Tribunal: TJDFT
Processo: 0739021-35.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIO. EXAME PARA DIAGNOSTICO DE MOLÉSTIA. EXAME NÃO CONTIDO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. PRECEDENTES STJ E TJDFT. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. O pacto celebrado entre as partes não é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, em que restou consolidado o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem exames com técnicas não previstas no rol da ANS, de modo que, não evidenciado o enquadramento nas exceções especificadas pelo Superior Tribunal de Justiça, não se pode obrigar o plano de saúde a custeá-los. A recente Lei n° 14.454, de 21/09/2022, corrobora as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça, ao estabelecer que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente, que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Se não é possível imputar à operadora conduta ilícita ou abusiva, incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIO. EXAME PARA DIAGNOSTICO DE MOLÉSTIA. EXAME NÃO CONTIDO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. NÃO ABUSIVIDADE. PRECEDENTES STJ E TJDFT. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. O pacto celebrado entre as partes não é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante disciplina da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça, em que restou consolidado o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. A orientação mais recente do Superior Tribunal de Justiça, já considerando o julgamento dos EREsps no 1.886.929/SP e no 1.889.704/SP pela Segunda Seção daquela Corte Especial, é no sentido de ser reconhecida a ausência de obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem exames com técnicas não previstas no rol da ANS, de modo que, não evidenciado o enquadramento nas exceções especificadas pelo Superior Tribunal de Justiça, não se pode obrigar o plano de saúde a custeá-los. A recente Lei n° 14.454, de 21/09/2022, corrobora as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça, ao estabelecer que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente, que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Se não é possível imputar à operadora conduta ilícita ou abusiva, incabível sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.