Tribunal: TJDFT
Processo: 0701055-50.2022.8.07.0018
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-04-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PEDIDO DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA DEDUZIDO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DOS EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO E ADJUVANTES. MEDICAMENTO OFF LABEL. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Não se conhece do pedido de impugnação ao valor da causa formulado em contrarrazões, meio processual inadequado para apresentar pretensão de reforma ou cassação da sentença.
2. A cobertura assistencial para o tratamento oncológico e o fornecimento de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes estão incluídos no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, conforme interpretação dos artigos 10, VI c/c 12, I, c, da Lei no 9.656/98, e artigos 20, § 1o, VI c/c 21, XI da Resolução Normativa/ANS no 428/2017 (revogada), estes últimos também reproduzidos na Resolução Normativa/ANS no 465/2021.
3. No caso, o próprio regulamento do plano prevê a cobertura do tratamento com os medicamentos prescritos, à exceção do Revolade, ao argumento de que se trata de medicação off label.
4. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.
5. Ainda que também tenha sido prescrito medicamento classificado como off label, a cobertura do tratamento prescrito não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente justifica sua imprescindibilidade para o tratamento.
6. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
7. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
8. Recurso de apelação conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. PEDIDO DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA DEDUZIDO EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DOS EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO E ADJUVANTES. MEDICAMENTO OFF LABEL. FORNECIMENTO. OBRIGATORIEDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.
1. Não se conhece do pedido de impugnação ao valor da causa formulado em contrarrazões, meio processual inadequado para apresentar pretensão de reforma ou cassação da sentença.
2. A cobertura assistencial para o tratamento oncológico e o fornecimento de medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes estão incluídos no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, conforme interpretação dos artigos 10, VI c/c 12, I, c, da Lei no 9.656/98, e artigos 20, § 1o, VI c/c 21, XI da Resolução Normativa/ANS no 428/2017 (revogada), estes últimos também reproduzidos na Resolução Normativa/ANS no 465/2021.
3. No caso, o próprio regulamento do plano prevê a cobertura do tratamento com os medicamentos prescritos, à exceção do Revolade, ao argumento de que se trata de medicação off label.
4. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente.
5. Ainda que também tenha sido prescrito medicamento classificado como off label, a cobertura do tratamento prescrito não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente justifica sua imprescindibilidade para o tratamento.
6. Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual. Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços. Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.
7. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida.
8. Recurso de apelação conhecido e provido.