Tribunal: TJDFT
Processo: 0743006-12.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-12-04

Ementa:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA GASTROPLASTICA. PRAZO DE CARÊNCIA. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA 609 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. PROVIMENTO JUDICIAL CÉLERE E SUFICIENTE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando à ré o custeio da cirurgia bariátrica de que necessita a autora, além do pagamento da quantia de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.1. Nesta sede recursal, a requerida pugna pela reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos. Aduz que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requerido se deu em estrita conformidade com as Condições Gerais do Seguro, que prevê a necessidade da prévia notificação de doenças preexistentes no momento de contratação da apólice, haja vista o período de carência com Cobertura Parcial Temporária (24 meses). Argumenta que não cometeu qualquer ilícito repreensível, tampouco a apelada sofreu qualquer dano moral indenizável, muito menos no valor proposto.

2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3. Na hipótese, a apelada é beneficiária do plano de saúde requerido. 3.1. No que tange à alegação de que a doença da consumidora seria preexistente, sabe-se que usualmente a proposta para aderir ao plano de saúde não é preenchida pelo consumidor e, sim, pelo “angariador”, que assina a proposta juntamente com a autora. Assim, plausível a alegação no sentido de que teve o intermédio de corretora especializada no ato da contratação e que apôs somente a sua assinatura na maioria dos formulários recebidos, o que se nota considerando a existência de grafias diversas quanto aos dados lançados. 3.2. O Superior Tribunal de Justiça firmou, por meio da Súmula 609, o entendimento de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. 3.3. Nesse sentido, a simples alegação de que a autora não informou a existência de qualquer patologia preexistente, quando firmou sua declaração de saúde, não tem o condão de eximir a seguradora ré de sua responsabilidade, até porque dispõe de todos os meios técnicos para a realização de uma perícia médica nos contratantes, antes da celebração do contrato, com vistas a diagnosticar eventual doença já existente quando da confecção do negócio jurídico. 3.4. Impende acrescer que a migração de um plano de saúde a outro traz consigo o sentido de continuidade das coberturas, sem a necessidade de se estabelecer um novo prazo de carência, cumpridos os requisitos do art. 3o da Resolução Normativa no 186 da Agência Nacional de Saúde – ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98. 3.5. Jurisprudência: "(...) Se a seguradora aceitou a proposta assinada pela segurada, sem qualquer possibilidade de investigação acerca das declarações prestadas, deve arcar com o risco assumido. 5. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado, quando da contratação da apólice. Não se admite a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico. 6. Ao migrar de plano, o beneficiário fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária, cumpridos os requisitos do art. 3o da RN 186 da ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, V, da Lei 9.656/98. 3.6. Não há se falar em reforma da sentença quanto ao custeio da cirurgia de que necessita a autora para a terapêutica da moléstia que a acomete, tal como prescrita no relatório médico, subscrito por profissional cuja idoneidade não foi impugnada, e é presumida (idoneidade). E nem a requerida se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé da segurada, que migrou de plano anterior com a expectativa de realizar a portabilidade de carência.

4. Do dano moral. 4.1. No presente caso, verifica-se que a negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado foi prontamente remediada pelo deferimento da reportada tutela de urgência vindicada, circunstância que atesta que a autora obteve o tratamento necessário, de forma tempestiva. 4.2. Nesse passo, sobreleva consignar que não há prova suficiente nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha acarretado o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízo ao seu estado de saúde, de modo que não há falar em lesão aos direitos da personalidade. 4.3. Diante do exíguo tempo em que a paciente ficou privada do aludido tratamento, ressoa claro que a situação por ela vivenciada não teve aptidão para violar direitos da personalidade. 4.4. Portanto, o específico descumprimento contratual não redeu ensejo à configuração de dano moral passível de indenização pecuniária. 4.5. Precedente: "(...) A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica direito à reparação por dano moral. 9. Demonstrado que a medida judicial foi suficiente para assegurar o tratamento adequado em tempo razoável, sobretudo diante do fato de que a liminar foi deferida à consumidora em alguns dias após o ajuizamento da ação e garantiu o tratamento, inexistem danos morais no caso concreto.” (07003458120228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, publicado no DJE: 27/9/2022). 4.6. Isto posto, incabível a indenização por danos morais quando a recusa se dá em razão de expressa cláusula contratual, ainda que indevida. À míngua de configuração de violação a direito extrapatrimonial, não há que se falar em reparação de dano moral.

5. Tendo em vista o parcial provimento do recurso, devem ser redimensionados os ônus de sucumbência, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, para 10% sobre o valor da causa (R$ 25.000,00), a serem pagos na proporção de 50% pela autora e 50% pela requerida, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, proibida a compensação.

6. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA GASTROPLASTICA. PRAZO DE CARÊNCIA. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA 609 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. PROVIMENTO JUDICIAL CÉLERE E SUFICIENTE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando à ré o custeio da cirurgia bariátrica de que necessita a autora, além do pagamento da quantia de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais. 1.1. Nesta sede recursal, a requerida pugna pela reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos. Aduz que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requerido se deu em estrita conformidade com as Condições Gerais do Seguro, que prevê a necessidade da prévia notificação de doenças preexistentes no momento de contratação da apólice, haja vista o período de carência com Cobertura Parcial Temporária (24 meses). Argumenta que não cometeu qualquer ilícito repreensível, tampouco a apelada sofreu qualquer dano moral indenizável, muito menos no valor proposto.

2. A relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes da Lei no 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), conforme Súmula no 469/STJ, bem como à disciplina da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

3. Na hipótese, a apelada é beneficiária do plano de saúde requerido. 3.1. No que tange à alegação de que a doença da consumidora seria preexistente, sabe-se que usualmente a proposta para aderir ao plano de saúde não é preenchida pelo consumidor e, sim, pelo “angariador”, que assina a proposta juntamente com a autora. Assim, plausível a alegação no sentido de que teve o intermédio de corretora especializada no ato da contratação e que apôs somente a sua assinatura na maioria dos formulários recebidos, o que se nota considerando a existência de grafias diversas quanto aos dados lançados. 3.2. O Superior Tribunal de Justiça firmou, por meio da Súmula 609, o entendimento de que é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento necessário ao segurado, sob o argumento de se tratar de doença preexistente, quando o plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé do segurado. 3.3. Nesse sentido, a simples alegação de que a autora não informou a existência de qualquer patologia preexistente, quando firmou sua declaração de saúde, não tem o condão de eximir a seguradora ré de sua responsabilidade, até porque dispõe de todos os meios técnicos para a realização de uma perícia médica nos contratantes, antes da celebração do contrato, com vistas a diagnosticar eventual doença já existente quando da confecção do negócio jurídico. 3.4. Impende acrescer que a migração de um plano de saúde a outro traz consigo o sentido de continuidade das coberturas, sem a necessidade de se estabelecer um novo prazo de carência, cumpridos os requisitos do art. 3o da Resolução Normativa no 186 da Agência Nacional de Saúde – ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no artigo 12, inciso V, da Lei no 9.656/98. 3.5. Jurisprudência: "(...) Se a seguradora aceitou a proposta assinada pela segurada, sem qualquer possibilidade de investigação acerca das declarações prestadas, deve arcar com o risco assumido. 5. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado, quando da contratação da apólice. Não se admite a recusa de cobertura sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico. 6. Ao migrar de plano, o beneficiário fica dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária, cumpridos os requisitos do art. 3o da RN 186 da ANS, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, V, da Lei 9.656/98. 3.6. Não há se falar em reforma da sentença quanto ao custeio da cirurgia de que necessita a autora para a terapêutica da moléstia que a acomete, tal como prescrita no relatório médico, subscrito por profissional cuja idoneidade não foi impugnada, e é presumida (idoneidade). E nem a requerida se precaveu mediante realização de exames médicos prévios à contratação, tampouco apresentou prova inequívoca de má-fé da segurada, que migrou de plano anterior com a expectativa de realizar a portabilidade de carência.

4. Do dano moral. 4.1. No presente caso, verifica-se que a negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado foi prontamente remediada pelo deferimento da reportada tutela de urgência vindicada, circunstância que atesta que a autora obteve o tratamento necessário, de forma tempestiva. 4.2. Nesse passo, sobreleva consignar que não há prova suficiente nos autos de que a negativa do plano de saúde tenha acarretado o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízo ao seu estado de saúde, de modo que não há falar em lesão aos direitos da personalidade. 4.3. Diante do exíguo tempo em que a paciente ficou privada do aludido tratamento, ressoa claro que a situação por ela vivenciada não teve aptidão para violar direitos da personalidade. 4.4. Portanto, o específico descumprimento contratual não redeu ensejo à configuração de dano moral passível de indenização pecuniária. 4.5. Precedente: "(...) A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica direito à reparação por dano moral. 9. Demonstrado que a medida judicial foi suficiente para assegurar o tratamento adequado em tempo razoável, sobretudo diante do fato de que a liminar foi deferida à consumidora em alguns dias após o ajuizamento da ação e garantiu o tratamento, inexistem danos morais no caso concreto.” (07003458120228070001, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, publicado no DJE: 27/9/2022). 4.6. Isto posto, incabível a indenização por danos morais quando a recusa se dá em razão de expressa cláusula contratual, ainda que indevida. À míngua de configuração de violação a direito extrapatrimonial, não há que se falar em reparação de dano moral.

5. Tendo em vista o parcial provimento do recurso, devem ser redimensionados os ônus de sucumbência, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, para 10% sobre o valor da causa (R$ 25.000,00), a serem pagos na proporção de 50% pela autora e 50% pela requerida, nos termos do art. 85, §2o, do CPC, proibida a compensação.

6. Apelo parcialmente provido.