Tribunal: TJDFT
Processo: 0708018-76.2023.8.07.0006
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-01
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONFIGURAÇÃO.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo requerente, em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Em suas razões recursais alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde junto à recorrida/requerida. Diz que em 26/08/2022 deu entrada na emergência do Hospital Santa Luzia e permaneceu internado com o diagnóstico de prostatite aguda (CID N410). Afirma que após biópsia de próstata em 17/10/2022 foi diagnosticado com Adenocarcinoma Acinar Usual de Próstata, Gleason 4+4, e que em razão da gravidade do quadro o médico assistente recomendou com urgência o tratamento cirúrgico face ao alto risco de disseminação. Esclarece que requereu à recorrida/requerida autorização para realização do procedimento cirúrgico, mas que a recorrida/requerida negou autorização ao argumento de que a carência para o procedimento se encerraria em 27/01/2023. Declara que em razão da urgência e das peculiaridades do caso concreto iniciou imediatamente o tratamento, com a ajuda de familiares, e custeou o procedimento cirúrgico no valor de R$ 44.000,00. Salienta que apresentou requerimento junto à recorrida/requerida para reembolso das despesas médicas, mas que esta indeferiu o pedido ao argumento de que o procedimento não tem cobertura para solicitação de reembolso. Sustenta que restou demonstrada a gravidade do câncer de próstata do recorrente/requerente e o enquadramento do câncer como sendo de elevado nível de agressividade e com alto risco de disseminação, o que se enquadra no caso de emergência/urgência nos termos da Lei no 9.656/98. Argumenta que “...As preocupações foram somadas à pressão psicológica de ter que autorizar o procedimento e não ter condições de custear, ao final, o valor da fatura do hospital. A angústia se transformou em desespero adido ao estresse e a sensação de descaso e a impotência do autor junto ao plano de saúde é o sentimento que à época o consumiu e perdura até os dias de hoje.”. Pede a reforma da sentença e a procedência dos pedidos iniciais para condenação da recorrida/requerida ao pagamento do valor de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais) referente às despesas com os procedimentos médicos e hospitalares realizados pelo nosocômio em decorrência da negativa de autorização pelo plano de saúde em realizar procedimento de urgência, bem como juros e correção desde o desembolso; e a condenação da recorrida/requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
3. Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido (ID’s. 51835094, 51835095, 51835096 e 51835099. Contrarrazões apresentadas (ID. 48159359).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (artigo 5o, inciso XXXII, da Constituição Federal). Ainda, nos termos da Súmula 608 do C. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
5. Preliminarmente, a inversão do ônus da prova, disposta no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de mínima prova dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I). Noutro passo, é ônus do fornecedor comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cuja violação foi alegada pelo consumidor (CPC, art. 373, II).
6. A controvérsia cinge-se a verificar se é válida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde para procedimento cirúrgico de Adenocarcinoma Acinar Usual de Próstata (Câncer de Próstata), Gleason 4+4, quando o beneficiário ainda estava em período de carência contratual.
7. A Lei n. 9.656/98, que regula os planos de assistência privada à saúde, autoriza que as operadoras instituam prazos de carência a fim de desestimular as condutas oportunistas em que a pessoa passa a contribuir com o plano apenas quando está na iminência de utilizá-lo. A carência consiste no período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Os limites de prazo permitidos para carência estão previstos no art. 12, inciso V da Lei de Planos de Saúde: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”.
8. Ressalta-se que casos de emergência são aqueles que "implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" (inciso I do art. 35-C da Lei no 9.656/98) e de urgência "os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional" (inciso II do art. 35-C da referida norma).
9. No caso dos autos, o recorrente/requerente foi diagnosticado com “... adenocarcinoma de próstata, Gleason 4+4 (ISUP 4 – de alto risco), através de biópsia de próstata realizada no dia 17 de outubro de 2022. Com indicação de realizar o tratamento cirúrgico o mais rápido possível devido ao alto risco de disseminação” (ID. 51657134). Na guia de solicitação de internação ao plano de saúde, constou de forma expressa o diagnóstico clínico do recorrente/requerente: “C61 – Neoplasia Maligna de Próstata” (ID. 51657129), contudo o procedimento foi negado.
10. A alegação da recorrida/requerida para negar o procedimento é tão somente que a cirurgia era de caráter eletivo, e encontrava-se o recorrente/requerente em período de carência. Ocorre, porém, que essa alegação é insustentável, pois, sob qualquer ângulo, o procedimento de retirada de tumor maligno é de caráter emergencial, sendo de conhecimento geral que os casos de câncer são de rápida progressão e exigem intervenção médica o quanto antes. Assim, a situação de emergência evidenciada nos autos não pode esbarrar em óbice de carência contratual, uma vez que a necessidade de se tutelar a vida e a saúde estão acima das condições contratuais.
11. É evidente, ademais, que a negativa de custear o procedimento cirúrgico acarretou ao recorrente/requerente grande aflição, em momento de especial fragilidade e que não pode ser considerada um mero inadimplemento contratual. Não se trata de simples aborrecimento, mas de descaso da recorrida/requerida, que foi contratada justamente para que o consumidor não tivesse que se preocupar com a parte financeira caso sofresse uma emergência. A alegação de elegibilidade de procedimento que tem o escopo de evitar a disseminação de câncer denota extrema insensibilidade, falta de solidariedade e um caráter desumano, ensejando a reparação por danos morais.
12. No que se refere ao quantum da indenização, sopesando as circunstâncias envolvidas, capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e o caráter pedagógico da indenização, razoável arbitrá-la em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
13. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença retificada para julgar procedentes os pedidos iniciais e condenar a recorrida/requerida ao pagamento do valor de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais) referente às despesas com os procedimentos médicos e hospitalares realizados pelo nosocômio em decorrência da negativa de autorização pelo plano de saúde em realizar procedimento de urgência, acrescidos de juros de mora desde a citação e correção monetária, a contar do desembolso; bem como condenar a recorrida/requerida a pagar ao recorrente/requerente a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de reparação por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da publicação deste acórdão, e juros legais a partir da citação.
14. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, em razão da ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9099/95).
15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. NÃO INCIDÊNCIA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONFIGURAÇÃO.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelo requerente, em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Em suas razões recursais alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde junto à recorrida/requerida. Diz que em 26/08/2022 deu entrada na emergência do Hospital Santa Luzia e permaneceu internado com o diagnóstico de prostatite aguda (CID N410). Afirma que após biópsia de próstata em 17/10/2022 foi diagnosticado com Adenocarcinoma Acinar Usual de Próstata, Gleason 4+4, e que em razão da gravidade do quadro o médico assistente recomendou com urgência o tratamento cirúrgico face ao alto risco de disseminação. Esclarece que requereu à recorrida/requerida autorização para realização do procedimento cirúrgico, mas que a recorrida/requerida negou autorização ao argumento de que a carência para o procedimento se encerraria em 27/01/2023. Declara que em razão da urgência e das peculiaridades do caso concreto iniciou imediatamente o tratamento, com a ajuda de familiares, e custeou o procedimento cirúrgico no valor de R$ 44.000,00. Salienta que apresentou requerimento junto à recorrida/requerida para reembolso das despesas médicas, mas que esta indeferiu o pedido ao argumento de que o procedimento não tem cobertura para solicitação de reembolso. Sustenta que restou demonstrada a gravidade do câncer de próstata do recorrente/requerente e o enquadramento do câncer como sendo de elevado nível de agressividade e com alto risco de disseminação, o que se enquadra no caso de emergência/urgência nos termos da Lei no 9.656/98. Argumenta que “...As preocupações foram somadas à pressão psicológica de ter que autorizar o procedimento e não ter condições de custear, ao final, o valor da fatura do hospital. A angústia se transformou em desespero adido ao estresse e a sensação de descaso e a impotência do autor junto ao plano de saúde é o sentimento que à época o consumiu e perdura até os dias de hoje.”. Pede a reforma da sentença e a procedência dos pedidos iniciais para condenação da recorrida/requerida ao pagamento do valor de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais) referente às despesas com os procedimentos médicos e hospitalares realizados pelo nosocômio em decorrência da negativa de autorização pelo plano de saúde em realizar procedimento de urgência, bem como juros e correção desde o desembolso; e a condenação da recorrida/requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).
3. Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido (ID’s. 51835094, 51835095, 51835096 e 51835099. Contrarrazões apresentadas (ID. 48159359).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (artigo 5o, inciso XXXII, da Constituição Federal). Ainda, nos termos da Súmula 608 do C. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.
5. Preliminarmente, a inversão do ônus da prova, disposta no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de mínima prova dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I). Noutro passo, é ônus do fornecedor comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cuja violação foi alegada pelo consumidor (CPC, art. 373, II).
6. A controvérsia cinge-se a verificar se é válida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde para procedimento cirúrgico de Adenocarcinoma Acinar Usual de Próstata (Câncer de Próstata), Gleason 4+4, quando o beneficiário ainda estava em período de carência contratual.
7. A Lei n. 9.656/98, que regula os planos de assistência privada à saúde, autoriza que as operadoras instituam prazos de carência a fim de desestimular as condutas oportunistas em que a pessoa passa a contribuir com o plano apenas quando está na iminência de utilizá-lo. A carência consiste no período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Os limites de prazo permitidos para carência estão previstos no art. 12, inciso V da Lei de Planos de Saúde: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”.
8. Ressalta-se que casos de emergência são aqueles que "implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente" (inciso I do art. 35-C da Lei no 9.656/98) e de urgência "os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional" (inciso II do art. 35-C da referida norma).
9. No caso dos autos, o recorrente/requerente foi diagnosticado com “... adenocarcinoma de próstata, Gleason 4+4 (ISUP 4 – de alto risco), através de biópsia de próstata realizada no dia 17 de outubro de 2022. Com indicação de realizar o tratamento cirúrgico o mais rápido possível devido ao alto risco de disseminação” (ID. 51657134). Na guia de solicitação de internação ao plano de saúde, constou de forma expressa o diagnóstico clínico do recorrente/requerente: “C61 – Neoplasia Maligna de Próstata” (ID. 51657129), contudo o procedimento foi negado.
10. A alegação da recorrida/requerida para negar o procedimento é tão somente que a cirurgia era de caráter eletivo, e encontrava-se o recorrente/requerente em período de carência. Ocorre, porém, que essa alegação é insustentável, pois, sob qualquer ângulo, o procedimento de retirada de tumor maligno é de caráter emergencial, sendo de conhecimento geral que os casos de câncer são de rápida progressão e exigem intervenção médica o quanto antes. Assim, a situação de emergência evidenciada nos autos não pode esbarrar em óbice de carência contratual, uma vez que a necessidade de se tutelar a vida e a saúde estão acima das condições contratuais.
11. É evidente, ademais, que a negativa de custear o procedimento cirúrgico acarretou ao recorrente/requerente grande aflição, em momento de especial fragilidade e que não pode ser considerada um mero inadimplemento contratual. Não se trata de simples aborrecimento, mas de descaso da recorrida/requerida, que foi contratada justamente para que o consumidor não tivesse que se preocupar com a parte financeira caso sofresse uma emergência. A alegação de elegibilidade de procedimento que tem o escopo de evitar a disseminação de câncer denota extrema insensibilidade, falta de solidariedade e um caráter desumano, ensejando a reparação por danos morais.
12. No que se refere ao quantum da indenização, sopesando as circunstâncias envolvidas, capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e o caráter pedagógico da indenização, razoável arbitrá-la em R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
13. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença retificada para julgar procedentes os pedidos iniciais e condenar a recorrida/requerida ao pagamento do valor de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais) referente às despesas com os procedimentos médicos e hospitalares realizados pelo nosocômio em decorrência da negativa de autorização pelo plano de saúde em realizar procedimento de urgência, acrescidos de juros de mora desde a citação e correção monetária, a contar do desembolso; bem como condenar a recorrida/requerida a pagar ao recorrente/requerente a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de reparação por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da publicação deste acórdão, e juros legais a partir da citação.
14. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios, em razão da ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei 9099/95).
15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.