Tribunal: TJDFT
Processo: 0703917-30.2018.8.07.0019
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-25
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA. LEGALIDADE.

1. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, que é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.

2. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.

3. O art. 10 da Lei no 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).

4. A Resolução Normativa no 465 da ANS não prevê em seu rol o tratamento pelo método PEDIASUIT. A cobertura pretendida também não possui base contratual.

5. Não existem evidências robustas de que o protocolo PEDIASUIT seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma mais intensiva, motivo pelo qual não há recomendação de incorporação da técnica pelo SUS ou saúde suplementar por parte da sociedade de ortopedia pediátrica, nem pelo conselho de fisioterapia ou pelo CRM.

6. Recursos conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVO. MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA. LEGALIDADE.

1. A ANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, que é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.

2. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.

3. O art. 10 da Lei no 9.656/1998 instituiu o plano-referência de assistência à saúde e, além de expressamente prever a exclusão de alguns procedimentos, esclareceu que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade seria estabelecida em norma editada pela ANS (§ 4o).

4. A Resolução Normativa no 465 da ANS não prevê em seu rol o tratamento pelo método PEDIASUIT. A cobertura pretendida também não possui base contratual.

5. Não existem evidências robustas de que o protocolo PEDIASUIT seja superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais, realizados de forma mais intensiva, motivo pelo qual não há recomendação de incorporação da técnica pelo SUS ou saúde suplementar por parte da sociedade de ortopedia pediátrica, nem pelo conselho de fisioterapia ou pelo CRM.

6. Recursos conhecidos e não providos.