Tribunal: TJDFT
Processo: 0733024-71.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-18
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. REMOÇÃO. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. PANDEMIA. UTI AÉREA. PREVISÃO CONTRATUAL. ADIANTAMENTO. REEMBOLSO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE LEITOS HOSPITALARES NA ORIGEM. REMOÇÃO IMEDIATA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. REQUISITOS LEGAIS. COMPROVADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. No caso específico de ausência ou inexistência de qualquer prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a Resolução Normativa da ANS n.o 259, de 17/6/2011, determina que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

3. O art. 12, VI, da Lei no 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, sendo pacífica a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF).

4. Na hipótese dos autos, o contrato de seguro de saúde assinado pelo Autor prevê a cobertura dos custos com UTI aérea para remoção do paciente para hospital em outra localidade coberta pelo plano; restou comprovada a urgência de internação em UTI por risco iminente de morte, bem como a inexistência de leito de UTI na cidade e/ou nos municípios limítrofes à residência do paciente; o prontuário médico e os laudos do médico assistente atestaram a necessidade da remoção imediata do paciente para leito hospitalar na área geográfica de cobertura do plano; e o Autor juntou nota fiscal e comprovante de pagamento do preço pela contratação do serviço de UTI aérea, cumprindo, portanto, a exigência contratual para o deferimento do reembolso.

5. Constatado ainda que a Ré não logrou afastar a situação de urgência/emergência do quadro de saúde do paciente; não comprovou a existência de leito de UTI pública ou privada na cidade de residência do Autor ou municípios limítrofes; tampouco demonstrou que, devidamente acionada pela família do paciente, disponibilizou o serviço de UTI aérea, a tempo e modo adequados para garantir-lhe a vida, de modo que não provou que a contratação do serviço de UTI aérea pela família do falecido foi desnecessária ou intempestiva.

6. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstância não configurada na hipótese dos autos.

7. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

8. Demonstrado que a negativa de reembolso das despesas da família do falecido com a remoção em UTI aérea não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

9. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. REMOÇÃO. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. PANDEMIA. UTI AÉREA. PREVISÃO CONTRATUAL. ADIANTAMENTO. REEMBOLSO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INEXISTÊNCIA DE LEITOS HOSPITALARES NA ORIGEM. REMOÇÃO IMEDIATA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. REQUISITOS LEGAIS. COMPROVADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/98, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde.

2. No caso específico de ausência ou inexistência de qualquer prestador, credenciado ou não, que ofereça o serviço de urgência e emergência, no mesmo município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a Resolução Normativa da ANS n.o 259, de 17/6/2011, determina que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

3. O art. 12, VI, da Lei no 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”, sendo pacífica a jurisprudência do c. STJ no sentido de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF).

4. Na hipótese dos autos, o contrato de seguro de saúde assinado pelo Autor prevê a cobertura dos custos com UTI aérea para remoção do paciente para hospital em outra localidade coberta pelo plano; restou comprovada a urgência de internação em UTI por risco iminente de morte, bem como a inexistência de leito de UTI na cidade e/ou nos municípios limítrofes à residência do paciente; o prontuário médico e os laudos do médico assistente atestaram a necessidade da remoção imediata do paciente para leito hospitalar na área geográfica de cobertura do plano; e o Autor juntou nota fiscal e comprovante de pagamento do preço pela contratação do serviço de UTI aérea, cumprindo, portanto, a exigência contratual para o deferimento do reembolso.

5. Constatado ainda que a Ré não logrou afastar a situação de urgência/emergência do quadro de saúde do paciente; não comprovou a existência de leito de UTI pública ou privada na cidade de residência do Autor ou municípios limítrofes; tampouco demonstrou que, devidamente acionada pela família do paciente, disponibilizou o serviço de UTI aérea, a tempo e modo adequados para garantir-lhe a vida, de modo que não provou que a contratação do serviço de UTI aérea pela família do falecido foi desnecessária ou intempestiva.

6. A caracterização dos danos morais demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que ofenda a honra ou abale sobremaneira o estado psicológico do indivíduo, coloque em risco a integridade física e a saúde dele, ou mesmo provoque um agravamento do seu estado, circunstância não configurada na hipótese dos autos.

7. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral.

8. Demonstrado que a negativa de reembolso das despesas da família do falecido com a remoção em UTI aérea não ultrapassou o simples inadimplemento contratual, inexiste direito à reparação por danos morais.

9. Apelação conhecida e parcialmente provida.