Tribunal: TJDFT
Processo: 0712220-88.2022.8.07.0020
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-16
Data de publicação: 2023-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL. COMPRESSÃO EM MIELOPATIA EM DOIS NÍVEIS. ROL DA ANS. APENAS UM NÍVEL. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO EXCEPCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde, especialmente diante do novel § 13, incisos I e II, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998, que estabelece o caráter exemplificativo do rol.
4. No caso concreto, o plano de saúde argumentou pela simples negativa, sem demonstrar a existência de tratamento alternativo ou impugnar a conclusão médica pela imprescindibilidade da cirurgia, deixando de demonstrar que o procedimento nos termos indicados pelo médico do autor não atende aos requisitos do referido artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
5. Em regra, o mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário autorização para cirurgia, na véspera do agendamento, com risco de perda do movimento dos membros superiores, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
7. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA DISCAL DE COLUNA VERTEBRAL. COMPRESSÃO EM MIELOPATIA EM DOIS NÍVEIS. ROL DA ANS. APENAS UM NÍVEL. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO EXCEPCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.
3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde, especialmente diante do novel § 13, incisos I e II, do artigo 10 da Lei no 9.656/1998, que estabelece o caráter exemplificativo do rol.
4. No caso concreto, o plano de saúde argumentou pela simples negativa, sem demonstrar a existência de tratamento alternativo ou impugnar a conclusão médica pela imprescindibilidade da cirurgia, deixando de demonstrar que o procedimento nos termos indicados pelo médico do autor não atende aos requisitos do referido artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei no 9.656/1998.
5. Em regra, o mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário autorização para cirurgia, na véspera do agendamento, com risco de perda do movimento dos membros superiores, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
7. Apelação conhecida e desprovida.