Tribunal: TJDFT
Processo: 0712267-22.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-20
Data de publicação: 2023-05-08

Ementa:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR CONHECIMENTO PARCIAL. PREDIDO SEM FUNDAMENTAÇÃO. MÉRITO. Lonsurf. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. INCLUSÃO NO CURSO DA DEMANDA. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIA. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO. PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NÃO EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS.
1. A parte Apelante limita-se a fazer o pedido de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sem qualquer fundamentação. 1.1. Um dos requisitos para o conhecimento do recurso é a devida exposição dos fatos e do direito e das razões do pedido de decretação de nulidade, conforme art. 1.010, II e III, do CPC.
2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, não visam lucro e não há comercialização de produtos (STJ, Súmula 608).
3. O Autor acionou a Ré para que fornecesse o medicamento prescrito em 03/03/2022. 3.1. Em 11/03/2022, foi negado o fornecimento do remédio Lonsurf 15 mg, oncológico, ao argumento de que “não haveria cobertura contratual para o quadro clínico apresentado e não consta no rol 465/2021 da ANS, item 64.”. 3.2. Houve a inclusão do medicamento no rol da ANS - Resolução Normativa da ANS no 536, em 6 de maio de 2022. 3.3. Trata-se, como pano de fundo, do debate sobre a intervenção do Poder Judiciário nos contratos firmados entre a seguradora de plano de saúde e o segurado, em relação à obrigatoriedade de fornecimento de medicamento que, ao tempo da negativa, não constava no rol de procedimentos da ANS.
4. O caso concreto enseja a oportunidade de constatarmos a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento, como critérios, para conceituarmos a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida.
5. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 5.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS. 5.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação(art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022). 5.5. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015).
6. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças. 6.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade".
7. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021.
8. A regulação normativa da saúde suplementar ocorre em um contexto em que devem ser considerados, dentre outros, os seguintes aspectos: a) o reconhecimento da posição de vulnerabilidade das consumidoras; b) a necessidade de viabilidade financeira das fornecedoras e da forma como os preços são formados; c) a formulação de contratos com as consumidoras (individualmente e em grupos); d) a dinâmica de produção de normas sobre serviços a serem prestados pela agência de regulação; e) a forma como a política pública que dá concretude ao direito à saúde é formulada e conduzida.
9. O Autor juntou o parecer público elaborado pela ANVISA e que se destina a comprovar as evidências científicas da eficácia do medicamento em comento e a mitigação da taxatividade do rol da ANS, antes mesmo da efetiva inclusão do medicamento no Rol da ANS pela Resolução Normativa da ANS no 536, em 6 de maio de 2022. 10.1 Verifica-se a eficácia e a efetividade clínicas do medicamento, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor foram satisfatoriamente demonstradas, desincumbe-se o Autor do seu ônus probatório, nos termos do art. 373, I, do CPC. 10.2. Caberia ao réu, colacionar provas capazes de infirmar a pretensão de reconhecimento do direito à obtenção do medicamento, mas não apresentou evidências científicas contrárias à eficácia da prescrição, nem indicou substitutos terapêuticos presentes no rol da ANS.
10. A recusa do fornecimento do medicamento não tem amparo normativo, apesar de, ao tempo da recusa, o medicamento não constar no rol da ANS.
11. Não se verifica descumprimento do princípio constitucional da livre iniciativa, pois é um risco da operadora/seguradora de plano de saúde que sobrevenham tratamentos médicos, cuja eficácia clínica é cientificamente superior aos existentes no rol da ANS, nos termos do art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98, sendo essa uma alea ordinária do contrato.
12. Entre o dia da solicitação administrativa e o do seu indeferimento não houve má-fé por parte do Apelante no atendimento da demanda, pois se trata de seguradora nacional com ampla rede de segurados a atender. 12.1. A discussão sobre a extensão do dever jurídico de fornecer o medicamento é lídima, cabendo dúvida legítima a ser dirimida pelo Poder Judiciário. 12.2. Houve, no caso, negativa de cumprimento de obrigação contratual que mereceu apreciação sobre o estabelecimento do sentido da norma. 12.3. Não há nos autos elementos que justifiquem a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
13. Apelação conhecida parcialmente e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários fixados.

Inteiro teor:
DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR CONHECIMENTO PARCIAL. PREDIDO SEM FUNDAMENTAÇÃO. MÉRITO. Lonsurf. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. INCLUSÃO NO CURSO DA DEMANDA. NEGÓCIO JURÍDICO. PARÂMETROS OBJETIVOS. EFICÁCIA. EFETIVIDADE. EFICIÊNCIA. COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS. EXISTÊNCIA. ROL DA ANS. CONCEITUAÇÃO. TAXATIVIDADE. EXEMPLIFICATIVIDADE. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. APELAÇÃO. PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA NÃO EQUIVALENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS.
1. A parte Apelante limita-se a fazer o pedido de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sem qualquer fundamentação. 1.1. Um dos requisitos para o conhecimento do recurso é a devida exposição dos fatos e do direito e das razões do pedido de decretação de nulidade, conforme art. 1.010, II e III, do CPC.
2. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, não visam lucro e não há comercialização de produtos (STJ, Súmula 608).
3. O Autor acionou a Ré para que fornecesse o medicamento prescrito em 03/03/2022. 3.1. Em 11/03/2022, foi negado o fornecimento do remédio Lonsurf 15 mg, oncológico, ao argumento de que “não haveria cobertura contratual para o quadro clínico apresentado e não consta no rol 465/2021 da ANS, item 64.”. 3.2. Houve a inclusão do medicamento no rol da ANS - Resolução Normativa da ANS no 536, em 6 de maio de 2022. 3.3. Trata-se, como pano de fundo, do debate sobre a intervenção do Poder Judiciário nos contratos firmados entre a seguradora de plano de saúde e o segurado, em relação à obrigatoriedade de fornecimento de medicamento que, ao tempo da negativa, não constava no rol de procedimentos da ANS.
4. O caso concreto enseja a oportunidade de constatarmos a necessidade de aferir a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento, como critérios, para conceituarmos a natureza jurídica do rol de procedimentos da ANS, com o fim de conceder ou não, de forma objetiva, a tutela requerida.
5. O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia, a efetividade e a eficiência do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, em razão das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 5.1. Não se pode considerar exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do catálogo previsto na Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS. 5.2. A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação(art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 alterada pelo art. 2o da Lei n. 14.454/2022). 5.5. A ANS regulamentou que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS (art. 28, caput, da Resolução Normativa ANS n. 387/2015).
6. Não é possível compreender o direito à saúde como o direito subjetivo a toda e qualquer tratamento, medicamento ou atendimento no sentido de se preservar a vida e tratar doenças. 6.1. O direito à saúde é um direito aos cuidados de saúde, um direito prestacional específico, que se relaciona ao aspecto preventivo, curativo e de incremento na melhora e bem-estar na qualidade da saúde do indivíduo, no sentido do que a Organização Mundial da Saúde (1947) concebe, "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade".
7. Situações específicas demandam a qualificação de parâmetros objetivos com os quais se possa, a partir dos casos trazidos à apreciação, avaliar os limites e a suficiência ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) previsto na Resolução Normativa n. 465/2021.
8. A regulação normativa da saúde suplementar ocorre em um contexto em que devem ser considerados, dentre outros, os seguintes aspectos: a) o reconhecimento da posição de vulnerabilidade das consumidoras; b) a necessidade de viabilidade financeira das fornecedoras e da forma como os preços são formados; c) a formulação de contratos com as consumidoras (individualmente e em grupos); d) a dinâmica de produção de normas sobre serviços a serem prestados pela agência de regulação; e) a forma como a política pública que dá concretude ao direito à saúde é formulada e conduzida.
9. O Autor juntou o parecer público elaborado pela ANVISA e que se destina a comprovar as evidências científicas da eficácia do medicamento em comento e a mitigação da taxatividade do rol da ANS, antes mesmo da efetiva inclusão do medicamento no Rol da ANS pela Resolução Normativa da ANS no 536, em 6 de maio de 2022. 10.1 Verifica-se a eficácia e a efetividade clínicas do medicamento, no tratamento da patologia de que é acometido o Autor foram satisfatoriamente demonstradas, desincumbe-se o Autor do seu ônus probatório, nos termos do art. 373, I, do CPC. 10.2. Caberia ao réu, colacionar provas capazes de infirmar a pretensão de reconhecimento do direito à obtenção do medicamento, mas não apresentou evidências científicas contrárias à eficácia da prescrição, nem indicou substitutos terapêuticos presentes no rol da ANS.
10. A recusa do fornecimento do medicamento não tem amparo normativo, apesar de, ao tempo da recusa, o medicamento não constar no rol da ANS.
11. Não se verifica descumprimento do princípio constitucional da livre iniciativa, pois é um risco da operadora/seguradora de plano de saúde que sobrevenham tratamentos médicos, cuja eficácia clínica é cientificamente superior aos existentes no rol da ANS, nos termos do art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1o, § 1o, da Lei n. 9.656/98, sendo essa uma alea ordinária do contrato.
12. Entre o dia da solicitação administrativa e o do seu indeferimento não houve má-fé por parte do Apelante no atendimento da demanda, pois se trata de seguradora nacional com ampla rede de segurados a atender. 12.1. A discussão sobre a extensão do dever jurídico de fornecer o medicamento é lídima, cabendo dúvida legítima a ser dirimida pelo Poder Judiciário. 12.2. Houve, no caso, negativa de cumprimento de obrigação contratual que mereceu apreciação sobre o estabelecimento do sentido da norma. 12.3. Não há nos autos elementos que justifiquem a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.
13. Apelação conhecida parcialmente e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para julgar improcedente o pedido indenizatório por danos morais. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários fixados.