Tribunal: TJDFT
Processo: 0706517-05.2023.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. INDÍCIO DE FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. OZEMPIC. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REVELIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador deixa de determinar a produção específica de provas requerida, porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
2. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula no 608/STJ).
3. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” (Súmula no 609/STJ)
4. Nos planos privados de assistência à saúde, o beneficiário deve informar na declaração de saúde o conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), sob pena de caracterizar fraude passível de suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (RN/ANS no 558/2022, art. 5o).
5. De acordo com o art. 2o da RN/ANS no 558/2022, considera-se “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.
6. Identificado que o consumidor omitiu conhecimento de doença preexistente na declaração de saúde, verificando-se indício de fraude e má-fé, o plano de saúde “poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário (...); ou II - oferecer o Agravo (...); ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.” (RN/ANS no 558/2022, art. 15).
7. No caso concreto, foi oportunizada à beneficiária a retificação da declaração de saúde, tendo ela informado a preexistência de obesidade, doença endócrina e metabólica. Assim, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses que se sucederem ao início da vigência do plano de saúde contratado pela parte apelante, fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade da qual padece a beneficiária apelante.
7.1. Comprovado que a autora, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica).
8. “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)
9. Não se desincumbido a parte autora da demonstração do fato constitutivo do seu direito indenizatório pleiteado (CPC, art. 373, I), afasta-se a responsabilidade civil da parte ré.
10. Tendo a parte autora sucumbido em seus pedidos, é devida a fixação de honorários sucumbenciais em favor da parte ré que, apesar de revel, constituiu advogado e atuou nos autos.
11. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEITADA. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATAÇÃO. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA. OBESIDADE. INDÍCIO DE FRAUDE. MÁ-FÉ. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CIRURGIA BARIÁTRICA NEGADA. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. OZEMPIC. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OBRIGATÓRIO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. REVELIA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não há falar em nulidade da sentença por cerceamento de defesa quando o julgador deixa de determinar a produção específica de provas requerida, porque o elemento probatório era desnecessário para a solução da lide. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA.
2. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula no 608/STJ).
3. “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” (Súmula no 609/STJ)
4. Nos planos privados de assistência à saúde, o beneficiário deve informar na declaração de saúde o conhecimento de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), sob pena de caracterizar fraude passível de suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (RN/ANS no 558/2022, art. 5o).
5. De acordo com o art. 2o da RN/ANS no 558/2022, considera-se “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.
6. Identificado que o consumidor omitiu conhecimento de doença preexistente na declaração de saúde, verificando-se indício de fraude e má-fé, o plano de saúde “poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário (...); ou II - oferecer o Agravo (...); ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.” (RN/ANS no 558/2022, art. 15).
7. No caso concreto, foi oportunizada à beneficiária a retificação da declaração de saúde, tendo ela informado a preexistência de obesidade, doença endócrina e metabólica. Assim, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses que se sucederem ao início da vigência do plano de saúde contratado pela parte apelante, fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à obesidade da qual padece a beneficiária apelante.
7.1. Comprovado que a autora, de forma consciente, omitiu informação relevante sobre seu estado clínico, na declaração de saúde exigida pelo plano de saúde contratado, é legítima a recusa da operadora em custear o tratamento pretendido (cirurgia bariátrica).
8. “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. (REsp n. 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021.)
9. Não se desincumbido a parte autora da demonstração do fato constitutivo do seu direito indenizatório pleiteado (CPC, art. 373, I), afasta-se a responsabilidade civil da parte ré.
10. Tendo a parte autora sucumbido em seus pedidos, é devida a fixação de honorários sucumbenciais em favor da parte ré que, apesar de revel, constituiu advogado e atuou nos autos.
11. APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA.