Tribunal: TJDFT
Processo: 0748200-56.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-07
Data de publicação: 2023-07-05

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação.
4. Diante da gravidade do quadro clínico da apelada – diagnosticada com tumor misto de glândula salivar parótida esquerda – e da necessidade de imediata realização de cirurgia de parotidectomia, conforme declarado nos laudos médicos que instruem o processo, considera-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe a cobertura do procedimento solicitado.
5. Demonstrado que a recusa indevida do plano de saúde expôs a integridade psicofísica, afrontou a legítima expectativa e violou a dignidade da consumidora, conclui-se que estão caracterizados danos morais a justificar a compensação pecuniária, com fundamento no art. 5o, X, da CF e no art. 12 do CC.
6. Constatada a adequação do valor da condenação estabelecido na sentença (R$10.000,00 – dez mil reais), com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e no critério bifásico adotado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não há razão para reduzir o quantum condenatório relativo aos danos morais. Sentença mantida.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios de sucumbência majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação.
4. Diante da gravidade do quadro clínico da apelada – diagnosticada com tumor misto de glândula salivar parótida esquerda – e da necessidade de imediata realização de cirurgia de parotidectomia, conforme declarado nos laudos médicos que instruem o processo, considera-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe a cobertura do procedimento solicitado.
5. Demonstrado que a recusa indevida do plano de saúde expôs a integridade psicofísica, afrontou a legítima expectativa e violou a dignidade da consumidora, conclui-se que estão caracterizados danos morais a justificar a compensação pecuniária, com fundamento no art. 5o, X, da CF e no art. 12 do CC.
6. Constatada a adequação do valor da condenação estabelecido na sentença (R$10.000,00 – dez mil reais), com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e no critério bifásico adotado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não há razão para reduzir o quantum condenatório relativo aos danos morais. Sentença mantida.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios de sucumbência majorados.