Tribunal: TJDFT
Processo: 0765927-80.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GABRIELA JARDON GUIMARAES DE FARIA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-09

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI No 9656/98. ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. LIMITE DE TEMPO DE ATENDIMENTO (12 HORAS). PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE. DANOS MATERIAIS. CONFIGURADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso (ID 47905181).2. Trata-se de recurso inominado apresentado pela parte ré em face de sentença que julgou o feito procedente para condená-la a reembolsar à parte autora o valor de R$ 8.724,93 correspondente aos danos materiais. 3. Em suas razões recursais a recorrente defende que as operadoras de planos de saúde estão submetidas às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devendo os seus beneficiários observar os regramentos sobre o período de carência contratual para internação. Aduziu não ter havido negativa de internação e procedimentos solicitados, pois, conforme determinação legal e por se tratar de carência contratual, foi autorizado o acompanhamento da paciente nas 12 (doze) primeiras horas. Afirma, ainda, não estar caracterizada a responsabilidade jurídica e não haver que se falar em indenização por dano material, pois a empresa não promoveu nenhum ato ilícito contra a recorrida.
4. Contrarrazões apresentadas (ID 47905189), defendendo a manutenção da sentença.
5. O presente feito deve ser analisado à luz da Lei no 9.656/98, bem como do Código de Defesa do Consumidor, vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviço, constante dos artigos 2o e 3o do CDC.
6. O art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para coberturas médicas de urgência e emergência. Isto quer dizer que, depois de 24 (vinte e quatro) horas após a assinatura do contrato de plano de saúde, todos os serviços que se façam necessários a uma urgência/emergência médicas devem ser disponibilizados aos beneficiários do plano, sem mais imposição de carência. É o teor da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
7. No ID 4790455, p. 4, vê-se que a cobertura médica foi negada ao filho da recorrida, que passava por uma clara emergência médica (ID 47904555 – pág. 2), sob o argumento de que era garantida, em casos de urgência e emergência, apenas nas primeiras 12 (doze) horas de atendimento médico; após, evoluindo o quadro para internação, o plano de saúde providenciaria transferência para unidade de saúde pública custeada pelo SUS, pois vigoraria uma carência de 180 (cento e oitenta) dias.
8. A conduta do plano de saúde em limitar o tempo de atendimento médico de urgência/emergência a 12 (doze) horas, mesmo que amparada pelo art. 2o da Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, se mostra abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o usuário do plano de saúde em situação de vulnerabilidade e desvantagem exagerada, incongruente com os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
9. Nos termos dos artigos 6o, IV e 51 do CDC, cláusulas contratuais que se mostrem abusivas devem ser revistas. No caso dos autos, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura o procedimento realizado pelo consumidor, vez que esvazia a própria finalidade do contrato.
10. Dessa forma, não assiste razão à recorrente quanto a estar isenta de responsabilidade ao afirmar que toda autorização foi feita conforme dispositivos legais e que a requerente deveria esperar o prazo de 180 dias para se fazer valer de seu direito. Não restaram comprovadas as excludentes de responsabilidade do §3o do art. 14 do CDC, quais sejam: inexistência de defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros, sendo acertada a sentença que condenou a ré ao pagamento dos danos materiais.
11. Recurso conhecido e desprovido. Irretocável a sentença recorrida.
12. Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. LEI No 9656/98. ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. LIMITE DE TEMPO DE ATENDIMENTO (12 HORAS). PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE. DANOS MATERIAIS. CONFIGURADOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso (ID 47905181).2. Trata-se de recurso inominado apresentado pela parte ré em face de sentença que julgou o feito procedente para condená-la a reembolsar à parte autora o valor de R$ 8.724,93 correspondente aos danos materiais. 3. Em suas razões recursais a recorrente defende que as operadoras de planos de saúde estão submetidas às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, devendo os seus beneficiários observar os regramentos sobre o período de carência contratual para internação. Aduziu não ter havido negativa de internação e procedimentos solicitados, pois, conforme determinação legal e por se tratar de carência contratual, foi autorizado o acompanhamento da paciente nas 12 (doze) primeiras horas. Afirma, ainda, não estar caracterizada a responsabilidade jurídica e não haver que se falar em indenização por dano material, pois a empresa não promoveu nenhum ato ilícito contra a recorrida.
4. Contrarrazões apresentadas (ID 47905189), defendendo a manutenção da sentença.
5. O presente feito deve ser analisado à luz da Lei no 9.656/98, bem como do Código de Defesa do Consumidor, vez que as partes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviço, constante dos artigos 2o e 3o do CDC.
6. O art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei no 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para coberturas médicas de urgência e emergência. Isto quer dizer que, depois de 24 (vinte e quatro) horas após a assinatura do contrato de plano de saúde, todos os serviços que se façam necessários a uma urgência/emergência médicas devem ser disponibilizados aos beneficiários do plano, sem mais imposição de carência. É o teor da súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
7. No ID 4790455, p. 4, vê-se que a cobertura médica foi negada ao filho da recorrida, que passava por uma clara emergência médica (ID 47904555 – pág. 2), sob o argumento de que era garantida, em casos de urgência e emergência, apenas nas primeiras 12 (doze) horas de atendimento médico; após, evoluindo o quadro para internação, o plano de saúde providenciaria transferência para unidade de saúde pública custeada pelo SUS, pois vigoraria uma carência de 180 (cento e oitenta) dias.
8. A conduta do plano de saúde em limitar o tempo de atendimento médico de urgência/emergência a 12 (doze) horas, mesmo que amparada pelo art. 2o da Resolução 13 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, se mostra abusiva, afrontando o Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o usuário do plano de saúde em situação de vulnerabilidade e desvantagem exagerada, incongruente com os princípios da dignidade da pessoa humana, boa-fé objetiva e a equidade contratual, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
9. Nos termos dos artigos 6o, IV e 51 do CDC, cláusulas contratuais que se mostrem abusivas devem ser revistas. No caso dos autos, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura o procedimento realizado pelo consumidor, vez que esvazia a própria finalidade do contrato.
10. Dessa forma, não assiste razão à recorrente quanto a estar isenta de responsabilidade ao afirmar que toda autorização foi feita conforme dispositivos legais e que a requerente deveria esperar o prazo de 180 dias para se fazer valer de seu direito. Não restaram comprovadas as excludentes de responsabilidade do §3o do art. 14 do CDC, quais sejam: inexistência de defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros, sendo acertada a sentença que condenou a ré ao pagamento dos danos materiais.
11. Recurso conhecido e desprovido. Irretocável a sentença recorrida.
12. Condenado o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/1995).
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95.