Tribunal: TJDFT
Processo: 0738498-86.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-14

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA AFASTADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL E HOSPITALAR. QUADRO DE OTOMASTOIDE BILATERAL. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM LEITO DE ENFERMARIA PEDIÁTRICA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO AO PERÍODO DE 12 HORAS. OMISSÃO DE COMUNICAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor, julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a apelante na obrigação de autorizar e custear a despesas relativas à internação do autor em enfermaria pediátrica, conforme prescrição pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
2. Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de impugnação ao valor da causa sob argumenta que o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) atribuído pela autora supera o proveito econômico obtível com o ajuizamento da ação, de modo que o valor atribuído à demanda deveria ser o de R$1.000,00 (mil reais), apenas para “efeitos fiscais”. O valor atribuído à causa na petição inicial, a saber, o de R$20.000,00 (vinte mil reais), aproxima-se com mais precisão dos valores praticados pelo mercado para internações hospitalares em leitos de enfermaria pediátrica, de modo que não se afigura viável acolher a pretensão recursal no sentido minorá-lo ao patamar de R$1.000,00 (mil reais). Preliminar afastada.
3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 3/10/2022, com segmentação ambulatorial e hospitalar, que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade. Em 9/10/2022, ainda no prazo de carência contratual, o beneficiário do contrato, menor impúbere com 7 (sete) anos de idade, foi admitido no Hospital Brasiliense com um quadro clínico compatível com “otomastoide bilateral”, ocasião em que a equipe médica assistente indicou internação em leito enfermaria pediátrica. O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, ora apelante, sob o argumento, em suma, de que o contrato ainda estaria no prazo de carência.
4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98, os quais estabelecem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Precedentes deste e. Tribunal.
5. Ademais, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, de modo a não incidir a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Precedentes deste e. Tribunal.
6. Ainda, se o quadro clínico apresentado pelo autor ao tempo da entrada no Hospital Brasiliense era tosse, febre e otalgia, não se verifica omissão na comunicação de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA AFASTADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL E HOSPITALAR. QUADRO DE OTOMASTOIDE BILATERAL. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM LEITO DE ENFERMARIA PEDIÁTRICA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO AO PERÍODO DE 12 HORAS. OMISSÃO DE COMUNICAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor, julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a apelante na obrigação de autorizar e custear a despesas relativas à internação do autor em enfermaria pediátrica, conforme prescrição pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
2. Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de impugnação ao valor da causa sob argumenta que o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) atribuído pela autora supera o proveito econômico obtível com o ajuizamento da ação, de modo que o valor atribuído à demanda deveria ser o de R$1.000,00 (mil reais), apenas para “efeitos fiscais”. O valor atribuído à causa na petição inicial, a saber, o de R$20.000,00 (vinte mil reais), aproxima-se com mais precisão dos valores praticados pelo mercado para internações hospitalares em leitos de enfermaria pediátrica, de modo que não se afigura viável acolher a pretensão recursal no sentido minorá-lo ao patamar de R$1.000,00 (mil reais). Preliminar afastada.
3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 3/10/2022, com segmentação ambulatorial e hospitalar, que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade. Em 9/10/2022, ainda no prazo de carência contratual, o beneficiário do contrato, menor impúbere com 7 (sete) anos de idade, foi admitido no Hospital Brasiliense com um quadro clínico compatível com “otomastoide bilateral”, ocasião em que a equipe médica assistente indicou internação em leito enfermaria pediátrica. O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, ora apelante, sob o argumento, em suma, de que o contrato ainda estaria no prazo de carência.
4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98, os quais estabelecem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Precedentes deste e. Tribunal.
5. Ademais, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, de modo a não incidir a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Precedentes deste e. Tribunal.
6. Ainda, se o quadro clínico apresentado pelo autor ao tempo da entrada no Hospital Brasiliense era tosse, febre e otalgia, não se verifica omissão na comunicação de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano.
7. Recurso conhecido e desprovido.