Tribunal: TJDFT
Processo: 0702813-30.2023.8.07.0018
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2023-12-28

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICA COM LINFOMA NÃO HODGKIN. INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE DE DE CÉLULA TRONCO HEMATOPOIÉTICA” (TCTH). NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MINORAÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Inas-DF) contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar o réu, ora apelante: a) a “custear o tratamento de transplante de células tronco hematopoiéticas autólogo do autor”, nos termos da prescrição médica, ressalvada a cobrança de coparticipação; e b) “ao pagamento de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, quantia a ser atualizada a partir da presente data (Súmula 362, do STJ), com base na Taxa Selic, nos termos do art. 3, da EC 113/2021” (ID 52219878).
2. O beneficiário do plano de saúde, que é servidor público distrital e possui 57 (cinquenta e sete) anos de idade, foi diagnosticado com “Linfoma Não-Hodgkin (CID-10 C857)”, conforme informam os relatórios e exames médicos de ID 52215839. Para tratamento desse quadro, o médico assistente indicou a realização de “Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas Autólogo” (TCTH), por se tratar “de doença agressiva de alto risco” (ID 52215841). Esse tratamento foi incontroversamente negado pela operadora de contrato de assistência à saúde, conforme documento de ID 52215851.
4. O próprio regulamento do plano de saúde contratado pelo autor, ora apelado, no art. 19 do Decreto Distrital n. 27.231/2006, aponta como referência para as coberturas contratuais o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que, atualmente, corresponde à Resolução Normativa n. 465/2021.
5. Na forma do art. 19, inciso IV, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, devendo garantir, dentre outras, cobertura para transplantes listados nos Anexos da mencionada Resolução Normativa.
6. As Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, indicadas no Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, preveem cobertura obrigatória, pelas operadoras de contrato de assistência à saúde, de transplante de célula tronco hematopoiética (TCTH), para tratamento, dentre outros casos, de pacientes acometidos com “Linfoma não Hodgkin”, o que se amolda à hipótese dos autos.
7. Se observado que o regulamento do plano de saúde apontou expressamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como referência básica para os tratamentos e materiais a serem cobertos, é imperioso o custeio, pelo Inas-DF, de “transplante de célula tronco hematopoiética” (TCTH) indicado ao beneficiário, por força do art. 19, inciso IV, e Anexo II (p. 88-90), da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.
8. A negativa de cobertura de transplante a paciente acometido por “Linfoma Não Hodgkin” expôs o apelado a grave risco à sua integridade física e, inclusive, a risco de morte, considerando que se trata de “doença agressiva de alto risco”, conforme exposto no relatório médico de ID 52215841. Cabível, portanto, a condenação do réu, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais. De acordo com o critério bifásico para quantificação de danos morais, reputa-se razoável e proporcional o valor fixado pela r. sentença a título dessa indenização, que observa adequadamente o padrão indenizatório existente neste e. Tribunal, em casos análogos, para reparações dessa natureza.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICA COM LINFOMA NÃO HODGKIN. INDICAÇÃO DE TRANSPLANTE DE DE CÉLULA TRONCO HEMATOPOIÉTICA” (TCTH). NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MINORAÇÃO DO QUANTUM FIXADO NA SENTENÇA. INVIABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta por pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (Inas-DF) contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar o réu, ora apelante: a) a “custear o tratamento de transplante de células tronco hematopoiéticas autólogo do autor”, nos termos da prescrição médica, ressalvada a cobrança de coparticipação; e b) “ao pagamento de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, quantia a ser atualizada a partir da presente data (Súmula 362, do STJ), com base na Taxa Selic, nos termos do art. 3, da EC 113/2021” (ID 52219878).
2. O beneficiário do plano de saúde, que é servidor público distrital e possui 57 (cinquenta e sete) anos de idade, foi diagnosticado com “Linfoma Não-Hodgkin (CID-10 C857)”, conforme informam os relatórios e exames médicos de ID 52215839. Para tratamento desse quadro, o médico assistente indicou a realização de “Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas Autólogo” (TCTH), por se tratar “de doença agressiva de alto risco” (ID 52215841). Esse tratamento foi incontroversamente negado pela operadora de contrato de assistência à saúde, conforme documento de ID 52215851.
4. O próprio regulamento do plano de saúde contratado pelo autor, ora apelado, no art. 19 do Decreto Distrital n. 27.231/2006, aponta como referência para as coberturas contratuais o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que, atualmente, corresponde à Resolução Normativa n. 465/2021.
5. Na forma do art. 19, inciso IV, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, devendo garantir, dentre outras, cobertura para transplantes listados nos Anexos da mencionada Resolução Normativa.
6. As Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, indicadas no Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, preveem cobertura obrigatória, pelas operadoras de contrato de assistência à saúde, de transplante de célula tronco hematopoiética (TCTH), para tratamento, dentre outros casos, de pacientes acometidos com “Linfoma não Hodgkin”, o que se amolda à hipótese dos autos.
7. Se observado que o regulamento do plano de saúde apontou expressamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como referência básica para os tratamentos e materiais a serem cobertos, é imperioso o custeio, pelo Inas-DF, de “transplante de célula tronco hematopoiética” (TCTH) indicado ao beneficiário, por força do art. 19, inciso IV, e Anexo II (p. 88-90), da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.
8. A negativa de cobertura de transplante a paciente acometido por “Linfoma Não Hodgkin” expôs o apelado a grave risco à sua integridade física e, inclusive, a risco de morte, considerando que se trata de “doença agressiva de alto risco”, conforme exposto no relatório médico de ID 52215841. Cabível, portanto, a condenação do réu, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais. De acordo com o critério bifásico para quantificação de danos morais, reputa-se razoável e proporcional o valor fixado pela r. sentença a título dessa indenização, que observa adequadamente o padrão indenizatório existente neste e. Tribunal, em casos análogos, para reparações dessa natureza.
9. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.