Tribunal: TJDFT
Processo: 0718684-88.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-19
Data de publicação: 2023-09-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO POR LASER. ROL DA ANS. ANEXOS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. INVIABILIDADE DE CUSTEIO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. NÃO DEMONSTRADAS.

1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. “Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I” (Resolução no 465 da ANS, art. 12).
6. Ausente previsão no Anexo I da Resolução Normativa no 465 da ANS de cobertura obrigatória para o procedimento realizado por laser, bem como ausentes provas da eficácia e da imprescindibilidade do procedimento, ou de que o tratamento convencional seria inadequado, inviável compelir a operadora a custear a terapêutica.
7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE/SEGURADORA. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO POR LASER. ROL DA ANS. ANEXOS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. INVIABILIDADE DE CUSTEIO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. NÃO DEMONSTRADAS.

1. Aplica-se de forma subsidiária o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Lei no 9.656/1998, art. 35-G e STJ, Súmula 608).
2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
4. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
5. “Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I” (Resolução no 465 da ANS, art. 12).
6. Ausente previsão no Anexo I da Resolução Normativa no 465 da ANS de cobertura obrigatória para o procedimento realizado por laser, bem como ausentes provas da eficácia e da imprescindibilidade do procedimento, ou de que o tratamento convencional seria inadequado, inviável compelir a operadora a custear a terapêutica.
7. Recurso conhecido e não provido.