Tribunal: TJDFT
Processo: 0703281-56.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SANDOVAL OLIVEIRA
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-27

Ementa:
APELAÇÃO. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL TAXATIVO. EXCEPCIONALIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL. INOCORRENTE. SENTENÇA REFORMADA.
1. O mérito do recurso cinge-se na alegação do plano de saúde de não ser obrigado a custear o tratamento com a medicação requerida pela autora porque estaria excluído do rol dos tratamentos obrigatórios elencados pela Agência Nacional de Saúde — ANS, além de não estar previsto no contrato firmado entre as partes.
2. Sobre a matéria de fundo, a Lei n° 9.656 que trata dos planos privados de assistência à saúde, alterada pela Lei n° 14.454, dispõe ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS. No entanto, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no referido rol.
3. Seguindo as novas orientações constantes na Lei de Regência, não há como deferir o uso do medicamento pleiteado pela autora, pois em que pese a eficácia do tratamento, não há a recomendação pela CONITEC ou pelos órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Precedentes.
4. Não há falar em dano moral quando afastada a ilicitude da negativa da cobertura pelo plano de saúde.
5. Recurso da ré conhecido e provido em sede de rejulgamento. Recurso da autora conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL TAXATIVO. EXCEPCIONALIDADE NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL. INOCORRENTE. SENTENÇA REFORMADA.
1. O mérito do recurso cinge-se na alegação do plano de saúde de não ser obrigado a custear o tratamento com a medicação requerida pela autora porque estaria excluído do rol dos tratamentos obrigatórios elencados pela Agência Nacional de Saúde — ANS, além de não estar previsto no contrato firmado entre as partes.
2. Sobre a matéria de fundo, a Lei n° 9.656 que trata dos planos privados de assistência à saúde, alterada pela Lei n° 14.454, dispõe ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS. No entanto, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no referido rol.
3. Seguindo as novas orientações constantes na Lei de Regência, não há como deferir o uso do medicamento pleiteado pela autora, pois em que pese a eficácia do tratamento, não há a recomendação pela CONITEC ou pelos órgãos de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Precedentes.
4. Não há falar em dano moral quando afastada a ilicitude da negativa da cobertura pelo plano de saúde.
5. Recurso da ré conhecido e provido em sede de rejulgamento. Recurso da autora conhecido e desprovido.