Tribunal: TJDFT
Processo: 0702642-12.2023.8.07.0006
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-25
Data de publicação: 2023-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO “VALCYTE”. NÃO VERIFICADO O USO DE MEDICAÇÃO OFF LABEL. USO CONFORME BULA. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de plano de saúde interpôs apelação para reverter a condenação na obrigação de fornecer medicamento “VALCYTE”, indicado para citomegalovírus em pessoas imunossuprimidas e em casos de herpes. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui julgados no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na ANVISA (REsp n. 1.721.705/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/8/2018, DJe de 6/9/2018).
3. Segundo a bula do remédio, o antiviral tem a eficácia comprovada, inclusive em pacientes com o comprometimento da imunidade, como o paciente dos autos, que teve o diagnóstico positivo para dois tipos de neoplasias diferentes, além de ser diabético e possuir Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e fibrilação atrial (FA) crônica. Ademais, à época dos fatos, o paciente contava com 81 (oitenta e um) anos de idade e o diagnóstico foi positivo para o citomegalovírus nas úlceras de seu estômago, sendo que a bula prevê a eficácia contra o citomegalovírus humano.
4. É possível ao plano de saúde estabelecer doenças que podem ser objeto ou não de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o tratamento médico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico (Acórdão n. 1706828, 07242753120228070001, Relatora: Desembargadora SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24.5.2023, publicado no DJE: 9.6.2023).
5. A recusa indevida/injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).
6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO CONSUMERISTA. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO “VALCYTE”. NÃO VERIFICADO O USO DE MEDICAÇÃO OFF LABEL. USO CONFORME BULA. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A operadora de plano de saúde interpôs apelação para reverter a condenação na obrigação de fornecer medicamento “VALCYTE”, indicado para citomegalovírus em pessoas imunossuprimidas e em casos de herpes. A sentença condenou a operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui julgados no sentido de que a operadora do plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na ANVISA (REsp n. 1.721.705/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 28/8/2018, DJe de 6/9/2018).
3. Segundo a bula do remédio, o antiviral tem a eficácia comprovada, inclusive em pacientes com o comprometimento da imunidade, como o paciente dos autos, que teve o diagnóstico positivo para dois tipos de neoplasias diferentes, além de ser diabético e possuir Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e fibrilação atrial (FA) crônica. Ademais, à época dos fatos, o paciente contava com 81 (oitenta e um) anos de idade e o diagnóstico foi positivo para o citomegalovírus nas úlceras de seu estômago, sendo que a bula prevê a eficácia contra o citomegalovírus humano.
4. É possível ao plano de saúde estabelecer doenças que podem ser objeto ou não de cobertura, mas não os tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o tratamento médico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico (Acórdão n. 1706828, 07242753120228070001, Relatora: Desembargadora SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 24.5.2023, publicado no DJE: 9.6.2023).
5. A recusa indevida/injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pela operadora de plano de saúde, enseja reparação a título de dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).
6. Recurso de apelação conhecido e desprovido.