Tribunal: TJDFT
Processo: 0716031-98.2022.8.07.0006
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-23

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO. TRATAMENTO PALIATIVO DE PRIMEIRA LINHA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ONCOLOGISTA. ABIRATERONA (ZYTIGA). APROVADO PELA ANVISA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pela ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela parte autora na inicial para condenar a ré: (i) na obrigação de fornecer ao autor o medicamento ABIRATERONA (ZYTIGA), tal como receitado pelo médico assistente, por tempo indeterminado (até progressão ou toxidade); bem como, (ii) ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00.
2. Nas razões do recurso, a ré justificou a negativa de cobertura do medicamento a partir da ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS, para o quadro clínico do autor. Afirma que o quadro clínico apresentado no relatório médico não preenche os critérios para a autorização [1] dispostos na DUT (diretrizes de utilização) e que estão especificadas no Anexo II da RN 465/2021 da ANS.
3. Cita, recente julgado da C. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça que, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. Na hipótese, o autor é beneficiário [2] de plano mantido e organizado pela GEAP Autogestão em Saúde e, conforme relatório médico acostado ao feito, foi diagnosticado com câncer de próstata metastático com metástases para linfonodos inguinais bilaterais irressecáveis, necessita do fornecimento do medicamento ABIRATERONA (ZYTIGA), para tratamento paliativo de primeira linha, aprovado pela ANVISA para tal indicação, conforme relatório médico, subscrito pelo médico oncologista (ID 46524132).
7. Nada obstante, o plano de saúde negou o tratamento prescrito, sob o argumento de que o medicamento quimioterápico oral ABIRATERONA (ZYTIGA), foi indeferido por não atender as diretrizes de utilização – DUT 64.
8. A Lei no 14.454/2022 [3], assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.
9. O STJ reafirmou a tese de que é “abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário”. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)
10. Não bastasse isso, conforme bem pontuado na sentença ora revista, o procedimento “Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização)” consta listado no Anexo I da RN no 465 de 2021, alterado pela RN no 536, de 2022, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, como no caso do autor. Portanto, a terapia antineoplásica necessária para o tratamento do autor consta do rol da ANS, prevista na RN 465/2021.
11. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
12. Nesse cenário, mostra-se indevida a recusa de fornecimento do medicamento prescrito (ABIRATERONA), sob a alegação de não estar incluído no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
13. Sobre a possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, observe-se ementa promanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “(...) 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral (...)” (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
14. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista a imprescindibilidade do tratamento quimioterápico, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
15. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
16. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
17. Sobre o assunto, cita-se:
“3. É ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente (abiraterona) e com risco de morte, sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
4. Não se desconhece que, recentemente, em julgamento finalizado em 08 de junho de 2022, a C. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
5. A tese firmada nos referidos embargos de divergência, no entanto, mostra-se superada pela recentíssima Lei no 14.454/2022 que, em típica reação legislativa à jurisprudência, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A recusa no tratamento indicado pelo médico do beneficiário ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
(...) 8. Rejeitou-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. Acolheu-se a preliminar de readequação ao valor da causa e deu-se provimento ao apelo do autor. Negou-se provimento ao apelo da ré.”
(Acórdão 1618157, 07203211120218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2022, publicado no PJe: 27/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
18. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
19. Recurso conhecido e improvido.
20. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95), estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC.
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] “Metastático resistente à castração que são assintomáticos ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de privação androgênica.” e “Avançado metastático resistente à castração e que receberam quimioterapia prévia com docetaxel.”
[2] “o plano do qual o Recorrido é beneficiário proporciona aos seus participantes cobertura contratual de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, abrangendo a prestação de serviços assistenciais, de caráter eletivo e de urgência/emergência, por entidades e profissionais credenciados, limitada pelo rol de procedimentos da ANS.” (recurso - ID 46524616, pág. 9)
[3] Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO. TRATAMENTO PALIATIVO DE PRIMEIRA LINHA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ONCOLOGISTA. ABIRATERONA (ZYTIGA). APROVADO PELA ANVISA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pela ré contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela parte autora na inicial para condenar a ré: (i) na obrigação de fornecer ao autor o medicamento ABIRATERONA (ZYTIGA), tal como receitado pelo médico assistente, por tempo indeterminado (até progressão ou toxidade); bem como, (ii) ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00.
2. Nas razões do recurso, a ré justificou a negativa de cobertura do medicamento a partir da ausência de previsão contratual, por se tratar de procedimento não incluído no rol da ANS, para o quadro clínico do autor. Afirma que o quadro clínico apresentado no relatório médico não preenche os critérios para a autorização [1] dispostos na DUT (diretrizes de utilização) e que estão especificadas no Anexo II da RN 465/2021 da ANS.
3. Cita, recente julgado da C. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça que, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
4. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente.
5. Embora não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão (Enunciado de súmula no 608 do STJ), mister a observância do princípio da boa-fé (art. 422 do Código Civil) e os limites da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).
6. Na hipótese, o autor é beneficiário [2] de plano mantido e organizado pela GEAP Autogestão em Saúde e, conforme relatório médico acostado ao feito, foi diagnosticado com câncer de próstata metastático com metástases para linfonodos inguinais bilaterais irressecáveis, necessita do fornecimento do medicamento ABIRATERONA (ZYTIGA), para tratamento paliativo de primeira linha, aprovado pela ANVISA para tal indicação, conforme relatório médico, subscrito pelo médico oncologista (ID 46524132).
7. Nada obstante, o plano de saúde negou o tratamento prescrito, sob o argumento de que o medicamento quimioterápico oral ABIRATERONA (ZYTIGA), foi indeferido por não atender as diretrizes de utilização – DUT 64.
8. A Lei no 14.454/2022 [3], assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.
9. O STJ reafirmou a tese de que é “abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário”. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.)
10. Não bastasse isso, conforme bem pontuado na sentença ora revista, o procedimento “Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz de utilização)” consta listado no Anexo I da RN no 465 de 2021, alterado pela RN no 536, de 2022, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, como no caso do autor. Portanto, a terapia antineoplásica necessária para o tratamento do autor consta do rol da ANS, prevista na RN 465/2021.
11. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.
12. Nesse cenário, mostra-se indevida a recusa de fornecimento do medicamento prescrito (ABIRATERONA), sob a alegação de não estar incluído no Rol de procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
13. Sobre a possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, observe-se ementa promanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “(...) 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral (...)” (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
14. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista a imprescindibilidade do tratamento quimioterápico, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
15. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
16. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
17. Sobre o assunto, cita-se:
“3. É ilegítima a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento devidamente prescrito pelo médico assistente (abiraterona) e com risco de morte, sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
4. Não se desconhece que, recentemente, em julgamento finalizado em 08 de junho de 2022, a C. Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sede de Embargos de Divergência, firmou entendimento, por maioria, de que, salvo em hipóteses excepcionais e restritas, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
5. A tese firmada nos referidos embargos de divergência, no entanto, mostra-se superada pela recentíssima Lei no 14.454/2022 que, em típica reação legislativa à jurisprudência, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A recusa no tratamento indicado pelo médico do beneficiário ultrapassa o simples inadimplemento contratual, gerando o dever de indenizar pelo dano extrapatrimonial. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais).
(...) 8. Rejeitou-se a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade. Acolheu-se a preliminar de readequação ao valor da causa e deu-se provimento ao apelo do autor. Negou-se provimento ao apelo da ré.”
(Acórdão 1618157, 07203211120218070001, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2022, publicado no PJe: 27/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
18. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
19. Recurso conhecido e improvido.
20. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95), estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC.
21. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] “Metastático resistente à castração que são assintomáticos ou levemente sintomáticos, após falha à terapia de privação androgênica.” e “Avançado metastático resistente à castração e que receberam quimioterapia prévia com docetaxel.”
[2] “o plano do qual o Recorrido é beneficiário proporciona aos seus participantes cobertura contratual de assistência ambulatorial, hospitalar e odontológica, abrangendo a prestação de serviços assistenciais, de caráter eletivo e de urgência/emergência, por entidades e profissionais credenciados, limitada pelo rol de procedimentos da ANS.” (recurso - ID 46524616, pág. 9)
[3] Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.