Tribunal: TJDFT
Processo: 0721883-21.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. LEI No 9.656/1998. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DE COMPROVAR A RECUSA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO AO NOVO REGRAMENTO VIGENTE. NÃO OCORRÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRÓTESE ENDOVASCULAR PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO). RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de saúde apelante atua no mercado de saúde na modalidade de autogestão e não aufere lucro com sua atividade, tratando-se de entidade sem fins econômicos, razão pela qual se mostra adequada a incidência da súmula 608 do STJ no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
2. A autora/apelada é beneficiária do Plano de Saúde desde 27/12/1998, ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. 2.1. Apesar de a apelante sustentar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 disciplinou a necessidade de os beneficiários de contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999 optarem pela adaptação ao sistema previsto na referida Lei, do exame dos autos, evidencia-se que as divulgações publicitárias não comprovam, de maneira indene de dúvidas, o fato de que foi oportunizada à beneficiária a possibilidade de adaptação ao novo sistema, sequer havendo prova da respectiva recusa de migração, principalmente quando existe cláusula contratual estabelecendo a necessidade de que qualquer alteração só será válida se feita por escrito e com a concordância das partes interessadas, razão pela qual se presume a incidência na espécie das regras da Lei no 9.656/98.
3. A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3o da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar no 424, de 26 de junho de 2017). 3.1. O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico ao argumento de que a doença apresentada tem alta taxa de cura com diversões de fluxo e que o uso de outros tipos de stents e/ou micromolas tem alta taxa de recidiva e necessidade de novos tratamentos, sendo, inclusive, apresentado artigo internacional elaborado por vários médicos posicionando-se pela aceitação do aparelho para tratamento da comorbidade apresentada pela paciente.
4. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes.
6. A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde. A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas.
7. O valor fixado em sentença (R$ 10.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte.
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. LEI No 9.656/1998. INCIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ÔNUS DE COMPROVAR A RECUSA DA OFERTA DE MIGRAÇÃO AO NOVO REGRAMENTO VIGENTE. NÃO OCORRÊNCIA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PRÓTESE ENDOVASCULAR PARA TRATAR ANEURISMAS INTRACRANIANOS (STENT DIVERSOR DE FLUXO). RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. EFICÁCIA DO EQUIPAMENTO NO TRATAMENTO. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de saúde apelante atua no mercado de saúde na modalidade de autogestão e não aufere lucro com sua atividade, tratando-se de entidade sem fins econômicos, razão pela qual se mostra adequada a incidência da súmula 608 do STJ no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
2. A autora/apelada é beneficiária do Plano de Saúde desde 27/12/1998, ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. 2.1. Apesar de a apelante sustentar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 disciplinou a necessidade de os beneficiários de contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999 optarem pela adaptação ao sistema previsto na referida Lei, do exame dos autos, evidencia-se que as divulgações publicitárias não comprovam, de maneira indene de dúvidas, o fato de que foi oportunizada à beneficiária a possibilidade de adaptação ao novo sistema, sequer havendo prova da respectiva recusa de migração, principalmente quando existe cláusula contratual estabelecendo a necessidade de que qualquer alteração só será válida se feita por escrito e com a concordância das partes interessadas, razão pela qual se presume a incidência na espécie das regras da Lei no 9.656/98.
3. A configuração de urgência/emergência afasta a necessidade de aprovação da junta médica para a disponibilização do material cirúrgico exigido pelo médico assistente (art. 3o da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar no 424, de 26 de junho de 2017). 3.1. O médico assistente, que acompanha o tratamento da paciente, justificou, fundamentadamente, a necessidade de utilização do aparelho específico ao argumento de que a doença apresentada tem alta taxa de cura com diversões de fluxo e que o uso de outros tipos de stents e/ou micromolas tem alta taxa de recidiva e necessidade de novos tratamentos, sendo, inclusive, apresentado artigo internacional elaborado por vários médicos posicionando-se pela aceitação do aparelho para tratamento da comorbidade apresentada pela paciente.
4. Ao plano de saúde é permitido o estabelecimento dos procedimentos cirúrgicos que terão cobertura, mas não o tratamento mais adequado para a cura da doença, porquanto os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei no 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, conforme preceitua o artigo 35-F, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos artigos 421 e 422 do Código Civil.
5. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde da segurada, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes.
6. A beneficiária, ao realizar a contratação de assistência à saúde, espera que, na eventualidade de piora do quadro clínico, receberá o devido amparo em serviços de saúde. A frustração da expectativa de receber o tratamento mais indicado desencadeia sensível abalo, principalmente no momento em que as pessoas naturalmente tendem a se sentir mais fragilizadas, o que ofende a dignidade e o equilíbrio emocional, não se tratando de mero dissabor ou aborrecimento decorrente de relações cotidianas.
7. O valor fixado em sentença (R$ 10.000,00) a título de danos morais mostra-se adequado, guardando correlação com os critérios tidos pela jurisprudência consolidada como norteadores do arbitramento judicial para esse tipo de indenização, atendendo, com adequação, as funções preventiva, compensatória e pedagógica da condenação, além de reparar os transtornos sofridos pela autora, sem provocar o enriquecimento sem causa da parte.
8. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.