Tribunal: TJDFT
Processo: 0742903-23.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-04-10
Data de publicação: 2023-04-18

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA ESQUERDA COM RECIDIVA/METÁSTASE PULMONAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ABEMACICLIBE 150 MG E LETROZOL 2,5 MG. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NO REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE - GDF- SAÚDE. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO MEDIDA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida ao fornecimento dos fármacos ABEMACICLIBE 150 MG e LETROZOL 2,5 MG, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL contra a sentença de procedência.
II. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).
III. Em suas razões recursais, a demandada alega: a) não se aplica ao INAS as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima e nem suas exceções, uma vez que a própria lei federal sobre os planos de saúde ressalvou às entidades de autogestão; b) ao regulamentar o GDF Saúde, o Decreto distrital n. 27.231/20065 estipulou o alcance de sua cobertura e parâmetros contratuais de serviços de saúde a serem ofertados; c) o custeio de serviço não previsto nos regulamentos do GDF Saúde, com base na Resoluções n. 428/2017 e 465/2022 da ANS ou no § 4o da Lei dos Planos de Saúde, desconsiderando o art. 10, §3o desta Lei (Lei n. 9.656/98), acaba por desnaturar o plano de assistência pública dos servidores, transformando-o num produto posto no mercado de consumo por operadoras privadas; d) nessa toada, não se descura que a parte Autora tem direito ao atendimento médico e tratamento custeado pelos recursos do Fundo de Saúde nos termos e limites de sua regulamentação.
IV. No caso concreto, é de se pontuar que nos termos do relatório médico elaborado em 14 de junho de 2022 (id. 44311501): a Sra Joana Darc Vieira de Sousa, 58 anos é portadora de Neoplasia Maligna de Mama Esquerda, diagnosticada em 24,04.2009, EC III. Submetida a tratamento na cidade de origem (Terezina – PI): Mastectomia Radical com Esvaziamento Axilar (2009), Quimioterapia (2009), Radioterapia (2009) e Hormonioterapia (2010 a 2015). Proservação de tratamento em 2015. Evoluiu em 2021 com recidiva pulmonar. Atualmente em tratamento oncológico sistêmico com Inibidor de Ciclina e Ininidor de Aromatase desde 12/2021. Paciente encontra-se com excelente resposta ao tratamento oncológico (clínica e radiológica) de período com benefício clínico, ausência de toxicidade sistêmica, qualidade de vida e resposta parcial. O tratamento oferecido a paciente está nas recomendações atuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar, respaldado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Sociedade Americana e Europeia de Oncologia, entre outros Guidelines utilizados na prática clínica oncológica. Segue literatura específica (MONARCH-3) do protocolo em tratamento que promove (dados atualizados recentemente) Sobrevida Livre de Progressão de 28,18 meses, reduzindo em 465 o risco de progressão de Doença ou Morte quando comparado com uso de Inibidor Aromatase isolado.
V. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade dos medicamentos (relatório médico detalhado), se revela fora de proporção a recusa à cobertura dos fármacos, inclusive previstos no rol da ANS (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
VI. Demais disso, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] conforme destacado pelo Parecer Técnico oriundo do Setor de Regulação Saúde BRB – INAS (ID 139907174 - Pág. 12), há indicação para o protocolo com Abemaciclibe e inibir da aromatase (Femara), o que demonstra que a parte ré não demonstrou a existência de substituto para o medicamento solicitado [...].
VII. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de precisar de medicamento fundamental para seu tratamento e não ter a cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).
VIII. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 3.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/1995, artigo 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, artigo 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE MAMA ESQUERDA COM RECIDIVA/METÁSTASE PULMONAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ABEMACICLIBE 150 MG E LETROZOL 2,5 MG. RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NO REGULAMENTO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE - GDF- SAÚDE. RELATÓRIO MÉDICO (DETALHADO) A ATESTAR A NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO, COMO MEDIDA IMPRESCINDÍVEL. MEDIDA PROPORCIONAL À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. RECURSO IMPROVIDO.

I. Ação ajuizada pela ora recorrida, em que pretende a condenação da requerida ao fornecimento dos fármacos ABEMACICLIBE 150 MG e LETROZOL 2,5 MG, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Insurgência do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL contra a sentença de procedência.
II. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).
III. Em suas razões recursais, a demandada alega: a) não se aplica ao INAS as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima e nem suas exceções, uma vez que a própria lei federal sobre os planos de saúde ressalvou às entidades de autogestão; b) ao regulamentar o GDF Saúde, o Decreto distrital n. 27.231/20065 estipulou o alcance de sua cobertura e parâmetros contratuais de serviços de saúde a serem ofertados; c) o custeio de serviço não previsto nos regulamentos do GDF Saúde, com base na Resoluções n. 428/2017 e 465/2022 da ANS ou no § 4o da Lei dos Planos de Saúde, desconsiderando o art. 10, §3o desta Lei (Lei n. 9.656/98), acaba por desnaturar o plano de assistência pública dos servidores, transformando-o num produto posto no mercado de consumo por operadoras privadas; d) nessa toada, não se descura que a parte Autora tem direito ao atendimento médico e tratamento custeado pelos recursos do Fundo de Saúde nos termos e limites de sua regulamentação.
IV. No caso concreto, é de se pontuar que nos termos do relatório médico elaborado em 14 de junho de 2022 (id. 44311501): a Sra Joana Darc Vieira de Sousa, 58 anos é portadora de Neoplasia Maligna de Mama Esquerda, diagnosticada em 24,04.2009, EC III. Submetida a tratamento na cidade de origem (Terezina – PI): Mastectomia Radical com Esvaziamento Axilar (2009), Quimioterapia (2009), Radioterapia (2009) e Hormonioterapia (2010 a 2015). Proservação de tratamento em 2015. Evoluiu em 2021 com recidiva pulmonar. Atualmente em tratamento oncológico sistêmico com Inibidor de Ciclina e Ininidor de Aromatase desde 12/2021. Paciente encontra-se com excelente resposta ao tratamento oncológico (clínica e radiológica) de período com benefício clínico, ausência de toxicidade sistêmica, qualidade de vida e resposta parcial. O tratamento oferecido a paciente está nas recomendações atuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar, respaldado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Sociedade Americana e Europeia de Oncologia, entre outros Guidelines utilizados na prática clínica oncológica. Segue literatura específica (MONARCH-3) do protocolo em tratamento que promove (dados atualizados recentemente) Sobrevida Livre de Progressão de 28,18 meses, reduzindo em 465 o risco de progressão de Doença ou Morte quando comparado com uso de Inibidor Aromatase isolado.
V. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade dos medicamentos (relatório médico detalhado), se revela fora de proporção a recusa à cobertura dos fármacos, inclusive previstos no rol da ANS (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
VI. Demais disso, como bem pontuado na sentença (ora confirmada), [...] conforme destacado pelo Parecer Técnico oriundo do Setor de Regulação Saúde BRB – INAS (ID 139907174 - Pág. 12), há indicação para o protocolo com Abemaciclibe e inibir da aromatase (Femara), o que demonstra que a parte ré não demonstrou a existência de substituto para o medicamento solicitado [...].
VII. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de precisar de medicamento fundamental para seu tratamento e não ter a cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).
VIII. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 3.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (Lei 9.099/1995, artigo 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (Lei 9.099/1995, artigo 55).