Tribunal: TJDFT
Processo: 0711626-34.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-27
Data de publicação: 2023-08-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO. REEMBOLSO ASSEGURADO.
1. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado para cada uma delas, de acordo com a prescrição médica.
2. A RN ANS 469/21 obriga o plano ao custeio ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
3. Condenado a custear/autorizar o tratamento, o plano de saúde está obrigado a, alternativamente, 1) indicar e arcar diretamente com os custos do profissional da rede credenciada, ou 2) reembolsar integralmente o segurado pelo pagamento dos serviços prestados fora da rede que não conta com profissional/clínica credenciada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO. REEMBOLSO ASSEGURADO.
1. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível, porque abusiva, cláusula excludente de determinado tratamento por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado para cada uma delas, de acordo com a prescrição médica.
2. A RN ANS 469/21 obriga o plano ao custeio ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
3. Condenado a custear/autorizar o tratamento, o plano de saúde está obrigado a, alternativamente, 1) indicar e arcar diretamente com os custos do profissional da rede credenciada, ou 2) reembolsar integralmente o segurado pelo pagamento dos serviços prestados fora da rede que não conta com profissional/clínica credenciada.