Tribunal: TJDFT
Processo: 0720827-21.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720827-21.2020.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDA: ANA ISABEL AVELAR COSTA DECISÃO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1.870.834/SP - Tema 1.069). Referido paradigma foi julgado e a ementa é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial,desde que arque com os honorários dosrespectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médicoassistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão combatido decidiu que (ID 24335803): CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS GASTROPLASTIA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela agência reguladora (ANS) é meramente exemplificativo, de forma que a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 3. Pela análise da jurisprudência recente do STJ, não é possível verificar a mudança no entendimento em relação à exemplaridade do Rol da ANS, porquanto ao que tudo indica o julgamento, em 10/12/2019, do REsp 1733013/PR, pela Quarta Turma não representa a unanimidade daquela Corte. 4. Tendo em vista que a cirurgia reparadora pós gastroplastia, destinada a correção do excesso de pele e flacidez, consiste em inequívoca continuação do tratamento de obesidade mórbida, a recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso conhecido e não provido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando-se que o apelo constitucional traz outra tese não abarcada pelo mencionado paradigma, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A014

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720827-21.2020.8.07.0001 RECORRENTE: UNIMED PLANALTO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDA: ANA ISABEL AVELAR COSTA DECISÃO O tema que ensejou o sobrestamento do recurso especial diz respeito ao custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica (REsp 1.870.834/SP - Tema 1.069). Referido paradigma foi julgado e a ementa é a seguinte: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial,desde que arque com os honorários dosrespectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médicoassistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido”. (Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 19/9/2023). No mesmo sentido, o acórdão combatido decidiu que (ID 24335803): CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS GASTROPLASTIA. COMPLEMENTAÇÃO DO TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE AINDA NÃO SUPERADO. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 2. O rol de coberturas mínimas indicadas pela agência reguladora (ANS) é meramente exemplificativo, de forma que a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 3. Pela análise da jurisprudência recente do STJ, não é possível verificar a mudança no entendimento em relação à exemplaridade do Rol da ANS, porquanto ao que tudo indica o julgamento, em 10/12/2019, do REsp 1733013/PR, pela Quarta Turma não representa a unanimidade daquela Corte. 4. Tendo em vista que a cirurgia reparadora pós gastroplastia, destinada a correção do excesso de pele e flacidez, consiste em inequívoca continuação do tratamento de obesidade mórbida, a recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso conhecido e não provido. Da ementa transcrita, verifica-se que a decisão combatida está em conformidade com as orientações do STJ. Assim, nos termos do artigo 1.040, inciso I, do Código de Processo Civil, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, nesse aspecto. De outro lado, considerando-se que o apelo constitucional traz outra tese não abarcada pelo mencionado paradigma, remetam-se os autos ao SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A014