Tribunal: TJDFT
Processo: 0706090-42.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-09

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO “OFF-LABEL”. ADOLESCENTE.CÂNCER (LINFOMA DE HODGKIN). TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO EM PARTE AO AUTOR E NÃO PROVIDO À PARTE RÉ.
1. Na hipótese, o autor, nascido em 2008, atualmente com 14 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e é portador de câncer (Linfoma de Hodgkin). Conforme laudo de equipe médica, o adolescente necessita do medicamento Ribomustin (bendamustina).
2. A ré negou a cobertura do medicamento prescrito, sob a justificativa de ausência de previsão contratual de fornecimento de medicamento” off label”, bem como inexistência de previsão do tratamento no rol obrigatório da ANS.
3. Todavia, “no tocante aos medicamentos receitados para uso além das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), a recente orientação do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1721705/SP) é no sentido de possibilitar seu fornecimento, pois "autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo." 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1172302, 07089694620188070006, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 4/6/2019.), portanto rejeição indevida. Determinação da cobertura.
4. Quanto à ocorrência do dano moral, em que pese não se tratar de relação de consumo, às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 e do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito, dignidade da pessoa humana, boa-fé, proteção absoluta da criança e do adolescente entre outras.
5. “A recusa ilegítima pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. No caso, a recusa da operadora colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual seguramente é a preservação e a recuperação da saúde dos segurados (Acórdão 1267136, 07286030920198070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 19/8/2020.)”
6. No que diz respeito à fixação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, conforme prescreve o art. 85, § 2o, do CPC, o valor da condenação imposta deve ser o parâmetro para a fixação da verba honorária devida na medida da sucumbência das partes.
7. Apelações conhecidas e provida em parte ao autor e não provida a ré.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. MEDICAMENTO “OFF-LABEL”. ADOLESCENTE.CÂNCER (LINFOMA DE HODGKIN). TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO EM PARTE AO AUTOR E NÃO PROVIDO À PARTE RÉ.
1. Na hipótese, o autor, nascido em 2008, atualmente com 14 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e é portador de câncer (Linfoma de Hodgkin). Conforme laudo de equipe médica, o adolescente necessita do medicamento Ribomustin (bendamustina).
2. A ré negou a cobertura do medicamento prescrito, sob a justificativa de ausência de previsão contratual de fornecimento de medicamento” off label”, bem como inexistência de previsão do tratamento no rol obrigatório da ANS.
3. Todavia, “no tocante aos medicamentos receitados para uso além das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), a recente orientação do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1721705/SP) é no sentido de possibilitar seu fornecimento, pois "autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo." 4. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1172302, 07089694620188070006, Relator: SEBASTIÃO COELHO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 4/6/2019.), portanto rejeição indevida. Determinação da cobertura.
4. Quanto à ocorrência do dano moral, em que pese não se tratar de relação de consumo, às relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, pela teoria do diálogo das fontes há de ser feita a leitura conjunta das disposições contidas na Lei 9.656/98 e do Código Civil e dos princípios constitucionais de Direito, dignidade da pessoa humana, boa-fé, proteção absoluta da criança e do adolescente entre outras.
5. “A recusa ilegítima pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 5. No caso, a recusa da operadora colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual seguramente é a preservação e a recuperação da saúde dos segurados (Acórdão 1267136, 07286030920198070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5a Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 19/8/2020.)”
6. No que diz respeito à fixação da base de cálculo dos honorários sucumbenciais, conforme prescreve o art. 85, § 2o, do CPC, o valor da condenação imposta deve ser o parâmetro para a fixação da verba honorária devida na medida da sucumbência das partes.
7. Apelações conhecidas e provida em parte ao autor e não provida a ré.