Tribunal: TJDFT
Processo: 0752610-49.2021.8.07.0016
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS). CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AS DESPESAS DE EXAME INDISPENSÁVEL (PET/SCAN). NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR (ERESP 1886929/SP). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE EXAME FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO EXAME E A CIRCUNSTÂNCIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Reconhecida, em Recurso Especial parcialmente provido, a necessidade de adequação do entendimento em relação a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS deve ser o feito levado a novo julgamento.
2. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.
3. Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao exame prescrito (PET-SCAN) – ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença –, de maneira a evitar o agravamento do seu estado, direcionando o tratamento da doença.
4. Embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao princípio do mutualismo, de quebra do equilíbrio financeiro do contrato; nem violação do art. 10, §4o, da Lei n.o 9.656/1998, alterado pela Lei n.o 14.307/2022; nem da violação do art. 10, §13o, da Lei n.o 9.656/1998, incluído pela Lei n.o 14.454/2022.
5. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS). CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AS DESPESAS DE EXAME INDISPENSÁVEL (PET/SCAN). NOVO JULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA PELA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR (ERESP 1886929/SP). TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE EXAME FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. POSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO A NECESSIDADE DO EXAME E A CIRCUNSTÂNCIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Reconhecida, em Recurso Especial parcialmente provido, a necessidade de adequação do entendimento em relação a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS deve ser o feito levado a novo julgamento.
2. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.
3. Na hipótese, o quadro clínico do paciente se insere na possibilidade de afastamento do rol taxativo da ANS, diante da inequívoca necessidade de ser submetido ao exame prescrito (PET-SCAN) – ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença –, de maneira a evitar o agravamento do seu estado, direcionando o tratamento da doença.
4. Embora taxativo o rol da ANS, o plano de saúde não demonstrou a existência de alternativas viáveis, efetivas e seguras ao acompanhamento do quadro clínico do paciente. Em razão disso, não há violação ao princípio do mutualismo, de quebra do equilíbrio financeiro do contrato; nem violação do art. 10, §4o, da Lei n.o 9.656/1998, alterado pela Lei n.o 14.307/2022; nem da violação do art. 10, §13o, da Lei n.o 9.656/1998, incluído pela Lei n.o 14.454/2022.
5. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.