Tribunal: TJDFT
Processo: 0720700-33.2023.8.07.0016
Órgão julgador: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-09-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO AUTORIZADO MODO CONVENCIONAL. ROL DA ANS. DESPESAS SUPLEMENTARES À REVELIA DO PLANO. RECUSA DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial consistentes na condenação ao ressarcimento integral das despesas com procedimento cirúrgico, bem como indenização por danos morais. Em suas razões, sustenta que não é obrigada a custear a técnica robótica indicada pelo médico da autora, porque não prevista no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Aduz que a cirurgia pela técnica convencional foi devidamente autorizada porque prevista no mencionado rol. Defende que não pode ser compelida a custear cobertura não prevista no contrato e que não há dano moral a ser compensado.

II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.

III. A jurisprudência deste E. Tribunal e entendimento do STJ, Súmula 608, possuem o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como no caso em tela.

IV. É incontroverso que o autor foi submetido à cirurgia de nefrectomia parcial esquerda e linfadenectomia retroperitonial robótica e que o plano de saúde autorizou o procedimento nos moldes da solicitação médica (sem o custeio do auxílio da plataforma robótica), no mês de 06/2022 (ID 49301487, 49301488). Depreende-se dos autos que a autora optou pelo procedimento na plataforma robótica, o que resultou no pagamento suplementar de honorários médicos em razão do uso da referida tecnologia (ID 49301489). Observa-se que o procedimento cirúrgico foi realizado em 26.08.2022 (ID 49301493) e o relatório médico de 29.03.2023, acostado ao ID 49301490, dispõe sobre o procedimento com robótica e esclarece parte da cobrança suplementar dos serviços médicos implementados na cirurgia (ID 49301490). Com efeito, evidencia-se que o plano, em verdade, não negou a cobertura do procedimento com robótica, mas, sim, o reembolso de procedimentos não pleiteados anteriormente ao procedimento cirúrgico.

V. Em que pese a ausência de previsão do procedimento na modalidade robótica junto ao rol da ANS, ainda que o referido rol possa ter sua taxatividade mitigada, não há nos autos demonstração das vantagens do procedimento na plataforma robótica em detrimento da forma de tratamento originalmente solicitada pelo médico e autorizada pelo plano de saúde. Além disso, restou claro que a autora aderiu à modalidade robótica sob suas próprias expensas, sem solicitação de autorização prévia ao plano de saúde, não sendo legítimo o pleito de ressarcimento daqueles custos a posteriori, quando autorizado procedimento sob modalidade diversa de tratamento. Com efeito, deve ser reformada a sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

VI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

VII. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO AUTORIZADO MODO CONVENCIONAL. ROL DA ANS. DESPESAS SUPLEMENTARES À REVELIA DO PLANO. RECUSA DE REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Trata-se de recurso inominado interposto pelo réu contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial consistentes na condenação ao ressarcimento integral das despesas com procedimento cirúrgico, bem como indenização por danos morais. Em suas razões, sustenta que não é obrigada a custear a técnica robótica indicada pelo médico da autora, porque não prevista no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde - ANS. Aduz que a cirurgia pela técnica convencional foi devidamente autorizada porque prevista no mencionado rol. Defende que não pode ser compelida a custear cobertura não prevista no contrato e que não há dano moral a ser compensado.

II. Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular. Contrarrazões apresentadas.

III. A jurisprudência deste E. Tribunal e entendimento do STJ, Súmula 608, possuem o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como no caso em tela.

IV. É incontroverso que o autor foi submetido à cirurgia de nefrectomia parcial esquerda e linfadenectomia retroperitonial robótica e que o plano de saúde autorizou o procedimento nos moldes da solicitação médica (sem o custeio do auxílio da plataforma robótica), no mês de 06/2022 (ID 49301487, 49301488). Depreende-se dos autos que a autora optou pelo procedimento na plataforma robótica, o que resultou no pagamento suplementar de honorários médicos em razão do uso da referida tecnologia (ID 49301489). Observa-se que o procedimento cirúrgico foi realizado em 26.08.2022 (ID 49301493) e o relatório médico de 29.03.2023, acostado ao ID 49301490, dispõe sobre o procedimento com robótica e esclarece parte da cobrança suplementar dos serviços médicos implementados na cirurgia (ID 49301490). Com efeito, evidencia-se que o plano, em verdade, não negou a cobertura do procedimento com robótica, mas, sim, o reembolso de procedimentos não pleiteados anteriormente ao procedimento cirúrgico.

V. Em que pese a ausência de previsão do procedimento na modalidade robótica junto ao rol da ANS, ainda que o referido rol possa ter sua taxatividade mitigada, não há nos autos demonstração das vantagens do procedimento na plataforma robótica em detrimento da forma de tratamento originalmente solicitada pelo médico e autorizada pelo plano de saúde. Além disso, restou claro que a autora aderiu à modalidade robótica sob suas próprias expensas, sem solicitação de autorização prévia ao plano de saúde, não sendo legítimo o pleito de ressarcimento daqueles custos a posteriori, quando autorizado procedimento sob modalidade diversa de tratamento. Com efeito, deve ser reformada a sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

VI. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais. Sem custas e honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

VII. A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei.