Tribunal: TJDFT
Processo: 0701639-40.2023.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBJETO. COBERTURA DE ACESSÓRIO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ACESSÓRIO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE ACOMETIDA DE DIABETE MELLITUS TIPO 1. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE PROVISÓRIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA. INSUNO DE FORNECIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO NEM ACOBERTADO CONTRATUALMENTE. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o; RN 465/21 - ANS). COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Conquanto o vínculo subsistente entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário destinatário final das coberturas avençadas se qualifique como relação de consumo, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.
2. Ausente a plausibilidade do direito invocado pela consumidora, por implicar a imposição à operadora de saúde com a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual ou imposição legal, em virtude de encontrar a exclusão de cobertura pertinente a custeio de tratamento não previsto no rol da ANS respaldo legal e normativo, e, outrossim, aferida a necessidade de incursão do feito na fase probatória de forma a se apurar a imprescindibilidade do insumo requestado como única alternativa terapêutica eficaz, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o equipamento bomba infusora de insulina postulado pela beneficiária do plano de saúde em ambiente provisório.
3. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBJETO. COBERTURA DE ACESSÓRIO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. OPERADORA. ACESSÓRIO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. FORNECIMENTO. NEGATIVA. PACIENTE ACOMETIDA DE DIABETE MELLITUS TIPO 1. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO EM AMBIENTE PROVISÓRIO. IMPOSIÇÃO À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA. INSUNO DE FORNECIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO NEM ACOBERTADO CONTRATUALMENTE. RECUSA LEGÍTIMA. SUPORTE LEGAL, NORMATIVO E CONTRATUAL (LEI No 9.656/98, ART. 10, VII; RN 428/17 ANS, ART. 20, §§ 1o, VII E 3o; RN 465/21 - ANS). COBERTURA. AUTORIZAÇÃO. SOLICITAÇÃO. OBRIGAÇÃO. COMINAÇÃO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CONCESSÃO. VEROSSIMILHANÇA DO ADUZIDO. PLAUSIBILIDADE DO DIREITO. RISCO DE DANO IRREPARÁVEL OU AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. INEXISTÊNCIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA. DEFERIMENTO. INVIABILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Conquanto o vínculo subsistente entre operadora de serviço de plano de saúde, como fornecedora, e o beneficiário destinatário final das coberturas avençadas se qualifique como relação de consumo, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pela contratante.
2. Ausente a plausibilidade do direito invocado pela consumidora, por implicar a imposição à operadora de saúde com a qual mantém relacionamento de obrigação desguarnecida de previsão contratual ou imposição legal, em virtude de encontrar a exclusão de cobertura pertinente a custeio de tratamento não previsto no rol da ANS respaldo legal e normativo, e, outrossim, aferida a necessidade de incursão do feito na fase probatória de forma a se apurar a imprescindibilidade do insumo requestado como única alternativa terapêutica eficaz, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o equipamento bomba infusora de insulina postulado pela beneficiária do plano de saúde em ambiente provisório.
3. Conquanto a inovação legal conferida pela Lei no 14.454/22, que conferira nova redação aos §§ 12 e 13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, corrobore a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, descerrando que, excluída a enfermidade das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde.
4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado. Unânime.