Tribunal: TJDFT
Processo: 0717928-89.2021.8.07.0009
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-03

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. MENOR IMPÚBERE. PARALISIA CECEBRAL. ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS THERASUIT E BOBATH. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.
1. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.
3. O tratamento no método prescrito pelo médico deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato.
4. A negativa de realização do tratamento ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que o segurado suportou a injusta recusa do plano de saúde.
5. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.
6. Apelo conhecido e provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. MENOR IMPÚBERE. PARALISIA CECEBRAL. ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS THERASUIT E BOBATH. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.
1. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
2. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo.
3. O tratamento no método prescrito pelo médico deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, caso haja impossibilidade, como na hipótese de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo profissionais habilitados no método prescrito pela médica na rede, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato.
4. A negativa de realização do tratamento ultrapassou o mero inadimplemento contratual, uma vez que o segurado suportou a injusta recusa do plano de saúde.
5. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor.
6. Apelo conhecido e provido.