Tribunal: TJDFT
Processo: 0732795-32.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. CONTRATO INEXIGÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE IMPÕE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO EM VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la às seguintes obrigações: a) reembolsar à autora o valor de R$ 13.662,17, cobrado à título de adesão ao contrato; e b) pagar à autora indenização por dano moral de R$ 3.000,00.

3. Preparo regular (Ids 48235662/48235663). Contrarrazões ofertadas sob o Id 48235666.

4. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90), pois, no caso, a autora se configura como destinatário final do serviço. É, também, o que resulta do Enunciado 608 da Súmula do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

5. Extrai-se dos autos que a autora possuía plano de saúde da AMIL (PRO-TCU) e que devido à alteração na condição de pensionista perdeu o direito ao plano. Para evitar a exigência de novo período de carência, de imediato, procurou a requerida e solicitou a portabilidade para o plano de saúde operado pela recorrente. Em março/2021, ocorreu um aceite parcial do requerimento, sendo negado a isenção de carência. No caso em análise, a autora realizou procedimento médico (parto) em novembro/2022, acreditando que já havia cumprido o novo período de carência exigido pela requerida. Contudo, teve que arcar com as despesas médicas advindas, pois foi recusada a cobertura dos serviços hospitalares prestados.

6. À luz do art. 11 da Lei no 9.656/98, é possível a fixação de prazo de carência de até 24 meses da vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. No entanto, a Resolução Normativa no 438/2018 da ANS admite a portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 2o que “portabilidade de carências: é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”.

7. O princípio da boa-fé objetiva, positivado no Código de Defesa do Consumidor nos arts. 4o, inciso III e 51, inciso IV, consiste em uma regra de conduta, observados ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro. Certo o Juízo que assim analisou: “a carência previamente cumprida pelo consumidor deve ser aproveitada quando há portabilidade ou migração proveniente de rescisão unilateral do contrato. Havendo negativa de atendimento sob o único argumento de que o autor estaria em período de carência, resta configurada a falha na prestação de serviços, remanescendo o dever de indenizar.”

8. Em suas razões, a recorrente aduz que a cláusula que prevê os períodos de carência está expressa no contrato, não podendo ser considerada abusiva. Afirma que o evento “parto” não é considerado emergência, conforme determina a Lei no 9.656/98. Defende que o contrato não é um plano de saúde, mas um seguro de saúde que garante ao contratado o reembolso de despesas médicas ou hospitalares em estabelecimento de livre escolha.

9. Contrato de seguro saúde. Reembolso. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora celebrou contrato de seguro com previsão de reembolso de despesas de assistência médica ou hospitalar com a ré (ID 48235623). O relatório médico, declaração de necessidade de cirurgia, descrição cirúrgica e outros documentos juntados demonstram que a autora foi submetida ao parto de seu filho (Ids 48235620, 48235621 e 482356220). Note-se que conforme cláusula 3.1.2 “g3” da apólice de seguro (ID 48235641), as despesas com honorários médicos em razão dos procedimentos cirúrgicos estão englobadas pelo contrato de seguro saúde, de forma que resta demonstrado que a seguradora se obrigou contratualmente a promover o reembolso das despesas. 3 - Princípio da informação. Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS). O Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 6o, inciso III, como um direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”, disciplinando o princípio da informação nas relações consumeristas. A previsão contratual quanto à utilização das tabelas da Bradesco Saúde para reembolso de honorários e serviços médicos (2.31. e 8.1.4. - ID 44907883) mostra-se inócua para o consumidor, pois a apólice não indica qual é o Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS), onde pode ser encontrado o valor do CRS vigente na data do evento ou qual é o múltiplo do reembolso aplicável ao plano do segurado, isto é, carece de informação clara e precisa. As cláusulas que estabelecem parâmetros de difícil aferição pelo consumidor para o cálculo de reembolso estabelecidos na apólice contratual de plano de saúde mostram-se abusivas e ferem o princípio da informação previsto pelo Código de Defesa do Consumidor. Precedentes: (Acórdão 1103876, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS; Acórdão 1323924, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA; Acórdão 1019228, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA). Cabível, portanto, o reembolso integral do valor despendido com os honorários médicos.

10. Os institutos da boa-fé, da segurança jurídica e da confiabilidade na lei e nas relações dizem respeito a uma espécie de Código Moral, sustentado pelo Direito, que deve reinar entre os polos de uma relação jurídica propriamente dita; dizem respeito à confiança que se estabelece entre as partes para que os negócios jurídicos possam se sustentar fielmente; versam sobre premissas éticas ligadas às normas jurídicas. São instrumentos também ligados ao atualmente destacado princípio da função social do contrato. A quebra da legítima expectativa do consumidor, com a evidente violação do princípio da boa-fé objetiva enseja indenização pelos danos sofridos pelo beneficiário.

11. Desse modo, correta a sentença que condenou a recorrente a ressarcir a autora com o valor pago com o procedimento realizado.

12. Ao arbitrar o valor da compensação, deve o magistrado observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem descuidar dos propósitos compensador, preventivo e punitivo. Deve-se buscar uma quantia que amenize a dor, a angústia e o sofrimento suportado pelo lesado, sem causar-lhe o enriquecimento ilícito ou a ruína do culpado. Também não deve ser módico, de modo a desvanecer o seu efeito pedagógico de desestimular conduta semelhante no futuro.

13. Na espécie, mostra-se adequado e proporcional o valor fixado na condenação de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O quantum fixado pelo Juízo de origem foi estabelecido de forma moderada, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ato ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo de se falar em qualquer reparo.

14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.

15. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

16. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. CONTRATO INEXIGÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE IMPÕE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM FIXADO EM VALOR ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.

2. Trata-se de recurso interposto pela parte ré contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la às seguintes obrigações: a) reembolsar à autora o valor de R$ 13.662,17, cobrado à título de adesão ao contrato; e b) pagar à autora indenização por dano moral de R$ 3.000,00.

3. Preparo regular (Ids 48235662/48235663). Contrarrazões ofertadas sob o Id 48235666.

4. A controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico do Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/90), pois, no caso, a autora se configura como destinatário final do serviço. É, também, o que resulta do Enunciado 608 da Súmula do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

5. Extrai-se dos autos que a autora possuía plano de saúde da AMIL (PRO-TCU) e que devido à alteração na condição de pensionista perdeu o direito ao plano. Para evitar a exigência de novo período de carência, de imediato, procurou a requerida e solicitou a portabilidade para o plano de saúde operado pela recorrente. Em março/2021, ocorreu um aceite parcial do requerimento, sendo negado a isenção de carência. No caso em análise, a autora realizou procedimento médico (parto) em novembro/2022, acreditando que já havia cumprido o novo período de carência exigido pela requerida. Contudo, teve que arcar com as despesas médicas advindas, pois foi recusada a cobertura dos serviços hospitalares prestados.

6. À luz do art. 11 da Lei no 9.656/98, é possível a fixação de prazo de carência de até 24 meses da vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. No entanto, a Resolução Normativa no 438/2018 da ANS admite a portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 2o que “portabilidade de carências: é o direito que o beneficiário tem de mudar de plano privado de assistência à saúde dispensado do cumprimento de períodos de carências ou cobertura parcial temporária relativos às coberturas previstas na segmentação assistencial do plano de origem, observados os requisitos dispostos nesta Resolução”.

7. O princípio da boa-fé objetiva, positivado no Código de Defesa do Consumidor nos arts. 4o, inciso III e 51, inciso IV, consiste em uma regra de conduta, observados ideais de honestidade e de lealdade, isto é, as partes contratantes devem agir conforme um modelo de conduta social, sempre respeitando a confiança, os interesses e as expectativas do outro. Certo o Juízo que assim analisou: “a carência previamente cumprida pelo consumidor deve ser aproveitada quando há portabilidade ou migração proveniente de rescisão unilateral do contrato. Havendo negativa de atendimento sob o único argumento de que o autor estaria em período de carência, resta configurada a falha na prestação de serviços, remanescendo o dever de indenizar.”

8. Em suas razões, a recorrente aduz que a cláusula que prevê os períodos de carência está expressa no contrato, não podendo ser considerada abusiva. Afirma que o evento “parto” não é considerado emergência, conforme determina a Lei no 9.656/98. Defende que o contrato não é um plano de saúde, mas um seguro de saúde que garante ao contratado o reembolso de despesas médicas ou hospitalares em estabelecimento de livre escolha.

9. Contrato de seguro saúde. Reembolso. Os documentos juntados ao processo demonstram que a autora celebrou contrato de seguro com previsão de reembolso de despesas de assistência médica ou hospitalar com a ré (ID 48235623). O relatório médico, declaração de necessidade de cirurgia, descrição cirúrgica e outros documentos juntados demonstram que a autora foi submetida ao parto de seu filho (Ids 48235620, 48235621 e 482356220). Note-se que conforme cláusula 3.1.2 “g3” da apólice de seguro (ID 48235641), as despesas com honorários médicos em razão dos procedimentos cirúrgicos estão englobadas pelo contrato de seguro saúde, de forma que resta demonstrado que a seguradora se obrigou contratualmente a promover o reembolso das despesas. 3 - Princípio da informação. Coeficiente de Reembolso de Seguro (CRS). O Código de Defesa do Consumidor estabelece, em seu art. 6o, inciso III, como um direito básico do consumidor “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem”, disciplinando o princípio da informação nas relações consumeristas. A previsão contratual quanto à utilização das tabelas da Bradesco Saúde para reembolso de honorários e serviços médicos (2.31. e 8.1.4. - ID 44907883) mostra-se inócua para o consumidor, pois a apólice não indica qual é o Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS), onde pode ser encontrado o valor do CRS vigente na data do evento ou qual é o múltiplo do reembolso aplicável ao plano do segurado, isto é, carece de informação clara e precisa. As cláusulas que estabelecem parâmetros de difícil aferição pelo consumidor para o cálculo de reembolso estabelecidos na apólice contratual de plano de saúde mostram-se abusivas e ferem o princípio da informação previsto pelo Código de Defesa do Consumidor. Precedentes: (Acórdão 1103876, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS; Acórdão 1323924, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA; Acórdão 1019228, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA). Cabível, portanto, o reembolso integral do valor despendido com os honorários médicos.

10. Os institutos da boa-fé, da segurança jurídica e da confiabilidade na lei e nas relações dizem respeito a uma espécie de Código Moral, sustentado pelo Direito, que deve reinar entre os polos de uma relação jurídica propriamente dita; dizem respeito à confiança que se estabelece entre as partes para que os negócios jurídicos possam se sustentar fielmente; versam sobre premissas éticas ligadas às normas jurídicas. São instrumentos também ligados ao atualmente destacado princípio da função social do contrato. A quebra da legítima expectativa do consumidor, com a evidente violação do princípio da boa-fé objetiva enseja indenização pelos danos sofridos pelo beneficiário.

11. Desse modo, correta a sentença que condenou a recorrente a ressarcir a autora com o valor pago com o procedimento realizado.

12. Ao arbitrar o valor da compensação, deve o magistrado observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem descuidar dos propósitos compensador, preventivo e punitivo. Deve-se buscar uma quantia que amenize a dor, a angústia e o sofrimento suportado pelo lesado, sem causar-lhe o enriquecimento ilícito ou a ruína do culpado. Também não deve ser módico, de modo a desvanecer o seu efeito pedagógico de desestimular conduta semelhante no futuro.

13. Na espécie, mostra-se adequado e proporcional o valor fixado na condenação de R$ 3.000,00 (três mil reais), pois atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. O quantum fixado pelo Juízo de origem foi estabelecido de forma moderada, em atenção às circunstâncias da lide, à gravidade do ato ilícito praticado e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não havendo de se falar em qualquer reparo.

14. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.

15. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

16. A ementa servirá de acórdão, conforme art. 46 da Lei n. 9.099/95.