Tribunal: TJDFT
Processo: 0705729-02.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-05
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTERVENÇÃO AYRES. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTES SEM CARÁTER VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. A Resolução Normativa no 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento.

3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).

4. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões de terapias, uma vez que a limitação prevista pela Resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo. A Resolução da ANS no 469, de 09.07.2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do transtorno do espectro autista (TEA) (CID F84).

5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento prescrito ao segurado é passível de gerar danos morais.

6. Apelo da parte ré não provido. Apelo adesivo da parte autora provido.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). INDICAÇÃO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTERVENÇÃO AYRES. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTES SEM CARÁTER VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.

1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: “608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. A Resolução Normativa no 539/22, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), determinou que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento dos beneficiários que tenham um dos transtornos enquadrados na CID F84, que incluem portadores de transtorno do espectro autista (TEA), bem como outros transtornos globais do desenvolvimento.

3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).

4. Não se mostra razoável a limitação contratual de sessões de terapias, uma vez que a limitação prevista pela Resolução da ANS deve ser vista apenas como uma referência do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço, e não o máximo. A Resolução da ANS no 469, de 09.07.2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para incluir cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do transtorno do espectro autista (TEA) (CID F84).

5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em fornecer o tratamento prescrito ao segurado é passível de gerar danos morais.

6. Apelo da parte ré não provido. Apelo adesivo da parte autora provido.