Tribunal: TJDFT
Processo: 0760719-18.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-04

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM LUTÉCIO-PSMA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. ÓBITO DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial, para condenar o réu à reparação por dano moral, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de encargos moratórios pela taxa Selic.
2. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.
3. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
4. É incontroverso nos autos que o genitor das apeladas (sucessoras processuais) era beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré/apelante nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que, no ano de 2017, foi diagnosticado com adenocarcinoma (tumor maligno) de próstata, com acometimento ósseo, fraturas patológicas na coluna dorsal e outras condições.
5. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi prescrito tratamento com “Lutécio 177 – PSMA”, indicado para pacientes com PET-TC Gálio-68 PSMA positivo, por 4 (quatro) ciclos, a cada 6 (seis) semanas, em virtude de as outras opções não serem eficazes ou serem menos eficazes que aquela, bem como em razão de o atraso do tratamento poder acarretar “piora do câncer, das dores ósseas e até o óbito”. No entanto, o custeio foi negado pela operadora de plano de saúde ré/apelante, sob a justificativa de que não se enquadraria no rol de procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, não tendo cobertura pelo GDF Saúde.
6. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
7. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
8. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
9. Comprovada a inafastável aplicação das normas da ANS ao contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, cumpre apontar que, embora o tratamento indicado no presente caso (“Lutécio 177 – PSMA”) não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor (Resolução Normativa n. 465/2021), configura-se ilícita a conduta do plano de saúde réu de recusa ao custeio do tratamento oncológico requerido pelo seu beneficiário, adequado ao protocolo clínico da moléstia de que é portador, e prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente, considerando a ineficácia das demais opções terapêuticas existentes.
10. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.
11. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
12. Escorreita a r. sentença, também, no ponto em que condenou a autarquia distrital apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da Defensoria Pública, porquanto amparada na tese vinculante recentemente fixada pelo STF no julgamento do RE 1140005 (Tema de Repercussão Geral n. 1.002), em sessão virtual realizada em 23/6/2023, a saber: “1. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, quando representa parte vencedora em demanda ajuizada contra qualquer ente público, inclusive aquele que integra; 2. O valor recebido a título de honorários sucumbenciais deve ser destinado, exclusivamente, ao aparelhamento das Defensorias Públicas, vedado o seu rateio entre os membros da instituição”
13. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM LUTÉCIO-PSMA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. ÓBITO DO PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedente o pedido deduzido na petição inicial, para condenar o réu à reparação por dano moral, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com incidência de encargos moratórios pela taxa Selic.
2. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.
3. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.
4. É incontroverso nos autos que o genitor das apeladas (sucessoras processuais) era beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré/apelante nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e que, no ano de 2017, foi diagnosticado com adenocarcinoma (tumor maligno) de próstata, com acometimento ósseo, fraturas patológicas na coluna dorsal e outras condições.
5. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi prescrito tratamento com “Lutécio 177 – PSMA”, indicado para pacientes com PET-TC Gálio-68 PSMA positivo, por 4 (quatro) ciclos, a cada 6 (seis) semanas, em virtude de as outras opções não serem eficazes ou serem menos eficazes que aquela, bem como em razão de o atraso do tratamento poder acarretar “piora do câncer, das dores ósseas e até o óbito”. No entanto, o custeio foi negado pela operadora de plano de saúde ré/apelante, sob a justificativa de que não se enquadraria no rol de procedimentos previstos no regulamento do INAS/DF, não tendo cobertura pelo GDF Saúde.
6. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
7. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
8. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
9. Comprovada a inafastável aplicação das normas da ANS ao contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, cumpre apontar que, embora o tratamento indicado no presente caso (“Lutécio 177 – PSMA”) não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor (Resolução Normativa n. 465/2021), configura-se ilícita a conduta do plano de saúde réu de recusa ao custeio do tratamento oncológico requerido pelo seu beneficiário, adequado ao protocolo clínico da moléstia de que é portador, e prescrito pelo médico especializado que acompanha o paciente, considerando a ineficácia das demais opções terapêuticas existentes.
10. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.
11. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
12. Escorreita a r. sentença, também, no ponto em que condenou a autarquia distrital apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da Defensoria Pública, porquanto amparada na tese vinculante recentemente fixada pelo STF no julgamento do RE 1140005 (Tema de Repercussão Geral n. 1.002), em sessão virtual realizada em 23/6/2023, a saber: “1. É devido o pagamento de honorários sucumbenciais à Defensoria Pública, quando representa parte vencedora em demanda ajuizada contra qualquer ente público, inclusive aquele que integra; 2. O valor recebido a título de honorários sucumbenciais deve ser destinado, exclusivamente, ao aparelhamento das Defensorias Públicas, vedado o seu rateio entre os membros da instituição”
13. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.