Tribunal: TJDFT
Processo: 0702874-39.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. EFEITO SUSPENSIVO. LEI. CPC, ART. 1.012. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO PARTICULAR. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. RECUSA INDEVIDA. NATUREZA DE DOIS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. VALORES. TABELA CONTRATUAL. RAZOABILIDADE.
1. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012).
2. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado.
3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
4. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS das cirurgias de diástase dos retos-abdominais e de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em ressarcir os procedimentos indicados pelo médico assistente.
5. A devolução reconhecida, contudo, não pode ocorrer na forma integral, mas nos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que as cirurgias foram feitas de forma voluntária pelo paciente.
6. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos dermolipectomia dos membros inferiores (coxoplastia pós bariátrica) e extensos ferimentos para tratamento da lateral do abdome e dorso, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desses procedimentos: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o plano de saúde deverá ressarcir as cirurgias, da forma determinada no item anterior.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MATERIAL. DANO MORAL. EFEITO SUSPENSIVO. LEI. CPC, ART. 1.012. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. CUSTEIO PARTICULAR. RESOLUÇÃO No 465/ANS. TEMA 1069. STJ. PROVAS. RECUSA INDEVIDA. NATUREZA DE DOIS DOS QUATRO PROCEDIMENTOS. ESTÉTICO OU REPARADOR. INSUFICIÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL. JUNTA MÉDICA. NECESSIDADE. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL. RESSARCIMENTO. CABIMENTO. VALORES. TABELA CONTRATUAL. RAZOABILIDADE.
1. Desnecessária a análise dos argumentos recursais quanto ao efeito suspensivo que decorre automaticamente da lei (CPC, art. 1.012).
2. O interesse processual fundamenta-se no binômio necessidade/adequação, ou seja, a combinação entre a necessidade da efetiva atividade jurisdicional e a adequação do instrumento processual utilizado.
3. Ao julgar o REsp 1.870.834/SP sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).
4. Preenchidos os requisitos do Tema 1069 do STJ e diante da previsão no rol da ANS das cirurgias de diástase dos retos-abdominais e de abdominoplastia, com cumprimento da DUT relacionada à dermolipectomia, não é legítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em ressarcir os procedimentos indicados pelo médico assistente.
5. A devolução reconhecida, contudo, não pode ocorrer na forma integral, mas nos limites previstos na tabela de reembolso firmada em contrato, uma vez que as cirurgias foram feitas de forma voluntária pelo paciente.
6. Diante da dúvida razoável quanto à natureza dos procedimentos dermolipectomia dos membros inferiores (coxoplastia pós bariátrica) e extensos ferimentos para tratamento da lateral do abdome e dorso, da insuficiência probatória e em atendimento ao Tema 1069 do STJ, a operadora deve providenciar junta médica para esclarecer a natureza desses procedimentos: se reparador ou estético. Confirmado o caráter reparador, o plano de saúde deverá ressarcir as cirurgias, da forma determinada no item anterior.
7. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.