Tribunal: TJDFT
Processo: 0701307-19.2023.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-09-25

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUTORIZAÇÃO DAS DESPESAS HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente os pedidos inicias. Em suas razões, a recorrente discorre que não se trata de uma intervenção cirúrgica qualquer, sendo a autora portadora de câncer. Afirma que não era o simples fato de aguardar uma autorização, mas sim dificuldade em localizar um cirurgião especialista para o problema da autora credenciado pelo plano. Sustenta que o procedimento foi autorizado pelo plano sem que houvesse indicação do médico cirurgião. Requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Foram apresentadas contrarrazões.
III. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais da saúde e da vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
IV. No caso, a autora, beneficiária do plano de saúde recorrente, requer o ressarcimento de despesas com honorários médicos pagos para realizar cirurgia de tireoidectomia. Analisando os autos, verifica-se que a autora, após diagnóstico de câncer, entrou em contato com o plano de saúde a fim de buscar médico cirurgião com ele credenciado para realizar a cirurgia. Observa-se que o plano de saúde informou à autora que realmente não havia no momento médico credenciado apto a realizar a cirurgia e que o prazo para autorização era de 21 dias após a solicitação completa (ID 49580610 - Pág. 12).
V. Ao contrário do que alega o recorrido, o relatório da médica assistente da autora indica a urgência da cirurgia e, não há nos autos, documento que demonstre ter o plano de saúde autorizado a cirurgia com o pagamento dos honorários médicos. Ao contrário, o documento de ID demonstra que somente foram autorizados a internação e os materiais utilizados na cirurgia. Além disso, em momento algum o plano de saúde indicou um cirurgião credenciado para a autora e não é razoável crer que o plano, ao autorizar somente o hospital e os materiais, achou que a autora havia encontrado um médico cirurgião credenciado e mesmo assim não houve a emissão de guia para o seu pagamento.
VI. A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, mas por premente necessidade, deve o plano de saúde ser condenado a ressarcir à autora o valor gasto com o pagamento dos honorários médicos, subtraído o valor referente à coparticipação.
VII. Quanto ao dano moral, no caso, a mera negativa de ressarcimento das despesas com honorários médicos não é apta a causar qualquer dano à integridade psíquica, à honra ou dignidade da parte autora. Com efeito, o plano de saúde custeou toda a despesa hospitalar e de material utilizado na cirurgia. Além disso, a autora logrou êxito em efetivar o pagamento da cirurgia, que foi devidamente realizada e resguardada a sua saúde, devendo, assim ser mantida a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por dano moral.
VIII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para julgar procedente o pedido de ressarcimento das despesas com honorários médicos, descontada a coparticipação. Mantida a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por dano moral. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUTORIZAÇÃO DAS DESPESAS HOSPITALARES. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente os pedidos inicias. Em suas razões, a recorrente discorre que não se trata de uma intervenção cirúrgica qualquer, sendo a autora portadora de câncer. Afirma que não era o simples fato de aguardar uma autorização, mas sim dificuldade em localizar um cirurgião especialista para o problema da autora credenciado pelo plano. Sustenta que o procedimento foi autorizado pelo plano sem que houvesse indicação do médico cirurgião. Requer a reforma da sentença para julgar procedente o pedido inicial.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Foram apresentadas contrarrazões.
III. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais da saúde e da vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, permanece o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato.
IV. No caso, a autora, beneficiária do plano de saúde recorrente, requer o ressarcimento de despesas com honorários médicos pagos para realizar cirurgia de tireoidectomia. Analisando os autos, verifica-se que a autora, após diagnóstico de câncer, entrou em contato com o plano de saúde a fim de buscar médico cirurgião com ele credenciado para realizar a cirurgia. Observa-se que o plano de saúde informou à autora que realmente não havia no momento médico credenciado apto a realizar a cirurgia e que o prazo para autorização era de 21 dias após a solicitação completa (ID 49580610 - Pág. 12).
V. Ao contrário do que alega o recorrido, o relatório da médica assistente da autora indica a urgência da cirurgia e, não há nos autos, documento que demonstre ter o plano de saúde autorizado a cirurgia com o pagamento dos honorários médicos. Ao contrário, o documento de ID demonstra que somente foram autorizados a internação e os materiais utilizados na cirurgia. Além disso, em momento algum o plano de saúde indicou um cirurgião credenciado para a autora e não é razoável crer que o plano, ao autorizar somente o hospital e os materiais, achou que a autora havia encontrado um médico cirurgião credenciado e mesmo assim não houve a emissão de guia para o seu pagamento.
VI. A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência. Portanto, considerando que a escolha do profissional habilitado não ocorreu mediante livre escolha, mas por premente necessidade, deve o plano de saúde ser condenado a ressarcir à autora o valor gasto com o pagamento dos honorários médicos, subtraído o valor referente à coparticipação.
VII. Quanto ao dano moral, no caso, a mera negativa de ressarcimento das despesas com honorários médicos não é apta a causar qualquer dano à integridade psíquica, à honra ou dignidade da parte autora. Com efeito, o plano de saúde custeou toda a despesa hospitalar e de material utilizado na cirurgia. Além disso, a autora logrou êxito em efetivar o pagamento da cirurgia, que foi devidamente realizada e resguardada a sua saúde, devendo, assim ser mantida a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por dano moral.
VIII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para julgar procedente o pedido de ressarcimento das despesas com honorários médicos, descontada a coparticipação. Mantida a sentença quanto à improcedência do pedido de indenização por dano moral. Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
IX. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.