Tribunal: TJDFT
Processo: 0728272-22.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-09-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0728272-22.2022.8.07.0001 RECORRENTE: E. N. B. REPRESENTANTE LEGAL: ANA LETICIA SILVA NUNES BECATINI, ENNIO MARCO PEREIRA BECATINI RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. NOS LIMITES DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ entende que "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto”. (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.) 3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e lhe foi prescrito terapias com equipe multidisciplinar. 4. Nos casos em que há negativa de cobertura pela plano de saúde e realização do tratamento por rede não credenciada, há o direito ao reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento. 5. O caso, todavia, apresenta distinção: não houve recusa de tratamento pelo plano de saúde. O autor não comprovou que houve negativa de cobertura por ausência de profissionais especializados. 6. O plano de saúde, por sua vez, apresentou as clínicas credenciadas com as especialidades que o autor necessita, peticionou no sentido de integral cumprimento da sentença, bem como comprovou que as instituições credenciadas possuem as especializações para o tratamento previsto na sentença. 7. Recurso conhecido e não provido. O recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais; a) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil e 35 da Lei 5.991/73 e 82 do Código de Ética Médica, artigos 1o e 4o da Lei 8089/90, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764 e 24 do Decreto 99.710/90, 12 e 35C, ambos da Lei 9. 656/98, sob o argumento de que o plano de saúde não tem profissionais especializados, nem equipe multidisciplinar para realizar o tratamento, o que justificou a contratação na rede privada. Assevera a necessidade de priorizar a saúde do infante e o cuidado com a criança deve ser sempre primordial. Acrescenta que a patologia que acomete o recorrente exige atuação urgente, como se observa da prescrição médica. Pleiteia o custeio/reembolso integral, pela operadora, na rede privada, em consonância do que foi prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessão, efetivando o reembolso de modo integral e retroativo à data do ingresso da demanda. Aponta divergência jurisprudencial com julgados da Corte Superior. b) artigos 489 e 1.022, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16. 625 II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489 e 1.022, ambos do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no AREsp n. 2.186.271/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023). Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo quanto ao apontado malferimento aos artigos 373, inciso II, do Código de Processo Civil e 35 da Lei 5.991/73 e 82 do Código de Ética Médica, artigos 1o e 4o da Lei 8089/90, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764 e 24 do Decreto 99.710/90, 12 e 35C, ambos da Lei 9. 656/98. Isso porque a turma julgadora assentou: O caso, todavia, apresenta distinção, pois não houve recusa de tratamento pelo plano de saúde. A controvérsia relaciona-se à existência de rede credenciada qualificada para realizar os tratamentos prescritos pelo médico do autor. O autor não comprovou que houve negativa de cobertura por ausência de profissionais especializados na rede credenciada. Desde a petição inicial, o autor anexou documentos em que o plano de saúde manifesta a existência do tratamento requerido pela rede credenciada e que dispõe de profissionais capacitados. Em e.mail anexado pelo autor com a petição inicial (ID 45184885) consta resposta do plano de saúde em que este afirma: "O prestador possui profissional apto ao atendimento pleiteado conforme documentação analisada por esta CASSI. A CASSI dispõe de prestadores que realizam o tratamento proposto, além da única Kids conforme já informado dispomos do Espaço lavoratto local credenciado e habilitado para as terapias indicadas, conforme informado pelas mesmas. As sessões são remuneradas ao prestador conforme tabela acordada, independente do tempo de cada sessão. Esclarecemos ainda que a Equoterapia não tem cobertura para o participante em questão, uma vez que e apenas para o plano Associados". Em decisão saneadora (ID 45185042), o juízo manteve a regra ordinária de distribuição do ônus da prova (art. 373, CPC). Ademais, ressaltou que apesar de as partes requererem genericamente pela produção de provas, não especificaram as provas que pretendiam efetivamente produzir, tampouco as razões e conveniência das provas. Diante disso, foi indeferido o pedido genérico de outras provas. O juízo ressaltou (ID 45185091) que "não houve recusa administrativa formal ao custeio do tratamento do autor, inclusive indicou clínicas credenciadas (ID no 132627240), que a parte autora entende que não satisfazem a especialidade nas metodologias prescritas”. Após a sentença, o plano de saúde peticionou (ID 45185132) no sentido de integral cumprimento da sentença, pois autorizou as redes credenciadas ao tratamento do autor. Por sua vez, em nova petição (ID 45428391) comprovou que as instituições credenciadas possuem as especializações para o tratamento previsto na sentença. Assim, por verificar que a questão de inexistência de recusa do plano de saúde e da qualificação dos profissionais especializados na rede credenciada foi objeto de ampla análise pelo juízo e que a decisão está em harmonia com a prova dos autos, o reembolso dos valores despendidos em clínica particular deve ser realizado em observância aos limites contratuais - não de forma integral - como definido em sentença. A respeito, o juízo destacou que: "Por conseguinte, caso reste evidenciado que a rede credenciada não comporta a prestação integral do tratamento prescrito, fato este que não fora especificamente impugnado tampouco comprovado pelo autor, o segurado fará jus ao reembolso das despesas que efetivar de forma direta em rede particular, o que sequer fora negado na espécie, e deve ser ressarcido "até o limite do valor constante em sua TGA para cada serviço utilizado", e não de forma integral, como pretende neste feito. Inclusive, a ré disponibiliza canal específico para a solicitação de reembolso[1]”. Em face das considerações apresentadas, a sentença deve ser mantida.(ID 47466947) Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos, providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica” (AgInt no AREsp n. 1.832.343/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 29/6/2023). Indefiro o pedido de publicação exclusiva feito pela recorrida, tendo em vista o convênio por ele/ela firmado com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0728272-22.2022.8.07.0001 RECORRENTE: E. N. B. REPRESENTANTE LEGAL: ANA LETICIA SILVA NUNES BECATINI, ENNIO MARCO PEREIRA BECATINI RECORRIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DE ESPECTRO DE AUTISMO. DISPONIBILIZAÇÃO NO CURSO DO PROCESSO. ATENDIMENTO FORA DA REDE. REEMBOLSO. NOS LIMITES DO CONTRATO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196, Constituição Federal), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 2. O Superior Tribunal de Justiça - STJ entende que "É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto”. (AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022.) 3. Na hipótese, o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) e lhe foi prescrito terapias com equipe multidisciplinar. 4. Nos casos em que há negativa de cobertura pela plano de saúde e realização do tratamento por rede não credenciada, há o direito ao reembolso integral dos valores pagos pelo tratamento. 5. O caso, todavia, apresenta distinção: não houve recusa de tratamento pelo plano de saúde. O autor não comprovou que houve negativa de cobertura por ausência de profissionais especializados. 6. O plano de saúde, por sua vez, apresentou as clínicas credenciadas com as especialidades que o autor necessita, peticionou no sentido de integral cumprimento da sentença, bem como comprovou que as instituições credenciadas possuem as especializações para o tratamento previsto na sentença. 7. Recurso conhecido e não provido. O recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais; a) artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil e 35 da Lei 5.991/73 e 82 do Código de Ética Médica, artigos 1o e 4o da Lei 8089/90, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764 e 24 do Decreto 99.710/90, 12 e 35C, ambos da Lei 9. 656/98, sob o argumento de que o plano de saúde não tem profissionais especializados, nem equipe multidisciplinar para realizar o tratamento, o que justificou a contratação na rede privada. Assevera a necessidade de priorizar a saúde do infante e o cuidado com a criança deve ser sempre primordial. Acrescenta que a patologia que acomete o recorrente exige atuação urgente, como se observa da prescrição médica. Pleiteia o custeio/reembolso integral, pela operadora, na rede privada, em consonância do que foi prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessão, efetivando o reembolso de modo integral e retroativo à data do ingresso da demanda. Aponta divergência jurisprudencial com julgados da Corte Superior. b) artigos 489 e 1.022, ambos do Código de Processo Civil, sustentando negativa de prestação jurisdicional. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente em nome do advogado RODRIGO DE SÁ QUEIROGA, OAB/DF 16. 625 II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489 e 1.022, ambos do CPC, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “Inexiste afronta aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo” (AgInt no AREsp n. 2.186.271/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 13/3/2023). Do mesmo modo, não cabe dar curso ao apelo quanto ao apontado malferimento aos artigos 373, inciso II, do Código de Processo Civil e 35 da Lei 5.991/73 e 82 do Código de Ética Médica, artigos 1o e 4o da Lei 8089/90, 2o e 3o, ambos da Lei 12.764 e 24 do Decreto 99.710/90, 12 e 35C, ambos da Lei 9. 656/98. Isso porque a turma julgadora assentou: O caso, todavia, apresenta distinção, pois não houve recusa de tratamento pelo plano de saúde. A controvérsia relaciona-se à existência de rede credenciada qualificada para realizar os tratamentos prescritos pelo médico do autor. O autor não comprovou que houve negativa de cobertura por ausência de profissionais especializados na rede credenciada. Desde a petição inicial, o autor anexou documentos em que o plano de saúde manifesta a existência do tratamento requerido pela rede credenciada e que dispõe de profissionais capacitados. Em e.mail anexado pelo autor com a petição inicial (ID 45184885) consta resposta do plano de saúde em que este afirma: "O prestador possui profissional apto ao atendimento pleiteado conforme documentação analisada por esta CASSI. A CASSI dispõe de prestadores que realizam o tratamento proposto, além da única Kids conforme já informado dispomos do Espaço lavoratto local credenciado e habilitado para as terapias indicadas, conforme informado pelas mesmas. As sessões são remuneradas ao prestador conforme tabela acordada, independente do tempo de cada sessão. Esclarecemos ainda que a Equoterapia não tem cobertura para o participante em questão, uma vez que e apenas para o plano Associados". Em decisão saneadora (ID 45185042), o juízo manteve a regra ordinária de distribuição do ônus da prova (art. 373, CPC). Ademais, ressaltou que apesar de as partes requererem genericamente pela produção de provas, não especificaram as provas que pretendiam efetivamente produzir, tampouco as razões e conveniência das provas. Diante disso, foi indeferido o pedido genérico de outras provas. O juízo ressaltou (ID 45185091) que "não houve recusa administrativa formal ao custeio do tratamento do autor, inclusive indicou clínicas credenciadas (ID no 132627240), que a parte autora entende que não satisfazem a especialidade nas metodologias prescritas”. Após a sentença, o plano de saúde peticionou (ID 45185132) no sentido de integral cumprimento da sentença, pois autorizou as redes credenciadas ao tratamento do autor. Por sua vez, em nova petição (ID 45428391) comprovou que as instituições credenciadas possuem as especializações para o tratamento previsto na sentença. Assim, por verificar que a questão de inexistência de recusa do plano de saúde e da qualificação dos profissionais especializados na rede credenciada foi objeto de ampla análise pelo juízo e que a decisão está em harmonia com a prova dos autos, o reembolso dos valores despendidos em clínica particular deve ser realizado em observância aos limites contratuais - não de forma integral - como definido em sentença. A respeito, o juízo destacou que: "Por conseguinte, caso reste evidenciado que a rede credenciada não comporta a prestação integral do tratamento prescrito, fato este que não fora especificamente impugnado tampouco comprovado pelo autor, o segurado fará jus ao reembolso das despesas que efetivar de forma direta em rede particular, o que sequer fora negado na espécie, e deve ser ressarcido "até o limite do valor constante em sua TGA para cada serviço utilizado", e não de forma integral, como pretende neste feito. Inclusive, a ré disponibiliza canal específico para a solicitação de reembolso[1]”. Em face das considerações apresentadas, a sentença deve ser mantida.(ID 47466947) Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e contratual acostado aos autos, providência vedada a luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ. No tocante ao dissenso pretoriano indicado, segundo a Corte Superior, “É pacífico o entendimento desta Corte Superior de que os mesmos óbices impostos à admissão do recurso pela alínea a do permissivo constitucional impedem a análise recursal pela alínea c, ficando prejudicada a apreciação do dissídio jurisprudencial referente ao mesmo dispositivo de lei federal apontado como violado ou à tese jurídica” (AgInt no AREsp n. 1.832.343/SP, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 29/6/2023). Indefiro o pedido de publicação exclusiva feito pela recorrida, tendo em vista o convênio por ele/ela firmado com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A023