Tribunal: TJDFT
Processo: 0730218-32.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-03-29

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. RN 465 ANS. DECISÃO MANTIDA.
1. A concessão de tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. 1.1. Além do mais, a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
2. Em análise dos autos, verifica-se que, em princípio, existe previsão expressa, com cobertura obrigatória, indicado no Rol da ANS (Anexo I da RN 465/2021), para a segmentação referência a que pertence a agravante, para os procedimentos solicitados. 2.1. Ocorre que a Resolução Normativa no 465, de 24/02/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece, quanto aos planos hospitalares, o dever de a operadora do plano de saúde garantir, dentre outros, a “estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar(...)”. 2.2. Em complemento, ao tratar dos planos odontológicos, a referida resolução dispõe que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. (Art. 22, §1o).
3. No caso dos autos, diante da ausência de elementos que evidenciem, nesse momento, a necessidade de que os procedimentos em questão devam ser realizados, exclusivamente, em ambiente hospitalar, correta a decisão agravada, ante a aparente ausência de cobertura dos procedimentos solicitados pela agravante.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS BUCOMAXILOFACIAIS. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NECESSIDADE. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA. CUSTEIO PELA SEGURADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. RN 465 ANS. DECISÃO MANTIDA.
1. A concessão de tutela provisória de urgência está condicionada à demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. 1.1. Além do mais, a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
2. Em análise dos autos, verifica-se que, em princípio, existe previsão expressa, com cobertura obrigatória, indicado no Rol da ANS (Anexo I da RN 465/2021), para a segmentação referência a que pertence a agravante, para os procedimentos solicitados. 2.1. Ocorre que a Resolução Normativa no 465, de 24/02/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece, quanto aos planos hospitalares, o dever de a operadora do plano de saúde garantir, dentre outros, a “estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar(...)”. 2.2. Em complemento, ao tratar dos planos odontológicos, a referida resolução dispõe que “Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. (Art. 22, §1o).
3. No caso dos autos, diante da ausência de elementos que evidenciem, nesse momento, a necessidade de que os procedimentos em questão devam ser realizados, exclusivamente, em ambiente hospitalar, correta a decisão agravada, ante a aparente ausência de cobertura dos procedimentos solicitados pela agravante.
4. Recurso conhecido e desprovido.