Tribunal: TJDFT
Processo: 0714849-92.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714849-92.2022.8.07.0001 RECORRENTE: SANTA LUZIA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A RECORRIDA: INÊS MOURÃO SOARES CHAVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. TUMOR INTRAMEDULAR. SEQUELA DE CIRURGIA. PARAPLESIA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MATERIAL. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DANO EXISTENCIAL. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. Havendo cobertura do plano para o procedimento vindicado pela autora em sistema ambulatorial, não pode o plano de saúde negar cobertura do tratamento domiciliar, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. 6. Demonstrado que o consumidor desembolsou valores com o procedimento prescrito pelo médico em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde, é devida a reparação pelo dano material. 7. Ao negar a cobertura da fisioterapia domiciliar prescrita pelo médico assistente, com a justificativa de que oferece o procedimento ambulatorial e sem apresentar alternativas terapêuticas, o plano de saúde réu frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela cabível a indenização por danos morais. 8. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a condição econômica do apelante e, especialmente, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado. 9. Na hipótese, o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais revela-se consentâneo aos valores fixados em casos similares por este e. Tribunal de Justiça. 10. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10 da Lei 9.656/1998 e Lei 14.454/2022, sob o argumento de que é lícita a negativa de cobertura, porquanto o procedimento não está previsto no rol taxativo da ANS e nem abrangido pelo contrato firmado entre o plano e a recorrida; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando a inexistência de ato ilícito ensejador de indenização, tendo em vista que todas as tratativas com a parte recorrida foram realizadas em conformidade com as normas regulamentadoras das operadoras de planos de saúde privados. Em sede de contrarrazões, a recorrida requer a condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé (ID 52908506). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio ao artigos 10 da Lei 9.656/1998, pois o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que "no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios" (AgInt no AREsp 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).” (AgInt no AREsp 1.394.873/ES, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/10/2023, DJe de 23/10/2023). Tampouco cabe dar curso ao inconformismo com fulcro na Lei 14.454/2022, porquanto a “jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a alegação genérica de ofensa a lei não é possível conhecer do recurso especial, a teor do enunciado da Súmula n. 284 do STF” (AgInt no REsp 1.933.676/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 31/5/2023). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à mencionada ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do CC. Isso porque a turma julgadora concluiu que (ID 48110942): “(...) Diante de elementos que indicam o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa da ré, a apelante merece ser indenizada pelos danos materiais e morais suportados. Primeiro, em razão da negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde réu, verifica-se que a apelante foi obrigada a arcar com o custo do procedimento para manter o tratamento oncológico prescrito pela médica assistente, consoante nota fiscal anexada aos autos, referente a “serviço de fisioterapia ortopédica domiciliar”, no valor de R$1.155,00 (mil, cento e cinquenta e cinco reais - ID 40198224). Segundo, a justificativa do plano de saúde réu, de que oferece o procedimento ambulatorial, sem apresentar alternativas terapêuticas, frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela qual cabível a indenização por danos morais. (...) Feitas tais considerações, observa-se que, no caso concreto, a ré agiu de forma ilícita ao ignorar a urgência do tratamento prescrito pelo médico responsável em decorrência de sequelas decorrentes da cirurgia realizada para o tratamento do tumor intramedular.” Logo, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desbordaria dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Em relação à pretendida condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714849-92.2022.8.07.0001 RECORRENTE: SANTA LUZIA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A RECORRIDA: INÊS MOURÃO SOARES CHAVES DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. TUMOR INTRAMEDULAR. SEQUELA DE CIRURGIA. PARAPLESIA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MATERIAL. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DANO EXISTENCIAL. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. Havendo cobertura do plano para o procedimento vindicado pela autora em sistema ambulatorial, não pode o plano de saúde negar cobertura do tratamento domiciliar, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade. 6. Demonstrado que o consumidor desembolsou valores com o procedimento prescrito pelo médico em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde, é devida a reparação pelo dano material. 7. Ao negar a cobertura da fisioterapia domiciliar prescrita pelo médico assistente, com a justificativa de que oferece o procedimento ambulatorial e sem apresentar alternativas terapêuticas, o plano de saúde réu frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela cabível a indenização por danos morais. 8. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a condição econômica do apelante e, especialmente, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado. 9. Na hipótese, o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais revela-se consentâneo aos valores fixados em casos similares por este e. Tribunal de Justiça. 10. Apelação conhecida e provida. A parte recorrente alega violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10 da Lei 9.656/1998 e Lei 14.454/2022, sob o argumento de que é lícita a negativa de cobertura, porquanto o procedimento não está previsto no rol taxativo da ANS e nem abrangido pelo contrato firmado entre o plano e a recorrida; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, asseverando a inexistência de ato ilícito ensejador de indenização, tendo em vista que todas as tratativas com a parte recorrida foram realizadas em conformidade com as normas regulamentadoras das operadoras de planos de saúde privados. Em sede de contrarrazões, a recorrida requer a condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé (ID 52908506). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido no que tange ao suposto vilipêndio ao artigos 10 da Lei 9.656/1998, pois o entendimento do órgão julgador se encontra em sintonia com o sufragado pela Corte Superior, no sentido de que "no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios" (AgInt no AREsp 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023). Assim, “Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).” (AgInt no AREsp 1.394.873/ES, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/10/2023, DJe de 23/10/2023). Tampouco cabe dar curso ao inconformismo com fulcro na Lei 14.454/2022, porquanto a “jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a alegação genérica de ofensa a lei não é possível conhecer do recurso especial, a teor do enunciado da Súmula n. 284 do STF” (AgInt no REsp 1.933.676/PE, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 31/5/2023). Melhor sorte não colhe o apelo no tocante à mencionada ofensa aos artigos 186 e 927, ambos do CC. Isso porque a turma julgadora concluiu que (ID 48110942): “(...) Diante de elementos que indicam o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa da ré, a apelante merece ser indenizada pelos danos materiais e morais suportados. Primeiro, em razão da negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde réu, verifica-se que a apelante foi obrigada a arcar com o custo do procedimento para manter o tratamento oncológico prescrito pela médica assistente, consoante nota fiscal anexada aos autos, referente a “serviço de fisioterapia ortopédica domiciliar”, no valor de R$1.155,00 (mil, cento e cinquenta e cinco reais - ID 40198224). Segundo, a justificativa do plano de saúde réu, de que oferece o procedimento ambulatorial, sem apresentar alternativas terapêuticas, frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela qual cabível a indenização por danos morais. (...) Feitas tais considerações, observa-se que, no caso concreto, a ré agiu de forma ilícita ao ignorar a urgência do tratamento prescrito pelo médico responsável em decorrência de sequelas decorrentes da cirurgia realizada para o tratamento do tumor intramedular.” Logo, para que o Superior Tribunal de Justiça pudesse apreciar a tese recursal, nos moldes propostos pela recorrente, necessário seria o reexame de questões fático-probatórias do caso concreto, o que desbordaria dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. Em relação à pretendida condenação da parte recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, trata-se de pleito que refoge à competência desta Presidência. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021