Tribunal: TJDFT
Processo: 0706703-05.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-20

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESROVIDO.
1. O art. 1.012 do CPC estipula que o recurso de apelação terá efeito suspensivo, mas elenca hipóteses em que a sentença começará a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação quando demonstrada a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação, requisitos ausentes na hipótese.
2. As relações havidas entre as prestadoras de plano de saúde e seus beneficiários enquadram-se na Lei n. 9.656/98 e de forma subsidiária aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
4. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
5. Diante da gravidade do quadro clínico do autor/apelado ao buscar atendimento médico de urgência com mal-estar associado a dor lombar a direita, náuseas e vômitos, e obter indicação para intervenção cirúrgica de urgência, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob alegação de inobservância do prazo de carência, negou ou restringiu cobertura da internação e dos procedimentos solicitados pelo médico.
6. A análise da prova documental revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou o autor/apelado à possibilidade de piora de seu estado clínico. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade do consumidor, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
7. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Sob tal perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto, ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).
8. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à negativa de cobertura contratual para atendimento de urgência com possibilidade de agravamento do estado de saúde do beneficiário, a fixação de valor para reparação pelos danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais) é módica e não comporta a redução pretendida pelo apelante.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. INDEFERIMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESROVIDO.
1. O art. 1.012 do CPC estipula que o recurso de apelação terá efeito suspensivo, mas elenca hipóteses em que a sentença começará a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação quando demonstrada a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação, requisitos ausentes na hipótese.
2. As relações havidas entre as prestadoras de plano de saúde e seus beneficiários enquadram-se na Lei n. 9.656/98 e de forma subsidiária aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.
3. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
4. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representa indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
5. Diante da gravidade do quadro clínico do autor/apelado ao buscar atendimento médico de urgência com mal-estar associado a dor lombar a direita, náuseas e vômitos, e obter indicação para intervenção cirúrgica de urgência, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob alegação de inobservância do prazo de carência, negou ou restringiu cobertura da internação e dos procedimentos solicitados pelo médico.
6. A análise da prova documental revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou o autor/apelado à possibilidade de piora de seu estado clínico. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade do consumidor, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
7. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Sob tal perspectiva, na primeira fase, tendo em vista o interesse jurídico lesado e os precedentes oriundos de casos semelhantes, estabelece-se um valor básico para a indenização. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias in concreto, ultimando-se o valor indenizatório, mediante arbitramento equitativo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 23/08/2019).
8. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à negativa de cobertura contratual para atendimento de urgência com possibilidade de agravamento do estado de saúde do beneficiário, a fixação de valor para reparação pelos danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais) é módica e não comporta a redução pretendida pelo apelante.
9. Recurso conhecido e desprovido.