Tribunal: TJDFT
Processo: 0745402-25.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-14
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARTIGO 85, §2o DO CPC. PARÂMETRO. CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. O dano moral caracteriza-se pela recusa injustificada na cobertura de internação, em caráter de urgência prescrita por médico, diante do grave estado geral do quadro de saúde apresentado pelo paciente e do risco elevado de complicações. Soma-se a isso o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.
4. O quantum indenizatório fixado na sentença, a título de danos morais, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão, a gravidade, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
5. O parâmetro da fixação dos honorários deve observar a graduação entre 10 (dez) e 20 (vinte) por cento sobre a condenação, o proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa. Assim, como houve condenação, tal parâmetro deve ser observado por ser o primeiro previsto na ordem do art. 85, §2o do CPC.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. CARÊNCIA. SÚMULA 302 DO STJ. ARTIGO 35-C DA Lei No 9.656/1998. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ARTIGO 85, §2o DO CPC. PARÂMETRO. CONDENAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação.
2. O enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Ademais, o artigo 35-C da Lei no 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de urgência e estabelece que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.
3. O dano moral caracteriza-se pela recusa injustificada na cobertura de internação, em caráter de urgência prescrita por médico, diante do grave estado geral do quadro de saúde apresentado pelo paciente e do risco elevado de complicações. Soma-se a isso o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia do paciente.
4. O quantum indenizatório fixado na sentença, a título de danos morais, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão, a gravidade, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida.
5. O parâmetro da fixação dos honorários deve observar a graduação entre 10 (dez) e 20 (vinte) por cento sobre a condenação, o proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, o valor atualizado da causa. Assim, como houve condenação, tal parâmetro deve ser observado por ser o primeiro previsto na ordem do art. 85, §2o do CPC.
6. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.