Tribunal: TJDFT
Processo: 0721677-86.2022.8.07.0007
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.

2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.

3. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.

4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.

5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.

6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.

7. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura das despesas médicas decorrentes de nefrolitíase bilateral, com obstrução renal do lado esquerdo, conforme se verifica do relatório médico acostado aos autos.

8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULAS RESTRITIVAS DE COBERTURA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA CONFIGURADA. RELATÓRIO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. LEI No 9.656/98. OCORRÊNCIA DE ABALO MORAL. COMPENSAÇÃO DEVIDA. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O direito à saúde, e consequentemente à vida, é um direito social consagrado na Constituição Federal em seu art. 6o.

2. O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, pois o contrato celebrado entre as partes é de plano de saúde e a apelante atua como fornecedora de serviços de saúde.

3. É lícita a fixação do período de carência (artigo 12, inciso V e alíneas da Lei 9.656/98), porém em casos de urgência e emergência a regra de carência foi excepcionada pelo legislador nas alíneas do inciso V do art. 35- C da Lei.

4. As cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência, bem assim a previsão de limitação do atendimento até as primeiras 12 (doze) horas, nos termos do que dispõe o art. 2o da Resolução no. 13 do CONSU, não podem se sobrepor à Lei 9.656/98, que veda limitações nessas hipóteses.

5. A operadora de plano de saúde não pode se furtar à cobertura das despesas nos casos de emergência se presente idônea recomendação médica a justificar a necessidade de imediata intervenção com internação, inclusive com a realização de procedimento cirúrgico.

6. A recusa para a cobertura das despesas e prestação do serviço médico-hospitalar devidamente indicado vai além do mero aborrecimento, caracterizando violação de direitos da personalidade que enseja compensação pelos danos morais suportados.

7. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado na sentença mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo sofrido pela autora, que teve negada a cobertura das despesas médicas decorrentes de nefrolitíase bilateral, com obstrução renal do lado esquerdo, conforme se verifica do relatório médico acostado aos autos.

8. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.