em 28.01.2022 no município de São Paulo/SP, no valor de R$ 5.290,00. No ID 45744774, apresentaram nota fiscal emitida em 09.02.2022 na cidade de Brasília/DF, no valor de R$ 709,50. Os referidos documentos comprovam o gasto de R$ 20.320,30.
7. Contudo, os únicos gastos comprovadamente realizados no dia alegada emergência, em 11.12.2021, totalizam R$ 3.193,19. Os demais pagamentos foram efetuados em datas diversas, em outras unidades de federação, não tendo os recorridos comprovado que buscaram inicialmente a rede credenciada da recorrente, ou que teria havido eventual recusa de cobertura, pois não há nenhuma prova nesse sentido nos autos. A recorrente, a seu turno, não demonstrou a existência de rede credenciada na cidade de Porto Alegre, disponível da data dos fatos (11.12.2021), não sendo razoável impor aos recorridos que assim procedessem, pois residem em Brasília/DF, sobretudo diante da gravidade do caso.
8. O artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, assegura o reembolso de despesas "nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada". Portanto, entendo que as despesas efetuadas no dia 11.12.2021 se enquadram no referido permissivo legal, tendo os demais gastos sido realizados por liberalidade dos recorridos, razão pela qual não devem ser reembolsados pela recorrente.
9. Do dano moral. O dano extrapatrimonial é aquele que agride ou menospreza, de forma acintosa ou intensa, a dignidade humana, não sendo razoável inserir meros contratempos ou aborrecimentos, sob pena de relativizar o instituto (CF, art. 5o, V e X; CDC, art. 6o, VI). É certo que os danos morais têm sido entendidos como o sentimento que surge quando o dano afeta os direitos da personalidade, assim considerados aqueles relacionados com a esfera íntima da pessoa, cuja violação causa humilhações, vexames, constrangimentos, frustrações, dor e outros sentimentos negativos.
10. No caso, em que pese a delicada situação vivenciada pelos recorridos, em razão do quadro de saúde de sua filha, entendo que não há prova nos autos que evidenciam suposta negativa de cobertura da emergência ocorrida no dia 11.12.2021, de modo que não vislumbro nexo de causalidade entre o sofrimento a eles causado, pela patologia que acometeu sua filha, e a atuação da recorrente na condição de fornecedora de serviços de saúde.
11. Conheço do recurso e lhe dou parcial provimento. Sentença reformada para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, bem como para reduzir o valor da indenização por danos materiais para R$ 3.193,19 (três mil cento e noventa e três reais e dezenove centavos). Mantidas as demais disposições.
12. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, nos termos do artigo 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.