Tribunal: TJDFT
Processo: 0711150-41.2023.8.07.0007
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-01
Data de publicação: 2023-12-13

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DIVERSO DA SOLICITAÇÃO MÉDICA. CANCELAMENTO POSTERIOR. PEDIDO MÉDICO CORRETO. CADEIA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. "QUANTUM DEBEATUR". RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Taguatinga que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para condenar a ré ao pagamento, a título de reparação por danos morais, da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da ré à obrigação de fazer consistente em autorizar a realização da cirurgia; ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 8.190,09 e a título de danos morais na quantia de R$ 12.000,00. Afirmou que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida. Informou que no dia 21 de março de 2023, seu médico recomendou a troca dos implantes mamários em razão de rotura de uma das próteses. Alegou que no dia 08/05/2023 o procedimento foi autorizado pela operadora do plano de saúde, entretanto, quando já realizava exames pré-operatórios, recebeu a informação do cancelamento da cirurgia pela ré, em razão do cancelamento da autorização, sob o argumento de que o procedimento tinha caráter estético. Ante a negativa de autorização da realização da cirurgia pleiteada e para ser ressarcida pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (IDs 52977819 e 52977820). Foram ofertadas contrarrazões (ID 52977826).
4. Em suas razões recursais, a requerida afirmou que o procedimento não fora autorizado em decorrência de não possuir previsão na ANS, não existir cobertura para o procedimento pretendido, pois estético e diverso do efetivamente autorizado (sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento). Sustentou a ausência de demonstração de que a negativa de cobertura do procedimento teria gerado situação tormentosa para a recorrida ou, ainda, que tenha atingido a sua dignidade. Aduziu que o valor da indenização não observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de caracterizar enriquecimento sem causa. Defendeu que diante da inexistência de conduta ilícita e da ausência do dano, não há que se falar em indenização. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos contidos na inicial. Caso mantida a condenação, pugnou pela redução do valor fixado.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à incidência de dano moral indenizável e quanto ao valor fixado.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
7. No caso em exame, conforme se verifica do documento de ID 52977205, a operadora de plano de saúde recorrente, de forma equivocada, autorizou a cobertura da cirurgia diversa da solicitação médica, a qual foi posteriormente revogada, cinco dias antes da data agendada. O pedido médico continha o procedimento correto - Troca de Implante Mamário - e, no entanto, foi autorizado procedimento denominado "Sutura de Extensos Ferimentos com ou sem Desbridamento". Não obstante a empresa alegue que o segundo procedimento foi o lançado na guia pelo prestador de serviço, não se desincumbiu com comprovar tal fato. Ainda que o fizesse, o pedido médico que instruiu o pedido de autorização continha informação a respeito do procedimento correto e a falha na prestação do serviço abarca todos aqueles integrantes da cadeia de fornecimento, responsabilizando-se o plano de saúde pelo erro.
8. As circunstâncias geraram legítima expectativa na recorrida de realização do procedimento cirúrgico, com a realização de exames pré-operatórios e toda a organização pessoal que precede a realização de uma cirurgia. A situação extrapola o mero aborrecimento, imprimindo abalo psíquico relevante. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do “quantum”, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
9. Recurso conhecido e não provido.
10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DIVERSO DA SOLICITAÇÃO MÉDICA. CANCELAMENTO POSTERIOR. PEDIDO MÉDICO CORRETO. CADEIA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. "QUANTUM DEBEATUR". RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Taguatinga que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para condenar a ré ao pagamento, a título de reparação por danos morais, da quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
2. Na origem a autora, ora recorrida, ajuizou ação em que pretendeu a condenação da ré à obrigação de fazer consistente em autorizar a realização da cirurgia; ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 8.190,09 e a título de danos morais na quantia de R$ 12.000,00. Afirmou que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida. Informou que no dia 21 de março de 2023, seu médico recomendou a troca dos implantes mamários em razão de rotura de uma das próteses. Alegou que no dia 08/05/2023 o procedimento foi autorizado pela operadora do plano de saúde, entretanto, quando já realizava exames pré-operatórios, recebeu a informação do cancelamento da cirurgia pela ré, em razão do cancelamento da autorização, sob o argumento de que o procedimento tinha caráter estético. Ante a negativa de autorização da realização da cirurgia pleiteada e para ser ressarcida pelos prejuízos extrapatrimoniais suportados, ajuizou a presente ação.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (IDs 52977819 e 52977820). Foram ofertadas contrarrazões (ID 52977826).
4. Em suas razões recursais, a requerida afirmou que o procedimento não fora autorizado em decorrência de não possuir previsão na ANS, não existir cobertura para o procedimento pretendido, pois estético e diverso do efetivamente autorizado (sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento). Sustentou a ausência de demonstração de que a negativa de cobertura do procedimento teria gerado situação tormentosa para a recorrida ou, ainda, que tenha atingido a sua dignidade. Aduziu que o valor da indenização não observou os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de caracterizar enriquecimento sem causa. Defendeu que diante da inexistência de conduta ilícita e da ausência do dano, não há que se falar em indenização. Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos contidos na inicial. Caso mantida a condenação, pugnou pela redução do valor fixado.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise quanto à incidência de dano moral indenizável e quanto ao valor fixado.
6. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
7. No caso em exame, conforme se verifica do documento de ID 52977205, a operadora de plano de saúde recorrente, de forma equivocada, autorizou a cobertura da cirurgia diversa da solicitação médica, a qual foi posteriormente revogada, cinco dias antes da data agendada. O pedido médico continha o procedimento correto - Troca de Implante Mamário - e, no entanto, foi autorizado procedimento denominado "Sutura de Extensos Ferimentos com ou sem Desbridamento". Não obstante a empresa alegue que o segundo procedimento foi o lançado na guia pelo prestador de serviço, não se desincumbiu com comprovar tal fato. Ainda que o fizesse, o pedido médico que instruiu o pedido de autorização continha informação a respeito do procedimento correto e a falha na prestação do serviço abarca todos aqueles integrantes da cadeia de fornecimento, responsabilizando-se o plano de saúde pelo erro.
8. As circunstâncias geraram legítima expectativa na recorrida de realização do procedimento cirúrgico, com a realização de exames pré-operatórios e toda a organização pessoal que precede a realização de uma cirurgia. A situação extrapola o mero aborrecimento, imprimindo abalo psíquico relevante. Em relação ao montante da condenação por dano moral, as Turmas Recursais firmaram entendimento de que o valor da indenização é fixado na origem, pelo juiz a quem incumbe o julgamento da causa, somente se admitindo a modificação do “quantum”, na via recursal, se demonstrado estar dissociado dos parâmetros que ensejaram sua valoração. Para fixação do valor da indenização por danos morais deve ser analisada a gravidade do dano, o nível de reprovação do ato e as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas. Deve ser observada a função pedagógico-reparadora da medida, apta a desestimular novos comportamentos semelhantes. O “quantum debeatur” fixado pelo juízo singular é adequado e proporcional ao ilícito cometido e ao dano sofrido e atende à função pedagógica do instituto em face do porte da fornecedora.
9. Recurso conhecido e não provido.
10. Custas recolhidas. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.