Tribunal: TJDFT
Processo: 0759612-36.2022.8.07.0016
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-05

Ementa:
REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL – INAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CÂNCER MAMA METASTÁTICO. VERZENIOS (ABEMACICLIBE). ROL ANS. MEDICAMENTO INCORPORADO. REGULAMENTO DO PLANO. REFERÊNCIA BÁSICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO ALTERADA.
1. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso (Súmula no 608/STJ) porque o réu (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF) é autarquia em regime especial do Distrito Federal que tem por finalidade proporcionar, em regime de autogestão, plano de assistência à saúde suplementar (GDF-SAÚDE-DF) aos beneficiários titulares e seus dependentes (arts. 1o e 2o da Lei Distrital no 3.831/2006).
2. O regulamento do referido plano de saúde é previsto pelo Decreto Distrital no 27.232/2006, o qual estabelece que o Rol de Procedimentos da ANS deve ser observado como referência básica para a cobertura assistencial à saúde (artigo 19).
3. No caso, o medicamento Abemaciclibe foi incorporado ao Rol da ANS (RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021 – Anexo II) pela RN no 477, de 12 de janeiro de 2022, para a patologia da autora.
4. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade da autora, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando a beneficiária medicação para frear a progressão de câncer de mama metastático, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
5. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido. Descabida a minoração pleiteada.
6. Em análise à regra vigente do plano GDF-Saúde, constata-se que o limite atual de coparticipação passou a ser de R$15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil, consoante o artigo 3o, I e II, da Portaria INAS n. 07, de 21 de dezembro de 2020.
7. Remessa oficial e apelo conhecidos e parcialmente providos.

Inteiro teor:
REEXAME NECESSÁRIO E APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PLANO DE ASSISTÊNCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL – INAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO CÂNCER MAMA METASTÁTICO. VERZENIOS (ABEMACICLIBE). ROL ANS. MEDICAMENTO INCORPORADO. REGULAMENTO DO PLANO. REFERÊNCIA BÁSICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO ALTERADA.
1. As normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis ao caso (Súmula no 608/STJ) porque o réu (Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal - INAS/DF) é autarquia em regime especial do Distrito Federal que tem por finalidade proporcionar, em regime de autogestão, plano de assistência à saúde suplementar (GDF-SAÚDE-DF) aos beneficiários titulares e seus dependentes (arts. 1o e 2o da Lei Distrital no 3.831/2006).
2. O regulamento do referido plano de saúde é previsto pelo Decreto Distrital no 27.232/2006, o qual estabelece que o Rol de Procedimentos da ANS deve ser observado como referência básica para a cobertura assistencial à saúde (artigo 19).
3. No caso, o medicamento Abemaciclibe foi incorporado ao Rol da ANS (RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021 – Anexo II) pela RN no 477, de 12 de janeiro de 2022, para a patologia da autora.
4. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade da autora, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando a beneficiária medicação para frear a progressão de câncer de mama metastático, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
5. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido. Descabida a minoração pleiteada.
6. Em análise à regra vigente do plano GDF-Saúde, constata-se que o limite atual de coparticipação passou a ser de R$15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil, consoante o artigo 3o, I e II, da Portaria INAS n. 07, de 21 de dezembro de 2020.
7. Remessa oficial e apelo conhecidos e parcialmente providos.