Tribunal: TJDFT
Processo: 0744745-83.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O autor, criança de 5 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), o que fundamentou a indicação de assistente terapêutico no ambiente acadêmico, conforme relatório médico. A ré, em resposta a solicitação de cobertura para “assistente terapêutico em ambiente escolar”, negou o pedido ao argumento de que “o procedimento solicitado não está previsto no Rol de Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”
2. Ao proferir a sentença, a Magistrada pontuou que “o acompanhante terapêutico para o ambiente escolar possui função preponderante pedagógico-social e educacional na atribuição conferida, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinados ao menor”. De fato, a cobertura do plano de saúde é limitada aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, cuja função, no presente caso, é facilitar o processo de inclusão da criança, auxiliar em suas dificuldades de socialização e de aprendizagem em ambiente escolar, conforme relatório médico.
3. A negativa de cobertura realizada pela ré conta com respaldo legal e contratual, não se verificando qualquer ilegalidade ou abusividade. Assim, diante da inexistência de cobertura para o tratamento pretendido, não há como autorizar a cobertura, tendo em vista que não está abrangido no preço pago pelo autor em função da prestação de serviço que lhe é ofertado pelo plano de saúde.
4. No caso, não se pode extrair dos autos que o autor, em razão dos eventos noticiados, tenha experimentado situação caracterizadora de desassossego psíquico extraordinário. A ocorrência do dano moral, pois, depende de satisfatória demonstração, o que considero não ter produzido no caso vertente.
5. Apelação não provida. Unânime.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. ASSISTENTE TERAPÊUTICO PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). NATUREZA PRIMORDIALMENTE PEDAGÓGICA. SENTENÇA MANTIDA.
1. O autor, criança de 5 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), o que fundamentou a indicação de assistente terapêutico no ambiente acadêmico, conforme relatório médico. A ré, em resposta a solicitação de cobertura para “assistente terapêutico em ambiente escolar”, negou o pedido ao argumento de que “o procedimento solicitado não está previsto no Rol de Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.”
2. Ao proferir a sentença, a Magistrada pontuou que “o acompanhante terapêutico para o ambiente escolar possui função preponderante pedagógico-social e educacional na atribuição conferida, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinados ao menor”. De fato, a cobertura do plano de saúde é limitada aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, cuja função, no presente caso, é facilitar o processo de inclusão da criança, auxiliar em suas dificuldades de socialização e de aprendizagem em ambiente escolar, conforme relatório médico.
3. A negativa de cobertura realizada pela ré conta com respaldo legal e contratual, não se verificando qualquer ilegalidade ou abusividade. Assim, diante da inexistência de cobertura para o tratamento pretendido, não há como autorizar a cobertura, tendo em vista que não está abrangido no preço pago pelo autor em função da prestação de serviço que lhe é ofertado pelo plano de saúde.
4. No caso, não se pode extrair dos autos que o autor, em razão dos eventos noticiados, tenha experimentado situação caracterizadora de desassossego psíquico extraordinário. A ocorrência do dano moral, pois, depende de satisfatória demonstração, o que considero não ter produzido no caso vertente.
5. Apelação não provida. Unânime.