Tribunal: TJDFT
Processo: 0707063-71.2021.8.07.0020
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-11

Ementa:
I- APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REJULGAMENTO POR DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APRECIAÇÃO DO FEITO À LUZ DO ENTENDIMENTO FIRMADO NO JULGAMENTO DOS RESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP.

II – PRELIMINARDE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.

III – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. EXAME DE PET-SCAN PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO DE CÂNCER UROTELIAL E DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. EXAME NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA.LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, ERESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO.

IV - DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE.

V – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.

1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à solução da lide. Inteligência do art. 370 do CPC. 1.1 Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação probatória para elucidação dos fatos controversos. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada.

2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

4. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).

5. Caso concreto em que não preenchidas as condições estabelecidas nas teses fixadas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde réu, porquanto não há incorporação do pretendido procedimento pela ANS na Resolução Normativa 465/2021, diante do fato de não estar o câncer urotelial entre as enfermidades para as quais é obrigatória a disponibilização do exame PET-CT.

6. Dano moral. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de autorizar o exame pleiteado, não há ilicitude na negativa apresentada ao pedido médico. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente.

7. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.

Inteiro teor:
I- APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REJULGAMENTO POR DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APRECIAÇÃO DO FEITO À LUZ DO ENTENDIMENTO FIRMADO NO JULGAMENTO DOS RESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP.

II – PRELIMINARDE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. DESNECESSIDADE. SUFICIÊNCIA DO CONJUNTO PROBATÓRIO. PRELIMINAR REJEITADA.

III – BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE REFERÊNCIA. EXAME DE PET-SCAN PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE PARA DIAGNÓSTICO CONCLUSIVO DE CÂNCER UROTELIAL E DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO. CUSTEIO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE. EXAME NÃO CONTEMPLADO EM PLANO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL CONSIDERADO DE REFERÊNCIA EM ATENDIMENTO E COBERTURA. RECUSA LÍCITA.LEI 9.656/98, ART. 10, § 4o, ERESOLUÇÃO 465/2021 DA ANS. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO.

IV - DANO MORAL. PROCEDER ILÍCITO NÃO CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR INEXISTENTE.

V – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E PROVIDO. RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO.

1. Preliminar. Cerceamento de defesa. Cabe ao magistrado aferir as provas úteis e necessárias à formação de seu convencimento, indeferindo as que considerar inúteis ou desnecessárias à solução da lide. Inteligência do art. 370 do CPC. 1.1 Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide porquanto não demonstrada a utilidade e necessidade de dilação probatória para elucidação dos fatos controversos. Preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa rejeitada.

2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

4. A adesão a plano referência de saúde, conforme estabelece o art. 10 da Lei 9.656/98, implica vinculação contratual do beneficiário/aderente a segmentação assistencial em que garantida assistência médico-ambulatorial e hospitalar nos limites de cobertura determinada em Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que é agência reguladora do setor de planos de saúde do Brasil legalmente autorizada a elaborar lista de procedimentos e eventos em saúde, a qual é adotada como referência básica pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde (§ 4o, art. 10, Lei 9.656/98).

5. Caso concreto em que não preenchidas as condições estabelecidas nas teses fixadas pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, que poderiam justificar, de forma excepcional, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde réu, porquanto não há incorporação do pretendido procedimento pela ANS na Resolução Normativa 465/2021, diante do fato de não estar o câncer urotelial entre as enfermidades para as quais é obrigatória a disponibilização do exame PET-CT.

6. Dano moral. À míngua de cláusula contratual ou comando legal estabelecedor de obrigação à operadora do plano de saúde, ora apelada, de autorizar o exame pleiteado, não há ilicitude na negativa apresentada ao pedido médico. Dever de indenizar afastado. Dano moral inexistente.

7. Preliminar de nulidade da sentença rejeitada. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor prejudicado. Ônus da sucumbência invertidos. Honorários majorados.