Tribunal: TJDFT
Processo: 0716780-04.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE BARIÁTRICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO ANTERIOR BEM-SUCEDIDO. REFINAMENTO DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. FINALIDADE ESTÉTICA. PROVA PERICIAL. CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. TEMA No 1.069 DO STJ. DISTINGUISHING. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 10, II, DA LEI No 9.656/98. FUNDAMENTO LEGAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou a tese de que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

1.1. “Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente” (REsp no 1.870.834/SP, inteiro teor).

2. Na hipótese, o médico assistente solicitou autorização para procedimento de refinamento de cirurgia plástica para correção de pequena assimetria mamária.

2.1. O perito nomeado pelo Juízo descreveu que a cirurgia plástica reparadora anterior apresentou excelente resultado, sendo diminuta e natural a diferença entre as mamas da paciente. Concluiu que a insatisfação da parte autora apelante decorre de sua percepção subjetiva e da busca por suprir uma expectativa alta de padrão de beleza.

3. Necessário fazer o distinguishing entre a situação concretamente apresentada nos autos e a definida como de cobertura obrigatória, no Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

3.1. No caso, não se pode dizer que a cirurgia plástica indicada pelo médico faça parte do tratamento da obesidade mórbida iniciado pela apelante, nem tenha função principal de reparação, restauração funcional ou prevenção de enfermidades, sendo caso de legítima exclusão da cobertura, por se tratar de procedimento cirúrgico para fins estéticos (Lei no 9.656/98, art. 10, II).

4. A negativa de cobertura é regular. Reconhecida a inexistência de ato ilícito atribuível ao plano de saúde demandado, estão ausentes os requisitos necessários para a reparação civil, não havendo falar em indenização por danos morais.

5. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA. PACIENTE BARIÁTRICO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO ANTERIOR BEM-SUCEDIDO. REFINAMENTO DE ASSIMETRIA MAMÁRIA. FINALIDADE ESTÉTICA. PROVA PERICIAL. CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL. TEMA No 1.069 DO STJ. DISTINGUISHING. NEGATIVA DE COBERTURA. ART. 10, II, DA LEI No 9.656/98. FUNDAMENTO LEGAL. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O STJ, no julgamento do Tema Repetitivo no 1.069, firmou a tese de que: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

1.1. “Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente” (REsp no 1.870.834/SP, inteiro teor).

2. Na hipótese, o médico assistente solicitou autorização para procedimento de refinamento de cirurgia plástica para correção de pequena assimetria mamária.

2.1. O perito nomeado pelo Juízo descreveu que a cirurgia plástica reparadora anterior apresentou excelente resultado, sendo diminuta e natural a diferença entre as mamas da paciente. Concluiu que a insatisfação da parte autora apelante decorre de sua percepção subjetiva e da busca por suprir uma expectativa alta de padrão de beleza.

3. Necessário fazer o distinguishing entre a situação concretamente apresentada nos autos e a definida como de cobertura obrigatória, no Tema Repetitivo no 1.069 do STJ.

3.1. No caso, não se pode dizer que a cirurgia plástica indicada pelo médico faça parte do tratamento da obesidade mórbida iniciado pela apelante, nem tenha função principal de reparação, restauração funcional ou prevenção de enfermidades, sendo caso de legítima exclusão da cobertura, por se tratar de procedimento cirúrgico para fins estéticos (Lei no 9.656/98, art. 10, II).

4. A negativa de cobertura é regular. Reconhecida a inexistência de ato ilícito atribuível ao plano de saúde demandado, estão ausentes os requisitos necessários para a reparação civil, não havendo falar em indenização por danos morais.

5. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.