Tribunal: TJDFT
Processo: 0704414-25.2023.8.07.0001
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-08-01

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. IDOSO. CÂNCER .PRÓSTATA. TRATAMENTO. SEQUELAS. INCONTINÊNCIA URINÁRIA GRAVE. TRATAMENTOS ANTERIORES. INSUCESSO. ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PREVISÃO. REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE.
1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão.
2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o, caput).
3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.
6. A recusa injustificada em autorizar a colocação de esfíncter urinário artificial em paciente com incontinência urinária grave, cuja cobertura, inclusive, está prevista no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma que é devida a reparação por danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
9. Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. IDOSO. CÂNCER .PRÓSTATA. TRATAMENTO. SEQUELAS. INCONTINÊNCIA URINÁRIA GRAVE. TRATAMENTOS ANTERIORES. INSUCESSO. ESFINCTER URINÁRIO ARTIFICIAL. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PREVISÃO. REFERÊNCIA MÍNIMA. LIMITAÇÃO. AUSÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE.
1. As regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão.
2. O objeto da atividade prestada pelas operadoras de planos de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pela Constituição Federal (arts. 1o, inc. III, e 5o, caput).
3. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.
4. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13o, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes.
5. O Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.
6. A recusa injustificada em autorizar a colocação de esfíncter urinário artificial em paciente com incontinência urinária grave, cuja cobertura, inclusive, está prevista no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade do beneficiário de plano de saúde, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma que é devida a reparação por danos morais.
7. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais – equidade, proporcionalidade e razoabilidade – e específicos – grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado –, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado.
8. Dano moral mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.
9. Apelação desprovida.