Tribunal: TJDFT
Processo: 0702989-42.2023.8.07.0007
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-06
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DAS NOTAS FISCAIS COM DATA POSTERIOR À ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente seu pedido inicial. Em suas razões, o recorrente alega que foi prescrito por seu médico assistente o medicamento de alto custo Tegra Usaline CBD, contudo, o plano de saúde se recusou a fornecer/custear o medicamento sob o argumento de que não haveria previsão contratual e nem no Rol da ANS e que não seria obrigado a fornecer medicamento em ambiente domiciliar ou ambulatorial, bem como que seria medicamento não nacionalizado. Sustenta a abusividade do réu em negar a cobertura ao medicamento e que o médico que o acompanha é claro ao afirmar que o tratamento é benéfico ao paciente, que teve melhora clínica e laboratorial com a medicação.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Foram apresentadas contrarrazões.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
IV. Sobressai dos autos que o autor é beneficiário da operadora de saúde ré e, conforme relatório médico de ID 50977876, apresenta diagnóstico de fibromialgia com poliartralgia, discopatia degenerativa, referindo dores crônicas e apresentando quadro de oscilações de humor e memória. O relatório ainda indica que o paciente não obteve resposta com os tratamentos anteriores, indicando o uso de canadibiol medicinal através do óleo rico em CBD (Tegra Usaline 6.000MG).
V. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde negou o reembolso da despesa com o medicamento por se tratar de uma exclusão contratual, conforme Condições Gerais da Apólice, cláusula 5.1, alíneas “h” e “j” (ID 50977908). No entanto, a jurisprudência é assente no sentido de que a cláusula que veda o custeio de medicamento de uso domiciliar prescrito pelo médico assistente do paciente é abusiva.
VI. Além disso, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para acrescentar ao art. 10 o §13, o qual prevê a obrigação das operadoras de saúde de fornecimento de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, desde que “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
VII. No caso, a imprescindibilidade do medicamento foi demonstrada, bem como a ineficácia de outras medicações para o quadro clínico do paciente, sua incapacidade financeira e o uso autorizado do medicamento pela Anvisa. Extrai-se do processo que o autor obteve autorização para importação do medicamento derivado da Cannabis (Tegra Usaline CBD) válida até 24/03/2023.
VIII. A Nota Técnica n. 3/2023 traz a lista de produtos derivados da Cannabis que possuem autorização de importação, dentre eles o medicamento Tegra Usaline CBD, prescrito pelo médico assistente e adquirido pelo autor. Desse modo, ainda que não seja autorizada a fabricação de medicamentos derivados da Cannabis em território nacional, a recusa de reembolso do medicamento é indevida, pois a Anvisa autoriza a importação de tais medicamentos, diante da imprescindibilidade do medicamento para algumas enfermidades.
IX. Nos termos da jurisprudência do STJ, o plano deve custear o tratamento da doença coberta pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica a ser prescrita, porquanto cabe ao profissional que assiste o paciente decidir qual o melhor medicamento/tratamento para a enfermidade que o acomete. Neste sentido: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
X. Quanto ao valor a ser reembolsado, compulsando os autos, verifica-se que o autor aderiu ao plano de saúde em 10/03/2022, devendo, assim, serem reembolsados os valores despendidos após essa data, ou seja, R$ 2.638,00 (25/10/2022 – ID 50977871) e R$ 709,00 (18/08/2022 – ID 50977879), perfazendo o montante de R$ 3.347,00. Destaca-se que a nota fiscal no valor de R$ 1.710,00 não deve ser reembolsada, uma vez que data de 25/03/2021, anterior à adesão ao plano de saúde (ID 50977878).
XI. No que tange ao dano moral, na espécie, depreende-se que, embora a recusa de reembolso possa ter trazido aborrecimentos ao autor, tal fato não foi suficiente para violar os direitos de sua personalidade, de modo que não há dano moral.
XII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para julgar procedente o pedido de reembolso no valor de R$ 3.347,00, acrescida de juros legais a partir do efetivo desembolso e correção monetária a partir da citação. Sem custas e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DAS NOTAS FISCAIS COM DATA POSTERIOR À ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE. DEVIDO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso interposto pela parte autora contra sentença que julgou improcedente seu pedido inicial. Em suas razões, o recorrente alega que foi prescrito por seu médico assistente o medicamento de alto custo Tegra Usaline CBD, contudo, o plano de saúde se recusou a fornecer/custear o medicamento sob o argumento de que não haveria previsão contratual e nem no Rol da ANS e que não seria obrigado a fornecer medicamento em ambiente domiciliar ou ambulatorial, bem como que seria medicamento não nacionalizado. Sustenta a abusividade do réu em negar a cobertura ao medicamento e que o médico que o acompanha é claro ao afirmar que o tratamento é benéfico ao paciente, que teve melhora clínica e laboratorial com a medicação.
II. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo ante a gratuidade de justiça que ora defiro. Foram apresentadas contrarrazões.
III. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990).
IV. Sobressai dos autos que o autor é beneficiário da operadora de saúde ré e, conforme relatório médico de ID 50977876, apresenta diagnóstico de fibromialgia com poliartralgia, discopatia degenerativa, referindo dores crônicas e apresentando quadro de oscilações de humor e memória. O relatório ainda indica que o paciente não obteve resposta com os tratamentos anteriores, indicando o uso de canadibiol medicinal através do óleo rico em CBD (Tegra Usaline 6.000MG).
V. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde negou o reembolso da despesa com o medicamento por se tratar de uma exclusão contratual, conforme Condições Gerais da Apólice, cláusula 5.1, alíneas “h” e “j” (ID 50977908). No entanto, a jurisprudência é assente no sentido de que a cláusula que veda o custeio de medicamento de uso domiciliar prescrito pelo médico assistente do paciente é abusiva.
VI. Além disso, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/98 para acrescentar ao art. 10 o §13, o qual prevê a obrigação das operadoras de saúde de fornecimento de procedimento ou medicamento prescrito pelo médico assistente, desde que “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
VII. No caso, a imprescindibilidade do medicamento foi demonstrada, bem como a ineficácia de outras medicações para o quadro clínico do paciente, sua incapacidade financeira e o uso autorizado do medicamento pela Anvisa. Extrai-se do processo que o autor obteve autorização para importação do medicamento derivado da Cannabis (Tegra Usaline CBD) válida até 24/03/2023.
VIII. A Nota Técnica n. 3/2023 traz a lista de produtos derivados da Cannabis que possuem autorização de importação, dentre eles o medicamento Tegra Usaline CBD, prescrito pelo médico assistente e adquirido pelo autor. Desse modo, ainda que não seja autorizada a fabricação de medicamentos derivados da Cannabis em território nacional, a recusa de reembolso do medicamento é indevida, pois a Anvisa autoriza a importação de tais medicamentos, diante da imprescindibilidade do medicamento para algumas enfermidades.
IX. Nos termos da jurisprudência do STJ, o plano deve custear o tratamento da doença coberta pelo contrato, não podendo limitar a terapêutica a ser prescrita, porquanto cabe ao profissional que assiste o paciente decidir qual o melhor medicamento/tratamento para a enfermidade que o acomete. Neste sentido: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020).
X. Quanto ao valor a ser reembolsado, compulsando os autos, verifica-se que o autor aderiu ao plano de saúde em 10/03/2022, devendo, assim, serem reembolsados os valores despendidos após essa data, ou seja, R$ 2.638,00 (25/10/2022 – ID 50977871) e R$ 709,00 (18/08/2022 – ID 50977879), perfazendo o montante de R$ 3.347,00. Destaca-se que a nota fiscal no valor de R$ 1.710,00 não deve ser reembolsada, uma vez que data de 25/03/2021, anterior à adesão ao plano de saúde (ID 50977878).
XI. No que tange ao dano moral, na espécie, depreende-se que, embora a recusa de reembolso possa ter trazido aborrecimentos ao autor, tal fato não foi suficiente para violar os direitos de sua personalidade, de modo que não há dano moral.
XII. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para julgar procedente o pedido de reembolso no valor de R$ 3.347,00, acrescida de juros legais a partir do efetivo desembolso e correção monetária a partir da citação. Sem custas e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.
XIII. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.