Tribunal: TJDFT
Processo: 0717300-09.2021.8.07.0007
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADO ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO. EXAME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PET-CT COM PSMA. EXATO DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÃO DA ESTRATÉGIA CIRÚRGICA. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13; RN/ANS 465/21). COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILEGALIDADE. SITUAÇÃO PONTUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ALTERNATIVA PARA ADEQUADO DIAGNÓSTICO POR PARTE DA OPERADORA. EXAME CORROBORADO PELO ÓRGÃO REGULADOR E AMPLAMENTE UTILIZADO PELA COMUNIDADE MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. EXISTÊNCIA. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. RECURSO ESPECIAL FORMULADO PELA PARTE AUTORA. ADMISSÃO. REJULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA NO JULGAMENTO DO EREsp 1.886.929/SP E EREsp 1.889.704/SP. RETIFICAÇÃO DO ACÓRDÃO PRECEDENTE NOS LIMITES DO REJULGAMENTO. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Os limites objetivos do rejulgamento são estabelecidos pela matéria enfocada no recurso constitucional cuja elucidação tenha dissentido do entendimento firmado pelas Cortes Superiores, não estando o tribunal de origem autorizado a promover a novo reexame das questões anteriormente resolvidas que não se comportaram nos limites da insurgência admitida e do definido pelo tribunal ad quem, estando revestido de poder para rejulgar, se o caso, rever, somente as questões compreendidas em aludida formatação, e, assim, devolvido a novo julgamento apenas a questão pertinente à aplicação da tese firmada pela Segunda Seção da c. Corte Superior, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, notadamente com observância do disposto no item 4 da ementa desse julgado acerca da ausência de tratamento com resultado idêntico ao prescrito sem previsão no rol da ANS, as questões de fundo debatidas são passíveis de novo exame.
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o exame preceituado ao paciente com diagnóstico de adenocarcinoma da próstata, segundo a prescrição médica, indispensável à definição da estratégia da intervenção cirúrgica à qual deve se submeter, é passível de de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, conquanto não inserido nas coberturas obrigatórias consignadas pelas resoluções editadas pela ANS que pautam os limites do convencionado, pois não indicado pela operadora exame com efeito idêntico, estando-se, ademais, no ambiente de tratamento antineoplásico.
3. Indicado como indispensável ao correto tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – adenocarcinoma de próstata - sua submissão ao exame PET-CT com PSMA, único com possibilidade de diagnóstico diferencial para orientação da intervenção cirúrgica à qual deve se submeter, resplandecendo incontroverso o fato médico, ainda que o exame não esteja compreendido nas coberturas contratadas em compasso com a regulamentação editada pela ANS, referencial para estabelecimento das coberturas no ambiente da saúde complementar em compasso com a segmentação alcançada pelo contratado, mas não apontando a operadora alternativa para o diagnóstico do paciente prevista no rol da resolução normativa RN 465/2021/ANS com a mesma acuidade e efetividade, está obrigada a cobrir o exame solicitado pelo médico assistente, sobejando ilegítima a recusa de cobertura empreendida pela operadora à postulação apresentada nesses moldes pelo beneficiário do plano de saúde (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
4. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do exame prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado, salvo situações em que as preceituações incorporem tratamento desguarnecido de natureza experimental e não haja tratamento acobertado eficaz.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do procedimento diagnóstico que está em consonância com os enquadramentos normativos e contratuais não pode ser assimilada como mero exercício regular dum direito legítimo (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
9. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
10. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor.
11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
12. A Corte Superior de Justiça fixara entendimento no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciadas, pela operadora de plano de saúde, alternativas ao tratamento prescrito apropriadas e com mesma eficácia para tratamento/cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde, estará obrigada a custear o tratamento – no caso, exame diagnóstico destinado a orientar a melhor estratégica cirúrgica da qual necessita o paciente padecente de adenocarcinoma da próstata -, porquanto inviável que seja apenas considerada a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas quando se trate de tratamento aprovado pelo órgão competente, amplamente preceituado pela comunidade médica e destinado ao tratamento das doenças acobertadas pelo contratado (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
13. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
14. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, art. 10).
15. A indevida recusa de cobertura integral de exame médico prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara o beneficiário padecente de adenocarcinoma de próstata, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
16. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da pessoa ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
17. Desprovido o recurso, a resolução implica a sucumbência do recorrente no grau recursal e determina a majoração dos honorários advocatícios que originalmente lhe foram imputados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11 e 98, § 3o).
18. Apelação da ré conhecida e, em rejulgamento, desprovida, retificando-se o acórdão originário. Mantido o acórdão originário quanto à matéria não submetida a rejulgamento. Sentença mantida. Majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SEGURADO ACOMETIDO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO. EXAME. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PET-CT COM PSMA. EXATO DIAGNÓSTICO E DEFINIÇÃO DA ESTRATÉGIA CIRÚRGICA. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13; RN/ANS 465/21). COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. ILEGALIDADE. SITUAÇÃO PONTUAL. PLANO DE SAÚDE. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE ALTERNATIVA PARA ADEQUADO DIAGNÓSTICO POR PARTE DA OPERADORA. EXAME CORROBORADO PELO ÓRGÃO REGULADOR E AMPLAMENTE UTILIZADO PELA COMUNIDADE MÉDICA. RECUSA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL. EXISTÊNCIA. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO DO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. RECURSO ESPECIAL FORMULADO PELA PARTE AUTORA. ADMISSÃO. REJULGAMENTO DA APELAÇÃO COM A APLICAÇÃO DA TESE FIRMADA NO JULGAMENTO DO EREsp 1.886.929/SP E EREsp 1.889.704/SP. RETIFICAÇÃO DO ACÓRDÃO PRECEDENTE NOS LIMITES DO REJULGAMENTO. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO (CPC, ART. 85, §§ 2o e 11).
1. Os limites objetivos do rejulgamento são estabelecidos pela matéria enfocada no recurso constitucional cuja elucidação tenha dissentido do entendimento firmado pelas Cortes Superiores, não estando o tribunal de origem autorizado a promover a novo reexame das questões anteriormente resolvidas que não se comportaram nos limites da insurgência admitida e do definido pelo tribunal ad quem, estando revestido de poder para rejulgar, se o caso, rever, somente as questões compreendidas em aludida formatação, e, assim, devolvido a novo julgamento apenas a questão pertinente à aplicação da tese firmada pela Segunda Seção da c. Corte Superior, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP, notadamente com observância do disposto no item 4 da ementa desse julgado acerca da ausência de tratamento com resultado idêntico ao prescrito sem previsão no rol da ANS, as questões de fundo debatidas são passíveis de novo exame.
2. Conquanto o contrato de plano de saúde celebrado com entidade de autogestão não encerre relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante em ponderação com a normatização editada pelo órgão regulador, resultando na aferição de que, afigurando-se o exame preceituado ao paciente com diagnóstico de adenocarcinoma da próstata, segundo a prescrição médica, indispensável à definição da estratégia da intervenção cirúrgica à qual deve se submeter, é passível de de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, conquanto não inserido nas coberturas obrigatórias consignadas pelas resoluções editadas pela ANS que pautam os limites do convencionado, pois não indicado pela operadora exame com efeito idêntico, estando-se, ademais, no ambiente de tratamento antineoplásico.
3. Indicado como indispensável ao correto tratamento da enfermidade que acometera o beneficiário – adenocarcinoma de próstata - sua submissão ao exame PET-CT com PSMA, único com possibilidade de diagnóstico diferencial para orientação da intervenção cirúrgica à qual deve se submeter, resplandecendo incontroverso o fato médico, ainda que o exame não esteja compreendido nas coberturas contratadas em compasso com a regulamentação editada pela ANS, referencial para estabelecimento das coberturas no ambiente da saúde complementar em compasso com a segmentação alcançada pelo contratado, mas não apontando a operadora alternativa para o diagnóstico do paciente prevista no rol da resolução normativa RN 465/2021/ANS com a mesma acuidade e efetividade, está obrigada a cobrir o exame solicitado pelo médico assistente, sobejando ilegítima a recusa de cobertura empreendida pela operadora à postulação apresentada nesses moldes pelo beneficiário do plano de saúde (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
4. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do exame prescrito ao beneficiário, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado, salvo situações em que as preceituações incorporem tratamento desguarnecido de natureza experimental e não haja tratamento acobertado eficaz.
6. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resoluções Normativas 428/2017 e 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura do procedimento diagnóstico que está em consonância com os enquadramentos normativos e contratuais não pode ser assimilada como mero exercício regular dum direito legítimo (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO).
7. Ainda que se esteja no ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
8. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
9. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei no 9.656/98, arts. 1o, §o, 8o, 9o, 10, §§1o e 4o, etc).
10. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor.
11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
12. A Corte Superior de Justiça fixara entendimento no sentido de que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciadas, pela operadora de plano de saúde, alternativas ao tratamento prescrito apropriadas e com mesma eficácia para tratamento/cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde, estará obrigada a custear o tratamento – no caso, exame diagnóstico destinado a orientar a melhor estratégica cirúrgica da qual necessita o paciente padecente de adenocarcinoma da próstata -, porquanto inviável que seja apenas considerada a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas quando se trate de tratamento aprovado pelo órgão competente, amplamente preceituado pela comunidade médica e destinado ao tratamento das doenças acobertadas pelo contratado (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
13. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
14. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, art. 10).
15. A indevida recusa de cobertura integral de exame médico prescrito por profissional médico especialista do qual necessitara o beneficiário padecente de adenocarcinoma de próstata, a par de qualificar-se como inadimplemento contratual, irradia ao beneficiário angústia, desassossego, apreensão, insegurança e sofrimento por retardar o tratamento do qual necessitara, afetando seu equilíbrio emocional, maculando substancialmente os atributos da sua personalidade, consubstanciando, pois, fato gerador do dano moral, legitimando que seja contemplado com compensação pecuniária compatível com a lesividade do ilícito que o vitimara e com os efeitos que lhe irradiara.
16. O dano moral, afetando os direitos da personalidade da pessoa ofendida e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da comprovação de germinação de efeitos imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar o autor do ilícito e assegurar ao lesada compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
17. Desprovido o recurso, a resolução implica a sucumbência do recorrente no grau recursal e determina a majoração dos honorários advocatícios que originalmente lhe foram imputados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11 e 98, § 3o).
18. Apelação da ré conhecida e, em rejulgamento, desprovida, retificando-se o acórdão originário. Mantido o acórdão originário quanto à matéria não submetida a rejulgamento. Sentença mantida. Majorados os honorários advocatícios originalmente fixados. Unânime.