Tribunal: TJDFT
Processo: 0700048-40.2023.8.07.0001
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-14
Data de publicação: 2023-09-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO DE PLANO. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO CONFIRMADA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO.1 – Plano de saúde. Situação de emergência. Período de carência. Doença preexistente. Na forma do art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento sem exigência de período de carência, no caso de emergência, assim entendidas as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente. No caso, é incontroverso que o diagnóstico de câncer de mama da autora demanda tratamento de emergência. Além disso, verifica-se que o pedido de mudança do plano ocorreu antes da confirmação da doença, o que afasta a carência (art. 11 da Lei no 9.656/98).
2 – Migração de plano dentro da mesma operadora. Aproveitamento do período do plano originário. Diante da migração de plano, deve-se aproveitar o período de carência do pano anterior, na forma dos art. 51, § 2o, inciso I e II, art. 54, do CDC (Acórdão 1421974, 07114762420208070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2022, publicado no DJE: 25/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Ademais, nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência para coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem é de vinte e quadro horas, segundo interpretação dada pelo 12, inciso V, “c”, da Lei no 9.656/98 c/c o art. 7o, inciso V da Resolução no 438/2018 da ANS.
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). A alegação da ré de inexistência de nexo causal porque agiu dentro dos limites da lei e do contrato não se sustenta. A lei impõe a cobertura em situação de emergência, o que justifica, nos termos da jurisprudência, a indenização do dano moral. O valor fixado atende à função compensatória da indenização.
4 – Apelação conhecida e desprovida.
gp

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO DE PLANO. DOENÇA PREEXISTENTE NÃO CONFIRMADA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL. CONFIGURADO.1 – Plano de saúde. Situação de emergência. Período de carência. Doença preexistente. Na forma do art. 35-C, inciso I da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento sem exigência de período de carência, no caso de emergência, assim entendidas as situações que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestada pelo médico assistente. No caso, é incontroverso que o diagnóstico de câncer de mama da autora demanda tratamento de emergência. Além disso, verifica-se que o pedido de mudança do plano ocorreu antes da confirmação da doença, o que afasta a carência (art. 11 da Lei no 9.656/98).
2 – Migração de plano dentro da mesma operadora. Aproveitamento do período do plano originário. Diante da migração de plano, deve-se aproveitar o período de carência do pano anterior, na forma dos art. 51, § 2o, inciso I e II, art. 54, do CDC (Acórdão 1421974, 07114762420208070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2022, publicado no DJE: 25/5/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Ademais, nos casos de urgência e emergência, o prazo de carência para coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem é de vinte e quadro horas, segundo interpretação dada pelo 12, inciso V, “c”, da Lei no 9.656/98 c/c o art. 7o, inciso V da Resolução no 438/2018 da ANS.
3 – Danos morais. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI). A alegação da ré de inexistência de nexo causal porque agiu dentro dos limites da lei e do contrato não se sustenta. A lei impõe a cobertura em situação de emergência, o que justifica, nos termos da jurisprudência, a indenização do dano moral. O valor fixado atende à função compensatória da indenização.
4 – Apelação conhecida e desprovida.
gp