Tribunal: TJDFT
Processo: 0716874-88.2021.8.07.0009
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MÉTODO E MATERIAIS. RECOMENDAÇÃO. PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e do EREsp no 1.889.704/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. A efetiva comprovação da real necessidade do procedimento pleiteado, mormente com a instrumentação e os materiais solicitados pelo médico especialista, os quais, comprovadamente, revelam-se mais seguros e eficazes para o tratamento da enfermidade apresentada, ajusta-se à hipótese excepcional de obrigatoriedade de custeio, mormente por inexistir prova concreta de que a incorporação de tais elementos tenham sido expressamente indeferidos pela ANS. A recusa da cobertura de procedimento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral passível de compensação pecuniária, mormente quando fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MÉTODO E MATERIAIS. RECOMENDAÇÃO. PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e do EREsp no 1.889.704/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. A efetiva comprovação da real necessidade do procedimento pleiteado, mormente com a instrumentação e os materiais solicitados pelo médico especialista, os quais, comprovadamente, revelam-se mais seguros e eficazes para o tratamento da enfermidade apresentada, ajusta-se à hipótese excepcional de obrigatoriedade de custeio, mormente por inexistir prova concreta de que a incorporação de tais elementos tenham sido expressamente indeferidos pela ANS. A recusa da cobertura de procedimento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral passível de compensação pecuniária, mormente quando fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.