Tribunal: TJDFT
Processo: 0708584-17.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-09
Data de publicação: 2023-03-23

Ementa:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo. CONTRATO de plano de saúde. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. mérito. (1) procedimento e insumo. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIAs. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIA. EFICIÊNCIA. VARIÁVEL ECONÔMICA. RISCO DO NEGÓCIO. OPERADORA. (2) DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. função social. equilíbrio econômico financeiro do contrato. observados vide demonstrações financeiras DA SEGURADORA. (3) ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. (4) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E NÃO EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS.
1. Em regra, não se mostra razoável o Poder Judiciário intervir em uma relação contratual privada, sem a existência de vícios de nulidade que maculem o negócio jurídico, desnivelando o valor dado as suas convenções pelo contratante e pelo contratado, em nome da materialização do direito de acesso à saúde (CRFB, art. 196), com a extrapolação do próprio texto constitucional, notadamente, daqueles princípios previstos no Título VII – Da ordem econômica, sob pena de descaracterizar os pilares do Sistema Único de Saúde, nas organizações privadas.
2. Excepcionalmente, no exercício do poder jurisdicional (CRFB, Art. 5o, XXXV), em razão de ameaça ao direito de acesso á saúde, poder-se-á ultrapassar os princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual, previstos no art. 421, parágrafo único, do Código Civil, sem que vício de nulidade do negócio jurídico seja perquirido, especificamente, no que concerne à determinar às seguradoras/operadoras de plano de saúde a obrigação de cobrir eventos não previstos no contrato e no rol da ANS.
3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 3.1. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
4. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
5. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficiência do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão do Réu não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98.
6. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que: (i) o potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (ii) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); e (iii) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos, despesas e riscos, assumidos pelo plano de saúde, ônus e bônus do risco do negócio, em cotejo com a do objetivo do procedimento e de seu insumo – melhora do quadro clínico do paciente (eficiência). 6.1. Dessa forma, considerando que a prescrição do médico assistente encontra-se dentro desse cenário, diante da suficiência de material probatório, torna-se possível infirmar a restrição trazida pelo rol da ANS.
7. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária ensejou lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão do lapso temporal entre o indeferimento administrativo e a asseguração judicial ter sido bastante curto para tal.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários fixados.

Inteiro teor:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo. CONTRATO de plano de saúde. INTERVENÇÃO MÍNIMA. REVISÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. mérito. (1) procedimento e insumo. ROL DA ANS. INEXISTÊNCIAs. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIA. EFICIÊNCIA. VARIÁVEL ECONÔMICA. RISCO DO NEGÓCIO. OPERADORA. (2) DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO. COMPROVAÇÃO. INEXISTÊNCIA. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. função social. equilíbrio econômico financeiro do contrato. observados vide demonstrações financeiras DA SEGURADORA. (3) ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. MARCO NORMATIVO. MEDICAMENTO OU TRATAMENTO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. STRICTO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. (4) DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. PEDIDO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS. IMPROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E NÃO EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS.
1. Em regra, não se mostra razoável o Poder Judiciário intervir em uma relação contratual privada, sem a existência de vícios de nulidade que maculem o negócio jurídico, desnivelando o valor dado as suas convenções pelo contratante e pelo contratado, em nome da materialização do direito de acesso à saúde (CRFB, art. 196), com a extrapolação do próprio texto constitucional, notadamente, daqueles princípios previstos no Título VII – Da ordem econômica, sob pena de descaracterizar os pilares do Sistema Único de Saúde, nas organizações privadas.
2. Excepcionalmente, no exercício do poder jurisdicional (CRFB, Art. 5o, XXXV), em razão de ameaça ao direito de acesso á saúde, poder-se-á ultrapassar os princípios da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual, previstos no art. 421, parágrafo único, do Código Civil, sem que vício de nulidade do negócio jurídico seja perquirido, especificamente, no que concerne à determinar às seguradoras/operadoras de plano de saúde a obrigação de cobrir eventos não previstos no contrato e no rol da ANS.
3. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 3.1. Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015.
4. Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto.
5. Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficiência do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão do Réu não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98.
6. Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que: (i) o potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (ii) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); e (iii) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos, despesas e riscos, assumidos pelo plano de saúde, ônus e bônus do risco do negócio, em cotejo com a do objetivo do procedimento e de seu insumo – melhora do quadro clínico do paciente (eficiência). 6.1. Dessa forma, considerando que a prescrição do médico assistente encontra-se dentro desse cenário, diante da suficiência de material probatório, torna-se possível infirmar a restrição trazida pelo rol da ANS.
7. Não se verifica que a negativa de cobertura securitária ensejou lesão a direito de personalidade de segurado de plano de saúde, passível de indenização a título de danos morais, quando o risco inexistir para o agravamento da patologia de que é diagnosticado, em razão do lapso temporal entre o indeferimento administrativo e a asseguração judicial ter sido bastante curto para tal.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários fixados.