Tribunal: TJDFT
Processo: 0726785-17.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-27

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de plano de saúde requerida é legítima para figurar no polo passivo da lide, em razão do contrato de reciprocidade firmado com o plano de assistência à saúde que a autora mantém contratação direta, no qual ambas as pessoas jurídicas se comprometeram a prestar assistência médico-hospitalar aos respectivos conveniados, a fim de ampliar o fornecimento do serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva ad causam rejeitada.
2. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
3. Na hipótese, a autora é beneficiária do plano de saúde da agravada e, em 24/5/22, foi diagnosticada com atrofia muscular espinhal – AME, tipo III, doença degenerativa, com o seguinte o quadro clínico: “ao exame neurológico, observa-se tetraparesia proximal e simétrica, com maior grau de acometimento em membros inferiores, língua sem atrofia, arreflexia, hipotonia, ausência de reflexos patológicos e marcha anserina”. A fim de evitar a perda motora progressiva e a insuficiência respiratória, foi prescrito por médico especialista o medicamento de alto custo Spinraza (Nusinersena), cujo fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde ré.
4. O fármaco prescrito é registrado na ANVISA e, segundo bula, indicado para o tratamento da doença que acomete a autora.
5. Verifica-se do anexo II da Resolução Normativa n. 465/21 da ANS a expressa previsão da AME, tipo III, no rol de cobertura assistencial compulsória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde. Ainda, a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui pareceres específicos indicando a obrigatoriedade de fornecimento do fármaco em comento.
6. Segundo diretrizes da ANVISA e informações na bula do medicamento, a aplicação do fármaco é restrita ao ambiente hospitalar. Em que pese a argumentação do plano de assistência à saúde apelante para negar o fornecimento, inexiste, no particular, pedido da autora para o uso domiciliar.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO DE RECIPROCIDADE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM REJEITADA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. USO HOSPITALAR. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de plano de saúde requerida é legítima para figurar no polo passivo da lide, em razão do contrato de reciprocidade firmado com o plano de assistência à saúde que a autora mantém contratação direta, no qual ambas as pessoas jurídicas se comprometeram a prestar assistência médico-hospitalar aos respectivos conveniados, a fim de ampliar o fornecimento do serviço. Preliminar de ilegitimidade passiva ad causam rejeitada.
2. O Código de Defesa do Consumidor não incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde constituído sob a modalidade de autogestão e seus beneficiários, conforme o entendimento sumulado no verbete n. 608 do c. Superior Tribunal de Justiça.
3. Na hipótese, a autora é beneficiária do plano de saúde da agravada e, em 24/5/22, foi diagnosticada com atrofia muscular espinhal – AME, tipo III, doença degenerativa, com o seguinte o quadro clínico: “ao exame neurológico, observa-se tetraparesia proximal e simétrica, com maior grau de acometimento em membros inferiores, língua sem atrofia, arreflexia, hipotonia, ausência de reflexos patológicos e marcha anserina”. A fim de evitar a perda motora progressiva e a insuficiência respiratória, foi prescrito por médico especialista o medicamento de alto custo Spinraza (Nusinersena), cujo fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde ré.
4. O fármaco prescrito é registrado na ANVISA e, segundo bula, indicado para o tratamento da doença que acomete a autora.
5. Verifica-se do anexo II da Resolução Normativa n. 465/21 da ANS a expressa previsão da AME, tipo III, no rol de cobertura assistencial compulsória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde. Ainda, a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui pareceres específicos indicando a obrigatoriedade de fornecimento do fármaco em comento.
6. Segundo diretrizes da ANVISA e informações na bula do medicamento, a aplicação do fármaco é restrita ao ambiente hospitalar. Em que pese a argumentação do plano de assistência à saúde apelante para negar o fornecimento, inexiste, no particular, pedido da autora para o uso domiciliar.
7. Recurso conhecido e desprovido.