Tribunal: TJDFT
Processo: 0709539-81.2022.8.07.0009
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL MÍNIMO. ANS. PARALISIA CEREBRAL. DECORRÊNCIAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento destinado ao tratamento de decorrências da paralisia cerebral que acomete o autor, bem como a eventual existência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
4. A negativa de custeio de fornecimento de medicamento indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento e configura ato ilícito.
5. Em relação ao valor da compensação do dano moral experimentado pelo consumidor tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento do interessado à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 5.1. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.
6. A partir da análise da conduta do plano de saúde e da interferência ilícita na esfera jurídica extrapatrimonial da apelada, bem como da condição financeira das partes, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, o valor do dano moral fixado pelo Juízo singular deve ser mantido.7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ROL MÍNIMO. ANS. PARALISIA CEREBRAL. DECORRÊNCIAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em examinar o dever de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento destinado ao tratamento de decorrências da paralisia cerebral que acomete o autor, bem como a eventual existência de danos extrapatrimoniais a serem indenizados.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929-SP. 2.1. Foram estabelecidos critérios para a determinação de custeio de procedimento não abarcado pelo "rol da ANS" para as hipóteses em que não houver substituto terapêutico ou forem esgotados os procedimentos do prevsitos no aludido rol. 2.2. São requisitos para o deferimento do custeio de procedimento não previsto no rol taxativo fornecido pela ANS que: “i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.
3. A situação em análise consubstancia hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS à época da solicitação.
4. A negativa de custeio de fornecimento de medicamento indicado pelo profissional médico contraria o primado da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e a legítima expectativa do paciente nutrida ao celebrar o contrato de prestação de serviço de plano de saúde. Nesse sentido a peculiaridade do caso em exame indica que a recusa da apelante em custear o tratamento determinado pelo profissional de saúde deve ser valorada como inadimplemento contratual que ultrapassa o mero aborrecimento e configura ato ilícito.
5. Em relação ao valor da compensação do dano moral experimentado pelo consumidor tanto a doutrina quanto a jurisprudência têm aduzido que o arbitramento do montante respectivo não pode resultar nem no enriquecimento sem causa da parte, nem mesmo no aviltamento do interessado à vista do estabelecimento em valor irrisório, tendo em vista a necessidade de observância do caráter educativo e punitivo do instituto. 5.1. Relativamente ao cálculo do montante a ser pago o Colendo Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu, no julgamento do Recurso Especial no 959.780-ES, o hoje conhecido “método bifásico” com o intuito de encontrar um termo perficiente para a quantificação dos danos morais.
6. A partir da análise da conduta do plano de saúde e da interferência ilícita na esfera jurídica extrapatrimonial da apelada, bem como da condição financeira das partes, diante dos parâmetros adotados por este Egrégio Tribunal de Justiça em casos análogos, o valor do dano moral fixado pelo Juízo singular deve ser mantido.7. Recurso conhecido e desprovido.