Tribunal: TJDFT
Processo: 0718713-51.2021.8.07.0009
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-16
Data de publicação: 2023-03-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DE SEPSE. INFECÇÃO GENERALIZADA. INTERNAÇÃO NA UTI. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão. Nesse caso, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e a função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
4. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.
5. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário internação na Unidade de Terapia Intensiva, com risco de morte, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
7. Apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC NÃO APLICÁVEL. PROTOCOLO DE SEPSE. INFECÇÃO GENERALIZADA. INTERNAÇÃO NA UTI. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO A 12 HORAS. ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO.
1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão. Nesse caso, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e a função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. O art. 35-C da Lei no 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC).
4. Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência.
5. O mero descumprimento contratual não configura, por si só, lesão aos direitos de personalidade do autor, no entanto, resta configurado o dano moral indenizável quando a negativa indevida de cobertura vem em momento de extrema vulnerabilidade e urgência, buscando o beneficiário internação na Unidade de Terapia Intensiva, com risco de morte, de maneira que a conduta do plano de saúde gerou desamparo e angústia que superam o mero aborrecimento.
6. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar aos critérios de razoabilidade e de proporcionalidade, a extensão do dano causado, a condição econômica do ofensor e a vedação ao enriquecimento ilícito do ofendido.
7. Apelação conhecida e desprovida.