Tribunal: TJDFT
Processo: 0707626-39.2023.8.07.0006
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-12-11
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE/ SEGURO SAÚDE. PRESCRIÇÃO PARA REEMBOLSO REJEITADA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CIRURGIA REFRATIVA LASER COM A TÉCNICA PRK. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS QUE DETERMINAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela requerente em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial para condenação da requerida ao pagamento de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), atualizados, a título de reembolso, e R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral.
2. A recorrente/requerente, alega, em síntese, que a previsão contratual que limita a cobertura do procedimento de cirurgia refrativa – PPK é ilegal, pois não se trata de procedimento estético, mas busca a correção de um doenças oftalmológicas - ametropia (miopia e astigmatismo), refração: olho direito: 2,25 esf.; e olho esquerdo: 2,25: 0,25 x10, ID. 51500782. Sustenta que restringir sem motivo aparente a cobertura do procedimento em questão coloca em desiquilíbrio a relação entre as partes e, que por isso, a cláusula em questão seria nula de pleno direito. Afirma que o rol da ANS é exemplificativo. Pede a reforma da sentença e a procedência dos pedidos iniciais.
3. Recurso próprio e tempestivo. Preparo dispensado, em razão da gratuidade de justiça concedida à parte autora.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (artigo 5o, inciso XXXII, da Constituição Federal). No mesmo sentido a Súmula 608 do STJ.
5. Preliminarmente, a inversão do ônus da prova, disposta no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de mínima prova dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I). Noutro passo, é ônus do fornecedor comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cuja violação foi alegada pelo consumidor (CPC, art. 373, II).
6. A controvérsia concentra-se em verificar se houve ato ilícito pela seguradora recorrida/requerida ao recusar a cobertura da cirurgia efetivada pela recorrente/requerente, e a responsabilidade pelos danos morais advindos desta negativa.
7. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura do tratamento de doenças estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento. O anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 (em vigor à época dos fatos) dispõe que na Cirurgia refrativa PRK ou LASIK: “1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.” (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536.pdf ).
8. Na situação, embora a existência de prescrição médica para a realização do procedimento, as características que resultaram na indicação do procedimento oftalmológico não preenchem os requisitos estabelecidos no anexo II, da RN 465/2021, da ANS, pois de acordo com o relatório médico de ID. 51500782, a recorrente/requerente apresenta grau de refração OD= -2,25 esf. e OE = 2,25:-0,25x10.
9. Nesse sentido, embora as regulamentações expedidas pela ANS não possam se sobrepor a legislação consumerista, nem mesmo implicar em exclusão automática da cobertura, verifica-se que a negativa da recorrida/requerida em reembolsar o procedimento está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida. O rol da ANS, no caso, não exclui o procedimento cirúrgico, mas fixa parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para enquadrá-la na cobertura.
10. No mesmo sentido julgados deste eg. TJDFT: (Acórdão 1741348, 07085330620228070020, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 16/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654643, 07432954220218070001, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2023, publicado no DJE: 7/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1182422, 07403443520188070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/6/2019, publicado no DJE: 16/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
12. Custas processuais e honorários advocatícios pelo recorrente vencido, no percentual de 10% do valor da causa, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Suspensa a exigibilidade, em razão da assistência judiciária gratuita que ora defiro (Lei 9.099/95, art. 55 c/c CPC, art. 98, § 3o).
13. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE/ SEGURO SAÚDE. PRESCRIÇÃO PARA REEMBOLSO REJEITADA. CLÁUSULA CONTRATUAL. CIRURGIA REFRATIVA LASER COM A TÉCNICA PRK. AUSÊNCIA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS MÍNIMOS QUE DETERMINAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO N. 465/2021 DA ANS. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de Recurso Inominado interposto pela requerente em face da sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial para condenação da requerida ao pagamento de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), atualizados, a título de reembolso, e R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral.
2. A recorrente/requerente, alega, em síntese, que a previsão contratual que limita a cobertura do procedimento de cirurgia refrativa – PPK é ilegal, pois não se trata de procedimento estético, mas busca a correção de um doenças oftalmológicas - ametropia (miopia e astigmatismo), refração: olho direito: 2,25 esf.; e olho esquerdo: 2,25: 0,25 x10, ID. 51500782. Sustenta que restringir sem motivo aparente a cobertura do procedimento em questão coloca em desiquilíbrio a relação entre as partes e, que por isso, a cláusula em questão seria nula de pleno direito. Afirma que o rol da ANS é exemplificativo. Pede a reforma da sentença e a procedência dos pedidos iniciais.
3. Recurso próprio e tempestivo. Preparo dispensado, em razão da gratuidade de justiça concedida à parte autora.
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (artigo 5o, inciso XXXII, da Constituição Federal). No mesmo sentido a Súmula 608 do STJ.
5. Preliminarmente, a inversão do ônus da prova, disposta no artigo 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, não é absoluta, incumbindo ao consumidor a produção de mínima prova dos fatos constitutivos de seu direito (CPC, art. 373, I). Noutro passo, é ônus do fornecedor comprovar os fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cuja violação foi alegada pelo consumidor (CPC, art. 373, II).
6. A controvérsia concentra-se em verificar se houve ato ilícito pela seguradora recorrida/requerida ao recusar a cobertura da cirurgia efetivada pela recorrente/requerente, e a responsabilidade pelos danos morais advindos desta negativa.
7. O contrato firmado entre as partes prevê a cobertura do tratamento de doenças estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento. O anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021 (em vigor à época dos fatos) dispõe que na Cirurgia refrativa PRK ou LASIK: “1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS: É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos.” (https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_tea.br_RN473_RN477_RN478_RN480_RN513_RN536.pdf ).
8. Na situação, embora a existência de prescrição médica para a realização do procedimento, as características que resultaram na indicação do procedimento oftalmológico não preenchem os requisitos estabelecidos no anexo II, da RN 465/2021, da ANS, pois de acordo com o relatório médico de ID. 51500782, a recorrente/requerente apresenta grau de refração OD= -2,25 esf. e OE = 2,25:-0,25x10.
9. Nesse sentido, embora as regulamentações expedidas pela ANS não possam se sobrepor a legislação consumerista, nem mesmo implicar em exclusão automática da cobertura, verifica-se que a negativa da recorrida/requerida em reembolsar o procedimento está respaldada na regulamentação do setor que exige o cumprimento de requisitos mínimos para a sua cobertura, por isso afasta-se qualquer conduta ilícita da recorrida/requerida. O rol da ANS, no caso, não exclui o procedimento cirúrgico, mas fixa parâmetros mínimos de desenvolvimento da comorbidade para enquadrá-la na cobertura.
10. No mesmo sentido julgados deste eg. TJDFT: (Acórdão 1741348, 07085330620228070020, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 16/8/2023, publicado no PJe: 22/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1654643, 07432954220218070001, Relator: JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2023, publicado no DJE: 7/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1182422, 07403443520188070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/6/2019, publicado no DJE: 16/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
11. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida.
12. Custas processuais e honorários advocatícios pelo recorrente vencido, no percentual de 10% do valor da causa, na forma do art. 55 da Lei 9.099/1995. Suspensa a exigibilidade, em razão da assistência judiciária gratuita que ora defiro (Lei 9.099/95, art. 55 c/c CPC, art. 98, § 3o).
13. Acórdão lavrado na forma do art. 46 da Lei 9.099/95.