Tribunal: TJDFT
Processo: 0711436-14.2022.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. ACOMPANHMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. AMBIENTE DOMICILIAR. INDICAÇÃO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. NÃO FRUIÇÃO DAS COBERTURAS. OPÇÃO POR ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS NÃO ITNEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. AUTONOMIA DA VONTADE DO AUTOR, VIA DOS GENITORES. REEMBOLSO INTEGRAL. SITUAÇÃO DE TRATAMENTO ELETIVO. DESCABIMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DOMICILIAR. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. DEMAIS TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO DOS CUSTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. PEDIDOS REJEITADOS. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. RECURSO ADESIVO DO AUTOR PREJUDICADO.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) - acompanhamento domiciliar seriado pelo método ABA como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, disponibilizado o tratamento através de profissionais integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, sobressai por não caracterizado inadimplemento contratual permeado por negativa de cobertura por ter se recusado a entidade a custear tratamento ministrado por profissionais não integrantes da rede credenciada, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição do reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. Ainda que se esteja em ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
6. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
7. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado – notadamente em unidade terapêutica não integrante da rede credenciada – , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
8. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.
9. Reconhecida a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais integrantes da rede credenciada, em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa de custeio de tratamento ministrado por profissionais não conveniados como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por profissionais e estabelecimentos credenciados, não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
10. Apelação da ré conhecida e provida. Recurso adesivo do autor prejudicado. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. ACOMPANHMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR. AMBIENTE DOMICILIAR. INDICAÇÃO DE CLÍNICA ESPECIALIZADA CREDENCIADA. NÃO FRUIÇÃO DAS COBERTURAS. OPÇÃO POR ATENDIMENTO POR PROFISSIONAIS NÃO ITNEGRANTES DA REDE CREDENCIADA. AUTONOMIA DA VONTADE DO AUTOR, VIA DOS GENITORES. REEMBOLSO INTEGRAL. SITUAÇÃO DE TRATAMENTO ELETIVO. DESCABIMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DOMICILIAR. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO (REsp 1.733.013/PR). COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO ESCOLAR NÃO COMPREENDIDO. FORNECIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. DEMAIS TRATAMENTOS OFERECIDOS EM REDE CREDENCIADA. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. EXTENSÃO DA COBERTURA E DA REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO DOS CUSTOS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA LEGÍTIMA. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO LEGALMENTE ASSEGURADO (CC, ART. 188, I). ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. PEDIDOS REJEITADOS. APELAÇÃO DA RÉ PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. RECURSO ADESIVO DO AUTOR PREJUDICADO.
1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correlato plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento do transtorno que acomete o beneficiário - Transtorno do Espectro Autista (TEA) - acompanhamento domiciliar seriado pelo método ABA como medida terapêutica destinada a auxiliar no desenvolvimento do paciente, resplandecendo incontroverso o fato médico, disponibilizado o tratamento através de profissionais integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, sobressai por não caracterizado inadimplemento contratual permeado por negativa de cobertura por ter se recusado a entidade a custear tratamento ministrado por profissionais não integrantes da rede credenciada, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição do reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora.
4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
5. Ainda que se esteja em ambiente que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
6. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
7. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado – notadamente em unidade terapêutica não integrante da rede credenciada – , pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
8. A opção do beneficiário pela obtenção da prestação da qual necessita através de profissionais e estabelecimentos não integrantes da rede credenciada da operadora do plano de saúde que o beneficia, conquanto disponha de profissionais e entidades aptas a dispensarem o atendimento necessário, não se tratando, ademais, de situação de urgência ou emergência na dicção legal, desobriga a operadora de reembolsar o vertido com o tratamento ultimado segundo a opção do beneficiário do plano se assim dispõe o contrato firmado em compasso com a legislação de regência.
9. Reconhecida a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais integrantes da rede credenciada, em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a negativa de custeio de tratamento ministrado por profissionais não conveniados como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por profissionais e estabelecimentos credenciados, não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
10. Apelação da ré conhecida e provida. Recurso adesivo do autor prejudicado. Sentença reformada. Pedidos rejeitados. Unânime.