Tribunal: TJDFT
Processo: 0724202-30.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724202-30.2020.8.07.0001 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDA: ELISA PEREIRA DE BARROS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. INAPLICABILIDADE AO CASO CONCRETO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Observado que a autora se encontra vinculada a plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a solução da controvérsia deduzida em juízo não se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Constatado que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento prescrito à autora, se limitou a afirmar que os procedimentos recomendados não se encontram previstos no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito, ao impor à autora um abalo psicológico relevante, em momento no qual se encontrava fragilizada devido ao agravamento de seu estado de saúde, configura circunstância apta a caracterizar danos de ordem moral. 6. Em virtude da inexistência de parâmetros legais específicos para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve o magistrado, com base em um juízo de razoabilidade e proporcionalidade, avaliar, no caso concreto, as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do dano experimentado pela parte ofendida e a gravidade da conduta do ofensor. 6.1. Sopesadas as circunstâncias que envolvem as partes litigantes, suas condições financeiras e desdobramentos do ato ilícito que ensejou a propositura da demanda, mostra-se impositiva a fixação da indenização por danos morais, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 7. Apelação conhecida e provida. Honorários recursais majorados. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, e 421, 422 e 480, todos do Código Civil, insurgindo-se contra o reembolso do valor gasto com procedimento não previsto no rol da ANS. Afirma que a negativa do plano foi lícita, pois apenas aplicou o contrato firmado entre as partes; b) artigo 188, inciso I, do Código Civil, afirmando que agiu apenas no regular exercício de um direito, não havendo o dever de reparar por supostos danos morais; c) artigos 1.022 e 1.026, § 2°, ambos do CPC, asseverando o afastamento da multa aplicada, ao argumento de que os embargos declaratórios não tinham caráter protelatório. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas em nome da advogada POLIANA LOBO E LEITE, OAB/DF 29.801. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, 188, inciso I, 421, 422 e 480, todos do Código Civil, e 1.022 e 1.026, § 2°, ambos do CPC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “É de se concluir, dessa forma, que o mero fato de a terapêutica prescrita pelo médico assistente não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não tem o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. No caso em apreço, consta dos autos (IDs22050006 e 22050007), relatórios médicos apontando que a autora padece de cardiopatia grave de classe funcional grau III, oportunidade em que foram prescritos os seguintes tratamentos: Paciente com DAC (Stents prévios), hipertensa, diabética e dislipidémica. Apresenta quadro de dor precordial recorrente mesmo em vigência de tratamento medicamentoso otimizado. Cineangiocoronariogarfia demonstra Coronária Direita dominante, extremamento calcificada, com lesão segmentar de 90% envolvendo todo terço distal. Dada a gravidade das lesões e a grande calcificação apresentada solicito aterectomia rotacional (Rotablator) para preparo de placa aterosclerótica calcificada para posterior realização de angioplastia coronária e implante de Stent.A análise do laudo também denota que os tratamentos anteriores não surtiram resultado, sendo indispensável a intervenção prescrita pelo médico especialista [...] Por conseguinte, a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao tratamento pleiteado, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pela paciente. Dessa forma, merece prosperar a pretensão recursal de ressarcimento do valor desembolsado pela autora para custeio do tratamento (ID 22050008), tendo em vista que a negativa de cobertura de tratamentos prescritos à autora, baseada na tese de inexistência de previsão no rol editado pela ANS, é ilegal [...] a autora, pessoa idosa, contando com mais de 80 (oitenta) anos de idade, portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e de cardiopatia grave, de classe funcional grau III, teve necessidade de realizar procedimento cirúrgico de Aterectomia rotacional associada a angioplastia coronária com implante de stent farmacológico em lesão severa e extremamente calcificada de artéria coronária direita demandando o uso do equipamento “Kit Rotoblator” (IDs 22050006 e 22050007). De mais a mais, sobreleva-se o fato de que a recusa de cobertura dos tratamentos prescritos ocorreu em momento no qual a autora se encontrava fragilizada, em virtude do agravamento de seu estado de saúde. Não se trata de mero descumprimento de obrigação contratual, mas de circunstância que impôs à autora um abalo psicológico relevante, em face da incerteza de cobertura do tratamento de urgência que lhe fora prescrito” (ID. 41343214). “Insubsistentes, portanto, são os fundamentos lançados nos presentes embargos de declaração. Consubstanciam mera rediscussão dos argumentos expressamente apreciados com coerência e logicidade pela egrégia Turma, uma vez que denotam a intenção de rejulgamento da apelação. Isso porque não há conformação do embargante com o resultado que foi desfavorável a seu interesse. Evidencia-se o intuito manifestamente protelatório, ensejando, portanto, a aplicação da multa prevista no artigo 1.026, § 2o, do Código de Processo Civil” (ID. 45979027). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome da advogada POLIANA LOBO E LEITE, OAB/DF 29.801, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0724202-30.2020.8.07.0001 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDA: ELISA PEREIRA DE BARROS DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa encontra-se redigida nos seguintes termos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. TRATAMENTO MÉDICO. ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS EDITADO PELA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LEI 14.454/2022. INAPLICABILIDADE AO CASO CONCRETO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA ANTERIOR À EDIÇÃO DA LEI. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. NECESSIDADE COMPROVADA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. O colendo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula n. 608, pacificou entendimento no sentido de que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Observado que a autora se encontra vinculada a plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a solução da controvérsia deduzida em juízo não se encontra submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor. 2. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e ao estabelecer o plano-referência, prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o). 2.1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar, valendo-se do poder regulamentar assegurado pelo §6o, do artigo 10, da Lei n. 9.656/1998, editou a Resolução Normativa n. 465/2021 para, dentre outras medidas, atualizar o rol de procedimentos e eventos em saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998. 3. Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza apenas exemplificativa, de modo que as operadoras de planos de saúde somente podem indeferir a cobertura de exames, tratamentos, terapias e medicamentos não previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar, desde que ausentes (i) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) as recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. Constatado que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do tratamento prescrito à autora, se limitou a afirmar que os procedimentos recomendados não se encontram previstos no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. A recusa de cobertura de tratamento médico prescrito, ao impor à autora um abalo psicológico relevante, em momento no qual se encontrava fragilizada devido ao agravamento de seu estado de saúde, configura circunstância apta a caracterizar danos de ordem moral. 6. Em virtude da inexistência de parâmetros legais específicos para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve o magistrado, com base em um juízo de razoabilidade e proporcionalidade, avaliar, no caso concreto, as condições pessoais das partes litigantes, bem como a extensão do dano experimentado pela parte ofendida e a gravidade da conduta do ofensor. 6.1. Sopesadas as circunstâncias que envolvem as partes litigantes, suas condições financeiras e desdobramentos do ato ilícito que ensejou a propositura da demanda, mostra-se impositiva a fixação da indenização por danos morais, em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 7. Apelação conhecida e provida. Honorários recursais majorados. A recorrente alega que o acórdão impugnado encerrou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, e 421, 422 e 480, todos do Código Civil, insurgindo-se contra o reembolso do valor gasto com procedimento não previsto no rol da ANS. Afirma que a negativa do plano foi lícita, pois apenas aplicou o contrato firmado entre as partes; b) artigo 188, inciso I, do Código Civil, afirmando que agiu apenas no regular exercício de um direito, não havendo o dever de reparar por supostos danos morais; c) artigos 1.022 e 1.026, § 2°, ambos do CPC, asseverando o afastamento da multa aplicada, ao argumento de que os embargos declaratórios não tinham caráter protelatório. Pede, ainda, que as publicações sejam feitas em nome da advogada POLIANA LOBO E LEITE, OAB/DF 29.801. II - O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo à análise dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 10, §§ 4o e 13, da Lei 9.656/98, 188, inciso I, 421, 422 e 480, todos do Código Civil, e 1.022 e 1.026, § 2°, ambos do CPC, pois a turma julgadora, após detida apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, assentou in verbis: “É de se concluir, dessa forma, que o mero fato de a terapêutica prescrita pelo médico assistente não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não tem o condão de afastar a obrigação de emissão de autorização por parte da operadora do plano de saúde. No caso em apreço, consta dos autos (IDs22050006 e 22050007), relatórios médicos apontando que a autora padece de cardiopatia grave de classe funcional grau III, oportunidade em que foram prescritos os seguintes tratamentos: Paciente com DAC (Stents prévios), hipertensa, diabética e dislipidémica. Apresenta quadro de dor precordial recorrente mesmo em vigência de tratamento medicamentoso otimizado. Cineangiocoronariogarfia demonstra Coronária Direita dominante, extremamento calcificada, com lesão segmentar de 90% envolvendo todo terço distal. Dada a gravidade das lesões e a grande calcificação apresentada solicito aterectomia rotacional (Rotablator) para preparo de placa aterosclerótica calcificada para posterior realização de angioplastia coronária e implante de Stent.A análise do laudo também denota que os tratamentos anteriores não surtiram resultado, sendo indispensável a intervenção prescrita pelo médico especialista [...] Por conseguinte, a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao tratamento pleiteado, sob a tese de falta de amparo contratual e legal para a respectiva cobertura, implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pela paciente. Dessa forma, merece prosperar a pretensão recursal de ressarcimento do valor desembolsado pela autora para custeio do tratamento (ID 22050008), tendo em vista que a negativa de cobertura de tratamentos prescritos à autora, baseada na tese de inexistência de previsão no rol editado pela ANS, é ilegal [...] a autora, pessoa idosa, contando com mais de 80 (oitenta) anos de idade, portadora de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e de cardiopatia grave, de classe funcional grau III, teve necessidade de realizar procedimento cirúrgico de Aterectomia rotacional associada a angioplastia coronária com implante de stent farmacológico em lesão severa e extremamente calcificada de artéria coronária direita demandando o uso do equipamento “Kit Rotoblator” (IDs 22050006 e 22050007). De mais a mais, sobreleva-se o fato de que a recusa de cobertura dos tratamentos prescritos ocorreu em momento no qual a autora se encontrava fragilizada, em virtude do agravamento de seu estado de saúde. Não se trata de mero descumprimento de obrigação contratual, mas de circunstância que impôs à autora um abalo psicológico relevante, em face da incerteza de cobertura do tratamento de urgência que lhe fora prescrito” (ID. 41343214). “Insubsistentes, portanto, são os fundamentos lançados nos presentes embargos de declaração. Consubstanciam mera rediscussão dos argumentos expressamente apreciados com coerência e logicidade pela egrégia Turma, uma vez que denotam a intenção de rejulgamento da apelação. Isso porque não há conformação do embargante com o resultado que foi desfavorável a seu interesse. Evidencia-se o intuito manifestamente protelatório, ensejando, portanto, a aplicação da multa prevista no artigo 1.026, § 2o, do Código de Processo Civil” (ID. 45979027). Infirmar fundamentos dessa natureza, como pretende a recorrente, é providência que encontra óbice no enunciado 7 da Súmula do STJ. Por fim, indefiro o pedido de publicação exclusiva em nome da advogada POLIANA LOBO E LEITE, OAB/DF 29.801, tendo em vista convênio firmado pela recorrente com este TJDFT para publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A016