Tribunal: TJDFT
Processo: 0702681-28.2022.8.07.0011
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-07

Ementa:
CONSUMIDOR E CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. CONTRATO INDIVIDUAL DE SEGURO DE SAÚDE ANTIGO (MARÇO/1992), ANTERIOR À LEI N. 9.656/98, NÃO ADAPTADO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM EXAME – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – PAINEL GENÉTICO. DEMORA NO ATENDIMENTO AOS RECLAMES DA CONSUMIDORA – DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DO DANO MORAL – ATENDIMENTO AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Quando do julgamento do AgInt no REsp 1997175/MG, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, ocorrido em 12/12/2022, destacou-se, dentre outros, a orientação do STJ no sentido de que:

“"3. [...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). 4. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 5. "Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento" (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).”

2. No caso, restou incontroversa a relação contratual existente entre as partes, uma vez que não impugnada a contratação individual de seguro saúde existente desde março de 1992, como também o fato de que referido negócio não foi adaptado à Lei n. 9.656/98. Esse último por opção da contratante.

3. A pretensão deduzida pela parte autora limita-se ao ressarcimento das despesas realizadas com o exame de painel genético e de eventual dano moral, decorrente da demora do mesmo ressarcimento.

4. Quanto ao primeiro ponto, há que se considerar que as partes pactuaram em 1992 a contratação de seguro saúde individual com cobertura para tratamento de câncer e exames complementares. Nesse contexto, ainda que não adaptado o contrato para os termos da Lei n. 9.656/98, que relaciona o Rol de Procedimentos da ANS, é de esperar que a cobertura contemple um gama de procedimentos voltados para a própria finalidade do contrato. Assim, ainda que passados 30 anos após a contratação, confiasse que esse contrato seja efetivo para o fim que se propôs, assim compreendendo a atualização para os dias de hoje do que seriam os chamados exames complementares, decorrentes do próprio avanço da medicina.

5. A realização do exame de painel genético não foi impugnada de forma técnica pela empresa seguradora, ou seja, não se trouxe aos autos trabalho ou artigo científico que demonstrasse a inutilidade do referido exame para tratamento do câncer que acomete a paciente segurada. Nessa toada, tenho que o ressarcimento dessa despesa encontra amparo no contrato celebrado entre as partes, porque dentre do conceito dos chamados exames complementares.

6. No que se refere às exigências de detalhamento dos serviços na Nota Fiscal, os documentos juntados autos no ID 41568781 - Pág. 1/2, descrevem suficientemente o serviço prestado e seu preço, qual seja, exame de oncotype mama, no valor final de R$ 14.962,50.

7. De outro giro, a defesa da empresa seguradora sustentou que, em caso de ressarcimento, esse deveria estar sujeito ao valor máximo estipulado contratualmente. Todavia, referida argumentação não indiciou o valor devido e nem a respectiva correspondência com o contrato, de modo que deve prevalecer o valor indicado pela consumidora.

8.Quanto ao dano moral, o que se constata é que a seguradora recebeu o pedido de ressarcimento pela consumidora em 17/04/2021 e fez solicitações de complementação em 12/05/2021, 19/08/2021e 27/12/2021, sem até o momento se ter notícia de análise final do pedido, apesar de a ação ter sido distribuída no dia 17/06/2022.

9. Esse fato configura um descaso por parte da empresa seguradora na análise do justo reclame da consumidora, paciente idosa portadora de doença grave. Situação que ultrapassa os meros dissabores do cotidiano e autoriza a indenização por danos morais. Quanto ao valor indenização, fixado na origem em R$ 4.000,00, verifico que o mesmo atendeu aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade porque, repita-se, a paciente é idosa e portadora de doença grave.

10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

11. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.

12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E CIVIL. SAÚDE SUPLEMENTAR. CONTRATO INDIVIDUAL DE SEGURO DE SAÚDE ANTIGO (MARÇO/1992), ANTERIOR À LEI N. 9.656/98, NÃO ADAPTADO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESSARCIMENTO DE DESPESAS COM EXAME – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – PAINEL GENÉTICO. DEMORA NO ATENDIMENTO AOS RECLAMES DA CONSUMIDORA – DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DO DANO MORAL – ATENDIMENTO AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Quando do julgamento do AgInt no REsp 1997175/MG, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4a Turma, ocorrido em 12/12/2022, destacou-se, dentre outros, a orientação do STJ no sentido de que:

“"3. [...] à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). 4. "[...] os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021, DJe de 27/09/2021). 5. "Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento" (AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012).”

2. No caso, restou incontroversa a relação contratual existente entre as partes, uma vez que não impugnada a contratação individual de seguro saúde existente desde março de 1992, como também o fato de que referido negócio não foi adaptado à Lei n. 9.656/98. Esse último por opção da contratante.

3. A pretensão deduzida pela parte autora limita-se ao ressarcimento das despesas realizadas com o exame de painel genético e de eventual dano moral, decorrente da demora do mesmo ressarcimento.

4. Quanto ao primeiro ponto, há que se considerar que as partes pactuaram em 1992 a contratação de seguro saúde individual com cobertura para tratamento de câncer e exames complementares. Nesse contexto, ainda que não adaptado o contrato para os termos da Lei n. 9.656/98, que relaciona o Rol de Procedimentos da ANS, é de esperar que a cobertura contemple um gama de procedimentos voltados para a própria finalidade do contrato. Assim, ainda que passados 30 anos após a contratação, confiasse que esse contrato seja efetivo para o fim que se propôs, assim compreendendo a atualização para os dias de hoje do que seriam os chamados exames complementares, decorrentes do próprio avanço da medicina.

5. A realização do exame de painel genético não foi impugnada de forma técnica pela empresa seguradora, ou seja, não se trouxe aos autos trabalho ou artigo científico que demonstrasse a inutilidade do referido exame para tratamento do câncer que acomete a paciente segurada. Nessa toada, tenho que o ressarcimento dessa despesa encontra amparo no contrato celebrado entre as partes, porque dentre do conceito dos chamados exames complementares.

6. No que se refere às exigências de detalhamento dos serviços na Nota Fiscal, os documentos juntados autos no ID 41568781 - Pág. 1/2, descrevem suficientemente o serviço prestado e seu preço, qual seja, exame de oncotype mama, no valor final de R$ 14.962,50.

7. De outro giro, a defesa da empresa seguradora sustentou que, em caso de ressarcimento, esse deveria estar sujeito ao valor máximo estipulado contratualmente. Todavia, referida argumentação não indiciou o valor devido e nem a respectiva correspondência com o contrato, de modo que deve prevalecer o valor indicado pela consumidora.

8.Quanto ao dano moral, o que se constata é que a seguradora recebeu o pedido de ressarcimento pela consumidora em 17/04/2021 e fez solicitações de complementação em 12/05/2021, 19/08/2021e 27/12/2021, sem até o momento se ter notícia de análise final do pedido, apesar de a ação ter sido distribuída no dia 17/06/2022.

9. Esse fato configura um descaso por parte da empresa seguradora na análise do justo reclame da consumidora, paciente idosa portadora de doença grave. Situação que ultrapassa os meros dissabores do cotidiano e autoriza a indenização por danos morais. Quanto ao valor indenização, fixado na origem em R$ 4.000,00, verifico que o mesmo atendeu aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade porque, repita-se, a paciente é idosa e portadora de doença grave.

10. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

11. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão.

12. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.