Tribunal: TJDFT
Processo: 0719716-31.2022.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-05

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. SEQUELAS GRAVES DO ALZHEIMER. BENEFICIÁRIA. POSTULAÇÃO. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. PRERROGATIVA DA OPERADORA. NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO ASSUMIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. INSUFICIENTE. NECESSIDADE DE AMPLIAÇÃO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. NÃO CARACTERIZAÇÃO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PARA O “HOME CARE”. PERÍCIA TÉCNICA. REALIZADA. BENEFICIÁRIA TOTALMENTE DEPENDENTE. TABELA ABEMID. NECESSIDADE DE CUIDADOS 24 HORAS DIÁRIAS. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. FOMENTO PELA OPERADORA. RECUSA ILEGÍTIMA. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. ESCLARECIMENTO DO LAUDO PERICIAL. SITUAÇÃO PRETÉRITA. DESNECESSIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. VERBA ARBITRADA EM PATAMAR MÁXIMO. INVIABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Emergindo dos elementos coligidos a certeza de que o processo restara devidamente guarnecido do aparato material indispensável à elucidação dos fatos controvertidos e do litígio que enlaçara as partes, estando, inclusive, guarnecido de laudo pericial que dispõe sobre os fatos controversos, o indeferimento de esclarecimento pontuado pela parte acerca das conclusões externadas pelo perito judicial desguarnecido de qualquer utilidade, pois inapto a subsidiar a elucidação da controvérsia, ainda que postulado tempestivamente, e o julgamento da lide no estado em que o processo se encontrava se conformam com o devido processo legal, obstando que seja qualificado como cerceamento de defesa.
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
5. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, a despeito de o contrato excluir textualmente a cobertura de serviços de internação domiciliar em conformidade com o legalmente preceituado, seja indeferida quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela própria operadora para o seu fornecimento.
6. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Sentença mantida. Unânime.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE”. SEQUELAS GRAVES DO ALZHEIMER. BENEFICIÁRIA. POSTULAÇÃO. COBERTURA EXCLUÍDA. PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA ESPECÍFICA. PRERROGATIVA DA OPERADORA. NECESSÁRIO O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO ASSUMIDA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. SUBSTITUIÇÃO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR POR ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. ASSISTÊNCIA FOMENTADA PELA OPERADORA. INSUFICIENTE. NECESSIDADE DE AMPLIAÇÃO. FOMENTO DE SERVIÇOS DE ENFERMEIRO PARTICULAR OU CUIDADOR. NÃO CARACTERIZAÇÃO. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PARA O “HOME CARE”. PERÍCIA TÉCNICA. REALIZADA. BENEFICIÁRIA TOTALMENTE DEPENDENTE. TABELA ABEMID. NECESSIDADE DE CUIDADOS 24 HORAS DIÁRIAS. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. FOMENTO PELA OPERADORA. RECUSA ILEGÍTIMA. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. ESCLARECIMENTO DO LAUDO PERICIAL. SITUAÇÃO PRETÉRITA. DESNECESSIDADE. PRELIMINAR REJEITADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. VERBA ARBITRADA EM PATAMAR MÁXIMO. INVIABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Emergindo dos elementos coligidos a certeza de que o processo restara devidamente guarnecido do aparato material indispensável à elucidação dos fatos controvertidos e do litígio que enlaçara as partes, estando, inclusive, guarnecido de laudo pericial que dispõe sobre os fatos controversos, o indeferimento de esclarecimento pontuado pela parte acerca das conclusões externadas pelo perito judicial desguarnecido de qualquer utilidade, pois inapto a subsidiar a elucidação da controvérsia, ainda que postulado tempestivamente, e o julgamento da lide no estado em que o processo se encontrava se conformam com o devido processo legal, obstando que seja qualificado como cerceamento de defesa.
2. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o).
3. As cláusulas contratuais, como corolário da boa-fé, que é ínsita às relações negociais, devem ser interpretadas de forma a ser coadunadas com o objetivado com a entabulação do vínculo, emergindo dessa apreensão que, no ambiente de vínculo obrigacional originário de plano de saúde, as exclusões de cobertura devem estar impregnadas em cláusula redigida de forma ostensiva e de modo a não deixar margem para dúvida acerca da exclusão do tratamento prescrito à beneficiária, mormente porque são formalizadas através de contrato de adesão, tornando inviável que delas sejam extraídas exclusões de coberturas moduladas pelo custo do tratamento, e não por disposição expressamente prescrita com esse alcance (CC, art. 423).
4. Segundo a conceituação técnica, o tratamento “home care” designa cuidados em casa que traduz verdadeira internação fomentada no âmbito domiciliar do paciente, demandando seu fomento equipe profissional multiprofissional integrada por médico, enfermeiro, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e outros, pois os serviços que compreende devem ostentar as mesmas características e qualidade daqueles realizados no âmbito da internação hospitalar, tornando inviável que sejam interpretados como simples serviços de enfermagem particular ou como sucedâneos dos serviços de “cuidador”.
5. A concessão de cobertura de tratamento “home care” tem sido concedida, ainda que o contrato de plano de saúde o exclua das coberturas oferecidas, quando preceituado como o mais indicado ao estado clínico do paciente e substituto da internação hospitalar, ou seja, é conferido, mediante prescrição técnica, como sucedâneo da internação em ambiente hospitalar, tornando inviável que, a despeito de o contrato excluir textualmente a cobertura de serviços de internação domiciliar em conformidade com o legalmente preceituado, seja indeferida quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela própria operadora para o seu fornecimento.
6. Apelação conhecida e desprovida. Preliminar rejeitada. Sentença mantida. Unânime.