Tribunal: TJDFT
Processo: 0710633-54.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-23
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E RESSARCIMENTO. CANABIDIOL. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. RDC no 335/ANVISA. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO DO FÁRMACO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. RECUSA DE COBERTURA SEM A INDICAÇÃO DE ASPECTOS TÉCNICOS PARA TANTO. ILICITUDE CARACTERIZADA.
1. Nos termos do art. 1.012, §3o, I e II, do CPC, o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação cível deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição do recurso e sua distribuição.
2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2.1. A relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a apelante é entidade de autogestão de plano saúde.
3. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 3.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
4. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
5. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
6. A ausência de registro do medicamento na ANVISA não é suficiente para impedir o fornecimento do Canabidiol, porquanto vigora autorização da citada agência para importação, por pessoa física, de fármacos derivados de Cannabis para tratamento de saúde, mediante prescrição médica (RDC no 335, de 24/01/2020). Precedentes.
7. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento com o fármaco Canabidiol, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta.
8. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, não provido. Sentença mantida. Honorários majorados.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E RESSARCIMENTO. CANABIDIOL. RECUSA DE COBERTURA. LEI N. 9.656/1998. ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. RDC no 335/ANVISA. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO DO FÁRMACO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. RECUSA DE COBERTURA SEM A INDICAÇÃO DE ASPECTOS TÉCNICOS PARA TANTO. ILICITUDE CARACTERIZADA.
1. Nos termos do art. 1.012, §3o, I e II, do CPC, o pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação cível deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, no período compreendido entre a interposição do recurso e sua distribuição.
2. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é inaplicável aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão. 2.1. A relação jurídica em tela não se encontra submetida ao regramento previsto no Código de Defesa do Consumidor, porquanto a apelante é entidade de autogestão de plano saúde.
3. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 3.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo § 6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
4. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
5. Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS.
6. A ausência de registro do medicamento na ANVISA não é suficiente para impedir o fornecimento do Canabidiol, porquanto vigora autorização da citada agência para importação, por pessoa física, de fármacos derivados de Cannabis para tratamento de saúde, mediante prescrição médica (RDC no 335, de 24/01/2020). Precedentes.
7. Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento com o fármaco Canabidiol, limitou-se a afirmar que o procedimento recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta.
8. Recurso parcialmente conhecido e, na extensão conhecida, não provido. Sentença mantida. Honorários majorados.