Tribunal: TJDFT
Processo: 0726530-93.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726530-93.2021.8.07.0001 RECORRENTE: FUNDAÇAÕ ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDO: MARCELINO TAVARES DE ARAÚJO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM SÍNDROME DE SÉZARY (LINFOMA T CUTÂNEO RARO). MEDICAMENTO PEGASYS ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. USO OFF-LABEL. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas. 2. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. Novo julgamento do recurso em face de determinação do Superior Tribunal de Justiça - STJ. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos e não cumulativos. A negativa foi indevida. 7. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório. Compensação por danos morais mantida. 8. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados. A recorrente alega que o acórdão recorrido contrariou os artigos 10, §4o da Lei 9.656/1998, 188, inciso I, 421 e 422, todos do Código Civil, porque, apesar de inexistir a prática de ato ilícito, reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear o fornecimento do medicamento Pegasys e de pagar indenização por danos morais. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não deve transitar quanto à apontada violação ao artigo 10, §4o da Lei 9.656/1998, pois o STJ também entende que “é possível a cobertura de medicamento não contido na listagem, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Hipótese em que houve prova técnica e parecer do NATJUS favorável à cobertura”. (AgInt no AREsp n. 2.188.451/RO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023). Assim, tendo a turma julgadora apreciado o tema em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, é correto incidir a barreira ditada pelo verbete sumular 83 do STJ (AgInt no AREsp n. 2.224.577/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023). No tocante às indicadas ofensas aos artigos 188, inciso I, 421 e 422, todos do CCB, a revisão das “conclusões do órgão julgador acerca dos elementos ensejadores do dever de indenizar por danos morais, na forma como posta, demandaria o revolvimento de fatos e das provas dos autos, providência obstada pela Súmula 7 do STJ. Precedentes”. (AgInt no REsp n. 1.964.078/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0726530-93.2021.8.07.0001 RECORRENTE: FUNDAÇAÕ ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDO: MARCELINO TAVARES DE ARAÚJO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PACIENTE COM SÍNDROME DE SÉZARY (LINFOMA T CUTÂNEO RARO). MEDICAMENTO PEGASYS ESSENCIAL PARA MELHORA DO QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR. USO OFF-LABEL. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA. PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas. 2. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. Novo julgamento do recurso em face de determinação do Superior Tribunal de Justiça - STJ. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos e não cumulativos. A negativa foi indevida. 7. O dano moral se constitui a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório. Compensação por danos morais mantida. 8. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados. A recorrente alega que o acórdão recorrido contrariou os artigos 10, §4o da Lei 9.656/1998, 188, inciso I, 421 e 422, todos do Código Civil, porque, apesar de inexistir a prática de ato ilícito, reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear o fornecimento do medicamento Pegasys e de pagar indenização por danos morais. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não deve transitar quanto à apontada violação ao artigo 10, §4o da Lei 9.656/1998, pois o STJ também entende que “é possível a cobertura de medicamento não contido na listagem, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Hipótese em que houve prova técnica e parecer do NATJUS favorável à cobertura”. (AgInt no AREsp n. 2.188.451/RO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023). Assim, tendo a turma julgadora apreciado o tema em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, é correto incidir a barreira ditada pelo verbete sumular 83 do STJ (AgInt no AREsp n. 2.224.577/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023). No tocante às indicadas ofensas aos artigos 188, inciso I, 421 e 422, todos do CCB, a revisão das “conclusões do órgão julgador acerca dos elementos ensejadores do dever de indenizar por danos morais, na forma como posta, demandaria o revolvimento de fatos e das provas dos autos, providência obstada pela Súmula 7 do STJ. Precedentes”. (AgInt no REsp n. 1.964.078/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023). III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015