Tribunal: TJDFT
Processo: 0725981-49.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. MERO DISSABOR. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que, em situações de urgência ou emergência, restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento não encontra respaldo legal e afigura-se abusiva, conforme assentado no Enunciado Sumular no 597 do c. STJ.
4. Comprovado o risco à vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.
5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstância não configurada na hipótese dos autos.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
7. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura, mesmo em caso de internação em UTI, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. MERO DISSABOR. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA.
1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que, em situações de urgência ou emergência, restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento não encontra respaldo legal e afigura-se abusiva, conforme assentado no Enunciado Sumular no 597 do c. STJ.
4. Comprovado o risco à vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação necessária ao tratamento do segurado, independente da finalização do prazo de carência.
5. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstância não configurada na hipótese dos autos.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.
7. Demonstrado que a negativa de autorização e cobertura, mesmo em caso de internação em UTI, não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida.