Tribunal: TJDFT
Processo: 0732882-61.2021.8.07.0003
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-23
Data de publicação: 2023-03-15

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. DORES ABDOMINAIS. NECESSIDADE DE CIRURGIA. APENDICECTOMIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

1. O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98 dispõe que, apesar da possibilidade de fixação de períodos de carência, deve-se observar o prazo máximo de 24 horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência.

2. “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (artigo 35-C, da Lei 9.656/98).

3. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

4. No caso, houve a demonstração da recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a internação com fundamento na necessidade de observância do prazo de carência. O médico assistente atestou a gravidade do quadro de apendicite aguda que acometeu o apelado, o qual necessitou de internação hospitalar e cirurgia. Não há como sustentar que a operadora agiu em exercício regular de direito.

5. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, com risco de agravamento e morte, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica.

6. De acordo com a nova orientação do STJ, o § 8o do artigo 85 do CPC não deve ser utilizado por analogia para reduzir honorários nos casos em que o valor for exorbitante. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2o ou 3o do artigo 85 do CPC (REsp 1.850.512/SP, Rel. Min. Og Fernandes. Data de Julgamento: 16/3/2002. Data de Publicação: 31/5/2022).

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. DORES ABDOMINAIS. NECESSIDADE DE CIRURGIA. APENDICECTOMIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. DIREITO À INTEGRIDADE FÍSICA E PSÍQUICA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTE DO STJ. SENTENÇA MANTIDA.

1. O artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98 dispõe que, apesar da possibilidade de fixação de períodos de carência, deve-se observar o prazo máximo de 24 horas para a cobertura em casos de urgência ou emergência.

2. “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” (artigo 35-C, da Lei 9.656/98).

3. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

4. No caso, houve a demonstração da recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a internação com fundamento na necessidade de observância do prazo de carência. O médico assistente atestou a gravidade do quadro de apendicite aguda que acometeu o apelado, o qual necessitou de internação hospitalar e cirurgia. Não há como sustentar que a operadora agiu em exercício regular de direito.

5. Entre as espécies já reconhecidas dos direitos da personalidade, está o direito à integridade psíquica (dor) cuja violação pode ocorrer de modo isolado ou cumulado com outros direitos existenciais e/ou materiais. É cabível a compensação por danos morais diante da negativa de cobertura em situação de urgência, com risco de agravamento e morte, pois violou os direitos da personalidade do paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física e psíquica.

6. De acordo com a nova orientação do STJ, o § 8o do artigo 85 do CPC não deve ser utilizado por analogia para reduzir honorários nos casos em que o valor for exorbitante. É obrigatória nesses casos a observância dos percentuais previstos nos §§ 2o ou 3o do artigo 85 do CPC (REsp 1.850.512/SP, Rel. Min. Og Fernandes. Data de Julgamento: 16/3/2002. Data de Publicação: 31/5/2022).

7. Recurso conhecido e não provido. Honorários advocatícios majorados.