Tribunal: TJDFT
Processo: 0734323-49.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-03
Data de publicação: 2023-10-25

Ementa:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DE SEMI-INTERNAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 167/2007. TRATAMENTO EM CLÍNICA MUTIDISCIPLINAR. PREVISÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Tratando-se de plano de saúde não caracterizado como entidade de autogestão, deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. O artigo 8o da Resolução Normativa ANS n. 167/2007 dispõe que, diante da gravidade e do risco à vida dos pacientes portadores de obesidade mórbida, a eles devem ser ofertados tratamento por equipe multidisciplinar, em nível ambulatorial, ou, diante da existência de indicação médica, a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim como consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES. 5.1. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por configurar abuso de direito, seja pela ótica do Código Civil ou do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de colocar o paciente em demasiada desvantagem, configurando ingerência totalmente indevida do plano de saúde na conduta médica o indeferimento do pedido de internação. 5.2. Nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil, mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica multidisciplinar, em regime de semi-internação, se demonstrado que a intervenção em tal estabelecimento não ostenta caráter estético e é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, sobretudo quando os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
6. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA DE SEMI-INTERNAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. LEI N. 9.656/98. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. ILICITUDE DA RECUSA. COBERTURA DEVIDA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 167/2007. TRATAMENTO EM CLÍNICA MUTIDISCIPLINAR. PREVISÃO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Tratando-se de plano de saúde não caracterizado como entidade de autogestão, deve ser aplicado o Código de Defesa do Consumidor.
2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 4.1. Em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento da autora, para determinar a extensão de suas necessidades, sendo ilícita a recusa da emissão da respectiva autorização de cobertura pela operadora do plano de saúde.
5. O artigo 8o da Resolução Normativa ANS n. 167/2007 dispõe que, diante da gravidade e do risco à vida dos pacientes portadores de obesidade mórbida, a eles devem ser ofertados tratamento por equipe multidisciplinar, em nível ambulatorial, ou, diante da existência de indicação médica, a internação em estabelecimentos médicos, tais como, hospitais e clínicas para tratamento médico, assim como consideradas pelo Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES. 5.1. Eventual cláusula contratual que embarace o tratamento completo à doença do segurado, fundada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por configurar abuso de direito, seja pela ótica do Código Civil ou do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de colocar o paciente em demasiada desvantagem, configurando ingerência totalmente indevida do plano de saúde na conduta médica o indeferimento do pedido de internação. 5.2. Nos termos dos artigos 423 e 424 do Código Civil, mostra-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica multidisciplinar, em regime de semi-internação, se demonstrado que a intervenção em tal estabelecimento não ostenta caráter estético e é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, sobretudo quando os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada.
6. Apelação Cível conhecida e não provida. Honorários de sucumbência majorados.