Tribunal: TJDFT
Processo: 0711522-15.2022.8.07.0010
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-07
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. CIRURGIA OCULAR. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do c. STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A aplicação do CDC ao caso concreto fundamenta-se, ainda, nos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CF/88, art. 170), nos termos do art. 4o, III, da Lei no 8.078/1990.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, além de submeter o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
5. Evidenciado o caráter emergencial da cirurgia da Autora, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. Todavia, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento de que a recusa de cobertura para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso concreto, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. CIRURGIA OCULAR. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Nos termos da Súmula no 608 do c. STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. A aplicação do CDC ao caso concreto fundamenta-se, ainda, nos princípios norteadores da Política Nacional das Relações de Consumo, entre eles o que determina a harmonização e o equilíbrio nas relações entre o consumidor e o fornecedor, a fim de viabilizar a concretização dos princípios nos quais se funda a ordem econômica nacional (CF/88, art. 170), nos termos do art. 4o, III, da Lei no 8.078/1990.
3. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde, nos casos de emergência ou urgência.
4. A cláusula contratual que restringe, durante o prazo de carência, a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, além de submeter o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
5. Evidenciado o caráter emergencial da cirurgia da Autora, é devido o imediato custeio pelo plano de saúde, independente da finalização do prazo de carência.
6. A inadimplência contratual, em regra, é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica o direito à reparação por dano moral. Todavia, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento de que a recusa de cobertura para tratamento de urgência ou emergência durante o período de carência constitui conduta abusiva configuradora de danos morais indenizáveis.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido. Necessidade, no caso concreto, de adequação do valor da indenização fixado pelo d. Juízo de origem.
8. Apelação conhecida e parcialmente provida.