Tribunal: TJDFT
Processo: 0712465-75.2021.8.07.0007
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RELACIONAMENTO ENTRE OPERADORA E BENEFICIÁRIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA COM COLECISTITE AGUDA E SEPSE DE FOCO ABDOMINAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. COBERTURA. PLANO. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). INCIDÊNCIA. AFASTAMENTO. NEGATIVA DA COBERTURA COM BASE NA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. TRATAMENTO DE NATUREZA EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DO EQUIVALENTE AO CUSTEIO DOS SERVIÇOS. DESTINAÇÃO AO HOSPITAL. PRESERVAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE DA OPERADORA DO PLANO CONTRATADO. PERTINÊNCIA SUBJETIVA LATENTE. QUESTÃO AFETA AO MÉRITO. TEORIA DA ASSERÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA
1. A legitimidade ad causam, enquanto condição da ação, deve ser aferida à luz dos fatos alegados na petição inicial, ou seja, in status assertionis, sob pena de ofensa à concepção abstrata do direito de ação que é adotada pelo sistema jurídico, pois, segundo se compreende, o direito de ação não está vinculado à prova ou subsistência do direito material postulado, constituindo direito autônomo e abstrato, resultando que as condições da ação, dentre elas a legitimidade das partes, não se subordinam ou confundem com o mérito do direito evocado, devendo ser apreendidas diante das assertivas deduzidas na inicial pelo postulante e da pertinência subjetiva dos acionados quanto aos fatos e pretensões deduzidas.
2. O legislador processual, na expressão do dogma constitucional da inafastabilidade da jurisdição, encampara a teoria eclética da ação, assim é que o direito público de ação não se amalgama com a previsão material do direito invocado nem seu exercício tem como pressuposto a aferição da subsistência de suporte material apto a aparelhar o pedido, daí porque, afigurando-se o instrumento processual adequado para obtenção da tutela pretendida, útil e necessário à perseguição e alcance da prestação e guardando as partes pertinência subjetiva com a pretensão, as condições da ação e os pressupostos processuais necessários à deflagração da relação processual restam aperfeiçoados, inclusive porque, acaso o processo ingresse numa cognição mais aprofundada para então alcançar a constatação de eventual ou superveniente carência da ação sob o prisma da ilegitimidade, o tema passa a ser matéria para o exame do mérito, a gerar hipótese, se for o caso, de rejeição do pedido autoral.
3. Soando incontroversa a subsistência do contrato de plano de saúde concertado entre as partes, a operadora do plano contratado guarda inexorável pertinência subjetiva com a pretensão deduzida pela beneficiária visando impor-lhe a obrigação de custear o tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a consumidora e que se recusara a suportar com base na subsistência da excludente de obrigação decorrente da vigência do prazo de carência contratado, estando, pois, revestida de inafastável legitimação para integrar a composição passiva da lide, nomeadamente porque a apreensão do direito invocado está adstrito exclusivamente ao meritum causae, consoante orienta a própria teoria da asserção, não guardando nenhuma vinculação com as condições da ação. .
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Não obstante seja legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à consumidora/paciente era imprescindível ao seu restabelecimento, com risco de, não ultimado de imediato, evoluir a situação de óbito, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves que impliquem risco imediato de morte jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva.
8. Qualificado o tratamento do qual necessitara a beneficiária do plano de saúde como de natureza emergencial, o prazo de carência contratualmente prescrito quanto ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento, e, assim, em tendo se recusado a custeá-lo, deve ser compelida a custeá-lo ou ser condenada ao pagamento do equivalente.
9. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
10. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RELACIONAMENTO ENTRE OPERADORA E BENEFICIÁRIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA COM COLECISTITE AGUDA E SEPSE DE FOCO ABDOMINAL. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. COBERTURA. PLANO. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). INCIDÊNCIA. AFASTAMENTO. NEGATIVA DA COBERTURA COM BASE NA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. ILEGITIMIDADE. TRATAMENTO DE NATUREZA EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DO EQUIVALENTE AO CUSTEIO DOS SERVIÇOS. DESTINAÇÃO AO HOSPITAL. PRESERVAÇÃO. PRELIMINAR. ILEGITIMIDADE DA OPERADORA DO PLANO CONTRATADO. PERTINÊNCIA SUBJETIVA LATENTE. QUESTÃO AFETA AO MÉRITO. TEORIA DA ASSERÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA
1. A legitimidade ad causam, enquanto condição da ação, deve ser aferida à luz dos fatos alegados na petição inicial, ou seja, in status assertionis, sob pena de ofensa à concepção abstrata do direito de ação que é adotada pelo sistema jurídico, pois, segundo se compreende, o direito de ação não está vinculado à prova ou subsistência do direito material postulado, constituindo direito autônomo e abstrato, resultando que as condições da ação, dentre elas a legitimidade das partes, não se subordinam ou confundem com o mérito do direito evocado, devendo ser apreendidas diante das assertivas deduzidas na inicial pelo postulante e da pertinência subjetiva dos acionados quanto aos fatos e pretensões deduzidas.
2. O legislador processual, na expressão do dogma constitucional da inafastabilidade da jurisdição, encampara a teoria eclética da ação, assim é que o direito público de ação não se amalgama com a previsão material do direito invocado nem seu exercício tem como pressuposto a aferição da subsistência de suporte material apto a aparelhar o pedido, daí porque, afigurando-se o instrumento processual adequado para obtenção da tutela pretendida, útil e necessário à perseguição e alcance da prestação e guardando as partes pertinência subjetiva com a pretensão, as condições da ação e os pressupostos processuais necessários à deflagração da relação processual restam aperfeiçoados, inclusive porque, acaso o processo ingresse numa cognição mais aprofundada para então alcançar a constatação de eventual ou superveniente carência da ação sob o prisma da ilegitimidade, o tema passa a ser matéria para o exame do mérito, a gerar hipótese, se for o caso, de rejeição do pedido autoral.
3. Soando incontroversa a subsistência do contrato de plano de saúde concertado entre as partes, a operadora do plano contratado guarda inexorável pertinência subjetiva com a pretensão deduzida pela beneficiária visando impor-lhe a obrigação de custear o tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a consumidora e que se recusara a suportar com base na subsistência da excludente de obrigação decorrente da vigência do prazo de carência contratado, estando, pois, revestida de inafastável legitimação para integrar a composição passiva da lide, nomeadamente porque a apreensão do direito invocado está adstrito exclusivamente ao meritum causae, consoante orienta a própria teoria da asserção, não guardando nenhuma vinculação com as condições da ação. .
4. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Não obstante seja legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
7. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à consumidora/paciente era imprescindível ao seu restabelecimento, com risco de, não ultimado de imediato, evoluir a situação de óbito, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves que impliquem risco imediato de morte jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva.
8. Qualificado o tratamento do qual necessitara a beneficiária do plano de saúde como de natureza emergencial, o prazo de carência contratualmente prescrito quanto ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento, e, assim, em tendo se recusado a custeá-lo, deve ser compelida a custeá-lo ou ser condenada ao pagamento do equivalente.
9. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
10. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Unânime.