Tribunal: TJDFT
Processo: 0706962-06.2022.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-27
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME. FOUNDATION ONE. COBERTURA. TESE 990 DE RECURSOS REPETITIVOS. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. REQUISITO PREENCHIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar que o réu submeta o autor ao exame “Foundation One CDX”, nos termos do relatório médico, em qualquer hospital da rede pública de saúde, conveniada ou contratada. Em seu recurso, destaca que o STJ fixou na tese 990 de recursos repetitivos que: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”, o que se enquadra no caso em análise. Ademais, ressaltou o recente entendimento do STJ no sentido de que as operadoras não são obrigadas a cobrir os procedimentos que não estão previstos no rol da ANS.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. Na situação dos autos a parte autora é vinculada ao Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, almejando a realização do exame de pesquisas moleculares “Foundation One CDX” para que seja possível identificar com alta precisão as alterações genômicas e efetuar a adequada mudança do seu tratamento, visto a progressão do seu quadro de neoplasia maligna de pâncreas mesmo após realizar sessões de quimioterapia e radioterapia.
IV. O entendimento do STJ (Tema 990) é de que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, o que também encontra amparo no art. 10, V, da Lei 9.656/98.
V. Contudo, a demanda não aborda pedido de medicamento não autorizado pela Anvisa, mas sim a realização de exame que somente é efetuado nos Estados Unidos, mediante a coleta do material do paciente para biópsia e a sua remessa para laboratório naquele país para a emissão do seu resultado (ID 41997484, pág. 12; ID 41997487, págs. 10/11). Ocorre que a questão submetida a julgamento no tema 990/STJ de recursos repetitivos tinha por objetivo “Definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA”, sendo evidente que a situação em apreço não se amolda à tese 990 fixada pelo STJ (“As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”). Isso porque a atuação da Anvisa tem por objetivo o controle sanitário no Brasil, em especial a análise da qualidade, segurança e eficácia (“A Agência terá por finalidade institucional promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras.” – Artigo 6o da Lei no 9.782/99), enquanto que a mera remessa de material para diagnóstico no exterior não resulta em qualquer risco sanitário ao Brasil ou eventual dano à saúde do paciente. No mesmo sentido: “4. Distinção levada a efeito pelo eg. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp n. 1816768 - PR, em relação ao Tema 990 daquela mesma Corte, asseverando-se ‘que os fundamentos que levaram a Segunda Seção a desobrigar os planos de fornecer medicamentos não registrados pela Anvisa têm relação com o risco sanitário da comercialização de produtos não submetidos a testes de segurança e eficácia’, não se aplicando, pois, nas hipóteses em que inexistente risco sanitário, como no caso.” (Acórdão 1626057, 07273147020218070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2022, publicado no DJE: 25/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
VI. Não obstante o recente entendimento firmado pela 2a Seção do STJ de que o rol da ANS seria taxativo, relevante assinalar que aquela decisão não possui caráter vinculante, sendo proferida em dois processos ainda não transitados em julgado, com a possibilidade de estabelecer hipóteses de afastamento daquelas conclusões. Ademais, é pacífico no âmbito do TJDFT que o rol da ANS é meramente exemplificativo. De todo modo, em contraponto àquele entendimento do STJ, constata-se o denominado “efeito backlash” face o ativismo congressual a ensejar a edição da Lei no 14.454/2022 que, apesar de indicar o rol da ANS como referência básica para atendimento, estipulou regras para autorizar a cobertura de tratamento que esteja fora daquele rol da ANS. Neste sentido, a referida lei alterou a Lei no 9.656/98 para estabelecer que: “art.10 §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
VII. No caso, cuida-se de exame requisitado pelo profissional que acompanha o paciente, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Inclusive, o médico que acompanha a parte autora apontou a relevância do exame, face a recente progressão da neoplasia maligna de pâncreas, o que exige a sua realização para proporcionar o tratamento adequado, impactando diretamente em taxa de resposta e sobrevida do paciente. Enfim, o exame pleiteado atende à regra exposta no artigo 10, §13, I da Lei 9.656/98 face a evidência científica de que o exame alcança três vezes mais eficácia do que a pesquisa padrão. Neste sentido: “A principal diferença dos testes da Foundation Medicine em comparação aos testes NGS hot spot padrão é em relação à eficiência. O teste Foundation One consegue identificar até três vezes mais opções de terapias direcionadas para os pacientes em comparação aos testes NGS hot spot padrão, que podem deixar passar alterações genômicas clinicamente relevantes e isso limitaria as terapias para os pacientes com câncer. ‘O simples fato de deixar de identificar algo já é um fator grave que compromete o tratamento personalizado do paciente. Além disso, sempre que se utiliza a análise genômica abrangente, é possível identificar vias ativadas de desenvolvimento do câncer que até então não eram investigadas e, dessa forma, tratar o paciente de forma mais individualizada’” (ID 41997486, págs. 2/3). Portanto, deve ser mantida a sentença recorrida.
VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa.
IX. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME. FOUNDATION ONE. COBERTURA. TESE 990 DE RECURSOS REPETITIVOS. ROL DA ANS. LEI No 14.454/2022. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. REQUISITO PREENCHIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar que o réu submeta o autor ao exame “Foundation One CDX”, nos termos do relatório médico, em qualquer hospital da rede pública de saúde, conveniada ou contratada. Em seu recurso, destaca que o STJ fixou na tese 990 de recursos repetitivos que: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”, o que se enquadra no caso em análise. Ademais, ressaltou o recente entendimento do STJ no sentido de que as operadoras não são obrigadas a cobrir os procedimentos que não estão previstos no rol da ANS.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. Na situação dos autos a parte autora é vinculada ao Fundo de Saúde da Polícia Militar do Distrito Federal, almejando a realização do exame de pesquisas moleculares “Foundation One CDX” para que seja possível identificar com alta precisão as alterações genômicas e efetuar a adequada mudança do seu tratamento, visto a progressão do seu quadro de neoplasia maligna de pâncreas mesmo após realizar sessões de quimioterapia e radioterapia.
IV. O entendimento do STJ (Tema 990) é de que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”, o que também encontra amparo no art. 10, V, da Lei 9.656/98.
V. Contudo, a demanda não aborda pedido de medicamento não autorizado pela Anvisa, mas sim a realização de exame que somente é efetuado nos Estados Unidos, mediante a coleta do material do paciente para biópsia e a sua remessa para laboratório naquele país para a emissão do seu resultado (ID 41997484, pág. 12; ID 41997487, págs. 10/11). Ocorre que a questão submetida a julgamento no tema 990/STJ de recursos repetitivos tinha por objetivo “Definir se as operadoras de plano de saúde estão obrigadas ou não a fornecer medicamento importado, não registrado na ANVISA”, sendo evidente que a situação em apreço não se amolda à tese 990 fixada pelo STJ (“As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”). Isso porque a atuação da Anvisa tem por objetivo o controle sanitário no Brasil, em especial a análise da qualidade, segurança e eficácia (“A Agência terá por finalidade institucional promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras.” – Artigo 6o da Lei no 9.782/99), enquanto que a mera remessa de material para diagnóstico no exterior não resulta em qualquer risco sanitário ao Brasil ou eventual dano à saúde do paciente. No mesmo sentido: “4. Distinção levada a efeito pelo eg. Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp n. 1816768 - PR, em relação ao Tema 990 daquela mesma Corte, asseverando-se ‘que os fundamentos que levaram a Segunda Seção a desobrigar os planos de fornecer medicamentos não registrados pela Anvisa têm relação com o risco sanitário da comercialização de produtos não submetidos a testes de segurança e eficácia’, não se aplicando, pois, nas hipóteses em que inexistente risco sanitário, como no caso.” (Acórdão 1626057, 07273147020218070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/10/2022, publicado no DJE: 25/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
VI. Não obstante o recente entendimento firmado pela 2a Seção do STJ de que o rol da ANS seria taxativo, relevante assinalar que aquela decisão não possui caráter vinculante, sendo proferida em dois processos ainda não transitados em julgado, com a possibilidade de estabelecer hipóteses de afastamento daquelas conclusões. Ademais, é pacífico no âmbito do TJDFT que o rol da ANS é meramente exemplificativo. De todo modo, em contraponto àquele entendimento do STJ, constata-se o denominado “efeito backlash” face o ativismo congressual a ensejar a edição da Lei no 14.454/2022 que, apesar de indicar o rol da ANS como referência básica para atendimento, estipulou regras para autorizar a cobertura de tratamento que esteja fora daquele rol da ANS. Neste sentido, a referida lei alterou a Lei no 9.656/98 para estabelecer que: “art.10 §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
VII. No caso, cuida-se de exame requisitado pelo profissional que acompanha o paciente, sendo a pessoa habilitada a apurar o meio mais eficaz para o resguardo da saúde e vida de seu paciente. Inclusive, o médico que acompanha a parte autora apontou a relevância do exame, face a recente progressão da neoplasia maligna de pâncreas, o que exige a sua realização para proporcionar o tratamento adequado, impactando diretamente em taxa de resposta e sobrevida do paciente. Enfim, o exame pleiteado atende à regra exposta no artigo 10, §13, I da Lei 9.656/98 face a evidência científica de que o exame alcança três vezes mais eficácia do que a pesquisa padrão. Neste sentido: “A principal diferença dos testes da Foundation Medicine em comparação aos testes NGS hot spot padrão é em relação à eficiência. O teste Foundation One consegue identificar até três vezes mais opções de terapias direcionadas para os pacientes em comparação aos testes NGS hot spot padrão, que podem deixar passar alterações genômicas clinicamente relevantes e isso limitaria as terapias para os pacientes com câncer. ‘O simples fato de deixar de identificar algo já é um fator grave que compromete o tratamento personalizado do paciente. Além disso, sempre que se utiliza a análise genômica abrangente, é possível identificar vias ativadas de desenvolvimento do câncer que até então não eram investigadas e, dessa forma, tratar o paciente de forma mais individualizada’” (ID 41997486, págs. 2/3). Portanto, deve ser mantida a sentença recorrida.
VIII. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Isento de custas. Condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa.
IX. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.