Tribunal: TJDFT
Processo: 0719162-78.2022.8.07.0007
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-19
Data de publicação: 2023-08-03

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE MALFORMAÇÃO COMPLEXA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. EPILEPSIA FOCAL SINTOMÁTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA. TERAPIA OCUPACIONAL COM REABILITAÇÃO E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. INDICAÇÃO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE INABILITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. SOLICITAÇÃO DE OUTRA CLÍNICA CREDENCIADA NÃO REALIZADA. TENTATIVA DE RESOLUÇÃO COM A OPERADORA. PROVA AUSENTE. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA DAS TERAPIAS. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. COMPREENSÃO (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DOCUMENTOS NOVOS. APRESENTAÇÃO APÓS A SENTENÇA. DOCUMENTO NOVO. QUALIFICAÇÃO (CPC, ART. 435). JUNTADA POSTERIOR À SENTENÇA. ENQUADRAMENTO COMO NOVO. NÃO OCORRÊNCIA. CONSIDERAÇÃO. INVIABILIDADE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Nos termos do que dispõe o art. 435 do CPC, a juntada extemporânea de documentos somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida nos casos em que a apresentação anterior dos documentos não se fez possível por não serem conhecidos, acessíveis ou disponíveis, devidamente justificado o motivo, resultando que, em não se configurando tais hipóteses, consubstancia imperativo legal a desconsideração de documento apresentado após a prolação da sentença por simples inércia da parte, como forma de ser preservado o devido processo legal com os institutos que o integram, prevenindo-se desconsideração da preclusão que se aperfeiçoara e a ocorrência de supressão de instância.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o associado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
4. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento das enfermidades que acometem o beneficiário - fisioterapia com método CME e Bobath Baby, Terapia Ocupacional com Reabilitação Cognitiva e Integração Sensorial de Ayres e Fonoaudiologia com Bobath Baby, disfasia e linguagem - como medidas terapêuticas destinadas a auxiliarem no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento dos atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
7. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
8. Apelação conhecida e provida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE MALFORMAÇÃO COMPLEXA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL. ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR. EPILEPSIA FOCAL SINTOMÁTICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. FISIOTERAPIA. TERAPIA OCUPACIONAL COM REABILITAÇÃO E INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. INDICAÇÃO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. ALEGAÇÃO DE INABILITAÇÃO DOS PROFISSIONAIS. NÃO COMPROVAÇÃO. SOLICITAÇÃO DE OUTRA CLÍNICA CREDENCIADA NÃO REALIZADA. TENTATIVA DE RESOLUÇÃO COM A OPERADORA. PROVA AUSENTE. AUSÊNCIA DE NEGATIVA. COBERTURA DAS TERAPIAS. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. COMPREENSÃO (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. DOCUMENTOS NOVOS. APRESENTAÇÃO APÓS A SENTENÇA. DOCUMENTO NOVO. QUALIFICAÇÃO (CPC, ART. 435). JUNTADA POSTERIOR À SENTENÇA. ENQUADRAMENTO COMO NOVO. NÃO OCORRÊNCIA. CONSIDERAÇÃO. INVIABILIDADE. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS.
1. Nos termos do que dispõe o art. 435 do CPC, a juntada extemporânea de documentos somente é permitida para demonstrar fatos supervenientes ou quando se tratar de documento novo, sendo ainda admitida nos casos em que a apresentação anterior dos documentos não se fez possível por não serem conhecidos, acessíveis ou disponíveis, devidamente justificado o motivo, resultando que, em não se configurando tais hipóteses, consubstancia imperativo legal a desconsideração de documento apresentado após a prolação da sentença por simples inércia da parte, como forma de ser preservado o devido processo legal com os institutos que o integram, prevenindo-se desconsideração da preclusão que se aperfeiçoara e a ocorrência de supressão de instância.
2. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o associado como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
3. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
4. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento das enfermidades que acometem o beneficiário - fisioterapia com método CME e Bobath Baby, Terapia Ocupacional com Reabilitação Cognitiva e Integração Sensorial de Ayres e Fonoaudiologia com Bobath Baby, disfasia e linguagem - como medidas terapêuticas destinadas a auxiliarem no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, aferindo-se que fora disponibilizado o tratamento com profissionais da rede credenciada, não tendo havido, na sequência, negativa de cobertura nem apuração da inaptidão técnica do estabelecimento credenciado para fomento dos atendimento, resta desqualificada a subsistência de inadimplemento contratual decorrente de negativa indevida de cobertura.
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
7. Apurada a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada aptos a fomentarem o atendimento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualifica-se a postura da operadora ao preceituar a cobertura sob aquela formatação como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que a assiste de cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, ressalvada situação de eventual reembolso, dele não emergindo a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
8. Apelação conhecida e provida. Unânime.