Tribunal: TJDFT
Processo: 0712663-39.2022.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-02
Data de publicação: 2023-08-16

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA. DIABETES TIPO 1. FORNECIMENTO NEGADO. INEFICÁCIA DE OUTROS TRATAMENTOS. EVIÊNCIAS CIENTÍFICAS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE COBERTURAS DA ANS. JURISPRUDÊNCIA STJ. CASUÍSTICA. COBERTURA CONTRATUAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

1. Controvertem as partes acerca da obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de plano de saúde de tratamento que, embora não conste no rol de coberturas mínimas da ANS, foi indicado em caráter urgente pela médica que assiste a beneficiária.

2. A relação jurídico-contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, mormente por ser a demandante parte hipossuficiente na relação jurídica e, nesse sentido, o diploma normativo permite a revisão contratual para afastar cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV).

3. O fato de a lista conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que a segurada se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se lhe autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente.

4. Não se desconhece, é verdade, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 que considerou a taxatividade parcial rol da ANS. Ocorre que, no próprio acordão dos recursos, restou assentado que a cobertura pelo plano de saúde somente fica afastada quando “existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” , o que, entretanto, não é o caso dos autos, eis que, conforme relatório médico constante do processo, os medicamentos anteriores mostraram-se ineficazes à cura e tratamento adequado da autora, de onde exsurge a necessidade e a urgência do aparelho requerido.

5. Em contratos especiais, como os de prestação de serviço de saúde, em que a finalidade principal é fornecer ao beneficiário tratamento condizente e com possibilidade de eficácia na melhora do seu quadro clínico, deve a operadora garantir os serviços necessários para o resguardo da saúde do segurado. Negar tal prestação, a luz da função social do contrato, resta por depreciá-lo, deixá-lo imperfeito e menosprezá-lo em sua finalidade última, qual seja, garantir assistência médica ao beneficiário em razão de evento de saúde.

6. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. BOMBA DE INSULINA. DIABETES TIPO 1. FORNECIMENTO NEGADO. INEFICÁCIA DE OUTROS TRATAMENTOS. EVIÊNCIAS CIENTÍFICAS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE COBERTURAS DA ANS. JURISPRUDÊNCIA STJ. CASUÍSTICA. COBERTURA CONTRATUAL. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

1. Controvertem as partes acerca da obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de plano de saúde de tratamento que, embora não conste no rol de coberturas mínimas da ANS, foi indicado em caráter urgente pela médica que assiste a beneficiária.

2. A relação jurídico-contratual estabelecida entre as partes é disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor, mormente por ser a demandante parte hipossuficiente na relação jurídica e, nesse sentido, o diploma normativo permite a revisão contratual para afastar cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, inc. IV).

3. O fato de a lista conter um catálogo mínimo de cobertura não impede que a segurada se utilize do plano de saúde para, em casos excepcionais, obter tratamento específico para a sua condição, uma vez que, muito embora se abra à seguradora a possibilidade de escolher quais as enfermidades que se dispõe a cobrir, não se lhe autoriza escolher o tratamento adequado, já que esta diretriz compete ao médico que assiste o paciente.

4. Não se desconhece, é verdade, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 que considerou a taxatividade parcial rol da ANS. Ocorre que, no próprio acordão dos recursos, restou assentado que a cobertura pelo plano de saúde somente fica afastada quando “existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol” , o que, entretanto, não é o caso dos autos, eis que, conforme relatório médico constante do processo, os medicamentos anteriores mostraram-se ineficazes à cura e tratamento adequado da autora, de onde exsurge a necessidade e a urgência do aparelho requerido.

5. Em contratos especiais, como os de prestação de serviço de saúde, em que a finalidade principal é fornecer ao beneficiário tratamento condizente e com possibilidade de eficácia na melhora do seu quadro clínico, deve a operadora garantir os serviços necessários para o resguardo da saúde do segurado. Negar tal prestação, a luz da função social do contrato, resta por depreciá-lo, deixá-lo imperfeito e menosprezá-lo em sua finalidade última, qual seja, garantir assistência médica ao beneficiário em razão de evento de saúde.

6. Recurso conhecido e provido.