Tribunal: TJDFT
Processo: 0719748-70.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-03-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TERAPIA THERASUIT. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de relação de consumo estabelecida por contrato de adesão, reconhecendo-se à espécie a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ) e das regras e princípios protetivos inerentes (artigos 6o, VI e VIII, e 14, caput, do CDC).
2. Afigura-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito pelo médico, sob o argumento de que o rol da ANS não prevê o método de fisioterapia indicado pelo médico.
3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
4. A recusa injustificada do tratamento prescrito à paciente menor (1 ano de idade), com recomendação de urgência pela oportunidade de plasticidade cerebral da faixa etária, extrapola o transtorno do mero inadimplemento contratual, porquanto frustra a possibilidade de melhora global do quadro cínico da criança, pondo em risco o seu pleno e melhor desenvolvimento, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral.
5. No que tange ao quantum para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação do enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TERAPIA THERASUIT. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. DESNECESSIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Trata-se de relação de consumo estabelecida por contrato de adesão, reconhecendo-se à espécie a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ) e das regras e princípios protetivos inerentes (artigos 6o, VI e VIII, e 14, caput, do CDC).
2. Afigura-se abusiva a recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito pelo médico, sob o argumento de que o rol da ANS não prevê o método de fisioterapia indicado pelo médico.
3. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente.
4. A recusa injustificada do tratamento prescrito à paciente menor (1 ano de idade), com recomendação de urgência pela oportunidade de plasticidade cerebral da faixa etária, extrapola o transtorno do mero inadimplemento contratual, porquanto frustra a possibilidade de melhora global do quadro cínico da criança, pondo em risco o seu pleno e melhor desenvolvimento, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral.
5. No que tange ao quantum para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação do enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Assim, o valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se adequado e traduz o conceito de justa reparação.
6. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida