Tribunal: TJDFT
Processo: 0729998-97.2023.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-25

Ementa:
CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO PARA GUIAR ABLAÇÃO DE FA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida nos autos de ação de obrigação de fazer, que indeferiu a tutela de urgência visando determinar a realização de exame (Ecocardiograma Intracardíaco para guiar ablação de FA). 1.1. Pretensão do agravante de reforma da decisão.
2. A parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida que, embora tenha autorizado a realização de procedimento de alta complexidade denominado “Ablação De Fibrilação Atrial”, indeferiu a realização de exame correlato, relativo ao procedimento “Ecocardiograma Intracardíaco (EIC)”, o qual se revela indispensável para a realização com segurança do procedimento principal, bastante complexo e sensível. 2.1. De acordo com o relatório do médico que acompanha o paciente, bem como pelo parecer emitido pela Nota Técnica emitida pelo NATJUS, o exame se justifica pois “o uso da ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial é fortemente recomendado”, bem como pelo fato de promover "redução importante das complicações". 2.2. A plausibilidade do direito alegado encontra-se no relatório médico apresentado pelo autor, bem como pelo parecer técnico que o confirma, apontando pela indispensabilidade e urgência do procedimento, o qual, porém, tive cobertura negada pela operadora de saúde agravada.
3. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.1. A operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
4. Apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde do segurado relatado pelo médico assistente, justificando-se a necessidade do exame prescrito.
5. Precedente: “(...) Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento, com o uso de ecocardiograma intracardíaco - cateter soundstar, limitou-se a afirmar que o material recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. Estando devidamente comprovada a necessidade e eficácia do tratamento e do uso dos insumos prescritos pelo médico assistente, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao procedimento médico pleiteado implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente, conduta incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados.” (07183338120238070001, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 21/8/2023).
6. Agravo de instrumento provido.

Inteiro teor:
CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EXAME. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO PARA GUIAR ABLAÇÃO DE FA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. DIREITO À SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. ROL DA ANS. TAXATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. NÃO PREVISTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL DEMONSTRADA. ERESP. N. 1886929/SP E 1889704/SP. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão, proferida nos autos de ação de obrigação de fazer, que indeferiu a tutela de urgência visando determinar a realização de exame (Ecocardiograma Intracardíaco para guiar ablação de FA). 1.1. Pretensão do agravante de reforma da decisão.
2. A parte autora é beneficiária do plano de saúde contratado junto à requerida que, embora tenha autorizado a realização de procedimento de alta complexidade denominado “Ablação De Fibrilação Atrial”, indeferiu a realização de exame correlato, relativo ao procedimento “Ecocardiograma Intracardíaco (EIC)”, o qual se revela indispensável para a realização com segurança do procedimento principal, bastante complexo e sensível. 2.1. De acordo com o relatório do médico que acompanha o paciente, bem como pelo parecer emitido pela Nota Técnica emitida pelo NATJUS, o exame se justifica pois “o uso da ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial é fortemente recomendado”, bem como pelo fato de promover "redução importante das complicações". 2.2. A plausibilidade do direito alegado encontra-se no relatório médico apresentado pelo autor, bem como pelo parecer técnico que o confirma, apontando pela indispensabilidade e urgência do procedimento, o qual, porém, tive cobertura negada pela operadora de saúde agravada.
3. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, sendo admitida, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, quanto não houver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.1. A operadora/seguradora deve custear os tratamentos não previstos no rol, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, em que houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.
4. Apesar de não constar no rol taxativo, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção respaldada pelo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp 1.886.929-SP, diante o perigo de dano, diante da gravidade do quadro de saúde do segurado relatado pelo médico assistente, justificando-se a necessidade do exame prescrito.
5. Precedente: “(...) Observado, no caso concreto, que a operadora do plano de saúde, ao se recusar a emitir autorização para cobertura do procedimento, com o uso de ecocardiograma intracardíaco - cateter soundstar, limitou-se a afirmar que o material recomendado não se encontra previsto no rol editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, tem-se por configurada a ilicitude de sua conduta. 5. Estando devidamente comprovada a necessidade e eficácia do tratamento e do uso dos insumos prescritos pelo médico assistente, resta clarividente que a limitação imposta pela operadora do plano de saúde ao procedimento médico pleiteado implica ingerência indesejável na prescrição definida pelo profissional responsável pelo paciente, conduta incompatível com o ordenamento jurídico, sobretudo em razão do princípio da dignidade da pessoa humana e dos direitos constitucionais à vida e à saúde. 6. Recurso conhecido e não provido. Honorários sucumbenciais majorados.” (07183338120238070001, Relator: Carmen Bittencourt, 8a Turma Cível, DJE: 21/8/2023).
6. Agravo de instrumento provido.