Tribunal: TJDFT
Processo: 0700717-42.2023.8.07.0018
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. FISCALIZAÇÃO. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BOA-FÉ OBJETIVA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. PROVEITO ECONÔMICO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEOPLASIA MALIGNA. LAUDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a possibilidade de custeio de tratmento médico domiciliar por plano de saúde regido por autogestão.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado no 608 de sua Súmula no sentido de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. É importante salientar que os planos de saúde coletivos, na modalidade "autogestão", também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, a exemplo da definição do valor da mensalidade do plano.
4. É atribuição do profissional médico que acompanha o paciente a decisão a respeito do tratamento mais apropriado à condição que o acomete e quais os insumos e serviços que devem ser utilizados no tratamento respectivo.
5. O paciente, ora recorrido, foi diagnosticado (CID10 C71.9) com "Neoplasia Maligna do Encéfalo, Glioblastoma Multiforme (GBM) IDH 1 e 2 selvagens”. 5.1. O médico responsável solicitou expressamente a necessidade do tratamento médico aludido, em domicílio, em virtude das complicações decorrentes do quadro neoplásico aludido.
6. O custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pelo recorrido, diante das condições descritas no laudo.
7. A negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional médico malfere ainda o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar de negócio jurídico de prestação de serviço de plano de saúde.
8. A entidade apelante requer a determinação de pagamento, pelo autor, de quota de coparticipação do valor total da despesa para que seja preservado o equilíbrio financeiro do plano de autogestão. 9.1. Ocorre, no entanto, que a pretensão exercida pela entidade ré não merece prosperar, pois onera excessivamente o paciente e desajusta o equilíbrio econômico do contrato.
9. Destaque-se a afirmação prestada pelo profissional médico no sentido de que o atraso na liberação do tratamento pode acarretar piora das lesões neoplásicas e ao consequentemente óbito, o que evidencia a imprescindibilidade do tratamento pleiteado.
10. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. FISCALIZAÇÃO. INDICAÇÃO. PROFISSIONAL MÉDICO. NEGATIVA DE CUSTEIO. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. BOA-FÉ OBJETIVA. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO PACIENTE. COPARTICIPAÇÃO. HONORÁRIOS DE ADVOGADO. PROVEITO ECONÔMICO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEOPLASIA MALIGNA. LAUDO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Na presente hipótese a questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em analisar a possibilidade de custeio de tratmento médico domiciliar por plano de saúde regido por autogestão.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio do enunciado no 608 de sua Súmula no sentido de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3. É importante salientar que os planos de saúde coletivos, na modalidade "autogestão", também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, a exemplo da definição do valor da mensalidade do plano.
4. É atribuição do profissional médico que acompanha o paciente a decisão a respeito do tratamento mais apropriado à condição que o acomete e quais os insumos e serviços que devem ser utilizados no tratamento respectivo.
5. O paciente, ora recorrido, foi diagnosticado (CID10 C71.9) com "Neoplasia Maligna do Encéfalo, Glioblastoma Multiforme (GBM) IDH 1 e 2 selvagens”. 5.1. O médico responsável solicitou expressamente a necessidade do tratamento médico aludido, em domicílio, em virtude das complicações decorrentes do quadro neoplásico aludido.
6. O custeio do tratamento indicado é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pelo recorrido, diante das condições descritas no laudo.
7. A negativa de custeio do tratamento indicado pelo profissional médico malfere ainda o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar de negócio jurídico de prestação de serviço de plano de saúde.
8. A entidade apelante requer a determinação de pagamento, pelo autor, de quota de coparticipação do valor total da despesa para que seja preservado o equilíbrio financeiro do plano de autogestão. 9.1. Ocorre, no entanto, que a pretensão exercida pela entidade ré não merece prosperar, pois onera excessivamente o paciente e desajusta o equilíbrio econômico do contrato.
9. Destaque-se a afirmação prestada pelo profissional médico no sentido de que o atraso na liberação do tratamento pode acarretar piora das lesões neoplásicas e ao consequentemente óbito, o que evidencia a imprescindibilidade do tratamento pleiteado.
10. Recurso conhecido e desprovido.