Tribunal: TJDFT
Processo: 0713404-15.2022.8.07.0009
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (PROGNÓSTICO DE PARALISIA DA FACE). DISPENSADO O AGUARDO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA DIAS. FALTA DE JUSTA CAUSA PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. GRAVE FATO GERADOR DE DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA: VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DE PROIBIÇÃO DE EXCESSO. DIAGNÓSTICO DE ENFERMIDADE DE MENOR GRAVIDADE. NECESSÁRIA A ADEQUAÇÃO, A MENOR. NO PONTO, RECURSO PROVIDO.
I. Comprovada a urgência da medida de internação em UTI, não prevalece a cláusula de exclusão contratual (período de carência de cento e oitenta dias), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/1990, art. 51, § 1o).
II. Os prazos de carência estabelecidos contratualmente deverão ser afastados e é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência caracterizadas em declaração do médico assistente (Lei 9.656/1998, art. 35-C).
III. Não incide a limitação de doze horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998 se o contrato de assistência à saúde contempla as coberturas de segmento ambulatorial e hospitalar, de forma que deverá ser garantida a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário (art. 5o).
IV. A situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde agrava o estado de aflição e ansiedade da paciente e de seus familiares, o que subsidia a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica e moral dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).
V. Evidenciada ofensa à proibição de excesso, necessária a redução da estimativa inicialmente fixada em R$ 20.000,00 para R$10.000,00 (dez mil reais), para que se possa guardar proporcional correspondência com o gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida.
VI. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OBSERVÂNCIA DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (PROGNÓSTICO DE PARALISIA DA FACE). DISPENSADO O AGUARDO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA DIAS. FALTA DE JUSTA CAUSA PARA A NEGATIVA DE COBERTURA. GRAVE FATO GERADOR DE DANO EXTRAPATRIMONIAL. ESTIMATIVA: VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DE PROIBIÇÃO DE EXCESSO. DIAGNÓSTICO DE ENFERMIDADE DE MENOR GRAVIDADE. NECESSÁRIA A ADEQUAÇÃO, A MENOR. NO PONTO, RECURSO PROVIDO.
I. Comprovada a urgência da medida de internação em UTI, não prevalece a cláusula de exclusão contratual (período de carência de cento e oitenta dias), em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (Lei 8.078/1990, art. 51, § 1o).
II. Os prazos de carência estabelecidos contratualmente deverão ser afastados e é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência ou emergência caracterizadas em declaração do médico assistente (Lei 9.656/1998, art. 35-C).
III. Não incide a limitação de doze horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU 13/1998 se o contrato de assistência à saúde contempla as coberturas de segmento ambulatorial e hospitalar, de forma que deverá ser garantida a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário (art. 5o).
IV. A situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde agrava o estado de aflição e ansiedade da paciente e de seus familiares, o que subsidia a reparação dos danos extrapatrimoniais, por afetação à integridade psicológica e moral dos direitos inerentes à personalidade (Código Civil, artigos 12 e 186).
V. Evidenciada ofensa à proibição de excesso, necessária a redução da estimativa inicialmente fixada em R$ 20.000,00 para R$10.000,00 (dez mil reais), para que se possa guardar proporcional correspondência com o gravame sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida.
VI. Recurso conhecido e parcialmente provido.