Tribunal: TJDFT
Processo: 0742009-92.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem que se descure da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC define, na aplicação da lei ao caso concreto, que o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200).
3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.
4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL DIREITO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DIAGNÓSTICO DE BRAQUICEFALIA e PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO DE CIRURGIA. EXCEÇÃO DO ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/98 NÃO CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. O Código Civil preconiza que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé (art. 113), e que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente (art. 423), sendo nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio (art. 424), sem que se descure da autonomia da vontade e do equilíbrio econômico contratual (art. 421). Ainda, o CPC define, na aplicação da lei ao caso concreto, que o juiz atenderá aos fins sociais e às exigências do bem comum (art. 8o), de acordo com a Constituição Federal (art. 196 a 200).
3. A Lei n. 9.656/98 determina a obrigatoriedade de fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso do tratamento cirúrgico. Ao seu turno, a indicação de tratamento com uso de órtese e próteses como substitutivo de procedimento cirúrgico, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. Precedentes.
4. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo do Rol da ANS perdeu relevância em razão da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados.
5. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.