Tribunal: TJDFT
Processo: 0701724-89.2023.8.07.9000
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-09
Data de publicação: 2023-10-20

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INAS/DF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. ROL ANS. CONDUTA ILÍCITA COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de Agravo de Instrumento contra decisão que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (processo n.o 0744374-40.2023.8.07.0016) ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS/DF), indeferiu o pedido da recorrente de antecipação da tutela para realização de cirurgia de gastroplastia.
2. Recurso próprio e tempestivo. Dispensado de preparo, diante da gratuidade de justiça ora deferida. Contrarrazões apresentada, Id. 51613783.
3. Em suas razões recursais (ID. 50724444), a agravante/autora narra apresentar obesidade grau I, DM II grave, com quadro de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes. Alega que a cirurgia bariátrica (gastroplastia) lhe foi recomendada, por seu médico, como uma alternativa para a melhora de seu quadro clínico, o que, todavia, lhe foi negada pela agravada/ré. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que já explorou todas as alternativas existentes para o contorno de seu quadro clínico, mas sem sucesso. Assevera a abusividade da recusa do plano ao procedimento indicado pelo médico assistente e que diante da grande dificuldade de controle da diabetes, além de dificuldade na perda de peso, atende aos requisitos mínimos para o tratamento objetivado. .
4. Deferida a tutela de urgência, Id. 51097897, para determinar que a empresa requerida/agravada autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia de gastroplastia, nos moldes dos laudos médicos juntados autos, bem como, todos os materiais e internação hospitalar necessários.
5. Em sede de contrarrazões, aduz o recorrido supressão de instância, considerando que foram juntados relatórios médicos em sede de agravo que não constavam dos autos de origem antes da decisão guerreada.
6. Não há que se falar em impedimento da análise da medida de urgência em sede recursal, por conta de juntada de novos relatórios médicos para demonstrar a probabilidade do direito, patente a indicação da cirurgia em caráter de urgência e comprovada a contratação do plano de saúde, mostra-se adequada a análise da tutela de urgência.
7. No caso dos autos, foi solicitada ao plano de saúde autorização para o referido procedimento cirúrgico, que foi negada, sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios da Diretrizes de Utilização (n. 27) – DUT de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS. Conforme bem pontuado pelo Juízo de origem, a Resolução n. 2.172/20171 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma, restando ausente naquela oportunidade 2 pareceres de médicos endocrinologistas.
8. Restou evidenciado dos documentos juntados aos autos que a agravante/requerente tem 55 anos de idade, tem IMC 31,28 (em 31/05/2023), é portadora de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes. Além disso, há pelo menos 08 anos a agravante/requerente é portadora de obesidade (ID. 50724445 – Pág. 15/16), diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos (ID. 50724451 – Pág. 5); além de possuir “....grande dificuldade de controle glicêmico, mesmo com tratamento medicamentoso otimizado, inclusive em uso de altas doses de insulina (paciente plenamente insulinizada com insulina glargina e insulina fiasp)”, ID. 50724451. Consta, ainda, no mesmo Relatório Endocrinológico que a agravante/requerente “...apresenta grande dificuldade de perda de peso, apesar de medidas não medicamentosas e já ter realizado diversos tratamentos medicamentosos, inclusive com uso de liraglutida e semaglutida.”; ademais, não tem contraindicações ao tratamento proposto.
9. Com efeito, de acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Ademais, vale lembrar que as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos. Aliás, não se desconhece que, no REsp 1.733.013, de 10.12.2019, a 4a Turma do STJ alterou seu entendimento para considerar o referido rol de procedimentos e eventos médicos taxativo. Contudo, o acórdão não tem caráter vinculante. Outrossim, mais recentemente, em 09.03.2021, a 3a Turma reafirmou o posicionamento histórico daquele Tribunal (REsp. 1.876.630), no sentido de que o referido rol é meramente exemplificativo. Dessa forma, ficam reiterados os argumentos lançados, ID. 51097897, e mantida a decisão proferida para dar provimento ao agravo e determinar a realização da cirurgia.
10. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sem custas e sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95
11. Comunique-se o juízo a quo.
12. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INAS/DF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA. ROL ANS. CONDUTA ILÍCITA COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de Agravo de Instrumento contra decisão que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (processo n.o 0744374-40.2023.8.07.0016) ajuizada em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (INAS/DF), indeferiu o pedido da recorrente de antecipação da tutela para realização de cirurgia de gastroplastia.
2. Recurso próprio e tempestivo. Dispensado de preparo, diante da gratuidade de justiça ora deferida. Contrarrazões apresentada, Id. 51613783.
3. Em suas razões recursais (ID. 50724444), a agravante/autora narra apresentar obesidade grau I, DM II grave, com quadro de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes. Alega que a cirurgia bariátrica (gastroplastia) lhe foi recomendada, por seu médico, como uma alternativa para a melhora de seu quadro clínico, o que, todavia, lhe foi negada pela agravada/ré. Sustenta que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e que já explorou todas as alternativas existentes para o contorno de seu quadro clínico, mas sem sucesso. Assevera a abusividade da recusa do plano ao procedimento indicado pelo médico assistente e que diante da grande dificuldade de controle da diabetes, além de dificuldade na perda de peso, atende aos requisitos mínimos para o tratamento objetivado. .
4. Deferida a tutela de urgência, Id. 51097897, para determinar que a empresa requerida/agravada autorize, no prazo de 5 (cinco) dias, a realização da cirurgia de gastroplastia, nos moldes dos laudos médicos juntados autos, bem como, todos os materiais e internação hospitalar necessários.
5. Em sede de contrarrazões, aduz o recorrido supressão de instância, considerando que foram juntados relatórios médicos em sede de agravo que não constavam dos autos de origem antes da decisão guerreada.
6. Não há que se falar em impedimento da análise da medida de urgência em sede recursal, por conta de juntada de novos relatórios médicos para demonstrar a probabilidade do direito, patente a indicação da cirurgia em caráter de urgência e comprovada a contratação do plano de saúde, mostra-se adequada a análise da tutela de urgência.
7. No caso dos autos, foi solicitada ao plano de saúde autorização para o referido procedimento cirúrgico, que foi negada, sob o argumento de que a paciente não preenche os critérios da Diretrizes de Utilização (n. 27) – DUT de Procedimentos e Eventos e Saúde da ANS. Conforme bem pontuado pelo Juízo de origem, a Resolução n. 2.172/20171 do Conselho Federal de Medicina prevê que, nos casos de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, há indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 e que preencham os demais requisitos constantes da norma, restando ausente naquela oportunidade 2 pareceres de médicos endocrinologistas.
8. Restou evidenciado dos documentos juntados aos autos que a agravante/requerente tem 55 anos de idade, tem IMC 31,28 (em 31/05/2023), é portadora de diabetes mellitus tipo 2 de difícil controle e grande labilidade glicêmica, hipertensão arterial sistêmica, hipotireoidismo, ateromatose carotídea e coronariana, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono em uso de CPAP 10cmlH20 e gastroparesia associada a diabetes. Além disso, há pelo menos 08 anos a agravante/requerente é portadora de obesidade (ID. 50724445 – Pág. 15/16), diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos (ID. 50724451 – Pág. 5); além de possuir “....grande dificuldade de controle glicêmico, mesmo com tratamento medicamentoso otimizado, inclusive em uso de altas doses de insulina (paciente plenamente insulinizada com insulina glargina e insulina fiasp)”, ID. 50724451. Consta, ainda, no mesmo Relatório Endocrinológico que a agravante/requerente “...apresenta grande dificuldade de perda de peso, apesar de medidas não medicamentosas e já ter realizado diversos tratamentos medicamentosos, inclusive com uso de liraglutida e semaglutida.”; ademais, não tem contraindicações ao tratamento proposto.
9. Com efeito, de acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. Ademais, vale lembrar que as resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos. Aliás, não se desconhece que, no REsp 1.733.013, de 10.12.2019, a 4a Turma do STJ alterou seu entendimento para considerar o referido rol de procedimentos e eventos médicos taxativo. Contudo, o acórdão não tem caráter vinculante. Outrossim, mais recentemente, em 09.03.2021, a 3a Turma reafirmou o posicionamento histórico daquele Tribunal (REsp. 1.876.630), no sentido de que o referido rol é meramente exemplificativo. Dessa forma, ficam reiterados os argumentos lançados, ID. 51097897, e mantida a decisão proferida para dar provimento ao agravo e determinar a realização da cirurgia.
10. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sem custas e sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95
11. Comunique-se o juízo a quo.
12. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.