Tribunal: TJDFT
Processo: 0712987-86.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712987-86.2022.8.07.0001 RECORRENTE: B. C. A., CAIO LEANDRO BORGES ARAÚJO RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM O MÉTODO PROMPT. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA E NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas em face da r. sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento de fonoaudiologia da primeira Autora, pelo método PROMPT, conforme prescrição médica, observada a rede credenciada, e ressarcir aos Autores os valores despendidos com o tratamento realizado na rede credenciada, além de pagar indenização por danos morais. 2. É incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de fonoaudiologia com utilização do método PROMPT, indicado à primeira Autora, portadora de transtorno do espectro autista, restringindo-se a controvérsia à existência ou não de negativa da operadora em cobrir o tratamento, bem como à obrigatoriedade e ao valor do reembolso relativo ao montante despendido pelos Autores com a terapia. 3. As comunicações via e-mail juntadas aos autos demonstram que os Autores solicitaram administrativamente à Ré a indicação de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, mas não obtiveram resposta. Considerando que a Ré não acostou documento comprovando que forneceu alguma resposta à solicitação, depreende-se que ela não se desincumbiu do ônus que lhe compete, de provar a existência de fato impeditivo do direito dos Autores (CPC/15, art. 373, II), sendo insuficiente, para tanto, a mera alegação de que não consta do sistema de informática da empresa pedido nesse sentido. 4. A inércia e o silêncio na resolução do pleito administrativo dos Autores implicam negativa de cobertura do tratamento, cuja autorização somente pode ocorrer de forma expressa, pelo plano de saúde. 5. Nesse contexto, mostra-se viável a condenação da Ré ao reembolso integral do valor pago pelos Autores, no período em que o tratamento foi realizado em clínica que, consoante informado pelo plano de saúde somente nos presentes autos, pertence à rede credenciada, mas cuja autorização de cobertura do tratamento não foi obtida administrativamente pelos Requerentes. 6. Cabível, ainda, o reembolso integral do tratamento no período em que realizado fora da rede credenciada, o qual não ocorreu por escolha dos Autores, mas, sim, porque: i) em um primeiro momento (final de 2021) não obtiveram resposta do plano de saúde quanto à existência de clínicas credenciadas, tendo então optado por sair da clínica onde já realizavam o tratamento às suas expensas (e cujo credenciamento foi informado pelo plano somente nos presentes autos), e passar a realizá-lo em outra clínica, também de forma particular, por ser mais perto da residência dos Autores; ii) em um segundo momento, após ajuizarem a presente demanda, na qual o plano informou a existência de duas clínicas credenciadas aptas a prestar o serviço, verificou-se a ausência de vagas ou de previsão para atendimento em ambas instituições, fato que os obrigou a continuar com o tratamento na clínica que não é credenciada, diante da ausência de outra opção. 7. Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, inexistindo, assim, danos extrapatrimoniais. 8. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Apelação dos Autores conhecida e provida. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura indevida por parte da operadora do plano de saúde é suficiente para a concretização de danos morais. Invoca dissenso jurisprudencial, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pelos recorrentes, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Além disso, no mesmo sentido da tese recursal é o recente julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000, 00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula no 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0712987-86.2022.8.07.0001 RECORRENTE: B. C. A., CAIO LEANDRO BORGES ARAÚJO RECORRIDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SÁUDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM O MÉTODO PROMPT. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA E NÃO CREDENCIADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. Trata-se de Apelações Cíveis interpostas em face da r. sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a Ré a custear o tratamento de fonoaudiologia da primeira Autora, pelo método PROMPT, conforme prescrição médica, observada a rede credenciada, e ressarcir aos Autores os valores despendidos com o tratamento realizado na rede credenciada, além de pagar indenização por danos morais. 2. É incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de fonoaudiologia com utilização do método PROMPT, indicado à primeira Autora, portadora de transtorno do espectro autista, restringindo-se a controvérsia à existência ou não de negativa da operadora em cobrir o tratamento, bem como à obrigatoriedade e ao valor do reembolso relativo ao montante despendido pelos Autores com a terapia. 3. As comunicações via e-mail juntadas aos autos demonstram que os Autores solicitaram administrativamente à Ré a indicação de clínicas credenciadas aptas a realizar o tratamento, mas não obtiveram resposta. Considerando que a Ré não acostou documento comprovando que forneceu alguma resposta à solicitação, depreende-se que ela não se desincumbiu do ônus que lhe compete, de provar a existência de fato impeditivo do direito dos Autores (CPC/15, art. 373, II), sendo insuficiente, para tanto, a mera alegação de que não consta do sistema de informática da empresa pedido nesse sentido. 4. A inércia e o silêncio na resolução do pleito administrativo dos Autores implicam negativa de cobertura do tratamento, cuja autorização somente pode ocorrer de forma expressa, pelo plano de saúde. 5. Nesse contexto, mostra-se viável a condenação da Ré ao reembolso integral do valor pago pelos Autores, no período em que o tratamento foi realizado em clínica que, consoante informado pelo plano de saúde somente nos presentes autos, pertence à rede credenciada, mas cuja autorização de cobertura do tratamento não foi obtida administrativamente pelos Requerentes. 6. Cabível, ainda, o reembolso integral do tratamento no período em que realizado fora da rede credenciada, o qual não ocorreu por escolha dos Autores, mas, sim, porque: i) em um primeiro momento (final de 2021) não obtiveram resposta do plano de saúde quanto à existência de clínicas credenciadas, tendo então optado por sair da clínica onde já realizavam o tratamento às suas expensas (e cujo credenciamento foi informado pelo plano somente nos presentes autos), e passar a realizá-lo em outra clínica, também de forma particular, por ser mais perto da residência dos Autores; ii) em um segundo momento, após ajuizarem a presente demanda, na qual o plano informou a existência de duas clínicas credenciadas aptas a prestar o serviço, verificou-se a ausência de vagas ou de previsão para atendimento em ambas instituições, fato que os obrigou a continuar com o tratamento na clínica que não é credenciada, diante da ausência de outra opção. 7. Inexiste, no caso concreto, direito à indenização por danos morais, pois a negativa de cobertura do tratamento não ultrapassou a esfera do inadimplemento contratual, inexistindo, assim, danos extrapatrimoniais. 8. Apelação da Ré conhecida e parcialmente provida. Apelação dos Autores conhecida e provida. A parte recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, sustentando que a negativa de cobertura indevida por parte da operadora do plano de saúde é suficiente para a concretização de danos morais. Invoca dissenso jurisprudencial, colacionando julgado do STJ como paradigma. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido. Com efeito, a tese sustentada pelos recorrentes, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Além disso, no mesmo sentido da tese recursal é o recente julgado: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000, 00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula no 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010