Tribunal: TJDFT
Processo: 0715331-58.2023.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-25
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS. GDF SAÚDE. CIRURGIA NEUROLÓGICA E OTORRINOLARINGOLÓGICA. COBERTURA PARCIAL. PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO NÃO ANALISADO POR TERCEIRO MÉDICO OU JUNTA MÉDICA CONFORME PREVISTO NAS REGRAS DO PLANO. CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS SUPORTADOS PELO BENEFICIÁRIO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. Assim, não procede a alegação da recorrente quanto a não incidência das normas da ANS.
2. Diante do indeferimento parcial da cobertura da cirurgia, o médico assistente elaborou relatório detalhado sobre a necessidade de cada procedimento (ID 50501687) e pediu a reconsideração.
3. De acordo com as regras do plano de saúde réu, havendo divergência técnica entre “o entendimento do assistente do caso e do auditor da OPS, esta deve ser avaliada por um terceiro profissional, denominado de desempatador, em uma junta”. E o “parecer da junta é acatada pela OPS e finda o processo, que dura até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e cirurgias”.
4. Na hipótese, formulado o pedido de reconsideração pelo médico assistente, cabia ao plano de saúde determinar a realização de consulta à terceiro médico ou à junta especializada, providência que não adotou mesmo depois que a parte autora reclamou perante a ouvidoria do plano (ID 50501691).
5. Se a operadora do plano de saúde não submeteu o pedido de reconsideração aos protocolos previstos no próprio plano, é indevido o indeferimento da cobertura e, por conseguinte, merece prestígio a sentença que condenou a empresa a promover o reembolso integral do valor pago (ID 50501693 e 50501694) pelo autor.
6. Tratando-se de descumprimento do contrato, o reembolso deve ser integral. Nesse sentido: “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). (g.n)
7. Nos termos do art. 29 e seguintes Decreto 27.321/2006, o beneficiário deve arcar com a coparticipação em cada procedimento, ficando a recorrente autorizada a descontar essa coparticipação.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. Relatório em separado.
9. Sem custas ou honorários.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS. GDF SAÚDE. CIRURGIA NEUROLÓGICA E OTORRINOLARINGOLÓGICA. COBERTURA PARCIAL. PEDIDO DE RECONSIDERAÇÃO NÃO ANALISADO POR TERCEIRO MÉDICO OU JUNTA MÉDICA CONFORME PREVISTO NAS REGRAS DO PLANO. CUSTOS DOS PROCEDIMENTOS SUPORTADOS PELO BENEFICIÁRIO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. COPARTICIPAÇÃO. DESCONTO AUTORIZADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.321/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”. Assim, não procede a alegação da recorrente quanto a não incidência das normas da ANS.
2. Diante do indeferimento parcial da cobertura da cirurgia, o médico assistente elaborou relatório detalhado sobre a necessidade de cada procedimento (ID 50501687) e pediu a reconsideração.
3. De acordo com as regras do plano de saúde réu, havendo divergência técnica entre “o entendimento do assistente do caso e do auditor da OPS, esta deve ser avaliada por um terceiro profissional, denominado de desempatador, em uma junta”. E o “parecer da junta é acatada pela OPS e finda o processo, que dura até 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e cirurgias”.
4. Na hipótese, formulado o pedido de reconsideração pelo médico assistente, cabia ao plano de saúde determinar a realização de consulta à terceiro médico ou à junta especializada, providência que não adotou mesmo depois que a parte autora reclamou perante a ouvidoria do plano (ID 50501691).
5. Se a operadora do plano de saúde não submeteu o pedido de reconsideração aos protocolos previstos no próprio plano, é indevido o indeferimento da cobertura e, por conseguinte, merece prestígio a sentença que condenou a empresa a promover o reembolso integral do valor pago (ID 50501693 e 50501694) pelo autor.
6. Tratando-se de descumprimento do contrato, o reembolso deve ser integral. Nesse sentido: “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020). (g.n)
7. Nos termos do art. 29 e seguintes Decreto 27.321/2006, o beneficiário deve arcar com a coparticipação em cada procedimento, ficando a recorrente autorizada a descontar essa coparticipação.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. Relatório em separado.
9. Sem custas ou honorários.