Tribunal: TJDFT
Processo: 0739135-37.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-26
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI 9.656/98. SÚMULA 597/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 8a Vara Cível de Brasília pela qual julgada procedente a pretensão deduzida na inicial para tornar definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear a internação da autora, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, e condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, com os respectivos encargos legais. Narra a apelada que firmou contrato de plano de saúde com a parte ré. No dia 14/10/2022 sentiu fortes dores na região lombar e se encaminhou à emergência do Hospital Alvorada. Após a realização de exames, o médico assistente constatou múltiplos cálculos renais com clínica de cólica nefrítica, necessitando de internação para viabilizar a intervenção cirúrgica urgente. No entanto, o plano de saúde negou o procedimento, alegando não cumprimento do prazo de carência.
2. O pedido foi julgado procedente, definido que cobertura, em casos de urgência e emergência, em regra, não poderá ter período de carência superior a 24 horas (art. 12 da Lei 9.656/98), destacado ainda que o art. 35-C da aludida lei disciplina que a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória quando implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por fim, definido que a situação vivenciada pela autora superou o mero dissabor cotidiano, suficientemente comprovado o dano moral suportado.
3. Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato. Nesse sentido, a recusa do plano de saúde de autorizar internação indicada por médico como urgente, necessário e adequado à segurada no momento em que mais necessita em razão de grave doença causa-lhe dor e angústia, o que enseja indenização por danos morais.
4. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI 9.656/98. SÚMULA 597/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 8a Vara Cível de Brasília pela qual julgada procedente a pretensão deduzida na inicial para tornar definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear a internação da autora, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, e condenar a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, com os respectivos encargos legais. Narra a apelada que firmou contrato de plano de saúde com a parte ré. No dia 14/10/2022 sentiu fortes dores na região lombar e se encaminhou à emergência do Hospital Alvorada. Após a realização de exames, o médico assistente constatou múltiplos cálculos renais com clínica de cólica nefrítica, necessitando de internação para viabilizar a intervenção cirúrgica urgente. No entanto, o plano de saúde negou o procedimento, alegando não cumprimento do prazo de carência.
2. O pedido foi julgado procedente, definido que cobertura, em casos de urgência e emergência, em regra, não poderá ter período de carência superior a 24 horas (art. 12 da Lei 9.656/98), destacado ainda que o art. 35-C da aludida lei disciplina que a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória quando implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por fim, definido que a situação vivenciada pela autora superou o mero dissabor cotidiano, suficientemente comprovado o dano moral suportado.
3. Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato. Nesse sentido, a recusa do plano de saúde de autorizar internação indicada por médico como urgente, necessário e adequado à segurada no momento em que mais necessita em razão de grave doença causa-lhe dor e angústia, o que enseja indenização por danos morais.
4. Apelação conhecida e não provida.