Tribunal: TJDFT
Processo: 0708866-71.2020.8.07.0005
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA. AFASTADA. MÉRITO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. ROL TAXATIVO. DISTINGUISHING. RESOLUÇÃO NORMATIVA. VIGENTE À ÉPOCA. NÃO PREVISÃO. INTERPRETAÇÃO LEGISLATIVA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NECESSIDADE NÃO COMPROVADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LEGÍTIMA. REEMBOLSO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR E DO MP NÃO PROVIDOS. APELO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO PARCIALMENTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Administradora de benefício do plano de saúde alega ilegitimidade passiva por não ter responsabilidade pela negativa de cobertura. O processo civil adota a teoria da asserção pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. Além disso, tratando-se de relação de consumo, todos os fornecedores são responsáveis solidários. Afastada a preliminar.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.
4. No caso em análise, a parte diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista requer a cobertura de tratamento de hidroterapia e equoterapia. Na época da negativa, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não obrigava o plano de saúde a custear os métodos e técnicas indicados, sendo legítimo o indeferimento.
5. A Resolução no 465/2021, pelo Anexo II, estabelece a quantidade mínima de sessões de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Em observância ao mínimo estabelecido pela ANS, o contrato estabelece com clareza o número possível de sessões anuais, sendo legítima a limitação, sob pena de alteração do equilíbrio econômico do contrato entabulado e violação ao pacta sunt servanda.
6. Disponível tratamento na rede credenciada, o consumidor pode escolher pelo tratamento fora da rede, contudo, o reembolso deve observar os limites contratuais.
7. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.
8. Recursos conhecidos. Preliminar de ilegitimidade rejeitada. Recursos do autor e do MP não providos. Apelo do plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE PASSIVA. ADMINISTRADORA. AFASTADA. MÉRITO. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. EQUOTERAPIA. ROL TAXATIVO. DISTINGUISHING. RESOLUÇÃO NORMATIVA. VIGENTE À ÉPOCA. NÃO PREVISÃO. INTERPRETAÇÃO LEGISLATIVA. AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE. NECESSIDADE NÃO COMPROVADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. LEGÍTIMA. REEMBOLSO. LIMITE CONTRATUAL. DANO MORAL. AFASTADO. RECURSOS CONHECIDOS. APELO DO AUTOR E DO MP NÃO PROVIDOS. APELO DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO PARCIALMENTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Administradora de benefício do plano de saúde alega ilegitimidade passiva por não ter responsabilidade pela negativa de cobertura. O processo civil adota a teoria da asserção pela qual a pertinência subjetiva da ação é determinada com base nos fatos narrados na petição inicial. Além disso, tratando-se de relação de consumo, todos os fornecedores são responsáveis solidários. Afastada a preliminar.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (art. 2o). Precedente STJ.
4. No caso em análise, a parte diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista requer a cobertura de tratamento de hidroterapia e equoterapia. Na época da negativa, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não obrigava o plano de saúde a custear os métodos e técnicas indicados, sendo legítimo o indeferimento.
5. A Resolução no 465/2021, pelo Anexo II, estabelece a quantidade mínima de sessões de fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Em observância ao mínimo estabelecido pela ANS, o contrato estabelece com clareza o número possível de sessões anuais, sendo legítima a limitação, sob pena de alteração do equilíbrio econômico do contrato entabulado e violação ao pacta sunt servanda.
6. Disponível tratamento na rede credenciada, o consumidor pode escolher pelo tratamento fora da rede, contudo, o reembolso deve observar os limites contratuais.
7. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido.
8. Recursos conhecidos. Preliminar de ilegitimidade rejeitada. Recursos do autor e do MP não providos. Apelo do plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada.