Tribunal: TJDFT
Processo: 0722966-41.2023.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-23
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO. JUNTA MÉDICA. PARECER. CARÁTER ELETIVO. NATUREZA EMERGENCIAL NÃO EVIDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. REFORMA. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.
1. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa – RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador.
2. Na hipótese, a junta médica concordou com a recusa, sob o fundamento de que os procedimentos negados ou já integram outro procedimento deferido ou não possuem evidência científica. Nesse contexto, eventual comprovação da ilegalidade da negativa demanda a adequada instrução probatória, não se verificando, de plano, a probabilidade do direito da parte agravada.
3. A parte agravada instruiu a petição inicial com dois laudos elaborados pelo médico assistente (ID 161227822 e 161227828 dos autos de origem). Em nenhum deles está apontada a natureza emergencial do procedimento, assim definida como aquela que resulta em risco imediato à vida ou que gere risco de lesões irreparáveis ao paciente. Em um dos documentos, há referência à necessidade de urgência, na autorização, ao passo que, no laudo médico apontado como mais atualizado sequer consta essa informação. Ademais, na peça recursal, a parte agravante afirma que a guia de solicitação foi preenchida indicando o caráter eletivo do procedimento cirúrgico.
4. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA PARCIAL DE AUTORIZAÇÃO. JUNTA MÉDICA. PARECER. CARÁTER ELETIVO. NATUREZA EMERGENCIAL NÃO EVIDENCIADA. TUTELA DE URGÊNCIA. REFORMA. INDEFERIMENTO. NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA.
1. A Agência Nacional de Saúde editou a Resolução Normativa – RN n. 424/2017, que estabelece que, havendo divergência entre a prescrição médica e a autorização do plano de saúde, a questão deverá ser submetida a uma junta médica, integrada também por profissional desempatador.
2. Na hipótese, a junta médica concordou com a recusa, sob o fundamento de que os procedimentos negados ou já integram outro procedimento deferido ou não possuem evidência científica. Nesse contexto, eventual comprovação da ilegalidade da negativa demanda a adequada instrução probatória, não se verificando, de plano, a probabilidade do direito da parte agravada.
3. A parte agravada instruiu a petição inicial com dois laudos elaborados pelo médico assistente (ID 161227822 e 161227828 dos autos de origem). Em nenhum deles está apontada a natureza emergencial do procedimento, assim definida como aquela que resulta em risco imediato à vida ou que gere risco de lesões irreparáveis ao paciente. Em um dos documentos, há referência à necessidade de urgência, na autorização, ao passo que, no laudo médico apontado como mais atualizado sequer consta essa informação. Ademais, na peça recursal, a parte agravante afirma que a guia de solicitação foi preenchida indicando o caráter eletivo do procedimento cirúrgico.
4. Recurso conhecido e provido.