Tribunal: TJDFT
Processo: 0705861-19.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-24
Data de publicação: 2023-02-10

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NORMAS CONSUMERISTAS. NÃO INCIDÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA – ECMO. NEGATIVA. ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA QUANTO A TAXATIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. APELO ADESIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. RELAÇÕES JURÍDICAS DISTINTAS. REPARAÇÃO MORAL NÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. Além de o procedimento ECMO se enquadrar dentro das excepcionalidades elencadas no AgInt no REsp 1934658/CE, em que a Segunda Seção do c. STJ estabeleceu parâmetros para arcar com tratamentos não constantes do rol da ANS, com o advento da Lei n. 14.454 de 21 de setembro de 2022, que alterou o texto da Lei no 9.656 de 03 de junho de 1998, trouxe a previsão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada incorporação, constitui referência básica para os planos privados. Ressarcimento devido.
4.Durante o período de internação, a unidade hospitalar é prestadora de serviço para o plano de saúde, que é o efetivo responsável pelo custeio dos tratamentos, serviços e demais despesas necessárias utilizadas pelo paciente/beneficiário. Os dispêndios devem ficar restritos ao que está contratado entre benificiário/paciente e seu plano. No caso de recusa do plano, o pagamento será do próprio paciente se este contratar diretamente com a Casa de Saúde. Relação jurídica distinta. Ilegitimidade do hospital reconhecida.
5.Não há falar em condenação por dano moral quando, no momento em ocorreram os fatos, ainda claudicantes as decisões sobre a taxatividade do rol e ter o problema de saúde do autor decorrido da COVID-19, que atemorizou todos os seres humanos, particularmente aqueles que foram acometidos pela doença e os respectivos familiares diante da incerteza quanto aos protocolos clínicos que deveriam ser adotados.
6. Apelação e Recurso Adesivo improvidos.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NORMAS CONSUMERISTAS. NÃO INCIDÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA COM OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA – ECMO. NEGATIVA. ROL DA ANS. DIVERGÊNCIA QUANTO A TAXATIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. APELO ADESIVO. ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL. RELAÇÕES JURÍDICAS DISTINTAS. REPARAÇÃO MORAL NÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422.
2. Conforme entendimento já consagrado nesta e. Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
3. Além de o procedimento ECMO se enquadrar dentro das excepcionalidades elencadas no AgInt no REsp 1934658/CE, em que a Segunda Seção do c. STJ estabeleceu parâmetros para arcar com tratamentos não constantes do rol da ANS, com o advento da Lei n. 14.454 de 21 de setembro de 2022, que alterou o texto da Lei no 9.656 de 03 de junho de 1998, trouxe a previsão de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada incorporação, constitui referência básica para os planos privados. Ressarcimento devido.
4.Durante o período de internação, a unidade hospitalar é prestadora de serviço para o plano de saúde, que é o efetivo responsável pelo custeio dos tratamentos, serviços e demais despesas necessárias utilizadas pelo paciente/beneficiário. Os dispêndios devem ficar restritos ao que está contratado entre benificiário/paciente e seu plano. No caso de recusa do plano, o pagamento será do próprio paciente se este contratar diretamente com a Casa de Saúde. Relação jurídica distinta. Ilegitimidade do hospital reconhecida.
5.Não há falar em condenação por dano moral quando, no momento em ocorreram os fatos, ainda claudicantes as decisões sobre a taxatividade do rol e ter o problema de saúde do autor decorrido da COVID-19, que atemorizou todos os seres humanos, particularmente aqueles que foram acometidos pela doença e os respectivos familiares diante da incerteza quanto aos protocolos clínicos que deveriam ser adotados.
6. Apelação e Recurso Adesivo improvidos.