Tribunal: TJDFT
Processo: 0725438-46.2022.8.07.0001
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-07-11

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DANOS MORAIS.
I - As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.
II – É possível a limitação do reembolso pelos serviços de saúde, quando o beneficiário faz opção por prestadores sabidamente não credenciados ao plano contratado e não se encontra em situação de urgência ou emergência. Nessa situação, o reembolso deve observar os percentuais previstos em contrato.
III – A beneficiária do plano de saúde, ao não instruir o pedido de reembolso administrativo com documento que individualizasse os serviços e materiais utilizados, com seus preços unitários, não observou a exigência contratual, inviabilizando a apreciação do pedido e a análise do percentual a ser reembolsado por cada item. Nesse contexto, a devolução do pedido administrativo para que a consumidora apresentasse documentos comprobatórios nos termos exigidos não configura ilícito contratual a ensejar reparação.
IV – Apelação desprovida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. DANOS MORAIS.
I - As operadoras de plano de saúde se submetem às normas do CDC, Súmula 608 do eg. STJ.
II – É possível a limitação do reembolso pelos serviços de saúde, quando o beneficiário faz opção por prestadores sabidamente não credenciados ao plano contratado e não se encontra em situação de urgência ou emergência. Nessa situação, o reembolso deve observar os percentuais previstos em contrato.
III – A beneficiária do plano de saúde, ao não instruir o pedido de reembolso administrativo com documento que individualizasse os serviços e materiais utilizados, com seus preços unitários, não observou a exigência contratual, inviabilizando a apreciação do pedido e a análise do percentual a ser reembolsado por cada item. Nesse contexto, a devolução do pedido administrativo para que a consumidora apresentasse documentos comprobatórios nos termos exigidos não configura ilícito contratual a ensejar reparação.
IV – Apelação desprovida.