Tribunal: TJDFT
Processo: 0722966-09.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-01
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. CARÁTER TAXATIVO. ERESP 1889704 E ERESP. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO ABA. PREVISÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, pela Segunda Seção, definiu no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886929 que o Rol de Procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, oportunidade em que foram definidas as seguintes teses jurídicas: “1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 – A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 – É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1889704, definiu que o tratamento multidisciplinar especializado para o transtorno do espectro autista pelo método ABA está previsto no Rol Taxativo da ANS, razão por que deve o plano de saúde arcar com sessões ilimitadas de psicoterapia, de fonoaudiologia e de terapia ocupacional com aplicação de tal método.
3. O rol da ANS não contempla Psicopedagogia, Musicoterapia, Equoterapia, Psicomotricista e Teatro. Assim, considerando a taxatividade de referido rol, os planos de saúde não têm obrigatoriedade de custeá-las, salvo se houver previsão contratual ou, excepcionalmente, se o pedido médico satisfizer as condições estampadas no item 4 das teses jurídicas estabelecidas no EREsp 1889704 e 1886929.
4. É dever do plano de saúde reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo beneficiário com o pagamento de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e de terapia ocupacional pelo método ABA enquanto não disponibilizar na rede credenciada profissionais ou clínicas que apliquem tal método no tratamento do transtorno do espectro autista.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. CARÁTER TAXATIVO. ERESP 1889704 E ERESP. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO ABA. PREVISÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, pela Segunda Seção, definiu no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886929 que o Rol de Procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, oportunidade em que foram definidas as seguintes teses jurídicas: “1 - O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 – A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 – É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1889704, definiu que o tratamento multidisciplinar especializado para o transtorno do espectro autista pelo método ABA está previsto no Rol Taxativo da ANS, razão por que deve o plano de saúde arcar com sessões ilimitadas de psicoterapia, de fonoaudiologia e de terapia ocupacional com aplicação de tal método.
3. O rol da ANS não contempla Psicopedagogia, Musicoterapia, Equoterapia, Psicomotricista e Teatro. Assim, considerando a taxatividade de referido rol, os planos de saúde não têm obrigatoriedade de custeá-las, salvo se houver previsão contratual ou, excepcionalmente, se o pedido médico satisfizer as condições estampadas no item 4 das teses jurídicas estabelecidas no EREsp 1889704 e 1886929.
4. É dever do plano de saúde reembolsar integralmente as despesas efetuadas pelo beneficiário com o pagamento de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e de terapia ocupacional pelo método ABA enquanto não disponibilizar na rede credenciada profissionais ou clínicas que apliquem tal método no tratamento do transtorno do espectro autista.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.