Tribunal: TJDFT
Processo: 0738615-48.2020.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-16
Data de publicação: 2023-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação.

3. A ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente (RN-ANS no 539/2022 que alterou o art. 6o, § 4o, da RN-ANS no 465/2021).

4. A Lei n. 13.830/2019, que dispõe sobre a prática da equoterapia, conceitua: “Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência” (artigo 1o, § 1o).

5. No caso, a condição clínica do autor está classificada em parecer médico devidamente fundamentado, sendo que a atividade de equoterapia foi prescrita com a finalidade de melhorar o equilíbrio axial ao paciente portador de paralisia cerebral hemiplégica.

6. O tratamento a ser utilizado no paciente deve ser aquele recomendado pelo profissional de saúde responsável, uma vez que cumpre a este, que acompanha o estado de saúde da paciente, prescrever qual a terapêutica mais segura e eficaz para condução de tratamento.

7. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem o tratamento em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde do autor pela negativa das rés.

8. Apelo conhecido e parcialmente desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. O entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) é no sentido de reconhecer o Rol da ANS, em regra, como taxativo, admitindo-se, porém, sua mitigação.

3. A ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente (RN-ANS no 539/2022 que alterou o art. 6o, § 4o, da RN-ANS no 465/2021).

4. A Lei n. 13.830/2019, que dispõe sobre a prática da equoterapia, conceitua: “Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência” (artigo 1o, § 1o).

5. No caso, a condição clínica do autor está classificada em parecer médico devidamente fundamentado, sendo que a atividade de equoterapia foi prescrita com a finalidade de melhorar o equilíbrio axial ao paciente portador de paralisia cerebral hemiplégica.

6. O tratamento a ser utilizado no paciente deve ser aquele recomendado pelo profissional de saúde responsável, uma vez que cumpre a este, que acompanha o estado de saúde da paciente, prescrever qual a terapêutica mais segura e eficaz para condução de tratamento.

7. Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem o tratamento em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde do autor pela negativa das rés.

8. Apelo conhecido e parcialmente desprovido.