Tribunal: TJDFT
Processo: 0749854-33.2022.8.07.0016
Órgão julgador: DANIEL FELIPE MACHADO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
ADMINISTRATIVO E CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE EMERGÊNCIA OBRIGATÓRIO – PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS OBEDECIDO. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e o condenou a fornecer o tratamento quimioterápico à parte autora indicado nos autos, bem como a indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00, ante a negativa inicial de autorização para realização do procedimento necessário ao tratamento.
2. A controvérsia reside na responsabilidade do plano de saúde em fornecer o tratamento para câncer, ante o seu caráter emergencial e o transcurso de prazo superior a 24 (vinte e quatro) horas desde a contratação do plano de saúde, atraindo a obrigatoriedade de cobertura, nos termos da Lei no 9.656/1998 (art. 12 e art. 35-C) e regulamento do plano.
3. A recusa do plano ficou demonstrada pelo documento de ID 43551163, pág. 12, no qual a médica do setor de regulação, afirma que a recusa se deu conforme Regulamento do Plano de GDF-Saúde, em razão de o paciente não ter cumprido o prazo de carência para o procedimento. A emergência, por sua vez, está registrada no relatório médico, de ID 43550704, pág. 1, documentos não impugnados pelo recorrente.
4. A alegação recursal fundamenta-se na recusa legítima do plano, na ausência de fundamentação legal da sentença e na natureza pública do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal.
5. As teses genéricas apresentadas na peça recursal, sem ao menos mencionar as especificidades do processo, evidenciam o descumprimento do ônus probatório estabelecido no art. 373, II, do CPC, e são insuficientes para afastar a condenação imposta pela sentença recorrida.
6. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
7. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
9. Condeno o recorrente a pagar as custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor corrigido da condenação.

Inteiro teor:
ADMINISTRATIVO E CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE EMERGÊNCIA OBRIGATÓRIO – PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS OBEDECIDO. DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e o condenou a fornecer o tratamento quimioterápico à parte autora indicado nos autos, bem como a indenizá-la por danos morais no valor de R$ 5.000,00, ante a negativa inicial de autorização para realização do procedimento necessário ao tratamento.
2. A controvérsia reside na responsabilidade do plano de saúde em fornecer o tratamento para câncer, ante o seu caráter emergencial e o transcurso de prazo superior a 24 (vinte e quatro) horas desde a contratação do plano de saúde, atraindo a obrigatoriedade de cobertura, nos termos da Lei no 9.656/1998 (art. 12 e art. 35-C) e regulamento do plano.
3. A recusa do plano ficou demonstrada pelo documento de ID 43551163, pág. 12, no qual a médica do setor de regulação, afirma que a recusa se deu conforme Regulamento do Plano de GDF-Saúde, em razão de o paciente não ter cumprido o prazo de carência para o procedimento. A emergência, por sua vez, está registrada no relatório médico, de ID 43550704, pág. 1, documentos não impugnados pelo recorrente.
4. A alegação recursal fundamenta-se na recusa legítima do plano, na ausência de fundamentação legal da sentença e na natureza pública do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal.
5. As teses genéricas apresentadas na peça recursal, sem ao menos mencionar as especificidades do processo, evidenciam o descumprimento do ônus probatório estabelecido no art. 373, II, do CPC, e são insuficientes para afastar a condenação imposta pela sentença recorrida.
6. A negativa de cobertura de tratamento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque a conduta tem o potencial de agravar o seu estado anímico, ante o abalo psíquico e angústia daí decorrentes, aptos a configurar danos de cunho moral. Trata-se de dano moral in re ipsa, motivo pelo qual prescinde até mesmo de comprovação. Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA. O valor arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado às circunstâncias do caso.
7. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
8. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95.
9. Condeno o recorrente a pagar as custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor corrigido da condenação.