Tribunal: TJDFT
Processo: 0754532-91.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-05-19
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para, reconhecendo o direito da autora à cobertura securitária, condenar a ré à restituição de R$12.589,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de danos morais.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4. No caso, consoante relatórios médicos (ID 45890536), a autora/recorrida foi diagnosticada com fibrilação paroxística refratária à medicação, sendo-lhe prescrito, dentre outros, o "procedimento ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter diagnóstico ultrassom Soundstar", o qual foi negado pela ré/recorrente, sob a justificativa de ausência de previsão em rol de procedimentos da Agência Nacional de saúde – ANS (ID 45890534).
5. Recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional referente a tal entendimento, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), senão vejamos: Art. 10, §12: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. (sublinhado). Isto é, o rol é exemplificativo, constituindo-se como uma referência mínima a ser adotada pelos planos de saúde. Prosseguindo, diz o próximo novel parágrafo: § 13. “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (sublinhado). Aqui, mister se faz destacar que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessária a comprovação científica de sua eficácia.
6. Na espécie, restou demonstrada a efetividade e cientificidade do tratamento recusado pela ré/recorrente (ecocardiograma intracardíaco), conforme estudos divulgados pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas – SOBRAC (ID 45890540) - e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC (ID 45890541).
7. Dessa maneira, deve a ré/recorrente cobrir e reembolsar os custos do procedimento em voga, dada a indevida recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
8. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte.
9. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem.
10. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. PROCEDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MATERIAL. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Cuida-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para, reconhecendo o direito da autora à cobertura securitária, condenar a ré à restituição de R$12.589,00 e ao pagamento de R$ 4.000,00, a título de danos morais.
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob a ótica do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).
4. No caso, consoante relatórios médicos (ID 45890536), a autora/recorrida foi diagnosticada com fibrilação paroxística refratária à medicação, sendo-lhe prescrito, dentre outros, o "procedimento ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter diagnóstico ultrassom Soundstar", o qual foi negado pela ré/recorrente, sob a justificativa de ausência de previsão em rol de procedimentos da Agência Nacional de saúde – ANS (ID 45890534).
5. Recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo (EREsp 1.886.929-SP, 2a Seção, julgado em 08/06/2022). Entretanto, houve reação legislativa do Congresso Nacional referente a tal entendimento, que editou a Lei 14.454/2022, incluindo os §§ 12 e 13 ao artigo 10, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), senão vejamos: Art. 10, §12: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. (sublinhado). Isto é, o rol é exemplificativo, constituindo-se como uma referência mínima a ser adotada pelos planos de saúde. Prosseguindo, diz o próximo novel parágrafo: § 13. “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; OU II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. (sublinhado). Aqui, mister se faz destacar que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessária a comprovação científica de sua eficácia.
6. Na espécie, restou demonstrada a efetividade e cientificidade do tratamento recusado pela ré/recorrente (ecocardiograma intracardíaco), conforme estudos divulgados pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas – SOBRAC (ID 45890540) - e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC (ID 45890541).
7. Dessa maneira, deve a ré/recorrente cobrir e reembolsar os custos do procedimento em voga, dada a indevida recusa de cobertura, nos exatos termos da sentença.
8. A injusta recusa à cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde gera danos morais, porquanto agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito, além de potencialmente incrementar a piora do estado clínico e o risco de morte.
9. A fixação do valor a título de dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral. Nesse ínterim, sob tais critérios, entendo adequado o valor fixado na origem.
10. Conheço do recurso e lhe nego provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, a teor do art. 55, da Lei 9.099/95.