Tribunal: TJDFT
Processo: 0712063-65.2019.8.07.0006
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-07-26

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. COBERTURA DA DOENÇA. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. REQUISITOS DO ART. 10, § 13, DA LEI No 9.656/98, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI No 14.454/22, NÃO PREENCHIDOS. POSSIBILIDADE DA NEGATIVA. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A autora apresenta quadro de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, tendo sido prescrita a terapia com método PEDIASUIT.
2. O fato de o material cirúrgico/medicamento/método terapêutico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
5. Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
6. No caso dos autos, em Nota Técnica o NATJUS consignou não existir comprovação de que o método PEDIASUIT se mostrou superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais realizados de forma intensiva, tendo citado inclusive pareceres de órgãos técnicos como a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP), a Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (ABMFR), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) no mesmo sentido, razão pela qual o plano de saúde não pode ser compelido a custear o tratamento em questão.
7. Apelação cível provida, em rejulgamento. Sentença reformada. Pedido autoral julgado improcedente.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CASSI. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. COBERTURA DA DOENÇA. REGISTRO NA ANVISA. RECUSA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. NOTA TÉCNICA DO NATJUS. REQUISITOS DO ART. 10, § 13, DA LEI No 9.656/98, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI No 14.454/22, NÃO PREENCHIDOS. POSSIBILIDADE DA NEGATIVA. APELAÇÃO CÍVEL PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA.
1. A autora apresenta quadro de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, tendo sido prescrita a terapia com método PEDIASUIT.
2. O fato de o material cirúrgico/medicamento/método terapêutico não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
5. Conforme disposto no art. 10, § 13, da Lei no 9656/98, com a redação dada pela Lei no 14.454/22, no caso de tratamentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, a cobertura será autorizada se existir “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico” ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.
6. No caso dos autos, em Nota Técnica o NATJUS consignou não existir comprovação de que o método PEDIASUIT se mostrou superior à fisioterapia e terapia ocupacional tradicionais realizados de forma intensiva, tendo citado inclusive pareceres de órgãos técnicos como a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP), a Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (ABMFR), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) no mesmo sentido, razão pela qual o plano de saúde não pode ser compelido a custear o tratamento em questão.
7. Apelação cível provida, em rejulgamento. Sentença reformada. Pedido autoral julgado improcedente.