Tribunal: TJDFT
Processo: 0766828-48.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-12
Data de publicação: 2023-06-26

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 609 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. No sistema dos juizados especiais, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ocorre excepcionalmente, nos casos em que é demonstrada a presença de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância não verificada no caso concreto. Pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, rejeitado.
2. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou na obrigação de transferir a autora para um leito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) especializado em vigilância respiratória e hidratação vigorosa no Hospital Brasiliense, onde se encontra.
3. Nas razões recursais, relata que a autora contratou o plano de saúde na modalidade individual/familiar, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação enfermaria. Afirma que a solicitação de internação ocorreu após 37 dias da data do contrato (08/11/2022) que prevê o prazo de carência de 180 dias para cobertura de “Internação Hospitalar clínica ou cirúrgica”.
4. Esclarece que, de acordo com a lei de regência, o contrato firmado entre as partes prevê que o atendimento emergencial de beneficiário ainda cumprindo carência é coberto pelo plano apenas pelo período de 12 horas (Cláusulas 12.2.1 e 12.2.2.c). Cita parecer técnico da ANS e reconhece que após esse período “cabe à operadora o ônus e a responsabilidade pela remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade de destino” (ID 46359553, pág. 22).
5. Aduz que de acordo com o narrado na petição inicial e atestado no relatório médico, a autora é portadora de hipertensão, diabetes, doença renal crônica e está em tratamento de hemodiálise a cerca de 6 meses. Ressalta que no ato da contratação do plano de saúde a autora preencheu declaração de saúde na qual declarou não ser portadora de nenhuma das enfermidades descritas no formulário, o que caracteriza a má-fé e a fraude contratual.
6. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
7. O propósito recursal é verificar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde autorizar a internação da autora em UTI, em caráter de urgência, nos termos indicados pelo médico assistente.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.
9. As partes firmaram contrato de plano de saúde em 08/11/2022 (ID 46359512 e 46359529), que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para "Internação Hospitalar clínica ou cirúrgica" (ID 46359513, pág. 10). Em 16/12/2022, ainda no prazo de carência contratual, a beneficiária do contrato, foi admitida no Hospital Brasiliense com um quadro clínico compatível com “sepse urinária”, ocasião em que o médico assistente indicou sua imediata internação em leito de terapia intensiva (ID 46359246). O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o contrato ainda estaria no prazo de carência (ID 46359245).
10. O art. 12, V, alínea c, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
11. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
12. Nesse sentido, o entendimento firmado pelo STJ consolidado no enunciado de Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
13. No tocante a alegação de limitação da cobertura pelo período máximo de 12 horas, o art. 35-E da Lei 9.656/98, dispõe que “é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente”.
14. Afasta-se, assim, a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de 12h, uma vez que a situação é regida pela Lei n. 9.656/1998. O STJ, inclusive, fixou que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302).
15. Vale dizer: a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98.
16. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do STJ: (AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.); (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.); (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022).
17. Nessa mesma linha, precedentes deste TJDFT: (Acórdão 1684414, 07253682920228070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1669640, 07283752920228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2023, publicado no DJE: 13/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1655041, 07161817120218070020, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no PJe: 17/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654334, 07186226420218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
18. Os documentos apresentados com a inicial demonstram que a situação era grave e configurava atendimento de urgência, inclusive por se tratar de paciente idosa (74 anos) e com histórico de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS, Diabetes Mellitus e Obesidade, necessitando de internação em leito de UTI para vigilância respiratória e hidratação vigorosa para o tratamento adequado do quadro clínico da autora.
19. Com efeito, “Não obstante as definições médicas especializadas, é cediço que o diagnóstico de sepse demanda tratamento médico imediato e de urgência, até mesmo com internação em UTI, como no caso dos autos, não comportando a negativa determinada pela apelante ao argumento de carência contratual para o atendimento requerido pelo médico assistente.” (Acórdão 1654334, 07186226420218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
20. Por fim, ainda que existente a alegada doença preexistente, a recusa de cobertura securitária configuraria ato ilícito da ré, já que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ).
21. Destarte, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
22. Nesse contexto, escorreita a condenação da ré na obrigação de promover a transferência da autora para um leito de UTI especializado em vigilância respiratória e hidratação vigorosa no Hospital Brasiliense, nos termos indicados pela equipe médica assistente. Portanto, não merece reparo a sentença objurgada.
23. Recurso conhecido e improvido.
24. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95), estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC.
25. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. CARÊNCIA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, DA LEI 9.656/98. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ILEGALIDADE DA RECUSA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. AUSENTE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA N. 609 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. No sistema dos juizados especiais, a concessão de efeito suspensivo ao recurso ocorre excepcionalmente, nos casos em que é demonstrada a presença de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância não verificada no caso concreto. Pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, rejeitado.
2. Recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que a condenou na obrigação de transferir a autora para um leito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) especializado em vigilância respiratória e hidratação vigorosa no Hospital Brasiliense, onde se encontra.
3. Nas razões recursais, relata que a autora contratou o plano de saúde na modalidade individual/familiar, com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação enfermaria. Afirma que a solicitação de internação ocorreu após 37 dias da data do contrato (08/11/2022) que prevê o prazo de carência de 180 dias para cobertura de “Internação Hospitalar clínica ou cirúrgica”.
4. Esclarece que, de acordo com a lei de regência, o contrato firmado entre as partes prevê que o atendimento emergencial de beneficiário ainda cumprindo carência é coberto pelo plano apenas pelo período de 12 horas (Cláusulas 12.2.1 e 12.2.2.c). Cita parecer técnico da ANS e reconhece que após esse período “cabe à operadora o ônus e a responsabilidade pela remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade de destino” (ID 46359553, pág. 22).
5. Aduz que de acordo com o narrado na petição inicial e atestado no relatório médico, a autora é portadora de hipertensão, diabetes, doença renal crônica e está em tratamento de hemodiálise a cerca de 6 meses. Ressalta que no ato da contratação do plano de saúde a autora preencheu declaração de saúde na qual declarou não ser portadora de nenhuma das enfermidades descritas no formulário, o que caracteriza a má-fé e a fraude contratual.
6. Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos deduzidos na inicial.
7. O propósito recursal é verificar a obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde autorizar a internação da autora em UTI, em caráter de urgência, nos termos indicados pelo médico assistente.
8. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, haja vista as partes estarem inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor. Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.Nesse sentido, é o enunciado n. 608 da Súmula do STJ.
9. As partes firmaram contrato de plano de saúde em 08/11/2022 (ID 46359512 e 46359529), que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para "Internação Hospitalar clínica ou cirúrgica" (ID 46359513, pág. 10). Em 16/12/2022, ainda no prazo de carência contratual, a beneficiária do contrato, foi admitida no Hospital Brasiliense com um quadro clínico compatível com “sepse urinária”, ocasião em que o médico assistente indicou sua imediata internação em leito de terapia intensiva (ID 46359246). O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de que o contrato ainda estaria no prazo de carência (ID 46359245).
10. O art. 12, V, alínea c, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
11. Outrossim, o art. 35-C do mesmo diploma legal estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
12. Nesse sentido, o entendimento firmado pelo STJ consolidado no enunciado de Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
13. No tocante a alegação de limitação da cobertura pelo período máximo de 12 horas, o art. 35-E da Lei 9.656/98, dispõe que “é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente”.
14. Afasta-se, assim, a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de 12h, uma vez que a situação é regida pela Lei n. 9.656/1998. O STJ, inclusive, fixou que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado” (Súmula 302).
15. Vale dizer: a cláusula limitativa de cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, nos casos de urgência e emergência, é abusiva e contraria os ditames da Lei n. 9.656/98.
16. Essa inteligência encontra eco na jurisprudência iterativa do STJ: (AgInt no AREsp n. 2.218.627/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.); (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.); (AgInt no AREsp n. 2.068.474/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 6/10/2022).
17. Nessa mesma linha, precedentes deste TJDFT: (Acórdão 1684414, 07253682920228070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 29/3/2023, publicado no DJE: 19/4/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1669640, 07283752920228070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 28/2/2023, publicado no DJE: 13/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1655041, 07161817120218070020, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/2/2023, publicado no PJe: 17/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654334, 07186226420218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
18. Os documentos apresentados com a inicial demonstram que a situação era grave e configurava atendimento de urgência, inclusive por se tratar de paciente idosa (74 anos) e com histórico de Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS, Diabetes Mellitus e Obesidade, necessitando de internação em leito de UTI para vigilância respiratória e hidratação vigorosa para o tratamento adequado do quadro clínico da autora.
19. Com efeito, “Não obstante as definições médicas especializadas, é cediço que o diagnóstico de sepse demanda tratamento médico imediato e de urgência, até mesmo com internação em UTI, como no caso dos autos, não comportando a negativa determinada pela apelante ao argumento de carência contratual para o atendimento requerido pelo médico assistente.” (Acórdão 1654334, 07186226420218070007, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no DJE: 3/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
20. Por fim, ainda que existente a alegada doença preexistente, a recusa de cobertura securitária configuraria ato ilícito da ré, já que não foi demonstrada a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a má-fé da segurada (Súmula n. 609 do STJ).
21. Destarte, afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar cobertura para a realização de tratamento de emergência, essencial para o restabelecimento da saúde da paciente, sob a alegação de inobservância do prazo de carência.
22. Nesse contexto, escorreita a condenação da ré na obrigação de promover a transferência da autora para um leito de UTI especializado em vigilância respiratória e hidratação vigorosa no Hospital Brasiliense, nos termos indicados pela equipe médica assistente. Portanto, não merece reparo a sentença objurgada.
23. Recurso conhecido e improvido.
24. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios (art. 55, Lei no 9.099/95), estes fixados em R$ 500,00 (quinhentos reais), por apreciação equitativa, com amparo no artigo 85, §8o, do CPC.
25. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.