Tribunal: TJDFT
Processo: 0731918-40.2022.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARÊNCIA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Afastada a limitação do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ.
2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais.
3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar, além das disposições dos arts. 944 e 945 do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
4. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CLÁUSULA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. CARÊNCIA. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos casos de urgência e emergência, o contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário. Afastada a limitação do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para o atendimento de urgência/emergência. Precedentes desta Corte e do STJ.
2. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar a internação e o tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais.
3. Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar, além das disposições dos arts. 944 e 945 do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
4. Apelação conhecida e desprovida.