Tribunal: TJDFT
Processo: 0709276-73.2022.8.07.0001
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. TRATAMENTO. MICROCEFALIA. INEFICÁCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS. EFEITOS COLATERAIS. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Em se tratando de contrato de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula de no 608. Todavia, mesmo nos contratos submetidos à modalidade de autogestão, afigura-se possível ao beneficiário demonstrar eventual abusividade.
2. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
3. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelante em autorizar e custear o tratamento/medicamento prescrito pelo médico assistente da recorrente, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição das RNs nos 539, de 23/06/2022, 541, de 11/07/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022.
4. Essas conclusões, ressalte-se, não afrontam o mais recente entendimento adotado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP), pois, embora o rol da ANS tenha sido considerado, em regra, taxativo, a parte ré/apelante, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante neste rol favorável a autora/apelada, não havendo provas, tampouco, de que a ANS tenha indeferido o aludido tratamento para a patologia que acomete a recorrente.
5. Assim, tanto a cláusula contratual restritiva como a negativa da seguradora são ilícitas e devem ser afastadas, devendo, pois, fornecer o medicamento e o tratamento indicado pelo médico responsável da parte autora/apelada.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CANABIDIOL. TRATAMENTO. MICROCEFALIA. INEFICÁCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS. EFEITOS COLATERAIS. EXAMES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONSTATAÇÃO NO CASO CONCRETO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Em se tratando de contrato de autogestão, as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam à controvérsia, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula de no 608. Todavia, mesmo nos contratos submetidos à modalidade de autogestão, afigura-se possível ao beneficiário demonstrar eventual abusividade.
2. A escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso.
3. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelante em autorizar e custear o tratamento/medicamento prescrito pelo médico assistente da recorrente, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição das RNs nos 539, de 23/06/2022, 541, de 11/07/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022.
4. Essas conclusões, ressalte-se, não afrontam o mais recente entendimento adotado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP), pois, embora o rol da ANS tenha sido considerado, em regra, taxativo, a parte ré/apelante, dentro do seu ônus da prova (art. 373, II, do CPC), não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante neste rol favorável a autora/apelada, não havendo provas, tampouco, de que a ANS tenha indeferido o aludido tratamento para a patologia que acomete a recorrente.
5. Assim, tanto a cláusula contratual restritiva como a negativa da seguradora são ilícitas e devem ser afastadas, devendo, pois, fornecer o medicamento e o tratamento indicado pelo médico responsável da parte autora/apelada.
6. Recurso conhecido e desprovido.