Tribunal: TJDFT
Processo: 0744827-51.2021.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ÓRTESE CRANIANA. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. OFENSA AO ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO SUBSTITUIVO À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA NÃO RAZOÁVEL. ACERVO PROBATÓRIO SUFICIENTE. ERRO MATERIAL. CORREÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. O princípio da dialeticidade preconiza que cabe ao recorrente indicar os fundamentos de fato e de direito que justificam a cassação ou reforma da decisão combatida. Este requisito recursal tem por finalidade assegurar a observância ao princípio constitucional do devido processo legal. Somente com a exposição dos motivos da insurgência o recorrido pode se opor à pretensão recursal e a instância recursal pode conhecer ou não do recurso e dar-lhe ou negar-lhe provimento.
2. Na hipótese, os motivos de fato e de direito se encontram evidentes nas razões de recurso. Não há que se falar em violação ao princípio da dialeticidade recursal. Preliminar rejeitada.
3. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
4. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico.
5. Apesar disso, as órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque dessa forma se preserva o equilíbrio que orienta a Lei 9.656/98: por um lado, garante-se a saúde do paciente com um ato menos invasivo; por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora.
6. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento: tem que se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, muitas vezes superiores ao tratamento alternativo. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido.
7. "(...) se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)
8. No caso, o acervo probatório indica que a menor foi diagnosticada com assimetria craniana do tipo Escafocefalia Posicional (CID Q67.3) e que o tratamento “consiste em uso integral (23 horas/dia) de órtese craniana confeccionada sob medida (...)” Referido tratamento não tem fins meramente estéticos, ao contrário, busca evitar tratamentos cirúrgicos posteriores, porque a assimetria craniana não tratada pode acarretar diversos problemas, como alteração do posicionamento dos olhos, orelhas e mandíbula, à medida que a criança cresce. Logo, a sentença deve ser mantida.
9. O art. 494, caput e inciso I, do CPC, autorizam a correção de inexatidões materiais constantes na sentença. Sentença corrigida para alterar o nome da ré.
10. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. ÓRTESE CRANIANA. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA. OFENSA AO ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. NÃO OCORRÊNCIA. TRATAMENTO SUBSTITUIVO À CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA NÃO RAZOÁVEL. ACERVO PROBATÓRIO SUFICIENTE. ERRO MATERIAL. CORREÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. O princípio da dialeticidade preconiza que cabe ao recorrente indicar os fundamentos de fato e de direito que justificam a cassação ou reforma da decisão combatida. Este requisito recursal tem por finalidade assegurar a observância ao princípio constitucional do devido processo legal. Somente com a exposição dos motivos da insurgência o recorrido pode se opor à pretensão recursal e a instância recursal pode conhecer ou não do recurso e dar-lhe ou negar-lhe provimento.
2. Na hipótese, os motivos de fato e de direito se encontram evidentes nas razões de recurso. Não há que se falar em violação ao princípio da dialeticidade recursal. Preliminar rejeitada.
3. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
4. O art. 10, VII, da Lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. Literalmente, o dispositivo permite a negativa de órteses desvinculadas do ato cirúrgico.
5. Apesar disso, as órteses devem ser fornecidas nos casos de tratamento substitutivo da cirurgia, porque dessa forma se preserva o equilíbrio que orienta a Lei 9.656/98: por um lado, garante-se a saúde do paciente com um ato menos invasivo; por outro, não se impõem custos imprevisíveis à operadora.
6. Em caso de negativa de órtese substitutiva de cirurgia, o paciente não permanece sem tratamento: tem que se submeter a procedimento cirúrgico. Portanto, a operadora tem gastos, muitas vezes superiores ao tratamento alternativo. Não há motivo lógico ou teleológico para negar o fornecimento das órteses e, em sequência, autorizar a cirurgia, que é ato invasivo, arriscado e tão ou mais custoso do que o tratamento inicialmente requerido.
7. "(...) se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)
8. No caso, o acervo probatório indica que a menor foi diagnosticada com assimetria craniana do tipo Escafocefalia Posicional (CID Q67.3) e que o tratamento “consiste em uso integral (23 horas/dia) de órtese craniana confeccionada sob medida (...)” Referido tratamento não tem fins meramente estéticos, ao contrário, busca evitar tratamentos cirúrgicos posteriores, porque a assimetria craniana não tratada pode acarretar diversos problemas, como alteração do posicionamento dos olhos, orelhas e mandíbula, à medida que a criança cresce. Logo, a sentença deve ser mantida.
9. O art. 494, caput e inciso I, do CPC, autorizam a correção de inexatidões materiais constantes na sentença. Sentença corrigida para alterar o nome da ré.
10. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.