Tribunal: TJDFT
Processo: 0706827-74.2020.8.07.0014
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-28
Data de publicação: 2023-04-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Resolução Normativa 465/2021, é permitido aos planos de saúde as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
2. A cláusula décima segunda do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura do Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ID 43172231 p. 25). 2.2 No caso em tela, o tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano.
3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela Clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente.
4. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA. CLÍNICA COM EXCLUSIVIDADE NO FORNECIMENTO. CONFLITO DE INTERESSES. NEGATIVA DE COBERTURA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Segundo a Resolução Normativa 465/2021, é permitido aos planos de saúde as exclusões assistenciais relativas a procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses com a mesma finalidade, ou seja, que não visem restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.
2. A cláusula décima segunda do Contrato de Cobertura de Assistência Médica e Hospitalar, que rege o negócio jurídico celebrado pelas partes, expressamente exclui a cobertura do Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ID 43172231 p. 25). 2.2 No caso em tela, o tratamento indicado pelo médico não se encontra vinculado a qualquer procedimento cirúrgico. Na verdade, constitui recurso terapêutico fornecido no Brasil exclusivamente pela clínica da qual é responsável, não havendo possibilidade de aquisição apenas da órtese e posterior acompanhamento por profissional conveniado ao plano.
3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somado ao monopólio exercido pela Clínica, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente.
4. Apelação conhecida e não provida.