Tribunal: TJDFT
Processo: 0721135-23.2021.8.07.0001
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-27
Data de publicação: 2023-10-11

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ARBITRAMENTO EM VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA REFORMADA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. Conforme decidido pelo c. STJ no julgamento do REsp 2043003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, em 21/03/2023, “ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”.
3. Assim, e na linha do precedente acima, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.
4. A recusa da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de sessões de equoterapia indicadas para a paciente, menor portadora de paralisia cerebral, enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico causado com o agravamento da aflição por ela já vivenciada.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA. RECUSA INDEVIDA. PATOLOGIA COBERTA PELO CONTRATO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. ARBITRAMENTO EM VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL. SENTENÇA REFORMADA.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual.
2. Conforme decidido pelo c. STJ no julgamento do REsp 2043003/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, em 21/03/2023, “ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento”.
3. Assim, e na linha do precedente acima, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral.
4. A recusa da operadora de plano de saúde em cobrir despesas de sessões de equoterapia indicadas para a paciente, menor portadora de paralisia cerebral, enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico causado com o agravamento da aflição por ela já vivenciada.
5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
6. Recurso de apelação conhecido e provido.