Tribunal: TJDFT
Processo: 0700832-67.2021.8.07.0007
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-29

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANTIDO. QUANTUM. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.
1. A recusa da cobertura do plano de saúde foi respaldada exclusivamente na carência contratual para internação e cirurgia. Validade da cláusula contratual de carência. Contudo, trata-se de caso de urgência/emergência médica. Obrigatoriedade de o plano de saúde a arcar com o atendimento, devendo a cobertura, nesse caso, ser materializada em até 24 (vinte e quatro) horas após a celebração do contrato de assistência à saúde (art. 12, inciso V, alínea ‘c’; art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998). Posição do STJ pelo dano moral in re ipsa.
2. Situação do caso concreto que permite, de todo modo, a indenização. Procedimento realizado em hospital público é mais invasivo e provoca maior cicatriz. Ausência de prova em contrário. Situação de sofrimento também causada pelos sintomas que sentia, tendo que se dirigir a hospital público para intervenção. Danos morais corretamente fixados. Valor de R$ 15 mil é razoável.
3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO E CIRURGIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANTIDO. QUANTUM. PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. RECURSO DESPROVIDO.
1. A recusa da cobertura do plano de saúde foi respaldada exclusivamente na carência contratual para internação e cirurgia. Validade da cláusula contratual de carência. Contudo, trata-se de caso de urgência/emergência médica. Obrigatoriedade de o plano de saúde a arcar com o atendimento, devendo a cobertura, nesse caso, ser materializada em até 24 (vinte e quatro) horas após a celebração do contrato de assistência à saúde (art. 12, inciso V, alínea ‘c’; art. 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998). Posição do STJ pelo dano moral in re ipsa.
2. Situação do caso concreto que permite, de todo modo, a indenização. Procedimento realizado em hospital público é mais invasivo e provoca maior cicatriz. Ausência de prova em contrário. Situação de sofrimento também causada pelos sintomas que sentia, tendo que se dirigir a hospital público para intervenção. Danos morais corretamente fixados. Valor de R$ 15 mil é razoável.
3. Recurso conhecido e desprovido.