Tribunal: TJDFT
Processo: 0701581-68.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS CARDÍACAS. URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS SEM RESTRIÇÃO OU LIMITAÇÃO DE TÉCNICA POR MEIO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TÉCNICA DE ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE DENTRE AS MAIS ADEQUADAS AO PACIENTE. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPOSSIBILIDADE DE MENSURAÇÃO DO PROVEITO ECONÔNIMO. PARÂMETRO DEVE SER O VALOR DA CAUSA.
1. “É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021, grifou-se). 1.1. No caso, a autora tinha a indicação de cirurgias de plastia valvar e de oclusão percutânea de “shunts” intracardíacos, cujos procedimentos cirúrgicos estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 1.2. Na previsão de tais procedimentos não consta qualquer limitação ou restrição por parte do órgão regulatório por meio de Diretriz de Utilização, de modo que o médico assistente pode aplicar a técnica mais adequada à condição específica do paciente, sem qualquer embaraço por parte do plano de saúde. 1.3. O médico assistente da paciente, em razão de sua condição clínica e do elevado risco de morte com a realização da plastia valvar por meio de toracotomia, sugeriu que o procedimento fosse efetivado por meio de implante de Mitralclip, o que era indicado pela literatura médica especializada. 1.3. Contudo, houve a negativa equivocada de autorização do procedimento, sob a alegação de que não constantes do Rol da ANS, o que se mostrou manifestamente ilegítimo.
2. “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.804.520/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020.)
3. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.). 3.1. No caso, a autora não fez acompanhar a inicial com os orçamentos dos procedimentos cirúrgicos propostos pelo médico assistente, quando poderia fazê-lo, do que decorreu a impossibilidade de se aferir o proveito econômico obtido com a procedência da obrigação de fazer. Por isto, deve-se aplicar a parte final do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil e fixar o valor dos honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa.
4. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso da ré. Parcialmente provido o recurso adesivo da autora.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS CARDÍACAS. URGÊNCIA. PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS SEM RESTRIÇÃO OU LIMITAÇÃO DE TÉCNICA POR MEIO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. TÉCNICA DE ESCOLHA DO MÉDICO ASSISTENTE DENTRE AS MAIS ADEQUADAS AO PACIENTE. NEGATIVA ILÍCITA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE PAGAR E PROVEITO ECONÔMICO DECORRENTE DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPOSSIBILIDADE DE MENSURAÇÃO DO PROVEITO ECONÔNIMO. PARÂMETRO DEVE SER O VALOR DA CAUSA.
1. “É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.” (AgInt no AREsp n. 1.799.638/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe de 2/12/2021, grifou-se). 1.1. No caso, a autora tinha a indicação de cirurgias de plastia valvar e de oclusão percutânea de “shunts” intracardíacos, cujos procedimentos cirúrgicos estão previstos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, sendo, portanto, de cobertura obrigatória. 1.2. Na previsão de tais procedimentos não consta qualquer limitação ou restrição por parte do órgão regulatório por meio de Diretriz de Utilização, de modo que o médico assistente pode aplicar a técnica mais adequada à condição específica do paciente, sem qualquer embaraço por parte do plano de saúde. 1.3. O médico assistente da paciente, em razão de sua condição clínica e do elevado risco de morte com a realização da plastia valvar por meio de toracotomia, sugeriu que o procedimento fosse efetivado por meio de implante de Mitralclip, o que era indicado pela literatura médica especializada. 1.3. Contudo, houve a negativa equivocada de autorização do procedimento, sob a alegação de que não constantes do Rol da ANS, o que se mostrou manifestamente ilegítimo.
2. “A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.” (AgInt no AgInt no REsp n. 1.804.520/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020.)
3. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.” (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.). 3.1. No caso, a autora não fez acompanhar a inicial com os orçamentos dos procedimentos cirúrgicos propostos pelo médico assistente, quando poderia fazê-lo, do que decorreu a impossibilidade de se aferir o proveito econômico obtido com a procedência da obrigação de fazer. Por isto, deve-se aplicar a parte final do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil e fixar o valor dos honorários advocatícios com base no valor atualizado da causa.
4. Recursos conhecidos. Desprovido o recurso da ré. Parcialmente provido o recurso adesivo da autora.