Tribunal: TJDFT
Processo: 0719989-26.2021.8.07.0007
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-17
Data de publicação: 2023-09-01

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIAGNÓSTICO DE CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE HEPÁTICO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual do procedimento prescrito pelo médico responsável, qual seja, transplante hepático, necessário ao tratamento do segurado, sob os argumentos de que não há previsão contatual e que não consta do rol da ANS.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).
4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
5. Tendo sido o procedimento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.
6. Apelo não provido.

Inteiro teor:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DIAGNÓSTICO DE CIRROSE HEPÁTICA. TRANSPLANTE HEPÁTICO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. EREsp No 1886929/SP E EREsp No 1889704/SP. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. É injustificável a recusa de cobertura contratual do procedimento prescrito pelo médico responsável, qual seja, transplante hepático, necessário ao tratamento do segurado, sob os argumentos de que não há previsão contatual e que não consta do rol da ANS.
3. Ainda que o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. Além disso, o entendimento adotado nos acórdãos referidos tem aplicação restrita às partes envolvidas nos processos julgados, não possuindo, por lei, caráter vinculante, por não terem sido julgados pelo rito dos recursos repetitivos e não terem resultado na edição de enunciado de súmula versando sobre matéria infraconstitucional (hipóteses em que as decisões do colendo STJ são de observância obrigatória pelos Tribunais de Segundo Grau e juízes singulares, nos termos do art. 927, incisos III e IV, do CPC).
4. Enquanto a matéria não é uniformizada pela Suprema Corte, deve prevalecer a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, que não impede a cobertura de outros procedimentos.
5. Tendo sido o procedimento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo, uma vez que a seguradora pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. Além disso, é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar a preservação da vida do paciente.
6. Apelo não provido.