Tribunal: TJDFT
Processo: 0742461-05.2022.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-21

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LOMBALGIA CRÔNICA. BIOPSIA. BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO. PREVISÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL DEVIDO.

1. A lombalgia crônica está expressamente prevista no rol da ANS como patologia a ser coberta pelo plano de saúde e os procedimentos médicos relacionados ao bloqueio do sistema nervoso e biopsia da coluna possuem igualmente previsão na Resolução n. 465/2021. Consequentemente, considera-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde ré em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor.

2. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.

3. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.

4. Recurso de apelação conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. LOMBALGIA CRÔNICA. BIOPSIA. BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO. PREVISÃO. ROL DA ANS. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL DEVIDO.

1. A lombalgia crônica está expressamente prevista no rol da ANS como patologia a ser coberta pelo plano de saúde e os procedimentos médicos relacionados ao bloqueio do sistema nervoso e biopsia da coluna possuem igualmente previsão na Resolução n. 465/2021. Consequentemente, considera-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde ré em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor.

2. A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica.

3. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.

4. Recurso de apelação conhecido e não provido.