Tribunal: TJDFT
Processo: 0710880-87.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-28
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA EXAMES E CONSULTAS. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL "IN RE IPSA" CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para determinar que a requerida custeie, no prazo de 15 dias, os procedimentos de “1) 41501012- Biometria: ambos os olhos; 2) 41301080-Ceratoscopia: ambos os olhos; 3)15010085- ICL Master: ambos os olhos; 4) 41301250- Mapeamento de retina: ambos os olhos; 5) 41301269- Microscopia especular: ambos os olhos; 6) 41301307-PAM:ambos os olhos; 7) 41501128- Paquimetria: ambos os olhos, e consequente designação de médico oftalmologista (para avaliação de provável cirurgia de catarata- CID:H28); designação de especialista em urologia, para avaliação clínica, provável CID:N40; e exame: 1) MAPA para análise do Dr. Tony Teixeira da Silva Junior - CRM-26925/DF (médico credenciado pela parte requerida), na forma prevista no contrato de saúde suplementar, e a pagar o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) para compensação dos danos morais. Sustenta, em suas razões, a inexistência de solicitação em seus sistemas, que não há conduta ilícita a justificar a reparação por danos morais. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido (ID. 49738194). Contrarrazões apresentadas (ID. 49738201).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
4. Conforme relatado na inicial, o autor é beneficiário do plano de saúde, SANTA LUZIA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, e após consulta, solicitou autorização para realização de exames oftalmológicos e avaliação acerca da necessidade de correção de catarata em ambos os olhos, bem como consulta na especialidade de Urologia. Ocorre que, decorridos mais de 53 dias, não obteve a necessária autorização, o que motivou o registro de notificação de intermediação preliminar junto a ANS, que teve como resposta a afirmação da ora recorrente de que não havia registro de referida solicitação em seus sistemas. Ressalte-se que no documento inserido no id 49738158, p. 2 consta a informação de que no dia 23/01/2023 foi feito contato com a empresa (telefone 3686-3412), e o atendente Luiz informou que não estava autorizado, além de ressaltar que a regulação estava demorando para liberar as autorizações. Portanto, restou demonstrada a negativa de cobertura pela empresa recorrente.
5. Sobre o assunto o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, decidiu que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Com efeito, não havendo justificativa para a recusa da cobertura, deve ser mantida a sentença quanto à obrigação de fazer.
6. Em relação ao pedido de danos morais formulados pela parte autora, é certo que o simples inadimplemento contratual não configura dano moral. Todavia, no caso, restou configurada a indevida recusa de cobertura de procedimentos pelo plano de saúde. O que se espera, frente à assistência médica a que o beneficiário faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico.
7. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral "in re ipsa", na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado. Nesse sentido, "[...] a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020)." Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral. Desse modo, a sentença recorrida deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
9. Condeno a parte ré/recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9099/95).
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA EXAMES E CONSULTAS. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL "IN RE IPSA" CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para determinar que a requerida custeie, no prazo de 15 dias, os procedimentos de “1) 41501012- Biometria: ambos os olhos; 2) 41301080-Ceratoscopia: ambos os olhos; 3)15010085- ICL Master: ambos os olhos; 4) 41301250- Mapeamento de retina: ambos os olhos; 5) 41301269- Microscopia especular: ambos os olhos; 6) 41301307-PAM:ambos os olhos; 7) 41501128- Paquimetria: ambos os olhos, e consequente designação de médico oftalmologista (para avaliação de provável cirurgia de catarata- CID:H28); designação de especialista em urologia, para avaliação clínica, provável CID:N40; e exame: 1) MAPA para análise do Dr. Tony Teixeira da Silva Junior - CRM-26925/DF (médico credenciado pela parte requerida), na forma prevista no contrato de saúde suplementar, e a pagar o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) para compensação dos danos morais. Sustenta, em suas razões, a inexistência de solicitação em seus sistemas, que não há conduta ilícita a justificar a reparação por danos morais. Pede a reforma da sentença.
2. Recurso próprio e tempestivo. Preparo recolhido (ID. 49738194). Contrarrazões apresentadas (ID. 49738201).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
4. Conforme relatado na inicial, o autor é beneficiário do plano de saúde, SANTA LUZIA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, e após consulta, solicitou autorização para realização de exames oftalmológicos e avaliação acerca da necessidade de correção de catarata em ambos os olhos, bem como consulta na especialidade de Urologia. Ocorre que, decorridos mais de 53 dias, não obteve a necessária autorização, o que motivou o registro de notificação de intermediação preliminar junto a ANS, que teve como resposta a afirmação da ora recorrente de que não havia registro de referida solicitação em seus sistemas. Ressalte-se que no documento inserido no id 49738158, p. 2 consta a informação de que no dia 23/01/2023 foi feito contato com a empresa (telefone 3686-3412), e o atendente Luiz informou que não estava autorizado, além de ressaltar que a regulação estava demorando para liberar as autorizações. Portanto, restou demonstrada a negativa de cobertura pela empresa recorrente.
5. Sobre o assunto o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 668.261/SP, de Relatoria do e. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, decidiu que o plano de saúde pode até estabelecer a exclusão de doenças da cobertura oferecida pelo plano, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser realizado para a cura, sob pena de caracterizar a abusividade da cláusula contratual e de desvirtuar a assistência à saúde. Com efeito, não havendo justificativa para a recusa da cobertura, deve ser mantida a sentença quanto à obrigação de fazer.
6. Em relação ao pedido de danos morais formulados pela parte autora, é certo que o simples inadimplemento contratual não configura dano moral. Todavia, no caso, restou configurada a indevida recusa de cobertura de procedimentos pelo plano de saúde. O que se espera, frente à assistência médica a que o beneficiário faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico.
7. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral "in re ipsa", na medida em que a resistência da seguradora agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo segurado. Nesse sentido, "[...] a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020)." Assim, configurada a ofensa a direito da personalidade, cabível a reparação moral. Desse modo, a sentença recorrida deve ser mantida por seus próprios fundamentos.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO.
9. Condeno a parte ré/recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei 9099/95).
10. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.