Tribunal: TJDFT
Processo: 0704287-24.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. MIGRÂNEA COM AURA CRÔNICA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO EMGALITY - PRINCÍPIO ATIVO GALCANEZUMABE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NATJUS/CNJ. NOTA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora, acometida por migrânea com aura crônica, com a utilização do fármaco Emgality 120 mg, na forma e posologia indicadas em relatório médico.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
3. O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021.
4. A Lei no 9.656/1998, modificada pela Lei no 14.454/2022, estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. A indicação do medicamento Emgality, pelo médico assistente, não está devidamente fundamentada em estudos científicos de entidades internacionais, de modo que não incide, na espécie, o disposto no art. 10, § 13, inciso II, da Lei no 9656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
6. O caso sob exame não se enquadra nas condições estabelecidas na lei, pois, em relação ao fármaco Emgality - princípio ativo Galcazenumabe –, foi editada a Nota Técnica 98723 Natjus/CNJ, de 4/10/2022, cuja conclusão é “não favorável”, diante da existência de alternativas terapêuticas disponíveis pelo SUS para o tratamento de pacientes com enxaqueca crônica.
7. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, sendo cabível a reforma da r. sentença apelada, a fim de que seja julgado improcedente o pleito autoral.
8. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. MIGRÂNEA COM AURA CRÔNICA. TRATAMENTO COM O FÁRMACO EMGALITY - PRINCÍPIO ATIVO GALCANEZUMABE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. USO OFF LABEL. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. NATJUS/CNJ. NOTA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
1. Apelação interposta com vistas à reforma da r. sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar a Ré a custear o tratamento da Autora, acometida por migrânea com aura crônica, com a utilização do fármaco Emgality 120 mg, na forma e posologia indicadas em relatório médico.
2. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré é fornecedora do plano de saúde e a Autora é destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ.
3. O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa no 465/2021 de 1/4/2021.
4. A Lei no 9.656/1998, modificada pela Lei no 14.454/2022, estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. A indicação do medicamento Emgality, pelo médico assistente, não está devidamente fundamentada em estudos científicos de entidades internacionais, de modo que não incide, na espécie, o disposto no art. 10, § 13, inciso II, da Lei no 9656/1998, com redação dada pela Lei no 14.454/2022.
6. O caso sob exame não se enquadra nas condições estabelecidas na lei, pois, em relação ao fármaco Emgality - princípio ativo Galcazenumabe –, foi editada a Nota Técnica 98723 Natjus/CNJ, de 4/10/2022, cuja conclusão é “não favorável”, diante da existência de alternativas terapêuticas disponíveis pelo SUS para o tratamento de pacientes com enxaqueca crônica.
7. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, sendo cabível a reforma da r. sentença apelada, a fim de que seja julgado improcedente o pleito autoral.
8. Apelação conhecida e provida.