Tribunal: TJDFT
Processo: 0701594-52.2022.8.07.0006
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-30
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE – DEPIXENT. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. RECUSA DE COBERTURA SEM A INDICAÇÃO DE ASPECTOS TÉCNICOS PARA TANTO. ILICITUDE CARACTERIZADA. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTOS. FIXAÇÃO ESTIMATIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. VALORES RECOMENDADOS PELO CONSELHO SECCIONAL DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL – DISTRITO FEDERAL. UNIDADE REFERENCIAL DE HONORÁRIOS – URH. ART. 85, § 8o-A, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. MITIGAÇÃO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento com o fármaco Depilumabe (Depixent), limitou-se a afirmar que os procedimentos recomendados não se encontram previstos no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta.
5. A impossibilidade de quantificação do valor necessário para custear o tratamento médico com Depilumabe (Depixent), já que não se sabe por quanto tempo será indispensável a utilização do fármaco, redunda em fixação de valor da causa de forma meramente estimativa.
6. Como regra, a fixação dos honorários advocatícios deve partir da fixação de importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, tem-se a possibilidade de arbitramento por equidade quando for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa. 6.1. No intento de fixar parâmetro orientativo para casos em que se evidencie a necessidade de arbitramento de honorários por equidade, sobreveio a Lei n. 14.365/2022, que acresceu o § 8o-A ao artigo 85, do Código de Processo Civil. 6.2. A Tabela de Honorários da Ordem dos Advogados do Brasil – Distrito Federal, item 1, indica que para ações de jurisdição contenciosa, o referido órgão de classe sugere a quantia de 25 URH – Unidades Referenciais de Honorários para fixação dos honorários. 6.3. No momento do julgamento do recurso de apelação, 21/01/2023, o valor de uma URH equivalia a R$ 365,74 (trezentos e sessenta e cinco reais e setenta e quatro centavos). Multiplicando-se esse valor pelo número de unidades sugeridas pela OAB (25 x R$ 365,74), alcança-se o importe de R$ 9.143,50 (nove mil, cento e quarenta e três reais e cinquenta centavos). 6.4. Em que pese o contexto exposto traduza hipótese que legitima a fixação dos honorários advocatícios por equidade, verifica-se dos autos que se trata de ação cuja pretensão se circunscreve ao cumprimento de obrigação de fazer (IRDR 3/ TJDFT). Nesse contexto, tem-se que a legislação processual deve ser interpretada de forma sistemática, devendo-se dar evidência, no caso concreto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6.5. É importante lançar mão de interpretação sistemática/teleológica que permita assegurar congruência e conformidade na aplicação do direito, afastando-se a exegese de cunho unicamente literal. 6.6. A aplicação literal do artigo 85, § 8o-A, por certo, desborda em flagrante desproporcionalidade, revelando-se como conclusão claramente desprovida de razoabilidade, justificando-se a redução do parâmetro ali inserto, para o patamar de 12,5 (doze e meio) URH, para fins de fixação dos honorários sucumbenciais.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE – DEPIXENT. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. RECUSA DE COBERTURA SEM A INDICAÇÃO DE ASPECTOS TÉCNICOS PARA TANTO. ILICITUDE CARACTERIZADA. VALOR DA CAUSA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTOS. FIXAÇÃO ESTIMATIVA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO INESTIMÁVEL. APRECIAÇÃO EQUITATIVA. VALORES RECOMENDADOS PELO CONSELHO SECCIONAL DA ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL – DISTRITO FEDERAL. UNIDADE REFERENCIAL DE HONORÁRIOS – URH. ART. 85, § 8o-A, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. INTERPRETAÇÃO TELEOLÓGICA. MITIGAÇÃO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza taxativa mitigada, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento com o fármaco Depilumabe (Depixent), limitou-se a afirmar que os procedimentos recomendados não se encontram previstos no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta.
5. A impossibilidade de quantificação do valor necessário para custear o tratamento médico com Depilumabe (Depixent), já que não se sabe por quanto tempo será indispensável a utilização do fármaco, redunda em fixação de valor da causa de forma meramente estimativa.
6. Como regra, a fixação dos honorários advocatícios deve partir da fixação de importância que flutuará entre os percentuais fixados no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Subsidiariamente, tem-se a possibilidade de arbitramento por equidade quando for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa. 6.1. No intento de fixar parâmetro orientativo para casos em que se evidencie a necessidade de arbitramento de honorários por equidade, sobreveio a Lei n. 14.365/2022, que acresceu o § 8o-A ao artigo 85, do Código de Processo Civil. 6.2. A Tabela de Honorários da Ordem dos Advogados do Brasil – Distrito Federal, item 1, indica que para ações de jurisdição contenciosa, o referido órgão de classe sugere a quantia de 25 URH – Unidades Referenciais de Honorários para fixação dos honorários. 6.3. No momento do julgamento do recurso de apelação, 21/01/2023, o valor de uma URH equivalia a R$ 365,74 (trezentos e sessenta e cinco reais e setenta e quatro centavos). Multiplicando-se esse valor pelo número de unidades sugeridas pela OAB (25 x R$ 365,74), alcança-se o importe de R$ 9.143,50 (nove mil, cento e quarenta e três reais e cinquenta centavos). 6.4. Em que pese o contexto exposto traduza hipótese que legitima a fixação dos honorários advocatícios por equidade, verifica-se dos autos que se trata de ação cuja pretensão se circunscreve ao cumprimento de obrigação de fazer (IRDR 3/ TJDFT). Nesse contexto, tem-se que a legislação processual deve ser interpretada de forma sistemática, devendo-se dar evidência, no caso concreto, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 6.5. É importante lançar mão de interpretação sistemática/teleológica que permita assegurar congruência e conformidade na aplicação do direito, afastando-se a exegese de cunho unicamente literal. 6.6. A aplicação literal do artigo 85, § 8o-A, por certo, desborda em flagrante desproporcionalidade, revelando-se como conclusão claramente desprovida de razoabilidade, justificando-se a redução do parâmetro ali inserto, para o patamar de 12,5 (doze e meio) URH, para fins de fixação dos honorários sucumbenciais.
7. Recurso conhecido e parcialmente provido.