Tribunal: TJDFT
Processo: 0711160-36.2019.8.07.0004
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-08-25

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. SUBSTITUTO TERAPEUTICO. INEXISTENTE. LEI N.o 9.656/98. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta contra plano de saúde em virtude da negativa de cobertura. 1.1. Pretensão da ré de reforma da sentença. Sustenta a ausência de cobertura para o procedimento TAVI – Troca Valvar Aórtica Percutânea uma vez que não consta do rol da ANS, o qual é taxativo. Alega que agiu dentro do seu exercício regular de direito, vez que a negativa se encontra encampada pela legislação e pelo instrumento particular de contrato.

2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ.

3. O contrato será analisado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, conferido pela Constituição Federal em seus arts. 6o e 196.

4. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 4.1. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;”

5. Ou seja, conforme se infere do precedente qualificado, se existe outro procedimento para a cura do paciente já incorporado ao rol, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento diverso não conste no rol da ANS. 5.1. Nota-se, ademais, que somente na hipótese de não haver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e desde que a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar não tenha sido indeferida expressamente pela ANS, admite-se a cobertura do tratamento indicado, a título excepcional.

6. No caso específico, o requerente é portador de Estenose Aórtica Severa, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes, apresentado quadro de angina pectoris refrataria ao tratamento clínico otimizado, conforme relatório médico. 6.1. A equipe médica que atende o requerente ressaltou especificamente o alto risco cirúrgico em utilizar a troca valvar aórtica por cirurgia convencional. 6.2. Desta forma, a Corte Superior reconhece, a título excepcional, a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS. Esse é o caso dos autos, em que o tratamento convencional foi expressamente rechaçado pela equipe médica em vista do risco que incorreria o paciente.

7. Precedente: “(...) É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” (07247765320208070001, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 26/10/2021).

8. A recusa de cobertura do tratamento lastreou-se em cláusula contratual expressa, a qual só foi declarada inaplicável quando da prolação da sentença. 8.1. A divergência acerca da taxatividade do rol da ANS no âmbito do STJ afasta a incidência de danos morais indenizáveis. 8.2. A obrigação imposta à operadora de plano de saúde consubstancia-se em uma construção jurisprudencial, tornando-se obrigatória a partir da sentença que reconhece o direito do autor em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde em razão da cobertura da doença.

9. Precedente: “(...) Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial (...)” (20160610144353APC, Relator: Diaulas Costa Ribeiro 8a Turma Cível, DJE: 01/02/2019).

10. Dos dois pedidos feitos na inicial, o autor sagrou-se vencedor em apenas um. Deve, assim, ser reconhecida a sucumbência recíproca.

11. Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. SUBSTITUTO TERAPEUTICO. INEXISTENTE. LEI N.o 9.656/98. PATOLOGIA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Apelação interposta em face de sentença que julgou procedentes os pedidos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta contra plano de saúde em virtude da negativa de cobertura. 1.1. Pretensão da ré de reforma da sentença. Sustenta a ausência de cobertura para o procedimento TAVI – Troca Valvar Aórtica Percutânea uma vez que não consta do rol da ANS, o qual é taxativo. Alega que agiu dentro do seu exercício regular de direito, vez que a negativa se encontra encampada pela legislação e pelo instrumento particular de contrato.

2. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ.

3. O contrato será analisado à luz do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República, e do direito social à saúde, conferido pela Constituição Federal em seus arts. 6o e 196.

4. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento de recurso repetitivo (EREsp. n. 1886929/SP e EREsp. n. 1889704/SP) estabeleceu tese quanto à taxatividade, em regra, do rol editado pela ANS, de modo que “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.” 4.1. O julgado ressaltou, ademais, que “Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;”

5. Ou seja, conforme se infere do precedente qualificado, se existe outro procedimento para a cura do paciente já incorporado ao rol, o plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento diverso não conste no rol da ANS. 5.1. Nota-se, ademais, que somente na hipótese de não haver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS e desde que a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar não tenha sido indeferida expressamente pela ANS, admite-se a cobertura do tratamento indicado, a título excepcional.

6. No caso específico, o requerente é portador de Estenose Aórtica Severa, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes, apresentado quadro de angina pectoris refrataria ao tratamento clínico otimizado, conforme relatório médico. 6.1. A equipe médica que atende o requerente ressaltou especificamente o alto risco cirúrgico em utilizar a troca valvar aórtica por cirurgia convencional. 6.2. Desta forma, a Corte Superior reconhece, a título excepcional, a possibilidade de cobertura de tratamento não constante no rol da ANS. Esse é o caso dos autos, em que o tratamento convencional foi expressamente rechaçado pela equipe médica em vista do risco que incorreria o paciente.

7. Precedente: “(...) É indevida a recusa de cobertura do procedimento de implante de valva aórtica por cateter (TAVI), sob o argumento de que tal procedimento não consta no rol da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 3. As operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” (07247765320208070001, Relator: Arnoldo Camanho, 4a Turma Cível, DJE: 26/10/2021).

8. A recusa de cobertura do tratamento lastreou-se em cláusula contratual expressa, a qual só foi declarada inaplicável quando da prolação da sentença. 8.1. A divergência acerca da taxatividade do rol da ANS no âmbito do STJ afasta a incidência de danos morais indenizáveis. 8.2. A obrigação imposta à operadora de plano de saúde consubstancia-se em uma construção jurisprudencial, tornando-se obrigatória a partir da sentença que reconhece o direito do autor em ter seu tratamento custeado pelo plano de saúde em razão da cobertura da doença.

9. Precedente: “(...) Não é cabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial (...)” (20160610144353APC, Relator: Diaulas Costa Ribeiro 8a Turma Cível, DJE: 01/02/2019).

10. Dos dois pedidos feitos na inicial, o autor sagrou-se vencedor em apenas um. Deve, assim, ser reconhecida a sucumbência recíproca.

11. Apelo parcialmente provido.