Tribunal: TJDFT
Processo: 0736496-40.2022.8.07.0003
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-23
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NEFROLITÍASE. DEBATE QUANTO AO CREDENCIAMENTO DO HOSPITAL OBJETO DO LITÍGIO. AUTORA QUEM FEZ PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO SEU DIREITO. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Egrégio Tribunal, a operadora de plano de saúde, em regra, somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
2. Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a operadora tendo considerado que a autora fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, de que o Hospital Santa Marta possuía convênio com a Notre Dame Intermedica Saude S/A à época dos fatos (ID 47728703 a ID 47728708). Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência dos pedidos formulados na petição inicial.
3. Como se sabe, o Código de Processo Civil autoriza somente ao defensor público, ao advogado dativo e ao curador especial a chamada defesa por negativa geral (art. 341, parágrafo único). Não trazendo a ré, uma prova sequer de que o hospital em questão não era credenciado, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada.
4. Não fosse suficiente, cabe ressaltar que houve ilicitude na negativa de internação de emergência, em razão da violação dos deveres anexos/laterais do contrato. Isso porque a operadora não especificou as razões de negar o atendimento, mesmo após a autora ter realizado chamadas para a central de atendimentos, sequer especificando quais eram os hospitais credenciados. Ou seja, a ré não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que prestou informações satisfatórias, cooperando para solucionar a situação de emergência que a autora enfrentava.
5. A moderna e adequada compreensão das relações obrigacionais passa necessariamente pela observância e cumprimento dos deveres anexos, laterais à prestação principal, exigindo que os contratantes se portem em posição de mútua cooperação, com probidade, boa-fé, sem comportamentos desajustados e contraditórios. Nesse contexto, a urgência/emergência na realização do procedimento somado a ausência de informação clara e suficiente, bem como a falta de indicação de rede credenciada adequada à situação da segurada, importam na obrigação contratual da apelante de arcar integralmente com o custeio do tratamento médico, pois se obrigou a prestar cobertura para restabelecimento da saúde da apelada.
6. Por fim, em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava (acometida de nefrolitíase), afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de apoio legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, impossibilitada de realizar cirurgia de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
8. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NEFROLITÍASE. DEBATE QUANTO AO CREDENCIAMENTO DO HOSPITAL OBJETO DO LITÍGIO. AUTORA QUEM FEZ PROVA DO FATO CONSTITUTIVO DO SEU DIREITO. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Egrégio Tribunal, a operadora de plano de saúde, em regra, somente possui obrigação de custear tratamento médico dentro da sua rede credenciada, exceto se estiver demonstrada a insuficiência dessa rede para promover a reabilitação da saúde do beneficiário ou comprovada situação excepcional de urgência e emergência.
2. Nota-se, porém, que o juiz a quo condenou a operadora tendo considerado que a autora fez prova constitutiva do seu direito, ou seja, de que o Hospital Santa Marta possuía convênio com a Notre Dame Intermedica Saude S/A à época dos fatos (ID 47728703 a ID 47728708). Noutro giro, a ré não se desincumbiu do seu ônus processual de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, o que ensejou a procedência dos pedidos formulados na petição inicial.
3. Como se sabe, o Código de Processo Civil autoriza somente ao defensor público, ao advogado dativo e ao curador especial a chamada defesa por negativa geral (art. 341, parágrafo único). Não trazendo a ré, uma prova sequer de que o hospital em questão não era credenciado, não há razões para que a conclusão adotada na sentença seja modificada.
4. Não fosse suficiente, cabe ressaltar que houve ilicitude na negativa de internação de emergência, em razão da violação dos deveres anexos/laterais do contrato. Isso porque a operadora não especificou as razões de negar o atendimento, mesmo após a autora ter realizado chamadas para a central de atendimentos, sequer especificando quais eram os hospitais credenciados. Ou seja, a ré não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que prestou informações satisfatórias, cooperando para solucionar a situação de emergência que a autora enfrentava.
5. A moderna e adequada compreensão das relações obrigacionais passa necessariamente pela observância e cumprimento dos deveres anexos, laterais à prestação principal, exigindo que os contratantes se portem em posição de mútua cooperação, com probidade, boa-fé, sem comportamentos desajustados e contraditórios. Nesse contexto, a urgência/emergência na realização do procedimento somado a ausência de informação clara e suficiente, bem como a falta de indicação de rede credenciada adequada à situação da segurada, importam na obrigação contratual da apelante de arcar integralmente com o custeio do tratamento médico, pois se obrigou a prestar cobertura para restabelecimento da saúde da apelada.
6. Por fim, em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava (acometida de nefrolitíase), afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
7. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de apoio legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, impossibilitada de realizar cirurgia de emergência da qual necessitava, a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), fixada na origem, compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
8. Negou-se provimento ao apelo.