Tribunal: TJDFT
Processo: 0728408-19.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PRELIMINAR DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIO. QUADRO DE PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO-DEGENERATIVO. OSTEOARTRITE. DIFICULDADE MASTIGATÓRIA E DE ABERTURA BUCAL. CEFALEIAS E ARTRALGIAS RECORRENTES. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTOS NÃO INTEGRALMENTE PREVISTOS NO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada pela beneficiária do contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, nos autos de ação de conhecimento, confirmou tutela antecipada e julgou procedentes os pedidos formulados para condenar a ré, ora apelante: a) “ao custeio de todo o procedimento cirúrgico indicado pelo especialista assistente, conforme descrito na petição inicial. Fixo o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, contado da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$30.000,00.”.; e b) “ao pagamento de danos morais no importe de R$3.000,00 a ser monetariamente corrigida, pela Tabela Prática do Tribunal, a partir da publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescida de juros legais (1% ao mês) a partir da citação (art. 405 do Código Civil) ”.
2. Não se vislumbra o cerceamento de defesa alegado pela recorrente. A r. sentença considerou verdadeira a narrativa fática empreendida pelo autor. Assim, o magistrado, usando do seu livre convencimento motivado, em valoração racional da prova submetida à sua análise, entendeu que a recomendação do médico assistente do paciente seria suficiente para determinar o custeio dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da sua saúde integral. No caso, o julgador discordou do argumento da ré acerca da necessidade de produção de prova pericial. Houve plena oportunidade de a ré confrontar cada uma das conclusões atingidas no laudo elaborado por médico assistente, razões pelas quais não houve qualquer cerceamento de defesa ou violação aos princípios indicados pelo apelante. Preliminar rejeitada.
3. Na espécie, a sentença produz imediatamente seus efeitos por se enquadrar na hipótese do inciso V do art. 1.012 do CPC, caso de confirmação de tutela provisória anteriormente concedida. Ausente probabilidade de provimento do recurso, tampouco a presença de risco de dano grave ou de difícil reparação. A mera possibilidade de início do cumprimento provisório de sentença não possui aptidão para gerar dano à apelante, porque inexiste a possibilidade de expropriação patrimonial efetiva até o trânsito em julgado da ação. Preliminar de atribuição de efeito suspensivo ao recurso afastada.
4. Extrai-se dos autos que o autor/apelado é portador de processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM (osteoartrite), quadro que lhe causa sérios prejuízos funcionais, com limitações ao sistema estomatognático, o que compromete sua vida laboral e social, em razão de dificuldade mastigatória, limitação de abertura bucal, cefaleias e artralgias recorrentes. A apelante afirma não ter havido ausência de cobertura contratual, pois houve autorização da ré/apelante para o procedimento pretendido pelo autor, ressalvados, contudo, materiais e procedimentos específicos, supostamente não contemplados pela Resolução Normativa n. 456/2021 da ANS. Indica o art. 17, VII, da Resolução n. 465/2021 da ANS, o art. 10, VII, da Lei 9.656, bem como o Parecer n. 24 da ANS, como forma de amparo aos argumentos elencados. Colaciona julgados para fortalecer a tese deduzida.
5. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
6. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
7. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
8. Se o médico responsável pelos cuidados à saúde do paciente recomendou a realização de Cirurgia Bucomaxilofacial, para Correção de Deformidade Dento-facial, CID 10: K07.2 “Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias” e Q 67 “Assimetria facial entre as arcadas”, a instituição ré está obrigada a disponibilizar o necessário à manutenção da saúde do beneficiário do plano.
9. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.
10. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, ao analisar casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do tratamento pretendido e os reflexos da recusa na vida do paciente, e diante do prolongamento do sofrimento de paciente com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$3.000,00 (três mil reais) revela-se módico e não autoriza redução.
11. Conforme a norma posta, 10% (dez por cento) da condenação se revela como o piso do valor a ser fixado a título de honorários, nos termos do diploma processual. Assim, tomados os critérios enunciados no § 2o do art. 85 do CPC (grau de zelo do profissional da advocacia; lugar de prestação do serviço; natureza e importância da causa; trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço) a presente condenação em honorários sucumbenciais deve perpassar, no recurso, o limite mínimo de 10% (dez por cento) da quantia fixada na sentença.
12. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. PRELIMINAR DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BENEFICIÁRIO. QUADRO DE PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO-DEGENERATIVO. OSTEOARTRITE. DIFICULDADE MASTIGATÓRIA E DE ABERTURA BUCAL. CEFALEIAS E ARTRALGIAS RECORRENTES. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE. PROCEDIMENTOS NÃO INTEGRALMENTE PREVISTOS NO ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. ART. 10, § 13, DA LEI N. 9.656/98. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS MAJORADOS.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada pela beneficiária do contrato de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, nos autos de ação de conhecimento, confirmou tutela antecipada e julgou procedentes os pedidos formulados para condenar a ré, ora apelante: a) “ao custeio de todo o procedimento cirúrgico indicado pelo especialista assistente, conforme descrito na petição inicial. Fixo o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, contado da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$30.000,00.”.; e b) “ao pagamento de danos morais no importe de R$3.000,00 a ser monetariamente corrigida, pela Tabela Prática do Tribunal, a partir da publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescida de juros legais (1% ao mês) a partir da citação (art. 405 do Código Civil) ”.
2. Não se vislumbra o cerceamento de defesa alegado pela recorrente. A r. sentença considerou verdadeira a narrativa fática empreendida pelo autor. Assim, o magistrado, usando do seu livre convencimento motivado, em valoração racional da prova submetida à sua análise, entendeu que a recomendação do médico assistente do paciente seria suficiente para determinar o custeio dos procedimentos necessários ao reestabelecimento da sua saúde integral. No caso, o julgador discordou do argumento da ré acerca da necessidade de produção de prova pericial. Houve plena oportunidade de a ré confrontar cada uma das conclusões atingidas no laudo elaborado por médico assistente, razões pelas quais não houve qualquer cerceamento de defesa ou violação aos princípios indicados pelo apelante. Preliminar rejeitada.
3. Na espécie, a sentença produz imediatamente seus efeitos por se enquadrar na hipótese do inciso V do art. 1.012 do CPC, caso de confirmação de tutela provisória anteriormente concedida. Ausente probabilidade de provimento do recurso, tampouco a presença de risco de dano grave ou de difícil reparação. A mera possibilidade de início do cumprimento provisório de sentença não possui aptidão para gerar dano à apelante, porque inexiste a possibilidade de expropriação patrimonial efetiva até o trânsito em julgado da ação. Preliminar de atribuição de efeito suspensivo ao recurso afastada.
4. Extrai-se dos autos que o autor/apelado é portador de processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM (osteoartrite), quadro que lhe causa sérios prejuízos funcionais, com limitações ao sistema estomatognático, o que compromete sua vida laboral e social, em razão de dificuldade mastigatória, limitação de abertura bucal, cefaleias e artralgias recorrentes. A apelante afirma não ter havido ausência de cobertura contratual, pois houve autorização da ré/apelante para o procedimento pretendido pelo autor, ressalvados, contudo, materiais e procedimentos específicos, supostamente não contemplados pela Resolução Normativa n. 456/2021 da ANS. Indica o art. 17, VII, da Resolução n. 465/2021 da ANS, o art. 10, VII, da Lei 9.656, bem como o Parecer n. 24 da ANS, como forma de amparo aos argumentos elencados. Colaciona julgados para fortalecer a tese deduzida.
5. A Douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência ns. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
6. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.
7. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam 'terapêutico' recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
8. Se o médico responsável pelos cuidados à saúde do paciente recomendou a realização de Cirurgia Bucomaxilofacial, para Correção de Deformidade Dento-facial, CID 10: K07.2 “Anomalias da Relação entre as Arcadas Dentárias” e Q 67 “Assimetria facial entre as arcadas”, a instituição ré está obrigada a disponibilizar o necessário à manutenção da saúde do beneficiário do plano.
9. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.
10. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, ao analisar casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do tratamento pretendido e os reflexos da recusa na vida do paciente, e diante do prolongamento do sofrimento de paciente com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$3.000,00 (três mil reais) revela-se módico e não autoriza redução.
11. Conforme a norma posta, 10% (dez por cento) da condenação se revela como o piso do valor a ser fixado a título de honorários, nos termos do diploma processual. Assim, tomados os critérios enunciados no § 2o do art. 85 do CPC (grau de zelo do profissional da advocacia; lugar de prestação do serviço; natureza e importância da causa; trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço) a presente condenação em honorários sucumbenciais deve perpassar, no recurso, o limite mínimo de 10% (dez por cento) da quantia fixada na sentença.
12. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.