Tribunal: TJDFT
Processo: 0738095-54.2021.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-14
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INAPLICÁVEL. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. LEI No 9.656/98. CONTRATO DE ADESÃO ANTERIOR. INAPLICABILIDADE DA NORMA. COBERTURA. TERMOS CONTRATUAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS/CONTRADITÓRIAS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL. ADERENTE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INOCORRÊNCIA.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão(STJ, Súmula 608).
2. Não há cerceamento de defesa quando as provas juntadas aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
3. “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (RE 948634, Relator Ricardo Lewandowski, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, Proc. Eletrônico, Repercussão Geral - Mérito, DJe-274, Divulg. 17/11/2020, Public. 18/11/2020).
4. Como o contrato de adesão firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei n° 9.656/98 e não houve sua adaptação ao novo regime, as disposições de tal norma, inclusive o rol de cobertura mínima previsto na Resolução Normativa n° 465 da ANS, são inaplicáveis ao caso.
5. A problemática sobre a cobertura de determinado procedimento médico pelo plano de saúde administrado por entidade de autogestão, envolvendo contrato anterior à Lei n° 9.656/98 não adaptado ao novo regime, deve ser resolvida com a observância dos termos contratuais, interpretados sob a ótica da Constituição Federal e do Código Civil, considerando, sobretudo, a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. Precedente do STF.
6. No contrato de adesão, se houver cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 113, § 1o, IV e art. 423, ambos do Código Civil).
7. Ainda que exista no contrato de adesão cláusula contratual genérica obstando o fornecimento de fármacos pela operadora de saúde para uso domiciliar, deve ser observada, no caso concreto, a obrigatoriedade do fornecimento de antineoplásico oral - independente se o seu uso for domiciliar -, conforme expressa e específica previsão na Tabela Geral de Auxílios (TGA) da operadora, por ser mais favorável à aderente.
8. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. Precedentes.
9. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. INAPLICÁVEL. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. LEI No 9.656/98. CONTRATO DE ADESÃO ANTERIOR. INAPLICABILIDADE DA NORMA. COBERTURA. TERMOS CONTRATUAIS. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS/CONTRADITÓRIAS. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL. ADERENTE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INOCORRÊNCIA.
1. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão(STJ, Súmula 608).
2. Não há cerceamento de defesa quando as provas juntadas aos autos mostraram-se suficientes para a apreciação da lide, assim como para firmar a livre convicção do julgador.
3. “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (RE 948634, Relator Ricardo Lewandowski, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, Proc. Eletrônico, Repercussão Geral - Mérito, DJe-274, Divulg. 17/11/2020, Public. 18/11/2020).
4. Como o contrato de adesão firmado entre as partes é anterior à vigência da Lei n° 9.656/98 e não houve sua adaptação ao novo regime, as disposições de tal norma, inclusive o rol de cobertura mínima previsto na Resolução Normativa n° 465 da ANS, são inaplicáveis ao caso.
5. A problemática sobre a cobertura de determinado procedimento médico pelo plano de saúde administrado por entidade de autogestão, envolvendo contrato anterior à Lei n° 9.656/98 não adaptado ao novo regime, deve ser resolvida com a observância dos termos contratuais, interpretados sob a ótica da Constituição Federal e do Código Civil, considerando, sobretudo, a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. Precedente do STF.
6. No contrato de adesão, se houver cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 113, § 1o, IV e art. 423, ambos do Código Civil).
7. Ainda que exista no contrato de adesão cláusula contratual genérica obstando o fornecimento de fármacos pela operadora de saúde para uso domiciliar, deve ser observada, no caso concreto, a obrigatoriedade do fornecimento de antineoplásico oral - independente se o seu uso for domiciliar -, conforme expressa e específica previsão na Tabela Geral de Auxílios (TGA) da operadora, por ser mais favorável à aderente.
8. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. Precedentes.
9. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido.