Tribunal: TJDFT
Processo: 0747810-86.2022.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-14
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA. TRATAMENTO DE OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA. REEMBOLSO. RECUSA. INTERESSE PROCESSUAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5o, inc. XXXV, da CF e art. 3o, caput, do CPC, especialmente se observado que a apelada-autora demonstrou a negativa indevida do tratamento prescrito, arcou particularmente com o procedimento, teve reconhecido o direito ao reembolso dos valores pagos, contudo, nenhum valor lhe foi restituído.

2. A recusa pela ré de reembolso do tratamento de oxigenioterapia hiperbárica prescrito à autora, paciente submetida à mastectomia e reconstrução mamária, é abusiva e, portanto, nula, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC.

3. O Superior Tribunal de Justiça – STJ tem entendimentos no sentido de que a recusa injustificada ou indevida de cobertura, das operadoras de planos de saúde, é causa de dano moral in re ipsa – ou seja, o prejuízo é presumido, tal qual nos casos de inscrição indevida nos cadastros de maus pagadores, causado abalo moral ao consumidor, violando, assim, seus direitos de personalidade.

4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CDC. PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA. TRATAMENTO DE OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA. REEMBOLSO. RECUSA. INTERESSE PROCESSUAL. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. A ausência do prévio requerimento administrativo não obsta o exercício do direito de ação, art. 5o, inc. XXXV, da CF e art. 3o, caput, do CPC, especialmente se observado que a apelada-autora demonstrou a negativa indevida do tratamento prescrito, arcou particularmente com o procedimento, teve reconhecido o direito ao reembolso dos valores pagos, contudo, nenhum valor lhe foi restituído.

2. A recusa pela ré de reembolso do tratamento de oxigenioterapia hiperbárica prescrito à autora, paciente submetida à mastectomia e reconstrução mamária, é abusiva e, portanto, nula, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, além de ser excessivamente onerosa ao beneficiário do plano de saúde, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC.

3. O Superior Tribunal de Justiça – STJ tem entendimentos no sentido de que a recusa injustificada ou indevida de cobertura, das operadoras de planos de saúde, é causa de dano moral in re ipsa – ou seja, o prejuízo é presumido, tal qual nos casos de inscrição indevida nos cadastros de maus pagadores, causado abalo moral ao consumidor, violando, assim, seus direitos de personalidade.

4. Recurso desprovido.