Tribunal: TJDFT
Processo: 0713054-27.2022.8.07.0009
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-13
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA ASSIMÉTRICA VENTRICULAR. RISCO DE EVENTO CARDIOEMBÓLICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. A argumentação genérica de que o procedimento cirúrgico, com os materiais especificados, não consta da Resolução Normativa n. 465/2021 não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa.
3. Para uma compreensão justa e racional, o deslinde da lide atrai os corolários previstos no art. 421, caput e art. 422 do Código Civil, não se restringindo a uma análise das tabelas e listas de cobertura que vigiam quando da contratação, seja porque desatualizadas em nível de tecnologia clínica, seja porque não podem ser tidas como absolutas em si.
4. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA ASSIMÉTRICA VENTRICULAR. RISCO DE EVENTO CARDIOEMBÓLICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. A argumentação genérica de que o procedimento cirúrgico, com os materiais especificados, não consta da Resolução Normativa n. 465/2021 não é suficiente para obstar a cobertura no bojo da intervenção médica prescrita, cuja correição na escolha da conduta médica restou incontroversa.
3. Para uma compreensão justa e racional, o deslinde da lide atrai os corolários previstos no art. 421, caput e art. 422 do Código Civil, não se restringindo a uma análise das tabelas e listas de cobertura que vigiam quando da contratação, seja porque desatualizadas em nível de tecnologia clínica, seja porque não podem ser tidas como absolutas em si.
4. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
5. Apelação conhecida e não provida.