Tribunal: TJDFT
Processo: 0722795-18.2022.8.07.0001
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-08-01

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA. SUSPEITA DE NEOPLASIA SECUNDÁRIA. INDICAÇÃO DE EXAME PET-CT. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Se, após o saneamento do processo, com a fixação dos pontos controvertidos e a distribuição do ônus da prova, a parte permanece silente, sem requerer ajustes ou manifestar interesse na produção de determinada prova, anui com a estabilização da decisão saneadora, nos termos do art. 357, § 1o, do CPC. Não há que se falar, então, em cerceamento ao direito de defesa. Preliminar rejeitada.

2. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada, com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a custear o exame PET-CT, conforme indicação médica, além de compensar o autor por dano moral, no valor de R$3.000,00 (três mil reais).

3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

4. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, foi diagnosticado com “câncer de próstata em abril de 2019 (Adenorcarcinoma Gleason 4 + 3 Grau 4), submetido a prostatectomia radical em 19/4/2019”, conforme relatório médico apresentado ao ID 45412085.

5. O apelado conta, atualmente, com 75 (setenta e cinco) anos, e demonstrou, em consulta realizada no ano de 2019, PSA superior a 0,2 (0,67). Outro laudo médico (ID 45412083) revela: “Paciente portador de neoplasia de próstata que realizou RNM de ab-dome/pelve recente com lesão na asa sacral direita e no ilíaco esquerdo, suspeitas para envolvimento neoplásico secundário”. Requisição médica do exame PET-CT acostada ao ID 45412084. Incontroversa a negativa de custeio do exame pela operadora de contrato de assistência à saúde ré (ID 45412087), sob o argumento de que o evento não se enquadra na Diretriz de Utilização n. 60 do Anexo II da Resolução Normativa n. 465 da ANS.

6. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

7. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

8. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam “terapêutico” recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

9. Se o médico responsável pelos cuidados à saúde do paciente recomendou a realização de exame PET-CT para averiguar o estado de saúde e a necessidade de outras abordagens clínicas, em busca de tratamento eficaz da moléstia que acomete o apelado, a instituição ré está obrigada a disponibilizar o necessário à manutenção da saúde do beneficiário do plano.

10. No que diz respeito à reparação civil por dano moral, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.

11. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, ao analisar casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do exame pretendido e os reflexos da recusa na vida do paciente, e diante do prolongamento do sofrimento de paciente com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$3.000,00 (três mil reais) revela-se módico e não autoriza redução.

12. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL. PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA. SUSPEITA DE NEOPLASIA SECUNDÁRIA. INDICAÇÃO DE EXAME PET-CT. NECESSIDADE DEMONSTRADA. INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Se, após o saneamento do processo, com a fixação dos pontos controvertidos e a distribuição do ônus da prova, a parte permanece silente, sem requerer ajustes ou manifestar interesse na produção de determinada prova, anui com a estabilização da decisão saneadora, nos termos do art. 357, § 1o, do CPC. Não há que se falar, então, em cerceamento ao direito de defesa. Preliminar rejeitada.

2. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré, operadora de contrato de assistência à saúde que, nos autos da ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento combinada, com pedido de indenização por danos morais, foi condenada a custear o exame PET-CT, conforme indicação médica, além de compensar o autor por dano moral, no valor de R$3.000,00 (três mil reais).

3. Conforme os arts. 1o, I, c/c 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998, os planos de assistência à saúde destinam-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir a assistência à saúde, nela compreendendo ações necessárias voltadas à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

4. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, na modalidade coletivo-empresarial, fornecido pela ré, foi diagnosticado com “câncer de próstata em abril de 2019 (Adenorcarcinoma Gleason 4 + 3 Grau 4), submetido a prostatectomia radical em 19/4/2019”, conforme relatório médico apresentado ao ID 45412085.

5. O apelado conta, atualmente, com 75 (setenta e cinco) anos, e demonstrou, em consulta realizada no ano de 2019, PSA superior a 0,2 (0,67). Outro laudo médico (ID 45412083) revela: “Paciente portador de neoplasia de próstata que realizou RNM de ab-dome/pelve recente com lesão na asa sacral direita e no ilíaco esquerdo, suspeitas para envolvimento neoplásico secundário”. Requisição médica do exame PET-CT acostada ao ID 45412084. Incontroversa a negativa de custeio do exame pela operadora de contrato de assistência à saúde ré (ID 45412087), sob o argumento de que o evento não se enquadra na Diretriz de Utilização n. 60 do Anexo II da Resolução Normativa n. 465 da ANS.

6. A douta Segunda Seção do c. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos. 1.886.929 e 1.889.704, ocorrido em 8/6/2022, assentou, em regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

7. Posteriormente, foi aprovada a Lei n. 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que alterou e incluiu uma série de dispositivos legais na Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Dentre as alterações promovidas pela novel legislação, foi incluído o § 12 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, que dispõe que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

8. A Lei n. 14.454/2022 também incluiu o § 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/98, no qual expressamente ressalvou a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sejam custeados pelas operadores de contrato de assistência à saúde, desde que comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano ou caso existam “terapêutico” recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

9. Se o médico responsável pelos cuidados à saúde do paciente recomendou a realização de exame PET-CT para averiguar o estado de saúde e a necessidade de outras abordagens clínicas, em busca de tratamento eficaz da moléstia que acomete o apelado, a instituição ré está obrigada a disponibilizar o necessário à manutenção da saúde do beneficiário do plano.

10. No que diz respeito à reparação civil por dano moral, tem-se que a negativa de custeio do tratamento por parte da operadora de seguro saúde sobeja o simples inadimplemento contratual, ao que viola os direitos de personalidade do paciente e prolonga a angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada.

11. Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, ao analisar casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio do exame pretendido e os reflexos da recusa na vida do paciente, e diante do prolongamento do sofrimento de paciente com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$3.000,00 (três mil reais) revela-se módico e não autoriza redução.

12. Recurso conhecido e desprovido.