Tribunal: TJDFT
Processo: 0737515-87.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, na origem, julgou procedentes os pedidos iniciais, para impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário em unidade de terapia intensiva (UTI) e a realização do tratamento pertinente, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), além dos ônus da sucumbência.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 23/7/2021, que previu cobertura parcial temporária, para exclusão de cobertura de tratamento para doenças preexistentes pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses. Em 4/10/2022, o beneficiário, idoso com 91 (noventa e um) anos de idade e histórico clínico com anotação de SVD (bexiga neurogênica), doença de Alzheimer, cardiopatia isquêmica, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) devido a tabagismo, DRC (doença renal crônica) não dialítica e AIT (ataque isquêmico transitório), deu entrada na unidade credenciada, sendo diagnosticado com “IAM sem supra ST” (infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST), em razão do que foi indicada a necessidade de acompanhamento em UTI com suporte cardiológico. Anote-se que, no dia 13/10/2022, sobreveio o falecimento do paciente, tendo como uma das causas o infarto do miocárdio sem supra ST (IAM SSST).
4. Embora a Lei no 9.656/98 admita, em seu art. 11, a possibilidade de exclusão por até 24 (vinte e quatro) meses de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação, essa cobertura parcial temporária não prevalece nos casos de urgência e emergência, para os quais o art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98, determina o prazo máximo de atendimento de 24 (vinte e quatro) horas. Anote-se ainda que o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
5. Atestada a situação de emergência no quadro clínico do paciente recorrido, a negativa de cobertura pela seguradora apelante com fundamento em prazo superior a 24 (vinte e quatro) horas configura prática ilícita, que vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Por conseguinte, afigura-se hígida a sentença de origem que condenou a ré/apelante à obrigação de autorizar e custear a internação em UTI, bem como ao fornecimento dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários. Precedentes STJ e TJDFT.
6. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do severo quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do beneficiário, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas pela pessoa idosa quando da contratação do plano de saúde, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
7. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Na primeira fase, estabelece-se um valor básico, levando-se em conta o interesse jurídico lesado e os precedentes acerca de casos semelhantes. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias do caso concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) e fixa-se o valor definitivo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/8/2019, DJe 23/8/2019).
8. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, na origem, julgou procedentes os pedidos iniciais, para impor à ré/apelante a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário em unidade de terapia intensiva (UTI) e a realização do tratamento pertinente, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$10.000,00 (dez mil reais), além dos ônus da sucumbência.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 23/7/2021, que previu cobertura parcial temporária, para exclusão de cobertura de tratamento para doenças preexistentes pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses. Em 4/10/2022, o beneficiário, idoso com 91 (noventa e um) anos de idade e histórico clínico com anotação de SVD (bexiga neurogênica), doença de Alzheimer, cardiopatia isquêmica, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) devido a tabagismo, DRC (doença renal crônica) não dialítica e AIT (ataque isquêmico transitório), deu entrada na unidade credenciada, sendo diagnosticado com “IAM sem supra ST” (infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST), em razão do que foi indicada a necessidade de acompanhamento em UTI com suporte cardiológico. Anote-se que, no dia 13/10/2022, sobreveio o falecimento do paciente, tendo como uma das causas o infarto do miocárdio sem supra ST (IAM SSST).
4. Embora a Lei no 9.656/98 admita, em seu art. 11, a possibilidade de exclusão por até 24 (vinte e quatro) meses de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data da contratação, essa cobertura parcial temporária não prevalece nos casos de urgência e emergência, para os quais o art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/98, determina o prazo máximo de atendimento de 24 (vinte e quatro) horas. Anote-se ainda que o art. 35-C, I, do referido diploma legal, estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
5. Atestada a situação de emergência no quadro clínico do paciente recorrido, a negativa de cobertura pela seguradora apelante com fundamento em prazo superior a 24 (vinte e quatro) horas configura prática ilícita, que vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98. Por conseguinte, afigura-se hígida a sentença de origem que condenou a ré/apelante à obrigação de autorizar e custear a internação em UTI, bem como ao fornecimento dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários. Precedentes STJ e TJDFT.
6. A recusa indevida da cobertura da internação e do tratamento adequado, com incremento do risco à vida do paciente diante do severo quadro de saúde apresentado, revela a ocorrência de violação a atributo da personalidade do beneficiário, notadamente a saúde, a integridade física e a higidez psicológica, frustrando as legítimas expectativas possuídas pela pessoa idosa quando da contratação do plano de saúde, o que dá ensejo à configuração de danos morais, passíveis de reparação pecuniária.
7. A fim de evitar adoção de critérios unicamente subjetivos pelo julgador, a jurisprudência do c. STJ e deste e. TJDFT considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação. Na primeira fase, estabelece-se um valor básico, levando-se em conta o interesse jurídico lesado e os precedentes acerca de casos semelhantes. Na segunda fase, ponderam-se as circunstâncias do caso concreto (gravidade do fato em si, culpabilidade do agente, culpa concorrente da vítima, condição econômica das partes) e fixa-se o valor definitivo (AgInt no REsp 1608573/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/8/2019, DJe 23/8/2019).
8. Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados no quantum fixado na sentença. Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.
9. Recurso conhecido e desprovido.