Tribunal: TJDFT
Processo: 0713985-03.2022.8.07.0018
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-27
Data de publicação: 2023-04-05

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. IASS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CASO DE URGÊNCIA COMPROVADO POR LAUDOS MÉDICOS. TRATAMENTO NECESSÁRIO. DESCASO. NEGATIVA INDEVIDA. SOMENTE MÉDICO REPONSÁVEL DEVE ESTIPULAR QUAL TRATAMENTO A SER ADOTADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por ANTONIO LUIS GOMES DA SILVA em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL – INAS - DF em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
2. Em breve súmula, o recorrente afirma que é beneficiário do plano de saúde recorrido desde 02/03/2021 e que em 11/2021 foi diagnosticado com ADENOCARCINOMA DE CÓLON EIV FÍGADO. Afirma que foi submetido a tratamento cirúrgico de tumor primário, além de quimioterapia (folfox), no qual teve boa resposta em lesões hepáticas e, como forma de continuidade ao tratamento em abril de 2022 foi requerido ao plano de saúde o procedimento de ablação via radiologia intervencionista, para tratar das metástases hepáticas, o qual foi negado ilicitamente pela ré sob o argumento de não preencher os critérios de cobertura do rol da ANS, no dia 06/05/2022. O plano de saúde recorrido se recusou a dar cobertura ao tratamento, ao argumento de que não estão preenchidos todos os critérios de cobertura constantes no rol da ANS.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos (ID no 44239184 e 44239185). Contrarrazões de ID no 43948839 pelo improvimento do recurso.
4. É incontroverso que o recorrente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS (ID no 43948683).
5. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrido é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
6. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação. Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei 9.656/98.
7. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
8. No caso em tela, verifica-se que a parte recorrente possui 68 anos de idade, é portador de diabetes e foi submetido a hemicolectomia e a ciclos de quimioterapia. Além disso, segundo o laudo médico, evoluiu positivamente com o tratamento nas lesões hepáticas, e necessita realizar o tratamento com urgência (ID no 43948684, pg. 04), sob risco de progressão de doença com dano irreversível (ID no 43948684, pg. 01).
9. O que se espera, frente à assistência médica a que faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem, fruto do seu grave quadro de saúde.
10. Não se pode olvidar que o preceito constitucional de proteção da dignidade da pessoa humana possa ser solapado em hipóteses tais, sob pena de malferimento da estrutura constitucional que objetiva, justamente, proteger o cidadão, principalmente enfermo, como núcleo da sociedade.
11. No caso em concreto, o cenário explicita a necessidade premente de ofertar melhores condições de vida ao recorrente, frente ao seu estado clínico, não se podendo talhar tal intento de injustificado, mesmo porque a destinação finalística dos planos de saúde transita, necessariamente, por tal vertente, sob pena de restar esvaziado do seu conteúdo final.
12. Ademais, a linha de tratamento reflete prerrogativa clínica do médico, a qual, logicamente, se pauta pela análise técnica da situação em voga. Ou seja, compete ao médico responsável pelo acompanhamento indicar qual é o tratamento adequado para o seu paciente, não cabendo ao plano de saúde negar tal atribuição, in casu, sob o argumento de que o procedimento não faz parte do rol de procedimentos da ANS, o qual, frise-se, é meramente exemplificativo.
13. Quanto ao pedido de reparação por danos morais, diante da gravidade da conduta da recorrida, a natureza do dano suportado pelo recorrente, bem como as qualidades e condições econômicas dos litigantes, a indenização por danos morais na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e adequada, em observância ao caráter repressivo-pedagógico da reparação, sem constituir, de outro lado, enriquecimento ilícito. (TJ-PE - APL: 4853761 PE, Relator: Bartolomeu Bueno, Data de Julgamento: 20/09/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: 27/09/2018).
14. Nestes termos, CONHEÇO DO RECURSO e a ele DOU PROVIMENTO para reformar a sentença, devendo o recorrido ser obrigado a autorizar, custear e fornecer todos os meios necessários para realização do tratamento de ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA, conforme prescrição médica. Condeno, ainda, o recorrido ao pagamento pelos danos morais suportados pelo recorrente, estes fixados no razoável e justo valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
15. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. IASS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CASO DE URGÊNCIA COMPROVADO POR LAUDOS MÉDICOS. TRATAMENTO NECESSÁRIO. DESCASO. NEGATIVA INDEVIDA. SOMENTE MÉDICO REPONSÁVEL DEVE ESTIPULAR QUAL TRATAMENTO A SER ADOTADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto por ANTONIO LUIS GOMES DA SILVA em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL – INAS - DF em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais.
2. Em breve súmula, o recorrente afirma que é beneficiário do plano de saúde recorrido desde 02/03/2021 e que em 11/2021 foi diagnosticado com ADENOCARCINOMA DE CÓLON EIV FÍGADO. Afirma que foi submetido a tratamento cirúrgico de tumor primário, além de quimioterapia (folfox), no qual teve boa resposta em lesões hepáticas e, como forma de continuidade ao tratamento em abril de 2022 foi requerido ao plano de saúde o procedimento de ablação via radiologia intervencionista, para tratar das metástases hepáticas, o qual foi negado ilicitamente pela ré sob o argumento de não preencher os critérios de cobertura do rol da ANS, no dia 06/05/2022. O plano de saúde recorrido se recusou a dar cobertura ao tratamento, ao argumento de que não estão preenchidos todos os critérios de cobertura constantes no rol da ANS.
3. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos (ID no 44239184 e 44239185). Contrarrazões de ID no 43948839 pelo improvimento do recurso.
4. É incontroverso que o recorrente é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS (ID no 43948683).
5. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrido é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
6. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação. Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei 9.656/98.
7. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
8. No caso em tela, verifica-se que a parte recorrente possui 68 anos de idade, é portador de diabetes e foi submetido a hemicolectomia e a ciclos de quimioterapia. Além disso, segundo o laudo médico, evoluiu positivamente com o tratamento nas lesões hepáticas, e necessita realizar o tratamento com urgência (ID no 43948684, pg. 04), sob risco de progressão de doença com dano irreversível (ID no 43948684, pg. 01).
9. O que se espera, frente à assistência médica a que faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem, fruto do seu grave quadro de saúde.
10. Não se pode olvidar que o preceito constitucional de proteção da dignidade da pessoa humana possa ser solapado em hipóteses tais, sob pena de malferimento da estrutura constitucional que objetiva, justamente, proteger o cidadão, principalmente enfermo, como núcleo da sociedade.
11. No caso em concreto, o cenário explicita a necessidade premente de ofertar melhores condições de vida ao recorrente, frente ao seu estado clínico, não se podendo talhar tal intento de injustificado, mesmo porque a destinação finalística dos planos de saúde transita, necessariamente, por tal vertente, sob pena de restar esvaziado do seu conteúdo final.
12. Ademais, a linha de tratamento reflete prerrogativa clínica do médico, a qual, logicamente, se pauta pela análise técnica da situação em voga. Ou seja, compete ao médico responsável pelo acompanhamento indicar qual é o tratamento adequado para o seu paciente, não cabendo ao plano de saúde negar tal atribuição, in casu, sob o argumento de que o procedimento não faz parte do rol de procedimentos da ANS, o qual, frise-se, é meramente exemplificativo.
13. Quanto ao pedido de reparação por danos morais, diante da gravidade da conduta da recorrida, a natureza do dano suportado pelo recorrente, bem como as qualidades e condições econômicas dos litigantes, a indenização por danos morais na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e adequada, em observância ao caráter repressivo-pedagógico da reparação, sem constituir, de outro lado, enriquecimento ilícito. (TJ-PE - APL: 4853761 PE, Relator: Bartolomeu Bueno, Data de Julgamento: 20/09/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: 27/09/2018).
14. Nestes termos, CONHEÇO DO RECURSO e a ele DOU PROVIMENTO para reformar a sentença, devendo o recorrido ser obrigado a autorizar, custear e fornecer todos os meios necessários para realização do tratamento de ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA, conforme prescrição médica. Condeno, ainda, o recorrido ao pagamento pelos danos morais suportados pelo recorrente, estes fixados no razoável e justo valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
15. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
16. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.