Tribunal: TJDFT
Processo: 0713713-26.2023.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. GEAP. SÚMULA 608 DO STJ. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL. PRELIMINAR REJEITADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A prova documental produzida demonstra que a beneficiária apresenta diagnóstico de “hipotireoidismo, braquicardia sinusal sintomática e palpitações taquicárdicas recorrentes com episódios de fibrilação atrial não-sustentada”. Em decorrência do agravamento do seu quadro clínico, o médico especialista solicitou internação hospitalar para a realização de “estudo eletrofisiológico invasivo com ablação percutânea do circuito da fibrilação atrial concomitante à ablação percutânea ganglionares nos átrios direito e esquerdo” como alternativa ao implante de marcapasso, com a utilização de cateter de ecocardiograma intracardíaco.
3. Não há previsão expressa, no regulamento do plano, de exclusão de cobertura de doenças relacionadas ao quadro clínico da beneficiária.
4. A jurisprudência, com amparo na razoabilidade, se sedimentou no sentido de que a seguradora de saúde não deve limitar as possíveis alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, não sendo, pois, cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/3/2010; REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019).
6. A simples ausência do procedimento ou evento no rol da ANS não pode ser alegada pela operadora do plano de saúde como óbice para cobertura contratual, mormente na espécie, quando o procedimento solicitado representa, segundo o médico-assistente, a alternativa viável para salvaguardar a saúde da paciente.
7. Recurso conhecido e desprovido. Preliminar rejeitada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. GEAP. SÚMULA 608 DO STJ. CATETER DE ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL. PRELIMINAR REJEITADA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A prova documental produzida demonstra que a beneficiária apresenta diagnóstico de “hipotireoidismo, braquicardia sinusal sintomática e palpitações taquicárdicas recorrentes com episódios de fibrilação atrial não-sustentada”. Em decorrência do agravamento do seu quadro clínico, o médico especialista solicitou internação hospitalar para a realização de “estudo eletrofisiológico invasivo com ablação percutânea do circuito da fibrilação atrial concomitante à ablação percutânea ganglionares nos átrios direito e esquerdo” como alternativa ao implante de marcapasso, com a utilização de cateter de ecocardiograma intracardíaco.
3. Não há previsão expressa, no regulamento do plano, de exclusão de cobertura de doenças relacionadas ao quadro clínico da beneficiária.
4. A jurisprudência, com amparo na razoabilidade, se sedimentou no sentido de que a seguradora de saúde não deve limitar as possíveis alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, não sendo, pois, cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/3/2010; REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019).
6. A simples ausência do procedimento ou evento no rol da ANS não pode ser alegada pela operadora do plano de saúde como óbice para cobertura contratual, mormente na espécie, quando o procedimento solicitado representa, segundo o médico-assistente, a alternativa viável para salvaguardar a saúde da paciente.
7. Recurso conhecido e desprovido. Preliminar rejeitada.