Tribunal: TJDFT
Processo: 0702647-26.2022.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-05-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702647-26.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, B. X. P. T. REPRESENTANTE LEGAL: MARIA KALINDI OLIVEIRA XENOFONTE RECORRIDO: B. X. P. T., IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA KALINDI OLIVEIRA XENOFONTE DECISÃO B.X.P.T. pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso especial por ele interposto, sob o fundamento de que o acórdão objurgado violou os artigos 6o, 196 e 197, todos da Constituição Federal, 7o, 25 e 26, todos do Decreto 6949/2009, 10, §§12 e 13, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, 14, 15, incisos I e II, e 16, incisos I e III, todos da Lei 13.146/2015, 3o e 4o, ambos da Lei 8.069/1990, 6o, inciso IV, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o acórdão recorrido, ao negar o tratamento intensivo Therasuit/Pediasuit, não observou o dever de igualdade de oportunidades entre o autor e as demais crianças cujos pais tenham condições econômicas de oferecer um melhor tratamento. Aponta que o protocolo Therasuit não pode ser considerada uma terapia experimental, conforme constou do acórdão vergastado. Defende que a situação enfrentada nos autos está abarcada pelas exceções fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento que definiu o caráter taxativo, em regra, do rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS, mormente por não haver substituto terapêutico e pelo fato de o Pediasuit não ter sido expressamente rejeitado pela agência reguladora de saúde suplementar. Assevera que a Lei Brasileira de Inclusão determina que sejam oferecidos métodos, técnicas e recursos que atendam as necessidades específicas da pessoa com deficiência. Aduz, ainda, que a decisão colegiada violou direitos previstos no Estatuto da Criança e do Adolescente. Por fim, ressalta que a exclusão de cobertura para as terapias pleiteadas configura prática comercial abusiva, por colocar o benefíciário/consumidor em desvantagem exagerada na relação contratual. Alega a imprescindibilidade de concessão de efeito suspensivo ao apelo especial, sob o fundamento de que a interrupção da terapia vindicada tem acarretado graves prejuízos e atrasos ao desenvolvimento neuropsicomotor do recorrente. Entende estarem presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo ao recurso especial, com vistas a determinar que a recorrida IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA custeie o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit (Pediasuit) até o julgamento do recurso especial. Decido. O Código de Processo Civil traz como regra o recebimento dos recursos no efeito devolutivo, sendo a inexecução imediata do julgado relegada a situações excepcionais. A norma aponta como requisitos para a atribuição do efeito suspensivo o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como reste demonstrada a probabilidade de provimento do apelo, conforme estabelecido no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os tribunais superiores acrescentam a necessidade de demonstração da teratologia ou manifesta ilegalidade da decisão recorrida (AgInt na Pet 13.864/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 03/03/2021). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo recorrente. In casu, no que se refere ao perigo da demora, o recorrente argumenta que o tratamento não deve ser interrompido, diante do risco de regressão no quadro de saúde, com sequelas/atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, observa-se que o Colegiado deu parcial provimento ao recurso de apelação do recorrente sob o fundamento de que: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IDEAL SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD). CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BOBATH E PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RN No 539/ANS. MÉTODO ESPECIALIZADO DE TERAPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. FISIOTERAPIA THERASUIT (PEDIASUIT). PARECERES TÉCNICOS CONTRÁRIOS À RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2.1. Nas hipóteses de tratamentos não constantes da lista em questão, devem ser observadas a presença de um ou mais dos seguintes requisitos: eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (Lei no 9.656/98, art. 10, § 13). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Recentemente a ANS também editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento. 2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde. 3. A terapia ocupacional com integração sensorial, assim como a fonoaudiologia com método Bobath e Prompt classificam-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja indicação pelo médico assistente. 4. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento fonoaudiológico e de terapia ocupacional especializado prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o desenvolvimento do apelado. 5. Por outro lado, inexistem elementos suficientes para obrigar o plano de saúde a custear a fisioterapia pelo método TheraSuit (PediaSuit), em razão da ausência de evidência científica da eficácia do tratamento, notadamente em relação a outras modalidades fisioterápicas neurofuncionais. 5.1. De acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ: “a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'(...)” (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (ID no 41150779) Embora, em uma análise perfunctória, esteja presente o periculum in mora, na medida em que a interrupção do tratamento acarreta risco de agravamento do quadro motor (ID no 38529446), o mesmo não se pode dizer quanto ao fumus boni iuris. Conforme recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não são obrigados a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, uma vez que ainda carecem de evidências científicas que lhes deem respaldo, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE. 1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 11/4/2023.) AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA. MÉTODO DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.887.055/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 10/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 13/3/2023.) Ademais, a decisão objurgada adotou interpretação coerente e razoável, dentre as possíveis, inclusive dando parcial provimento ao recurso de apelação para determinar que a recorrida custeie os tratamentos de terapia ocupacional com integração social e de fonoaudiologia Bobath e Prompt, não havendo que se falar em teratologia ou ilegalidade. Dessa forma, verifico ausentes, concomitantemente, o periculum in mora e o fumus boni iuris, razão pela qual indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso especial. Aguarde-se o transcurso do prazo para contrarrazões. Concluída a determinação supra, retornem-me os autos conclusos para realização do juízo de admissibilidade dos recursos constitucionais interpostos. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A007

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0702647-26.2022.8.07.0020 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, B. X. P. T. REPRESENTANTE LEGAL: MARIA KALINDI OLIVEIRA XENOFONTE RECORRIDO: B. X. P. T., IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA KALINDI OLIVEIRA XENOFONTE DECISÃO B.X.P.T. pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso especial por ele interposto, sob o fundamento de que o acórdão objurgado violou os artigos 6o, 196 e 197, todos da Constituição Federal, 7o, 25 e 26, todos do Decreto 6949/2009, 10, §§12 e 13, e 35-F, ambos da Lei 9.656/1998, 14, 15, incisos I e II, e 16, incisos I e III, todos da Lei 13.146/2015, 3o e 4o, ambos da Lei 8.069/1990, 6o, inciso IV, 47 e 51, todos do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o acórdão recorrido, ao negar o tratamento intensivo Therasuit/Pediasuit, não observou o dever de igualdade de oportunidades entre o autor e as demais crianças cujos pais tenham condições econômicas de oferecer um melhor tratamento. Aponta que o protocolo Therasuit não pode ser considerada uma terapia experimental, conforme constou do acórdão vergastado. Defende que a situação enfrentada nos autos está abarcada pelas exceções fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento que definiu o caráter taxativo, em regra, do rol de eventos e procedimentos em saúde da ANS, mormente por não haver substituto terapêutico e pelo fato de o Pediasuit não ter sido expressamente rejeitado pela agência reguladora de saúde suplementar. Assevera que a Lei Brasileira de Inclusão determina que sejam oferecidos métodos, técnicas e recursos que atendam as necessidades específicas da pessoa com deficiência. Aduz, ainda, que a decisão colegiada violou direitos previstos no Estatuto da Criança e do Adolescente. Por fim, ressalta que a exclusão de cobertura para as terapias pleiteadas configura prática comercial abusiva, por colocar o benefíciário/consumidor em desvantagem exagerada na relação contratual. Alega a imprescindibilidade de concessão de efeito suspensivo ao apelo especial, sob o fundamento de que a interrupção da terapia vindicada tem acarretado graves prejuízos e atrasos ao desenvolvimento neuropsicomotor do recorrente. Entende estarem presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo ao recurso especial, com vistas a determinar que a recorrida IDEAL SAÚDE ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATORIAL LTDA custeie o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit (Pediasuit) até o julgamento do recurso especial. Decido. O Código de Processo Civil traz como regra o recebimento dos recursos no efeito devolutivo, sendo a inexecução imediata do julgado relegada a situações excepcionais. A norma aponta como requisitos para a atribuição do efeito suspensivo o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como reste demonstrada a probabilidade de provimento do apelo, conforme estabelecido no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os tribunais superiores acrescentam a necessidade de demonstração da teratologia ou manifesta ilegalidade da decisão recorrida (AgInt na Pet 13.864/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, DJe 03/03/2021). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo recorrente. In casu, no que se refere ao perigo da demora, o recorrente argumenta que o tratamento não deve ser interrompido, diante do risco de regressão no quadro de saúde, com sequelas/atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, observa-se que o Colegiado deu parcial provimento ao recurso de apelação do recorrente sob o fundamento de que: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IDEAL SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD). CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO BOBATH E PROMPT. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. RN No 539/ANS. MÉTODO ESPECIALIZADO DE TERAPIA. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA DO TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E DE TERAPIA OCUPACIONAL. FISIOTERAPIA THERASUIT (PEDIASUIT). PARECERES TÉCNICOS CONTRÁRIOS À RECOMENDAÇÃO MÉDICA. FALTA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA. MÉTODO EXPERIMENTAL. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO (CPC, ART. 944). APELAÇÃO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aplicável o CDC ao caso em testilha, consoante entendimento cristalizado no enunciado 608 da Súmula do STJ. 2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela ANS é irrelevante, pois a Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei no 9.656/98, art. 10, § 12). 2.1. Nas hipóteses de tratamentos não constantes da lista em questão, devem ser observadas a presença de um ou mais dos seguintes requisitos: eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, ao menos, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional (Lei no 9.656/98, art. 10, § 13). 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 4. Recentemente a ANS também editou a RN no 539, de 23/6/2022, que entrou em vigor no dia 1o de julho de 2022 e alterou o rol de procedimentos da agência reguladora (RN no 465, de 24/2/2021), para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista (TEA) e de outros transtornos globais do desenvolvimento. 2.1. Assim, de acordo com a atual redação do art. 6o, §4o, da RN no 465, de 24/2/2021, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. 2.2. Ou seja, havendo a indicação pelo médico assistente de que o procedimento a ser desenvolvido por profissional de saúde habilitado tenha que ser desempenhado por quem possua formação especializada em determinado método ou técnica, o plano de saúde tem o dever de oferecer e/ou custear o respectivo atendimento de saúde. 3. A terapia ocupacional com integração sensorial, assim como a fonoaudiologia com método Bobath e Prompt classificam-se como uma das formas de abordagem para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, cuja obrigatoriedade da cobertura passou a ter previsão expressa na RN no 465, de 24/2/2021, desde que haja indicação pelo médico assistente. 4. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual capaz de lastrear a recusa da solicitação de fornecimento do tratamento fonoaudiológico e de terapia ocupacional especializado prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para o desenvolvimento do apelado. 5. Por outro lado, inexistem elementos suficientes para obrigar o plano de saúde a custear a fisioterapia pelo método TheraSuit (PediaSuit), em razão da ausência de evidência científica da eficácia do tratamento, notadamente em relação a outras modalidades fisioterápicas neurofuncionais. 5.1. De acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ: “a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental'(...)” (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 6. A seguradora não só descumpriu a legislação e o contrato, como deu ensejo à compensação pelos danos morais suportados pelo participante do plano de saúde, porquanto sua conduta de negar cobertura à parte do tratamento em que era obrigatória acarretou constrangimento, dor, sofrimento, medo, sentimento de impotência e indignação suficientemente capazes de consubstanciar abalo moral sério, ferindo os deveres anexos de conduta na relação contratual, notadamente quanto à boa-fé (CC, art. 422), especialmente em momento delicado de fragilidade física e emocional. 7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse passo, razoável a fixação no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não sendo excessiva a ponto de beirar o enriquecimento ilícito, nem ínfima, que não coíba novas práticas. 8. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. (ID no 41150779) Embora, em uma análise perfunctória, esteja presente o periculum in mora, na medida em que a interrupção do tratamento acarreta risco de agravamento do quadro motor (ID no 38529446), o mesmo não se pode dizer quanto ao fumus boni iuris. Conforme recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não são obrigados a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, uma vez que ainda carecem de evidências científicas que lhes deem respaldo, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE. 1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco Buzzi, DJe de 11/4/2023.) AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA. MÉTODO DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. 1. "O Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes" (AgInt no AREsp n. 1.960.488/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.887.055/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 10/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método PediaSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 13/3/2023.) Ademais, a decisão objurgada adotou interpretação coerente e razoável, dentre as possíveis, inclusive dando parcial provimento ao recurso de apelação para determinar que a recorrida custeie os tratamentos de terapia ocupacional com integração social e de fonoaudiologia Bobath e Prompt, não havendo que se falar em teratologia ou ilegalidade. Dessa forma, verifico ausentes, concomitantemente, o periculum in mora e o fumus boni iuris, razão pela qual indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso especial. Aguarde-se o transcurso do prazo para contrarrazões. Concluída a determinação supra, retornem-me os autos conclusos para realização do juízo de admissibilidade dos recursos constitucionais interpostos. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A007