Tribunal: TJDFT
Processo: 0703968-56.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-09-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703968-56.2022.8.07.0001 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDA: PRISCILA SOUZA COSTA BRAGA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima negativa de custeio do procedimento cirúrgico de redução e correção mamária, diante do rol de cobertura mínima dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2. Os documentos que instruíram a petição inicial, Id. 41774169 e no Id. 41774169, dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas, sim, funcional e necessário ao seu bem-estar físico. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo elas: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Embora o caso seja de procedimento que não consta do DUT da ANS, trata-se de intervenção cirúrgica com ampla comprovação científica e com indicação médica, não sendo admissível que a operadora do plano de saúde interfira na autonomia médica. 5. As alegações de exclusão contratual expressa e de resilição prévia não devem prosperar, pois não pode haver o afastamento de tratamentos diversos daqueles previstos no DUT, tendo em vista sua taxatividade mitigada. Ademais, o requerimento de autorização para o procedimento e a negativa de custeio da operadora ocorreram em momento anterior à alegada resilição. 6. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima. Por essa razão, a sentença deve ser integralmente mantida. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, sustentando que não basta a prescrição de determinado tratamento ou medicamento pelo médico assistente do paciente, para se impor a sua cobertura, mas a previsão em lei ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente a saúde suplementar; b) artigos 1o e 4o, ambos da Lei 9.961/2000, afirmando que não há irregularidade na recusa em custear a cirurgia, porquanto amparada na legislação de regência e no contrato firmado pelas partes, que não abrange a cobertura para tal procedimento; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada, tampouco falha na prestação do serviço ou recusa injustificada. Enfatiza que agiu em perfeita consonância com as normas legais e contratuais. Destaca que, desde o seu ingresso no plano de saúde, a parte contrária tinha plena ciência dos limites de cobertura de seu contrato, não podendo agora vir pleitear o custeio de procedimento/método que claramente não possui cobertura. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados deste Tribunal de Justiça, do TJMS, do TJRS e do STJ. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/98, 1o e 4o, ambos da Lei 9.961/2000, e 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como no tocante ao suposto dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “[...] Como é perceptível, o legislador optou por estabelecer requisitos alternativos e menos rígidos que os parâmetros anteriormente determinados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc.I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é justamente esse o caso em dabate na presente demanda: paciente com indicação de procedimento amplamente conhecido, baseado em evidências científicas e com plano terapêutico orientado por ortopedista e cirurgião plástico. Afigura-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional em que a apelante deverá custear procedimento médico não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS. Convém ressaltar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou na do próprio tratamento, o que tem por objetivo o reestabelecimento da saúde da paciente. Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao procedimento, não pode haver ingerência da operadora em classificar o tratamento indicado como indispensável ou não. Ademais, é evidente que o estado de saúde da apelada não comporta alternativa e que é desarrazoado prolongar seu estado de sofrimento com as dores crônicas que lhe acometem. Destarte, a negativa de custeio dos exames indicados pelo médico assistente contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido, a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde consistiu em verdadeiro inadimplemento contratual. Ademais, tampouco assiste razão à apelante no que toca à alegação de que haveria exclusão expressa (cláusula quarta, item 4.1, vide Id. 123708099, fl. 3) no contrato de procedimentos alheios ao rol do DUT da ANS. Isso porque, como dito, o rol em questão é de taxatividade mitigada, de modo que deve se reputar abusiva a previsão contratual que elimina a priori hipóteses de tratamento distintas daquelas. Por fim, o argumento de que o contrato não mais vigia à época do requerimento da apelada também não deve prosperar. De fato, a rescisão (aos 31 de janeiro de 2022) ocorreu antes do ajuizamento da ação pela autora (aos 7 de fevereiro de 2022). Os fatos que deram ensejo à instauração do processo, no entanto, datam de momento anterior: a solicitação de autorização para realização do procedimento, aos 10 de janeiro de 2022; e a negativa de custeio da operadora, aos 24 de janeiro de 2022. Assim, a negativa indevida foi dada em momento anterior à rescisão contratual, motivo pelo qual não se pode falar em ausência de contrato vigente. Pelo exposto, a negativa de custeio pela sociedade anônima apelada deve ser reputada ilegítima, motivo pelo qual a sentença é correta e deve ser mantida” (ID. 45006404). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt no AREsp n. 1.809.939/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, DJe de 22/6/2023). Ademais, também não merece seguir o apelo fundado na alínea "c" do permissivo constitucional quanto ao paradigma deste Tribunal de Justiça, porquanto “nos termos do enunciado n. 13 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "‘a divergência entre julgados do mesmo Tribunal não enseja recurso especial’” (REsp n. 1.999.671/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 14/8/2023). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0703968-56.2022.8.07.0001 RECORRENTE: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. RECORRIDA: PRISCILA SOUZA COSTA BRAGA DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO. 1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima negativa de custeio do procedimento cirúrgico de redução e correção mamária, diante do rol de cobertura mínima dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS. 2. Os documentos que instruíram a petição inicial, Id. 41774169 e no Id. 41774169, dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas, sim, funcional e necessário ao seu bem-estar físico. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo elas: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Embora o caso seja de procedimento que não consta do DUT da ANS, trata-se de intervenção cirúrgica com ampla comprovação científica e com indicação médica, não sendo admissível que a operadora do plano de saúde interfira na autonomia médica. 5. As alegações de exclusão contratual expressa e de resilição prévia não devem prosperar, pois não pode haver o afastamento de tratamentos diversos daqueles previstos no DUT, tendo em vista sua taxatividade mitigada. Ademais, o requerimento de autorização para o procedimento e a negativa de custeio da operadora ocorreram em momento anterior à alegada resilição. 6. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima. Por essa razão, a sentença deve ser integralmente mantida. 7. Recurso conhecido e desprovido. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/98, sustentando que não basta a prescrição de determinado tratamento ou medicamento pelo médico assistente do paciente, para se impor a sua cobertura, mas a previsão em lei ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente a saúde suplementar; b) artigos 1o e 4o, ambos da Lei 9.961/2000, afirmando que não há irregularidade na recusa em custear a cirurgia, porquanto amparada na legislação de regência e no contrato firmado pelas partes, que não abrange a cobertura para tal procedimento; c) artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, sustentando que não houve ato ilícito na negativa perpetrada, tampouco falha na prestação do serviço ou recusa injustificada. Enfatiza que agiu em perfeita consonância com as normas legais e contratuais. Destaca que, desde o seu ingresso no plano de saúde, a parte contrária tinha plena ciência dos limites de cobertura de seu contrato, não podendo agora vir pleitear o custeio de procedimento/método que claramente não possui cobertura. Aponta, no aspecto, dissenso pretoriano com julgados deste Tribunal de Justiça, do TJMS, do TJRS e do STJ. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, § 4o, da Lei 9.656/98, 1o e 4o, ambos da Lei 9.961/2000, e 421 e 422, ambos do Código Civil, bem como no tocante ao suposto dissenso pretoriano, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório e contratual dos autos, assentou in verbis: “[...] Como é perceptível, o legislador optou por estabelecer requisitos alternativos e menos rígidos que os parâmetros anteriormente determinados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao julgar o EREsp 1886929-SP. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc.I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é justamente esse o caso em dabate na presente demanda: paciente com indicação de procedimento amplamente conhecido, baseado em evidências científicas e com plano terapêutico orientado por ortopedista e cirurgião plástico. Afigura-se evidente, portanto, que a situação em análise configura hipótese excepcional em que a apelante deverá custear procedimento médico não abarcado pelas diretrizes fornecidas pela ANS. Convém ressaltar, ademais, que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou na do próprio tratamento, o que tem por objetivo o reestabelecimento da saúde da paciente. Assim, apresentado o laudo médico circunstanciado que justifique a necessidade de submissão da paciente ao procedimento, não pode haver ingerência da operadora em classificar o tratamento indicado como indispensável ou não. Ademais, é evidente que o estado de saúde da apelada não comporta alternativa e que é desarrazoado prolongar seu estado de sofrimento com as dores crônicas que lhe acometem. Destarte, a negativa de custeio dos exames indicados pelo médico assistente contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa da paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido, a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde consistiu em verdadeiro inadimplemento contratual. Ademais, tampouco assiste razão à apelante no que toca à alegação de que haveria exclusão expressa (cláusula quarta, item 4.1, vide Id. 123708099, fl. 3) no contrato de procedimentos alheios ao rol do DUT da ANS. Isso porque, como dito, o rol em questão é de taxatividade mitigada, de modo que deve se reputar abusiva a previsão contratual que elimina a priori hipóteses de tratamento distintas daquelas. Por fim, o argumento de que o contrato não mais vigia à época do requerimento da apelada também não deve prosperar. De fato, a rescisão (aos 31 de janeiro de 2022) ocorreu antes do ajuizamento da ação pela autora (aos 7 de fevereiro de 2022). Os fatos que deram ensejo à instauração do processo, no entanto, datam de momento anterior: a solicitação de autorização para realização do procedimento, aos 10 de janeiro de 2022; e a negativa de custeio da operadora, aos 24 de janeiro de 2022. Assim, a negativa indevida foi dada em momento anterior à rescisão contratual, motivo pelo qual não se pode falar em ausência de contrato vigente. Pelo exposto, a negativa de custeio pela sociedade anônima apelada deve ser reputada ilegítima, motivo pelo qual a sentença é correta e deve ser mantida” (ID. 45006404). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice nos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, também aplicáveis ao recurso fundamentado na alínea “c” do autorizador constitucional (AgInt no AREsp n. 1.809.939/SC, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, DJe de 22/6/2023). Ademais, também não merece seguir o apelo fundado na alínea "c" do permissivo constitucional quanto ao paradigma deste Tribunal de Justiça, porquanto “nos termos do enunciado n. 13 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "‘a divergência entre julgados do mesmo Tribunal não enseja recurso especial’” (REsp n. 1.999.671/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 14/8/2023). III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016