Tribunal: TJDFT
Processo: 0742447-87.2023.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA.
1. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC.
2. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI).
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer (AgInt no REsp 1923562 / SP, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma; REsp 2061280/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma; AgInt nos EREsp n. 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção.
4. No caso, a agravada, de 83 anos, foi diagnosticada com anemia e gamopatia monocional e alta probabilidade de mieloma múltiplo (CID 10 C900). É indevida a recusa da operadora de plano de saúde em custear os medicamentos prescritos pelo médico assistente de beneficiaria com câncer sob alegação de o tratamento não estar previsto na Diretriz de Utilização (DUT).
5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. TRATAMENTO DE DOENÇA ONCOLÓGICA COBERTA PELO CONTRATO. RECUSA INDEVIDA.
1. As relações contratuais não se regem somente pelas cláusulas do acordo. A observância às leis e à Constituição Federal (CF) é requisito de validade e parâmetro de interpretação de todo negócio jurídico. Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da ANS e ao Código de Defesa do Consumidor-CDC.
2. O art. 10, caput, da Lei 9.656/98, alterado pela Lei 14.454/22, institui o plano-referência de assistência à saúde com cobertura médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde. Contudo, excepciona a obrigatoriedade para tratamentos e procedimentos elencados em seus incisos, inclusive para cobertura de tratamento fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, clínico experimental e de uso no ambiente domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12 (inciso I e VI).
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer (AgInt no REsp 1923562 / SP, Relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma; REsp 2061280/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma; AgInt nos EREsp n. 2.001.192/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção.
4. No caso, a agravada, de 83 anos, foi diagnosticada com anemia e gamopatia monocional e alta probabilidade de mieloma múltiplo (CID 10 C900). É indevida a recusa da operadora de plano de saúde em custear os medicamentos prescritos pelo médico assistente de beneficiaria com câncer sob alegação de o tratamento não estar previsto na Diretriz de Utilização (DUT).
5. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado.