Tribunal: TJDFT
Processo: 0704884-81.2022.8.07.0004
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-06-26
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL. ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA AUTORIZADO PELO PLANO. EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO NÃO INFORMADA AO USUÁRIO. CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO. DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO. COBRANÇA INDEVIDA. INSCRIÇÃO EM CADASTROS DE INADIMPLENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Inicial. Relatou a autora que em 25/9/2019 levou a filha ao hospital requerido para atendimento de emergência em razão de mal-estar e vômitos. Alegou que por volta das 2h da madrugada, o hospital informou que o plano de saúde havia autorizado a internação, que perdurou por 5 dias. Afirmou que, a despeito disso, o réu lhe cobrou despesas de R$10.990,68 supostamente não cobertas pelo plano e incluiu o nome nos serviços de proteção ao crédito. Esclareceu que, se tivesse sido comunicada da recusa da cobertura, teria procurado outro hospital, pois não possuía condições de arcar com essas despesas. Informou que em contato com o plano de saúde, este esclareceu que a cobrança era indevida. Pediu a declaração de inexistência do débito, a exclusão da anotação e compensação dos danos morais.

2. Sentença. Considerou que a cláusula contratual sem destaque sobre a possibilidade de cobrança de despesas hospitalares do consumidor não atende o dever de informação do fornecedor. Entendeu que, sem consentimento prévio do consumidor sobre a não cobertura de alguns procedimentos pelo plano de saúde, a cobrança é ilegítima. Declarou a inexistência da dívida e condenou o réu a excluir a restrição creditícia no nome da autora e a lhe pagar R$3.000,00 pelos danos morais.

3. Recurso do réu. Alega que o contrato é válido, devendo prevalecer a cláusula que estabelece a responsabilidade do usuário pelas despesas não cobertas pelo plano de saúde. Sustenta que não se pode exigir do fornecedor prova de que o consumidor leu o contrato e que na relação estabelecida com o hospital deve ser “mitigada” a aplicação do art. 39 do CDC. Afirma que o atendimento foi realizado em emergência, sendo inviável a solicitação prévia de autorização do plano de saúde. Entende que a cobrança pelo serviço prestado constitui exercício regular de um direito do hospital privado. Requer a improcedência do pedido da autora ou a redução do quantum compensatório.

4. Recurso tempestivo. Custas e preparo recolhidos. Contrarrazões apresentadas.

5. A relação estabelecida entre o paciente e o hospital privado é regida pelas leis de defesa do consumidor, aplicando-se sem restrições as normas que disciplinam essa espécie de contrato, inclusive as vedações das práticas abusivas.

6. As despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde podem ser cobradas do paciente ou do seu responsável, desde que informadas expressa e previamente à prestação do serviço.

7. Se o paciente foi admitido na emergência com autorização do plano de saúde, tendo recebido o atendimento inicial devidamente coberto conforme mostra a guia de atendimento, foi gerada a expectativa no consumidor de que todos os serviços seriam custeados pelo plano de saúde.

8. Nessas circunstâncias, eventual recusa superveniente de cobertura de determinados procedimentos deve ser imediatamente informada ao consumidor para que este possa decidir se prossegue usando o serviço, sobretudo quando a situação de saúde do paciente permite a imediata interrupção do atendimento por decisão do usuário.

9. A cláusula das condições gerais do contrato assinado no momento do ingresso do paciente no hospital que prevê a responsabilidade do paciente pelas despesas não cobertas não atende a exigência da informação clara, precisa e atual que se exige do fornecedor quando, repita-se, o plano de saúde autorizou o atendimento inicial.

10. Assim, é indevida a cobrança contra o consumidor do serviço (internação) cuja cobertura foi recusada sem a informação necessária e oportuna ao usuário, cabendo ao hospital exercer seu direito contra o plano de saúde. Nesse sentido: “(...) 1. Estando o paciente coberto pelo plano de saúde no momento da entrada no hospital, há a presunção de que as despesas médicas e hospitalares serão cobertas pela seguradora. 2. No caso, o hospital não comunicou à segurada a negativa de cobertura para internação após as doze primeiras horas do atendimento emergencial em pronto socorro. Ao contrário, após à autorização do atendimento inicial pelo convênio, fez o consumidor crer que teria todos os serviços cobertos pelo seguro, haja vista que o termo de responsabilidade não previu qualquer menção ao custeio subsidiário e às expensas da paciente. (...) 4. Apelação do autor conhecida e não provida. (Acórdão 1697770, 07196240620208070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, publicado no DJE: 6/6/2023.)

11. A inscrição indevida nos bancos de dados dos serviços de proteção ao crédito é bastante para aflorar o dano moral cuja reparação foi fixada na origem em R$3.000,00, valor que se mostra razoável e proporcional, observadas as circunstâncias do caso concreto.

12. Precedentes: 07053650820228070016, Relator: Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE: 5/10/2022; 07070597320218070007, Relator: Carlos Alberto Martins Filho, Terceira Turma Recursal, DJE: 18/11/2021.

13. Recurso conhecido e desprovido.

14. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. DESPESAS HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL. ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA AUTORIZADO PELO PLANO. EXPECTATIVA DE ATENDIMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO NÃO INFORMADA AO USUÁRIO. CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO. DEVER DE INFORMAÇÃO NÃO OBSERVADO. COBRANÇA INDEVIDA. INSCRIÇÃO EM CADASTROS DE INADIMPLENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Inicial. Relatou a autora que em 25/9/2019 levou a filha ao hospital requerido para atendimento de emergência em razão de mal-estar e vômitos. Alegou que por volta das 2h da madrugada, o hospital informou que o plano de saúde havia autorizado a internação, que perdurou por 5 dias. Afirmou que, a despeito disso, o réu lhe cobrou despesas de R$10.990,68 supostamente não cobertas pelo plano e incluiu o nome nos serviços de proteção ao crédito. Esclareceu que, se tivesse sido comunicada da recusa da cobertura, teria procurado outro hospital, pois não possuía condições de arcar com essas despesas. Informou que em contato com o plano de saúde, este esclareceu que a cobrança era indevida. Pediu a declaração de inexistência do débito, a exclusão da anotação e compensação dos danos morais.

2. Sentença. Considerou que a cláusula contratual sem destaque sobre a possibilidade de cobrança de despesas hospitalares do consumidor não atende o dever de informação do fornecedor. Entendeu que, sem consentimento prévio do consumidor sobre a não cobertura de alguns procedimentos pelo plano de saúde, a cobrança é ilegítima. Declarou a inexistência da dívida e condenou o réu a excluir a restrição creditícia no nome da autora e a lhe pagar R$3.000,00 pelos danos morais.

3. Recurso do réu. Alega que o contrato é válido, devendo prevalecer a cláusula que estabelece a responsabilidade do usuário pelas despesas não cobertas pelo plano de saúde. Sustenta que não se pode exigir do fornecedor prova de que o consumidor leu o contrato e que na relação estabelecida com o hospital deve ser “mitigada” a aplicação do art. 39 do CDC. Afirma que o atendimento foi realizado em emergência, sendo inviável a solicitação prévia de autorização do plano de saúde. Entende que a cobrança pelo serviço prestado constitui exercício regular de um direito do hospital privado. Requer a improcedência do pedido da autora ou a redução do quantum compensatório.

4. Recurso tempestivo. Custas e preparo recolhidos. Contrarrazões apresentadas.

5. A relação estabelecida entre o paciente e o hospital privado é regida pelas leis de defesa do consumidor, aplicando-se sem restrições as normas que disciplinam essa espécie de contrato, inclusive as vedações das práticas abusivas.

6. As despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde podem ser cobradas do paciente ou do seu responsável, desde que informadas expressa e previamente à prestação do serviço.

7. Se o paciente foi admitido na emergência com autorização do plano de saúde, tendo recebido o atendimento inicial devidamente coberto conforme mostra a guia de atendimento, foi gerada a expectativa no consumidor de que todos os serviços seriam custeados pelo plano de saúde.

8. Nessas circunstâncias, eventual recusa superveniente de cobertura de determinados procedimentos deve ser imediatamente informada ao consumidor para que este possa decidir se prossegue usando o serviço, sobretudo quando a situação de saúde do paciente permite a imediata interrupção do atendimento por decisão do usuário.

9. A cláusula das condições gerais do contrato assinado no momento do ingresso do paciente no hospital que prevê a responsabilidade do paciente pelas despesas não cobertas não atende a exigência da informação clara, precisa e atual que se exige do fornecedor quando, repita-se, o plano de saúde autorizou o atendimento inicial.

10. Assim, é indevida a cobrança contra o consumidor do serviço (internação) cuja cobertura foi recusada sem a informação necessária e oportuna ao usuário, cabendo ao hospital exercer seu direito contra o plano de saúde. Nesse sentido: “(...) 1. Estando o paciente coberto pelo plano de saúde no momento da entrada no hospital, há a presunção de que as despesas médicas e hospitalares serão cobertas pela seguradora. 2. No caso, o hospital não comunicou à segurada a negativa de cobertura para internação após as doze primeiras horas do atendimento emergencial em pronto socorro. Ao contrário, após à autorização do atendimento inicial pelo convênio, fez o consumidor crer que teria todos os serviços cobertos pelo seguro, haja vista que o termo de responsabilidade não previu qualquer menção ao custeio subsidiário e às expensas da paciente. (...) 4. Apelação do autor conhecida e não provida. (Acórdão 1697770, 07196240620208070007, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a Turma Cível, publicado no DJE: 6/6/2023.)

11. A inscrição indevida nos bancos de dados dos serviços de proteção ao crédito é bastante para aflorar o dano moral cuja reparação foi fixada na origem em R$3.000,00, valor que se mostra razoável e proporcional, observadas as circunstâncias do caso concreto.

12. Precedentes: 07053650820228070016, Relator: Marilia de Avila e Silva Sampaio, Segunda Turma Recursal, DJE: 5/10/2022; 07070597320218070007, Relator: Carlos Alberto Martins Filho, Terceira Turma Recursal, DJE: 18/11/2021.

13. Recurso conhecido e desprovido.

14. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.