Tribunal: TJDFT
Processo: 0717160-56.2022.8.07.0001
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-26
Data de publicação: 2023-05-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE. RECÉM-NASCIDA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. ATENDIMENTO E TRATAMENTO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). CUMPRIMENTO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. DESCABIMENTO. REGRA DE EXCEÇÃO. VALOR DA CAUSA FIXADA EM COMPASSO COM O PROVEITO ECONÔMICO ALMEJADO E OBTIDO. PRESERVAÇÃO DA VERBA. APELAÇÃO DESPROVIDA.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

3. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.

4. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à consumidora/paciente era imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, qual seja, insuficiência respiratória grave, provocando-lhe sérios efeitos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, donde o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.

5. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).

6. A recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada, por ter sido acometida por grave insuficiência respiratória, reclamando internação em caráter emergencial, é indevida e qualifica-se como inadimplemento contratual e ato ilícito, revelando-se írritas as disposições contratuais a limitar o acesso ao tratamento emergencial necessário sob o prisma de que ainda pendente o fluxo do prazo de carência contratual.

7. De acordo com a nova regulação legal, os honorários advocatícios devem ser fixados com parâmetro no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, sendo ressalvada sua fixação mediante apreciação equitativa do juiz somente quando o valor da causa for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, donde a fixação sob o prisma da equidade encerra regra de exceção a ser manejada somente nas situações expressamente pontuadas, inclusive porque visara o legislador processual orientar a mensuração da verba honorária de sucumbência sob critérios objetivos, relegando a subjetividade até então vigorante, ressaindo dessas apreensões que, não sobejando édito condenatório, o valor da causa deve parametrizar a verba sucumbencial, tornando inviável, ainda que elevada sua expressão pecuniária, a fixação dos honorários imputáveis ao vencido pelo critério equitativo.

8. Acolhido o pedido, não se tratando de ação condenatória, a verba honorária sucumbencial imposta à parte ré deve ser mensurada com base no valor da causa, observados os percentuais mínimo e máximo alinhados pelo legislador, à medida em que, mediante interpretação sistemática dos §§ 2o e 8o, do artigo 85, do estatuto processual, os honorários de sucumbência serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa (§ 2o), e, somente nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, será fixado por apreciação equitativa, exceção que não se aplica em ambiente de ação condenatória em que o pedido é acolhido (§8o).

9. Por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos n° 1.850.512/SP, 1.877.883/SP, 1.906.623/SP e 1.906.618/SP (Tema 1.076), publicado aos 31 de maio de 2022, a Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, mesmo defronte a hipóteses de causas cujo valor inicial, condenação ou proveito econômico sejam elevados, é imperiosa a fixação da verba pela regra geral estampada no art. 85, §2o, do estatuto processual, enunciando a respectiva tese jurídica nos seguintes termos: “A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nestes casos a observância de percentuais previstos nos parágrafos 2o e 3o do artigo 85 do CPC, a depender da Fazenda Pública na lide, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: a) da condenação, b) do proveito econômico obtido, c) do valor atualizado da causa.”

10. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE. RECÉM-NASCIDA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. NECESSIDADE. PRESCRIÇÃO. ATENDIMENTO E TRATAMENTO. NATUREZA EMERGENCIAL. COBERTURA. CARÊNCIA. PRAZO LEGAL (180 DIAS). CUMPRIMENTO. EXCLUDENTE DE COBERTURA. INFIRMAÇÃO. INTERNAÇÃO E TRATAMENTO. OPERADORA. RECUSA INJUSTIFICADA. LIMITAÇÃO DE TEMPO E MODULAÇÃO DA FORMA DO TRATAMENTO NO PERÍODO DE CARÊNCIA. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PREVISÕES ÍRRITAS. EXEGESE CONFORME A NATUREZA E DESTINAÇÃO DO CONTRATO (LEI No 9.656/98, ARTS. 11, 12, V, E 35-C, I). ILÍCITO CONTRATUAL. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA. FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FIXAÇÃO POR EQUIDADE. DESCABIMENTO. REGRA DE EXCEÇÃO. VALOR DA CAUSA FIXADA EM COMPASSO COM O PROVEITO ECONÔMICO ALMEJADO E OBTIDO. PRESERVAÇÃO DA VERBA. APELAÇÃO DESPROVIDA.

1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a beneficiária como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).

2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.

3. Conquanto legítima a fixação de prazo de carência para vigência das coberturas derivadas de plano de saúde, a condição deve ser pautada pelo legalmente estabelecido, não se afigurando viável sua fixação para as hipóteses de tratamento de urgência ou emergência em interstício superior ao legalmente autorizado, que é de 24 horas, consoante o estabelecido pelo legislador como forma de velar pela preservação do objetivado com a formalização do contrato (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), resultando que, transcorrido o interregno modulado, a operadora está obrigada a suportar as coberturas de tratamento de natureza emergencial ou de urgência.

4. Emergindo da regulação contratual e legal que o tratamento em ambiente hospitalar prescrito à consumidora/paciente era imprescindível à cura e prevenção do agravamento da enfermidade que a acometera, qual seja, insuficiência respiratória grave, provocando-lhe sérios efeitos, inexoravelmente se qualifica como de natureza emergencial na dicção legal (Lei no 9.656/98, arts. 12, V, e 35-C), notadamente porque, sob qualquer apreensão, tratamento de doenças graves jamais podem ser qualificadas como de natureza eletiva, donde o prazo de carência contratualmente prescrito destinado ao custeio da integralidade da internação e do tratamento realizado resta suplantado, obstando que a operadora se recuse a custear as despesas do tratamento médico-hospitalar do qual necessitara a paciente por ter sido realizado em caráter emergencial, ou limite o tempo de internação necessário ao seu pleno restabelecimento.

5. De acordo com o legislador de consumo, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual, emoldurando-se nessa previsão a regulação contratual que restringe o prazo de internação do consumidor beneficiário de plano de saúde para os tratamentos de emergência ou urgência (CDC, art. 51, inciso IV, e § 1o, inciso II).

6. A recusa de cobertura do tratamento prescrito por profissional médico especialista em ambiente hospitalar do qual necessitara a segurada, por ter sido acometida por grave insuficiência respiratória, reclamando internação em caráter emergencial, é indevida e qualifica-se como inadimplemento contratual e ato ilícito, revelando-se írritas as disposições contratuais a limitar o acesso ao tratamento emergencial necessário sob o prisma de que ainda pendente o fluxo do prazo de carência contratual.

7. De acordo com a nova regulação legal, os honorários advocatícios devem ser fixados com parâmetro no valor da condenação, do proveito econômico obtido ou do valor da causa, sendo ressalvada sua fixação mediante apreciação equitativa do juiz somente quando o valor da causa for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, donde a fixação sob o prisma da equidade encerra regra de exceção a ser manejada somente nas situações expressamente pontuadas, inclusive porque visara o legislador processual orientar a mensuração da verba honorária de sucumbência sob critérios objetivos, relegando a subjetividade até então vigorante, ressaindo dessas apreensões que, não sobejando édito condenatório, o valor da causa deve parametrizar a verba sucumbencial, tornando inviável, ainda que elevada sua expressão pecuniária, a fixação dos honorários imputáveis ao vencido pelo critério equitativo.

8. Acolhido o pedido, não se tratando de ação condenatória, a verba honorária sucumbencial imposta à parte ré deve ser mensurada com base no valor da causa, observados os percentuais mínimo e máximo alinhados pelo legislador, à medida em que, mediante interpretação sistemática dos §§ 2o e 8o, do artigo 85, do estatuto processual, os honorários de sucumbência serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa (§ 2o), e, somente nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, será fixado por apreciação equitativa, exceção que não se aplica em ambiente de ação condenatória em que o pedido é acolhido (§8o).

9. Por ocasião do julgamento dos Recursos Especiais Repetitivos n° 1.850.512/SP, 1.877.883/SP, 1.906.623/SP e 1.906.618/SP (Tema 1.076), publicado aos 31 de maio de 2022, a Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, mesmo defronte a hipóteses de causas cujo valor inicial, condenação ou proveito econômico sejam elevados, é imperiosa a fixação da verba pela regra geral estampada no art. 85, §2o, do estatuto processual, enunciando a respectiva tese jurídica nos seguintes termos: “A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação, da causa ou proveito econômico da demanda forem elevados. É obrigatória nestes casos a observância de percentuais previstos nos parágrafos 2o e 3o do artigo 85 do CPC, a depender da Fazenda Pública na lide, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: a) da condenação, b) do proveito econômico obtido, c) do valor atualizado da causa.”

10. Apelação conhecida e desprovida. Unânime.