Tribunal: TJDFT
Processo: 0705551-42.2023.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. LEI No 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. TEMA 123 DO STF. TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE REGIÃO NÃO ESPECIFICADA DO CORPO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA. OPME STENTGRAFT VIABAHN. ABUSIVIDADE. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de saúde apelante atua no mercado de saúde na modalidade de autogestão e não aufere lucro com sua atividade, tratando-se de entidade sem fins econômicos, razão pela qual se mostra adequada a incidência da súmula 608 do STJ no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
2. O autor/apelado é beneficiário do Plano de Saúde desde 21/03/1997, ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. De acordo com o STF, “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (Tema 123).
3. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde em custear o material necessário ao procedimento cirúrgico.
4. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida e quando não comprovada a exclusão contratual da cobertura, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes.
5. No caso em apreço, considerando que há previsão expressa na apólice contratada da realização de procedimentos cirúrgicos, que o plano de saúde autorizou a realização da cirurgia e que não há comprovação da exclusão contratual da cobertura do material utilizado, resta configurada a ilegitimidade da recusa do plano de saúde em custear o material utilizado na cirurgia.
6. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. LEI No 9.656/1998. NÃO INCIDÊNCIA. TEMA 123 DO STF. TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE REGIÃO NÃO ESPECIFICADA DO CORPO. AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA. OPME STENTGRAFT VIABAHN. ABUSIVIDADE. RECOMENDAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EXCLUSÃO DA COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de saúde apelante atua no mercado de saúde na modalidade de autogestão e não aufere lucro com sua atividade, tratando-se de entidade sem fins econômicos, razão pela qual se mostra adequada a incidência da súmula 608 do STJ no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
2. O autor/apelado é beneficiário do Plano de Saúde desde 21/03/1997, ou seja, a contratação se deu em data posterior ao início da vigência da Lei no 9.656/1998, em 03/09/1998. De acordo com o STF, “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” (Tema 123).
3. A controvérsia recursal consiste em verificar a (i)legitimidade da recusa do plano de saúde em custear o material necessário ao procedimento cirúrgico.
4. A recusa de fornecimento de material indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado, quando indispensável à manutenção de sua saúde e qualidade de vida e quando não comprovada a exclusão contratual da cobertura, constitui prática abusiva que vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes.
5. No caso em apreço, considerando que há previsão expressa na apólice contratada da realização de procedimentos cirúrgicos, que o plano de saúde autorizou a realização da cirurgia e que não há comprovação da exclusão contratual da cobertura do material utilizado, resta configurada a ilegitimidade da recusa do plano de saúde em custear o material utilizado na cirurgia.
6. Recurso conhecido e não provido.