Tribunal: TJDFT
Processo: 0738799-33.2022.8.07.0001
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-12
Data de publicação: 2024-01-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO. REQUISITOS. NÃO PREENCHIDOS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. CLÍNICA DA OBESIDADE. INTERNAÇÃO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO.
1. O relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único do CPC). Não preenchidos os requisitos, é inviável a concessão do efeito suspensivo ao recurso.
2. A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. A internação em clínica para tratamento de obesidade, com o acompanhamento por equipe multidisciplinar, é uma opção terapêutica, mas não a única. Não há qualquer prova ou evidência científica que demonstre a sua imprescindibilidade, eficácia, ou que seja o melhor tratamento para a doença que acomete o autor.
7. Ausente a comprovação de eficácia, da imprescindibilidade da terapêutica, ou que seja a opção mais adequada para o tratamento da enfermidade do autor, inviável a cobertura excepcional pela operadora de saúde.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. EFEITO SUSPENSIVO. REQUISITOS. NÃO PREENCHIDOS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. TAXATIVIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LEI No 14.454/2022. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RETOMADA. DIREITO À SAÚDE. CASO CONCRETO. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. CLÍNICA DA OBESIDADE. INTERNAÇÃO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO.
1. O relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único do CPC). Não preenchidos os requisitos, é inviável a concessão do efeito suspensivo ao recurso.
2. A relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.
3. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR.
4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo.
5. A operadora/seguradora de saúde deve custear o procedimento não constante do rol da ANS, em respeito à função social do contrato e em atendimento ao disposto na Lei no 14.454/2022, quando forem demonstrados: (a) risco notório à sua integridade física e/ou psicológica, caso não realizada a terapêutica; (b) real necessidade do procedimento; (c) sua eficácia; (d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e (e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
6. A internação em clínica para tratamento de obesidade, com o acompanhamento por equipe multidisciplinar, é uma opção terapêutica, mas não a única. Não há qualquer prova ou evidência científica que demonstre a sua imprescindibilidade, eficácia, ou que seja o melhor tratamento para a doença que acomete o autor.
7. Ausente a comprovação de eficácia, da imprescindibilidade da terapêutica, ou que seja a opção mais adequada para o tratamento da enfermidade do autor, inviável a cobertura excepcional pela operadora de saúde.
8. Recurso conhecido e provido.