Tribunal: TJDFT
Processo: 0717768-43.2021.8.07.0016
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA DE PLANOS DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. RISCO DE MORTE. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). INCIDÊNCIA. ELISÃO. SITUAÇÃO DE EMERGENCIAL. EXCLUDENTE DE COBERTURA PROVENIENTE DA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. QUALIFICAÇÃO. TRATAMENTO. CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO. IMPERATIVO. DANO EMERGENTE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. EFEITOS DO ILÍCITO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO DA VERBA FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
3. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à paciente fora imprescindível à prevenção do agravamento do seu quadro de saúde, pois acometida de enfermidade de natureza aguda que implicava risco de morte – infarto agudo do miocárdio -, inexoravelmente se qualificara como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doença grave jamais pode ser qualificado como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
4. Recusando-se a operadora a custear o tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a beneficiária em caráter emergencial, ensejando que viesse pessoalmente a suportar os custos gerados, patenteando a ilicitude da recusa de cobertura porquanto escudada em cláusula írrita defronte a situação de emergência em que fora demandado o tratamento, o despendido qualifica-se como dano emergente originário do ilícito, ensejando que a operadora componha-o mediante reembolso do equivalente ao despendido, devidamente atualizado e acrescido dos juros de mora legais.
5. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de infarto do miocárdio agudo, reclamando internação e tratamento médico-hospitalar em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
6. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
7. O desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
8. Recurso conhecido e desprovido. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA DE PLANOS DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. RISCO DE MORTE. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). INCIDÊNCIA. ELISÃO. SITUAÇÃO DE EMERGENCIAL. EXCLUDENTE DE COBERTURA PROVENIENTE DA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. QUALIFICAÇÃO. TRATAMENTO. CUSTEIO PELA BENEFICIÁRIA. REEMBOLSO. IMPERATIVO. DANO EMERGENTE. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA. EFEITOS DO ILÍCITO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DA PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO DA VERBA FIXADA (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
3. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à paciente fora imprescindível à prevenção do agravamento do seu quadro de saúde, pois acometida de enfermidade de natureza aguda que implicava risco de morte – infarto agudo do miocárdio -, inexoravelmente se qualificara como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doença grave jamais pode ser qualificado como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
4. Recusando-se a operadora a custear o tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a beneficiária em caráter emergencial, ensejando que viesse pessoalmente a suportar os custos gerados, patenteando a ilicitude da recusa de cobertura porquanto escudada em cláusula írrita defronte a situação de emergência em que fora demandado o tratamento, o despendido qualifica-se como dano emergente originário do ilícito, ensejando que a operadora componha-o mediante reembolso do equivalente ao despendido, devidamente atualizado e acrescido dos juros de mora legais.
5. A indevida recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada por ter sido acometida de infarto do miocárdio agudo, reclamando internação e tratamento médico-hospitalar em caráter emergencial, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia à beneficiária angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento, por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional com inequívocos reflexos no seu já debilitado estado de saúde, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplada com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que a vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
6. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar à lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que a atingira.
7. O desprovimento do apelo implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbências recursais, devendo a majoração ser levado a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento. (NCPC, arts. 85, §§ 2o, 11).
8. Recurso conhecido e desprovido. Unânime.