Tribunal: TJDFT
Processo: 0733138-73.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-26

Ementa:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITE DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE ENTIDADES CREDENCIADAS COM HABILITAÇÃO PARA ATENDER ÀS ESPECÍFICAS NECESSIDADES DO TRATAMENTO PRESCRITO. HIPÓTESE DE IMPRESCINDÍVEL REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ADEQUADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. NECESSIDADE. ILICITUDE CONFIGURADA. APELO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 1.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta, porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão, consoante ressalva expressa em enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ.

2. Tratamento psicológico, método ABA, sem limite de sessões. 2.1. Terapêutica prescrita ao autor/apelado porque portador de autismo típico (CID 10 F. 84.0), condição que compromete de forma severa suas capacidades, conforme diagnóstico firmado por neurologistas que o acompanham e que a ele prescreveram, de forma contínua, imediata, ininterrupta e por tempo indeterminado, tratamento por meio psicólogo especializado com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis).

3. O STJ, em recentes julgados, assegurou ao portador de transtorno de espectro autista tratamento pelo método ABA, sem limite de sessões, ao firmar entendimento de que dita terapêutica se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022).

4. Tendo a ANS, ao regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, definido que aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento – TEA deve ser assegurado o atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente (RN n. 539/2022), cumpre à operadora ré atender a tal determinação.

5. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito.

6. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITE DE SESSÕES. AUSÊNCIA DE ENTIDADES CREDENCIADAS COM HABILITAÇÃO PARA ATENDER ÀS ESPECÍFICAS NECESSIDADES DO TRATAMENTO PRESCRITO. HIPÓTESE DE IMPRESCINDÍVEL REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ADEQUADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL. NECESSIDADE. ILICITUDE CONFIGURADA. APELO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 1.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta, porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão, consoante ressalva expressa em enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ.

2. Tratamento psicológico, método ABA, sem limite de sessões. 2.1. Terapêutica prescrita ao autor/apelado porque portador de autismo típico (CID 10 F. 84.0), condição que compromete de forma severa suas capacidades, conforme diagnóstico firmado por neurologistas que o acompanham e que a ele prescreveram, de forma contínua, imediata, ininterrupta e por tempo indeterminado, tratamento por meio psicólogo especializado com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis).

3. O STJ, em recentes julgados, assegurou ao portador de transtorno de espectro autista tratamento pelo método ABA, sem limite de sessões, ao firmar entendimento de que dita terapêutica se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022).

4. Tendo a ANS, ao regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, definido que aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento – TEA deve ser assegurado o atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente (RN n. 539/2022), cumpre à operadora ré atender a tal determinação.

5. O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito.

6. Apelação conhecida e provida.