Tribunal: TJDFT
Processo: 0708767-11.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-13
Data de publicação: 2023-11-03

Ementa:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ATO NORMATIVO DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, não sendo possível negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário

2. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ).

3. Comprovada a necessidade de tratamento, deve-se determinar a realização de procedimento cirúrgico recomendado constante de relatório clínico do paciente.

4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.

5. Apesar de o julgamento do EREsp 1.886.929/SP, pelo STJ, sinalizar a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não possuindo caráter vinculante, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos previsto no art. 1.036 do Código de Processo Civil.

6. Há elementos aptos a justificar a conclusão pela existência de ofensas psicológicas, já que, em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada acarreta desarrazoado risco à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida.

7. Para fins de fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do ofensor para a ocorrência do evento, consoante os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

8. Recurso não provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO EM ATO NORMATIVO DA ANS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO. RECUSA. ILEGITIMIDADE. ESCOLHA DA MELHOR TERAPÊUTICA. DANO MORAL. CABIMENTO.

1. A jurisprudência pátria perfilha o entendimento de que a ausência de previsão expressa no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à cobertura do procedimento pelo plano de saúde, não sendo possível negar a autorização do tratamento indicado por médico assistente para a melhoria das condições de saúde do beneficiário

2. Segundo entendimento pacificado no colendo Superior Tribunal de Justiça, as operadoras de plano de saúde podem limitar as hipóteses de cobertura, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo profissional competente à preservação da integridade física do paciente (AgRg no AREsp 725.203/RJ).

3. Comprovada a necessidade de tratamento, deve-se determinar a realização de procedimento cirúrgico recomendado constante de relatório clínico do paciente.

4. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico.

5. Apesar de o julgamento do EREsp 1.886.929/SP, pelo STJ, sinalizar a abertura desse Tribunal Superior para a mudança da jurisprudência até então vigente sobre o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, a transição jurisprudencial naquela Corte ainda é incipiente, não possuindo caráter vinculante, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos previsto no art. 1.036 do Código de Processo Civil.

6. Há elementos aptos a justificar a conclusão pela existência de ofensas psicológicas, já que, em que pese o mero descumprimento contratual não ter o condão de gerar reparação, certo é que a recusa injustificada acarreta desarrazoado risco à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável e capaz de preservar sua condição de vida.

7. Para fins de fixação do quantum devido a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do ofensor para a ocorrência do evento, consoante os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

8. Recurso não provido.