Tribunal: TJDFT
Processo: 0714862-76.2022.8.07.0006
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. FORNECIMENTO DE EXAME NEGADO PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
2. Restou demonstrado, consoante diagnóstico e relatório juntado aos autos, que o autor recorrido possui “neoplasia maligna da próstata (CID -10 C61)”. Conforme documento de ID 142114613 - Pág. 3, a impressão diagnóstica foi no seguinte sentido: “paciente evoluindo com nova progressão de doença linfonodal em radioterapia”, havendo, portanto, a necessidade de “pesquisa de mutação somática em câncer de próstata – análise genes de vias de reparo homóloga de DNA”, a fim de verificar melhor o quadro clínico do recorrido e a possibilidade de outros tratamentos mais eficazes.
3. Nesse contexto, constata-se a presença dos pressupostos de urgência e emergência para que a medida seja adotada. De acordo com o Ministério da Saúde, urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como no caso em tela. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia conforme artigos 3o, XIV e 4o, § 3o da Resolução ANS 259/2011. Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência.
4. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado; tendo o recorrido suportado tal despesa, o seu ressarcimento se mostra correto. Precedente dessa turma recursal: acórdão 1400500.
5. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, art. 55, da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. FORNECIMENTO DE EXAME NEGADO PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.
2. Restou demonstrado, consoante diagnóstico e relatório juntado aos autos, que o autor recorrido possui “neoplasia maligna da próstata (CID -10 C61)”. Conforme documento de ID 142114613 - Pág. 3, a impressão diagnóstica foi no seguinte sentido: “paciente evoluindo com nova progressão de doença linfonodal em radioterapia”, havendo, portanto, a necessidade de “pesquisa de mutação somática em câncer de próstata – análise genes de vias de reparo homóloga de DNA”, a fim de verificar melhor o quadro clínico do recorrido e a possibilidade de outros tratamentos mais eficazes.
3. Nesse contexto, constata-se a presença dos pressupostos de urgência e emergência para que a medida seja adotada. De acordo com o Ministério da Saúde, urgência é a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como no caso em tela. Os casos de urgência e emergência devem ser atendidos sem a necessidade de autorização prévia conforme artigos 3o, XIV e 4o, § 3o da Resolução ANS 259/2011. Ademais, a Lei no 9.656/98, em seu art. 35-C, prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência.
4. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado; tendo o recorrido suportado tal despesa, o seu ressarcimento se mostra correto. Precedente dessa turma recursal: acórdão 1400500.
5. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, art. 55, da Lei 9099/95.