Tribunal: TJDFT
Processo: 0707205-83.2022.8.07.0006
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-22

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO DANO MORAL SOMADO AO VALOR QUE COORRESPONDE À OBRIGAÇÃO DE FAZER, ECONOMICAMENTE MENSURÁVEL.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde apelante e a contratante apelada submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608, do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o, do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC).
2. O procedimento buco-maxilo-facial não tem cobertura restrita aos planos odontológicos, já que, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (arts. 19 e 22), a cobertura também é obrigatória aos planos ambulatoriais e hospitalares.
3. A submissão de divergências entre a indicação de procedimentos feita por um cirurgião-dentista assistente e a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é regulamentada pela Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS. Essa norma estabelece os critérios e procedimentos para a solicitação, análise e resolução de divergências relacionadas à cobertura de procedimentos odontológicos pelos planos de saúde. O artigo 3o, inc. I, da referida norma estabelece, também, que não será admitida a realização da junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência.
4. A classificação da urgência e do tratamento a ser realizado é uma prerrogativa do profissional de saúde que está acompanhando o quadro clínico do paciente. É o profissional, seja ele médico ou dentista, que possui as informações clínicas relevantes e está em melhor posição para avaliar a urgência, a necessidade do tratamento e determinar qual é a terapêutica mais apropriada para garantir o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.
5. A recusa de cobertura do custeio procedimento buco-maxilo-facial de urgência prescrito ao paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral, cujo valor é fixado em R$ 8.000,00.
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, quando houver o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e a configuração do dano moral, os honorários sucumbenciais deverão incidir sobre ambas as condenações, isto é, sobre o valor do dano moral e o valor correspondente à obrigação de fazer, economicamente mensurável.
8. Recurso conhecidos, provido o do autor e não provido o do réu.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO DANO MORAL SOMADO AO VALOR QUE COORRESPONDE À OBRIGAÇÃO DE FAZER, ECONOMICAMENTE MENSURÁVEL.
1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde apelante e a contratante apelada submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608, do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o, do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, do CDC).
2. O procedimento buco-maxilo-facial não tem cobertura restrita aos planos odontológicos, já que, conforme a Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (arts. 19 e 22), a cobertura também é obrigatória aos planos ambulatoriais e hospitalares.
3. A submissão de divergências entre a indicação de procedimentos feita por um cirurgião-dentista assistente e a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é regulamentada pela Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS. Essa norma estabelece os critérios e procedimentos para a solicitação, análise e resolução de divergências relacionadas à cobertura de procedimentos odontológicos pelos planos de saúde. O artigo 3o, inc. I, da referida norma estabelece, também, que não será admitida a realização da junta médica ou odontológica nos casos de urgência ou emergência.
4. A classificação da urgência e do tratamento a ser realizado é uma prerrogativa do profissional de saúde que está acompanhando o quadro clínico do paciente. É o profissional, seja ele médico ou dentista, que possui as informações clínicas relevantes e está em melhor posição para avaliar a urgência, a necessidade do tratamento e determinar qual é a terapêutica mais apropriada para garantir o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano.
5. A recusa de cobertura do custeio procedimento buco-maxilo-facial de urgência prescrito ao paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral, cujo valor é fixado em R$ 8.000,00.
6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, quando houver o reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e a configuração do dano moral, os honorários sucumbenciais deverão incidir sobre ambas as condenações, isto é, sobre o valor do dano moral e o valor correspondente à obrigação de fazer, economicamente mensurável.
8. Recurso conhecidos, provido o do autor e não provido o do réu.