Tribunal: TJDFT
Processo: 0712676-48.2020.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBESIDADE. MAMOPLASTIA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ILÍCITA. PRECEDENTE VINCULANTE.
1. É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o que, inclusive, resultou na edição da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Da prescrição médica, verifica-se que a apelante necessitava da cirurgia reparadora por conta da excessiva perda de peso advinda de cirurgia bariátrica, fazendo-se necessária, como decorrência, a correção da alteração anatômica mamária, com ptose grave e severa perda de volume, o que, inclusive, foi atestado por três laudos médico-psicológicos distintos.
3. Tais elementos, considerando o ônus probatório que incumbe à parte autora, evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso, foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas.
4. O Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo, fixou tese no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, tal como no caso dos autos, é de cobertura obrigatória porque integra o próprio tratamento de obesidade mórbida (Tema no 1.069).
5. Ainda que a operadora suscite dúvidas quanto à finalidade estética da cirurgia, não houve a instauração administrativa de junta médica, na forma da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, procedimento que, em tese, poderia subsidiar, legitimamente, a conclusão que ensejou a negativa de cobertura, à luz do entendimento vinculante adotado pela Corte Superior.
6. Como as partes dispensaram dilação probatória, e a ré, ora apelante, não solicitou a produção de qualquer tipo de prova técnica, não há como fazê-lo já em grau recursal, haja vista a preclusão do requerimento de provas.
7. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBESIDADE. MAMOPLASTIA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CONDUTA ILÍCITA. PRECEDENTE VINCULANTE.
1. É entendimento jurisprudencial pacífico que, aos contratos de seguro de saúde, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, o que, inclusive, resultou na edição da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Da prescrição médica, verifica-se que a apelante necessitava da cirurgia reparadora por conta da excessiva perda de peso advinda de cirurgia bariátrica, fazendo-se necessária, como decorrência, a correção da alteração anatômica mamária, com ptose grave e severa perda de volume, o que, inclusive, foi atestado por três laudos médico-psicológicos distintos.
3. Tais elementos, considerando o ônus probatório que incumbe à parte autora, evidenciam não se tratar de cirurgia meramente estética, mas demonstram que a paciente, após realizar cirurgia bariátrica e passar por perda significativa de peso, foi encaminhada para a segunda fase do tratamento contra a obesidade, o qual corresponde à cirurgia plástica reparadora, em razão da dificuldade de controle clínico das alterações pós-cirúrgicas.
4. O Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo, fixou tese no sentido de que a cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, tal como no caso dos autos, é de cobertura obrigatória porque integra o próprio tratamento de obesidade mórbida (Tema no 1.069).
5. Ainda que a operadora suscite dúvidas quanto à finalidade estética da cirurgia, não houve a instauração administrativa de junta médica, na forma da Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, procedimento que, em tese, poderia subsidiar, legitimamente, a conclusão que ensejou a negativa de cobertura, à luz do entendimento vinculante adotado pela Corte Superior.
6. Como as partes dispensaram dilação probatória, e a ré, ora apelante, não solicitou a produção de qualquer tipo de prova técnica, não há como fazê-lo já em grau recursal, haja vista a preclusão do requerimento de provas.
7. Recurso conhecido e improvido.