Tribunal: TJDFT
Processo: 0706982-88.2022.8.07.0020
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-24

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE PRÓTESE INFLÁVEL. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA PROMOVIDA NA LEI 9.656/98 PELA LEI 14.307/22. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO LÍCITO.

I - A Lei 14.454, de 3/3/22, que alterou a Lei 9.656/98, inserindo o §13 ao art. 10, superou a tese da taxatividade do Rol da ANS ao estabelecer que este constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Além disso, previu que na hipótese de o tratamento não estar previsto no Rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou plano terapêutico e recomendação de algum órgão de avaliação de tecnologia em saúde.

II - O tratamento com implante de prótese inflável não foi incorporado ao Rol de Procedimentos após análise da ANS, tendo em vista a insuficiência de evidências científicas comparativas das próteses infláveis e semirrígidas e a existência, no Rol, do implante da prótese semirrígida, garantindo que os pacientes não estejam desassistidos.

III - Existe, para o quadro clínico do paciente, outro procedimento eficaz já incorporado à lista da ANS, que é o implante de prótese semirrígida, o qual, inclusive, foi inicialmente prescrito ao apelante-autor.

IV - Os critérios definidos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 não foram comprovados, portanto o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento não previsto no Rol da ANS. Improcedência do pedido cominatório e, consequentemente, do pedido indenizatório.

V – Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE DE PRÓTESE INFLÁVEL. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA PROMOVIDA NA LEI 9.656/98 PELA LEI 14.307/22. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO LÍCITO.

I - A Lei 14.454, de 3/3/22, que alterou a Lei 9.656/98, inserindo o §13 ao art. 10, superou a tese da taxatividade do Rol da ANS ao estabelecer que este constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde. Além disso, previu que na hipótese de o tratamento não estar previsto no Rol, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou plano terapêutico e recomendação de algum órgão de avaliação de tecnologia em saúde.

II - O tratamento com implante de prótese inflável não foi incorporado ao Rol de Procedimentos após análise da ANS, tendo em vista a insuficiência de evidências científicas comparativas das próteses infláveis e semirrígidas e a existência, no Rol, do implante da prótese semirrígida, garantindo que os pacientes não estejam desassistidos.

III - Existe, para o quadro clínico do paciente, outro procedimento eficaz já incorporado à lista da ANS, que é o implante de prótese semirrígida, o qual, inclusive, foi inicialmente prescrito ao apelante-autor.

IV - Os critérios definidos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98 não foram comprovados, portanto o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento não previsto no Rol da ANS. Improcedência do pedido cominatório e, consequentemente, do pedido indenizatório.

V – Apelação desprovida.