Tribunal: TJDFT
Processo: 0713865-51.2022.8.07.0020
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO APRESENTANDO FEBRE ALTA PERSISTENTE, QUEDA DO ESTADO GERAL, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E VÔMITOS. RECÉM-NASCIDO. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. ATENDIMENTO E TRATAMENTO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). CUMPRIMENTO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. OFENSA À REGULAÇÃO LEGAL LITERAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO E DO RISCO EXPERIMENTADOS PELO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
4. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, qual seja, febre alta persistente, queda do estado geral, desconforto respiratório e vômitos, provocando-lhe sérios efeitos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, donde o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
5. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
6. A recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado, por ter sido acometido por delicado quadro clínico, reclamando internação em caráter emergencial, é indevida e qualifica-se como inadimplemento contratual e ato ilícito, revelando-se írritas as disposições contratuais a limitar o acesso ao tratamento emergencial necessário sob o prisma de que ainda pendente o fluxo do prazo de carência contratual.
7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
9. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
10. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIO APRESENTANDO FEBRE ALTA PERSISTENTE, QUEDA DO ESTADO GERAL, DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E VÔMITOS. RECÉM-NASCIDO. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. ATENDIMENTO E TRATAMENTO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). CUMPRIMENTO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA ILEGAL E ILEGÍTIMA. OFENSA À REGULAÇÃO LEGAL LITERAL. AGRAVAMENTO DO SOFRIMENTO E DO RISCO EXPERIMENTADOS PELO PACIENTE. COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA DEVIDA. QUANTUM. ADEQUAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o beneficiário como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
3. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.
4. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito ao consumidor/paciente era imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade que o acometera, qual seja, febre alta persistente, queda do estado geral, desconforto respiratório e vômitos, provocando-lhe sérios efeitos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, donde o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara o paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.
5. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).
6. A recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara o segurado, por ter sido acometido por delicado quadro clínico, reclamando internação em caráter emergencial, é indevida e qualifica-se como inadimplemento contratual e ato ilícito, revelando-se írritas as disposições contratuais a limitar o acesso ao tratamento emergencial necessário sob o prisma de que ainda pendente o fluxo do prazo de carência contratual.
7. O dano moral, afetando os direitos da personalidade do ofendido e atingindo-lhe no que lhe é mais caro, aperfeiçoa-se com a simples ocorrência do ato ilícito e aferição de que é apto a impregnar reflexos em sua personalidade, prescindindo sua qualificação da germinação de efeitos materiais imediatos, inclusive porque destina-se a sancionar a autora do ilícito e assegurar ao lesado compensação pecuniária como forma de atenuar as consequências que lhe advieram da ação lesiva que o atingira.
8. A mensuração da compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve ser efetivada de forma parcimoniosa e em conformação com os princípios da proporcionalidade, atentando-se para a gravidade dos danos havidos, para o comportamento da ofensora e do próprio lesado em face do ilícito que o vitimara, e da razoabilidade, que recomenda que o importe fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar alteração na situação financeira dos envolvidos, nem tão inexpressivo que redunde em uma nova ofensa à vítima, resguardando-se seus objetivos teleológicos (compensação, punição e pedagógico).
9. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
10. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.