Tribunal: TJDFT
Processo: 0719314-65.2023.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-11
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO PARA REEMBOLSO REJEITADA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA DE OFÍCIO. PRAZO DECENAL. PRETENSÃO DE REEMBOLSO CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE CLAREZA DA CLÁUSULA. VIOLAÇÃO DO DIREITO DE INFORMAÇÃO. NULIDADE DECLARADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela requerida, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a pagar ao autor a quantia de R$ 39.751,78 (trinta e nove mil, setecentos e cinquenta e um reais e setenta e oito centavos), corrigida monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros a partir da citação.
2. A recorrente/requerida, alega, em síntese, que efetivamente ocorreu a negativa de reembolso dos valores despendidos pelo recorrido/requerente com as despesas médicas mencionadas na inicial, mas que isso ocorreu porque o contrato entre as partes prevê limitação temporal de 01 (um) ano para as solicitações de reembolso. Sustenta, ainda, que em eventual manutenção do pedido de reembolso, este deve seguir a TABELA AMIL para tal procedimento.
3. Recurso próprio e tempestivo. Preparo devidamente recolhido (ID’s. 53415855, 53415856, 53415857 e 53415858). Contrarrazões apresentadas (ID. 53415861).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (artigo 5o, inciso XXXII, da Constituição Federal). No mesmo sentido a Súmula 608 do STJ.
5. Preliminarmente, a inversão do ônus da prova, disposta no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de mínima prova dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I). Noutro passo, é ônus do fornecedor comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cuja violação foi alegada pelo consumidor (CPC, art. 373, II).
6. Restou incontroverso que o recorrido/requerente contratou o plano de saúde oferecido pela recorrente/requerida Amil 700 QP Nacional R PJCE em 27/06/2019 (ID. 53415812); que em março de 2021 o recorrido/requerente foi submetido à internação de emergência, em razão de ter contraído Covid-19; que não foi possível a internação em hospital da rede credenciada da recorrente/requerida (ID. 53415814); que foram desembolsados pelo recorrido/requerente o valor de R$ 39.751,78 (trinta e nove mil, setecentos e cinquenta e um reais e setenta e oito centavos), ID’s. 53415815, 53415817, 53415818, 53415819); e que houve negativa da recorrente/requerida em reembolsar o recorrido/requerente em razão do requerimento ter ocorrido após um ano da data do atendimento (ID. 53415819).
7. Em relação à alegação prescrição para requerimento de reembolso, o col. STJ firmou entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. Neste sentido, a Segunda Seção do STJ, quando do julgamento do REsp no 1.360.969/RS e do REsp no 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6o, II, do CC/1916 e art. 206, § 1o, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos (STJ, 2a Seção, REsp. 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020). No mesmo sentido este eg. TJDFT: (Acórdão 1609480, 07561241020218070016, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 29/8/2022, publicado no DJE: 9/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1237604, 07049339720198070014, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 17/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1154015, 07393976020178070001, Relator: ANA CANTARINO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2019, publicado no DJE: 26/2/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
8. Neste sentido, é abusiva a cláusula contratual que limita o pedido de ressarcimento das despesas médicas ao prazo de 12 meses, impondo-se o reconhecimento, de ofício, de sua nulidade, nos termos do art. 51, I do CDC. Prejudicial afastada.
9. Com relação ao pedido para que o reembolso seja limitado à tabela de valores prevista no contrato entre as partes, também não há como prosperar. Isso porque o contrato não é claro em relação aos valores do reembolso. As disposições constantes do contrato, ID. 53415837 – Pág. 32/33, item 16.4 e seguintes, que preveem a base de cálculo do reembolso com base em URAs (Unidades de Reembolso Amil), deixam dúvida sobre qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores, não apontando, de forma clara, inteligível e direta, o valor devido a título de reembolso, devendo as cláusulas em questão serem peremptoriamente afastadas, nos termos dos artigos 46 e 47 do CDC.
10. Com efeito, a obscuridade e falta de clareza da disposição de reembolso é causa de desequilíbrio contratual, não havendo como se admitir a afirmação de que era de conhecimento do consumidor que o reembolso de despesas de médicos e hospitais não credenciados não se daria pela totalidade dos valores pagos, quando não há indicativo mínimo que resultasse na identificação da extensão dessa limitação, de forma a aferir a proporcionalidade entre o pagamento e o reembolso.
11. Assim, não estando comprovado como são feitos os cálculos do valor de reembolso, tampouco que as variáveis são de fácil acesso e devidamente informadas ao consumidor, ônus que lhe cabia, os procedimentos comprovadamente pagos, cujo reembolso foi devidamente solicitado e negado, devem ser integralmente reembolsados, com correção monetária desde os desembolsos e juros de mora desde a citação.
12. Ademais, sendo vedada a prolação de sentença ilíquida nos Juizados Especiais (Acórdão 1732979, 07523824020228070016, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 1/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.), e tendo a recorrente deixado de indicar valor que ao menos entende devido, a título de reembolso, a improcedência de seus pedidos é medida que se impõe.
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
14. Custas processuais e honorários advocatícios pelo recorrente vencido, no percentual de 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995.
15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO PARA REEMBOLSO REJEITADA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA DE OFÍCIO. PRAZO DECENAL. PRETENSÃO DE REEMBOLSO CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE CLAREZA DA CLÁUSULA. VIOLAÇÃO DO DIREITO DE INFORMAÇÃO. NULIDADE DECLARADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela requerida, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a pagar ao autor a quantia de R$ 39.751,78 (trinta e nove mil, setecentos e cinquenta e um reais e setenta e oito centavos), corrigida monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros a partir da citação.
2. A recorrente/requerida, alega, em síntese, que efetivamente ocorreu a negativa de reembolso dos valores despendidos pelo recorrido/requerente com as despesas médicas mencionadas na inicial, mas que isso ocorreu porque o contrato entre as partes prevê limitação temporal de 01 (um) ano para as solicitações de reembolso. Sustenta, ainda, que em eventual manutenção do pedido de reembolso, este deve seguir a TABELA AMIL para tal procedimento.
3. Recurso próprio e tempestivo. Preparo devidamente recolhido (ID’s. 53415855, 53415856, 53415857 e 53415858). Contrarrazões apresentadas (ID. 53415861).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (artigo 5o, inciso XXXII, da Constituição Federal). No mesmo sentido a Súmula 608 do STJ.
5. Preliminarmente, a inversão do ônus da prova, disposta no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de mínima prova dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I). Noutro passo, é ônus do fornecedor comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cuja violação foi alegada pelo consumidor (CPC, art. 373, II).
6. Restou incontroverso que o recorrido/requerente contratou o plano de saúde oferecido pela recorrente/requerida Amil 700 QP Nacional R PJCE em 27/06/2019 (ID. 53415812); que em março de 2021 o recorrido/requerente foi submetido à internação de emergência, em razão de ter contraído Covid-19; que não foi possível a internação em hospital da rede credenciada da recorrente/requerida (ID. 53415814); que foram desembolsados pelo recorrido/requerente o valor de R$ 39.751,78 (trinta e nove mil, setecentos e cinquenta e um reais e setenta e oito centavos), ID’s. 53415815, 53415817, 53415818, 53415819); e que houve negativa da recorrente/requerida em reembolsar o recorrido/requerente em razão do requerimento ter ocorrido após um ano da data do atendimento (ID. 53415819).
7. Em relação à alegação prescrição para requerimento de reembolso, o col. STJ firmou entendimento de que se aplica a prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde. Neste sentido, a Segunda Seção do STJ, quando do julgamento do REsp no 1.360.969/RS e do REsp no 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6o, II, do CC/1916 e art. 206, § 1o, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos (STJ, 2a Seção, REsp. 1.756.283/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020). No mesmo sentido este eg. TJDFT: (Acórdão 1609480, 07561241020218070016, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 29/8/2022, publicado no DJE: 9/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1237604, 07049339720198070014, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 17/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.), (Acórdão 1154015, 07393976020178070001, Relator: ANA CANTARINO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 21/2/2019, publicado no DJE: 26/2/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
8. Neste sentido, é abusiva a cláusula contratual que limita o pedido de ressarcimento das despesas médicas ao prazo de 12 meses, impondo-se o reconhecimento, de ofício, de sua nulidade, nos termos do art. 51, I do CDC. Prejudicial afastada.
9. Com relação ao pedido para que o reembolso seja limitado à tabela de valores prevista no contrato entre as partes, também não há como prosperar. Isso porque o contrato não é claro em relação aos valores do reembolso. As disposições constantes do contrato, ID. 53415837 – Pág. 32/33, item 16.4 e seguintes, que preveem a base de cálculo do reembolso com base em URAs (Unidades de Reembolso Amil), deixam dúvida sobre qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores, não apontando, de forma clara, inteligível e direta, o valor devido a título de reembolso, devendo as cláusulas em questão serem peremptoriamente afastadas, nos termos dos artigos 46 e 47 do CDC.
10. Com efeito, a obscuridade e falta de clareza da disposição de reembolso é causa de desequilíbrio contratual, não havendo como se admitir a afirmação de que era de conhecimento do consumidor que o reembolso de despesas de médicos e hospitais não credenciados não se daria pela totalidade dos valores pagos, quando não há indicativo mínimo que resultasse na identificação da extensão dessa limitação, de forma a aferir a proporcionalidade entre o pagamento e o reembolso.
11. Assim, não estando comprovado como são feitos os cálculos do valor de reembolso, tampouco que as variáveis são de fácil acesso e devidamente informadas ao consumidor, ônus que lhe cabia, os procedimentos comprovadamente pagos, cujo reembolso foi devidamente solicitado e negado, devem ser integralmente reembolsados, com correção monetária desde os desembolsos e juros de mora desde a citação.
12. Ademais, sendo vedada a prolação de sentença ilíquida nos Juizados Especiais (Acórdão 1732979, 07523824020228070016, Relator: GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 1/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.), e tendo a recorrente deixado de indicar valor que ao menos entende devido, a título de reembolso, a improcedência de seus pedidos é medida que se impõe.
13. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
14. Custas processuais e honorários advocatícios pelo recorrente vencido, no percentual de 10% do valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995.
15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.