Tribunal: TJDFT
Processo: 0714137-71.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-03
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXENTERAÇÃO PÉLVICA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA. PERIGO NA DEMORA. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.
1. A inércia injustificada da operadora de plano de saúde em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente configura negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
2. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível à operadora de saúde negar-lhe o tratamento, quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência, sob o argumento de que não possui médico credenciado.
3. A obrigação da operadora de plano de saúde, de início, se limita ao custeio do tratamento médico dentro da sua rede credenciada. No entanto, demonstrada a insuficiência dessa para promover a reabilitação da saúde do beneficiário, cabe ao plano de saúde custear a despesa, ainda que de forma particular.
4. Alegações genéricas sobre a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, sem a indicação de dados concretos e informações úteis sobre os supostos profissionais habilitados para efetivar a cirurgia da agravada, corroboram as alegações da autora de que a operadora de saúde tem se esquivado da obrigação de custeio do tratamento adequado, seja pela rede credenciada ou pelo particular.
5. Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. EXENTERAÇÃO PÉLVICA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INÉRCIA NA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA TÁCITA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. NÃO DEMONSTRADA. URGÊNCIA. PERIGO NA DEMORA. PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA.
1. A inércia injustificada da operadora de plano de saúde em apresentar resposta para a solicitação de autorização de procedimento cirúrgico de caráter urgente configura negativa tácita e afronta os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
2. Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete a agravada, não é admissível à operadora de saúde negar-lhe o tratamento, quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência, sob o argumento de que não possui médico credenciado.
3. A obrigação da operadora de plano de saúde, de início, se limita ao custeio do tratamento médico dentro da sua rede credenciada. No entanto, demonstrada a insuficiência dessa para promover a reabilitação da saúde do beneficiário, cabe ao plano de saúde custear a despesa, ainda que de forma particular.
4. Alegações genéricas sobre a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, sem a indicação de dados concretos e informações úteis sobre os supostos profissionais habilitados para efetivar a cirurgia da agravada, corroboram as alegações da autora de que a operadora de saúde tem se esquivado da obrigação de custeio do tratamento adequado, seja pela rede credenciada ou pelo particular.
5. Agravo de instrumento conhecido e não provido.