Tribunal: TJDFT
Processo: 0702178-37.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-25
Data de publicação: 2023-05-10

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVO. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
2. Em 1o de julho de 2022 entrou em vigor a Resolução Normativa 539/22 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ampliou o tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou Paralisia Cerebral diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), de forma que, aos planos de saúde, mostra-se obrigatória a cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Precedentes.
3. Nesse quadro, o plano de saúde não pode recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. Outrossim, o tratamento multidisciplinar para autismo, bem como a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), indicada ao autor, encontra amplos apontamentos quanto a sua eficácia, sobretudo para reduzir danos futuros aos pacientes.
4. A suspensão injustificada do tratamento em curso conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa).
5. Apelação provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. TAXATIVO. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
1. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
2. Em 1o de julho de 2022 entrou em vigor a Resolução Normativa 539/22 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que ampliou o tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou Paralisia Cerebral diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84), de forma que, aos planos de saúde, mostra-se obrigatória a cobertura para o tratamento aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA CID 84-0) indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Precedentes.
3. Nesse quadro, o plano de saúde não pode recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. Outrossim, o tratamento multidisciplinar para autismo, bem como a terapia ABA (Applied Behavior Analysis), indicada ao autor, encontra amplos apontamentos quanto a sua eficácia, sobretudo para reduzir danos futuros aos pacientes.
4. A suspensão injustificada do tratamento em curso conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa).
5. Apelação provida. Sentença reformada.