Tribunal: TJDFT
Processo: 0707317-36.2023.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DA DEMORA PRESENTES. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA.
1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a agravante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte agravada/autora, consumidor conveniado do plano de saúde o utiliza os serviços prestados como destinatário final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. O exame dos autos demonstra que parte agravada/ré é criança portadora de “Assimetria Craniana do Tipo Plagiocefalia (CID 10: Q 67.3) e que há a prescrição expressa do médico responsável pelo seu acompanhamento para o uso integral da órtese craniana (capacete craniado), confeccionada sob medida e periodicamente ajustada para se adequar ao seu desenvolvimento craniano, sinalizando-se a urgência na sua utilização e a incidência de risco severo à saúde do paciente na sua falta.
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, configurando-se indevida a recusa genérica de acesso à órtese craniana. Precedentes TJDFT.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL. LEGÍTIMA EXPECTATIVA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DA DEMORA PRESENTES. TUTELA PROVISÓRIA MANTIDA.
1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a agravante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte agravada/autora, consumidor conveniado do plano de saúde o utiliza os serviços prestados como destinatário final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. O exame dos autos demonstra que parte agravada/ré é criança portadora de “Assimetria Craniana do Tipo Plagiocefalia (CID 10: Q 67.3) e que há a prescrição expressa do médico responsável pelo seu acompanhamento para o uso integral da órtese craniana (capacete craniado), confeccionada sob medida e periodicamente ajustada para se adequar ao seu desenvolvimento craniano, sinalizando-se a urgência na sua utilização e a incidência de risco severo à saúde do paciente na sua falta.
5. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, configurando-se indevida a recusa genérica de acesso à órtese craniana. Precedentes TJDFT.
6. Recurso conhecido e desprovido.