Tribunal: TJDFT
Processo: 0713180-67.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA DE CARCINOMA SEROSO DE ALTO GRAU DE OVÁRIO. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. USO OFF LABEL. HIPÓTESE EXCEPCIONAL TAL QUAL RECONHECIDA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929/SP E LEI No 14.454/2022. DANOS MORAIS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. COMPORTAMENTO ILÍCITO REITERADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica em análise sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, tal qual mencionado no enunciado da Súmula no 608 do STJ.

2. Os Ministros do Superior Tribunal de Justiça concluíram, após julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano.

3. No mesmo sentido, restou publicada Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, a Lei agora estabelece, inquestionavelmente, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, de modo que, as Operadoras não estariam obrigadas a autorizar procedimentos não incluídos na Resolução da ANS, com exceção daqueles tratamentos que cumpram uma das seguintes condições: i) possua eficácia cientificamente comprovada; ii) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

4. No caso concreto, entende-se presente condição essencial exigida pela norma, para poder impor ao Plano de Saúde a obrigatoriedade do fornecimento / custeio do medicamento, prescrito por médico habilitado, mesmo que tal medicamento não esteja incluído no plano referência de assistência à saúde, e, consequentemente, no Rol de Procedimentos da ANS. E que o uso seja considerado off label. Isso porque, existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde. Além disso, trata-se de uma situação donde, aparentemente, não existe substituto terapêutico no mercado de consumo, sendo certo que todas as demais terapias tradicionais teriam sido esgotadas pelo médico assistente.

5. Mesmo que assim não fosse, o STJ possui entendimento consagrado no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos; para eles há apenas uma diretriz na resolução normativa. E, que, ademais disso, não compete à Operadora de Plano de Saúde a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado.

6. Considerando o quadro de saúde da paciente, não é possível entender a negativa de tratamento como mero inadimplemento do contrato, principalmente quando o médico assistente justificou pontualmente a necessidade de adoção do fármaco. No mais, mostra-se adequado manter o quantum do dano moral anteriormente fixado, notadamente em razão da reiteração do comportamento ilícito da Operadora ré.

7. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA DE CARCINOMA SEROSO DE ALTO GRAU DE OVÁRIO. CÂNCER DE OVÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. USO OFF LABEL. HIPÓTESE EXCEPCIONAL TAL QUAL RECONHECIDA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929/SP E LEI No 14.454/2022. DANOS MORAIS. QUANTUM. MANUTENÇÃO. COMPORTAMENTO ILÍCITO REITERADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A relação jurídica em análise sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, tal qual mencionado no enunciado da Súmula no 608 do STJ.

2. Os Ministros do Superior Tribunal de Justiça concluíram, após julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano.

3. No mesmo sentido, restou publicada Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, a Lei agora estabelece, inquestionavelmente, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, de modo que, as Operadoras não estariam obrigadas a autorizar procedimentos não incluídos na Resolução da ANS, com exceção daqueles tratamentos que cumpram uma das seguintes condições: i) possua eficácia cientificamente comprovada; ii) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

4. No caso concreto, entende-se presente condição essencial exigida pela norma, para poder impor ao Plano de Saúde a obrigatoriedade do fornecimento / custeio do medicamento, prescrito por médico habilitado, mesmo que tal medicamento não esteja incluído no plano referência de assistência à saúde, e, consequentemente, no Rol de Procedimentos da ANS. E que o uso seja considerado off label. Isso porque, existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde. Além disso, trata-se de uma situação donde, aparentemente, não existe substituto terapêutico no mercado de consumo, sendo certo que todas as demais terapias tradicionais teriam sido esgotadas pelo médico assistente.

5. Mesmo que assim não fosse, o STJ possui entendimento consagrado no sentido de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante quando se trata de medicamentos antineoplásicos; para eles há apenas uma diretriz na resolução normativa. E, que, ademais disso, não compete à Operadora de Plano de Saúde a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado.

6. Considerando o quadro de saúde da paciente, não é possível entender a negativa de tratamento como mero inadimplemento do contrato, principalmente quando o médico assistente justificou pontualmente a necessidade de adoção do fármaco. No mais, mostra-se adequado manter o quantum do dano moral anteriormente fixado, notadamente em razão da reiteração do comportamento ilícito da Operadora ré.

7. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.