Tribunal: TJDFT
Processo: 0732134-35.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-29
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A alegação de hipossuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural goza de presunção de veracidade, nos termos do art. 99, §3o, do CPC. No entanto, a concessão da gratuidade de justiça não possui efeito retroativo.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
3. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. “Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
4. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora, uma vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde.
5. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento.
6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. A alegação de hipossuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural goza de presunção de veracidade, nos termos do art. 99, §3o, do CPC. No entanto, a concessão da gratuidade de justiça não possui efeito retroativo.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.
3. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. “Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018).
4. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora, uma vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde.
5. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento.
6. Apelação conhecida e provida.