Tribunal: TJDFT
Processo: 0719033-56.2020.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-05-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS. PSICOLOGIA. MÉTODO ABA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO E SEM LIMITE DE SESSÕES. PREVISÃO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. TERAPÊUTICAS SEM PREVISÃO CONTRATUAL E DE CUSTEIO NÃO PREVISTO EM LISTA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. MEDICAMENTO. CBD OU CANABIDIOL. FÁRMACO IMPORTADO. FORNECIMENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO POR NORMA CONTRATUAL E DE CUSTEIO NÃO CONTEMPLADO EM ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA A CUSTEIO DE TRATAMENTO. SUSPENSÃO DE COBERTURA. ATO ILÍCITO QUE ENSEJA GASTOS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESE QUE AFASTA A INCIDÊNCIA AO CASO CONCRETO DAS REGRAS DE REEMBOLSO CONTRATUALMENTE ESTIPULADAS. DANOS MORAIS. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSO QUE AFRONTA A TRANQUILIDADE E PAZ DE ESPÍRITO DOS SEGURADOS. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Seguro-saúde contratado a empresa operadora de plano privado de assistência à saúde. Relação contratual que se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto os contratantes/segurado e a contratada/seguradora se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).

2. Injustificada se afigura a recusa apresentada pela empresa operadora de seguro saúde ao custeio de tratamento psicológico com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis), sem limite de sessões, a segurado portador de autismo clássico infantil por ter o Superior Tribunal de Justiça, em recentes precedentes, estabelecido que essa modalidade de tratamento se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.). 2.1. Hipótese em torna absolutamente impertinente o debate acerca da natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018 e pela Resolução Normativa n. 469/2021-ANS. 2.2. Novo contexto regulamentar sobre o rol de procedimentos e eventos que constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, o qual sedimenta jurisprudência que orienta pela abusividade da negativa ao autista de tratamento psicológico ao pelo método ABA e da limitação da quantidade de sessões.

3. Equoterapia e musicoterapia. Tratamentos que conquanto prescritos pelo médico assistente não estão sob cobertura contratual nem relacionados em rol de procedimentos e eventos da ANS como de cobertura obrigatória. Terapêuticas para as quais houve justificada recusa de custeio, visto que não contempladas na recente Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, entre as coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ademais, o Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, publicado pela ANS, deixa expresso inexistir possui cobertura obrigatória para a equoterapia, tendo o Parecer Técnico 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 afirmado a ausência de obrigatoriedade para a musicoterapia.

4. Fármaco à base de canabidiol. RSHO oil blue. Medicamento de importação autorizada, mas não nacionalizado com fornecimento expressamente excluído da cobertura contratada. Produto não registrado na ANVISA, sem eficácia comprovada e sem avaliação quanto a critérios de segurança. Medicação não inserida em rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da ANS. Recusa de fornecimento pela segurado que se mostra legítima. Tema 990 do STJ: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.”

5. Dano material e moral. Suspensão de tratamento psicológico pelo método ABA sem limite de sessões. Terapêutica de cobertura obrigatória indevidamente suspensa por determinação da seguradora. Proceder ilícito que impõe integral reparação dos gastos realizados pelos autores/segurados com a necessária contratação de profissionais fora da rede credenciada para realizar a terapêutica prescrita por médico assistente. 5.1. Danos materiais. Indenização integral. Caso concreto em que a recusa abusiva afasta a incidência das regras de reembolso contratualmente estabelecidas. 5.2. Dano moral. Ofensa à tranquilidade e à paz de espírito caracterizada pela abrupta suspensão da cobertura a tratamento a que se submetia o beneficiário, portador de transtorno do espectro autista.

6. Apelo conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTOS. PSICOLOGIA. MÉTODO ABA. CUSTEIO OBRIGATÓRIO E SEM LIMITE DE SESSÕES. PREVISÃO EM ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. TERAPÊUTICAS SEM PREVISÃO CONTRATUAL E DE CUSTEIO NÃO PREVISTO EM LISTA DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. MEDICAMENTO. CBD OU CANABIDIOL. FÁRMACO IMPORTADO. FORNECIMENTO EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO POR NORMA CONTRATUAL E DE CUSTEIO NÃO CONTEMPLADO EM ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA LEGÍTIMA. DANOS MATERIAIS. RESSARCIMENTO INTEGRAL. RECUSA INJUSTIFICADA A CUSTEIO DE TRATAMENTO. SUSPENSÃO DE COBERTURA. ATO ILÍCITO QUE ENSEJA GASTOS COM PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESE QUE AFASTA A INCIDÊNCIA AO CASO CONCRETO DAS REGRAS DE REEMBOLSO CONTRATUALMENTE ESTIPULADAS. DANOS MORAIS. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. RECUSA INJUSTIFICADA. ABUSO QUE AFRONTA A TRANQUILIDADE E PAZ DE ESPÍRITO DOS SEGURADOS. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Seguro-saúde contratado a empresa operadora de plano privado de assistência à saúde. Relação contratual que se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto os contratantes/segurado e a contratada/seguradora se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedor (arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90).

2. Injustificada se afigura a recusa apresentada pela empresa operadora de seguro saúde ao custeio de tratamento psicológico com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis), sem limite de sessões, a segurado portador de autismo clássico infantil por ter o Superior Tribunal de Justiça, em recentes precedentes, estabelecido que essa modalidade de tratamento se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.). 2.1. Hipótese em torna absolutamente impertinente o debate acerca da natureza do rol previsto na Resolução Normativa n. 428/2017-ANS, atualizada pela RN 439/2018 e pela Resolução Normativa n. 469/2021-ANS. 2.2. Novo contexto regulamentar sobre o rol de procedimentos e eventos que constitui referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados, o qual sedimenta jurisprudência que orienta pela abusividade da negativa ao autista de tratamento psicológico ao pelo método ABA e da limitação da quantidade de sessões.

3. Equoterapia e musicoterapia. Tratamentos que conquanto prescritos pelo médico assistente não estão sob cobertura contratual nem relacionados em rol de procedimentos e eventos da ANS como de cobertura obrigatória. Terapêuticas para as quais houve justificada recusa de custeio, visto que não contempladas na recente Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, entre as coberturas obrigatórias para beneficiários portadores de TEA. Ademais, o Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, publicado pela ANS, deixa expresso inexistir possui cobertura obrigatória para a equoterapia, tendo o Parecer Técnico 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 afirmado a ausência de obrigatoriedade para a musicoterapia.

4. Fármaco à base de canabidiol. RSHO oil blue. Medicamento de importação autorizada, mas não nacionalizado com fornecimento expressamente excluído da cobertura contratada. Produto não registrado na ANVISA, sem eficácia comprovada e sem avaliação quanto a critérios de segurança. Medicação não inserida em rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da ANS. Recusa de fornecimento pela segurado que se mostra legítima. Tema 990 do STJ: “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.”

5. Dano material e moral. Suspensão de tratamento psicológico pelo método ABA sem limite de sessões. Terapêutica de cobertura obrigatória indevidamente suspensa por determinação da seguradora. Proceder ilícito que impõe integral reparação dos gastos realizados pelos autores/segurados com a necessária contratação de profissionais fora da rede credenciada para realizar a terapêutica prescrita por médico assistente. 5.1. Danos materiais. Indenização integral. Caso concreto em que a recusa abusiva afasta a incidência das regras de reembolso contratualmente estabelecidas. 5.2. Dano moral. Ofensa à tranquilidade e à paz de espírito caracterizada pela abrupta suspensão da cobertura a tratamento a que se submetia o beneficiário, portador de transtorno do espectro autista.

6. Apelo conhecido e parcialmente provido.