Tribunal: TJDFT
Processo: 0729961-56.2022.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS PROSTÁTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de reembolsar as despesas custeadas pela parte autora para realização do procedimento de embolização das artérias prostáticas. A ré insurge-se contra a decisão ao alegar que não há cobertura contratual para os casos de procedimentos que não atendam às diretrizes do rol da ANS.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade. O recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido.
3. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal 8.078 de 11 de setembro de 1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5°, XXXII da Constituição Federal).
4. Os autores alegam que conforme pedidos de autorização de consultas e procedimentos médicos em poder da requerida, o titular Arlindo Mares realizou, em 2020 e 2021, diversas visitas ao médico urologista, para acompanhar o crescimento benigno da próstata; que após a realização dos diversos exames disponíveis, dentre os quais ressonância magnética e biópsia, todos com resultados negativos para neoplasia, o médico concluiu que o crescimento benigno da glândula poderia ser obstado através de novo procedimento, qual seja, a embolização das artérias prostáticas; que esse novo procedimento médico apresenta grandes vantagens, por ser minimamente invasivo e apresentar reduzidas sequelas, além de comprovada eficácia. Todavia o procedimento médico, não foi objeto de autorização prévia ou reembolso, que diante da urgência exigida pelo quadro de enfermidade, o primeiro requerente não pode aguardar decisão judicial, para impor à requerida o custeio das despesas do procedimento, que fora realizado e custeado com recursos próprios.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ademais, mister a observância do princípio da boa-fé e os limites da função social do contrato estabelecidos nos art.421 e 422 do Código Civil.
6. A alegação das Companhias de planos de saúde de o procedimento não constar no rol da ANS é abusiva, porquanto, em que pese o STJ ter firmado entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvou as situações excepcionais, verificadas através de critérios técnicos, como no caso concreto (não há previsão de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol), nas quais pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. No caso, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo beneficiário do convênio de saúde não pode ficar desprotegido.
7. Nesse passo, a súmula 102 TJSP estabelece que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
8. No caso específico dos autos, o referido procedimento, conforme site: http://www.santalucia.com.br/noticias/embolizacao-das-arterias-prostaticas-e-chave-no-tratamento-de-hiperplasia-benigna/ Embolização das artérias prostáticas é chave no tratamento de hiperplasia benigna. Mesmo que recente, a técnica é considerada uma das que mais beneficia a qualidade de vida dos homens. A embolização das artérias prostáticas é uma técnica endovascular indicada para o tratamento da hiperplasia prostática benigna. Como um procedimento minimamente invasivo, ele possibilita total eficácia no combate à doença e conta com uma série de benefícios para a qualidade de vida do homem. Além de dispensar a necessidade de cirurgias grandes, não requer internação e cessa os sintomas urinários.
9. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
10. Ressalta-se que a situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
11. Com efeito, a condenação do plano de saúde na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela parte autora para a realização do procedimento de embolização das artérias prostáticas, conforme prescrição médica, é medida que se impõe.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença confirmada. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIAS PROSTÁTICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL PARA A RECUSA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a ré à obrigação de reembolsar as despesas custeadas pela parte autora para realização do procedimento de embolização das artérias prostáticas. A ré insurge-se contra a decisão ao alegar que não há cobertura contratual para os casos de procedimentos que não atendam às diretrizes do rol da ANS.
2. Presentes os pressupostos de admissibilidade. O recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido.
3. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal 8.078 de 11 de setembro de 1990), que por sua vez regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5°, XXXII da Constituição Federal).
4. Os autores alegam que conforme pedidos de autorização de consultas e procedimentos médicos em poder da requerida, o titular Arlindo Mares realizou, em 2020 e 2021, diversas visitas ao médico urologista, para acompanhar o crescimento benigno da próstata; que após a realização dos diversos exames disponíveis, dentre os quais ressonância magnética e biópsia, todos com resultados negativos para neoplasia, o médico concluiu que o crescimento benigno da glândula poderia ser obstado através de novo procedimento, qual seja, a embolização das artérias prostáticas; que esse novo procedimento médico apresenta grandes vantagens, por ser minimamente invasivo e apresentar reduzidas sequelas, além de comprovada eficácia. Todavia o procedimento médico, não foi objeto de autorização prévia ou reembolso, que diante da urgência exigida pelo quadro de enfermidade, o primeiro requerente não pode aguardar decisão judicial, para impor à requerida o custeio das despesas do procedimento, que fora realizado e custeado com recursos próprios.
5. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ademais, mister a observância do princípio da boa-fé e os limites da função social do contrato estabelecidos nos art.421 e 422 do Código Civil.
6. A alegação das Companhias de planos de saúde de o procedimento não constar no rol da ANS é abusiva, porquanto, em que pese o STJ ter firmado entendimento de ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ressalvou as situações excepcionais, verificadas através de critérios técnicos, como no caso concreto (não há previsão de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol), nas quais pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. No caso, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo beneficiário do convênio de saúde não pode ficar desprotegido.
7. Nesse passo, a súmula 102 TJSP estabelece que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
8. No caso específico dos autos, o referido procedimento, conforme site: http://www.santalucia.com.br/noticias/embolizacao-das-arterias-prostaticas-e-chave-no-tratamento-de-hiperplasia-benigna/ Embolização das artérias prostáticas é chave no tratamento de hiperplasia benigna. Mesmo que recente, a técnica é considerada uma das que mais beneficia a qualidade de vida dos homens. A embolização das artérias prostáticas é uma técnica endovascular indicada para o tratamento da hiperplasia prostática benigna. Como um procedimento minimamente invasivo, ele possibilita total eficácia no combate à doença e conta com uma série de benefícios para a qualidade de vida do homem. Além de dispensar a necessidade de cirurgias grandes, não requer internação e cessa os sintomas urinários.
9. Nesse quadro, não é possível aos planos de saúde a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual, especialmente por meio de resoluções da ANS sem força normativa de lei.
10. Ressalta-se que a situação fática delineada nos autos comporta excepcionalidade a subsidiar a cobertura pretendida.
11. Com efeito, a condenação do plano de saúde na obrigação de reembolsar a integralidade do valor desembolsado pela parte autora para a realização do procedimento de embolização das artérias prostáticas, conforme prescrição médica, é medida que se impõe.
12. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença confirmada. Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.