Tribunal: TJDFT
Processo: 0705278-39.2023.8.07.0009
Órgão julgador: LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-01
Data de publicação: 2023-12-18

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. AUDITORIA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CÓDIGOS. INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pleito inicial para determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para realização dos procedimentos necessários ao tratamento do tumor intracraniano na hipófise, que acomete a parte autora: 3.05.01.369 (TUSS) - Septoplastia; 3.05.02.314(TUSS) (x2) - Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia bilateral; 30502250 (x2) - Sinusotomia esfenoidal bilateral; 30502306 - Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia (confecção de retalho vascular), consoante laudo médico de id. 154904554.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 49471923) e isento de preparo.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega que não houve negativa no tratamento, apenas foram negados códigos que não se referiam ao procedimento e serviços, pois eram tecnicamente incompatíveis com o procedimento indicado pelo médico, bem como o pagamento de honorários privados à beneficiária. Tudo após auditoria técnica. Aduziu que a parte autora não trouxe provas de que os códigos e itens negados pela auditoria tornavam a cirurgia inexequível ou diversa da indicada. Por fim afirma que a auditoria não foi impugnada pelos prestadores do serviço (médico responsável/hospital).
4. A recorrida diagnosticada com Macroadenoma hipofisário não secretor com compressão quiasmática, conforme relatório médico de ID 154904554, havendo risco de piora da acuidade visual, lesão vascular e de nervos cranianos e necessitando dos procedimentos cirúrgicos tais quais os indicados, sob perigo de piora da sua saúde caso não sejam realizados, em contrarrazões aduz, em síntese, que os planos de saúde não podem interferir na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde. Alega, em complementação, que houve pedido de reconsideração feito pelo neurocirurgião responsável pela cirurgia, conforme ID. 49471752 e seguintes.
5. Em sede de preliminar, o recorrente impugna o valor da causa sob o argumento de que valor do tratamento é meramente tangente. O único valor com vinculação direta à relação contratual entre o INAS e o autor é o valor da cota mensal paga pelo contratante. Afirma que não se aplica ao INAS/DF as normas expedidas pela ANS. O GDF Saúde é um Plano de Saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, tendo caráter solidário e mutualista, não sendo regulado pela ANS.
6. Não se desconhece que na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9 foi pacificado que, tratando-se de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. Contudo, destaca-se que no caso dos autos a inicial considera a soma dos itens necessários ao procedimento bem como aponta pedido condenatório relativo a danos morais, sendo adequado o valor atribuído à causa com fulcro no pleito inicial. Nesse norte, não há que se acolher o pleito da parte ré para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. (Acórdão 1618556, 07159537420228070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 16/9/2022, publicado no PJe: 28/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA.
8. Passo ao exame do mérito.
9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato. (Acórdão 1742768, 07251197220228070003, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no DJE: 24/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
10. Nessa esteira, não podem os planos de saúde interferirem na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico e e necessários para o restabelecimento da saúde da autora. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. (Acórdão 1733958, 07287680620228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página.)
11. Em soma, houve pedido de reconsideração feito pelo neurocirurgião responsável pela cirurgia, conforme ID 49471752 e seguintes, ao contrário do que o recorrente afirma em suas razões recursais.
12. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condeno recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa. Isento de custas.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA. AUDITORIA TÉCNICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CÓDIGOS. INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pleito inicial para determinar ao INAS/DF que providencie a autorização para realização dos procedimentos necessários ao tratamento do tumor intracraniano na hipófise, que acomete a parte autora: 3.05.01.369 (TUSS) - Septoplastia; 3.05.02.314(TUSS) (x2) - Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia bilateral; 30502250 (x2) - Sinusotomia esfenoidal bilateral; 30502306 - Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia (confecção de retalho vascular), consoante laudo médico de id. 154904554.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 49471923) e isento de preparo.
3. Em suas razões recursais, o recorrente alega que não houve negativa no tratamento, apenas foram negados códigos que não se referiam ao procedimento e serviços, pois eram tecnicamente incompatíveis com o procedimento indicado pelo médico, bem como o pagamento de honorários privados à beneficiária. Tudo após auditoria técnica. Aduziu que a parte autora não trouxe provas de que os códigos e itens negados pela auditoria tornavam a cirurgia inexequível ou diversa da indicada. Por fim afirma que a auditoria não foi impugnada pelos prestadores do serviço (médico responsável/hospital).
4. A recorrida diagnosticada com Macroadenoma hipofisário não secretor com compressão quiasmática, conforme relatório médico de ID 154904554, havendo risco de piora da acuidade visual, lesão vascular e de nervos cranianos e necessitando dos procedimentos cirúrgicos tais quais os indicados, sob perigo de piora da sua saúde caso não sejam realizados, em contrarrazões aduz, em síntese, que os planos de saúde não podem interferir na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde. Alega, em complementação, que houve pedido de reconsideração feito pelo neurocirurgião responsável pela cirurgia, conforme ID. 49471752 e seguintes.
5. Em sede de preliminar, o recorrente impugna o valor da causa sob o argumento de que valor do tratamento é meramente tangente. O único valor com vinculação direta à relação contratual entre o INAS e o autor é o valor da cota mensal paga pelo contratante. Afirma que não se aplica ao INAS/DF as normas expedidas pela ANS. O GDF Saúde é um Plano de Saúde destinado aos servidores do Distrito Federal, em regime de autogestão, tendo caráter solidário e mutualista, não sendo regulado pela ANS.
6. Não se desconhece que na ocasião do julgamento do IRDR 2016.00.2.024562-9 foi pacificado que, tratando-se de pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. Contudo, destaca-se que no caso dos autos a inicial considera a soma dos itens necessários ao procedimento bem como aponta pedido condenatório relativo a danos morais, sendo adequado o valor atribuído à causa com fulcro no pleito inicial. Nesse norte, não há que se acolher o pleito da parte ré para reduzir o valor da causa para a quantia simbólica de R$ 900,00. (Acórdão 1618556, 07159537420228070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 16/9/2022, publicado no PJe: 28/9/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
7. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA REJEITADA.
8. Passo ao exame do mérito.
9. O objeto da prestação dos serviços de seguro de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao paciente. Ainda que não se aplique o CDC aos contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão, remanesce o dever de observância do princípio da boa-fé e dos limites da função social do contrato. (Acórdão 1742768, 07251197220228070003, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no DJE: 24/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
10. Nessa esteira, não podem os planos de saúde interferirem na escolha do procedimento médico indicado pelo profissional de saúde. Desse modo, em observância às circunstâncias do caso em concreto, verifica-se que negativa de cobertura viola o princípio da boa-fé objetiva, pois, sem justificativa razoável, deixa de autorizar a integralidade dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico e e necessários para o restabelecimento da saúde da autora. Com efeito, ao plano de saúde é possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. (Acórdão 1733958, 07287680620228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 24/7/2023, publicado no DJE: 2/8/2023. Pág.: Sem Página.)
11. Em soma, houve pedido de reconsideração feito pelo neurocirurgião responsável pela cirurgia, conforme ID 49471752 e seguintes, ao contrário do que o recorrente afirma em suas razões recursais.
12. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
13. Condeno recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa. Isento de custas.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n. 9.099/95.