Tribunal: TJDFT
Processo: 0736720-18.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-27

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. JUSTIÇA GRATUITA. DEFERIMENTO, EFEITOS EX NUNC. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Os benefícios da justiça gratuita podem ser concedidos em grau recursal, porém com efeitos a partir da interposição do recurso, sem retroação.
2. A recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas com órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor, é manifestamente abusiva porquanto frustra a legítima confiança no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana.
3. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do Autor, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)
4. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente.
5. O rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo. Na hipótese em que não for possível a utilização da rede credenciada do plano de saúde por inexistência de estabelecimento credenciado no local abrangido pelo plano, o segurado tem direito ao reembolso integral em casos de urgência ou emergência
6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. JUSTIÇA GRATUITA. DEFERIMENTO, EFEITOS EX NUNC. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. Os benefícios da justiça gratuita podem ser concedidos em grau recursal, porém com efeitos a partir da interposição do recurso, sem retroação.
2. A recusa da empresa de plano de saúde em cobrir despesas com órtese, ainda que não ligada a ato cirúrgico, de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do autor, é manifestamente abusiva porquanto frustra a legítima confiança no tocante à assistência à saúde contratada, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana.
3. A utilização da órtese craniana, nos primeiros meses de vida do Autor, tem como objetivo evitar intervenções médicas e cirurgias futura, de forma que "se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia.” (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 28/05/2018)
4. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente.
5. O rol de procedimentos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é meramente exemplificativo e não taxativo. Na hipótese em que não for possível a utilização da rede credenciada do plano de saúde por inexistência de estabelecimento credenciado no local abrangido pelo plano, o segurado tem direito ao reembolso integral em casos de urgência ou emergência
6. Recurso conhecido e provido.