Tribunal: TJDFT
Processo: 0719748-18.2022.8.07.0007
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-23
Data de publicação: 2023-06-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. KIT L-PRF. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO.SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL TAXATIVO. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. INCABÍVEIS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
2. AANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.
5. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.".
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
7. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO. KIT L-PRF. NEGATIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO.SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ROL TAXATIVO. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. INCABÍVEIS.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro e de plano de saúde (STJ, Súmula 608).
2. AANS, por meio da Resolução Normativa no 465/2021, atualizou o rol de medicamentos e de terapias que estão incluídos na cobertura mínima a ser fornecida pelos planos de saúde, o qual é taxativo, conforme entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704.
3. Esse foi o caminho afinal adotado pelo legislador ao aprovar a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98 e registrou que o rol da ANS é, de fato, taxativo, mas há ressalvas para os casos que existam comprovação da eficácia do procedimento/tratamento à luz das ciências da saúde ou existam recomendações da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias que tenha renome internacional.
4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.
5. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido (no § 12 do art. 10 da Lei no 9.656/1998), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.".
6. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal.
7. Recurso da ré conhecido e provido. Recurso do autor conhecido e não provido.