Tribunal: TJDFT
Processo: 0707831-94.2021.8.07.0020
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-22
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE ANEMIA FALCIFORME. TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH). FERTILIZAÇÃO IN VITRO. TEMA 1.067 DO STJ. DISTINGUISHING. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. POSSIBILIDADE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. ART. 497 DO CPC. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Uma das autoras/apeladas foi diagnosticada como portadora de anemia falciforme (CID D 57.0). Extrai-se dos relatórios médicos a definição de que o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) Alogênico é o único tratamento possível.
2. O contrato objeto da presente demanda se sujeita ao regramento da Lei 9.656/98, que, no seu art. 10, institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Quanto à obrigatoriedade de cobertura, referido normativo faz expressa menção às exigências mínimas estabelecidas no art. 12; faz exceção (ou seja, define cobertura facultativa), dentre outras, para a hipótese prevista no inciso III (inseminação artificial). 2.1. No ponto, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo n. 1.067, firmou a tese de que “salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro” (REsp n. 1.822.420/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 13/10/2021, DJe de 27/10/2021). 2.2. Contudo, a hipótese em exame apresenta particularidades, sendo de rigor que se faça o necessário distinguishing: não se trata de fertilização in vitro para tratamento de infertilidade, mas para fins de transplante de células tronco entre irmãos compatíveis, medida indispensável ao sucesso do tratamento da enfermidade incurável que acomete uma das autoras/apeladas (anemia falciforme), distinção compatível com o raciocínio extraído do voto condutor do mencionado repetitivo.
3. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde — ANS tem caráter taxativo (EREsp 1886929 e do EREsp 1889704), a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, alterando dispositivos da Lei 9.656/1998, definiu situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou tratamento não constar do rol da ANS (art. 10, §13, incisos I e II).
4. O anexo II da RN 465/2021-ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de transplante de medula no caso de anemia falciforme. Além disto, o Ministério da Saúde acolheu a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e incorporou, por meio da Portaria n. 30, de junho de 2015, o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas Alogênico aparentado para tratamento da doença falciforme. E de acordo com os relatórios médicos, o transplante a partir do novo filho obtido por meio de fertilização in vitro com seleção de embrião compatível pelo HLA (antígenos leucocitários humanos) é visto como a única alternativa de cura para a doença que acomete a autora/apelada, destacando-se ser de 90% esse índice se o doador compatível for irmão da paciente. A questão não diz respeito a exclusivo planejamento familiar, mas sim ultima ratio para tratamento da doença que atinge a menor.
5. Diante da prova documental que evidencia necessidade e adequação do tratamento proposto pelos especialistas que acompanham as autoras/apeladas, não cabe à seguradora fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo profissional médico, razão por que inviável acolher-se o argumento de que tratamento excluído do contrato ou não previsto em regulamentação da ANS.
6. Insubsistente alegação de reembolso nos limites do contrato (art. 12, VI, Lei 9.656/1998), o qual encontra guarida, por exemplo, em hipóteses nas quais o beneficiário de plano de saúde escolhe hospital privado para realização do tratamento da sua doença, não sendo este o caso dos autos (negativa de cobertura de fertilização in vitro para fins de transplante de medula). É dever do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados para tratamento e cura da doença.
7. Nenhum reparo quanto ao valor da multa fixada para o caso de descumprimento da sentença (multa equivalente ao dobro do necessário para o custeio do tratamento na rede particular). Astreintes é instituto processual de caráter inibitório, não punitivo, que visa a coagir a parte a cumprir a ordem judicial, proporcionando ao processo um resultado útil e célere. Deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade (artigos 536, §1o e 884, CPC). Nos termos do art. 497 do CPC, multa por descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer constitui sanção pecuniária compulsória e se destina a coagir o devedor a cumprir a ordem judicial. Dado o bem da vida pretendida pelas autoras/apeladas – o próprio direito à vida – demanda necessária, a multa deve ser mantida.
8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURADA DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE ANEMIA FALCIFORME. TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH). FERTILIZAÇÃO IN VITRO. TEMA 1.067 DO STJ. DISTINGUISHING. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. POSSIBILIDADE. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. ART. 497 DO CPC. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Uma das autoras/apeladas foi diagnosticada como portadora de anemia falciforme (CID D 57.0). Extrai-se dos relatórios médicos a definição de que o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH) Alogênico é o único tratamento possível.
2. O contrato objeto da presente demanda se sujeita ao regramento da Lei 9.656/98, que, no seu art. 10, institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Quanto à obrigatoriedade de cobertura, referido normativo faz expressa menção às exigências mínimas estabelecidas no art. 12; faz exceção (ou seja, define cobertura facultativa), dentre outras, para a hipótese prevista no inciso III (inseminação artificial). 2.1. No ponto, destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo n. 1.067, firmou a tese de que “salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro” (REsp n. 1.822.420/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 13/10/2021, DJe de 27/10/2021). 2.2. Contudo, a hipótese em exame apresenta particularidades, sendo de rigor que se faça o necessário distinguishing: não se trata de fertilização in vitro para tratamento de infertilidade, mas para fins de transplante de células tronco entre irmãos compatíveis, medida indispensável ao sucesso do tratamento da enfermidade incurável que acomete uma das autoras/apeladas (anemia falciforme), distinção compatível com o raciocínio extraído do voto condutor do mencionado repetitivo.
3. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde — ANS tem caráter taxativo (EREsp 1886929 e do EREsp 1889704), a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, alterando dispositivos da Lei 9.656/1998, definiu situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou tratamento não constar do rol da ANS (art. 10, §13, incisos I e II).
4. O anexo II da RN 465/2021-ANS estabelece obrigatoriedade de cobertura de transplante de medula no caso de anemia falciforme. Além disto, o Ministério da Saúde acolheu a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) e incorporou, por meio da Portaria n. 30, de junho de 2015, o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas Alogênico aparentado para tratamento da doença falciforme. E de acordo com os relatórios médicos, o transplante a partir do novo filho obtido por meio de fertilização in vitro com seleção de embrião compatível pelo HLA (antígenos leucocitários humanos) é visto como a única alternativa de cura para a doença que acomete a autora/apelada, destacando-se ser de 90% esse índice se o doador compatível for irmão da paciente. A questão não diz respeito a exclusivo planejamento familiar, mas sim ultima ratio para tratamento da doença que atinge a menor.
5. Diante da prova documental que evidencia necessidade e adequação do tratamento proposto pelos especialistas que acompanham as autoras/apeladas, não cabe à seguradora fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo profissional médico, razão por que inviável acolher-se o argumento de que tratamento excluído do contrato ou não previsto em regulamentação da ANS.
6. Insubsistente alegação de reembolso nos limites do contrato (art. 12, VI, Lei 9.656/1998), o qual encontra guarida, por exemplo, em hipóteses nas quais o beneficiário de plano de saúde escolhe hospital privado para realização do tratamento da sua doença, não sendo este o caso dos autos (negativa de cobertura de fertilização in vitro para fins de transplante de medula). É dever do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados para tratamento e cura da doença.
7. Nenhum reparo quanto ao valor da multa fixada para o caso de descumprimento da sentença (multa equivalente ao dobro do necessário para o custeio do tratamento na rede particular). Astreintes é instituto processual de caráter inibitório, não punitivo, que visa a coagir a parte a cumprir a ordem judicial, proporcionando ao processo um resultado útil e célere. Deve atender ao princípio da efetividade das decisões judiciais, observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade (artigos 536, §1o e 884, CPC). Nos termos do art. 497 do CPC, multa por descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer constitui sanção pecuniária compulsória e se destina a coagir o devedor a cumprir a ordem judicial. Dado o bem da vida pretendida pelas autoras/apeladas – o próprio direito à vida – demanda necessária, a multa deve ser mantida.
8. Recurso conhecido e não provido.