Tribunal: TJDFT
Processo: 0738498-86.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-09-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738498-86.2022.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: FLAVIO FERREIRA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA AFASTADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL E HOSPITALAR. QUADRO DE OTOMASTOIDE BILATERAL. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM LEITO DE ENFERMARIA PEDIÁTRICA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO AO PERÍODO DE 12 HORAS. OMISSÃO DE COMUNICAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor, julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a apelante na obrigação de autorizar e custear a despesas relativas à internação do autor em enfermaria pediátrica, conforme prescrição pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de impugnação ao valor da causa sob argumenta que o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) atribuído pela autora supera o proveito econômico obtível com o ajuizamento da ação, de modo que o valor atribuído à demanda deveria ser o de R$1.000,00 (mil reais), apenas para “efeitos fiscais”. O valor atribuído à causa na petição inicial, a saber, o de R$20.000,00 (vinte mil reais), aproxima-se com mais precisão dos valores praticados pelo mercado para internações hospitalares em leitos de enfermaria pediátrica, de modo que não se afigura viável acolher a pretensão recursal no sentido minorá-lo ao patamar de R$1.000,00 (mil reais). Preliminar afastada. 3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 3/10/2022, com segmentação ambulatorial e hospitalar, que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade. Em 9/10/2022, ainda no prazo de carência contratual, o beneficiário do contrato, menor impúbere com 7 (sete) anos de idade, foi admitido no Hospital Brasiliense com um quadro clínico compatível com “otomastoide bilateral”, ocasião em que a equipe médica assistente indicou internação em leito enfermaria pediátrica. O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, ora apelante, sob o argumento, em suma, de que o contrato ainda estaria no prazo de carência. 4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98, os quais estabelecem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Precedentes deste e. Tribunal. 5. Ademais, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, de modo a não incidir a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Precedentes deste e. Tribunal. 6. Ainda, se o quadro clínico apresentado pelo autor ao tempo da entrada no Hospital Brasiliense era tosse, febre e otalgia, não se verifica omissão na comunicação de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98, sob o argumento de que a negativa de atendimento amparada na legislação de regência e no contrato não configura ato ilícito, mas exercício regular do direito. Defende, ainda, a existência de omissão de comunicação de doença pré-existente, pois o paciente sabia ser portador de sintomas que desencadeariam o infortúnio, e ocasionaram o pedido de internamento hospitalar. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, com julgado desta Corte de Justiça e do STJ. Requer, ainda, a exclusão do valor arbitrado a título de dano moral ou a sua redução. Nas contrarrazões, a parte recorrida pleiteia a fixação dos honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à inexistência de ato ilícito na negativa de atendimento. Isso porque a turma julgadora assentou: No caso, o relatório subscrito pela médica do autor, registrado ao ID 44525584 demonstra o caráter emergencial do atendimento especializado necessitado pelo apelado e negado pela apelante, porquanto comprova a existência de risco imediato e direto à vida da paciente, na forma do já colacionado art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98. Atestada, portanto, a situação de emergência no quadro clínico do apelado, a negativa de cobertura pela seguradora apelante com fundamento em prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas figura prática ilícita. Nessa mesma linha, precedentes desta e. 2a Turma do TJDFT: .... Para além disso, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Nesse sentido, o Enunciado n. 302 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual preceitua ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Outro não é o entendimento desta Corte de Justiça Distrital: ... Assim, correta a sentença recorrida ao condenar a recorrente na obrigação de autorizar e custear a internação hospitalar em enfermaria pediátrica, afastando as teses de carência contratual e limitação do atendimento ao período de 12 (doze) horas. Por fim, também não prospera a tese de omissão na comunicação de doença prévia. Nesse particular, a apelante sustenta que a existência de sintomas há 8 (oito) dias na data de entrada no Hospital Brasiliense, em 9/10/2022, evidencia que ao tempo da adesão ao plano de saúde, em 3/10/2022, “o paciente sabia ser portador dos sintomas das diversas doenças apresentadas que ocasionaram o pedido de internamento hospitalar, maculando o Princípios da Probidade, Boa-Fé, e Cooperação”. Conforme relatório médico anexo à inicial, o quadro clínico apresentado pelo autor ao tempo da entrada no Hospital Brasiliense era tosse, febre e otalgia, aspectos que, conforme destacado pelo Juízo a quo, traduzem apenas sintomas, e não doenças. A propósito, veja-se o excerto de interesse da r. sentença: Conquanto alguns dos sintomas relatados pelo autor antecedam a celebração do contrato em testilha, é certo que estes, por si sós, não se traduzem em doença preexistente, mas tão somente em contingência à qual toda criança está sujeita. Desse modo, não se reputa ocorrida omissão na comunicação de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano, de modo que também neste ponto merece prestígio a combatida sentença.(ID 47652052). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Melhor sorte não colhe o apelo quanto ao pleito de exclusão do valor arbitrado a título de dano moral ou a sua redução, porque tal tese não foi objeto de decisão por parte do órgão julgador, ficando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento – enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula do STF. A respeito do tema, a Corte Superior já sedimentou entendimento de que: “A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ. Precedentes” (AgInt no AREsp n. 2.164.176/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, "Está prejudicada a análise do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional quando a respeito da matéria houve a aplicação do óbice da Súmula n.7 do STJ, quando do exame da tese recursal fundamentada pela alínea "a" do art. 105, III, da Constituição Federal” (AgInt no AREsp n. 2.101.431/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). Ademais, também não merece seguir o apelo fundado na alínea "c" do permissivo constitucional quanto ao paradigma deste Tribunal de Justiça, porquanto “A divergência entre julgados do mesmo tribunal não enseja recurso especial." (Súmula 13 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.226.649/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0738498-86.2022.8.07.0001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA RECORRIDO: FLAVIO FERREIRA DA SILVA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA AFASTADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NAS SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL E HOSPITALAR. QUADRO DE OTOMASTOIDE BILATERAL. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL EM LEITO DE ENFERMARIA PEDIÁTRICA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO AO PERÍODO DE 12 HORAS. OMISSÃO DE COMUNICAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. NEGATIVA DE CUSTEIO INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Trata-se de recurso de apelação interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por menor impúbere representado por seu genitor, julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a apelante na obrigação de autorizar e custear a despesas relativas à internação do autor em enfermaria pediátrica, conforme prescrição pela médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2. Em suas razões recursais, a apelante argui preliminar de impugnação ao valor da causa sob argumenta que o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) atribuído pela autora supera o proveito econômico obtível com o ajuizamento da ação, de modo que o valor atribuído à demanda deveria ser o de R$1.000,00 (mil reais), apenas para “efeitos fiscais”. O valor atribuído à causa na petição inicial, a saber, o de R$20.000,00 (vinte mil reais), aproxima-se com mais precisão dos valores praticados pelo mercado para internações hospitalares em leitos de enfermaria pediátrica, de modo que não se afigura viável acolher a pretensão recursal no sentido minorá-lo ao patamar de R$1.000,00 (mil reais). Preliminar afastada. 3. As partes firmaram contrato de assistência à saúde em 3/10/2022, com segmentação ambulatorial e hospitalar, que previu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade. Em 9/10/2022, ainda no prazo de carência contratual, o beneficiário do contrato, menor impúbere com 7 (sete) anos de idade, foi admitido no Hospital Brasiliense com um quadro clínico compatível com “otomastoide bilateral”, ocasião em que a equipe médica assistente indicou internação em leito enfermaria pediátrica. O custeio da internação foi negado pela operadora de plano de saúde, ora apelante, sob o argumento, em suma, de que o contrato ainda estaria no prazo de carência. 4. Afigura-se ilegítima a recusa de custeio da internação hospitalar levada a efeito pela operadora de plano de saúde, porque tal conduta vai de encontro aos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, ambos da Lei n. 9.656/98, os quais estabelecem prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Precedentes deste e. Tribunal. 5. Ademais, o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, de modo a não incidir a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Precedentes deste e. Tribunal. 6. Ainda, se o quadro clínico apresentado pelo autor ao tempo da entrada no Hospital Brasiliense era tosse, febre e otalgia, não se verifica omissão na comunicação de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação ao artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98, sob o argumento de que a negativa de atendimento amparada na legislação de regência e no contrato não configura ato ilícito, mas exercício regular do direito. Defende, ainda, a existência de omissão de comunicação de doença pré-existente, pois o paciente sabia ser portador de sintomas que desencadeariam o infortúnio, e ocasionaram o pedido de internamento hospitalar. Aponta, no aspecto, divergência jurisprudencial, com julgado desta Corte de Justiça e do STJ. Requer, ainda, a exclusão do valor arbitrado a título de dano moral ou a sua redução. Nas contrarrazões, a parte recorrida pleiteia a fixação dos honorários recursais. II - O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à inexistência de ato ilícito na negativa de atendimento. Isso porque a turma julgadora assentou: No caso, o relatório subscrito pela médica do autor, registrado ao ID 44525584 demonstra o caráter emergencial do atendimento especializado necessitado pelo apelado e negado pela apelante, porquanto comprova a existência de risco imediato e direto à vida da paciente, na forma do já colacionado art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98. Atestada, portanto, a situação de emergência no quadro clínico do apelado, a negativa de cobertura pela seguradora apelante com fundamento em prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas figura prática ilícita. Nessa mesma linha, precedentes desta e. 2a Turma do TJDFT: .... Para além disso, se o contrato de assistência à saúde firmado entre as partes contempla segmentação nas categorias ambulatorial e hospitalar, não incide a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de emergência previsto na Resolução CONSU n. 13/1998. Nesse sentido, o Enunciado n. 302 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual preceitua ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Outro não é o entendimento desta Corte de Justiça Distrital: ... Assim, correta a sentença recorrida ao condenar a recorrente na obrigação de autorizar e custear a internação hospitalar em enfermaria pediátrica, afastando as teses de carência contratual e limitação do atendimento ao período de 12 (doze) horas. Por fim, também não prospera a tese de omissão na comunicação de doença prévia. Nesse particular, a apelante sustenta que a existência de sintomas há 8 (oito) dias na data de entrada no Hospital Brasiliense, em 9/10/2022, evidencia que ao tempo da adesão ao plano de saúde, em 3/10/2022, “o paciente sabia ser portador dos sintomas das diversas doenças apresentadas que ocasionaram o pedido de internamento hospitalar, maculando o Princípios da Probidade, Boa-Fé, e Cooperação”. Conforme relatório médico anexo à inicial, o quadro clínico apresentado pelo autor ao tempo da entrada no Hospital Brasiliense era tosse, febre e otalgia, aspectos que, conforme destacado pelo Juízo a quo, traduzem apenas sintomas, e não doenças. A propósito, veja-se o excerto de interesse da r. sentença: Conquanto alguns dos sintomas relatados pelo autor antecedam a celebração do contrato em testilha, é certo que estes, por si sós, não se traduzem em doença preexistente, mas tão somente em contingência à qual toda criança está sujeita. Desse modo, não se reputa ocorrida omissão na comunicação de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano, de modo que também neste ponto merece prestígio a combatida sentença.(ID 47652052). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Melhor sorte não colhe o apelo quanto ao pleito de exclusão do valor arbitrado a título de dano moral ou a sua redução, porque tal tese não foi objeto de decisão por parte do órgão julgador, ficando caracterizado o desatendimento ao indispensável prequestionamento – enunciados 211 da Súmula do STJ e 282 da Súmula do STF. A respeito do tema, a Corte Superior já sedimentou entendimento de que: “A ausência de enfrentamento da matéria objeto da controvérsia pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento. Incidência da Súmula 211 do STJ. Precedentes” (AgInt no AREsp n. 2.164.176/PE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, "Está prejudicada a análise do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional quando a respeito da matéria houve a aplicação do óbice da Súmula n.7 do STJ, quando do exame da tese recursal fundamentada pela alínea "a" do art. 105, III, da Constituição Federal” (AgInt no AREsp n. 2.101.431/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). Ademais, também não merece seguir o apelo fundado na alínea "c" do permissivo constitucional quanto ao paradigma deste Tribunal de Justiça, porquanto “A divergência entre julgados do mesmo tribunal não enseja recurso especial." (Súmula 13 do STJ)” (AgInt no AREsp n. 2.226.649/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023). Quanto ao pedido de fixação dos honorários recursais, embora prevista no artigo 85, § 11, do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância especial pretendida pelo recorrente. Assim, não conheço do pedido. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023