Tribunal: TJDFT
Processo: 0704250-85.2022.8.07.0004
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-15
Data de publicação: 2023-06-28

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PRESCRITA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público, em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pelo procedimento cirúrgico adequado ao caso clínico da paciente, quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.

3. Pauta-se os contratos de assistência à saúde pelos princípios da solidariedade, da boa-fé e da função social, no que concerne às situações limites que podem render abalo ao direto à vida do consumidor, que não se pode ver desamparado, diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas, quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

4. Em que pese os recentes e controversos posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS (REsp 1892852/SC), tal entendimento não possui força vinculante, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolida maior valorização do direito à vida do contratante do plano de saúde.

5. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade do plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. PRESCRITA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. VÁLIDA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público, em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pelo procedimento cirúrgico adequado ao caso clínico da paciente, quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT.

3. Pauta-se os contratos de assistência à saúde pelos princípios da solidariedade, da boa-fé e da função social, no que concerne às situações limites que podem render abalo ao direto à vida do consumidor, que não se pode ver desamparado, diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas, quanto ao contrato e à adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor).

4. Em que pese os recentes e controversos posicionamentos do Superior Tribunal de Justiça acerca da interpretação restritiva quanto à natureza do rol de cobertura delineado pela ANS (REsp 1892852/SC), tal entendimento não possui força vinculante, o que induz ao prestígio e manutenção do particular entendimento no sentido de que deve prevalecer a compreensão que consolida maior valorização do direito à vida do contratante do plano de saúde.

5. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante.A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade do plano jamais poder negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica.

6. Recurso conhecido e parcialmente provido.