Tribunal: TJDFT
Processo: 0709026-58.2023.8.07.0016
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-22

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO RECURSAL ESPECÍFICA. ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONTRACEPTIVO POR OPÇÃO DA PACIENTE. CONDUTA ILICITA NÃO COMPROVADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível da Brasília, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretende a condenação da ré a lhe restituir o valor de R$ 1.390,00 (um mil, trezentos e noventa reais) e lhe pagar importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em sede de reparação por danos morais. Narrou que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida, bem como que lhe fora prescrito o implante hormonal subdérmico (IMPLANON), como método contraceptivo. Argumenta que tentou, por 3 vezes, a utilização de DIU, contudo, não obteve sucesso. Alegou que a ré negou a cobertura do procedimento, sob o argumento que o referido implante não possuía cobertura pelo rol da ANS. Destacou que suportou danos materiais no valor de R$ 1.390,00, referente ao implante hormonal, bem como ofensas morais em razão da frustração do exercício de seu planejamento familiar.
3.Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 49107463). Foram ofertadas contrarrazões com preliminar de ofensa ao princípio da dialética recursal (ID 48849223).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Em suas razões recursais, a recorrente argumenta que a recorrida, em 10/03/2023, realizou campanha ofertando o implante hormonal IMPLANOM, de forma gratuita, às servidoras beneficiárias do plano, razão pela qual possui direito ao ressarcimento do valor pago para colocação desse medicamento. Alega que a recorrida impediu seu exercício de direito ao planejamento familiar, ao lhe negar o custeio do IMPLANOM. Destaca que a ANS garantiu, em nota, a cobertura para o implante de DIU, quando solicitado pelo médico. Sustenta que a recorrida prevê a cobertura de atendimentos obstétricos e que a negativa de cobertura do medicamento pela recorrida ocorreu de forma abusiva e ilegal. Aduz que a recorrida praticou conduta ilícita, devendo reparar os danos materiais e morais suportados pela autora. Requer a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.
5. Preliminar de inadmissão recursal rejeitada, uma vez que o recurso é regular e contém impugnação específica aos fundamentos da sentença.
6. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor, uma vez que o plano de saúde recorrido é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Aplicável ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.
7. Sobre o assunto, dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, contudo, o relatório médico (ID 48848748), apesar de indicar o implante hormonal subdérmico (Implanon), atesta que a indicação do uso desse método contraceptivo ocorreu em decorrência de opção manifestada pela recorrente. Logo, no presente processo, a indicação do uso do medicamento não decorre de procedimento específico indicado para tratamento da própria saúde, que justifique o seu custeio sem previsão do rol da ANS. A negativa de cobertura do IMPLANON pela operadora do plano de saúde, além de não ter ocorrido de forma abusiva ou ilegal, não importa na negativa do exercício do direito de planejamento familiar da recorrente, mormente quando existem outros meios contraceptivos diversos do escolhido pela autora.
9. O fato de a recorrida ter realizado campanha para utilização do IMPLANON por beneficiárias do plano de saúde, por si só, não garante à autora o direito de a operadora lhe custear o uso do fármaco, uma vez que não restou comprovado que a categoria do seu plano abarca a cobertura do citado medicamento. A campanha decorreu por liberalidade da operadora de plano de saúde, bem como teve início após o implante do medicamento pela recorrente, de modo que não pode abarcar período anterior a oferta. Dessa forma, a negativa da cobertura do medicamento, diante da ausência de previsão do rol da ANS, no presente caso, não comprova a adoção de conduta ilícita pela recorrida, capaz de gerar o dever de reparação de danos. Inexistente, portanto, danos materiais ou morais passíveis de indenização.
10. Recurso conhecido, preliminar de inaptidão recursal rejeitada. Recurso não provido.
11. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO RECURSAL ESPECÍFICA. ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO CONTRACEPTIVO POR OPÇÃO DA PACIENTE. CONDUTA ILICITA NÃO COMPROVADA. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível da Brasília, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial.
2. Na origem, a autora ajuizou ação em que pretende a condenação da ré a lhe restituir o valor de R$ 1.390,00 (um mil, trezentos e noventa reais) e lhe pagar importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em sede de reparação por danos morais. Narrou que é beneficiária de plano de saúde oferecido pela requerida, bem como que lhe fora prescrito o implante hormonal subdérmico (IMPLANON), como método contraceptivo. Argumenta que tentou, por 3 vezes, a utilização de DIU, contudo, não obteve sucesso. Alegou que a ré negou a cobertura do procedimento, sob o argumento que o referido implante não possuía cobertura pelo rol da ANS. Destacou que suportou danos materiais no valor de R$ 1.390,00, referente ao implante hormonal, bem como ofensas morais em razão da frustração do exercício de seu planejamento familiar.
3.Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 49107463). Foram ofertadas contrarrazões com preliminar de ofensa ao princípio da dialética recursal (ID 48849223).
4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da existência dos requisitos caracterizadores da responsabilidade civil. Em suas razões recursais, a recorrente argumenta que a recorrida, em 10/03/2023, realizou campanha ofertando o implante hormonal IMPLANOM, de forma gratuita, às servidoras beneficiárias do plano, razão pela qual possui direito ao ressarcimento do valor pago para colocação desse medicamento. Alega que a recorrida impediu seu exercício de direito ao planejamento familiar, ao lhe negar o custeio do IMPLANOM. Destaca que a ANS garantiu, em nota, a cobertura para o implante de DIU, quando solicitado pelo médico. Sustenta que a recorrida prevê a cobertura de atendimentos obstétricos e que a negativa de cobertura do medicamento pela recorrida ocorreu de forma abusiva e ilegal. Aduz que a recorrida praticou conduta ilícita, devendo reparar os danos materiais e morais suportados pela autora. Requer a condenação da recorrida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.
5. Preliminar de inadmissão recursal rejeitada, uma vez que o recurso é regular e contém impugnação específica aos fundamentos da sentença.
6. Na hipótese em exame, não se aplicam as regras de proteção ao consumidor, uma vez que o plano de saúde recorrido é de autogestão, enquadrando-se nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ. Aplicável ao caso as regras de direito civil, as quais disciplinam que a reparação de danos decorre da prática de ato ilícito, nos termos do art. 927 do Código Civil, o qual se caracteriza em razão de ação ou omissão que viole direito ou cause dano a outrem, conforme art. 186 do mesmo diploma legal.
7. Sobre o assunto, dispõe o §12 do art. 10 da Lei 9.656/1998, recentemente incluído pela Lei 14.454/2022, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. O artigo 10, §13, inciso I da referida lei preceitua que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
8. No caso, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida, contudo, o relatório médico (ID 48848748), apesar de indicar o implante hormonal subdérmico (Implanon), atesta que a indicação do uso desse método contraceptivo ocorreu em decorrência de opção manifestada pela recorrente. Logo, no presente processo, a indicação do uso do medicamento não decorre de procedimento específico indicado para tratamento da própria saúde, que justifique o seu custeio sem previsão do rol da ANS. A negativa de cobertura do IMPLANON pela operadora do plano de saúde, além de não ter ocorrido de forma abusiva ou ilegal, não importa na negativa do exercício do direito de planejamento familiar da recorrente, mormente quando existem outros meios contraceptivos diversos do escolhido pela autora.
9. O fato de a recorrida ter realizado campanha para utilização do IMPLANON por beneficiárias do plano de saúde, por si só, não garante à autora o direito de a operadora lhe custear o uso do fármaco, uma vez que não restou comprovado que a categoria do seu plano abarca a cobertura do citado medicamento. A campanha decorreu por liberalidade da operadora de plano de saúde, bem como teve início após o implante do medicamento pela recorrente, de modo que não pode abarcar período anterior a oferta. Dessa forma, a negativa da cobertura do medicamento, diante da ausência de previsão do rol da ANS, no presente caso, não comprova a adoção de conduta ilícita pela recorrida, capaz de gerar o dever de reparação de danos. Inexistente, portanto, danos materiais ou morais passíveis de indenização.
10. Recurso conhecido, preliminar de inaptidão recursal rejeitada. Recurso não provido.
11. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.
12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.