Tribunal: TJDFT
Processo: 0731755-60.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) não afasta análise simultânea de outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A aplicação do CDC deve ser compreendida sob perspectiva constitucional e em harmonia com outros diplomas normativos. No caso, não há incompatibilidade entre as normas (Lei 9.656/98 e Lei 8.078/90).
2. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 35-C, que: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. O art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, do Superior Tribunal de Justiça).
5. Na hipótese, o autor - com fortes dores, edema e sem conseguir andar - foi encaminhado ao hospital São Francisco. Foi submetido a exames e determinada sua internação para uso de antibiótico. Comprovado o comprometimento de sua saúde e a necessidade de internação - em caráter de emergência - é indevida a recusa de cobertura pelo plano sob alegação de não cumprimento do período carência.
6. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA LEI No 9.656/98. EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÊNCIA EM PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO NEGADA PELA OPERADORA. RECUSA ILEGAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. A incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) não afasta análise simultânea de outras fontes normativas - Lei 9.656/1998 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A aplicação do CDC deve ser compreendida sob perspectiva constitucional e em harmonia com outros diplomas normativos. No caso, não há incompatibilidade entre as normas (Lei 9.656/98 e Lei 8.078/90).
2. A Lei 9.656/98, ao dispor sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê, em seu art. 35-C, que: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
3. O art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
4. “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, do Superior Tribunal de Justiça).
5. Na hipótese, o autor - com fortes dores, edema e sem conseguir andar - foi encaminhado ao hospital São Francisco. Foi submetido a exames e determinada sua internação para uso de antibiótico. Comprovado o comprometimento de sua saúde e a necessidade de internação - em caráter de emergência - é indevida a recusa de cobertura pelo plano sob alegação de não cumprimento do período carência.
6. Recurso conhecido e não provido. Honorários majorados.