Tribunal: TJDFT
Processo: 0738503-16.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-09-20

Ementa:
DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APLICAÇÃO DO ARTIGO 1040, INCISO II DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ERESP 1889704 E 1886929. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MEDICAMENTO/PROCEDIMENTO FORA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEPCIONALIDADE JUSTIFICADA. RECURSO REEXAMINADO E DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886929, definiu as seguintes teses jurídicas: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

2. A autora foi diagnosticada com encefalite autoimune, e seu médico assistente prescreveu o medicamento rituximabe, em regime ambulatorial. 2.1. Tal medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento da enfermidade da autora. 2.3. Contudo, de acordo com Nota Técnica emitida pelo NATJUS, em apoio técnico à Corte, na hipótese em discussão o uso de tal medicamento está justificado, uma vez que não há outro fármaco no Rol de Procedimentos da ANS com os mesmos padrões de eficácia e segurança, razão por que justificado o levantamento excepcional da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS definida pelo Superior Tribunal de Justiça. 2.4. Satisfeitos os requisitos definidos nos EREsp 1889704 e 1886929, o desprovimento do pedido de afastamento da condenação ao fornecimento de tal fármaco é medida que se impõe.

3. Recurso reexaminado e desprovido no tocante ao capítulo revisto.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APLICAÇÃO DO ARTIGO 1040, INCISO II DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. ERESP 1889704 E 1886929. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE MEDICAMENTO/PROCEDIMENTO FORA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXCEPCIONALIDADE JUSTIFICADA. RECURSO REEXAMINADO E DESPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1889704 e 1886929, definiu as seguintes teses jurídicas: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

2. A autora foi diagnosticada com encefalite autoimune, e seu médico assistente prescreveu o medicamento rituximabe, em regime ambulatorial. 2.1. Tal medicamento não consta do Rol de Procedimentos da ANS para o tratamento da enfermidade da autora. 2.3. Contudo, de acordo com Nota Técnica emitida pelo NATJUS, em apoio técnico à Corte, na hipótese em discussão o uso de tal medicamento está justificado, uma vez que não há outro fármaco no Rol de Procedimentos da ANS com os mesmos padrões de eficácia e segurança, razão por que justificado o levantamento excepcional da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS definida pelo Superior Tribunal de Justiça. 2.4. Satisfeitos os requisitos definidos nos EREsp 1889704 e 1886929, o desprovimento do pedido de afastamento da condenação ao fornecimento de tal fármaco é medida que se impõe.

3. Recurso reexaminado e desprovido no tocante ao capítulo revisto.