Tribunal: TJDFT
Processo: 0714849-92.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. TUMOR INTRAMEDULAR. SEQUELA DE CIRURGIA. PARAPLESIA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MATERIAL. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DANO EXISTENCIAL. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.
4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto.
5. Havendo cobertura do plano para o procedimento vindicado pela autora em sistema ambulatorial, não pode o plano de saúde negar cobertura do tratamento domiciliar, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade.
6. Demonstrado que o consumidor desembolsou valores com o procedimento prescrito pelo médico em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde, é devida a reparação pelo dano material.
7. Ao negar a cobertura da fisioterapia domiciliar prescrita pelo médico assistente, com a justificativa de que oferece o procedimento ambulatorial e sem apresentar alternativas terapêuticas, o plano de saúde réu frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela cabível a indenização por danos morais.
8. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a condição econômica do apelante e, especialmente, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado.
9. Na hipótese, o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais revela-se consentâneo aos valores fixados em casos similares por este e. Tribunal de Justiça.
10. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. TUMOR INTRAMEDULAR. SEQUELA DE CIRURGIA. PARAPLESIA. FISIOTERAPIA DOMICILIAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MATERIAL. CONFIGURAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DANO EXISTENCIAL. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.
4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto.
5. Havendo cobertura do plano para o procedimento vindicado pela autora em sistema ambulatorial, não pode o plano de saúde negar cobertura do tratamento domiciliar, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade.
6. Demonstrado que o consumidor desembolsou valores com o procedimento prescrito pelo médico em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde, é devida a reparação pelo dano material.
7. Ao negar a cobertura da fisioterapia domiciliar prescrita pelo médico assistente, com a justificativa de que oferece o procedimento ambulatorial e sem apresentar alternativas terapêuticas, o plano de saúde réu frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela cabível a indenização por danos morais.
8. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a condição econômica do apelante e, especialmente, a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido e a extensão do dano causado.
9. Na hipótese, o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado a título de indenização por danos morais revela-se consentâneo aos valores fixados em casos similares por este e. Tribunal de Justiça.
10. Apelação conhecida e provida.