Tribunal: TJDFT
Processo: 0704522-59.2020.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-24
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E DEPRESSÃO. PROCEDIMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). CARÁTER EMERGENCIAL. SUSPENSÃO POR INADIMPLÊNCIA. NÃO COMPRAVADO. ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. REGULAÇAO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da apelada, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável à saúde do beneficiário, especialmente durante o tratamento com natureza reparadora e preventiva, tampouco negar cobertura atendimento de emergência, de acordo com o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.
2. Para planos de saúde coletivos empresariais, o art. 13, parágrafo único, inc. II, da Lei n. 9.656/98 condiciona as hipóteses de suspensão ou rescisão unilateral dos contratos à prévia e efetiva notificação do segurado, que in casu não restou incontroversa nos autos.
3. No caso, a apelada não se desincumbiu do seu ônus probatório de demonstrar que a formalização da suspensão securitária foi observada, tampouco que, vigorando o seguro assistencial, cumpriu os prazos de atendimento previstos no art. 3o da Resolução Normativa da ANS n. 259/2011.
4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em especial, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Ambas as condições foram satisfeitas, havendo recomendação do NATJUS em casos similares.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
7. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E DEPRESSÃO. PROCEDIMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). CARÁTER EMERGENCIAL. SUSPENSÃO POR INADIMPLÊNCIA. NÃO COMPRAVADO. ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. REGULAÇAO PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da apelada, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável à saúde do beneficiário, especialmente durante o tratamento com natureza reparadora e preventiva, tampouco negar cobertura atendimento de emergência, de acordo com o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98.
2. Para planos de saúde coletivos empresariais, o art. 13, parágrafo único, inc. II, da Lei n. 9.656/98 condiciona as hipóteses de suspensão ou rescisão unilateral dos contratos à prévia e efetiva notificação do segurado, que in casu não restou incontroversa nos autos.
3. No caso, a apelada não se desincumbiu do seu ônus probatório de demonstrar que a formalização da suspensão securitária foi observada, tampouco que, vigorando o seguro assistencial, cumpriu os prazos de atendimento previstos no art. 3o da Resolução Normativa da ANS n. 259/2011.
4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, cuidou dos limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em especial, a norma possibilitou a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos e procedimentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde. Ambas as condições foram satisfeitas, havendo recomendação do NATJUS em casos similares.
5. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
6. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado.
7. Apelação conhecida e provida.