Tribunal: TJDFT
Processo: 0720955-07.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-04
Data de publicação: 2023-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Segundo a teoria da asserção, apenas carece a legitimidade para a causa quando possível concluir, desde o início, a partir do que foi deduzido na petição inicial, que o processo não pode desenvolver-se com relação àquele que figura, seja como autor ou réu. No caso, é notória a pertinência subjetiva, se a parte autora busca o ressarcimento pelas despesas médicas e hospitalares efetivadas no intuito de socorrer seu cônjuge, beneficiário do plano de saúde da ré-apelante.
2. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade.
3. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que o beneficiário optou livremente por profissional não credenciado, pois, diante do quadro grave de infecção por Covid-19, a busca deu-se por necessidade e não por mera opção. Ademais, a seguradora sequer demonstrou que à época do evento, quando recomendada a internação hospitalar do paciente, havia leito de UTI disponível em algum credenciado do plano, tampouco comprovou que oferecia o serviço de remoção do paciente.
4. Comprovada a responsabilidade da ré-apelante pelas despesas médicas e hospitalares ocasionadas ao segurado, a indenização dos danos materiais, in casu, é medida que se impõe.
5. Nos termos do art. 18 do Código de Processo Civil, a despesa paga pela pessoa jurídica Juiz de Fora Empresa de Vigilância Ltda afasta a legitimidade ativa da pessoa natural de seu sócio na ação em que se pede o reembolso.
6. Apelação da ré conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE. COVID-19. INFECÇÃO GRAVE. DESPESAS MÉDICAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MATERIAL. RESTITUIÇÃO EM PARTE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. Segundo a teoria da asserção, apenas carece a legitimidade para a causa quando possível concluir, desde o início, a partir do que foi deduzido na petição inicial, que o processo não pode desenvolver-se com relação àquele que figura, seja como autor ou réu. No caso, é notória a pertinência subjetiva, se a parte autora busca o ressarcimento pelas despesas médicas e hospitalares efetivadas no intuito de socorrer seu cônjuge, beneficiário do plano de saúde da ré-apelante.
2. Não é possível simetrizar o caso de escolha sabida por profissional de confiança ou notória especialidade no ramo, a despeito da rede credenciada/referenciada, para tratamento eletivo, com a situação de indisponibilidade/ inexistência de médico credenciado no local para doença de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, máxime em relação à situação de imediatismo que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que juntas colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade.
3. Na hipótese, a seguradora não se desincumbiu de provar que o beneficiário optou livremente por profissional não credenciado, pois, diante do quadro grave de infecção por Covid-19, a busca deu-se por necessidade e não por mera opção. Ademais, a seguradora sequer demonstrou que à época do evento, quando recomendada a internação hospitalar do paciente, havia leito de UTI disponível em algum credenciado do plano, tampouco comprovou que oferecia o serviço de remoção do paciente.
4. Comprovada a responsabilidade da ré-apelante pelas despesas médicas e hospitalares ocasionadas ao segurado, a indenização dos danos materiais, in casu, é medida que se impõe.
5. Nos termos do art. 18 do Código de Processo Civil, a despesa paga pela pessoa jurídica Juiz de Fora Empresa de Vigilância Ltda afasta a legitimidade ativa da pessoa natural de seu sócio na ação em que se pede o reembolso.
6. Apelação da ré conhecida e provida em parte.