Tribunal: TJDFT
Processo: 0705490-27.2023.8.07.0020
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA, CONFORME LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REDUÇÃO DEVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, uma vez as partes se amoldam aos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, bem como entendimento consolidados e assentado no enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ".

2. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os artigos 12, inciso V, e 35-C, da lei n. 9.656/1998.

3. No caso dos autos, não obstante a consumidora ainda não tivesse cumprido o prazo de carência previsto contratualmente, necessitou de atendimento médico de urgência em decorrência de quadro severo de asma que lhe acometia, conforme indicação da médica assistente.

4. Caracterizada a situação de urgência ou emergência com pedido de internação assinado por médica assistente, é abusiva a limitação do período de internação hospitalar a 12 (doze) horas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

5. “O simples descumprimento do dever legal ou contratual, por caracterizar mero aborrecimento, em princípio não configura dano moral, salvo se da infração advém circunstância que atinja a dignidade da parte” (Enunciado no 25 do Colégio Recursal da Capital do Estado de São Paulo). “O ressarcimento por dano moral não pode decorrer de qualquer melindre ou suscetibilidade exagerada, do mero aborrecimento ou incômodo. É preciso que a ofensa apresente certa magnitude para ser reconhecida como prejuízo moral” (TJ/SP, Ap. Sem revisão 871.749-0/2, 26a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Renato Sartoreli).

6. Se a conduta do plano de saúde agrava a condição de dor, provoca abalo psicológico ou redunda em prejuízos à saúde já debilitada do paciente, configura-se dano moral passível de compensação.

7. Na fixação dos danos morais, deve o magistrado se atentar aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim reparar adequadamente o dano suportado pelo ofendido, sem, contudo, ensejar o enriquecimento indevido desse (artigo 884 do Código Civil) ou onerar excessivamente o ofensor de forma desnecessária, devendo avaliar as circunstâncias específicas traçadas em cada caso.

8. In casu, em atenção aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, levando em consideração a condição econômica das partes, a proibição ao enriquecimento ilícito da ofendida (artigo 884 do Código Civil) e, notadamente, a extensão do dano causado, é devida a redução do quantum referente à compensação por danos morais.

9. RECURSO CONHECIDO. NO MÉRITO, PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA, CONFORME LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. REDUÇÃO DEVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, uma vez as partes se amoldam aos conceitos de fornecedor e consumidor, conforme disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, bem como entendimento consolidados e assentado no enunciado da súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ".

2. Embora haja carência contratual, prevista com base em legislação que a autoriza, é obrigatório o atendimento médico nos casos de emergência, quando envolver risco à vida ou a integridade física do segurado. O prazo nessas hipóteses é de 24 (vinte quatro) horas, contados da assinatura do contrato, quando o contratante passa a ser automaticamente segurado, nos termos do que dispõe os artigos 12, inciso V, e 35-C, da lei n. 9.656/1998.

3. No caso dos autos, não obstante a consumidora ainda não tivesse cumprido o prazo de carência previsto contratualmente, necessitou de atendimento médico de urgência em decorrência de quadro severo de asma que lhe acometia, conforme indicação da médica assistente.

4. Caracterizada a situação de urgência ou emergência com pedido de internação assinado por médica assistente, é abusiva a limitação do período de internação hospitalar a 12 (doze) horas. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

5. “O simples descumprimento do dever legal ou contratual, por caracterizar mero aborrecimento, em princípio não configura dano moral, salvo se da infração advém circunstância que atinja a dignidade da parte” (Enunciado no 25 do Colégio Recursal da Capital do Estado de São Paulo). “O ressarcimento por dano moral não pode decorrer de qualquer melindre ou suscetibilidade exagerada, do mero aborrecimento ou incômodo. É preciso que a ofensa apresente certa magnitude para ser reconhecida como prejuízo moral” (TJ/SP, Ap. Sem revisão 871.749-0/2, 26a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Renato Sartoreli).

6. Se a conduta do plano de saúde agrava a condição de dor, provoca abalo psicológico ou redunda em prejuízos à saúde já debilitada do paciente, configura-se dano moral passível de compensação.

7. Na fixação dos danos morais, deve o magistrado se atentar aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim reparar adequadamente o dano suportado pelo ofendido, sem, contudo, ensejar o enriquecimento indevido desse (artigo 884 do Código Civil) ou onerar excessivamente o ofensor de forma desnecessária, devendo avaliar as circunstâncias específicas traçadas em cada caso.

8. In casu, em atenção aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, levando em consideração a condição econômica das partes, a proibição ao enriquecimento ilícito da ofendida (artigo 884 do Código Civil) e, notadamente, a extensão do dano causado, é devida a redução do quantum referente à compensação por danos morais.

9. RECURSO CONHECIDO. NO MÉRITO, PARCIALMENTE PROVIDO.