Tribunal: TJDFT
Processo: 0705618-87.2022.8.07.0018
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RETOCOLITE ULCERATIVA. DOENÇA AUTOIMUNE. MEDICAMENTO ADALIMUMABE (HUMIRA) 40 MG. FORMA DE CONTROLE E REMISSÃO DA DOENÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pela médica assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometida de grave doença autoimune (retocolite ulcerativa), controlada e em fase remissiva somente pela utilização do fármaco.
3. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pela médica assistente.
4. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do medicamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida da apelada.
9. APELAÇÃO DESPROVIDA.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INAS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. RETOCOLITE ULCERATIVA. DOENÇA AUTOIMUNE. MEDICAMENTO ADALIMUMABE (HUMIRA) 40 MG. FORMA DE CONTROLE E REMISSÃO DA DOENÇA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL, DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado da Súmula 608 do STJ, visto se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – de entidade de autogestão.
2. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pela médica assistente, desponta evidente a necessidade de tratamento em caráter de urgência da apelada, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometida de grave doença autoimune (retocolite ulcerativa), controlada e em fase remissiva somente pela utilização do fármaco.
3. O medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA e está comprovado que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, tendo a solicitação decorrido das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pela médica assistente.
4. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
5. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
6. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde.
8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do medicamento prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para a adequada definição do tratamento da doença e a preservação da vida da apelada.
9. APELAÇÃO DESPROVIDA.