Tribunal: TJDFT
Processo: 0715286-02.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-23

Ementa:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MELANOMA METASTÁTICO DE MUCOSA. BEVACIZUMABE/AVASTIN. MEDICAMENTO OFF-LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1. Apelação contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde em ação de obrigação de não fazer ajuizada contra plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico com a oferta do medicamento BEVACIZUMABE/AVASTIN na forma prescrita pelo médico assistente.

2. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde réu (BRADESCO SAÚDE S/A). Inconteste, também, que é portadora de melanoma metastático de mucosa (invasivo no colo do útero), necessitando do fármaco BEVACIZUMABE/AVASTIN, frente aos relatórios médicos anexados ao feito. 2.1. O requerido negou cobertura ao custeio do medicamento. Alegou que o fármaco não apresenta na sua bula indicação para o diagnóstico apresentado (off label), uma vez que é recomendado apenas para tratamento em primeira linha de pacientes com câncer no colo do útero metastático.

3. Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, “c”), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4o, X). 3.1. Não se desconhece, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

4. A análise dos autos revela a eficácia do tratamento da autora com o uso do AVASTIN. Segundo o relatório médico emitido pelo oncologista que acompanha a paciente, a indicação do uso do fármaco em questão está embasada em estudo científico, ressaltando que “se trata de doença de mucosa é raro e sem terapia específica, o que favorece os dados desse estudo de fase 2 encaminhado”.

5. Ademais, a bula do antineoplásico AVASTIN, devidamente aprovada pela ANVISA, prevê o seu uso para vários fins, inclusive para tratamento de câncer de colo do útero recorrente ou metastático, portanto, o tratamento não pode ser considerado como de caráter experimental.

6. Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente.

7. Precedente do STJ: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023). 7.1. Precedente do TJDFT: “4. Recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, objetivando estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, o fornecimento do medicamento BEVACIZUMBE nome comercial AVASTIN, por se mostrar a única alternativa viável no momento para o tratamento da doença grave que acomete a apelada, não pode ter o seu fornecimento recusado pela operadora do plano de saúde.” (07184848120228070001, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJE: 18/7/2023).

8. Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o custeio do fármaco indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fornecer a medicação.

9. Em razão do desprovimento do apelo, os honorários devem ser majorados de 10% para 15% do valor atualizado da causa.

10. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MELANOMA METASTÁTICO DE MUCOSA. BEVACIZUMABE/AVASTIN. MEDICAMENTO OFF-LABEL. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO DESPROVIDO.

1. Apelação contra sentença, proferida em ação de obrigação de fazer, que julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar o plano de saúde em ação de obrigação de não fazer ajuizada contra plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico com a oferta do medicamento BEVACIZUMABE/AVASTIN na forma prescrita pelo médico assistente.

2. Consta dos autos que a autora é beneficiária do plano de saúde réu (BRADESCO SAÚDE S/A). Inconteste, também, que é portadora de melanoma metastático de mucosa (invasivo no colo do útero), necessitando do fármaco BEVACIZUMABE/AVASTIN, frente aos relatórios médicos anexados ao feito. 2.1. O requerido negou cobertura ao custeio do medicamento. Alegou que o fármaco não apresenta na sua bula indicação para o diagnóstico apresentado (off label), uma vez que é recomendado apenas para tratamento em primeira linha de pacientes com câncer no colo do útero metastático.

3. Nos termos do art. 17 da RN 465/2021 da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos obrigatórios da Saúde Suplementar, podem ser excluídos da cobertura assistencial de que trata o plano-referência os medicamentos para uso off-label (art. 17, parágrafo único, I, “c”), ou seja, fora da descrição da bula registrada na ANVISA (art. 4o, X). 3.1. Não se desconhece, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 3.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

4. A análise dos autos revela a eficácia do tratamento da autora com o uso do AVASTIN. Segundo o relatório médico emitido pelo oncologista que acompanha a paciente, a indicação do uso do fármaco em questão está embasada em estudo científico, ressaltando que “se trata de doença de mucosa é raro e sem terapia específica, o que favorece os dados desse estudo de fase 2 encaminhado”.

5. Ademais, a bula do antineoplásico AVASTIN, devidamente aprovada pela ANVISA, prevê o seu uso para vários fins, inclusive para tratamento de câncer de colo do útero recorrente ou metastático, portanto, o tratamento não pode ser considerado como de caráter experimental.

6. Nesse contexto, não cabe à operadora escolher o medicamento que entende adequado, porquanto a patologia em questão está coberta pelo contrato de plano de saúde. É dizer, havendo cobertura para a doença, a mesma abrange o medicamento necessário para assegurar o tratamento, conforme recomendação do médico que acompanha a paciente.

7. Precedente do STJ: “3. ‘Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário’ (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 20/4/2023).” (AgInt no AREsp n. 1.907.687/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 23/8/2023). 7.1. Precedente do TJDFT: “4. Recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, objetivando estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Assim, o fornecimento do medicamento BEVACIZUMBE nome comercial AVASTIN, por se mostrar a única alternativa viável no momento para o tratamento da doença grave que acomete a apelada, não pode ter o seu fornecimento recusado pela operadora do plano de saúde.” (07184848120228070001, Relator: Soníria Rocha Campos D'assunção, 6a Turma Cível, DJE: 18/7/2023).

8. Nessa situação, revela-se indevida a recusa em autorizar o custeio do fármaco indicado por médico especializado, devendo ser mantida a sentença que condenou o plano de saúde na obrigação de fornecer a medicação.

9. Em razão do desprovimento do apelo, os honorários devem ser majorados de 10% para 15% do valor atualizado da causa.

10. Recurso desprovido.