Tribunal: TJDFT
Processo: 0701905-27.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-23
Data de publicação: 2023-06-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. DECISÃO REFORMADA.

1. Trata-se de hipótese em que houve o deferimento da tutela antecipada para obrigar a parte recorrente ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), em favor da parte agravada, sob pena de multa diária.

2. No caso em apreço, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade, especialmente se inexiste laudo de neurocirurgião ou de especialista em braquiocefalia nesse sentido.

3. Registre-se que a Lei no 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, inciso VII, expressamente exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico.

4. A despeito da natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e do fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na demanda quando a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado.

5. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide que prejudicam, ao menos neste momento processual, a tese da parte recorrida sobre o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

6. Imprescindível a dilação probatória nos autos de origem, para melhor averiguar a real necessidade do tratamento requerido e sua eficácia para o caso da parte Agravada.

7. Agravo de Instrumento conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. DECISÃO REFORMADA.

1. Trata-se de hipótese em que houve o deferimento da tutela antecipada para obrigar a parte recorrente ao custeio do tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), em favor da parte agravada, sob pena de multa diária.

2. No caso em apreço, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade, especialmente se inexiste laudo de neurocirurgião ou de especialista em braquiocefalia nesse sentido.

3. Registre-se que a Lei no 9.656/98, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde em seu art. 10, inciso VII, expressamente exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico.

4. A despeito da natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e do fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na demanda quando a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado.

5. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide que prejudicam, ao menos neste momento processual, a tese da parte recorrida sobre o dever de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

6. Imprescindível a dilação probatória nos autos de origem, para melhor averiguar a real necessidade do tratamento requerido e sua eficácia para o caso da parte Agravada.

7. Agravo de Instrumento conhecido e provido.