Tribunal: TJDFT
Processo: 0718424-57.2022.8.07.0018
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. MAJORAÇÃO DE INDENIZAÇÃO, POR DANO MORAIL. GRATUIDA DE DE JUSTIÇA. PEDIDOS NÃO CONHECIDOS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DO SERVIÇO DE HOME CARE (INTERNAÇÃO DOMICILIAR). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. DEVER DE COPARTICIPAÇÃO DA SEGURADA.
1. Padece a parte autora de interesse processual, quanto ao pedido de concessão da gratuidade de justiça, uma vez que já deferido no juízo de origem. Também não conheço do pedido de majoração do dano moral, o que, a toda evidência, decorre de erro material, tendo em vista que não foi deduzido pedido indenizatório, na petição inicial, e, consequentemente, não houve condenação na sentença, não constando, das razões recursais, fundamentação acerca do tema.
2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. (Precedentes).
3. De outra parte, o rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS representa apenas a cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/1998 não a obriga a tanto.
4. No caso, os relatórios médicos são expressos em prescrever o home care para a paciente, a qual necessita de uma série de cuidados e intervenções médicas ao longo do dia, que devem ser mantidos em ambiente domiciliar, como uma extensão do tratamento hospitalar, não se tratando, portanto, de indicação de mera assistência, mas de internação, como prevê o Decreto distrital n. 27.231/2006, art. 18, inc. VIII.
5. O INAS/DF atua sob o regime de autogestão, de modo que a própria lei de regência determina que o beneficiário contribuirá com parte das despesas, denominada coparticipação, quando da utilização de consultas, tratamentos ambulatoriais e exames complementares, a título de fator moderador, num percentual ou valor fixo, denominado franquia.
6. O montante devido a título de coparticipação no percentual de 30%, observado o limite de 10% da remuneração bruta e até o montante de R$ 15.000 anual, preserva o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do GDF SAÚDE-DF, bem como os interesses da contratante, sem representar fator de restrição aos serviços contratados.
7. Recurso interposto pela autora conhecido, em parte, e não provido. Recurso interposto pelo réu conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. MAJORAÇÃO DE INDENIZAÇÃO, POR DANO MORAIL. GRATUIDA DE DE JUSTIÇA. PEDIDOS NÃO CONHECIDOS. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DO SERVIÇO DE HOME CARE (INTERNAÇÃO DOMICILIAR). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. DEVER DE COPARTICIPAÇÃO DA SEGURADA.
1. Padece a parte autora de interesse processual, quanto ao pedido de concessão da gratuidade de justiça, uma vez que já deferido no juízo de origem. Também não conheço do pedido de majoração do dano moral, o que, a toda evidência, decorre de erro material, tendo em vista que não foi deduzido pedido indenizatório, na petição inicial, e, consequentemente, não houve condenação na sentença, não constando, das razões recursais, fundamentação acerca do tema.
2. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. (Precedentes).
3. De outra parte, o rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS representa apenas a cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/1998 não a obriga a tanto.
4. No caso, os relatórios médicos são expressos em prescrever o home care para a paciente, a qual necessita de uma série de cuidados e intervenções médicas ao longo do dia, que devem ser mantidos em ambiente domiciliar, como uma extensão do tratamento hospitalar, não se tratando, portanto, de indicação de mera assistência, mas de internação, como prevê o Decreto distrital n. 27.231/2006, art. 18, inc. VIII.
5. O INAS/DF atua sob o regime de autogestão, de modo que a própria lei de regência determina que o beneficiário contribuirá com parte das despesas, denominada coparticipação, quando da utilização de consultas, tratamentos ambulatoriais e exames complementares, a título de fator moderador, num percentual ou valor fixo, denominado franquia.
6. O montante devido a título de coparticipação no percentual de 30%, observado o limite de 10% da remuneração bruta e até o montante de R$ 15.000 anual, preserva o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do GDF SAÚDE-DF, bem como os interesses da contratante, sem representar fator de restrição aos serviços contratados.
7. Recurso interposto pela autora conhecido, em parte, e não provido. Recurso interposto pelo réu conhecido e não provido.