Tribunal: TJDFT
Processo: 0703839-85.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-26

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO. RELATÓRIO MÉDICO. ROL FIXADO PELA ANS. POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA COM A INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Segundo entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deve custear o procedimento fora da lista.

2. No caso concreto, o transplante hepático se revelou indispensável para garantir a vida da paciente, tendo a negativa de cobertura se fundamentado no fato de o tratamento não estar previsto no rol da ANS.

3. Em que pese o transplante hepático não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por ocasião da recusa pelo plano de saúde, passou a integrá-lo, desde outubro do ano 2022, conforme Resolução Normativa n. 546/2022.

4. A pessoa que tem negada a cobertura de procedimento cirúrgico necessário à cura faz jus à indenização por danos morais, pois se vê desamparada em momento de fragilidade e angústia.

5. Deve ser mantida a quantia fixada a título de indenização por danos morais, por se revelar razoável e proporcional.

6. Em rejulgamento, Apelação conhecida e não provida. Maioria.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO. RELATÓRIO MÉDICO. ROL FIXADO PELA ANS. POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA COM A INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Segundo entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no recente julgamento dos EREsp no 1889704/SP e EREsp no 1886929/SP, a lista elaborada pela ANS é, em regra, taxativa. Contudo, em situações excepcionais, o plano de saúde deve custear o procedimento fora da lista.

2. No caso concreto, o transplante hepático se revelou indispensável para garantir a vida da paciente, tendo a negativa de cobertura se fundamentado no fato de o tratamento não estar previsto no rol da ANS.

3. Em que pese o transplante hepático não constar do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, por ocasião da recusa pelo plano de saúde, passou a integrá-lo, desde outubro do ano 2022, conforme Resolução Normativa n. 546/2022.

4. A pessoa que tem negada a cobertura de procedimento cirúrgico necessário à cura faz jus à indenização por danos morais, pois se vê desamparada em momento de fragilidade e angústia.

5. Deve ser mantida a quantia fixada a título de indenização por danos morais, por se revelar razoável e proporcional.

6. Em rejulgamento, Apelação conhecida e não provida. Maioria.