Tribunal: TJDFT
Processo: 0706863-67.2021.8.07.0019
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-06
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA. FALTA DE INDICAÇÃO CLARA E SUFICIENTE. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO ADEQUADA. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. A administradora tem o dever de informar ao segurado, de maneira clara e inequívoca, a rede credenciada de modo atualizado, a fim de que, em momento de urgência, o segurado tenha certeza de quais são os profissionais e os estabelecimentos médicos conveniados, tratando-se de direito básico do consumidor (art. 6o, III, do CDC).
2. A autora esclareceu ao longo do processo, que os profissionais e as redes hospitalares conveniados e enumerados pela própria seguradora não se revelam adequados ao completo adimplemento contratual, sendo que em um dos hospitais não haveria a necessária cobertura da internação ao procedimento cirúrgico e, no outro nosocômio, a equipe cirúrgica do profissional credenciado não se encontrava coberta pelo plano de saúde. Ou seja, a ré não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que prestou informações satisfatórias, cooperando para solucionar a situação de urgência que a autora enfrentava.
3. A urgência na realização do procedimento somado a ausência de informação clara e suficiente, bem como a falta de indicação de rede credenciada adequada a situação da segurada, importam na obrigação contratual da apelante de arcar integralmente com o custeio do tratamento médico, pois se obrigou a prestar cobertura para restabelecimento da saúde da apelada.
4. Quantos aos danos morais, estes ficaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa, oriunda da ausência de informações adequadas e suficientes acerca de redes credenciadas, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
5. Levando-se em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de apoio legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, impossibilitada de realizar cirurgia de urgência da qual necessitava, a importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
6. Negou-se provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. REDE CREDENCIADA. FALTA DE INDICAÇÃO CLARA E SUFICIENTE. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO ADEQUADA. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL. CABIMENTO.
1. A administradora tem o dever de informar ao segurado, de maneira clara e inequívoca, a rede credenciada de modo atualizado, a fim de que, em momento de urgência, o segurado tenha certeza de quais são os profissionais e os estabelecimentos médicos conveniados, tratando-se de direito básico do consumidor (art. 6o, III, do CDC).
2. A autora esclareceu ao longo do processo, que os profissionais e as redes hospitalares conveniados e enumerados pela própria seguradora não se revelam adequados ao completo adimplemento contratual, sendo que em um dos hospitais não haveria a necessária cobertura da internação ao procedimento cirúrgico e, no outro nosocômio, a equipe cirúrgica do profissional credenciado não se encontrava coberta pelo plano de saúde. Ou seja, a ré não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que prestou informações satisfatórias, cooperando para solucionar a situação de urgência que a autora enfrentava.
3. A urgência na realização do procedimento somado a ausência de informação clara e suficiente, bem como a falta de indicação de rede credenciada adequada a situação da segurada, importam na obrigação contratual da apelante de arcar integralmente com o custeio do tratamento médico, pois se obrigou a prestar cobertura para restabelecimento da saúde da apelada.
4. Quantos aos danos morais, estes ficaram suficientemente comprovados na medida em que a recusa, oriunda da ausência de informações adequadas e suficientes acerca de redes credenciadas, agravou a aflição e o sofrimento da segurada, pois frustrou a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade.
5. Levando-se em consideração, de um lado, a capacidade econômica da ré e a inexistência de apoio legal para o inadimplemento contratual efetuado e, de outro, o desgaste pessoal a que foi submetido a autora, impossibilitada de realizar cirurgia de urgência da qual necessitava, a importância de R$ 12.000,00 (doze mil reais) compensa adequadamente o dano moral e não degenera em enriquecimento ilícito.
6. Negou-se provimento ao apelo.