Tribunal: TJDFT
Processo: 0744659-15.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-08-03

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUMOR INTRACRANIANO. TRATAMENTO COM GAMMA KNIFE ICON. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A beneficiária do plano de saúde foi diagnosticada com tumor intracraniano, sendo prescrito tratamento cirúrgico com gamma knife icon, conforme laudo anexado aos autos, a ser executado por profissional especificamente indicado pelo médico assistente, fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde. Requisitado o custeio do tratamento, o plano de saúde autorizou o procedimento e indicou profissional da sua rede credenciada para execução. A apelante aduziu não ter sido comprovado que o profissional indicado pelo plano de saúde possuísse a expertise necessária para garantia do sucesso do tratamento, conforme requisitado pelo seu médico assistente. O pedido de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada foi julgado improcedente pelo Juízo a quo.
2. A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, disciplina em seu art. 4o os casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado e o pagamento do serviço ou procedimento a ser realizado pela operadora.
3. Nos termos do art. 10 do contrato firmado entre as partes, a beneficiária poderia optar em realizar o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito por profissional médico fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, obtendo reembolso das despesas realizadas até o limite previsto contratualmente, utilizando-se da modalidade de livre escolha, mas não exerceu tal faculdade.
4. Se não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, e se há profissional cadastrado na rede credenciada, não há direito da beneficiária em exigir a execução do tratamento por profissional diverso, fora da rede credenciada, com o custeio integral pela operadora do plano.
5. A despeito de a apelante argumentar que o profissional constante da rede credenciada não possuiria a expertise necessária para execução do procedimento, por não ter sido demonstrado pela apelada a reunião dos requisitos elencados por seu médico assistente como imprescindíveis para garantia do sucesso da intervenção cirúrgica (Tratamento ideal e alta tecnologia com profissional altamente treinado, experiente, de referência mundial, e com mais de 1.500 casos tratados), não se extrai dos autos que o profissional indicado por seu médico assistente, igualmente, reúna tais características, a justificar a escolha específica.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TUMOR INTRACRANIANO. TRATAMENTO COM GAMMA KNIFE ICON. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. NEGATIVA DE CUSTEIO. DISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A beneficiária do plano de saúde foi diagnosticada com tumor intracraniano, sendo prescrito tratamento cirúrgico com gamma knife icon, conforme laudo anexado aos autos, a ser executado por profissional especificamente indicado pelo médico assistente, fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde. Requisitado o custeio do tratamento, o plano de saúde autorizou o procedimento e indicou profissional da sua rede credenciada para execução. A apelante aduziu não ter sido comprovado que o profissional indicado pelo plano de saúde possuísse a expertise necessária para garantia do sucesso do tratamento, conforme requisitado pelo seu médico assistente. O pedido de custeio integral do tratamento fora da rede credenciada foi julgado improcedente pelo Juízo a quo.
2. A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, disciplina em seu art. 4o os casos de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado e o pagamento do serviço ou procedimento a ser realizado pela operadora.
3. Nos termos do art. 10 do contrato firmado entre as partes, a beneficiária poderia optar em realizar o procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito por profissional médico fora da rede credenciada da operadora do plano de saúde, obtendo reembolso das despesas realizadas até o limite previsto contratualmente, utilizando-se da modalidade de livre escolha, mas não exerceu tal faculdade.
4. Se não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, e se há profissional cadastrado na rede credenciada, não há direito da beneficiária em exigir a execução do tratamento por profissional diverso, fora da rede credenciada, com o custeio integral pela operadora do plano.
5. A despeito de a apelante argumentar que o profissional constante da rede credenciada não possuiria a expertise necessária para execução do procedimento, por não ter sido demonstrado pela apelada a reunião dos requisitos elencados por seu médico assistente como imprescindíveis para garantia do sucesso da intervenção cirúrgica (Tratamento ideal e alta tecnologia com profissional altamente treinado, experiente, de referência mundial, e com mais de 1.500 casos tratados), não se extrai dos autos que o profissional indicado por seu médico assistente, igualmente, reúna tais características, a justificar a escolha específica.
6. Recurso conhecido e desprovido.