Tribunal: TJDFT
Processo: 0736776-17.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARGARETH CRISTINA BECKER
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-13
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. TRATAMENTO EM ADULTO. PREVISÃO NO ROL DA ANS (RN No 465/2011). REGULAMENTO DO PLANO INCORPORA AS RESOLUÇÕES DA ANS. PRELIMINAR REJEITADA. HONORÁRIOS ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099/95, e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré/ recorrente em face da sentença que julgo procedente o pedido inaugural, para determinar que o DISTRITO FEDERAL forneça à parte Autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da sentença, independentemente do trânsito em julgado, o medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT), nos termos do relatório médico, em qualquer unidade da sua rede conveniada ou contratada ou, em caso de indisponibilidade, que o faça as suas expensas.

3. Em suas razões recursais, a recorrente argumenta que a sentença merece ser anulada, porquanto violou os dispositivos constitucionais e legais ao acolher o pedido da autora para o fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS, sem prévia manifestação do NATJUS - Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário sobre o atendimento das exceções previstas na Lei no 14.454/2022. No mérito, argumenta que a autora não comprovou a ineficácia/inefetividade ou o risco de outros tratamentos, de modo a justificar o fornecimento de medicamento mais oneroso e não coberto pelo plano. Recurso próprio e tempestivo, sendo a recorrente isenta de custas e preparo.

4. Contrarrazões apresentadas (ID 50712950). A recorrida pugna pela confirmação da sentença.

5. Preliminar de nulidade. Mostra-se despicienda a produção de nota técnica do NATJUS para o deslinde da questão, porquanto as provas produzidas são suficientes para demonstrar que o fármaco pleiteado pela autora foi incorporado ao rol da ANS (RN no 465/2011) pela RN n.o 571, de 08 de fevereiro de 2023. Ademais, ainda que o fármaco não estivesse sido incorporado ao rol, a nota técnica do NATJUS para caso análogo supre a necessidade de nova manifestação porquanto comprova a eficácia do medicamento à luz da ciência de saúde e pesquisas científicas, atendendo aos pressupostos legais (art. 10, §13 da Lei no 14.454/2022).[1] Preliminar rejeitada.

6. A autora foi diagnosticada com dermatite Atópica Grave (CID 10 – L20) e comprovou a ineficácia/inefetividade de outros tratamentos médicos a que foi submetida, em especial à ciclosporina (ID 50712931, 50712530), e que o seu quadro clínico teve significativa melhora com a utilização do fármaco vindicado, consoante experimento médico (ID 50712533).

7. Ademais, foi demonstrado que o medicamento que a autora necessita, "DUPILUMABE (DUPIXENT)", foi incorporado ao Rol da ANS (RN no 465/2011) pelo RN n.o 571, de 08 de fevereiro de 2023, nos seguintes termos: "(...) obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina (...)".

8. Nesse contexto, o medicamento vindicado é de cobertura assistencial obrigatória, a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde, tal como o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da CLDF – FASCAL[2], plano de autogestão do qual a autora é conveniada e que incorpora as resoluções atualizadas da ANS, para fins de cobertura de procedimentos em saúde em favor de seus associados (ID 50712926, Pág. 4 e 24).

9. Por conseguinte, é abusiva a recusa da recorrente à cobertura da medicação indicada, ante a necessidade da recorrida, assim motivada: é paciente adulta que enfrenta a dermatite atópica grave, com recomendação de tratamento sistêmico; demonstrou falhas em tratamentos anteriores, em especial com o fármaco "ciclosporina", segundo laudo médico acostado (ID 50712931); e a operadora do plano de saúde na modalidade de autogestão recepciona, por previsão expressa em seu regulamento, as atualizações do rol de procedimentos da ANS.

10.RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos.

11. Isenta de custas, condeno a recorrente vencida em honorários de sucumbência, estes fixados em R$1.000,00 (um mil reais), por apreciação equitativa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95 (STJ. 2a Seção. REsp 1746072-PR)[3].

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mso-ansi-language:PT-BR;mso-fareast-language:EN-US;mso-bidi-language:AR-SA">[1] Art. 10. (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

[2] Resolução Normativa no 320/2020 Art. 67 Ficam recepcionadas no âmbito do FASCAL as atualizações do rol de procedimentos da ANS.

[3] Os honorários advocatícios só podem ser fixados com base na equidade de forma subsidiária, ou seja:

• quando não for possível o arbitramento pela regra geral; ou

• quando for inestimável ou irrisório o valor da causa.

Assim, o juízo de equidade na fixação dos honorários advocatícios somente pode ser utilizado de forma subsidiária, quando não presente qualquer hipótese prevista no § 2o do art. 85 do CPC. STJ. 2a Seção. REsp 1746072-PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. Acd. Min. Raul Araújo, julgado em 13/02/2019 (Info 645).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DUPILUMABE. TRATAMENTO EM ADULTO. PREVISÃO NO ROL DA ANS (RN No 465/2011). REGULAMENTO DO PLANO INCORPORA AS RESOLUÇÕES DA ANS. PRELIMINAR REJEITADA. HONORÁRIOS ARBITRADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099/95, e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré/ recorrente em face da sentença que julgo procedente o pedido inaugural, para determinar que o DISTRITO FEDERAL forneça à parte Autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da sentença, independentemente do trânsito em julgado, o medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT), nos termos do relatório médico, em qualquer unidade da sua rede conveniada ou contratada ou, em caso de indisponibilidade, que o faça as suas expensas.

3. Em suas razões recursais, a recorrente argumenta que a sentença merece ser anulada, porquanto violou os dispositivos constitucionais e legais ao acolher o pedido da autora para o fornecimento de medicamento não previsto no rol da ANS, sem prévia manifestação do NATJUS - Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário sobre o atendimento das exceções previstas na Lei no 14.454/2022. No mérito, argumenta que a autora não comprovou a ineficácia/inefetividade ou o risco de outros tratamentos, de modo a justificar o fornecimento de medicamento mais oneroso e não coberto pelo plano. Recurso próprio e tempestivo, sendo a recorrente isenta de custas e preparo.

4. Contrarrazões apresentadas (ID 50712950). A recorrida pugna pela confirmação da sentença.

5. Preliminar de nulidade. Mostra-se despicienda a produção de nota técnica do NATJUS para o deslinde da questão, porquanto as provas produzidas são suficientes para demonstrar que o fármaco pleiteado pela autora foi incorporado ao rol da ANS (RN no 465/2011) pela RN n.o 571, de 08 de fevereiro de 2023. Ademais, ainda que o fármaco não estivesse sido incorporado ao rol, a nota técnica do NATJUS para caso análogo supre a necessidade de nova manifestação porquanto comprova a eficácia do medicamento à luz da ciência de saúde e pesquisas científicas, atendendo aos pressupostos legais (art. 10, §13 da Lei no 14.454/2022).[1] Preliminar rejeitada.

6. A autora foi diagnosticada com dermatite Atópica Grave (CID 10 – L20) e comprovou a ineficácia/inefetividade de outros tratamentos médicos a que foi submetida, em especial à ciclosporina (ID 50712931, 50712530), e que o seu quadro clínico teve significativa melhora com a utilização do fármaco vindicado, consoante experimento médico (ID 50712533).

7. Ademais, foi demonstrado que o medicamento que a autora necessita, "DUPILUMABE (DUPIXENT)", foi incorporado ao Rol da ANS (RN no 465/2011) pelo RN n.o 571, de 08 de fevereiro de 2023, nos seguintes termos: "(...) obrigatória do medicamento Dupilumabe para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica grave com indicação de tratamento sistêmico e que apresentem falha, intolerância ou contraindicação à ciclosporina (...)".

8. Nesse contexto, o medicamento vindicado é de cobertura assistencial obrigatória, a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde, tal como o Fundo de Assistência à Saúde dos Deputados Distritais e Servidores da CLDF – FASCAL[2], plano de autogestão do qual a autora é conveniada e que incorpora as resoluções atualizadas da ANS, para fins de cobertura de procedimentos em saúde em favor de seus associados (ID 50712926, Pág. 4 e 24).

9. Por conseguinte, é abusiva a recusa da recorrente à cobertura da medicação indicada, ante a necessidade da recorrida, assim motivada: é paciente adulta que enfrenta a dermatite atópica grave, com recomendação de tratamento sistêmico; demonstrou falhas em tratamentos anteriores, em especial com o fármaco "ciclosporina", segundo laudo médico acostado (ID 50712931); e a operadora do plano de saúde na modalidade de autogestão recepciona, por previsão expressa em seu regulamento, as atualizações do rol de procedimentos da ANS.

10.RECURSO CONHECIDO. PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. Sentença confirmada pelos próprios fundamentos.

11. Isenta de custas, condeno a recorrente vencida em honorários de sucumbência, estes fixados em R$1.000,00 (um mil reais), por apreciação equitativa, nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95 (STJ. 2a Seção. REsp 1746072-PR)[3].

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§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)

[2] Resolução Normativa no 320/2020 Art. 67 Ficam recepcionadas no âmbito do FASCAL as atualizações do rol de procedimentos da ANS.

[3] Os honorários advocatícios só podem ser fixados com base na equidade de forma subsidiária, ou seja:

• quando não for possível o arbitramento pela regra geral; ou

• quando for inestimável ou irrisório o valor da causa.

Assim, o juízo de equidade na fixação dos honorários advocatícios somente pode ser utilizado de forma subsidiária, quando não presente qualquer hipótese prevista no § 2o do art. 85 do CPC. STJ. 2a Seção. REsp 1746072-PR, Rel. Min. Nancy Andrighi, Rel. Acd. Min. Raul Araújo, julgado em 13/02/2019 (Info 645).