Tribunal: TJDFT
Processo: 0709603-52.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. PARALISIA CEREBRAL. EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RNS 539, 541 E 465. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.
3. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.
4. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. 4.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”
5. A normativa aplicável à espécie ora sob apreciação, “havendo recomendação médica para a realização de tratamento psicológico, fonoaudiológico, fisioterápico e com terapia ocupacional, pelos métodos Bobath básico, baby e avançado, terathogs, PNF – Kabat, Terapy Taping, Galileo, TASES/FES, Therasuit e RTA” (Id. 30297876 - Pág. 3) é a de no 541, que por sua vez altera a RN no 465, dispondo em seus arts 1o e 2o a alteração dos “procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.” E cujo anexo I dessa “RN no 465, de 2021, passa a vigorar conforme as alterações do disposto no Anexo I desta Resolução.” 5.1. Conforme o referido Anexo I, os procedimentos requeridos pela apelada, se encontram elencados como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 5.2. É certo que há previsão de consultas e sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, sem que haja limitação de métodos ou quantidade de sessões.
6. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição das RNs nos 539, de 23/06/2022, 541, de 11/07/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 6.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente.
7. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico a criança acometida paralisia cerebral decorrente de asfixia perinatal grave (encefalopatia crônica não progressiva) e epilepsia de difícil controle, causa angústia e aflição na paciente a ensejar a compensação por dano moral.
8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano, requisitos verificados no caso concreto.
9. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. PARALISIA CEREBRAL. EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RNS 539, 541 E 465. LEI No 14.454/2022. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.
3. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista.
4. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. 4.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”
5. A normativa aplicável à espécie ora sob apreciação, “havendo recomendação médica para a realização de tratamento psicológico, fonoaudiológico, fisioterápico e com terapia ocupacional, pelos métodos Bobath básico, baby e avançado, terathogs, PNF – Kabat, Terapy Taping, Galileo, TASES/FES, Therasuit e RTA” (Id. 30297876 - Pág. 3) é a de no 541, que por sua vez altera a RN no 465, dispondo em seus arts 1o e 2o a alteração dos “procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.” E cujo anexo I dessa “RN no 465, de 2021, passa a vigorar conforme as alterações do disposto no Anexo I desta Resolução.” 5.1. Conforme o referido Anexo I, os procedimentos requeridos pela apelada, se encontram elencados como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. 5.2. É certo que há previsão de consultas e sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, sem que haja limitação de métodos ou quantidade de sessões.
6. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição das RNs nos 539, de 23/06/2022, 541, de 11/07/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 6.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente.
7. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico a criança acometida paralisia cerebral decorrente de asfixia perinatal grave (encefalopatia crônica não progressiva) e epilepsia de difícil controle, causa angústia e aflição na paciente a ensejar a compensação por dano moral.
8. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibindo a reiteração da conduta que ensejou o dano, requisitos verificados no caso concreto.
9. Recurso conhecido e desprovido.