Tribunal: TJDFT
Processo: 0701748-70.2022.8.07.0006
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-11
Data de publicação: 2023-04-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT DE NEUROMODULAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. ATO ILÍCITO. REITERAÇÃO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do e. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação.
2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. Verificado que há previsão da realização da Microcirurgia para Tumores Intracranianos, bem como do procedimento de neuronavegação na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa desse pelo plano de saúde.
5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
6. No caso, a reiteração da negativa de autorização pela Ré, mesmo ciente da existência de decisões transitadas em julgado em sentido contrário, que retardou o tratamento da recidiva da doença do Autor, supera o mero descumprimento contratual e é capaz de causar dano moral.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido.
8. Diante do contexto fático dos autos e atento aos parâmetros que devem nortear o valor a ser fixado a título de reparação por danos morais, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) afigura-se condizente com esses objetivos.
9. Apelação do Réu conhecida e não provida. Apelação do Autor conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. KIT DE NEUROMODULAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. CASO CONCRETO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. ATO ILÍCITO. REITERAÇÃO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.
1. A Segunda Seção do c. STJ no julgamento do EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, ambos da Relatoria do e. Ministro Luís Felipe Salomão, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, contudo, situações excepcionais capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos nessa relação.
2. Em 22/9/2022 foi editada a Lei no 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998 e estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
3. Da análise do texto legal constata-se que a nova lei estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos.
4. Verificado que há previsão da realização da Microcirurgia para Tumores Intracranianos, bem como do procedimento de neuronavegação na cobertura mínima obrigatória estabelecida pela Agência Nacional de Saúde, e que constam nos autos os relatórios médicos que atestam com clareza o procedimento adequado ao segurado, não se reputa razoável a negativa desse pelo plano de saúde.
5. O mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ocasionar danos morais, sendo necessária a demonstração de lesão direta aos direitos de personalidade.
6. No caso, a reiteração da negativa de autorização pela Ré, mesmo ciente da existência de decisões transitadas em julgado em sentido contrário, que retardou o tratamento da recidiva da doença do Autor, supera o mero descumprimento contratual e é capaz de causar dano moral.
7. A compensação pecuniária devida ao atingido por ofensas de natureza moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a fim de que o valor fixado não seja tão excessivo a ponto de ensejar um enriquecimento ilícito, nem tão reduzido que não produza efeito pedagógico e configure nova afronta ao ofendido.
8. Diante do contexto fático dos autos e atento aos parâmetros que devem nortear o valor a ser fixado a título de reparação por danos morais, a importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) afigura-se condizente com esses objetivos.
9. Apelação do Réu conhecida e não provida. Apelação do Autor conhecida e provida.