Tribunal: TJDFT
Processo: 0703278-39.2023.8.07.0018
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO NO VALOR DA CONDENAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. DEVER LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente em parte os pedidos para “condenar o réu ao custeio do tratamento médico prescrito (Cisplatina 25mg/m2, Gemcitabina 1000mg/m2 e Durvalumabe 1500mg) e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais”. Em seu recurso relembrou que a negativa no atendimento foi decorrente da parte autora estar em período de carência. Ainda, assinala que é plano de saúde na modalidade de autogestão, de modo que não se submete às regras da ANS, inclusive acerca de cobertura contratual mínima. Defende que a negativa no atendimento foi amparada na regra contratual, ressaltando a ausência de dano moral. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor da condenação. Enfim, assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. A parte autora aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 13/02/2023. Os documentos ID 50178281, págs. 10-16 e ID 50178283, págs. 2-9 atestam que a parte autora compareceu na unidade hospitalar no dia 18/02/2023 se queixando de dores, sendo que em tomografia realizada no dia 20/02/2023 foi apurada a existência de formação sugestiva de colangiocarcinoma, com a necessidade de aprofundar naquela averiguação. Assim, no dia 02/03/2023 foi realizada biópsia, sendo o seu resultado determinante para atestar o diagnóstico de câncer. Desse modo, foi solicitado no dia 16/03/2023 o início do procedimento de quimioterapia com os medicamentos indicados na demanda. Contudo, no dia 21/03/2023 a pretensão foi indeferida pelo plano de saúde sob o fundamento de que a paciente estava em período de carência, devendo aguardar até 12/08/2023 (ID 50178280). Enfim, consigne-se que a parte autora ajuizou a presente demanda em 29/03/2023, com decisão deferindo a antecipação dos efeitos da tutela no dia 30/03/2023, de modo que, cumprindo aquela decisão, o plano de saúde autorizou o procedimento quimioterápico no dia 31/03/2023.
IV. Não obstante as teses da recorrente de que é um plano de saúde na modalidade de autogestão e de que não se submete ao rol mínimo de cobertura fixado pela ANS, constata-se que a negativa no tratamento foi amparado na necessidade de aguardar o prazo de carência de 180 dias (ID 50178280).
V. A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1o §2o), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
VI. Na situação dos autos a parte autora recebeu no dia 02/03/2023 o diagnóstico de câncer metastático do fígado, com necessidade de realização de quimioterapia, sendo evidente o caráter de emergência do procedimento, face a existência de risco imediato à sua vida. Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas. Assim, mantém-se a sentença quanto a condenação do réu a custear o tratamento prescrito.
VII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
VIII. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Na hipótese, a autorização do procedimento aconteceu no dia 31/03/2023. Assim, ainda que aquela autorização tenha sido decorrente de ordem judicial, pontue-se que a parte autora não ficou desassistida. Desse modo, ponderando a angustia vivenciada, e considerando que não há comprovação de que o atraso de poucos dias no início do tratamento tenha sido determinante para acarretar maiores prejuízos a saúde da autora, deve o valor do dano moral ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
IX. Quanto ao pedido subsidiário para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, constata-se que a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos “para, confirmando a liminar concedida, condenar o réu ao custeio do tratamento médico prescrito”. Assim, ainda que por ocasião da análise do pedido liminar a decisão tenha mencionado a necessidade de observar as regras de custeio no regulamento do GDF Saúde, não há determinação semelhante na parte dispositiva da sentença, sendo necessária a sua reforma para elucidar a manutenção da obrigação legal/contratual da parte autora em efetuar a coparticipação face o tratamento disponibilizado pela parte ré. Desse modo, deve a sentença ser reformada para elucidar que, quanto ao tratamento assegurado à parte autora, devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
X. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para reduzir a condenação por danos morais para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), bem como para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação pelo tratamento, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. Mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ADEQUAÇÃO NO VALOR DA CONDENAÇÃO. COPARTICIPAÇÃO. DEVER LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
I. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que, confirmando a decisão que deferiu a tutela de urgência, julgou procedente em parte os pedidos para “condenar o réu ao custeio do tratamento médico prescrito (Cisplatina 25mg/m2, Gemcitabina 1000mg/m2 e Durvalumabe 1500mg) e ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais”. Em seu recurso relembrou que a negativa no atendimento foi decorrente da parte autora estar em período de carência. Ainda, assinala que é plano de saúde na modalidade de autogestão, de modo que não se submete às regras da ANS, inclusive acerca de cobertura contratual mínima. Defende que a negativa no atendimento foi amparada na regra contratual, ressaltando a ausência de dano moral. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor da condenação. Enfim, assinala que a sentença deixou de elencar o dever de coparticipação quanto ao tratamento determinado.
II. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo. Contrarrazões apresentadas.
III. A parte autora aderiu ao plano de saúde “INAS” (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal) no dia 13/02/2023. Os documentos ID 50178281, págs. 10-16 e ID 50178283, págs. 2-9 atestam que a parte autora compareceu na unidade hospitalar no dia 18/02/2023 se queixando de dores, sendo que em tomografia realizada no dia 20/02/2023 foi apurada a existência de formação sugestiva de colangiocarcinoma, com a necessidade de aprofundar naquela averiguação. Assim, no dia 02/03/2023 foi realizada biópsia, sendo o seu resultado determinante para atestar o diagnóstico de câncer. Desse modo, foi solicitado no dia 16/03/2023 o início do procedimento de quimioterapia com os medicamentos indicados na demanda. Contudo, no dia 21/03/2023 a pretensão foi indeferida pelo plano de saúde sob o fundamento de que a paciente estava em período de carência, devendo aguardar até 12/08/2023 (ID 50178280). Enfim, consigne-se que a parte autora ajuizou a presente demanda em 29/03/2023, com decisão deferindo a antecipação dos efeitos da tutela no dia 30/03/2023, de modo que, cumprindo aquela decisão, o plano de saúde autorizou o procedimento quimioterápico no dia 31/03/2023.
IV. Não obstante as teses da recorrente de que é um plano de saúde na modalidade de autogestão e de que não se submete ao rol mínimo de cobertura fixado pela ANS, constata-se que a negativa no tratamento foi amparado na necessidade de aguardar o prazo de carência de 180 dias (ID 50178280).
V. A lei 9.656/98, também aplicável aos planos de saúde na modalidade autogestão (conforme o seu artigo 1o §2o), estabelece no artigo 35-C, “I”, a obrigatoriedade de cobertura nos procedimentos de emergência (“como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”), que se submete ao prazo máximo de carência de 24 horas (artigo 12, V, “c” daquela lei). No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ elucidou que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
VI. Na situação dos autos a parte autora recebeu no dia 02/03/2023 o diagnóstico de câncer metastático do fígado, com necessidade de realização de quimioterapia, sendo evidente o caráter de emergência do procedimento, face a existência de risco imediato à sua vida. Desse modo, a emergência no tratamento afasta a necessidade de aguardar o período de carência de 180 dias para o seu início, sendo limitado ao prazo de 24 horas. Assim, mantém-se a sentença quanto a condenação do réu a custear o tratamento prescrito.
VII. É certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurar dano moral. No entanto, os transtornos sofridos pela parte autora ultrapassam o mero aborrecimento, sendo que a recusa indevida da cobertura de saúde diante do quadro de emergência se mostra suficiente para aumentar a angústia da paciente logo após receber o diagnóstico de câncer. Assim, a situação vivenciada gerou abalo psíquico, apto a configurar dano moral.
VIII. O valor fixado, a título de dano moral, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Na hipótese, a autorização do procedimento aconteceu no dia 31/03/2023. Assim, ainda que aquela autorização tenha sido decorrente de ordem judicial, pontue-se que a parte autora não ficou desassistida. Desse modo, ponderando a angustia vivenciada, e considerando que não há comprovação de que o atraso de poucos dias no início do tratamento tenha sido determinante para acarretar maiores prejuízos a saúde da autora, deve o valor do dano moral ser reduzido de R$ 8.000,00 para R$ 4.000,00 (quatro mil reais).
IX. Quanto ao pedido subsidiário para elucidar a obrigação da parte autora em arcar com a coparticipação, constata-se que a sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos “para, confirmando a liminar concedida, condenar o réu ao custeio do tratamento médico prescrito”. Assim, ainda que por ocasião da análise do pedido liminar a decisão tenha mencionado a necessidade de observar as regras de custeio no regulamento do GDF Saúde, não há determinação semelhante na parte dispositiva da sentença, sendo necessária a sua reforma para elucidar a manutenção da obrigação legal/contratual da parte autora em efetuar a coparticipação face o tratamento disponibilizado pela parte ré. Desse modo, deve a sentença ser reformada para elucidar que, quanto ao tratamento assegurado à parte autora, devem ser observadas as regras de coparticipação estabelecidas no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. No mesmo sentido: (Acórdão 1733933, 07125661720238070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) e (Acórdão 1729342, 07147155620228070004, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 13/7/2023, publicado no DJE: 27/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
X. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. Sentença reformada para reduzir a condenação por danos morais para R$ 4.000,00 (quatro mil reais), bem como para elucidar a obrigação legal/contratual da parte autora de arcar com a coparticipação pelo tratamento, conforme regras no regulamento do GDF Saúde (Decreto no 27.231/2006 e anexos) e na Portaria no 64/2023-INAS, além de suas eventuais alterações. Mantidos os demais termos da sentença. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei no 9.099/95.
XI. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei no 9.099/95.