Tribunal: TJDFT
Processo: 0710609-60.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RINOSINUSITE COM POLÍPO NASAL E ASMA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE (DUPIXENT). TRATAMENTO DOMICILIAR ORAL. INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
3. A regra geral prevista no art. 17, inc. VI, e 18, inc. X, ambos da Resolução da ANS n. 465/2021, permite que os planos de saúde excluam da cobertura assistencial o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ficando ressalvadas as hipóteses de terapêuticas realizadas por meio de home care, oncológicas e antineoplásicas orais.
3.1. As Diretrizes de Utilização n. 65.9 e 65.10 preveem a cobertura obrigatória de medicamentos para o tratamento complementar de asma grave, de modo que o mero fato de o fármaco não estar listado entre aqueles que a Resolução Normativa da ANS discrimina não afasta a obrigação de fazer.
3.2. No caso, a recusa de cobertura de medicamento equivale a negar cobertura ao próprio tratamento da enfermidade que acomete o paciente, o qual, por sua vez, não possui a liberalidade de escolher o ambiente em que receberá tratamento, se em regime hospitalar, domiciliar. Desse modo, não é razoável, como condição para a cobertura pleiteada, impor a prévia internação em rede hospitalar, para então colocar o beneficiário em regime de internação domiciliar, sendo que a prescrição em tela tem o condão de evitar uma internação ou cirurgia mais arriscada, além de fundamentar-se na ausência de alternativas para a preservação da integridade física do paciente, cujo tratamento gerará custos muito maiores à seguradora.
4. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Afigura-se proporcional e razoável o valor arbitrado a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.
6. Apelação da ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RINOSINUSITE COM POLÍPO NASAL E ASMA GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE (DUPIXENT). TRATAMENTO DOMICILIAR ORAL. INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
3. A regra geral prevista no art. 17, inc. VI, e 18, inc. X, ambos da Resolução da ANS n. 465/2021, permite que os planos de saúde excluam da cobertura assistencial o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ficando ressalvadas as hipóteses de terapêuticas realizadas por meio de home care, oncológicas e antineoplásicas orais.
3.1. As Diretrizes de Utilização n. 65.9 e 65.10 preveem a cobertura obrigatória de medicamentos para o tratamento complementar de asma grave, de modo que o mero fato de o fármaco não estar listado entre aqueles que a Resolução Normativa da ANS discrimina não afasta a obrigação de fazer.
3.2. No caso, a recusa de cobertura de medicamento equivale a negar cobertura ao próprio tratamento da enfermidade que acomete o paciente, o qual, por sua vez, não possui a liberalidade de escolher o ambiente em que receberá tratamento, se em regime hospitalar, domiciliar. Desse modo, não é razoável, como condição para a cobertura pleiteada, impor a prévia internação em rede hospitalar, para então colocar o beneficiário em regime de internação domiciliar, sendo que a prescrição em tela tem o condão de evitar uma internação ou cirurgia mais arriscada, além de fundamentar-se na ausência de alternativas para a preservação da integridade física do paciente, cujo tratamento gerará custos muito maiores à seguradora.
4. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Afigura-se proporcional e razoável o valor arbitrado a título de dano moral, em observância às finalidades compensatória, pedagógica e preventiva da condenação, sem olvidar as circunstâncias da causa.
6. Apelação da ré conhecida e não provida.