Tribunal: TJDFT
Processo: 0728041-47.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-04-10
Data de publicação: 2023-04-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA DA ANS. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NÃO DEMONSTRADA. NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO – NATJUS. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. A tese, todavia, foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.

2. Na hipótese, não se observa nenhuma das situações que autorize a cobertura do tratamento que não integra o rol da ANS, e do qual não há comprovação da eficácia ou recomendação pela Conitec ou de algum órgão de saúde que tenha renome internacional.

3. Quanto a eficácia do tratamento, é de se salientar que não cumpre os ditames da lei o relatório médico elaborado pelo médico da clínica particular que comercializa a órtese e é fornecedora exclusiva no Brasil.

4. De acordo com a Nota de Apoio Técnico ao Judiciário 2880/2022 NATJUS-TJMG “[há] um grande estudo prospectivo de corte que acompanhou crianças com ou sem plagiocefalia durante 3 anos e avaliou a evolução natural: há melhora do formato ainda aos 3 anos de idade; os autores não encontraram muita diferença a longo prazo nos pacientes que tiveram deformidades tratados com ou sem órtese craniana, bem como medidas posturais; nos pacientes com deformidades, elas estavam ainda presentes aos 3 anos. Há outro grande estudo que acompanhou crianças durante 5 anos comprovando a evolução favorável nos casos com intervenção apenas de reposicionamento por fisioterapia, com resolução completa em 80% dos casos; 19% mantiveram alterações leves e apenas 1% persistiu com deformidade moderada-severa. Aos 2 anos foi o período de pico da resolução da plagiocefalia”.1 (https://bd.tjmg.jus.br/jspui/bitstream/tjmg/12892/1/NT%202022.0002880%20Capacete.pdf )

5. O mencionado relatório conclui que à “luz da literatura científica não há evidência suficientemente robusta para afirmar maior eficácia e imprescindibilidade do uso da órtese craniana externa, como alternativa terapêutica substituta às manobras de reposicionamento / remodelação, para o tratamento conservador da plagiocefalia posicional, principalmente para os casos leves e moderados”.

6. A Nota Técnica NATJUS NACIONAL 3652 também apresenta a mesma conclusão: CONSIDERANDO a falta de evidência na literatura de benefício do uso de capacete em casos leves de plagiocefalia, com evolução natural tendendo a melhora da deformidade a longo prazo, na grande maioria dos casos. CONSIDERANDO a falta de evidência atual na literatura de que a deformidade leve à consequente impacto no desenvolvimento neuropsicomotor. CONCLUI-SE que não há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação pleiteada2. (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=3652)

7. O Enunciado No 29 do CNJ determina que “[na] análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional".

8. Não comprovadas as situações que autorizam a cobertura de tratamento que não integra o rol da ANS, merece prestígio a sentença que julgou improcedente o pedido. Nesse sentido a cito precedente do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. (...) 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. "Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 4. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários" (Precedente: Acórdão 1132499). 5. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 6. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1628429, 07299492420218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2022, publicado no PJe: 24/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

9. Recurso conhecido e desprovido.

10. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA DA ANS. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NÃO DEMONSTRADA. NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO – NATJUS. RECUSA DE COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. A tese, todavia, foi superada pela recente Lei no 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais.

2. Na hipótese, não se observa nenhuma das situações que autorize a cobertura do tratamento que não integra o rol da ANS, e do qual não há comprovação da eficácia ou recomendação pela Conitec ou de algum órgão de saúde que tenha renome internacional.

3. Quanto a eficácia do tratamento, é de se salientar que não cumpre os ditames da lei o relatório médico elaborado pelo médico da clínica particular que comercializa a órtese e é fornecedora exclusiva no Brasil.

4. De acordo com a Nota de Apoio Técnico ao Judiciário 2880/2022 NATJUS-TJMG “[há] um grande estudo prospectivo de corte que acompanhou crianças com ou sem plagiocefalia durante 3 anos e avaliou a evolução natural: há melhora do formato ainda aos 3 anos de idade; os autores não encontraram muita diferença a longo prazo nos pacientes que tiveram deformidades tratados com ou sem órtese craniana, bem como medidas posturais; nos pacientes com deformidades, elas estavam ainda presentes aos 3 anos. Há outro grande estudo que acompanhou crianças durante 5 anos comprovando a evolução favorável nos casos com intervenção apenas de reposicionamento por fisioterapia, com resolução completa em 80% dos casos; 19% mantiveram alterações leves e apenas 1% persistiu com deformidade moderada-severa. Aos 2 anos foi o período de pico da resolução da plagiocefalia”.1 (https://bd.tjmg.jus.br/jspui/bitstream/tjmg/12892/1/NT%202022.0002880%20Capacete.pdf )

5. O mencionado relatório conclui que à “luz da literatura científica não há evidência suficientemente robusta para afirmar maior eficácia e imprescindibilidade do uso da órtese craniana externa, como alternativa terapêutica substituta às manobras de reposicionamento / remodelação, para o tratamento conservador da plagiocefalia posicional, principalmente para os casos leves e moderados”.

6. A Nota Técnica NATJUS NACIONAL 3652 também apresenta a mesma conclusão: CONSIDERANDO a falta de evidência na literatura de benefício do uso de capacete em casos leves de plagiocefalia, com evolução natural tendendo a melhora da deformidade a longo prazo, na grande maioria dos casos. CONSIDERANDO a falta de evidência atual na literatura de que a deformidade leve à consequente impacto no desenvolvimento neuropsicomotor. CONCLUI-SE que não há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação pleiteada2. (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=3652)

7. O Enunciado No 29 do CNJ determina que “[na] análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional".

8. Não comprovadas as situações que autorizam a cobertura de tratamento que não integra o rol da ANS, merece prestígio a sentença que julgou improcedente o pedido. Nesse sentido a cito precedente do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. ÓRTESE CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ANOMALIA CONGÊNITA. NEGATIVA. LEGAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. (...) 2. Aos planos de saúde, são permitidas as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (ANS RN no 465/2021, art. 17, parágrafo único, II). 3. "Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento." (Precedente: Acórdão 1132499). 4. "É necessário examinar o pedido de cobertura de tratamento pelo plano de saúde com parcimônia, a fim de assegurar a saúde do beneficiário, sem perder de vista o equilíbrio do contrato, sabendo-se, inclusive, que o plano de saúde é resultante da contribuição de milhares de pessoas, e que eventual prejuízo sofrido pelo plano pode refletir negativamente sobre todos os beneficiários" (Precedente: Acórdão 1132499). 5. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 6. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1628429, 07299492420218070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/10/2022, publicado no PJe: 24/10/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

9. Recurso conhecido e desprovido.

10. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa.