Tribunal: TJDFT
Processo: 0717033-95.2021.8.07.0020
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-20
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO E INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. NEGATIVA DE INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. COBERTURA ASSISTENCIAL. UTI NEONATAL. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. FIXAÇÃO. PARÂMETROS.
1. Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, descreve as situações de emergência e urgência em que é obrigatória a cobertura de atendimento (Art.35-C, incisos I, II, III).
3. Quando os fatos descritos se amoldam à definição de tratamento de urgência e emergência prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei dos Planos de Saúde, o prazo de carência aplicável seria de apenas vinte e quatro horas, conforme previsto no art. 12, inciso V, alínea c, do referido diploma legal.
4. O art.12, inciso III, alínea b, da Lei 9.656/98, estabelece como obrigatória a cobertura assistencial de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, dispondo, in verbis: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.
5. A despeito da prescrição médica, a apelante declarou negativa expressa à realização do parto e à internação do neonato sob alegação de que a consumidora cumpria prazo de carência. Ocorre que a teor do que dispõe a súmula 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”.
6. Injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a internação recomendada pelo médico assistente, necessária ao tratamento do recém-nascido, bem como abusiva a limitação do atendimento da parturiente somente às 12 (doze) primeiras horas, na medida em que impõe restrição absoluta de cobertura de internação não prevista na lei de regência.
7. O quadro clínico vivenciado pela paciente causou-lhe profunda dor, angústia e sofrimento, não só pelas dores que enfrentava, como também pela negativa do plano de saúde em autorizar a realização do parto e a posterior internação de seu filho recém-nascido, que estava em frágil estado de saúde que inspirava cuidados imediatos.
8. A contratação de plano ou seguro saúde gera no segurado uma legítima expectativa de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento ou manutenção da saúde, e a frustração dessa expectativa viola a dignidade da pessoa humana, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual e atingindo o direito de personalidade.
9. Na fixação da lesão moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, para as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, não sendo fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem de empobrecimento do devedor. O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), o potencial econômico e as características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.
10. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO E INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. NEGATIVA DE INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. COBERTURA ASSISTENCIAL. UTI NEONATAL. RECUSA INJUSTIFICÁVEL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. FIXAÇÃO. PARÂMETROS.
1. Nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
2. A Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, descreve as situações de emergência e urgência em que é obrigatória a cobertura de atendimento (Art.35-C, incisos I, II, III).
3. Quando os fatos descritos se amoldam à definição de tratamento de urgência e emergência prevista no art. 35-C, incisos I e II, da Lei dos Planos de Saúde, o prazo de carência aplicável seria de apenas vinte e quatro horas, conforme previsto no art. 12, inciso V, alínea c, do referido diploma legal.
4. O art.12, inciso III, alínea b, da Lei 9.656/98, estabelece como obrigatória a cobertura assistencial de recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, dispondo, in verbis: a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.
5. A despeito da prescrição médica, a apelante declarou negativa expressa à realização do parto e à internação do neonato sob alegação de que a consumidora cumpria prazo de carência. Ocorre que a teor do que dispõe a súmula 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação”.
6. Injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a internação recomendada pelo médico assistente, necessária ao tratamento do recém-nascido, bem como abusiva a limitação do atendimento da parturiente somente às 12 (doze) primeiras horas, na medida em que impõe restrição absoluta de cobertura de internação não prevista na lei de regência.
7. O quadro clínico vivenciado pela paciente causou-lhe profunda dor, angústia e sofrimento, não só pelas dores que enfrentava, como também pela negativa do plano de saúde em autorizar a realização do parto e a posterior internação de seu filho recém-nascido, que estava em frágil estado de saúde que inspirava cuidados imediatos.
8. A contratação de plano ou seguro saúde gera no segurado uma legítima expectativa de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento ou manutenção da saúde, e a frustração dessa expectativa viola a dignidade da pessoa humana, ultrapassando a esfera do mero inadimplemento contratual e atingindo o direito de personalidade.
9. Na fixação da lesão moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso e, ainda, para as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, não sendo fonte de enriquecimento sem causa da vítima e nem de empobrecimento do devedor. O valor a ser fixado também deverá observar o grau de culpa do agente (gravidade da conduta), o potencial econômico e as características pessoais das partes, a repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado.
10. Recurso parcialmente provido.