Tribunal: TJDFT
Processo: 0756694-59.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-02
Data de publicação: 2023-06-16

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/1998. FATO IRRELEVANTE PARA EFEITO DE APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA O PROCEDIMENTO REALIZADO PELO RECORRIDO POR DETERMINAÇÃO MÉDICA. RESTITUIÇÃO DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em desfavor de sentença que julgou o feito procedente, para condená-la a reembolsar a parte autora o valor de R$ 23.600,00 correspondente aos danos materiais, bem como indenizar a quantia de R$ 5.000,00 a título de dano moral.

2. Recurso próprio, regular e tempestivo.

3. O objeto da prestação dos serviços de seguros de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ademais, mister a observância do princípio da boa-fé e os limites da função social do contrato estabelecidos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

4. A jurisprudência do Colendo STJ e deste Egrégio TJDFT é uniforme ao afirmar que é irrelevante o fato do contrato ser anterior à Lei no9.656/98, vez que se trata de uma prestação de trato sucessivo, submetendo-se, portanto, à disciplina do CDC.

5. Nos termos dos artigos 6o, IV e 51 do CDC, é possível a revisão das cláusulas contratuais que se mostrem abusivas. No caso dos autos, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura o procedimento realizado pelo consumidor, vez que esvazia a própria finalidade do contrato. Desta forma, o reconhecimento de sua abusividade é medida que se impõe.

6. A negativa de autorização do material cirúrgico solicitado gera danos morais, por relegar ao desamparo o segurado que passou pelo constrangimento de ter a cobertura do procedimento necessitado negada pela requerida. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado no caso de internação em caráter de urgência/emergência agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Tal conduta não caracteriza mero descumprimento contratual ou dissabor cotidiano, ofendendo os direitos de personalidade do consumidor.

7. Quanto ao valor arbitrado pelo Juízo de origem a título de danos morais (R$ 5.000,00), este deve ser mantido, tendo em vista que se encontra dentro dos padrões da razoabilidade e proporcionalidade. Referido valor foi fixado em consideração à extensão do dano e à capacidade das partes, além de manter o condão de inibição da prática ilícita por parte da ré (punitive damage). Anoto ainda que o valor fixado não é apto a gerar o enriquecimento ilícito do recorrido, nem o empobrecimento da empresa recorrente.

8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. Custas e honorários pelo recorrente vencido, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, consoante art. 55 da Lei 9.099/95.

9. Súmula de julgamento que servirá de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/1998. FATO IRRELEVANTE PARA EFEITO DE APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE EXCLUI DA COBERTURA O PROCEDIMENTO REALIZADO PELO RECORRIDO POR DETERMINAÇÃO MÉDICA. RESTITUIÇÃO DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela requerida em desfavor de sentença que julgou o feito procedente, para condená-la a reembolsar a parte autora o valor de R$ 23.600,00 correspondente aos danos materiais, bem como indenizar a quantia de R$ 5.000,00 a título de dano moral.

2. Recurso próprio, regular e tempestivo.

3. O objeto da prestação dos serviços de seguros de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ademais, mister a observância do princípio da boa-fé e os limites da função social do contrato estabelecidos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.

4. A jurisprudência do Colendo STJ e deste Egrégio TJDFT é uniforme ao afirmar que é irrelevante o fato do contrato ser anterior à Lei no9.656/98, vez que se trata de uma prestação de trato sucessivo, submetendo-se, portanto, à disciplina do CDC.

5. Nos termos dos artigos 6o, IV e 51 do CDC, é possível a revisão das cláusulas contratuais que se mostrem abusivas. No caso dos autos, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura o procedimento realizado pelo consumidor, vez que esvazia a própria finalidade do contrato. Desta forma, o reconhecimento de sua abusividade é medida que se impõe.

6. A negativa de autorização do material cirúrgico solicitado gera danos morais, por relegar ao desamparo o segurado que passou pelo constrangimento de ter a cobertura do procedimento necessitado negada pela requerida. A recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado no caso de internação em caráter de urgência/emergência agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Tal conduta não caracteriza mero descumprimento contratual ou dissabor cotidiano, ofendendo os direitos de personalidade do consumidor.

7. Quanto ao valor arbitrado pelo Juízo de origem a título de danos morais (R$ 5.000,00), este deve ser mantido, tendo em vista que se encontra dentro dos padrões da razoabilidade e proporcionalidade. Referido valor foi fixado em consideração à extensão do dano e à capacidade das partes, além de manter o condão de inibição da prática ilícita por parte da ré (punitive damage). Anoto ainda que o valor fixado não é apto a gerar o enriquecimento ilícito do recorrido, nem o empobrecimento da empresa recorrente.

8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida pelos seus próprios fundamentos. Custas e honorários pelo recorrente vencido, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, consoante art. 55 da Lei 9.099/95.

9. Súmula de julgamento que servirá de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.