Tribunal: TJDFT
Processo: 0738974-30.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE.
1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
2. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
3. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
4. No caso, a autora, é acometida de neoplasia maligna cerebral. Nos últimos dois meses, foi internada duas vezes com deterioração clínica, tromboembolismo pulmonar, descompensação diabética e linfedema. Diante da piora clínica e da sua dificuldade de locomoção (obesidade e perda visual), a equipe médica indicou a continuidade do tratamento em modalidade home care para cuidados de enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia. O descumprimento das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte.
5. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade.
6. Não há o risco de dano irreparável à agravante. A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar.
7. Quanto à multa cominatória, para que haja eventualmente a sua incidência, a operadora do plano de saúde precisa descumprir sua obrigação de custear o serviço. Assim, basta cumprir a ordem do juízo para evitar o alegado prejuízo. De qualquer modo, o valor fixado – R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 50.000,00 – não é exorbitante e está em consonância com a capacidade financeira da agravante.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE. ABUSIVIDADE.
1. O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021. Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas.
2. No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
3. Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar contratualmente previsto e não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde. Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada.
4. No caso, a autora, é acometida de neoplasia maligna cerebral. Nos últimos dois meses, foi internada duas vezes com deterioração clínica, tromboembolismo pulmonar, descompensação diabética e linfedema. Diante da piora clínica e da sua dificuldade de locomoção (obesidade e perda visual), a equipe médica indicou a continuidade do tratamento em modalidade home care para cuidados de enfermagem, fisioterapia e fonoaudiologia. O descumprimento das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte.
5. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente. Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade.
6. Não há o risco de dano irreparável à agravante. A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar.
7. Quanto à multa cominatória, para que haja eventualmente a sua incidência, a operadora do plano de saúde precisa descumprir sua obrigação de custear o serviço. Assim, basta cumprir a ordem do juízo para evitar o alegado prejuízo. De qualquer modo, o valor fixado – R$ 1.000,00 por dia, até o limite de R$ 50.000,00 – não é exorbitante e está em consonância com a capacidade financeira da agravante.
8. Recurso conhecido e não provido.