Tribunal: TJDFT
Processo: 0707370-88.2022.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-15
Data de publicação: 2023-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. SAÚDE. TRATAMENTO. MUSICOTERAPIA. SENTENÇA. ESCLARECIMENTO. NECESSIDADE. AUSÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.
3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”
4. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 5.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente, também aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 5.3. No item 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, anexo II, da RN 465 ANS encontra-se a cobertura obrigatória para pacientes com TEA que apresentem ao menos um dos critérios do Grupo I, sendo expressamente declarado no caso dos autos, pelo menos Crises convulsivas, descritas na letra “b” desse Grupo I.
5. Cabe à operadora do plano de saúde providenciar profissional e local a serem cadastrados para viabilizar o atendimento dos segurados, com vistas à realização dos tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, não havendo que se falar em esclarecimento do julgado.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. SAÚDE. TRATAMENTO. MUSICOTERAPIA. SENTENÇA. ESCLARECIMENTO. NECESSIDADE. AUSÊNCIA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.
3. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”
4. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 5.1. Pela dicção dessa Lei no 14.454, constitui referência básica o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, cuja atualização é atribuída à ANS. 5.2. De seu lado, a RN 465 ANS, com a redação do §4o, artigo 6o, imprimida pela RN 539 ANS, torna obrigatória a cobertura de procedimentos solicitados pelo médico assistente, também aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 5.3. No item 110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, anexo II, da RN 465 ANS encontra-se a cobertura obrigatória para pacientes com TEA que apresentem ao menos um dos critérios do Grupo I, sendo expressamente declarado no caso dos autos, pelo menos Crises convulsivas, descritas na letra “b” desse Grupo I.
5. Cabe à operadora do plano de saúde providenciar profissional e local a serem cadastrados para viabilizar o atendimento dos segurados, com vistas à realização dos tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, não havendo que se falar em esclarecimento do julgado.
6. Recurso conhecido e desprovido.