Tribunal: TJDFT
Processo: 0715261-42.2021.8.07.0006
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIDO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO EM HOME CARE. ROL DA ANS. TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS. NECESSIDADE DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PROVA EM SENTIDO CONTRÁRIO. PERÍCIA NÃO REALIZADA POR INÉRCIA DA PARTE RÉ (ART. 373, II DO CPC). RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Não conhecimento da pretensão.

2. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, consolidou entendimento a fim de considerar taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos ali não previstos. 2.1. A Segunda Seção do c. STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.2. Verifica-se que o referido julgado do c. STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

3. Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento mediante o serviço de home care indicado pelo médico assistente da requerente. 3.1. Demonstrada pela parte autora a necessidade de continuidade do tratamento de Atrofia Muscular Espinhal 5q Tipo II (AME, CID-10 G12), mediante laudos médicos acostados aos autos, foi oportunizada a parte ré a produção de prova pericial, não realizada pela inércia da operadora de saúde requerida em realizar o pagamento dos honorários periciais, motivo pelo qual não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II do CPC, prevalecendo, no presente caso, o tratamento indicado pelo médico que acompanha a beneficiária do plano de saúde.

4. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care), conforme entendimento do c. STJ (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.).

5. “A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.).

6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. VIA INADEQUADA. NÃO CONHECIDO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO EM HOME CARE. ROL DA ANS. TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS. NECESSIDADE DE CUSTEIO. AUSÊNCIA DE PROVA EM SENTIDO CONTRÁRIO. PERÍCIA NÃO REALIZADA POR INÉRCIA DA PARTE RÉ (ART. 373, II DO CPC). RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Inadequada a formulação de pedido genérico de efeito suspensivo na própria petição recursal (art. 1.012, § 3o, do Código de Processo Civil). Não conhecimento da pretensão.

2. O c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, consolidou entendimento a fim de considerar taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem os procedimentos ali não previstos. 2.1. A Segunda Seção do c. STJ definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.2. Verifica-se que o referido julgado do c. STJ estabeleceu parâmetros a fim de que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

3. Na presente hipótese, observa-se a presença dos requisitos excepcionais delineados pela Corte Superior para impor à operadora de saúde a obrigação de custeio de tratamento mediante o serviço de home care indicado pelo médico assistente da requerente. 3.1. Demonstrada pela parte autora a necessidade de continuidade do tratamento de Atrofia Muscular Espinhal 5q Tipo II (AME, CID-10 G12), mediante laudos médicos acostados aos autos, foi oportunizada a parte ré a produção de prova pericial, não realizada pela inércia da operadora de saúde requerida em realizar o pagamento dos honorários periciais, motivo pelo qual não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II do CPC, prevalecendo, no presente caso, o tratamento indicado pelo médico que acompanha a beneficiária do plano de saúde.

4. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care), conforme entendimento do c. STJ (AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 27/4/2022.).

5. “A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no REsp n. 1.992.610/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.).

6. Recurso parcialmente conhecido e desprovido.