Tribunal: TJDFT
Processo: 0719748-18.2022.8.07.0007
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719748-18.2022.8.07.0007 RECORRENTE: FLAVIO RABELO CHAVES RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. KIT L-PRF. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO.SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL TAXATIVO. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. INCABÍVEIS. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2. AANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. 5. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.". 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 7. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor conhecido e não provido. O recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, incisos I e VII, §4o, 12 e 13, incisos I e II, todos da Lei 9.656/98; 8o, inciso III, da Resolução Normativa 465 da ANS; 6o, 47 e 51, inciso IV, §1o, incisos I e II, todos do Código de Defesa do Consumidor, ao entender que o material requisitado, ligado ao ato cirúrgico em questão; apesar de estar devidamente registrado na ANVISA e não ser experimental, se encontra fora de cobertura pelo plano de saúde. Defende que o material possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde nas cirurgias bucomaxilofaciais, já que não é experimental. Sustenta ser necessária a aplicação da inversão do ônus da prova, diante da verossimilhança e, especialmente da vulnerabilidade e hipossuficiência técnica e econômica do beneficiário. Assevera ser manifestamente abusiva a recusa do recorrido a custear o material indicado pelo profissional de saúde, haja vista ser vedada a limitação do direito quando se mostra imprescindível à sua cura ou melhora, conforme prescrito. Acrescenta que se o procedimento é previsto pela ANS, o material possui registro e aprovação na ANVISA, é dever da operadora realizar tal cobertura; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sob o argumento de ser inequívoca a responsabilidade da recorrida à reparação dos danos morais vivenciados pelo recorrente, pois descumpriu determinações legais e as expectativas contratuais, desconsiderando obrigações explicitamente dispostas no instrumento que regulamenta a relação estabelecida com o consumidor, imprimindo-lhe forçadamente circunstâncias que jamais deveria vivenciar, sofrendo com dores e medo de um agravamento do seu quadro clínico. Aduz que o dano moral seria presumido. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados da Corte Superior. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensador por ser o recorrente beneficiário da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 10, incisos I e VII, §4o, 12 e 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98 e 8o, inciso III, da Resolução Normativa 465 da ANS; 6o, 47 e 51, inciso IV, §1o, incisos I e II, todos do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a turma julgadora assentou: 23. O L-PRF é um coágulo sanguíneo natural (plasma) rico em plaquetas que sofre coagulação natural, ou seja, ajuda na cicatrização óssea e dos tecidos moles. Esse kit é feito a partir do sangue do próprio paciente, que depois de colhido, o plasma é separado e reinserido no organismo. 24. Nos termos do Parecer no 4 de 2018 da ANS (ID no 45853643), a aplicação desse plasma é considerada experimental tanto pelo COSAÚDE quanto pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), razão pela qual não é de cobertura obrigatória. 25. O registro na ANVISA e a aprovação pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) não se sobrepõem às recomendações do COSAÚDE ou do CFM, pois são autarquias sem subordinação. É preciso lembrar que a hematologia foge à especialidade do odontólogo e que a autotransfusão é proibida pelo CFM. 26. Na hipótese, o kit L-PRF não pode ser considerado como instrumento da cirurgia, que possui cobertura contratual, e tampouco era imprescindível para a recuperação do paciente, visto que o odontólogo solicitou enxertos liofilizados e membrana, que possui a mesma função do kit L-PRF. 27. Essas inovações legislativas não alteram o entendimento que, em casos como este, mantenho. Não há prova do teor dos incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 28. O material não contratado não é obrigatoriamente coberto pela Seguradora: a) enquanto não integrar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; ou b) não houver contratação de cobertura ampliada/negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 29. Em resumo: a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. A prescrição de odontólogo, no caso, não é suficiente para superar os óbices jurídicos impostos pelo Superior Tribunal de Justiça. Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos, providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, a decisão impugnada está em sintonia com a orientação da Corte Superior no sentido de que: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. No caso concreto, para analisar os critérios definidos pela Segunda Seção, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.148.968/SE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 13/3/2023). Assim, “O recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n.o 83 do STJ” (AgInt no REsp n. 1.900.081/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). Melhor sorte não colhe o apelo em relação à mencionada afronta aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado no sentido não ser cabível a indenização por danos morais, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica” (AgInt no AREsp n. 1.832.343/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 29/6/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719748-18.2022.8.07.0007 RECORRENTE: FLAVIO RABELO CHAVES RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. KIT L-PRF. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO.SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL TAXATIVO. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. INCABÍVEIS. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608). 2. AANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. 5. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.". 6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal. 7. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor conhecido e não provido. O recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, incisos I e VII, §4o, 12 e 13, incisos I e II, todos da Lei 9.656/98; 8o, inciso III, da Resolução Normativa 465 da ANS; 6o, 47 e 51, inciso IV, §1o, incisos I e II, todos do Código de Defesa do Consumidor, ao entender que o material requisitado, ligado ao ato cirúrgico em questão; apesar de estar devidamente registrado na ANVISA e não ser experimental, se encontra fora de cobertura pelo plano de saúde. Defende que o material possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde nas cirurgias bucomaxilofaciais, já que não é experimental. Sustenta ser necessária a aplicação da inversão do ônus da prova, diante da verossimilhança e, especialmente da vulnerabilidade e hipossuficiência técnica e econômica do beneficiário. Assevera ser manifestamente abusiva a recusa do recorrido a custear o material indicado pelo profissional de saúde, haja vista ser vedada a limitação do direito quando se mostra imprescindível à sua cura ou melhora, conforme prescrito. Acrescenta que se o procedimento é previsto pela ANS, o material possui registro e aprovação na ANVISA, é dever da operadora realizar tal cobertura; b) artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sob o argumento de ser inequívoca a responsabilidade da recorrida à reparação dos danos morais vivenciados pelo recorrente, pois descumpriu determinações legais e as expectativas contratuais, desconsiderando obrigações explicitamente dispostas no instrumento que regulamenta a relação estabelecida com o consumidor, imprimindo-lhe forçadamente circunstâncias que jamais deveria vivenciar, sofrendo com dores e medo de um agravamento do seu quadro clínico. Aduz que o dano moral seria presumido. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial com julgados da Corte Superior. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensador por ser o recorrente beneficiário da gratuidade de justiça. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 10, incisos I e VII, §4o, 12 e 13, incisos I e II, da Lei 9.656/98 e 8o, inciso III, da Resolução Normativa 465 da ANS; 6o, 47 e 51, inciso IV, §1o, incisos I e II, todos do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a turma julgadora assentou: 23. O L-PRF é um coágulo sanguíneo natural (plasma) rico em plaquetas que sofre coagulação natural, ou seja, ajuda na cicatrização óssea e dos tecidos moles. Esse kit é feito a partir do sangue do próprio paciente, que depois de colhido, o plasma é separado e reinserido no organismo. 24. Nos termos do Parecer no 4 de 2018 da ANS (ID no 45853643), a aplicação desse plasma é considerada experimental tanto pelo COSAÚDE quanto pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), razão pela qual não é de cobertura obrigatória. 25. O registro na ANVISA e a aprovação pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO) não se sobrepõem às recomendações do COSAÚDE ou do CFM, pois são autarquias sem subordinação. É preciso lembrar que a hematologia foge à especialidade do odontólogo e que a autotransfusão é proibida pelo CFM. 26. Na hipótese, o kit L-PRF não pode ser considerado como instrumento da cirurgia, que possui cobertura contratual, e tampouco era imprescindível para a recuperação do paciente, visto que o odontólogo solicitou enxertos liofilizados e membrana, que possui a mesma função do kit L-PRF. 27. Essas inovações legislativas não alteram o entendimento que, em casos como este, mantenho. Não há prova do teor dos incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998. 28. O material não contratado não é obrigatoriamente coberto pela Seguradora: a) enquanto não integrar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; ou b) não houver contratação de cobertura ampliada/negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol. 29. Em resumo: a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol. A prescrição de odontólogo, no caso, não é suficiente para superar os óbices jurídicos impostos pelo Superior Tribunal de Justiça. Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos, providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. Ademais, a decisão impugnada está em sintonia com a orientação da Corte Superior no sentido de que: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. 1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. No caso concreto, para analisar os critérios definidos pela Segunda Seção, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.148.968/SE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 13/3/2023). Assim, “O recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n.o 83 do STJ” (AgInt no REsp n. 1.900.081/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). Melhor sorte não colhe o apelo em relação à mencionada afronta aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, porquanto a convicção a que chegou o acórdão impugnado no sentido não ser cabível a indenização por danos morais, decorreu da análise do conjunto fático-probatório, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame do mencionado suporte, providência vedada à luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica” (AgInt no AREsp n. 1.832.343/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 29/6/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023