Tribunal: TJDFT
Processo: 0742354-58.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-28
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR DA CAUSA. PROVEITO ECONÔMICO QUANTIFICÁVEL. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em deliberar: a) se existe a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento pleiteado pela autora; b) se a negativa de custeio configurou dano extrapatrimonial que justifique o pagamento de indenização por danos morais; c) a respeito do valor devido pelos eventuais danos morais causados; d) sobre o critério a ser utilizado para estabelecer o valor da causa; e e) se os honorários de advogado devem ser fixados por equidade.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
4. A negativa de custeio de fornecimento de medicamento indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando ato ilícito indenizatório.
5. Em relação ao valor do dano moral experimentado pelo consumidor tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento do interessado à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 5.1. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.
6. A partir da análise da conduta do plano de saúde e da interferência ilícita na esfera jurídica extrapatrimonial da apelada, bem como da condição financeira das partes, o valor do dano moral deve ser majorado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
7. No caso em análise a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte da operadora de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor do tratamento indevidamente negado.
8. Nas sentenças que reconhecem a necessidade de custeio de tratamento médico e fixam o montante de indenização por danos morais, os honorários de advogado devem ser fixados tanto sobre o valor das condenações de pagar, quanto ao montante correspondente à obrigação de fazer.
9. Recurso de apelação conhecido e provido. Recurso adesivo conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR DA CAUSA. PROVEITO ECONÔMICO QUANTIFICÁVEL. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. IMPOSSIBILIDADE. APELAÇÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em deliberar: a) se existe a obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento pleiteado pela autora; b) se a negativa de custeio configurou dano extrapatrimonial que justifique o pagamento de indenização por danos morais; c) a respeito do valor devido pelos eventuais danos morais causados; d) sobre o critério a ser utilizado para estabelecer o valor da causa; e e) se os honorários de advogado devem ser fixados por equidade.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo Rol da ANS para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do Rol da ANS. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
4. A negativa de custeio de fornecimento de medicamento indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento, configurando ato ilícito indenizatório.
5. Em relação ao valor do dano moral experimentado pelo consumidor tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento do interessado à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 5.1. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.
6. A partir da análise da conduta do plano de saúde e da interferência ilícita na esfera jurídica extrapatrimonial da apelada, bem como da condição financeira das partes, o valor do dano moral deve ser majorado para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
7. No caso em análise a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte da operadora de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor do tratamento indevidamente negado.
8. Nas sentenças que reconhecem a necessidade de custeio de tratamento médico e fixam o montante de indenização por danos morais, os honorários de advogado devem ser fixados tanto sobre o valor das condenações de pagar, quanto ao montante correspondente à obrigação de fazer.
9. Recurso de apelação conhecido e provido. Recurso adesivo conhecido e desprovido.