Tribunal: TJDFT
Processo: 0733162-04.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-30
Data de publicação: 2023-06-27

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. NEGATIVA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO N. 2.172/2017 E ANEXO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO II. REQUISITOS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. MERO DISSABOR. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Uma vez que a requerida se enquadra como entidade de autogestão, no caso em exame não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS; bem como os artigos 421 a 424 do Código Civil.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica. 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
3. O procedimento de cirurgia metabólica (bariátrica) está balizada na Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 2.172/2017, a qual estendeu a prescrição para a cirurgia em pacientes com diabetes mellitus tipo II a partir de IMC 30 kg/m2. 3.1. Evidenciado que o autor preenche os critérios previstos na aludida norma de referência, afigura-se abusiva a negativa de autorização e custeio da cirurgia de gastroplastia por videoconferência. Precedentes.
4. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, direitos estes que abarcam a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal.
5. Para a sua configuração, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a indenização por danos extrapatrimoniais, fazendo-se necessário demonstrar uma situação excepcional em que a negativa do plano de saúde resulte em agravamento do quadro clínico do paciente ou em lesões à sua integridade física, afetando significativamente seus direitos da personalidade.
6. A recusa de autorização para cirurgia bariátrica, por parte da operadora de plano de saúde, não extrapolou os limites dos dissabores cotidianos suportados por inúmeros cidadãos que diuturnamente enfrentam dificuldades na autorização de procedimentos médicos, inexistindo, pois, direito à reparação por danos morais.
7. Recurso de Apelação interposto pelo autor conhecido e não provido. Recurso de Apelação interposto pelo réu conhecido e parcialmente provido. Redistribuição dos ônus sucumbenciais. Honorários recursais majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA. COBERTURA. NEGATIVA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO N. 2.172/2017 E ANEXO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO II. REQUISITOS PREENCHIDOS. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. MERO DISSABOR. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Uma vez que a requerida se enquadra como entidade de autogestão, no caso em exame não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS; bem como os artigos 421 a 424 do Código Civil.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica. 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado.
3. O procedimento de cirurgia metabólica (bariátrica) está balizada na Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 2.172/2017, a qual estendeu a prescrição para a cirurgia em pacientes com diabetes mellitus tipo II a partir de IMC 30 kg/m2. 3.1. Evidenciado que o autor preenche os critérios previstos na aludida norma de referência, afigura-se abusiva a negativa de autorização e custeio da cirurgia de gastroplastia por videoconferência. Precedentes.
4. O dano extrapatrimonial ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, direitos estes que abarcam a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, dentre outros, conforme prevê o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal.
5. Para a sua configuração, o dano moral deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a indenização por danos extrapatrimoniais, fazendo-se necessário demonstrar uma situação excepcional em que a negativa do plano de saúde resulte em agravamento do quadro clínico do paciente ou em lesões à sua integridade física, afetando significativamente seus direitos da personalidade.
6. A recusa de autorização para cirurgia bariátrica, por parte da operadora de plano de saúde, não extrapolou os limites dos dissabores cotidianos suportados por inúmeros cidadãos que diuturnamente enfrentam dificuldades na autorização de procedimentos médicos, inexistindo, pois, direito à reparação por danos morais.
7. Recurso de Apelação interposto pelo autor conhecido e não provido. Recurso de Apelação interposto pelo réu conhecido e parcialmente provido. Redistribuição dos ônus sucumbenciais. Honorários recursais majorados.