Tribunal: TJDFT
Processo: 0715987-60.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-21
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Observado que a autora se encontra vinculada a plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a solução da controvérsia deduzida em juízo não se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Se a patologia da qual padece a autora é coberta pelo plano de saúde, sendo inclusive prevista a cobertura do tratamento prescrito, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 4.1 Evidenciado que a operadora do plano de saúde não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser custeado o valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado.
5. A impossibilidade de realização do procedimento, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular.
6. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NUTRIÇÃO PARENTERAL PERIFÉRICA. ATENDIMENTO AMBULATORIAL. NECESSIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CLÍNICA OU PROFISSIONAL DE SAÚDE NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO. POSSIBILIDADE.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Observado que a autora se encontra vinculada a plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a solução da controvérsia deduzida em juízo não se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Se a patologia da qual padece a autora é coberta pelo plano de saúde, sendo inclusive prevista a cobertura do tratamento prescrito, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 4.1 Evidenciado que a operadora do plano de saúde não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste a paciente, deve ser custeado o valor integral do tratamento, independentemente de limite ou teto previsto no contrato firmado.
5. A impossibilidade de realização do procedimento, por inexistência ou indisponibilidade de clínica ou profissional de saúde na rede credenciada, atrai a aplicação da Resolução Normativa no 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, enquanto perdurar essa situação, caberá ao plano de saúde custear a despesa em clínica particular.
6. Apelação conhecida e não provida. Honorários recursais majorados.