Tribunal: TJDFT
Processo: 0703161-76.2022.8.07.0020
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-23
Data de publicação: 2023-12-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. LEI N. 12.880/2013. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ALTERAÇÃO DADA À LEI N. 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
1. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa do medicamento prescrito pelo médico assistente.
2. A Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, com a redação dada pela Lei n. 12.880/2013, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
3. A recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento, sob alegação de não preenchimento dos critérios exigidos pela ANS e ausência de previsão no rol de procedimentos de custeio obrigatório da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
4. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TAXATIVIDADE DO ROL FIXADO PELA ANS. TESE QUE COMPORTA EXCEÇÕES NA ESTEIRA DO JULGAMENTO DO RECURSO REPETITIVO. SUPERVENIÊNCIA DA LEI No 14.454/2022. NORMA INTERPRETATIVA. RECUSA INDEVIDA. LEI N. 12.880/2013. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ALTERAÇÃO DADA À LEI N. 9.656/1998. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.
1. Segundo entendimento firmado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deveria custear o procedimento. A tese foi superada com a promulgação da Lei no 14.454/2022, norma interpretativa, que assegurou a cobertura de exames ou tratamentos de saúde mesmo não inclusos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Presentes os requisitos normativos, mostrou-se ilegítima a recusa do medicamento prescrito pelo médico assistente.
2. A Lei n. 9.656/1998, em seu artigo 12, I, “c”, com a redação dada pela Lei n. 12.880/2013, prevê a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos e medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.
3. A recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento, sob alegação de não preenchimento dos critérios exigidos pela ANS e ausência de previsão no rol de procedimentos de custeio obrigatório da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera do direito extrapatrimonial. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.
4. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.