Tribunal: TJDFT
Processo: 0703992-88.2021.8.07.0011
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
2. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
3. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação.
4. É abusiva a cláusula que estabelece prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência, pois limita o direito garantido por lei ao segurado, atentando contra o objeto do contrato e o seu equilíbrio, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde.
5. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao plano de saúde vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a sua internação em leito de UTI.
7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.
2. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.
3. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação.
4. É abusiva a cláusula que estabelece prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento de urgência ou emergência, pois limita o direito garantido por lei ao segurado, atentando contra o objeto do contrato e o seu equilíbrio, além de colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao plano de saúde.
5. A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao plano de saúde vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.
6. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a sua internação em leito de UTI.
7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.