Tribunal: TJDFT
Processo: 0710074-34.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-09
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E DE MATERIAIS PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ACEITE DO MÉDICO ASSISTENTE. ILICITUDE. ROL DA ANS. STJ. NATUREZA TAXATIVA COM EXCEÇÕES. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não demonstrada a licitude do procedimento de formação da junta médica, seja pela proibição em caso de urgência, seja pela ausência de aceite do profissional assistente, deve-se prestigiar as conclusões do especialista responsável pela análise do quadro clínico da paciente. Com efeito, compete ao médico, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde.
2. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. Presentes os requisitos indicados pelo Tribunal da Cidadania, a taxatividade deve ser mitigada.
3. No caso concreto, a empresa ré argumentou pela simples negativa, sem demonstrar a existência de tratamento alternativo e sem impugnar a conclusão médica pela imprescindibilidade do fornecimento do material necessário ao procedimento.
4. O plano de saúde negou parcialmente os procedimentos e os materiais, sem apresentar alternativas terapêuticas, e insistiu na formação de junta médica, procedimento incabível e sem anuência do profissional responsável. Nesse contexto, observa-se que a negativa da ré/apelante em custear o tratamento urgente prescrito por profissional para a recuperação do quadro clínico apresentado pela paciente frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela qual escorreita a r. sentença no ponto em que acolhe o pedido de indenização por danos morais.
5. O quantum arbitrado em sentença observou, de modo fundamentado, os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. Negado provimento ao apelo.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E DE MATERIAIS PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA. URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE ACEITE DO MÉDICO ASSISTENTE. ILICITUDE. ROL DA ANS. STJ. NATUREZA TAXATIVA COM EXCEÇÕES. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Não demonstrada a licitude do procedimento de formação da junta médica, seja pela proibição em caso de urgência, seja pela ausência de aceite do profissional assistente, deve-se prestigiar as conclusões do especialista responsável pela análise do quadro clínico da paciente. Com efeito, compete ao médico, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde.
2. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. Presentes os requisitos indicados pelo Tribunal da Cidadania, a taxatividade deve ser mitigada.
3. No caso concreto, a empresa ré argumentou pela simples negativa, sem demonstrar a existência de tratamento alternativo e sem impugnar a conclusão médica pela imprescindibilidade do fornecimento do material necessário ao procedimento.
4. O plano de saúde negou parcialmente os procedimentos e os materiais, sem apresentar alternativas terapêuticas, e insistiu na formação de junta médica, procedimento incabível e sem anuência do profissional responsável. Nesse contexto, observa-se que a negativa da ré/apelante em custear o tratamento urgente prescrito por profissional para a recuperação do quadro clínico apresentado pela paciente frustrou a legítima expectativa criada no momento da celebração do contrato, razão pela qual escorreita a r. sentença no ponto em que acolhe o pedido de indenização por danos morais.
5. O quantum arbitrado em sentença observou, de modo fundamentado, os parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. Negado provimento ao apelo.