Tribunal: TJDFT
Processo: 0703796-85.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2023-06-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0703796-85.2020.8.07.0001 Classe judicial: RECURSO ESPECIAL (213) APELANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: ANA PAULA LABOISSIERE AMBROSIO D E C I S Ã O Os autos retornaram a esta eg. Turma Cível para rejulgamento, por determinação do c. Superior Tribunal de Justiça. Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença (ID 20044087) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida em seu desfavor pela Apelada – Ana Paula Laboissiere Ambrosio –, julgou procedentes os pedidos autorais para determinar que a Ré autorize e custeie o tratamento de hemodiálise substitutiva pelo método prisma-flex, nos moldes indicados pelo médico assistente, e, ainda, condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais à Autora. Nas razões recursais (ID 20044091), a Apelante afirma que jamais houve a negativa de cobertura em desconformidade ao plano contratado, devendo ser rechaçada a ocorrência de qualquer falha na prestação do serviço. Defende a legitimidade da recusa de cobertura ao procedimento solicitado pela Apelada, ao argumento de que não há previsão contratual para esse tipo de tratamento, uma vez que não está incluído no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Assevera que inexiste descumprimento, pela Unimed Goiânia, dos deveres anexos à boa-fé objetiva, pois as ações dela foram pautadas na prestação de serviços congruentes com as condições ajustadas, não se afigurando justo desconsiderar o caráter de instituição privada de assistência à saúde que, ao operar segundo os ditames legais e dentro do que dispõe o contrato, não está obrigada, pela Constituição Federal, a substituir o Estado no dever de assistência integral. Sustenta que a jurisprudência pátria perfilha entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral. Pugna, então, pelo provimento do recurso e a reforma da r. sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial. A Apelação Cível foi julgada por esta eg. 8a Turma Cível, sob a minha Relatoria, tendo sido conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais imposta à Requerida na sentença (ID 21932930). A Ré Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico interpôs, então, Recurso Especial (ID 22870368), alegando, em suma, que o acórdão impugnado encerrou violação às Leis no 9.656/1998 e no 9.961/2000, ao impor à operadora de plano de saúde a obrigação de cobrir a realização de procedimento médico-hospitalar não contratado. O Recurso Especial foi admitido pelo e. Presidente deste Tribunal de Justiça (ID 23652508). Remetidos os autos ao c. Superior Tribunal de Justiça, sobreveio decisão do Exmo. Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira consignando que, “em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo”, admitindo, contudo, a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, se cumpridos os requisitos estabelecidos no julgado (ID 46403925 - pág. 4/6). Nesse contexto, dando parcial provimento ao Recurso Especial, o e. Ministro determinou “o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito” (ID 46403925 - pág. 6). Conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos (artigo 10, §13, da Lei no 9.656/1998). Compulsando-se os autos, depreende-se que a Apelada sofreu um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico e, devido a complicações, houve recomendação médica, “como única modalidade possível”, para realização de “Terapia Renal Subsitutiva de urgência na modalidade contínua de Hemodiafiltração em máquina Prisma Flex”, conforme relatório juntado aos autos (ID 20042941). A seu turno, a operadora do plano de saúde, a despeito de autorizar o procedimento de hemodiálise, negou o custeio dos materiais indicados pelo médico assistente – Kit Prismaflex –, ao argumento de que inexiste previsão contratual para a referida cobertura. Presente tal contexto, revela-se a necessidade de avaliação técnica das mencionadas alegações, a fim de aferir o cabimento do uso dos referidos materiais no caso dos procedimentos a serem realizados pela Autora. Recorde-se que foram criados, pelo Conselho Nacional de Justiça – CNJ, Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS, destinados a fornecer subsídios especializados para a tomada de decisão com base em evidência científica nas ações relacionadas com a saúde, pública e suplementar, visando, assim, a aprimorar o conhecimento técnico dos magistrados para solução das demandas. No âmbito deste Tribunal de Justiça, o NATJUS/DF foi instituído por meio da Portaria GPR n.o 1170, de 4/6/2018, a qual, em seu art. 3o, I, prevê competir ao mencionado Núcleo “subsidiar magistrados, sempre que consultado, com a elaboração de pareceres e notas técnicas acerca de medicação, insumo, tratamento ou prescrição médica discutida em processo judicial” (https://www.tjdft.jus.br/publicacoes/publicacoes-oficiais/portarias-gpr/2018/portaria-gpr-1170-de-04-06-2018). Assim, diante da necessidade de análise especializada relativamente às alegações formuladas com base na documentação constante dos autos, converto o julgamento em diligência, remetendo o feito ao NATJUS/DF, a fim de que elabore parecer técnico, manifestando-se a respeito da adequação ao quadro clínico da Autora dos materiais pleiteados – Kit Prismaflex e, especialmente, sobre a alegada impossibilidade de realizar outra modalidade de hemodiálise. Após a elaboração e juntada do parecer técnico, intimem-se as partes para, querendo, se manifestarem no prazo comum de 5 (cinco) dias. Escoado o referido prazo, retornem os autos conclusos para a reapreciação da Apelação. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0703796-85.2020.8.07.0001 Classe judicial: RECURSO ESPECIAL (213) APELANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: ANA PAULA LABOISSIERE AMBROSIO D E C I S Ã O Os autos retornaram a esta eg. Turma Cível para rejulgamento, por determinação do c. Superior Tribunal de Justiça. Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença (ID 20044087) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer movida em seu desfavor pela Apelada – Ana Paula Laboissiere Ambrosio –, julgou procedentes os pedidos autorais para determinar que a Ré autorize e custeie o tratamento de hemodiálise substitutiva pelo método prisma-flex, nos moldes indicados pelo médico assistente, e, ainda, condená-la ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais à Autora. Nas razões recursais (ID 20044091), a Apelante afirma que jamais houve a negativa de cobertura em desconformidade ao plano contratado, devendo ser rechaçada a ocorrência de qualquer falha na prestação do serviço. Defende a legitimidade da recusa de cobertura ao procedimento solicitado pela Apelada, ao argumento de que não há previsão contratual para esse tipo de tratamento, uma vez que não está incluído no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Assevera que inexiste descumprimento, pela Unimed Goiânia, dos deveres anexos à boa-fé objetiva, pois as ações dela foram pautadas na prestação de serviços congruentes com as condições ajustadas, não se afigurando justo desconsiderar o caráter de instituição privada de assistência à saúde que, ao operar segundo os ditames legais e dentro do que dispõe o contrato, não está obrigada, pela Constituição Federal, a substituir o Estado no dever de assistência integral. Sustenta que a jurisprudência pátria perfilha entendimento no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral. Pugna, então, pelo provimento do recurso e a reforma da r. sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na exordial. A Apelação Cível foi julgada por esta eg. 8a Turma Cível, sob a minha Relatoria, tendo sido conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais imposta à Requerida na sentença (ID 21932930). A Ré Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico interpôs, então, Recurso Especial (ID 22870368), alegando, em suma, que o acórdão impugnado encerrou violação às Leis no 9.656/1998 e no 9.961/2000, ao impor à operadora de plano de saúde a obrigação de cobrir a realização de procedimento médico-hospitalar não contratado. O Recurso Especial foi admitido pelo e. Presidente deste Tribunal de Justiça (ID 23652508). Remetidos os autos ao c. Superior Tribunal de Justiça, sobreveio decisão do Exmo. Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira consignando que, “em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo”, admitindo, contudo, a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora, se cumpridos os requisitos estabelecidos no julgado (ID 46403925 - pág. 4/6). Nesse contexto, dando parcial provimento ao Recurso Especial, o e. Ministro determinou “o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito” (ID 46403925 - pág. 6). Conforme amplamente divulgado, no dia 8/6/2022, a Segunda Seção do c. STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionas, que justificam a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. Entretanto, em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Da análise do texto legal, constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos (artigo 10, §13, da Lei no 9.656/1998). Compulsando-se os autos, depreende-se que a Apelada sofreu um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico e, devido a complicações, houve recomendação médica, “como única modalidade possível”, para realização de “Terapia Renal Subsitutiva de urgência na modalidade contínua de Hemodiafiltração em máquina Prisma Flex”, conforme relatório juntado aos autos (ID 20042941). A seu turno, a operadora do plano de saúde, a despeito de autorizar o procedimento de hemodiálise, negou o custeio dos materiais indicados pelo médico assistente – Kit Prismaflex –, ao argumento de que inexiste previsão contratual para a referida cobertura. Presente tal contexto, revela-se a necessidade de avaliação técnica das mencionadas alegações, a fim de aferir o cabimento do uso dos referidos materiais no caso dos procedimentos a serem realizados pela Autora. Recorde-se que foram criados, pelo Conselho Nacional de Justiça – CNJ, Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário – NATJUS, destinados a fornecer subsídios especializados para a tomada de decisão com base em evidência científica nas ações relacionadas com a saúde, pública e suplementar, visando, assim, a aprimorar o conhecimento técnico dos magistrados para solução das demandas. No âmbito deste Tribunal de Justiça, o NATJUS/DF foi instituído por meio da Portaria GPR n.o 1170, de 4/6/2018, a qual, em seu art. 3o, I, prevê competir ao mencionado Núcleo “subsidiar magistrados, sempre que consultado, com a elaboração de pareceres e notas técnicas acerca de medicação, insumo, tratamento ou prescrição médica discutida em processo judicial” (https://www.tjdft.jus.br/publicacoes/publicacoes-oficiais/portarias-gpr/2018/portaria-gpr-1170-de-04-06-2018). Assim, diante da necessidade de análise especializada relativamente às alegações formuladas com base na documentação constante dos autos, converto o julgamento em diligência, remetendo o feito ao NATJUS/DF, a fim de que elabore parecer técnico, manifestando-se a respeito da adequação ao quadro clínico da Autora dos materiais pleiteados – Kit Prismaflex e, especialmente, sobre a alegada impossibilidade de realizar outra modalidade de hemodiálise. Após a elaboração e juntada do parecer técnico, intimem-se as partes para, querendo, se manifestarem no prazo comum de 5 (cinco) dias. Escoado o referido prazo, retornem os autos conclusos para a reapreciação da Apelação. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator