Tribunal: TJDFT
Processo: 0716789-61.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-24
Data de publicação: 2023-08-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. IRREVERSIBILIDADE. PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. CUSTO DO MEDICAMENTO. CONTRATO. ONEROSIDADE E EQUIVALÊNCIA. VIABILIDADE ECONÔMICA. ZOLGENSMA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. RECOMENDAÇÃO DA BULA. IDADE LIMITE. DOIS ANOS. PESO. DECISÃO REFORMADA.

1. A concessão de medicamento de alto custo em sede de antecipação da tutela jurisdicional é irreversível, implicando em custo excessivamente oneroso para a operadora do plano de saúde, tendo em vista o elevadíssimo valor do fármaco, aliado ao fato de que o agravado não terá condições de ressarcir o recorrente ao final do processo, caso a decisão seja revertida. Vale dizer, a concessão do medicamento, como requerida liminarmente, esgotaria o objeto da ação.

2. O contrato de plano de saúde, malgrado seja por adesão, apresenta as características de onerosidade, em que uma das partes se compromete a prestar serviços a partir do pagamento de contraprestação pecuniária pela outra, bem como da equivalência, em que deve haver proporcionalidade entre as contraprestações de cada parte do contrato.

3. Ao contrário do sistema previdenciário, não se cuida de plano de solidariedade, pois, ainda que alguns usuários não usufruam dos serviços na mesma medida que os demais, não se pode impor obrigação à operadora de plano de saúde que não previsto nas cláusulas contratuais, sob pena de inviabilizar toda a formatação do plano de saúde, que é regida por normas superiores emanadas de agência reguladora (ANS).

4. A União, por sua vez, incorporou o remédio ao SUS, de modo que, prioritariamente, deve ser requerido diretamente ao Ente Federativo, tendo em vista que a saúde, para o Poder Público, apresenta a característica de solidariedade ampla e irrestrita, ao contrário dos planos de saúde.

5. Embora a ANS tenha determinado a inclusão do medicamento Zolgensma no rol de coberturas obrigatórias para planos de saúde, o fez apenas para pacientes pediátricos com até seis meses de idade com atrofia muscular espinhal (AME) tipo I que estejam fora de ventilação mecânica invasiva acima de 16 (dezesseis) horas por dia, em conformidade com o artigo 10 da Lei 14.307/2022, não se enquadrando, portanto, ao pleito autoral.

6. De outra senda, consoante a bula aprovada pela ANVISA, o medicamento Zolgensma é uma terapia gênica que utiliza um vetor viral adeno-associado, indicada para tratar pacientes pediátricos com menos de 2 (dois) anos de idade que tenham atrofia muscular espinhal (AME) e apresentem mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) com diagnóstico clínico de AME do tipo I, ou mutações bialélicas no gene SMN1 e até 3 cópias do gene SMN2. Ademais, os dados sobre a eficácia e segurança do uso do Zolgensma em pacientes com 2 (dois) anos ou mais de idade ou com peso corporal superior a 13,5 (treze vírgula cinco) kg são limitados.

7. O autor aparentemente não satisfaz os critérios apresentados, o que não implica que não possa fazer jus ao fármaco; contudo, é necessário aprofundamento probatório para a concessão do medicamento, o que apenas pode ser realizado em 1a instância e com a oitiva da parte contrária e instrução probatória.

8. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO À SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. IRREVERSIBILIDADE. PROBABILIDADE DE PROVIMENTO DO RECURSO. CUSTO DO MEDICAMENTO. CONTRATO. ONEROSIDADE E EQUIVALÊNCIA. VIABILIDADE ECONÔMICA. ZOLGENSMA. ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL. RECOMENDAÇÃO DA BULA. IDADE LIMITE. DOIS ANOS. PESO. DECISÃO REFORMADA.

1. A concessão de medicamento de alto custo em sede de antecipação da tutela jurisdicional é irreversível, implicando em custo excessivamente oneroso para a operadora do plano de saúde, tendo em vista o elevadíssimo valor do fármaco, aliado ao fato de que o agravado não terá condições de ressarcir o recorrente ao final do processo, caso a decisão seja revertida. Vale dizer, a concessão do medicamento, como requerida liminarmente, esgotaria o objeto da ação.

2. O contrato de plano de saúde, malgrado seja por adesão, apresenta as características de onerosidade, em que uma das partes se compromete a prestar serviços a partir do pagamento de contraprestação pecuniária pela outra, bem como da equivalência, em que deve haver proporcionalidade entre as contraprestações de cada parte do contrato.

3. Ao contrário do sistema previdenciário, não se cuida de plano de solidariedade, pois, ainda que alguns usuários não usufruam dos serviços na mesma medida que os demais, não se pode impor obrigação à operadora de plano de saúde que não previsto nas cláusulas contratuais, sob pena de inviabilizar toda a formatação do plano de saúde, que é regida por normas superiores emanadas de agência reguladora (ANS).

4. A União, por sua vez, incorporou o remédio ao SUS, de modo que, prioritariamente, deve ser requerido diretamente ao Ente Federativo, tendo em vista que a saúde, para o Poder Público, apresenta a característica de solidariedade ampla e irrestrita, ao contrário dos planos de saúde.

5. Embora a ANS tenha determinado a inclusão do medicamento Zolgensma no rol de coberturas obrigatórias para planos de saúde, o fez apenas para pacientes pediátricos com até seis meses de idade com atrofia muscular espinhal (AME) tipo I que estejam fora de ventilação mecânica invasiva acima de 16 (dezesseis) horas por dia, em conformidade com o artigo 10 da Lei 14.307/2022, não se enquadrando, portanto, ao pleito autoral.

6. De outra senda, consoante a bula aprovada pela ANVISA, o medicamento Zolgensma é uma terapia gênica que utiliza um vetor viral adeno-associado, indicada para tratar pacientes pediátricos com menos de 2 (dois) anos de idade que tenham atrofia muscular espinhal (AME) e apresentem mutações bialélicas no gene de sobrevivência do neurônio motor 1 (SMN1) com diagnóstico clínico de AME do tipo I, ou mutações bialélicas no gene SMN1 e até 3 cópias do gene SMN2. Ademais, os dados sobre a eficácia e segurança do uso do Zolgensma em pacientes com 2 (dois) anos ou mais de idade ou com peso corporal superior a 13,5 (treze vírgula cinco) kg são limitados.

7. O autor aparentemente não satisfaz os critérios apresentados, o que não implica que não possa fazer jus ao fármaco; contudo, é necessário aprofundamento probatório para a concessão do medicamento, o que apenas pode ser realizado em 1a instância e com a oitiva da parte contrária e instrução probatória.

8. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.