Tribunal: TJDFT
Processo: 0731651-68.2022.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE GRAVE CLÍNICO QUADRO. OBESIDADE ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO ESGOTAMENTO. ADEQUAÇÃO E NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO - CIRURGIA BARIÁTRICA - INCONTROVERSAS. SITUAÇÃO ATÍPICA. TRATAMENTO DE NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. PREVISÃO LEGAL. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA. FATO IMPEDITIVO DO DIREITO INVOCADO. DOENÇA PREEXISTENTE AFETANDO A BENEFICIÁRIA DO PLANO. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO. OMISSÃO IMPUTÁVEL À OPERADORA. TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. SITUAÇÃO DE NATUREZA EMERGENCIAL. PRAZO DE CARÊNCIA. DESCONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO. PONDERAÇÃO. MONTANTE INDICADO. TRADUÇÃO DO PROVEITO ECONÔMICO PERSEGUIDO (CPC, ART. 292, II). PRESERVAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETRO. VALOR DA CAUSA. ADEQUAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA
1. Cuidando-se de ação de obrigação de fazer concernente à cominação à operadora de plano de saúde acionada da obrigação de custear o tratamento prescrito à parte autora, o valor da causa deve refletir necessariamente o proveito econômico almejado, consoante enuncia o legislador processual (CPC, art. 292, II), inclusive porque o pedido cominatório, na conformidade do postulado, é de natureza estimável, pois coincidente com os custos do tratamento cujo custeio é demandado.
2. Optando a parte ré por impugnar o valor atribuído à causa pela autora, assume o ônus de evidenciar que fora estimado em desconformidade com os parâmetros legalmente estabelecidos, derivando da ausência de infirmação da estimativa promovida a imperativa necessidade de rejeição do inconformismo se, conquanto encartando a ação pedido cominatório, não desqualificara o estimado pela parte autora ao estabelecer a expressão pecuniária inerente ao proveito almejado com a pretensão cominatória formulada, a despeito de estar jungido ao custeio do tratamento que teria se recusado a fomentar ilegitimamente.
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. Estando o tratamento prescrito à beneficiária de plano de saúde destinado a ilidir os efeitos das comorbidades e as manifestações surgidas em decorrência de grave enfermidade que a aflige, e sobretudo considerando que a Resolução Normativa 465/2021 de ANS, destacara, no parágrafo único do artigo 4o, que os procedimentos listados pelo médico assistente são de cobertura obrigatória, a recusa de cobertura, pela operadora do plano, do procedimento de gastroplastia demandado em conformidade com as condições normatizadas afigura-se eivada de ilegalidade, porquanto a ilegitimidade da negativa de custeio não decorre simplesmente de falta de previsão contratual, mas da própria legislação que regulamentara a espécie.
6. Se a operadora de plano de saúde opta por não exigir da segurada a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita no momento da contratação do plano, optando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé.
7. Apurada a subsistência de imperativo normativo e de lastro contratual aptos a ensejarem a cobertura almejada sob a forma de custeio e/ou de reembolso de parcela do tratamento, notadamente pela insubsistência do fundamento consubstanciado na omissão de preexistência da doença, o tratamento indicado à beneficiária, por se afigurar como imprescindível à sua saúde, e em situação de caráter emergencial, ante a constatação, pelo médico assistente, de comorbidades de natureza grave, deve ser fomentado pela operadora, pois inserido nas coberturas avençadas e por restar legitimada, no caso concreto, a desconsideração do prazo de carência contratado.
8. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
9. Apelação conhecida e desprovida. Honorários advocatícios de sucumbência majorados. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE GRAVE CLÍNICO QUADRO. OBESIDADE ASSOCIADA A COMORBIDADES GRAVES. ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO ESGOTAMENTO. ADEQUAÇÃO E NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO - CIRURGIA BARIÁTRICA - INCONTROVERSAS. SITUAÇÃO ATÍPICA. TRATAMENTO DE NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. PREVISÃO LEGAL. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA. FATO IMPEDITIVO DO DIREITO INVOCADO. DOENÇA PREEXISTENTE AFETANDO A BENEFICIÁRIA DO PLANO. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO. OMISSÃO IMPUTÁVEL À OPERADORA. TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. SITUAÇÃO DE NATUREZA EMERGENCIAL. PRAZO DE CARÊNCIA. DESCONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. VALOR DA CAUSA. IMPUGNAÇÃO. PONDERAÇÃO. MONTANTE INDICADO. TRADUÇÃO DO PROVEITO ECONÔMICO PERSEGUIDO (CPC, ART. 292, II). PRESERVAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PARÂMETRO. VALOR DA CAUSA. ADEQUAÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA
1. Cuidando-se de ação de obrigação de fazer concernente à cominação à operadora de plano de saúde acionada da obrigação de custear o tratamento prescrito à parte autora, o valor da causa deve refletir necessariamente o proveito econômico almejado, consoante enuncia o legislador processual (CPC, art. 292, II), inclusive porque o pedido cominatório, na conformidade do postulado, é de natureza estimável, pois coincidente com os custos do tratamento cujo custeio é demandado.
2. Optando a parte ré por impugnar o valor atribuído à causa pela autora, assume o ônus de evidenciar que fora estimado em desconformidade com os parâmetros legalmente estabelecidos, derivando da ausência de infirmação da estimativa promovida a imperativa necessidade de rejeição do inconformismo se, conquanto encartando a ação pedido cominatório, não desqualificara o estimado pela parte autora ao estabelecer a expressão pecuniária inerente ao proveito almejado com a pretensão cominatória formulada, a despeito de estar jungido ao custeio do tratamento que teria se recusado a fomentar ilegitimamente.
3. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
4. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial, estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
5. Estando o tratamento prescrito à beneficiária de plano de saúde destinado a ilidir os efeitos das comorbidades e as manifestações surgidas em decorrência de grave enfermidade que a aflige, e sobretudo considerando que a Resolução Normativa 465/2021 de ANS, destacara, no parágrafo único do artigo 4o, que os procedimentos listados pelo médico assistente são de cobertura obrigatória, a recusa de cobertura, pela operadora do plano, do procedimento de gastroplastia demandado em conformidade com as condições normatizadas afigura-se eivada de ilegalidade, porquanto a ilegitimidade da negativa de custeio não decorre simplesmente de falta de previsão contratual, mas da própria legislação que regulamentara a espécie.
6. Se a operadora de plano de saúde opta por não exigir da segurada a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita no momento da contratação do plano, optando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé.
7. Apurada a subsistência de imperativo normativo e de lastro contratual aptos a ensejarem a cobertura almejada sob a forma de custeio e/ou de reembolso de parcela do tratamento, notadamente pela insubsistência do fundamento consubstanciado na omissão de preexistência da doença, o tratamento indicado à beneficiária, por se afigurar como imprescindível à sua saúde, e em situação de caráter emergencial, ante a constatação, pelo médico assistente, de comorbidades de natureza grave, deve ser fomentado pela operadora, pois inserido nas coberturas avençadas e por restar legitimada, no caso concreto, a desconsideração do prazo de carência contratado.
8. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
9. Apelação conhecida e desprovida. Honorários advocatícios de sucumbência majorados. Unânime.