Tribunal: TJDFT
Processo: 0740099-98.2020.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0740099-98.2020.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA CASEMBRAPA RECORRIDA: M. Y. M. Y. REPRESENTANTE LEGAL: A. M. M. R. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR AUTOGESTÃO. NÃO SE APLICA A LEI CONSUMERISTA. SÚMULA 608/STJ. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEUROCIRÚRGICA. IMPOSSIBILIDADE PELOS RISCOS APRESENTADOS. DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA A SEGURADA. TRATAMENTO DE SAÚDE FUNCIONAL SEM FINALIDADES ESTÉTICAS PRIMORDIAIS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU. 1. Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora, mesmo que não esteja incluído o tratamento no rol da ANS. 4. A exigência para que a parte autora se submetesse à cirurgia no crânio, que apresenta mais riscos, além de ser mais oneroso para a seguradora extrapola a razoabilidade e configura desvantagem excessiva para a segurada. 5. Obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de órtese para tratamento de saúde sem finalidade estética de forma primordial. 6. Abusividade da cláusula contratual que respaldou a negativa de custeio da terapia necessária à manutenção da saúde da segurada. 7. Apelação Cível conhecida. Negado provimento ao recurso do réu. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os artigos 10, incisos VI, §4o, e VII, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, porque a condenou a custear o tratamento com a utilização de órtese não prevista no rol de procedimentos estabelecido pela ANS. Em contrarrazões, a recorrida requer a majoração dos honorários de sucumbência. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não deve ser admitido quanto às indicadas ofensas aos artigos 10, incisos VI, §4o, e VII, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, pois o Superior Tribunal de Justiça tem assim decidido sobre o tema, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO A ARTIGO DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ. MULTA. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça, a análise de tese no âmbito do recurso especial exige a prévia discussão perante o Tribunal de origem, sob pena de incidirem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Com efeito, "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018 - sem grifo no original) 3. Não incide a multa descrita no art. 1.021, § 4o, do CPC/2015 quando não comprovada a manifesta inadmissibilidade ou improcedência do pedido. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.071.835/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023). Assim, tendo a turma julgadora apreciado o tema em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, é correto incidir a barreira ditada pelo verbete sumular 83 do STJ (AgInt no AREsp n. 2.224.577/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023). No tocante ao pedido de majoração de honorários de sucumbência, embora previsto no artigo 85 do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância superior pretendida pela recorrente. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0740099-98.2020.8.07.0001 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA EMPRESA BRASILEIRA DE PESQUISA AGROPECUÁRIA CASEMBRAPA RECORRIDA: M. Y. M. Y. REPRESENTANTE LEGAL: A. M. M. R. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR AUTOGESTÃO. NÃO SE APLICA A LEI CONSUMERISTA. SÚMULA 608/STJ. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEUROCIRÚRGICA. IMPOSSIBILIDADE PELOS RISCOS APRESENTADOS. DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA A SEGURADA. TRATAMENTO DE SAÚDE FUNCIONAL SEM FINALIDADES ESTÉTICAS PRIMORDIAIS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU. 1. Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). 3. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora, mesmo que não esteja incluído o tratamento no rol da ANS. 4. A exigência para que a parte autora se submetesse à cirurgia no crânio, que apresenta mais riscos, além de ser mais oneroso para a seguradora extrapola a razoabilidade e configura desvantagem excessiva para a segurada. 5. Obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de órtese para tratamento de saúde sem finalidade estética de forma primordial. 6. Abusividade da cláusula contratual que respaldou a negativa de custeio da terapia necessária à manutenção da saúde da segurada. 7. Apelação Cível conhecida. Negado provimento ao recurso do réu. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os artigos 10, incisos VI, §4o, e VII, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, porque a condenou a custear o tratamento com a utilização de órtese não prevista no rol de procedimentos estabelecido pela ANS. Em contrarrazões, a recorrida requer a majoração dos honorários de sucumbência. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, verifica-se que o recurso especial não deve ser admitido quanto às indicadas ofensas aos artigos 10, incisos VI, §4o, e VII, da Lei 9.656/1998, e 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, pois o Superior Tribunal de Justiça tem assim decidido sobre o tema, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO A ARTIGO DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ. MULTA. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Segundo jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça, a análise de tese no âmbito do recurso especial exige a prévia discussão perante o Tribunal de origem, sob pena de incidirem as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2. Com efeito, "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018 - sem grifo no original) 3. Não incide a multa descrita no art. 1.021, § 4o, do CPC/2015 quando não comprovada a manifesta inadmissibilidade ou improcedência do pedido. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.071.835/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023). Assim, tendo a turma julgadora apreciado o tema em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, é correto incidir a barreira ditada pelo verbete sumular 83 do STJ (AgInt no AREsp n. 2.224.577/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023). No tocante ao pedido de majoração de honorários de sucumbência, embora previsto no artigo 85 do CPC, não encontra amparo nesta sede. Isso porque o exame feito nos tribunais de origem é prévio, restrito à análise dos pressupostos gerais e específicos de admissibilidade do recurso constitucional, ou seja, não foi sequer inaugurada a instância superior pretendida pela recorrente. Assim, não conheço do pedido. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015