Tribunal: TJDFT
Processo: 0716758-21.2022.8.07.0018
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS CABÍVEL. OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA E FÍSICA. VALOR INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor-CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos:"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
7. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório. É cabível a compensação por danos morais pela negativa do plano de saúde de tratamento urgente.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do dano experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. É razoável a compensação no valor de R$ 10.000,00.
9. Recurso conhecido e não provido. Honorários de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP E 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS CABÍVEL. OFENSA À INTEGRIDADE PSÍQUICA E FÍSICA. VALOR INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor-CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.
3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente.Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual.
4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos:"§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
7. O dano moral se configura a partir de ofensa a direitos da personalidade, entre os quais está o direito à integridade psíquica. A dor – afetação negativa do estado anímico – não é apenas um dado que serve para aumento do quantum indenizatório. É cabível a compensação por danos morais pela negativa do plano de saúde de tratamento urgente.
8. A quantificação da verba compensatória deve ser pautada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a compensação do dano experimentado pela vítima. Ponderam-se o direito violado, a gravidade da lesão (extensão do dano), as circunstâncias e consequências do fato. O valor, ademais, não pode configurar enriquecimento exagerado da vítima. É razoável a compensação no valor de R$ 10.000,00.
9. Recurso conhecido e não provido. Honorários de sucumbência majorados.