Tribunal: TJDFT
Processo: 0703475-49.2022.8.07.0011
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-18

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM XELODA (CAPECITABINA). PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a fornecer o medicamento Xeloda (capecitabina), conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos extrapatrimoniais arbitrada em R$15.000,00 (quinze mil reais).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que a autora, atualmente com 61 (sessenta e um) anos, beneficiária de contrato de assistência à saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pelo réu, foi diagnosticada com câncer de vesícula biliar (CID C23), conforme relatório médico.
4. O referido relatório aponta que a neoplasia que acomete a autora possui malignidade rara e com alto índice de mortalidade. Descreve que a principal terapia é cirúrgica, já realizada em 2 (duas) oportunidades (25/4/2022 e 8/7/2022), contudo, mesmo com a resseção completa do tumor, há elevada taxa de recorrência local e à distância (metástase), o que indica a necessidade de tratamento adjuvante. Apresenta estudo clínico acerca da utilização do medicamento capecitabina em casos semelhantes ao da autora, com resultados significativos na sobrevida global.
5. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
6. Não se sustenta a tese recursal no sentido de que, por se tratar de indicação off label, estaria afastada a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2021, DJe 18/6/2021).
7. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
8. Na hipótese, a situação dos autos enquadra-se na situação excepcional da norma. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento da autora possui registro na Anvisa e está, expressamente, incluído, pela ANS, no rol de saúde suplementar para o tratamento de diversos tipos de cânceres, como gástrico, colorretal e mama. Observe-se, também, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de capecitabina foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, a despeito da ausência de indicação específica de uso na bula do medicamento para o câncer de vesícula biliar. Ainda, não se pode desconsiderar que a natureza rara da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplas evidências clínicas.
9. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física. Precedentes.
10. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
11. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM XELODA (CAPECITABINA). PRESCRIÇÃO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. REQUISITOS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a fornecer o medicamento Xeloda (capecitabina), conforme prescrição médica, e a pagar indenização por danos extrapatrimoniais arbitrada em R$15.000,00 (quinze mil reais).
2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.
3. É incontroverso nos autos que a autora, atualmente com 61 (sessenta e um) anos, beneficiária de contrato de assistência à saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pelo réu, foi diagnosticada com câncer de vesícula biliar (CID C23), conforme relatório médico.
4. O referido relatório aponta que a neoplasia que acomete a autora possui malignidade rara e com alto índice de mortalidade. Descreve que a principal terapia é cirúrgica, já realizada em 2 (duas) oportunidades (25/4/2022 e 8/7/2022), contudo, mesmo com a resseção completa do tumor, há elevada taxa de recorrência local e à distância (metástase), o que indica a necessidade de tratamento adjuvante. Apresenta estudo clínico acerca da utilização do medicamento capecitabina em casos semelhantes ao da autora, com resultados significativos na sobrevida global.
5. O art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS, estabelece a cobertura obrigatória de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso.
6. Não se sustenta a tese recursal no sentido de que, por se tratar de indicação off label, estaria afastada a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento. Com efeito, é assente na jurisprudência do c. STJ que “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2021, DJe 18/6/2021).
7. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais.
8. Na hipótese, a situação dos autos enquadra-se na situação excepcional da norma. O medicamento antineoplásico prescrito para o tratamento da autora possui registro na Anvisa e está, expressamente, incluído, pela ANS, no rol de saúde suplementar para o tratamento de diversos tipos de cânceres, como gástrico, colorretal e mama. Observe-se, também, que o laudo médico com a prescrição do tratamento à base de capecitabina foi instruído com indicação de diretriz internacional, com sugestão de tratamento à base do referido princípio ativo para a doença que acomete a paciente, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento, a despeito da ausência de indicação específica de uso na bula do medicamento para o câncer de vesícula biliar. Ainda, não se pode desconsiderar que a natureza rara da patologia limita a realização de estudos e a comprovação de efetividade de tratamento com múltiplas evidências clínicas.
9. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física. Precedentes.
10. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento antineoplásico e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais não merece redução, revelando-se moderado.
11. Recurso conhecido e desprovido.