Tribunal: TJDFT
Processo: 0708053-51.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. PRELIMINAR REJEITADA. EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. MAVENCLAD. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO.
1. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde, ora apelante, em custear o medicamento Cladribina 10 mg (Mavenclad), 12 comprimidos anuais, por dois ciclos, indicado pelo médico assistente à apelada.
2. Quando da análise das razões recursais for possível verificar a discordância da apelante com os fundamentos utilizados pelo Juízo de origem na sentença recorrida, não há falar em ausência dos pressupostos de admissibilidade do recurso por suposta ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença recorrida. Preliminar de não conhecimento rejeitada.
3. O § 3o do art. 1.012 do Código de Processo Civil possibilita à parte apelante postular a concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação por meio de petição autônoma, no período compreendido entre a interposição do recurso e a sua distribuição, sob pena de o requerimento não ser apreciado, que é o que se verifica no caso concreto. Pedido não conhecido.
4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação das doenças acobertadas pelo contrato, respeitado o rol mínimo de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar; não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante. 4.1. Com efeito, não incumbe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento mais adequado para a cura da doença, uma vez que os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos arts. 421 e 422 do Código Civil. 4.2. Isto é, o fato de a terapia não constar do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar não configura impeditivo absoluto a justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes do STJ e deste TJDFT.
5. A Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, permite a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. A eficácia do fármaco Mavenclad (Cladribina) é irrefutável, uma vez que possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária sob o número 100890411 desde 9/9/2019, bem como é indicado para “o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa, conforme definido por características clínicas ou de imagem”. 6.1. Logo, a recusa da apelante em custear a cobertura do medicamento Mavenclad (Cladribina), registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e prescrito pelo médico da apelada, se mostra abusiva.
7. Rejeitada a preliminar de não conhecimento. Recurso conhecido em parte e, na extensão, não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE DO RECURSO. PRELIMINAR REJEITADA. EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. MAVENCLAD. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E NÃO PROVIDO.
1. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde, ora apelante, em custear o medicamento Cladribina 10 mg (Mavenclad), 12 comprimidos anuais, por dois ciclos, indicado pelo médico assistente à apelada.
2. Quando da análise das razões recursais for possível verificar a discordância da apelante com os fundamentos utilizados pelo Juízo de origem na sentença recorrida, não há falar em ausência dos pressupostos de admissibilidade do recurso por suposta ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença recorrida. Preliminar de não conhecimento rejeitada.
3. O § 3o do art. 1.012 do Código de Processo Civil possibilita à parte apelante postular a concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação por meio de petição autônoma, no período compreendido entre a interposição do recurso e a sua distribuição, sob pena de o requerimento não ser apreciado, que é o que se verifica no caso concreto. Pedido não conhecido.
4. Ao plano de saúde somente é dada a limitação das doenças acobertadas pelo contrato, respeitado o rol mínimo de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar; não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante. 4.1. Com efeito, não incumbe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento mais adequado para a cura da doença, uma vez que os contratos de assistência à saúde devem compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/1998 e do contrato firmado entre as partes, além dos princípios da função social e da boa-fé objetiva, consagrados nos arts. 421 e 422 do Código Civil. 4.2. Isto é, o fato de a terapia não constar do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar não configura impeditivo absoluto a justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes do STJ e deste TJDFT.
5. A Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, permite a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
6. A eficácia do fármaco Mavenclad (Cladribina) é irrefutável, uma vez que possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária sob o número 100890411 desde 9/9/2019, bem como é indicado para “o tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa, conforme definido por características clínicas ou de imagem”. 6.1. Logo, a recusa da apelante em custear a cobertura do medicamento Mavenclad (Cladribina), registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e prescrito pelo médico da apelada, se mostra abusiva.
7. Rejeitada a preliminar de não conhecimento. Recurso conhecido em parte e, na extensão, não provido.