Tribunal: TJDFT
Processo: 0740625-97.2022.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-27
Data de publicação: 2023-05-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PROCEDIMENTOS. ROL EXEMPLIFICATIVO. JUNTA MÉDICA. MÉDICO ASSISTENTE. CONCLUSÃO. PREVALESCENTE.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
2. A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possui natureza meramente exemplificativa.
3. O art. 10, § 13, da Lei n. 14.454/2022 estabelece que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente não previsto no citado rol terá a cobertura autorizada pela operadora de planos de saúde se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.
5. A conclusão da junta médica da operadora não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico da agravante com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades.
6. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. TRATAMENTO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PROCEDIMENTOS. ROL EXEMPLIFICATIVO. JUNTA MÉDICA. MÉDICO ASSISTENTE. CONCLUSÃO. PREVALESCENTE.
1. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
2. A Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possui natureza meramente exemplificativa.
3. O art. 10, § 13, da Lei n. 14.454/2022 estabelece que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente não previsto no citado rol terá a cobertura autorizada pela operadora de planos de saúde se existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.
5. A conclusão da junta médica da operadora não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico da agravante com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades.
6. Agravo de instrumento provido.