Tribunal: TJDFT
Processo: 0737399-81.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE APARELHO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PORTÁTIL (APARELHO “BIPAP”). LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI No 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. EQUIPAMENTO DE ÓRTESE NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ART. 10, VII DA LEI No 9.656/1998. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22 de setembro de 2022.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
4. O art. 10, VII da Lei no 9.656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. No mesmo sentido dispõe o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
5. O art. 4o, VI da referida Resolução Normativa define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido”, hipótese a que se amolda o aparelho de ventilação mecânica portátil denominado “Bipap”.
6. Ante a expressa exclusão legal e regulamentar da cobertura de equipamentos de órtese não ligados a ato cirúrgico, é necessário concluir pela inexistência de cobertura obrigatória do equipamento pela operadora de plano de saúde
7. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE APARELHO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA PORTÁTIL (APARELHO “BIPAP”). LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI No 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. EQUIPAMENTO DE ÓRTESE NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ART. 10, VII DA LEI No 9.656/1998. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.
1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22 de setembro de 2022.
3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).
3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.
4. O art. 10, VII da Lei no 9.656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. No mesmo sentido dispõe o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
5. O art. 4o, VI da referida Resolução Normativa define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido”, hipótese a que se amolda o aparelho de ventilação mecânica portátil denominado “Bipap”.
6. Ante a expressa exclusão legal e regulamentar da cobertura de equipamentos de órtese não ligados a ato cirúrgico, é necessário concluir pela inexistência de cobertura obrigatória do equipamento pela operadora de plano de saúde
7. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.