Tribunal: TJDFT
Processo: 0700579-75.2023.8.07.0018
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-09
Data de publicação: 2023-10-19

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. COPARTICIPAÇÃO NOS TERMOS DO REGULAMENTO. RECURSO DO REQUERIDO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Tratam-se de Recursos Inominados Cíveis interpostos pelas partes em face da sentença que condenou o requerido, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS), a fornecer, em favor da requerente, os medicamentos VENETOCLAX 100mg e AZACITIDINA 75mg, bem como condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária desde o arbitramento e juros moratórios a partir do eventos danoso (Súmulas 54 e 362 do STJ).

2. O recorrente/requerido INAS, em suas razões recursais arguiu, em preliminar, a incorreção do valor da causa. No mérito, afirma que a negativa do tratamento indicado ocorreu em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006, estando fora das Diretrizes de Utilização – DUT. Sustenta que se trata de plano de assistência, na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor da despesa. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). A requerente apresentou contrarrazões (ID. 49412854).

3. A recorrente/requerente, em suas razões recursais, alega que o valor fixado a título de indenização por danos morais não se mostrou adequado para a reparação dos danos sofridos pela parte. Pede a reforma da sentença para majorar a indenização fixada no juízo de origem. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo em razão do pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça que ora lhe é deferido. O requerido apresentou contrarrazões (ID. 49412855).

4. Da preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente/requerida. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.

5. Mérito. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). No mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.

6. Assim, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.

7. No caso, constou nos autos que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 04/04/2022 (ID. 49412639), e foi diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda (ID’s. 49412644 e 49412645), tendo sido prescrito, com início urgente e, em âmbito hospitalar, sob pena de piora no prognóstico e possibilidade de óbito, o tratamento com Venetoclax 100mg, VO 01 caixa (Dl 100mg, 02 200mg, D3 300mg, D4 ao D28 400mg), e Azacltidlna 75mg/m 2/dia (129mg), SC Dl, D2, D3, D4, D5, 06 e 07 (ID’s. 49412647 e 49412655). Constou, também, a negativa da parte requerida (ID’s. 49412641, 49412642, 49412643 e 49412813).

8. Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade dos medicamentos (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos fármacos, inclusive previstos no rol da ANS (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.

9. Portanto, a cobertura do medicamento Venetoclax 100mg, VO 01 caixa (Dl 100mg, 02 200mg, D3 300mg, D4 ao D28 400mg), e Azacltidlna 75mg/m 2/dia (129mg), SC Dl, D2, D3, D4, D5, 06 e 07 para tratamento da doença da parte autora deve ser mantido.

10. Quanto aos danos morais, efetivamente a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

11. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

12. Por fim, quanto ao pedido subsidiário, o custeio do tratamento através da coparticipação deverá ser de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde – GDF – SAÚDE – DF, Anexo V do Decreto 27.231/2006. Precedentes: Acórdão 1669244, 07170536420228070016, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/2/2023, publicado no PJe: 10/3/2023; Acórdão 1647304, 07015719020228079000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022; Acórdão 1631899, 07260824120228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no PJe: 4/11/2022.

13. Recurso da parte requerida CONHECIDO. Preliminar rejeitada. No mérito PROVIDO EM PARTE, apenas, para determinar que a forma do custeio do tratamento seja de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde – GDF – SAÚDE – DF, Anexo V. O recorrente é isento de custas (art. 1.o do Decreto-Lei n.o 500/69). Sem condenação em honorários porque o recorrente não foi integralmente vencido.

14. Recurso da parte requerente CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. Suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. PRELIMINAR DE INCORREÇÃO DO VALOR DA CAUSA AFASTADA. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. TAXATIVIDADE AFASTADA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. COPARTICIPAÇÃO NOS TERMOS DO REGULAMENTO. RECURSO DO REQUERIDO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Tratam-se de Recursos Inominados Cíveis interpostos pelas partes em face da sentença que condenou o requerido, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS), a fornecer, em favor da requerente, os medicamentos VENETOCLAX 100mg e AZACITIDINA 75mg, bem como condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, com correção monetária desde o arbitramento e juros moratórios a partir do eventos danoso (Súmulas 54 e 362 do STJ).

2. O recorrente/requerido INAS, em suas razões recursais arguiu, em preliminar, a incorreção do valor da causa. No mérito, afirma que a negativa do tratamento indicado ocorreu em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS, criado pelo Decreto 27.231, de 2006, estando fora das Diretrizes de Utilização – DUT. Sustenta que se trata de plano de assistência, na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais e, subsidiariamente, pelo pagamento pela recorrida de quota de coparticipação do valor da despesa. Recurso próprio, tempestivo e isento de preparo (Decreto-Lei 500/69). A requerente apresentou contrarrazões (ID. 49412854).

3. A recorrente/requerente, em suas razões recursais, alega que o valor fixado a título de indenização por danos morais não se mostrou adequado para a reparação dos danos sofridos pela parte. Pede a reforma da sentença para majorar a indenização fixada no juízo de origem. Recurso próprio, tempestivo e dispensado de preparo em razão do pedido formulado de concessão da gratuidade de justiça que ora lhe é deferido. O requerido apresentou contrarrazões (ID. 49412855).

4. Da preliminar de impugnação ao valor da causa. Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n.o 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo. Portanto, não há que se acolher o pleito da parte recorrente/requerida. Preliminar de impugnação ao valor da causa rejeitada.

5. Mérito. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). No mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.

6. Assim, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.

7. No caso, constou nos autos que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 04/04/2022 (ID. 49412639), e foi diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda (ID’s. 49412644 e 49412645), tendo sido prescrito, com início urgente e, em âmbito hospitalar, sob pena de piora no prognóstico e possibilidade de óbito, o tratamento com Venetoclax 100mg, VO 01 caixa (Dl 100mg, 02 200mg, D3 300mg, D4 ao D28 400mg), e Azacltidlna 75mg/m 2/dia (129mg), SC Dl, D2, D3, D4, D5, 06 e 07 (ID’s. 49412647 e 49412655). Constou, também, a negativa da parte requerida (ID’s. 49412641, 49412642, 49412643 e 49412813).

8. Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade dos medicamentos (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos fármacos, inclusive previstos no rol da ANS (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e da função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) do paciente.

9. Portanto, a cobertura do medicamento Venetoclax 100mg, VO 01 caixa (Dl 100mg, 02 200mg, D3 300mg, D4 ao D28 400mg), e Azacltidlna 75mg/m 2/dia (129mg), SC Dl, D2, D3, D4, D5, 06 e 07 para tratamento da doença da parte autora deve ser mantido.

10. Quanto aos danos morais, efetivamente a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.

11. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.

12. Por fim, quanto ao pedido subsidiário, o custeio do tratamento através da coparticipação deverá ser de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde – GDF – SAÚDE – DF, Anexo V do Decreto 27.231/2006. Precedentes: Acórdão 1669244, 07170536420228070016, Relator: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/2/2023, publicado no PJe: 10/3/2023; Acórdão 1647304, 07015719020228079000, Relator: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022; Acórdão 1631899, 07260824120228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/10/2022, publicado no PJe: 4/11/2022.

13. Recurso da parte requerida CONHECIDO. Preliminar rejeitada. No mérito PROVIDO EM PARTE, apenas, para determinar que a forma do custeio do tratamento seja de acordo com o Regulamento do Plano de Saúde de Assistência Suplementar à Saúde – GDF – SAÚDE – DF, Anexo V. O recorrente é isento de custas (art. 1.o do Decreto-Lei n.o 500/69). Sem condenação em honorários porque o recorrente não foi integralmente vencido.

14. Recurso da parte requerente CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Condeno a recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios que fixo 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. Suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida.

15. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.