Tribunal: TJDFT
Processo: 0743559-59.2021.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-27

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARATODAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA 1.069 DO C. STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Precedentes.

4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

5. No caso, segundo relatórios médicos acostados nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 32kg (trinta e dois quilogramas) e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excesso de pele residual nas mamas, braços, pernas e glúteos, bem como dificuldade de higienização pela maceração cutânea frequente, colonização fúngica e bacteriana, presença de dermatites em dobras devido ao atrito e assaduras. O médico especialista concluiu pela necessidade de cirurgias plásticas reparadoras.

6. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedentes jurisprudenciais supracitados.

7. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a recusa de continuidade de tratamento da doença que acomete a beneficiária de plano de saúde, obesidade mórbida, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à integridade física, saúde e imagem. Precedentes.

8. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio das cirurgias plásticas reparadoras à autora e do agravamento do seu estado de saúde mental, que já estava debilitado devido à baixa autoestima causada pelas mudanças anatômicas e morfológicas resultantes da cirurgia bariátrica, a indenização deve ser fixada, na hipótese, em R$10.000,00 (dez mil reais), sem se configurar irrisória ou descomedida.

9. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGURO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARATODAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TEMA 1.069 DO C. STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (enunciado de Súmula n. 608 do STJ).

2. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/98, os planos de assistência saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas a prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

3. O art. 10, II, da Lei n. 9.656/98 exclui a cobertura dos planos de saúde das cirurgias plásticas apenas quando possuem finalidade estética, as quais diferem das cirurgias plásticas de caráter reparatório, após a intervenção bariátrica, que constituem mera continuidade do tratamento da obesidade mórbida, pois visam à reconstrução de partes do corpo, bem como prevenir e impedir o progresso de males à saúde. Precedentes.

4. O colendo Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os REsp 1.870.834/SP e 1.872.321/SP, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), fixou as seguintes teses com efeitos vinculantes: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

5. No caso, segundo relatórios médicos acostados nos autos, a autora possuía obesidade mórbida e foi submetida à cirurgia bariátrica. Após perda de 32kg (trinta e dois quilogramas) e estabilidade do peso, verificou-se a presença de excesso de pele residual nas mamas, braços, pernas e glúteos, bem como dificuldade de higienização pela maceração cutânea frequente, colonização fúngica e bacteriana, presença de dermatites em dobras devido ao atrito e assaduras. O médico especialista concluiu pela necessidade de cirurgias plásticas reparadoras.

6. Constitui conduta ilícita da operadora de plano de saúde, a negativa de custeio de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica à beneficiária, à luz das normas e precedentes jurisprudenciais supracitados.

7. No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a recusa de continuidade de tratamento da doença que acomete a beneficiária de plano de saúde, obesidade mórbida, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à integridade física, saúde e imagem. Precedentes.

8. No tocante ao quantum indenizatório, em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c. STJ e deste e. Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio das cirurgias plásticas reparadoras à autora e do agravamento do seu estado de saúde mental, que já estava debilitado devido à baixa autoestima causada pelas mudanças anatômicas e morfológicas resultantes da cirurgia bariátrica, a indenização deve ser fixada, na hipótese, em R$10.000,00 (dez mil reais), sem se configurar irrisória ou descomedida.

9. Recurso conhecido e provido.