Tribunal: TJDFT
Processo: 0738832-23.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-22
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. AVE ISQUÊMICO. INTERNAÇÃO. UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente.
2. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes.
3. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA COBERTURA. AVE ISQUÊMICO. INTERNAÇÃO. UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARACTERIZADA. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente.
2. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas quando o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes.
3. O mero inadimplemento contratual não gera danos morais. A negativa de cobertura por parte do plano/seguro de saúde, ainda que injustificável, não caracteriza, por si só, dano moral.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.