Tribunal: TJDFT
Processo: 0738320-40.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-24
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAMÁRIA. REDUÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A negativa de custeio de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime o plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, por ser apenas referência básica para cobertura obrigatória, principalmente se há indicação do médico assistente.
3. No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que o médico assistente recomendou a cirurgia para a correção funcional e reconstrução mamária.
4. Apelação conhecida e não provida. Maioria.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA MAMÁRIA. REDUÇÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor, em consonância com o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
2. A negativa de custeio de determinado procedimento ou tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS não exime o plano de assistência à saúde da responsabilidade de custeá-lo, por ser apenas referência básica para cobertura obrigatória, principalmente se há indicação do médico assistente.
3. No caso concreto, o conjunto probatório demonstra que o médico assistente recomendou a cirurgia para a correção funcional e reconstrução mamária.
4. Apelação conhecida e não provida. Maioria.