Tribunal: TJDFT
Processo: 0708819-90.2022.8.07.0017
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-26
Data de publicação: 2023-07-05

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI No 9656/98. ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. LIMITE DE TEMPO DE ATENDIMENTO (12 HORAS). PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. FORNECEDORES. CADEIA DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALORES MANTIDOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso (ID 158102674).2. Trata-se de recurso inominado apresentado pela parte ré em face de sentença, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenou a parte ré na obrigação de pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, a título de danos morais, bem como confirmou a decisão de antecipação de tutela que determinava a imediata cobertura médica em prol do autor em hospitais credenciados. 3. Em suas razões recursais a recorrente defende a existência de excludente de responsabilidade, qual seja, fato de terceiro, uma vez que o contrato de plano de saúde teria sido celebrado entre a parte autora e a operadora Ampla Planos de Saúde Ltda. Ademais, sustenta que a inclusão da GAMA nesta demanda se deu, apenas, em decorrência de operacionalizar o sistema de atendimento dos beneficiários do plano de saúde Ampla, no qual exerce tão somente a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a Ampla.

4. Contrarrazões apresentadas (ID 160495700), defendendo a manutenção da sentença.

5. O presente feito deve ser analisado à luz da Lei no 9.656/98, bem como do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviço, constante dos artigos 2o e 3o do CDC.

6. O art. 12, inciso V, alínea c, da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para coberturas médicas de urgência e emergência. Assim, a conduta do Plano de Saúde em limitar o tempo de atendimento médico de urgência/emergência a 12 (doze) horas, mesmo que amparada pelo art. 2o da Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, se mostra abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o usuário do pPlano de sSaúde em situação de vulnerabilidade e desvantagem exagerada, incongruente com os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).

7. É o teor da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

8. Não assiste razão à recorrente quanto a estar isenta de responsabilidade, pois teria “(..) apenas a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a Ampla.”

9. Constata-se nos autos que, tanto na carteirinha de segurado (ID 145703905), quanto na recusa de cobertura (ID 145703917), a recorrente mostra-se como uma das fornecedoras na cadeia da prestação dos serviços de plano de saúde oferecido ao recorrido.

10. Cabe aos fornecedores participantes da cadeia de consumo o dever de indenizar, solidariamente, o dano material experimentado pelo autor, decorrente da falha na prestação do serviço, consoante, dispõe o parágrafo único do art. 7o do CDC, in verbis: “Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.”

11. À vista disso, nos autos não restaram comprovadas as excludentes de responsabilidade do §3o do art.; 14 do CDC, quais sejam,: inexistência de defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

12. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, minimizando eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade do fato e as circunstâncias do caso (segunda fase), o valor dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se proporcional e atende com adequação às funções, preventiva e compensatória, da condenação.No mesmo sentido o acórdão no 1274278 desta 2a Turma Recursal.

13. Recurso conhecido e desprovido. Irretocável a sentença recorrida.

14. Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995).

15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI No 9656/98. ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. LIMITE DE TEMPO DE ATENDIMENTO (12 HORAS). PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. FORNECEDORES. CADEIA DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALORES MANTIDOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso (ID 158102674).2. Trata-se de recurso inominado apresentado pela parte ré em face de sentença, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais, condenou a parte ré na obrigação de pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, a título de danos morais, bem como confirmou a decisão de antecipação de tutela que determinava a imediata cobertura médica em prol do autor em hospitais credenciados. 3. Em suas razões recursais a recorrente defende a existência de excludente de responsabilidade, qual seja, fato de terceiro, uma vez que o contrato de plano de saúde teria sido celebrado entre a parte autora e a operadora Ampla Planos de Saúde Ltda. Ademais, sustenta que a inclusão da GAMA nesta demanda se deu, apenas, em decorrência de operacionalizar o sistema de atendimento dos beneficiários do plano de saúde Ampla, no qual exerce tão somente a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a Ampla.

4. Contrarrazões apresentadas (ID 160495700), defendendo a manutenção da sentença.

5. O presente feito deve ser analisado à luz da Lei no 9.656/98, bem como do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviço, constante dos artigos 2o e 3o do CDC.

6. O art. 12, inciso V, alínea c, da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para coberturas médicas de urgência e emergência. Assim, a conduta do Plano de Saúde em limitar o tempo de atendimento médico de urgência/emergência a 12 (doze) horas, mesmo que amparada pelo art. 2o da Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, se mostra abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o usuário do pPlano de sSaúde em situação de vulnerabilidade e desvantagem exagerada, incongruente com os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).

7. É o teor da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

8. Não assiste razão à recorrente quanto a estar isenta de responsabilidade, pois teria “(..) apenas a incumbência de autorizar ou negar as solicitações de acordo com o contrato firmado com a Ampla.”

9. Constata-se nos autos que, tanto na carteirinha de segurado (ID 145703905), quanto na recusa de cobertura (ID 145703917), a recorrente mostra-se como uma das fornecedoras na cadeia da prestação dos serviços de plano de saúde oferecido ao recorrido.

10. Cabe aos fornecedores participantes da cadeia de consumo o dever de indenizar, solidariamente, o dano material experimentado pelo autor, decorrente da falha na prestação do serviço, consoante, dispõe o parágrafo único do art. 7o do CDC, in verbis: “Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.”

11. À vista disso, nos autos não restaram comprovadas as excludentes de responsabilidade do §3o do art.; 14 do CDC, quais sejam,: inexistência de defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

12. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, minimizando eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade do fato e as circunstâncias do caso (segunda fase), o valor dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se proporcional e atende com adequação às funções, preventiva e compensatória, da condenação.No mesmo sentido o acórdão no 1274278 desta 2a Turma Recursal.

13. Recurso conhecido e desprovido. Irretocável a sentença recorrida.

14. Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995).

15. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.