Tribunal: TJDFT
Processo: 0730235-20.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-02-24

Ementa:
FAZENDA PÚBLICA. POLICIAL MILITAR DA RESERVA. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO REPARADOR. RECUSA DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. REALIZAÇÃO DE ABDOMINOPLASTIA JUNTAMENTE COM OUTROS PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS EM REDE NÃO CREDENCIADA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Portaria PMDF n.o 788/2012, que regulamentou o artigo 32 da Lei 10.486/2022, estabelece que o pagamento ou o ressarcimento de despesas oriundas de assistência médica em outras instituições são autorizados nas situações especiais em que a organização hospitalar da corporação não puder atender a urgência ou emergência ou quando a urgência caracterizar a iminência de risco de morre ou, ainda, quando não disponível o serviço especializado e não for possível aguardar a sua contratação.
2. Ainda que a abdominoplastia esteja na cobertura obrigatória do plano de saúde para pacientes que apresentem abdômen em avental após cirurgia de redução de estômago, o procedimento deve ser realizado na rede credenciada ou em outras instituições em casos de urgência ou emergência, conforme regulamento da PMDF e normativo da ANS.
3. Se a autora foi submetida à cirurgia bariátrica em 2013 e formulou pedido de autorização para a realização da abdominoplastia em 2015 e 2016, que foram cancelados sem recusa expressa, é indevido o reembolso do valor vertido para o custeio do procedimento e de outras cirurgias estéticas (lipoaspiração e lipoenxertia ID 42338026), em clínica não credenciada, sobretudo quando a pretensão está desacompanhada de relatório médico atualizado e da nota fiscal discriminando o serviço prestado.
4. Recurso conhecido e desprovido.
5. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em R$400,00 (quatrocentos reais).

Inteiro teor:
FAZENDA PÚBLICA. POLICIAL MILITAR DA RESERVA. CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO REPARADOR. RECUSA DE COBERTURA NÃO DEMONSTRADA. REALIZAÇÃO DE ABDOMINOPLASTIA JUNTAMENTE COM OUTROS PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS EM REDE NÃO CREDENCIADA. RESSARCIMENTO INDEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A Portaria PMDF n.o 788/2012, que regulamentou o artigo 32 da Lei 10.486/2022, estabelece que o pagamento ou o ressarcimento de despesas oriundas de assistência médica em outras instituições são autorizados nas situações especiais em que a organização hospitalar da corporação não puder atender a urgência ou emergência ou quando a urgência caracterizar a iminência de risco de morre ou, ainda, quando não disponível o serviço especializado e não for possível aguardar a sua contratação.
2. Ainda que a abdominoplastia esteja na cobertura obrigatória do plano de saúde para pacientes que apresentem abdômen em avental após cirurgia de redução de estômago, o procedimento deve ser realizado na rede credenciada ou em outras instituições em casos de urgência ou emergência, conforme regulamento da PMDF e normativo da ANS.
3. Se a autora foi submetida à cirurgia bariátrica em 2013 e formulou pedido de autorização para a realização da abdominoplastia em 2015 e 2016, que foram cancelados sem recusa expressa, é indevido o reembolso do valor vertido para o custeio do procedimento e de outras cirurgias estéticas (lipoaspiração e lipoenxertia ID 42338026), em clínica não credenciada, sobretudo quando a pretensão está desacompanhada de relatório médico atualizado e da nota fiscal discriminando o serviço prestado.
4. Recurso conhecido e desprovido.
5. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em R$400,00 (quatrocentos reais).