Tribunal: TJDFT
Processo: 0708705-69.2022.8.07.0012
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-05
Data de publicação: 2023-10-26

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

2. Deve ser deve ser garantida a cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, desde que comprovada a necessidade de internação hospitalar, conforme previsão contratual e o art. 22, da Resolução Normativa no 465/21, da ANS.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos médico-hospitalares necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado.

5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito. Quantum mantido.

6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM MANTIDO.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça.

2. Deve ser deve ser garantida a cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, desde que comprovada a necessidade de internação hospitalar, conforme previsão contratual e o art. 22, da Resolução Normativa no 465/21, da ANS.

3. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora.

4. A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de procedimentos médico-hospitalares necessários para o efetivo tratamento do paciente, quando há recomendação médica, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, o dano moral, passível de ser compensado.

5. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, as condições da vítima, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. De igual modo, não pode ser fonte de enriquecimento ilícito. Quantum mantido.

6. Apelo não provido.