Tribunal: TJDFT
Processo: 0707248-17.2022.8.07.0007
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXAME NECESSÁRIO. ecocardiograma intracardíaco (cateter soundstar). ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo e eventual divergência jurisprudencial sobre o tema foi superado pela edição da Lei n. 14.454/2022, que afastou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecido pela ANS.
4. A negativa de autorização e custeio de exame necessário ao controle e preservação da saúde, viola direitos da personalidade do paciente, gerando para a operadora do plano o dever de indenizá-lo, por dano moral.
5. Mantém-se o valor da indenização fixado na sentença (R$ 5.000,00), quando verificado que é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FIBRILAÇÃO ATRIAL RECORRENTE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EXAME NECESSÁRIO. ecocardiograma intracardíaco (cateter soundstar). ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. Não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitada a prescrição formulada pelo profissional médico.
3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo e eventual divergência jurisprudencial sobre o tema foi superado pela edição da Lei n. 14.454/2022, que afastou o rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde suplementar, estabelecido pela ANS.
4. A negativa de autorização e custeio de exame necessário ao controle e preservação da saúde, viola direitos da personalidade do paciente, gerando para a operadora do plano o dever de indenizá-lo, por dano moral.
5. Mantém-se o valor da indenização fixado na sentença (R$ 5.000,00), quando verificado que é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, a condição econômica das partes, o dano e sua extensão, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
6. Recurso de apelação conhecido e não provido.