Tribunal: TJDFT
Processo: 0736093-82.2019.8.07.0001
Órgão julgador: CESAR LOYOLA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVO. DANO MORAL. COMPENSAÇÃO. VALOR ADEQUADO.

1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Dupilamabe (Dupixent), conforme a prescrição médica, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.

2. Ainda que não se aplique a lei consumerista para os contratos de autogestão, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do ERESP 1889704/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz e segura já incorporada.

4. Apesar do medicamento não estar previsto no rol da ANS na época dos fatos, ele foi adicionado ao referido Rol pela Resolução Normativa 513 de 31/03/2022.

5. Embora o dano decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento para doença grave e precisou ajuizar ação para obter o tratamento, o que lhe causou intenso sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.

6. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.

7. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. APLICAÇÃO DO CC. CONTRATO DE ADESÃO. RECUSA DE COBERTURA. FORNECIMENTO MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVO. DANO MORAL. COMPENSAÇÃO. VALOR ADEQUADO.

1. Apelação contra sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que julgou procedente o pedido da inicial para determinar a ré que autorize e custeie o fornecimento do medicamento Dupilamabe (Dupixent), conforme a prescrição médica, e para condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais.

2. Ainda que não se aplique a lei consumerista para os contratos de autogestão, as cláusulas contratuais permanecem passíveis de interpretação, com fundamento nos princípios que regem as relações contratuais, especialmente o da boa-fé objetiva e da função social do contrato, e, sobretudo, no princípio da dignidade humana e a indisponibilidade do direito a saúde.

3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do ERESP 1889704/SP, firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz e segura já incorporada.

4. Apesar do medicamento não estar previsto no rol da ANS na época dos fatos, ele foi adicionado ao referido Rol pela Resolução Normativa 513 de 31/03/2022.

5. Embora o dano decorra de relação contratual, o caso não revela mero descumprimento ou dissabor, daqueles insuficientes para amparar qualquer condenação. A hipótese foi além do mero transtorno e aborrecimento, uma vez que a autora foi privada do necessário tratamento para doença grave e precisou ajuizar ação para obter o tratamento, o que lhe causou intenso sofrimento, angústia e dor, além lhe ferir as legítimas expectativas geradas pela contratação do plano de saúde, dando azo ao dever de indenizar.

6. Considerando as particularidades do caso concreto, a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares.

7. Apelação conhecida e desprovida.