Tribunal: TJDFT
Processo: 0732134-35.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732134-35.2021.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: I. A. A. REPRESENTANTE LEGAL: LEONARDO ARAUJO NEVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A alegação de hipossuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural goza de presunção de veracidade, nos termos do art. 99, §3o, do CPC. No entanto, a concessão da gratuidade de justiça não possui efeito retroativo. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 3. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. “Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 4. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora, uma vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde. 5. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento. 6. Apelação conhecida e provida. A recorrente alega violação ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando a ausência de obrigatoriedade em custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgado do STJ. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625 (ID 50394481). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à alegada ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a Corte Superior já assentou que “A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.” (REsp 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Assim, tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, incide, na hipótese, o enunciado 83 da Súmula do STJ, que "aplica-se tanto aos recursos especiais interpostos com fundamento na violação de lei federal (alínea a) quanto aos interpostos com fundamento na existência de divergência jurisprudencial (alínea c)" (AgRg no REsp 2.017.219/PB, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Sexta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 22/6/2023). Além disso, a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1.597.099/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023). Por fim, indefiro o pedido de ID 50394481, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0732134-35.2021.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: I. A. A. REPRESENTANTE LEGAL: LEONARDO ARAUJO NEVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ALTERNATIVA À CIRURGIA. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. A alegação de hipossuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural goza de presunção de veracidade, nos termos do art. 99, §3o, do CPC. No entanto, a concessão da gratuidade de justiça não possui efeito retroativo. 2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 3. Do fato de o art. 10, inc. VII, da Lei 9.656/99 excluir da cobertura assistencial o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, não se extrai a impossibilidade de cobertura do tratamento por órtese que, se não realizado a tempo, cabalmente demandaria o procedimento cirúrgico, com risco elevado de morbimortalidade. “Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 4. A cobertura pelo plano de saúde do procedimento cirúrgico, e não da alternativa menos gravosa excepcional, representa situação constrangedora, uma vez que contraria a proteção, a segurança e a dignidade do beneficiário do seguro-saúde. 5. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear órtese substitutiva à cirurgia, deve o autor ser ressarcido dos gastos decorrentes do tratamento. 6. Apelação conhecida e provida. A recorrente alega violação ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, sustentando a ausência de obrigatoriedade em custear órtese craniana não ligada a ato cirúrgico. Nesse aspecto, aponta divergência jurisprudencial, colacionando julgado do STJ. Requer que todas as publicações sejam realizadas em nome do advogado Rodrigo de Sá Queiroga, OAB/DF 16.625 (ID 50394481). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no tocante à alegada ofensa ao artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 e ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a Corte Superior já assentou que “A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.” (REsp 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Assim, tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, incide, na hipótese, o enunciado 83 da Súmula do STJ, que "aplica-se tanto aos recursos especiais interpostos com fundamento na violação de lei federal (alínea a) quanto aos interpostos com fundamento na existência de divergência jurisprudencial (alínea c)" (AgRg no REsp 2.017.219/PB, relator Ministro Jesuíno Rissato (Desembargador Convocado do TJDFT), Sexta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 22/6/2023). Além disso, a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ, o qual também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt no AREsp 1.597.099/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023). Por fim, indefiro o pedido de ID 50394481, tendo em vista o convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021