Tribunal: TJDFT
Processo: 0742718-30.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara, além de ser observada a primazia da interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados.
3. A justificativa de que a consumidora não se adequa especificamente aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, em relação ao índice de massa corporal – IMC, não é suficiente para se concluir pela legalidade da recusa.
4. A presença de obesidade mórbida (IMC 32,2 kg/m2) associada a comorbidades (diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle, artropatia e SAOS) justifica a necessidade do procedimento cirúrgico. A Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma.
5. A gastroplastia, procedimento indicado para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente. (REsp 1249701/SC, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2012, DJe 10/12/2012).
6. A indevida recusa de custear o procedimento necessário ao tratamento da obesidade, prescrito pelo médico responsável, viola os direitos de personalidade da parte e configura o dano moral, na medida em que agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde em momento delicado, em que mais dele precisava.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR- ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara, além de ser observada a primazia da interpretação mais favorável ao consumidor.
2. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados.
3. A justificativa de que a consumidora não se adequa especificamente aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, em relação ao índice de massa corporal – IMC, não é suficiente para se concluir pela legalidade da recusa.
4. A presença de obesidade mórbida (IMC 32,2 kg/m2) associada a comorbidades (diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle, artropatia e SAOS) justifica a necessidade do procedimento cirúrgico. A Resolução n. 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma.
5. A gastroplastia, procedimento indicado para o tratamento da obesidade mórbida, bem como de outras doenças dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente. (REsp 1249701/SC, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2012, DJe 10/12/2012).
6. A indevida recusa de custear o procedimento necessário ao tratamento da obesidade, prescrito pelo médico responsável, viola os direitos de personalidade da parte e configura o dano moral, na medida em que agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde em momento delicado, em que mais dele precisava.
7. Recurso conhecido e não provido.