Tribunal: TJDFT
Processo: 0703852-90.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-24
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA. RESOLUÇÃO ANS. MÉTODOS BOBATH E CUEVAS MEDEK. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EQUOTERAPIA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS PREVISTAS NO CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
5. Malgrado a Síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84.
6. A fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek constituem terapêutica experimental e, portanto, não podem ser indicadas como subespecialidades de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Precedentes do eg. TJDFT.
7. O tratamento de equoterapia não está elencado no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022.
8. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”.
9. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
10. As comunicações via e-mail juntadas aos autos demonstram que a Autora solicitou administrativamente à Ré a indicação de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, mas não obteve resposta. Considerando que a Requerida não acostou documento comprovando que forneceu alguma resposta à solicitação, depreende-se que ela não se desincumbiu do ônus que lhe compete, de provar a existência de fato impeditivo do direito da Requerente (CPC/15, art. 373, II).
11. Nesse contexto, mostra-se viável a condenação da Ré ao reembolso integral do valor pago pela Autora, relativo às especialidades ora reconhecidas, no período em que o tratamento foi realizado em clínica não credenciada, o que não ocorreu por escolha da Apelante.
12. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. SÍNDROME DE DOWN. TRATAMENTO COM SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA. RESOLUÇÃO ANS. MÉTODOS BOBATH E CUEVAS MEDEK. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. EQUOTERAPIA. EXCLUSÃO DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DEMAIS MÉTODOS E TERAPIAS PREVISTAS NO CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE NÃO CREDENCIADA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Lei no 9.656/1998, após as alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, dispõe que “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)".
2. A Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, enuncia que, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
3. A partir da vigência da Resolução Normativa ANS no 539/2022, a operadora de saúde deverá fornecer o tratamento conforme a indicação médica específica para o paciente acometido de transtorno do desenvolvimento global. Entretanto, deve ser avaliado no caso concreto eventual excesso na indicação de procedimentos, sob consequência de quebra do equilíbrio contratual.
4. A Resolução Normativa no 539/2022 da ANS deve ser lida em conjunto com o disposto na Lei no 9.656/1998. Nesse sentido, não basta a mera indicação do médico assistente, sendo necessária também a comprovação da eficácia do tratamento ou a existência de recomendações dele por órgão de renome, a fim de evitar o esvaziamento da Lei no 9.656/1998, além de sobrecarga financeira irrazoável de todo o sistema e dos demais segurados.
5. Malgrado a Síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), existe diretriz da ANS no sentido de aplicar a obrigatoriedade de custeio de tratamento aos portadores da Síndrome de Down de forma ampla, nos mesmos moldes aplicados às demais Síndromes abarcadas na CID F84.
6. A fisioterapia pelos métodos Bobath e Cuevas Medek constituem terapêutica experimental e, portanto, não podem ser indicadas como subespecialidades de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Precedentes do eg. TJDFT.
7. O tratamento de equoterapia não está elencado no Rol da ANS, mesmo depois das alterações específicas trazidas pela Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022.
8. O Parecer Técnico da ANS (Parecer Técnico no 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), posterior à Resolução Normativa no 539/2022, esclareceu que “o procedimento EQUOTERAPIA não consta no Rol vigente e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial.”.
9. As demais subespecialidades contratualmente cobertas devem ser integralmente custeadas sem limite de sessões, em conformidade com o parecer assinado pelo médico assistente, e em observância à Resolução Normativa no 539/2022 da ANS.
10. As comunicações via e-mail juntadas aos autos demonstram que a Autora solicitou administrativamente à Ré a indicação de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, mas não obteve resposta. Considerando que a Requerida não acostou documento comprovando que forneceu alguma resposta à solicitação, depreende-se que ela não se desincumbiu do ônus que lhe compete, de provar a existência de fato impeditivo do direito da Requerente (CPC/15, art. 373, II).
11. Nesse contexto, mostra-se viável a condenação da Ré ao reembolso integral do valor pago pela Autora, relativo às especialidades ora reconhecidas, no período em que o tratamento foi realizado em clínica não credenciada, o que não ocorreu por escolha da Apelante.
12. Apelação conhecida e parcialmente provida.