Tribunal: TJDFT
Processo: 0737461-24.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-04
Data de publicação: 2023-05-16

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR DA BEXIGA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA ILÍCITA. SÚMULA 597 DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. “O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021). 1.1. Assim, nos termos do enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo na hipótese de doença preexistente, em se tratando de situação de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 (vinte e quatro) horas.
2. No caso, o autor, embora tivesse indicado na declaração de saúde ter sido operado fazia muitos anos para a retirada de tumor da bexiga, em exames de controle de rotina, 11 anos após a primeira cirurgia, foi evidenciada a recidiva do tumor vesical, oportunidade em que o médico assistente solicitou a realização de procedimento cirúrgico qualificado como urgência/emergência ante o iminente risco de não ser mais possível operá-lo. 2.1. Apesar da indicação de urgência/emergência, a internação foi negada sob o argumento de que, por se tratar de doença preexistente com opção de cobertura parcial temporária, o prazo de carência seria de 24 (vinte e quatro) meses. 2.2. Tal proceder viola o disposto no enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça e o disposto na alínea “c” do inciso V do artigo 12 e no artigo 35-C ambos da Lei 9656, motivo pelo qual a negativa deve ser considerada ilícita.
3. “Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).” (AgInt no AREsp n. 2.017.487/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022.)
4. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer." (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.). 4.1. Nessa modalidade de ação, o patrono da parte autora deve instruir a inicial com o orçamento do valor referente à obrigação, com vistas a que, na hipótese de procedência de ambos ou de um dos pedidos, os honorários advocatícios sejam adequadamente fixados nos termos do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, uma vez que, na espécie, é inaplicável o disposto no § 8o do mesmo dispositivo legal.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RETIRADA DE TUMOR DA BEXIGA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA ILÍCITA. SÚMULA 597 DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. “O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Precedentes.” (AgInt no AREsp n. 1.859.833/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021). 1.1. Assim, nos termos do enunciado 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo na hipótese de doença preexistente, em se tratando de situação de urgência/emergência, o prazo de carência deve ser de 24 (vinte e quatro) horas.
2. No caso, o autor, embora tivesse indicado na declaração de saúde ter sido operado fazia muitos anos para a retirada de tumor da bexiga, em exames de controle de rotina, 11 anos após a primeira cirurgia, foi evidenciada a recidiva do tumor vesical, oportunidade em que o médico assistente solicitou a realização de procedimento cirúrgico qualificado como urgência/emergência ante o iminente risco de não ser mais possível operá-lo. 2.1. Apesar da indicação de urgência/emergência, a internação foi negada sob o argumento de que, por se tratar de doença preexistente com opção de cobertura parcial temporária, o prazo de carência seria de 24 (vinte e quatro) meses. 2.2. Tal proceder viola o disposto no enunciado da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça e o disposto na alínea “c” do inciso V do artigo 12 e no artigo 35-C ambos da Lei 9656, motivo pelo qual a negativa deve ser considerada ilícita.
3. “Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).” (AgInt no AREsp n. 2.017.487/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022.)
4. “1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes. 2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer." (EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022.). 4.1. Nessa modalidade de ação, o patrono da parte autora deve instruir a inicial com o orçamento do valor referente à obrigação, com vistas a que, na hipótese de procedência de ambos ou de um dos pedidos, os honorários advocatícios sejam adequadamente fixados nos termos do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil, uma vez que, na espécie, é inaplicável o disposto no § 8o do mesmo dispositivo legal.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.