Tribunal: TJDFT
Processo: 0700031-32.2022.8.07.0003
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-10

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCI). ATENDIMENTO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. SUCUMBÊNCIA RECURSAL RECÍPROCA. SEM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. A Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, incisos II, alíneas “a”, “b” e “c” e VI, que incumbe às operadoras de plano de saúde a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, cabendo ainda o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
2. Destaca-se ainda o art. 35-C, da referida Lei, o qual indica a obrigação de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. Devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo participante para custeio de despesas em estabelecimento médico não integrante da rede credenciada do plano de saúde, desde que evidenciada a urgência ou emergência da internação.
4. Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros moratórios fluem a partir da Citação, em conformidade com o disposto nos artigos 405 do Código Civil e 240 do Código de Processo.
5. Em razão da sucumbência recursal recíproca das partes, deixo de majorar os honorários advocatícios.
6. Apelação e apelação adesiva desprovidas.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCI). ATENDIMENTO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. SUCUMBÊNCIA RECURSAL RECÍPROCA. SEM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
1. A Lei n. 9.656/98 estabelece, em seu art. 12, incisos II, alíneas “a”, “b” e “c” e VI, que incumbe às operadoras de plano de saúde a cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, cabendo ainda o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
2. Destaca-se ainda o art. 35-C, da referida Lei, o qual indica a obrigação de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
3. Devido o ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo participante para custeio de despesas em estabelecimento médico não integrante da rede credenciada do plano de saúde, desde que evidenciada a urgência ou emergência da internação.
4. Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros moratórios fluem a partir da Citação, em conformidade com o disposto nos artigos 405 do Código Civil e 240 do Código de Processo.
5. Em razão da sucumbência recursal recíproca das partes, deixo de majorar os honorários advocatícios.
6. Apelação e apelação adesiva desprovidas.