Tribunal: TJDFT
Processo: 0706337-30.2021.8.07.0010
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-19
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ASPECTRO AUTISTA COM CRISES EPILÉPTICAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANNAMEDS CBD (CANABIDIOL). TRATAMENTO DOMICILIAR. INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. A regra geral, prevista tanto no art. 20, inc. VI, da Resolução da ANS n. 428/2017 como no art. 17, inc. VI, da Resolução da ANS n. 465/2021, expressamente permite que os planos de saúde excluam da cobertura assistencial o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses de terapêuticas oncológicas, antineoplásicas orais e aquelas realizadas por meio de home care. Excepcionalmente, a é possível a oferta de tal assistência para outras doenças a depender de previsão contratual ou de negociação entre as partes por meio de contrato acessório.
1.1. No caso, a apelada não se desincumbiu do ônus processual de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II, do CPC), visto que o mero argumento de que o contrato não prevê a cobertura de tratamento domiciliar para casos como o do apelante não é suficiente para afastar a obrigação de fazer.
1.2. Ademais, não é razoável a imposição de prévia internação em rede hospitalar como condição para a cobertura pleiteada, que visa evitar uma internação ou cirurgia mais arriscada, além de se fundamentar na ausência de alternativas para a preservação da integridade física do paciente e no risco de recorrência de crises epiléticas, cujo tratamento gerará custos muito maiores à seguradora.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. Malgrado os produtos derivados de Cannabis de que trata o §3o do art. 5° da RDC n. 660/2022 não possuam registro na Anvisa, sua importação foi autorizada de forma excepcional, para uso próprio de pessoa física previamente cadastrada na agência sanitária. Dentre os fármacos, consta o Cannameds - Bio CBD, o qual teve sua Autorização de Importação deferida pela ANVISA, especificamente para o beneficiário. Logo, ao que consta, restam satisfeitos os requisitos normativos da agência sanitária.
4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
5. Apelações conhecidas e providas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ASPECTRO AUTISTA COM CRISES EPILÉPTICAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANNAMEDS CBD (CANABIDIOL). TRATAMENTO DOMICILIAR. INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. A regra geral, prevista tanto no art. 20, inc. VI, da Resolução da ANS n. 428/2017 como no art. 17, inc. VI, da Resolução da ANS n. 465/2021, expressamente permite que os planos de saúde excluam da cobertura assistencial o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas hipóteses de terapêuticas oncológicas, antineoplásicas orais e aquelas realizadas por meio de home care. Excepcionalmente, a é possível a oferta de tal assistência para outras doenças a depender de previsão contratual ou de negociação entre as partes por meio de contrato acessório.
1.1. No caso, a apelada não se desincumbiu do ônus processual de provar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II, do CPC), visto que o mero argumento de que o contrato não prevê a cobertura de tratamento domiciliar para casos como o do apelante não é suficiente para afastar a obrigação de fazer.
1.2. Ademais, não é razoável a imposição de prévia internação em rede hospitalar como condição para a cobertura pleiteada, que visa evitar uma internação ou cirurgia mais arriscada, além de se fundamentar na ausência de alternativas para a preservação da integridade física do paciente e no risco de recorrência de crises epiléticas, cujo tratamento gerará custos muito maiores à seguradora.
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. Malgrado os produtos derivados de Cannabis de que trata o §3o do art. 5° da RDC n. 660/2022 não possuam registro na Anvisa, sua importação foi autorizada de forma excepcional, para uso próprio de pessoa física previamente cadastrada na agência sanitária. Dentre os fármacos, consta o Cannameds - Bio CBD, o qual teve sua Autorização de Importação deferida pela ANVISA, especificamente para o beneficiário. Logo, ao que consta, restam satisfeitos os requisitos normativos da agência sanitária.
4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.
5. Apelações conhecidas e providas.