Tribunal: TJDFT
Processo: 0723695-19.2023.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-30

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE (VERZÊNIOS). DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. OBSERVÂNCIA DO ART. 55 DA LEI 9.099/1999 E TEMA REPETITIVO 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado Cível interposto pelo requerido, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS), contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Antineoplásico Oral Abemaciclibe (Verzênios) 150MG, bem como condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária a partir do registro desta sentença, somado a juros de mora de 1% ao mês a partir da data da negativa.
2. O recorrente/requerido INAS, em suas razões alegou, em síntese, que a negativa do tratamento indicado ocorreu em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS. Afirma que se trata de plano de assistência, na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Sustenta que na remota hipótese de manutenção da condenação em danos morais, a fixação deve se dar em patamares bem aquém daquele fixado. Ao final, pede que a condenação ao pagamento de honorários advocatícios se dê por apreciação equitativa.
3. Recurso cabível e tempestivo. Preparo dispensado. Contrarrazões apresentadas (ID. 50917327).
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; e AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022. No mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.
5. Assim, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
6. No caso, constou nos autos que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 06/07/2022 (ID. 50916545), e foi diagnosticada com Neoplasia Maligna de Mama (CID10: C50.9), ID. 50916546, tendo sido prescrito, o Fármaco Antineoplásico Oral Abemaciclibe (Verzênios) 150mg, sendo necessário o uso por 2 anos, a ser administrado 2 vezes ao dia, sob pena de piora no prognóstico e possibilidade de óbito. Constou, também, a negativa da parte requerida (ID. 50916548).
7. Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade do medicamento (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos fármacos, porque ausente no rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
8. Portanto, a cobertura do medicamento Antineoplásico Oral Abemaciclibe (Verzênios) 150MG para tratamento da doença da parte autora deve ser mantida.
9. Quanto aos danos morais, efetivamente a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
10. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
11. Por fim, no caso dos autos, a fixação dos honorários advocatícios com base no valor da causa (R$15.000,00) observa os ditames do Art. 55 da Lei 9.099/1999 e a tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.076.
12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Condena-se o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que ora são fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
13. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PUBLICA. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAS/DF. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE SERVIÇOS COBERTOS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABEMACICLIBE (VERZÊNIOS). DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA. OBSERVÂNCIA DO ART. 55 DA LEI 9.099/1999 E TEMA REPETITIVO 1.076 DO STJ. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado Cível interposto pelo requerido, INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS), contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Antineoplásico Oral Abemaciclibe (Verzênios) 150MG, bem como condenou ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária a partir do registro desta sentença, somado a juros de mora de 1% ao mês a partir da data da negativa.
2. O recorrente/requerido INAS, em suas razões alegou, em síntese, que a negativa do tratamento indicado ocorreu em razão de não constar do rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde do INAS. Afirma que se trata de plano de assistência, na modalidade autogestão, de modo que não está obrigado a custear tratamento em desacordo com as regras próprias que o regem. Sustenta que na remota hipótese de manutenção da condenação em danos morais, a fixação deve se dar em patamares bem aquém daquele fixado. Ao final, pede que a condenação ao pagamento de honorários advocatícios se dê por apreciação equitativa.
3. Recurso cabível e tempestivo. Preparo dispensado. Contrarrazões apresentadas (ID. 50917327).
4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento. Assim, se mostra abusiva a cláusula contratual que exclui a terapêutica indicada pelo médico assistente especialista para cuidar do caso, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes: AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020; e AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022. No mesmo sentido se posiciona este eg. TJDFT: Acórdão 1382938, 07344480620218070016, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021; Acórdão 1284450, 07029522320208070006, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; TJ-DF 07125132120228070000 1435506, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, Data de Julgamento: 29/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 19/07/2022; TJ-DF 07317188520228070016 1671105, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Data de Julgamento: 06/03/2023, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 03/04/2023; TJ-DF 07060890620228070018 1650790, Relator: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 07/12/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 20/12/2022.
5. Assim, a ausência de previsão específica do procedimento ou tratamento no Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde, GDF-SAÚDE-DF, não justifica a automática negativa de cobertura do procedimento necessário para o tratamento de saúde da beneficiária.
6. No caso, constou nos autos que a requerente é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida desde 06/07/2022 (ID. 50916545), e foi diagnosticada com Neoplasia Maligna de Mama (CID10: C50.9), ID. 50916546, tendo sido prescrito, o Fármaco Antineoplásico Oral Abemaciclibe (Verzênios) 150mg, sendo necessário o uso por 2 anos, a ser administrado 2 vezes ao dia, sob pena de piora no prognóstico e possibilidade de óbito. Constou, também, a negativa da parte requerida (ID. 50916548).
7. Restou demonstrado, desta forma, a imprescindibilidade do medicamento (relatório médico detalhado), se revelando fora de proporção a recusa à cobertura dos fármacos, porque ausente no rol de procedimentos do Regulamento do Plano de Saúde, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade (e saúde) da paciente.
8. Portanto, a cobertura do medicamento Antineoplásico Oral Abemaciclibe (Verzênios) 150MG para tratamento da doença da parte autora deve ser mantida.
9. Quanto aos danos morais, efetivamente a recusa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, exames, internação hospitalar ou custear o material indicado pela equipe médica responsável, é capaz de ensejar reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário e viola direitos da personalidade. Trata-se de dano moral configurado in re ipsa, motivo pelo qual prescinde de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA.
10. Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de reparação por dano moral. Outrossim, o valor arbitrado se mostra razoável e suficiente para o desestímulo de condutas semelhantes, razão pela qual deve ser mantido.
11. Por fim, no caso dos autos, a fixação dos honorários advocatícios com base no valor da causa (R$15.000,00) observa os ditames do Art. 55 da Lei 9.099/1999 e a tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema Repetitivo 1.076.
12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Condena-se o recorrente vencido ao pagamento dos honorários advocatícios que ora são fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95.
13. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.