Tribunal: TJDFT
Processo: 0728750-48.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-01
Data de publicação: 2023-12-06

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização para realização do procedimento solicitado – enteroscopia retrógrada com biópsia.
2. Na origem a autora, ora recorrida, narrou ser beneficiária do plano de saúde da GEAP desde 2014, sendo que, para fechar o diagnóstico de Doença de Crohn, é necessária a realização de um exame específico: enteroscopia retrógrada com biópsia. Informou que a realização do exame foi negada pela operadora de saúde, sob o fundamento que a solicitação não encontra amparo no Rol de Procedimentos Médicos da ANS. Aduziu que a requerida noticiou a existência de exame similar contemplado pelo plano de saúde (enteroscopia por cápsula), porém o exame é contraindicado para a autora, conforme expressamente descrito no laudo médico. Sustentou ser ilegal a negativa de cobertura por parte da requerida, posto que dissociada do pacífico entendimento jurisprudencial.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 52973906). Foram ofertadas contrarrazões (Id 52973910).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na cobertura de procedimento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS.
5. Em suas razões recursais, a operadora do plano de saúde argui preliminar de incompetência dos juizados especiais ante a necessidade de realização de perícia médica. No mérito, afirmou que foi indeferida a realização do exame em razão de não possuir previsão no rol da ANS, bem como pelo fato de que o contrato celebrado entre as partes é expresso no sentido de que somente está coberto pelo plano de saúde os tratamentos constantes no rol da ANS, rol este taxativo. Sustentou que a ampliação do rol é discricionariedade da operadora de planos de saúde e que o deferimento de realização de procedimentos fora do rol pode prejudicar o custeio de outros procedimentos a outros beneficiários. Aduziu ter cumprido as determinações editadas pela agência reguladora e de ter obedecido o contrato firmado entre as partes. Pugnou pela reforma da sentença, a fim de dar provimento ao recurso.
6. Preliminar de complexidade. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial técnica, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. O juiz é o destinatário das provas, de modo que cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Preliminar de incompetência rejeitada.
7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.
9. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provoca o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. No caso específico dos autos, a realização do exame prescrito (enteroscopia retrógrada com biópsia) se mostra necessária para o alcance do diagnóstico do paciente, mormente considerando-se que o exame similar contemplado pelo plano de saúde (enteroscopia por cápsula) é contraindicado para a autora, conforme expressamente descrito no laudo médico (Id. 52973053). Não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de contraindicação médica expressa ao exame contemplado no rol da ANS.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO POR NECESSIDADE DE PERÍCIA. REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 5o Juizado Especial Cível de Brasília que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida em obrigação de fazer, consistente na autorização para realização do procedimento solicitado – enteroscopia retrógrada com biópsia.
2. Na origem a autora, ora recorrida, narrou ser beneficiária do plano de saúde da GEAP desde 2014, sendo que, para fechar o diagnóstico de Doença de Crohn, é necessária a realização de um exame específico: enteroscopia retrógrada com biópsia. Informou que a realização do exame foi negada pela operadora de saúde, sob o fundamento que a solicitação não encontra amparo no Rol de Procedimentos Médicos da ANS. Aduziu que a requerida noticiou a existência de exame similar contemplado pelo plano de saúde (enteroscopia por cápsula), porém o exame é contraindicado para a autora, conforme expressamente descrito no laudo médico. Sustentou ser ilegal a negativa de cobertura por parte da requerida, posto que dissociada do pacífico entendimento jurisprudencial.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (Id 52973906). Foram ofertadas contrarrazões (Id 52973910).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na cobertura de procedimento médico não previsto no rol de procedimentos da ANS.
5. Em suas razões recursais, a operadora do plano de saúde argui preliminar de incompetência dos juizados especiais ante a necessidade de realização de perícia médica. No mérito, afirmou que foi indeferida a realização do exame em razão de não possuir previsão no rol da ANS, bem como pelo fato de que o contrato celebrado entre as partes é expresso no sentido de que somente está coberto pelo plano de saúde os tratamentos constantes no rol da ANS, rol este taxativo. Sustentou que a ampliação do rol é discricionariedade da operadora de planos de saúde e que o deferimento de realização de procedimentos fora do rol pode prejudicar o custeio de outros procedimentos a outros beneficiários. Aduziu ter cumprido as determinações editadas pela agência reguladora e de ter obedecido o contrato firmado entre as partes. Pugnou pela reforma da sentença, a fim de dar provimento ao recurso.
6. Preliminar de complexidade. A presente demanda não possui complexidade capaz de justificar a realização de prova pericial técnica, pois os documentos e alegações constantes nos autos se mostram suficientes para solução da lide. O juiz é o destinatário das provas, de modo que cabe a ele o papel de definir quais os meios de provas serão necessários para formar seu convencimento. Preliminar de incompetência rejeitada.
7. Ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura (REsp 668.216, Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgado em 15/03/2007).
8. De acordo com o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, não sendo, portanto, taxativo, cabendo ao médico estabelecer o adequado tratamento ao caso.
9. A ausência de previsão contratual específica do exame indicado pelo médico assistente não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento indispensável ao tratamento de saúde do beneficiário. São abusivas as cláusulas contratuais que criam barreiras à realização de procedimentos determinados por médicos e limitam a cobertura do plano de saúde contratado, devendo essas cláusulas serem interpretadas restritivamente, posto frustrar as expectativas do contratante e provoca o desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes.
10. No caso específico dos autos, a realização do exame prescrito (enteroscopia retrógrada com biópsia) se mostra necessária para o alcance do diagnóstico do paciente, mormente considerando-se que o exame similar contemplado pelo plano de saúde (enteroscopia por cápsula) é contraindicado para a autora, conforme expressamente descrito no laudo médico (Id. 52973053). Não se trata de hipótese de escolha do exame mais conveniente, mas de contraindicação médica expressa ao exame contemplado no rol da ANS.
11. Recurso conhecido e não provido.
12. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da causa.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.