Tribunal: TJDFT
Processo: 0722190-88.2021.8.07.0007
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DE USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. BENDAMUSTINA (RIBOMUSTIM). LAUDO MÉDICO. LINFOMA NÃO-HODGKIN. LINFOMA B ESPLÊNICO INFILTRANDO MEDULA ÓSSEA (ZONA MARGINAL). SENTENÇA MANTIDA.
1. Cuida-se de ação em que autora pretende a cobertura do tratamento médico oncológico denominado “protocolo Bendamustina e Rituximab”. A sentença recorrida julgou o pedido procedente.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de medicamento off label, isto é, aquele cujo (uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, a decisão sobre o tratamento recomendável, em face da situação concreta de enfermidade do paciente e das indicações da bula/manual da ANVISA de específico medicamento, é do profissional médico.
3. O fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde, e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.Ademais, não é demasiado registrar que eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, e dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999.
5. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura de tratamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da enferma, proporcionando-lhe maiores sobrevida global e taxa de controle da moléstia que lhe acomete.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO DE USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. BENDAMUSTINA (RIBOMUSTIM). LAUDO MÉDICO. LINFOMA NÃO-HODGKIN. LINFOMA B ESPLÊNICO INFILTRANDO MEDULA ÓSSEA (ZONA MARGINAL). SENTENÇA MANTIDA.
1. Cuida-se de ação em que autora pretende a cobertura do tratamento médico oncológico denominado “protocolo Bendamustina e Rituximab”. A sentença recorrida julgou o pedido procedente.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso de medicamento off label, isto é, aquele cujo (uso é indicado para situações divergentes daquelas previstas na bula registrada na Anvisa). Contudo, a decisão sobre o tratamento recomendável, em face da situação concreta de enfermidade do paciente e das indicações da bula/manual da ANVISA de específico medicamento, é do profissional médico.
3. O fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente deve ser observado pelo plano de saúde, e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. A previsão de cobertura para tratamento de determinada morbidade compreende também os meios imprescindíveis para o seu diagnóstico e cura, não cabendo ao plano de saúde eleger o método a ser aplicado.
4. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.Ademais, não é demasiado registrar que eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, publicada em 21/09/2022, que incluiu os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, e dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 01/01/1999.
5. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura de tratamento recomendado por especialista, visando ao controle da doença e melhora dos sintomas da enferma, proporcionando-lhe maiores sobrevida global e taxa de controle da moléstia que lhe acomete.
6. Recurso conhecido e não provido.