Tribunal: TJDFT
Processo: 0714013-22.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714013-22.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: HELAINE CORREIA DOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA DE MIGRÂNEA. ENXAQUECA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSUBSTANCIADA NO NÃO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL TAL QUAL RECONHECIDA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929/SP E LEI No 14.454/2022. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os Ministros do Superior Tribunal de Justiça concluíram, após julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano. 3. No mesmo sentido, restou publicada Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, a Lei agora estabelece, inquestionavelmente, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, de modo que, as Operadoras não estariam obrigadas a autorizar procedimentos não incluídos na Resolução da ANS, com exceção daqueles tratamentos que cumpram uma das seguintes condições: i) possua eficácia cientificamente comprovada; ii) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 4. No caso concreto, entende-se presente condição essencial exigida pela norma, para poder impor ao Plano de Saúde a obrigatoriedade do fornecimento / custeio do medicamento, prescrito por médico habilitado, mesmo que tal medicamento não esteja incluído no plano referência de assistência à saúde, e, consequentemente, no Rol de Procedimentos da ANS. Isso porque, existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêuticos. Além disso, trata-se de uma situação donde, aparentemente, não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, no mercado de consumo. 5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A recorrente alega violação ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer o medicamento de uso domiciliar para enxaqueca. Afirma que não se trata de medicamento antineoplásico, de medicação assistida (home care) ou de fármaco incluído no rol da ANS. Invoca dissenso jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no que tange à suposta afronta ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714013-22.2022.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL RECORRIDO: HELAINE CORREIA DOS SANTOS DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA DE MIGRÂNEA. ENXAQUECA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSUBSTANCIADA NO NÃO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL TAL QUAL RECONHECIDA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929/SP E LEI No 14.454/2022. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Os Ministros do Superior Tribunal de Justiça concluíram, após julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano. 3. No mesmo sentido, restou publicada Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, a Lei agora estabelece, inquestionavelmente, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, de modo que, as Operadoras não estariam obrigadas a autorizar procedimentos não incluídos na Resolução da ANS, com exceção daqueles tratamentos que cumpram uma das seguintes condições: i) possua eficácia cientificamente comprovada; ii) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 4. No caso concreto, entende-se presente condição essencial exigida pela norma, para poder impor ao Plano de Saúde a obrigatoriedade do fornecimento / custeio do medicamento, prescrito por médico habilitado, mesmo que tal medicamento não esteja incluído no plano referência de assistência à saúde, e, consequentemente, no Rol de Procedimentos da ANS. Isso porque, existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêuticos. Além disso, trata-se de uma situação donde, aparentemente, não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, no mercado de consumo. 5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. A recorrente alega violação ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/1998, ao argumento de que não seria obrigada a fornecer o medicamento de uso domiciliar para enxaqueca. Afirma que não se trata de medicamento antineoplásico, de medicação assistida (home care) ou de fármaco incluído no rol da ANS. Invoca dissenso jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir no que tange à suposta afronta ao artigo 10, inciso IV, da Lei 9.656/1998, bem como quanto ao invocado dissenso pretoriano. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, o dissenso jurisprudencial foi demonstrado, nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010