Tribunal: TJDFT
Processo: 0704180-46.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANS. LEI 14.454/22.
1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
3. Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO CONJUNTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ANS. LEI 14.454/22.
1. É certo que a ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde.
2. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual.
3. Recentemente, foi promulgada a Lei n. 14.454/2022 estabelecendo critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a parte agravante não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pelo médico assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. Agravo interno prejudicado.