Tribunal: TJDFT
Processo: 0758732-44.2022.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. TRATAMENTO PAGO PELOS CONSUMIDORES. MEDICAMENTO INDISPENSAVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelos autores em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial.
2. Em breve súmula, os autores narram que possuem plano de saúde junto à empresa requerida e que a 1a autora contraiu o vírus COVID-19, com emergência de tratamento com o uso do medicamento REMDESIVIR. Argumentam que, ao solicitarem a cobertura, esta foi-lhes negada, razão pela qual arcaram com o tratamento de forma particular. Asseveram que, posteriormente, o 2o autor solicitou o reembolso do valor gasto (R$ 16.943,34), também negado sob o argumento de que “foi realizada uma análise nos recibos e comprovantes apresentados para fins de reembolso das despesas médico-hospitalares e que foi constatado a inexistência de cobertura, motivo pelo qual não seria efetuado o reembolso das despesas realizadas”. Em contestação, a requerida afirma que não há registro de solicitação autorização do medicamento na rede credenciada e que há, em sistema de reembolso, solicitação da despesa, a qual foi negada por tratar-se de despesas com materiais/medicamentos/vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar e de urgência/emergência, conforme disposto na cláusula de Despesas Excluídas do Seguro.
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID 51663315.
4. Em suas razões recursais, os recorrentes afirmam que era caso de tratamento emergencial, com risco de óbito, razão pela qual despenderam o valor descrito na inicial, para que o tratamento fosse efetivo e afastasse o risco de sequelas. Ao final, requereram a condenação da recorrida BRADESCO SAÚDE, a reembolsar os autores a quantia despendida com o medicamento Remdesivir. Pedem a reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas de ID 51663317.
5. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
6. No que se refere à falta de previsão contratual de cobertura, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo. Tal assunto já foi regulamentado pela Lei no 14.454/2022, na qual ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
7. Compulsando os autos, verifica-se que a recorrente possui plano de saúde da Bradesco Saúde Top Nacional (ID no 51663122), o qual oferece cobertura completa em todo o Brasil e garante o reembolso das despesas médico-hospitalares no país e até mesmo no exterior (cartilha de ID no 51663132). A recorrente comprovou ter sido acometida pelo vírus da Covid-19, conforme exame realizado no Laboratório Sabin, no dia 08/06/2022 (ID 51663125), além de ser portadora de lúpus eritematoso sistêmico, em uso atual de Azatioprina e Prednisona, medicamentos imunossupressores (relatório de ID no 51663129). Conforme relatório de ID no 51663128, trata-se de uma paciente de alto risco para o desenvolvimento de formas graves de Covid19, sendo indicado o uso da medicação REMDESIVIR, conforme recomendação médica do Dr. André Bom Fernandes da Costa, CRM/DF n.o 24336, do dia 09/06/2022 (ID 51663126). Após o tratamento de urgência, o 2o recorrente solicitou junto à empresa recorrida o reembolso do valor pago pelo tratamento medicamentoso indicado, que foi negado pela recorrida no dia 12/07/2022 (ID no 51663131).
8. Como já ressaltado anteriormente, o rol da ANS é meramente exemplificativo, regulado atualmente pela Lei 14.454/2022. Não bastasse a legislação aplicada, é de se ressaltar que o STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n° 1.886.929/SP e n° 1.889.704/SP, em relação à negativa de cobertura por falta de previsão para o reembolso do tratamento, pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é taxativo, cumprindo observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: “(...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
9. Comparando o caso fático aos parâmetros estabelecidos pelo STJ na decisão acima destacada, tem-se que, no presente caso, o receituário emitido em 19/07/2022 relata que “como principal manifestação de órgão alvo, apresenta diagnóstico de pneumopatia intersticial, com dispneia progressiva e TC de tórax com presença de opacidades em vidro fasco, sugestivo de bronquiolite folicular. PFP com diminuição dos volumes pulmonares. No momento em uso de Azatioprina 100mg/dia, hidroxicloroquina 400mg/dia e prednisona 5mg/dia. Recebeu 4 doses da vacina contra SARS COV 2. Devido à imunosupressão e ao quadro pulmonar, apresenta risco de evolução para formas graves caso infecção pela covid, com risco de internação inclusive em UTI, necessidade de ventilação mecânica e até óbito, com indicação para uso do Remdesivir.” (ID 51663129). Desta forma, tendo em vista que o Relatório de recomendação da Conitec, que prevê o uso de Rendesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio, devido reembolso pleiteado.
10. Ademais, ressalta-se que o simples fato do tratamento ter sido feito no domicílio da paciente não afasta a obrigação do plano de saúde, pois, conforme documentos juntados nos autos (Prescrição médica, Relatório Médico e Receituário), o uso do medicamento Rendesivir era imprescindível para que houvesse o tratamento adequado e eficaz, diante do quadro da paciente, sendo o mesmo propriamente registrado pela Anvisa, possuindo indicação específica em bula para o tratamento da doença causada pelo coronavírus (Covid-19).
11. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para condenar a recorrida a reembolsar aos recorrentes a quantia de R$ 16.943,34 acrescidos de juros desde a citação e correção monetária, a contar do desembolso.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. ROL ANS EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. TRATAMENTO PAGO PELOS CONSUMIDORES. MEDICAMENTO INDISPENSAVEL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pelos autores em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos da inicial.
2. Em breve súmula, os autores narram que possuem plano de saúde junto à empresa requerida e que a 1a autora contraiu o vírus COVID-19, com emergência de tratamento com o uso do medicamento REMDESIVIR. Argumentam que, ao solicitarem a cobertura, esta foi-lhes negada, razão pela qual arcaram com o tratamento de forma particular. Asseveram que, posteriormente, o 2o autor solicitou o reembolso do valor gasto (R$ 16.943,34), também negado sob o argumento de que “foi realizada uma análise nos recibos e comprovantes apresentados para fins de reembolso das despesas médico-hospitalares e que foi constatado a inexistência de cobertura, motivo pelo qual não seria efetuado o reembolso das despesas realizadas”. Em contestação, a requerida afirma que não há registro de solicitação autorização do medicamento na rede credenciada e que há, em sistema de reembolso, solicitação da despesa, a qual foi negada por tratar-se de despesas com materiais/medicamentos/vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar e de urgência/emergência, conforme disposto na cláusula de Despesas Excluídas do Seguro.
3. Presentes os pressupostos de admissibilidade, vez que o recurso foi interposto no prazo legal, e o preparo devidamente recolhido, ID 51663315.
4. Em suas razões recursais, os recorrentes afirmam que era caso de tratamento emergencial, com risco de óbito, razão pela qual despenderam o valor descrito na inicial, para que o tratamento fosse efetivo e afastasse o risco de sequelas. Ao final, requereram a condenação da recorrida BRADESCO SAÚDE, a reembolsar os autores a quantia despendida com o medicamento Remdesivir. Pedem a reforma da sentença. Contrarrazões apresentadas de ID 51663317.
5. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
6. No que se refere à falta de previsão contratual de cobertura, impende consignar que o rol de procedimentos médicos, fixado pela ANS, é meramente exemplificativo. Tal assunto já foi regulamentado pela Lei no 14.454/2022, na qual ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde, não sendo impeditivo para a realização de procedimentos recomendados pelo médico assistente, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, garantido constitucionalmente.
7. Compulsando os autos, verifica-se que a recorrente possui plano de saúde da Bradesco Saúde Top Nacional (ID no 51663122), o qual oferece cobertura completa em todo o Brasil e garante o reembolso das despesas médico-hospitalares no país e até mesmo no exterior (cartilha de ID no 51663132). A recorrente comprovou ter sido acometida pelo vírus da Covid-19, conforme exame realizado no Laboratório Sabin, no dia 08/06/2022 (ID 51663125), além de ser portadora de lúpus eritematoso sistêmico, em uso atual de Azatioprina e Prednisona, medicamentos imunossupressores (relatório de ID no 51663129). Conforme relatório de ID no 51663128, trata-se de uma paciente de alto risco para o desenvolvimento de formas graves de Covid19, sendo indicado o uso da medicação REMDESIVIR, conforme recomendação médica do Dr. André Bom Fernandes da Costa, CRM/DF n.o 24336, do dia 09/06/2022 (ID 51663126). Após o tratamento de urgência, o 2o recorrente solicitou junto à empresa recorrida o reembolso do valor pago pelo tratamento medicamentoso indicado, que foi negado pela recorrida no dia 12/07/2022 (ID no 51663131).
8. Como já ressaltado anteriormente, o rol da ANS é meramente exemplificativo, regulado atualmente pela Lei 14.454/2022. Não bastasse a legislação aplicada, é de se ressaltar que o STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps n° 1.886.929/SP e n° 1.889.704/SP, em relação à negativa de cobertura por falta de previsão para o reembolso do tratamento, pacificou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar estabelecido pela ANS é taxativo, cumprindo observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: “(...) 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
9. Comparando o caso fático aos parâmetros estabelecidos pelo STJ na decisão acima destacada, tem-se que, no presente caso, o receituário emitido em 19/07/2022 relata que “como principal manifestação de órgão alvo, apresenta diagnóstico de pneumopatia intersticial, com dispneia progressiva e TC de tórax com presença de opacidades em vidro fasco, sugestivo de bronquiolite folicular. PFP com diminuição dos volumes pulmonares. No momento em uso de Azatioprina 100mg/dia, hidroxicloroquina 400mg/dia e prednisona 5mg/dia. Recebeu 4 doses da vacina contra SARS COV 2. Devido à imunosupressão e ao quadro pulmonar, apresenta risco de evolução para formas graves caso infecção pela covid, com risco de internação inclusive em UTI, necessidade de ventilação mecânica e até óbito, com indicação para uso do Remdesivir.” (ID 51663129). Desta forma, tendo em vista que o Relatório de recomendação da Conitec, que prevê o uso de Rendesivir para tratamento de pacientes com COVID-19 hospitalizados com pneumonia e necessidade de suplementação de oxigênio, devido reembolso pleiteado.
10. Ademais, ressalta-se que o simples fato do tratamento ter sido feito no domicílio da paciente não afasta a obrigação do plano de saúde, pois, conforme documentos juntados nos autos (Prescrição médica, Relatório Médico e Receituário), o uso do medicamento Rendesivir era imprescindível para que houvesse o tratamento adequado e eficaz, diante do quadro da paciente, sendo o mesmo propriamente registrado pela Anvisa, possuindo indicação específica em bula para o tratamento da doença causada pelo coronavírus (Covid-19).
11. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para condenar a recorrida a reembolsar aos recorrentes a quantia de R$ 16.943,34 acrescidos de juros desde a citação e correção monetária, a contar do desembolso.
12. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido, na forma do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.
13. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.