Tribunal: TJDFT
Processo: 0712002-20.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-06-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. ONDAS DE CHOQUE (ORTOTRIPSIA). ROL DA ANS. LEI 14.454, de 21/9/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
1. Inexiste cerceamento de defesa, em razão da não produção de prova específica, uma vez que a própria parte afirmou a desnecessidade de instrução probatória para resolução da demanda.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A respeito do tema, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. A recusa da ré/apelada em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição, frustrando as suas legítimas expectativas do apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral, cujo quantum a ser arbitrado, a título de dano moral, deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) reflete o conceito de justa reparação.
5. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. ONDAS DE CHOQUE (ORTOTRIPSIA). ROL DA ANS. LEI 14.454, de 21/9/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO.
1. Inexiste cerceamento de defesa, em razão da não produção de prova específica, uma vez que a própria parte afirmou a desnecessidade de instrução probatória para resolução da demanda.
2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
3. A respeito do tema, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de 21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
4. A recusa da ré/apelada em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição, frustrando as suas legítimas expectativas do apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral, cujo quantum a ser arbitrado, a título de dano moral, deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) reflete o conceito de justa reparação.
5. Recurso conhecido e provido.