Tribunal: TJDFT
Processo: 0705369-94.2021.8.07.0011
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-29
Data de publicação: 2023-12-12

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. NÃO PREVISÃO. OFF LABEL. FORNECIMENTO PELA OPERADORA. REQUISITOS. ERESP No 1.886.929/SP. NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material, impossibilitando sua retroatividade, sendo assim, aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de 22/9/2022.

2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.889.704 - SP e no 1.886.929 - SP, concluído em 08/06/2022, sob a relatoria do Exmo. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos à Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros objetivos para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos em desacordo com o aludido rol.

3.1. “Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

4. No caso em análise, o medicamento pleiteado não encontra previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de a sua indicação para o caso da paciente não estar prevista na bula do medicamento aprovada pela ANVISA, caracterizando prescrição off label.

5. Ante a realização de laudo médico pericial que constatou que o nível de evidência para o tratamento é baixo e que não há dados científicos robustos e de qualidade para comprovar a eficácia do tratamento, além de ter havido a suspensão da medicação por toxicidade, mostra-se incabível a determinação de cobertura obrigatória do medicamento pelo plano de saúde, por estarem ausentes os requisitos formulados pelo STJ no EREsp no 1.886.929/SP.

6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. NÃO PREVISÃO. OFF LABEL. FORNECIMENTO PELA OPERADORA. REQUISITOS. ERESP No 1.886.929/SP. NÃO PREENCHIDOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de lei material, impossibilitando sua retroatividade, sendo assim, aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de 22/9/2022.

2. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

2.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial no 1.889.704 - SP e no 1.886.929 - SP, concluído em 08/06/2022, sob a relatoria do Exmo. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de ser, em regra, taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos à Saúde Suplementar da ANS, estabelecendo parâmetros objetivos para que se possa admitir, em hipóteses excepcionais, a cobertura de procedimentos em desacordo com o aludido rol.

3.1. “Não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

4. No caso em análise, o medicamento pleiteado não encontra previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de a sua indicação para o caso da paciente não estar prevista na bula do medicamento aprovada pela ANVISA, caracterizando prescrição off label.

5. Ante a realização de laudo médico pericial que constatou que o nível de evidência para o tratamento é baixo e que não há dados científicos robustos e de qualidade para comprovar a eficácia do tratamento, além de ter havido a suspensão da medicação por toxicidade, mostra-se incabível a determinação de cobertura obrigatória do medicamento pelo plano de saúde, por estarem ausentes os requisitos formulados pelo STJ no EREsp no 1.886.929/SP.

6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.