Tribunal: TJDFT
Processo: 0704347-60.2023.8.07.0001
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-22
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEIÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER METASTÁTICO NA MAMA. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL EM COMBINAÇÃO COM CARBOPLATINA (DOXOPEG). PRESCRIÇÃO DE USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. USO INDICADO APESAR DE EXPRESSAMENTE SER INDICADO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER COM FALHA NA TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA, CONFORME BULA RESPALDADA PELA ANS. SITUAÇÃO QUE AFASTA A INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 10, § 6o, E 12, II, “C” E “G”, LEI 9.656/98. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O magistrado, como destinatário da prova produzida em contraditório pelas partes no processo, porquanto investido de poder jurisdicional para, por meio do devido processo legal, declarar o direito, promover um acertamento entre os litigantes e resolver a lide submetida a julgamento, considerou suficiente o conjunto dos elementos probatórios reunidos aos autos para formação de seu convencimento e, em julgamento antecipado a lide, deu solução ao caso concreto pela aplicação do direito objetivo. 1.1 Não submissão da lide a parecer do NATJUS que não implica cerceamento de defesa na hipótese. 1.2 O fato de o juízo não ter aplicado a taxa SELIC para correção de valores impostos na sentença recorrida, por si só, não determina a anulação da sentença, porquanto eventual omissão ou erro quanto ao ponto pode ser sanada ou retificado nesta instância recursal. Preliminares de nulidade da sentença rejeitada.

2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

4. O medicamento doxorrubicina lipossomal em combinação com carboplatina (doxopeg) está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado para o tratamento de “câncer de mama avançado e de câncer de mama metatástico”. Ocorre que consta na bula do medicamento doxorrubicina lipossomal peguilado (Doxopeg) a prescrição de seu uso por paciente que tenha anteriormente se submetido a terapia de primeira linha com quimioterapia à base de platina e não tenham tido êxito. Situação concreta na qual são manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição a ela feita pelo médico assistente de uso off label desse fármaco. Controle de consumo que visa a evitar abusos na utilização não desautorizado pelo conjunto probatório reunido aos autos.

5. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação de novos estudos com resultados favoráveis. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado, nos termos dos artigos 10, § 6o, e 12, II, alíneas “c” e “g”, da Lei 9.656/98.

6. Recusa efetivada com atenção aos limites normativos e, portanto, em regular exercício de direito. Ato ilícito não configurado. Dever de indenizar não reconhecido. Dano moral não configurado.

7. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINARES DE NULIDADE DA SENTENÇA. REJEIÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE SEGURO-SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER METASTÁTICO NA MAMA. DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL EM COMBINAÇÃO COM CARBOPLATINA (DOXOPEG). PRESCRIÇÃO DE USO OFF-LABEL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. FÁRMACO NÃO INSERIDO EM ROL TAXATIVO DA ANS. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS E RESTRITIVAS DE SUPERAÇÃO DOS LIMITES ESTABELECIDOS EM LISTA DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. PARÂMETROS FIXADOS PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. APLICAÇÃO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. CONDIÇÕES DE SEGURANÇA, QUALIDADE E EFICIÊNCIA NÃO EVIDENCIADAS PARA A PRESCRIÇÃO OFF LABEL DE FÁRMACO. USO INDICADO APESAR DE EXPRESSAMENTE SER INDICADO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER COM FALHA NA TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA, CONFORME BULA RESPALDADA PELA ANS. SITUAÇÃO QUE AFASTA A INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 10, § 6o, E 12, II, “C” E “G”, LEI 9.656/98. RECUSA LEGÍTIMA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. O magistrado, como destinatário da prova produzida em contraditório pelas partes no processo, porquanto investido de poder jurisdicional para, por meio do devido processo legal, declarar o direito, promover um acertamento entre os litigantes e resolver a lide submetida a julgamento, considerou suficiente o conjunto dos elementos probatórios reunidos aos autos para formação de seu convencimento e, em julgamento antecipado a lide, deu solução ao caso concreto pela aplicação do direito objetivo. 1.1 Não submissão da lide a parecer do NATJUS que não implica cerceamento de defesa na hipótese. 1.2 O fato de o juízo não ter aplicado a taxa SELIC para correção de valores impostos na sentença recorrida, por si só, não determina a anulação da sentença, porquanto eventual omissão ou erro quanto ao ponto pode ser sanada ou retificado nesta instância recursal. Preliminares de nulidade da sentença rejeitada.

2. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, não estando as operadoras do plano de saúde, como regra, obrigadas a cobrir procedimentos ali não previstos. 1.1 Ao definir a interpretação a ser dada à lei mediante precedente, ressaltou o Superior Tribunal de Justiça o fato de ser elaborada com base em aprofundados estudos científicos a lista de cobertura obrigatória editada em resoluções normativas da agência reguladora, a ANS, motivo pelo qual, em respeito à legislação positivada e à necessária segurança técnica no que tange aos procedimentos de saúde que deve o Estado garantir ao consumidor, assentou a indispensável prevalência da presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados por essa Autarquia, não cabendo ao Poder Judiciário, de consequência, substituir a discricionariedade técnica exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar por discricionariedade judicial.

3. Estabelecida diretriz segundo a qual, por exigência de segurança jurídica, é, em regra, taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar editado pela ANS, indicou o STJ hipóteses excepcionais e restritas em que, segundo critérios objetivos, admite-se a superação das restrições posta na mencionada lista, a saber: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros.”

4. O medicamento doxorrubicina lipossomal em combinação com carboplatina (doxopeg) está registrado na ANVISA, conforme bulário, sendo recomendado para o tratamento de “câncer de mama avançado e de câncer de mama metatástico”. Ocorre que consta na bula do medicamento doxorrubicina lipossomal peguilado (Doxopeg) a prescrição de seu uso por paciente que tenha anteriormente se submetido a terapia de primeira linha com quimioterapia à base de platina e não tenham tido êxito. Situação concreta na qual são manifestamente deficitárias as razões lançadas em relatório médico trazido aos autos para justificar à prescrição a ela feita pelo médico assistente de uso off label desse fármaco. Controle de consumo que visa a evitar abusos na utilização não desautorizado pelo conjunto probatório reunido aos autos.

5. Foge aos padrões que garantem qualidade, segurança e eficácia a prescrição feita em relatório médico subscrito pelo médico assistente porque não atendida a indispensável metodologia de controle a simples e rasa indicação de novos estudos com resultados favoráveis. Falta análise fundada em ensaios clínicos afirmativos da afirmada eficácia e segurança; falta revisão bibliográfica de utilização do fármaco prescrito. Recomendação precária que afasta a possibilidade de imposição à empresa operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento postulado, nos termos dos artigos 10, § 6o, e 12, II, alíneas “c” e “g”, da Lei 9.656/98.

6. Recusa efetivada com atenção aos limites normativos e, portanto, em regular exercício de direito. Ato ilícito não configurado. Dever de indenizar não reconhecido. Dano moral não configurado.

7. Apelação conhecida e provida.