Tribunal: TJDFT
Processo: 0743866-13.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-23
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL MÉDICA. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE. COBERTURA PARCIAL. LIMITAÇÃO ABUSIVA. CONDUTA DESIDIOSA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. REQUISITOS COMPROVADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. Se a prova pericial se mostra desnecessária, uma vez que estão presentes elementos suficientes ao convencimento, o Juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, dispensando a produção de perícia, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. A relação contratual mantida entre a parte segurada e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do verbete sumular no 608, do Superior Tribunal de Justiça. É cabível o exame do contrato de plano de saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, autorizando-se a revisão das cláusulas limitadoras dos direitos inerentes à própria natureza da relação. É abusiva a recusa de cobertura de assistência home care, indicada por médico assistente, necessária ao tratamento da parte segurada. Precedentes do STJ. A taxatividade do rol da ANS (EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP) não prejudica o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar - home care - como alternativa à internação hospitalar, isso porque o home care não é procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles previstos no Rol da ANS, mas tão somente a adoção de tratamento já dispensado ao paciente em sua residência, como alternativa à internação hospitalar (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). Indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde, pois tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte da empresa de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior que é a vida. Mantém-se o valor estabelecido a título de indenização por danos morais (R$4.000,00), uma vez que foram fixados em valor proporcional e razoável.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PROVA PERICIAL MÉDICA. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE. COBERTURA PARCIAL. LIMITAÇÃO ABUSIVA. CONDUTA DESIDIOSA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL. REQUISITOS COMPROVADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO. Se a prova pericial se mostra desnecessária, uma vez que estão presentes elementos suficientes ao convencimento, o Juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, dispensando a produção de perícia, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. A relação contratual mantida entre a parte segurada e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do verbete sumular no 608, do Superior Tribunal de Justiça. É cabível o exame do contrato de plano de saúde à luz dos princípios que regem a relação de consumo, autorizando-se a revisão das cláusulas limitadoras dos direitos inerentes à própria natureza da relação. É abusiva a recusa de cobertura de assistência home care, indicada por médico assistente, necessária ao tratamento da parte segurada. Precedentes do STJ. A taxatividade do rol da ANS (EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP) não prejudica o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar - home care - como alternativa à internação hospitalar, isso porque o home care não é procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles previstos no Rol da ANS, mas tão somente a adoção de tratamento já dispensado ao paciente em sua residência, como alternativa à internação hospitalar (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). Indubitável a ocorrência do dano moral à pessoa que, além de se encontrar vulnerável pelo padecimento físico decorrente do mal que a acomete, sente-se impotente e abandonada ante a recusa do auxílio por parte do plano de saúde, pois tais ocorrências extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte da empresa de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do cotidiano, sobretudo quando se trata de medidas de tutela à saúde, imprescindíveis à preservação do bem maior que é a vida. Mantém-se o valor estabelecido a título de indenização por danos morais (R$4.000,00), uma vez que foram fixados em valor proporcional e razoável.