Tribunal: TJDFT
Processo: 0701145-91.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-30
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. RPG. AUTOR COM ESCOLIOSE TORÁCICA LOMBAR. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. a Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito, o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas.
3. O exame detido nos autos revela que a parte autora demonstrou através de relatório médico a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado (escoliose torácica lombar), preenchendo o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
4. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente. Preenchidos os requisitos exigidos na lei, não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
6. A necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações (o autor possuía escoliose torácica lombar, a qual já estava afetando a sua coluna, apresentando fortes dores), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, o qual necessitava de realizar sessões de RPG sob risco de agravamento de sua condição de saúde a importância fixada na origem de R$ 2.000,00 (dois mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito, devendo ser mantida.
7. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. RPG. AUTOR COM ESCOLIOSE TORÁCICA LOMBAR. LEI No 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. a Lei 9.656/98 (Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), após alterações promovidas pela Lei no 14.454/2022, passou a prever de maneira expressa que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, onde nos casos de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou exista ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
2. Não cabe ao plano de saúde estabelecer previamente e em rol fechado e restrito, o tipo de tratamento ao qual deve ser submetido o segurado, sobretudo quando a eficácia do tratamento indicado pelo médico possui evidências cientificas.
3. O exame detido nos autos revela que a parte autora demonstrou através de relatório médico a comprovação da eficácia do tratamento pleiteado para a doença a qual foi diagnosticado (escoliose torácica lombar), preenchendo o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98.
4. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente. Preenchidos os requisitos exigidos na lei, não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
5. Em relação aos danos morais, estes restaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa ilegítima do tratamento requerido, agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, se vê desamparada pelo plano.
6. A necessidade de procedimento médico quando o segurado se encontrava com risco de complicações (o autor possuía escoliose torácica lombar, a qual já estava afetando a sua coluna, apresentando fortes dores), provoca evidente abalo psicológico, suplantando meros aborrecimentos comuns na vida em sociedade. Levando em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de suporte jurisprudencial para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido o autor, o qual necessitava de realizar sessões de RPG sob risco de agravamento de sua condição de saúde a importância fixada na origem de R$ 2.000,00 (dois mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito, devendo ser mantida.
7. Negou-se provimento ao apelo.