Tribunal: TJDFT
Processo: 0700288-81.2023.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-24

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Recurso da parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para (a) condenar a ré na obrigação de promover o reembolso parcial (65,19%) do montante pago pelas sessões de psicoterapia necessárias ao tratamento da autora, tal como ocorreu nos 10 primeiros atendimentos realizados; bem como (b) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Em razões recursais, a ré defende que não praticou qualquer ato ilícito ao negar o reembolso, tendo agido amparada nos termos do contratado e nas limitações definidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e, na RN 428, que estabelece uma cobertura mínima de 18 sessões por ano a pacientes que sofrem com determinadas patologias, razão pela qual não deve ser condenada na obrigação de reembolsar a autora pelas sessões de psicoterapia realizadas.
3. Não lhe assiste razão.
4. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
6. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
7. A limitação de consultas/sessões anuais fixada pela ANS deve ser considerada apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pelo plano de saúde, sob pena de restringir excessivamente o direito fundamental inerente à natureza do contrato (direito à saúde), onerando desproporcionalmente o autor, sendo considerada abusiva nos moldes do CDC (art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC). (Acórdão 1666274, 07053945220228070018, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2023, publicado no DJE: 7/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
8. Demais disso, a ANS editou a RN no 541, de 11/7/2022, que (i) ampliou os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; (ii) revogou diretrizes de utilização relativas a condições exigidas para determinadas coberturas; e (iii) vedou a limitação da quantidade de sessões anuais das mencionadas categorias profissionais.
9. Nesse contexto, o estabelecimento de número mínimo de sessões de psicoterapia para cobertura obrigatória denota exorbitância do poder normativo e agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. Precedente no STJ: (REsp 1951058/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA). Precedente na Turma: (Acórdão 1420302, 07178734720218070007, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2022, publicado no DJE: 16/5/2022).
10. Cumpre ressaltar que a própria ré afirma que as sessões que ultrapassam a limitação anual, poderá ser objeto de solicitação de reembolso parcial, nos termos do contratado livremente pactuado entre as partes. (ID 49258759, pág. 6, 8 e 9).
11. Sobre o assunto, cita-se:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (RN-ANS no 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de o paciente com esclerose múltipla ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de psicoterapia, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.926.826/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)
12. A conduta abusiva do plano de saúde de limitar o número anual de sessões psicoterapêuticas prescritas, enseja o dano moral indenizável, sobretudo porque, no caso dos autos, a autora precisou arcar com os custos dos atendimentos para dar continuidade ao tratamento do transtorno de ansiedade generalizado, o que tem o condão de agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária e violar os seus direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.
13. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
14. Recurso conhecido e desprovido.
15. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Recurso da parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para (a) condenar a ré na obrigação de promover o reembolso parcial (65,19%) do montante pago pelas sessões de psicoterapia necessárias ao tratamento da autora, tal como ocorreu nos 10 primeiros atendimentos realizados; bem como (b) condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.
2. Em razões recursais, a ré defende que não praticou qualquer ato ilícito ao negar o reembolso, tendo agido amparada nos termos do contratado e nas limitações definidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e, na RN 428, que estabelece uma cobertura mínima de 18 sessões por ano a pacientes que sofrem com determinadas patologias, razão pela qual não deve ser condenada na obrigação de reembolsar a autora pelas sessões de psicoterapia realizadas.
3. Não lhe assiste razão.
4. O vínculo entre contratante e contratado nos planos de assistência à saúde é tipicamente de consumo (Súmula 608/STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
6. Nesse diapasão, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da saúde do segurado, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.
7. A limitação de consultas/sessões anuais fixada pela ANS deve ser considerada apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada pelo plano de saúde, sob pena de restringir excessivamente o direito fundamental inerente à natureza do contrato (direito à saúde), onerando desproporcionalmente o autor, sendo considerada abusiva nos moldes do CDC (art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC). (Acórdão 1666274, 07053945220228070018, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 15/2/2023, publicado no DJE: 7/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
8. Demais disso, a ANS editou a RN no 541, de 11/7/2022, que (i) ampliou os atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas; (ii) revogou diretrizes de utilização relativas a condições exigidas para determinadas coberturas; e (iii) vedou a limitação da quantidade de sessões anuais das mencionadas categorias profissionais.
9. Nesse contexto, o estabelecimento de número mínimo de sessões de psicoterapia para cobertura obrigatória denota exorbitância do poder normativo e agrava a situação de vulnerabilidade do consumidor. Precedente no STJ: (REsp 1951058/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA). Precedente na Turma: (Acórdão 1420302, 07178734720218070007, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/5/2022, publicado no DJE: 16/5/2022).
10. Cumpre ressaltar que a própria ré afirma que as sessões que ultrapassam a limitação anual, poderá ser objeto de solicitação de reembolso parcial, nos termos do contratado livremente pactuado entre as partes. (ID 49258759, pág. 6, 8 e 9).
11. Sobre o assunto, cita-se:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. SESSÕES DE PSICOTERAPIA. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022).
2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (RN-ANS no 541/2022).
3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade de o paciente com esclerose múltipla ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de psicoterapia, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.
4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp n. 1.926.826/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)
12. A conduta abusiva do plano de saúde de limitar o número anual de sessões psicoterapêuticas prescritas, enseja o dano moral indenizável, sobretudo porque, no caso dos autos, a autora precisou arcar com os custos dos atendimentos para dar continuidade ao tratamento do transtorno de ansiedade generalizado, o que tem o condão de agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária e violar os seus direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação.
13. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
14. Recurso conhecido e desprovido.
15. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei no 9.099/95).
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.