Tribunal: TJDFT
Processo: 0701059-14.2022.8.07.0010
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-29

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE MIELOMA MÚLTIPLO COM AMILOIDOSE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. QUIMIOTERAPIA E ECOCARDIOGRAMA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (24 MESES). INCIDÊNCIA. AFASTAMENTO LEGAL. EXCLUDENTE DE COBERTURA PROVENIENTE DA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. INFIRMAÇÃO. TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). PEDIDO RECONVENCIONAL. RESCISÃO DO CONTRATO. IMPUTAÇÃO DE FRAUDE. DOENÇA PREEXISTENTE AFETANDO A BENEFICIÁRIA DO PLANO. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO. OMISSÃO IMPUTÁVEL À OPERADORA. TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. PARÂMETRO. PERCENTUAL INCIDENTE SOBRE O VALOR DA CAUSA. PRESCRIÇÃO LEGAL. INCIDÊNCIA. APELAÇÃO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. ARGUMENTOS DISSOCIADOS DA POSTULAÇÃO INICIAL E DA SENTENÇA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. INOBSERVÂNCIA. FATOS E FUNDAMENTOS APTOS A APARELHAREM O INCONFORMISMO E ENSEJAREM A REFORMA DO DECIDIDO. INEXISTÊNCIA. INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. APELO. CONHECIMENTO PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A peça recursal guarda nítida similitude com a petição inicial, com a única ressalva de que, enquanto esta está destinada a alinhar os fatos e fundamentos aptos a aparelharem o pedido e moldá-lo de conformidade com o aduzido, aquela está volvida a infirmar o que restara originariamente decidido e a reclamar sua reforma na exata medida do veiculado e da intenção manifestada pela parte inconformada, estando debitado à parte recorrente o ônus de alinhar os argumentos aptos a desqualificar a decisão recorrida, sob pena de incorrer em inépcia, obstando o conhecimento do recurso (CPC, arts. 1.010, II e III e 1.016, II e III).

2. Ao exigir que o recurso derive de fatos e fundamentos aptos a infirmarem o originariamente decidido e ensejar sua reforma, o legislador processual debitara à parte recorrente o ônus de, ao exercitar o direito subjetivo que lhe é ressalvado de recorrer como expressão do princípio do duplo grau de jurisdição que permeia o sistema processual, alinhavar lastro passível de efetivamente infirmar o decisório recorrido como forma de resguardar o objetivo teleológico do recurso, incorrendo em inépcia o apelo que alinhava argumentos inteiramente dissociados do aduzido na sentença impugnada e da resolução que empreendera, legitimando que lhe seja negado conhecimento.

3. Adstrito o alcance do provimento judicial à condenação em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do tratamento quimioterápico, conforme relatórios médicos que acompanham a petição inicial, sob pena de incidência de multa cominatória, o aviamento, pela operadora apelante, de insurgência consubstanciada em arguição desconexa aos autos, notadamente no pertinente à subsistência de condenação indenizatória, denota ausência de diálogo técnico/jurídico entre o decidido e o inconformismo manifestado, obstando o integral conhecimento do recurso na parte em dissentira do decidido.

4. O processo, conquanto paramentado por atos concatenados e legalmente ordenados traduzidos no procedimento, tem como alcance o postulado pela parte ao aviar a inicial, que demarca a natureza e objeto da prestação que almeja, e, assim estabelecidos os contornos processuais, cumprido o ritual procedimental, sobrevirá sentença pautada pela lide submetida a exame, assistindo à parte inconformada o direito subjetivo ao recurso, que, a seu turno, deve dialogar tecnicamente com o resolvido, buscando infirmar as premissas de fato e de direito que o modularam, incorrendo em inépcia a peça recursal que se distancia desses parâmetros.

5. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

7. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.

8. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito à consumidora/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.

9. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).

10. Optando a operadora de plano de saúde por não exigir da segurada, como medida antecedente à formalização da contratação, a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita, deliberando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé como fato a conduzir à rescisão do negócio.

11. Sob a égide do novo estatuto processual, a verba honorária sucumbencial deve ser fixada com parâmetro no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, observada essa gradação e as premissas alinhadas destinadas a viabilizar apreciação equitativa dos serviços desenvolvidos pelo patrono, salvo se for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa, ensejando que, acolhido o pedido, a verba honorária de sucumbência devida pela parte ré deve ser mensurada com base no valor da causa quando traduz o proveito econômico mediato almejado (CPC, art. 85, §§ 2o, 3o e 8o).

12. Apelação parcialmente conhecida e, na parte conhecida, parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE MIELOMA MÚLTIPLO COM AMILOIDOSE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. QUIMIOTERAPIA E ECOCARDIOGRAMA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (24 MESES). INCIDÊNCIA. AFASTAMENTO LEGAL. EXCLUDENTE DE COBERTURA PROVENIENTE DA FLUÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. INFIRMAÇÃO. TRATAMENTO. CUSTEIO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). PEDIDO RECONVENCIONAL. RESCISÃO DO CONTRATO. IMPUTAÇÃO DE FRAUDE. DOENÇA PREEXISTENTE AFETANDO A BENEFICIÁRIA DO PLANO. OMISSÃO DE INFORMAÇÃO. OMISSÃO IMPUTÁVEL À OPERADORA. TRATAMENTO. IMPRESCINDIBILIDADE. ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. PARÂMETRO. PERCENTUAL INCIDENTE SOBRE O VALOR DA CAUSA. PRESCRIÇÃO LEGAL. INCIDÊNCIA. APELAÇÃO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. ARGUMENTOS DISSOCIADOS DA POSTULAÇÃO INICIAL E DA SENTENÇA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. INOBSERVÂNCIA. FATOS E FUNDAMENTOS APTOS A APARELHAREM O INCONFORMISMO E ENSEJAREM A REFORMA DO DECIDIDO. INEXISTÊNCIA. INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL. APELO. CONHECIMENTO PARCIAL. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A peça recursal guarda nítida similitude com a petição inicial, com a única ressalva de que, enquanto esta está destinada a alinhar os fatos e fundamentos aptos a aparelharem o pedido e moldá-lo de conformidade com o aduzido, aquela está volvida a infirmar o que restara originariamente decidido e a reclamar sua reforma na exata medida do veiculado e da intenção manifestada pela parte inconformada, estando debitado à parte recorrente o ônus de alinhar os argumentos aptos a desqualificar a decisão recorrida, sob pena de incorrer em inépcia, obstando o conhecimento do recurso (CPC, arts. 1.010, II e III e 1.016, II e III).

2. Ao exigir que o recurso derive de fatos e fundamentos aptos a infirmarem o originariamente decidido e ensejar sua reforma, o legislador processual debitara à parte recorrente o ônus de, ao exercitar o direito subjetivo que lhe é ressalvado de recorrer como expressão do princípio do duplo grau de jurisdição que permeia o sistema processual, alinhavar lastro passível de efetivamente infirmar o decisório recorrido como forma de resguardar o objetivo teleológico do recurso, incorrendo em inépcia o apelo que alinhava argumentos inteiramente dissociados do aduzido na sentença impugnada e da resolução que empreendera, legitimando que lhe seja negado conhecimento.

3. Adstrito o alcance do provimento judicial à condenação em obrigação de fazer consistente na autorização e custeio do tratamento quimioterápico, conforme relatórios médicos que acompanham a petição inicial, sob pena de incidência de multa cominatória, o aviamento, pela operadora apelante, de insurgência consubstanciada em arguição desconexa aos autos, notadamente no pertinente à subsistência de condenação indenizatória, denota ausência de diálogo técnico/jurídico entre o decidido e o inconformismo manifestado, obstando o integral conhecimento do recurso na parte em dissentira do decidido.

4. O processo, conquanto paramentado por atos concatenados e legalmente ordenados traduzidos no procedimento, tem como alcance o postulado pela parte ao aviar a inicial, que demarca a natureza e objeto da prestação que almeja, e, assim estabelecidos os contornos processuais, cumprido o ritual procedimental, sobrevirá sentença pautada pela lide submetida a exame, assistindo à parte inconformada o direito subjetivo ao recurso, que, a seu turno, deve dialogar tecnicamente com o resolvido, buscando infirmar as premissas de fato e de direito que o modularam, incorrendo em inépcia a peça recursal que se distancia desses parâmetros.

5. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado à exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

6. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

7. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.

8. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento prescrito à consumidora/paciente era imprescindível à prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, provocando-lhe sérias implicações caso não efetivado, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.

9. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).

10. Optando a operadora de plano de saúde por não exigir da segurada, como medida antecedente à formalização da contratação, a realização de exames médicos destinados à aferição do seu real estado de saúde e de não ser portadora de doença crônica ou congênita, deliberando pela formalização do ajuste e forrando-se a partir de então com as parcelas decorrentes do plano de saúde avençado, rendendo ensejo ao aperfeiçoamento do contrato, assume os riscos das suas elipses, daí defluindo que, ocorrido fato demandando cobertura, não lhe é lícito debitar à segurada o ônus da sua omissão, negando-lhe o custeio do tratamento que lhe fora prescrito ou lhe imputar má-fé como fato a conduzir à rescisão do negócio.

11. Sob a égide do novo estatuto processual, a verba honorária sucumbencial deve ser fixada com parâmetro no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, observada essa gradação e as premissas alinhadas destinadas a viabilizar apreciação equitativa dos serviços desenvolvidos pelo patrono, salvo se for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou muito baixo o valor da causa, ensejando que, acolhido o pedido, a verba honorária de sucumbência devida pela parte ré deve ser mensurada com base no valor da causa quando traduz o proveito econômico mediato almejado (CPC, art. 85, §§ 2o, 3o e 8o).

12. Apelação parcialmente conhecida e, na parte conhecida, parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Unânime.