Tribunal: TJDFT
Processo: 0738631-34.2022.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-23
Data de publicação: 2023-04-19

Ementa:
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLUNA VERTEBRAL. JUNTA MÉDICA. NÃO OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. DIVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA ILEGAL. DECISÃO MODIFICADA. AGRAVO PROVIDO.
1. A Resolução Normativa 424/2017 (art. 6o, § 1o) da ANS estabelece os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica entre o procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde e o indicado pelo médico assistente do segurado.
2. Se a formação de junta médica está em desacordo com a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS é ilegal a recusa de o plano de saúde cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.
3. Deve prevalecer o laudo do médico que acompanha o quadro clínico do paciente, se conflita com o parecer da junta médica, pois é o profissional que pode indicar o tratamento mais adequado.
4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLUNA VERTEBRAL. JUNTA MÉDICA. NÃO OBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. DIVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA ILEGAL. DECISÃO MODIFICADA. AGRAVO PROVIDO.
1. A Resolução Normativa 424/2017 (art. 6o, § 1o) da ANS estabelece os critérios para formação de junta médica ou odontológica quando há divergência clínica entre o procedimento a ser coberto pelas operadoras de planos de saúde e o indicado pelo médico assistente do segurado.
2. Se a formação de junta médica está em desacordo com a Resolução Normativa no 424/2017 da ANS é ilegal a recusa de o plano de saúde cobrir tratamento prescrito por profissional que acompanha paciente.
3. Deve prevalecer o laudo do médico que acompanha o quadro clínico do paciente, se conflita com o parecer da junta médica, pois é o profissional que pode indicar o tratamento mais adequado.
4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Unânime.