Tribunal: TJDFT
Processo: 0735811-08.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PARA BLOQUEIO DE DOR, PROPOSTO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE/AUTOR. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO MANTIDA.
1. O direito fundamental à saúde possui inquestionável relevo jurídico-social, consoante se depreende dos mandamentos inscritos na Constituição Federal nos artigos 1o, III; art. 5o, caput; art. 6o, caput; e art. 196, o qual declara que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais”
2. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol.
3. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
4. O procedimento para bloqueio de dor, proposto pelo médico assistente do paciente/autor, é prevista no rol ANS 465/2021, tornando indispensável o fornecimento do material solicitado, a fim de que a intervenção seja realizada de maneira mais eficaz e menos invasiva, especialmente para evitar o alto risco de complicações graves para a saúde. Por outro lado, apesar de a operadora de plano de saúde argumentar que o instrumento não é compatível com a técnica utilizada pelo especialista, não apresenta nenhuma prova nesse sentido, limitando-se a afirmar que não consta no rol do anexo I da RN no 465/2021.
5. Conforme estabelecido na RN 424/2017, a agravante formou uma junta médica composta pelos médicos dissidentes do assistente, pelo auditor e por um terceiro, conhecido como desempatador. Supostamente, a operadora do plano de saúde acatou o parecer desse terceiro para fins de cobertura, conforme previsto no artigo 6o, parágrafo 4o. No entanto, é importante ressaltar que essa manifestação não foi submetida ao contraditório. Portanto, deve ser cuidadosamente avaliada na primeira instância durante a instrução probatória e a prolação da sentença. Além disso, não há evidências nos autos de que o paciente tenha dado seu consentimento, em um processo administrativo, ao parecer emitido pelo desempatador contratado pela operadora do plano de saúde
6. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o material pleiteado.
7. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PARA BLOQUEIO DE DOR, PROPOSTO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE/AUTOR. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/2022. REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA ATENDIDOS. DECISÃO MANTIDA.
1. O direito fundamental à saúde possui inquestionável relevo jurídico-social, consoante se depreende dos mandamentos inscritos na Constituição Federal nos artigos 1o, III; art. 5o, caput; art. 6o, caput; e art. 196, o qual declara que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, assegurado mediante políticas sociais, econômicas e ambientais”
2. Embora o Superior Tribunal de Justiça-STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.886.929, haja fixado o entendimento de que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, mais recentemente a Lei no 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/1998, "para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar", confirmando o caráter exemplificativo do mencionado rol.
3. Atendidos os critérios estabelecidos pela legislação, é dever da operadora de plano de saúde autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS.
4. O procedimento para bloqueio de dor, proposto pelo médico assistente do paciente/autor, é prevista no rol ANS 465/2021, tornando indispensável o fornecimento do material solicitado, a fim de que a intervenção seja realizada de maneira mais eficaz e menos invasiva, especialmente para evitar o alto risco de complicações graves para a saúde. Por outro lado, apesar de a operadora de plano de saúde argumentar que o instrumento não é compatível com a técnica utilizada pelo especialista, não apresenta nenhuma prova nesse sentido, limitando-se a afirmar que não consta no rol do anexo I da RN no 465/2021.
5. Conforme estabelecido na RN 424/2017, a agravante formou uma junta médica composta pelos médicos dissidentes do assistente, pelo auditor e por um terceiro, conhecido como desempatador. Supostamente, a operadora do plano de saúde acatou o parecer desse terceiro para fins de cobertura, conforme previsto no artigo 6o, parágrafo 4o. No entanto, é importante ressaltar que essa manifestação não foi submetida ao contraditório. Portanto, deve ser cuidadosamente avaliada na primeira instância durante a instrução probatória e a prolação da sentença. Além disso, não há evidências nos autos de que o paciente tenha dado seu consentimento, em um processo administrativo, ao parecer emitido pelo desempatador contratado pela operadora do plano de saúde
6. Evidenciada a probabilidade do direito e perigo da demora, é cabível a antecipação de tutela pleiteada para determinar que o plano de saúde forneça o material pleiteado.
7. AGRAVO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.