Tribunal: TJDFT
Processo: 0719742-34.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-05
Data de publicação: 2023-11-07

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO. REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO. PERSONAL CARE. TERAPIAS COBERTAS. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. PREVISÃO. REEMBOLSO PARCIAL. TRATAMENTO ELETIVO OU EMERGENCIAL. DEVIDO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TRATAMENTO COM EFICÁCIA NÃO COMPROVADA. ATO ILÍCITO. INEXISTENTE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, nas hipóteses de reexame de acórdão recorrido que estiver divergente do entendimento exarado pelos Tribunais de superposição, deverá o órgão julgador local proceder ao rejulgamento e revisão da decisão proferida para adequação ao precedente vinculante.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre o beneficiário e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
3. O Superior Tribunal de Justiça, quando da análise do REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
4. A Lei no 14.545, de 21/09/2022, em seu § 13, estabeleceu novos requisitos para a admitir a cobertura de medicamento não contemplado pela ANS: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
5. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.
6. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, cujos procedimentos são previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
7. Determinada contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado, fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante, durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas.
8. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde, prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso.
9. A contrario sensu, não estão cobertos os tratamentos não especificados na tabela de reembolso do plano de saúde e aqueles que estejam disponíveis na rede credenciada.
10. O tratamento de estimulação magnética transcraniana não deve ser ressarcido pelo plano de saúde ao usuário, quando ausente comprovação de sua eficácia e parecer contrário do NATJUS.
11. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.
12. Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REJULGAMENTO. REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. CONVÊNIO. CÓDIGO DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO. PERSONAL CARE. TERAPIAS COBERTAS. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. LIVRE ESCOLHA. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. PREVISÃO. REEMBOLSO PARCIAL. TRATAMENTO ELETIVO OU EMERGENCIAL. DEVIDO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. PREVISÃO CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. TRATAMENTO COM EFICÁCIA NÃO COMPROVADA. ATO ILÍCITO. INEXISTENTE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA.
1. Nos termos do artigo 1.040, inciso II, do Código de Processo Civil, nas hipóteses de reexame de acórdão recorrido que estiver divergente do entendimento exarado pelos Tribunais de superposição, deverá o órgão julgador local proceder ao rejulgamento e revisão da decisão proferida para adequação ao precedente vinculante.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação existente entre o beneficiário e o plano de saúde na modalidade aberta e de acesso no mercado de consumo por todos os consumidores sem limitação a determinada categoria de beneficiários, aplicando-se, no caso, o enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
3. O Superior Tribunal de Justiça, quando da análise do REsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
4. A Lei no 14.545, de 21/09/2022, em seu § 13, estabeleceu novos requisitos para a admitir a cobertura de medicamento não contemplado pela ANS: “Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
5. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.
6. O tratamento denominado Personal Care pode ser entendido como a simples atuação coordenada de atendimentos nas áreas de psicoterapia, psiquiatria e nutrição, cujos procedimentos são previstos no rol obrigatório expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
7. Determinada contratualmente a possibilidade de reembolso parcial das despesas decorrentes de tratamento realizado, fora da rede conveniada pelo sistema de livre escolha, esse deve ser limitado aos atendimentos de fato prestados ao contratante, durante a abordagem terapêutica denominada Personal Care, observados os procedimentos administrativos previstos no contrato de plano de saúde e na tabela de coberturas.
8. É devido o reembolso parcial das despesas referentes a cada tipo de atendimento de saúde, prestado por clínica não credenciada escolhida livremente pelo consumidor, desde que haja previsão contratual e que sejam observadas as disposições referentes à forma, valor e prazo de reembolso.
9. A contrario sensu, não estão cobertos os tratamentos não especificados na tabela de reembolso do plano de saúde e aqueles que estejam disponíveis na rede credenciada.
10. O tratamento de estimulação magnética transcraniana não deve ser ressarcido pelo plano de saúde ao usuário, quando ausente comprovação de sua eficácia e parecer contrário do NATJUS.
11. Recurso do autor conhecido e parcialmente provido.
12. Recurso da requerida conhecido e parcialmente provido.