Tribunal: TJDFT
Processo: 0725244-15.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA, TRIPLÉGICA. URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. ÓRTESE. RESTAURAÇÃO DA FUNÇÃO DE PARTE DO CORPO HUMANO. RECUSA INJUSTIFICADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A órtese, no caso dos autos, não é tratamento experimental e busca evitar a recidiva de deformidades após a realização da cirurgia de alinhamento no pé esquerdo da parte. Por não possuir somente função estética, sua cobertura não está excluída do rol previsto no art. 10 da Lei 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022.
2. Inegável que, na hipótese, se trata de órtese que busca a restauração da função de parte do corpo humano lesionada por anomalia congênita, como é próprio da paralisia cerebral, com o que justifica a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. A ANS, por meio da resolução no 465, de 24 de fevereiro de 2021, reconheceu o direito à “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)". Nesse sentido, a referida resolução se aplica ao caso dos autos, porquanto as partes são acometidas de doenças incapacitantes que limitam o seu desenvolvimento físico e psíquico.
4. Tendo os médicos assistentes dos agravados indicado expressamente os tratamentos que lhe devem ser dispensados, nota-se que a agravante está obrigada a fornecer ou custear o tratamento por prestadores qualificados nos métodos terapêuticos constantes dos relatórios médicos. Ademais, a exclusão ou a limitação de tratamentos, a critério da operadora do plano de saúde, esvazia a função social do contrato, visto que o paciente, na hipótese, encontra-se desamparado por quem deveria suportar os custos do tratamento prescrito.
5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA, TRIPLÉGICA. URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. ÓRTESE. RESTAURAÇÃO DA FUNÇÃO DE PARTE DO CORPO HUMANO. RECUSA INJUSTIFICADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES PARA PACIENTES COM TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A órtese, no caso dos autos, não é tratamento experimental e busca evitar a recidiva de deformidades após a realização da cirurgia de alinhamento no pé esquerdo da parte. Por não possuir somente função estética, sua cobertura não está excluída do rol previsto no art. 10 da Lei 9.656/1998, com as alterações promovidas pela Lei 14.454/2022.
2. Inegável que, na hipótese, se trata de órtese que busca a restauração da função de parte do corpo humano lesionada por anomalia congênita, como é próprio da paralisia cerebral, com o que justifica a cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. A ANS, por meio da resolução no 465, de 24 de fevereiro de 2021, reconheceu o direito à “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)". Nesse sentido, a referida resolução se aplica ao caso dos autos, porquanto as partes são acometidas de doenças incapacitantes que limitam o seu desenvolvimento físico e psíquico.
4. Tendo os médicos assistentes dos agravados indicado expressamente os tratamentos que lhe devem ser dispensados, nota-se que a agravante está obrigada a fornecer ou custear o tratamento por prestadores qualificados nos métodos terapêuticos constantes dos relatórios médicos. Ademais, a exclusão ou a limitação de tratamentos, a critério da operadora do plano de saúde, esvazia a função social do contrato, visto que o paciente, na hipótese, encontra-se desamparado por quem deveria suportar os custos do tratamento prescrito.
5. Recurso conhecido e não provido.