Tribunal: TJDFT
Processo: 0735815-76.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-05

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONFIRMAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. EFEITO DEVOLUTIVO. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER. MEDICAMENTO. QUIMIOTERAPIA COM DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O pedido de concessão de efeito suspensivo foi formulado no introito do recurso de apelação, não se aplicando, portanto, o § 4° do art. 1.012 do CPC, já que o apelante não demonstrou a probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, a probabilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação.
2. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ) de entidade de autogestão.
3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelos médicos assistentes, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, pois acometida de leiomiossarcoma de retroperitoneo metastático para fígado e pulmão, sem resultados satisfatórios para os antineoplásticos tradicionais.
4. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e a prescrição decorreu das especificidades clínicas declinadas nos laudos médicos exarados.
5. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
6. “No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
7. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
8. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
9. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença e a preservação da vida da apelada.
10. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
11. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
12. APELAÇÃO DESPROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CONFIRMAÇÃO DE TUTELA PROVISÓRIA. EFEITO DEVOLUTIVO. PLANO DE SAÚDE. ASSEFAZ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. CÂNCER. MEDICAMENTO. QUIMIOTERAPIA COM DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O pedido de concessão de efeito suspensivo foi formulado no introito do recurso de apelação, não se aplicando, portanto, o § 4° do art. 1.012 do CPC, já que o apelante não demonstrou a probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, a probabilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação.
2. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ) de entidade de autogestão.
3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelos médicos assistentes, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, pois acometida de leiomiossarcoma de retroperitoneo metastático para fígado e pulmão, sem resultados satisfatórios para os antineoplásticos tradicionais.
4. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e a prescrição decorreu das especificidades clínicas declinadas nos laudos médicos exarados.
5. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
6. “No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
7. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
8. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
9. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento medicamentoso prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o tratamento da doença e a preservação da vida da apelada.
10. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pela participante do plano de saúde, porquanto sua conduta acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional.
11. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944).
12. APELAÇÃO DESPROVIDA.