Tribunal: TJDFT
Processo: 0724152-02.2023.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE EXAMES. INDICAÇÃO DE DOENÇA DEGENERATIVA. ROL DA ANS. TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS. NECESSIDADE DE CUSTEIO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, consolidou entendimento a fim de considerar taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos ali não previstos. 1.1. A Segunda Seção do c. STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Verifica-se que o referido julgado do c. STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 2.1. Nesse sentido, em recente decisão, publicada no dia 02/05/2023, a 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no REsp 1890008/SP, sob a relatoria do Ministro Raul Araújo, entendeu que, em casos excepcionais, o Juiz pode determinar a cobertura de procedimento que seja imprescindível para garantir a saúde do beneficiário, desde que, com base em decisão racionalmente fundamentada, verifique que a medida seja efetivamente necessária para garantir a saúde do beneficiário. 2.2. Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento não incluído no rol da ANS.
3. Conforme indicado pelos relatórios médicos acostados aos autos, a realização dos exames solicitados mostrou-se imprescindível para o correto diagnóstico e tratamento da doença degenerativa da qual a autora foi acometida, evidenciando a necessidade de cobertura do procedimento requerido.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE EXAMES. INDICAÇÃO DE DOENÇA DEGENERATIVA. ROL DA ANS. TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS. NECESSIDADE DE CUSTEIO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, consolidou entendimento a fim de considerar taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos ali não previstos. 1.1. A Segunda Seção do c. STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
2. Verifica-se que o referido julgado do c. STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 2.1. Nesse sentido, em recente decisão, publicada no dia 02/05/2023, a 4a Turma do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt no REsp 1890008/SP, sob a relatoria do Ministro Raul Araújo, entendeu que, em casos excepcionais, o Juiz pode determinar a cobertura de procedimento que seja imprescindível para garantir a saúde do beneficiário, desde que, com base em decisão racionalmente fundamentada, verifique que a medida seja efetivamente necessária para garantir a saúde do beneficiário. 2.2. Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento não incluído no rol da ANS.
3. Conforme indicado pelos relatórios médicos acostados aos autos, a realização dos exames solicitados mostrou-se imprescindível para o correto diagnóstico e tratamento da doença degenerativa da qual a autora foi acometida, evidenciando a necessidade de cobertura do procedimento requerido.
4. Recurso conhecido e desprovido.