Tribunal: TJDFT
Processo: 0719488-56.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719488-56.2022.8.07.0001 RECORRENTE: ROSANA MARA ROCHA DA SILVA RECORRIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. ATM. NATUREZA. REABILITAÇÃO ORAL. ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. 1. A relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 3. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça. 4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previstos no rol referido (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 12), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 5. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 prevê os procedimentos de palatoplastia com excerto, osteotomia da maxila e osteotomia alvéolo palatina. A cobertura obrigatória, no entanto, é para os contratos com segmentação hospitalar sem obstetrícia, plano referência ou hospitalar com obstetrícia. 6. Embora o seguro contratado enquadre-se na condição hospitalar, a negativa da seguradora para os procedimentos cirúrgicos e os materiais prescritos ocorreu em razão da natureza do tratamento e do suporte necessário para sua realização. A perícia judicial concluiu tratar-se de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual, e que pode ser realizado em clínica. 7. A cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões dentistas. Pode ser praticada por médicos, mas não é o padrão. A intervenção médica, quando realizada por cirurgião dentista, é apenas para a anestesia geral, que é especialidade médica. 8. Recurso conhecido e não provido. A recorrente aponta divergência jurisprudencial, com julgados do STJ e do TJGO, quanto à interpretação dada ao artigo 10, § 12, da Lei 9.656/1998. Entende que o tratamento bucomaxilofacial prescrito não possui caráter odontológico e tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde contratado, sob a segmentação assistencial hospitalar, devendo a parte recorrida custear as cirurgias, bem como fornecer os materiais médicos ligados aos atos cirúrgicos. Requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado Aluizio Geraldo C. Ramos, OAB/GO 17.874 (ID 51237500). Em sede de contrarrazões, a recorrida pede que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do patrono Denner B. Mascarenhas Barbosa, OAB/DF 44.215 (ID 52309366). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto ao aludido dissenso pretoriano. Isso porque a turma julgadora concluiu que (ID 50167603): "(...) 33. A junta médica realizada pela seguradora concluiu que os procedimentos solicitados pretendiam a reabilitação dentária da apelante e que havia outras alternativas sem o sistema de prótese customizada solicitada pelo dentista, que poderiam ser realizadas em consultório odontológico. Também consignou inexistir previsão de cobertura obrigatória para o implante customizado proposto pelo cirurgião-dentista assistente (IDs no 48148612 e no 48148544). 34. A negativa da apelada para o custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais ocorreu em virtude da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual: item 16.21 das condições gerais do contrato de seguro saúde (ID no 48148548, pág. 28) (...) 36. Para sanar eventual dúvida, o Juiz determinou a produção de prova pericial, que, após exame clínico da própria apelante e análise da documentação, concluiu (ID no 48148720): “Fundamentado nos pontos observados no exame bucal realizado no dia da perícia, infere-se que a Requerente necessita de cirurgia para reabilitação oral, implantes e posteriormente, reabilitação protética. Porém não há indicação, de acordo com o quadro apresentado pela Requerente, da utilização de prótese customizada, das cirurgias de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo palatinas solicitadas pelo profissional responsável. Do observado e exposto, deduz-se que a Requerente possui quantidade de osso satisfatória na região da maxila para a instalação de implantes dentários com segurança, tanto em altura quanto em espessura, sendo necessária enxertia em algumas regiões. Constata-se que a prótese removível utilizada pela Requerente não é funcional e não está estética ou anatomicamente adequada para a função, provocando desconforto e dificuldade durante a fala e a mastigação. Depreende-se que a justificativa de urgência cirúrgica solicitada pelo profissional foi a dor e a associação com a disfunção temporomandibular.” 37. Em resposta aos quesitos, a perita destacou que não havia “imperativo clínico” para que os procedimentos fossem realizados em ambiente hospitalar e que o quadro da apelante poderia ser resolvido por meio de “cirurgia de enxertia com a técnica convencional de levantamento de seio maxilar e instalação de implantes, devido a boa quantidade de remanescente ósseo na região”. 38. Após impugnação, a perita apresentou considerações complementares (ID no 48148731): “Como esclarecido anteriormente no laudo pericial, a prótese prototipada solicitada pelo profissional responsável é uma excelente ALTERNATIVA para situações em que o paciente apresenta ATROFIA ÓSSEA. Em casos como esse, é necessário associar enxerto do próprio paciente, como consignado pelo nobre colega, pois existe a possibilidade de resultado insatisfatório por se tratar de uma área receptora muito cortical e com pouca quantidade de osso medular. Diante desse contexto, em casos de atrofia óssea, a prótese prototipada torna-se mais que indicada, diminuindo comorbidades e aumentando previsibilidade. No entanto, pode-se observar tanto clinicamente quanto em exame tomográfico, que a Requerente possui osso suficiente para a instalação de implantes dentários com segurança, tanto em altura quanto em espessura, necessitando de enxertia complementar somente em algumas regiões. Ou seja, a referida paciente NÃO APRESENTA atrofia óssea, conforme minuciosamente detalhado no laudo pericial acostado aos autos. Desta forma, a indicação desta técnica para o caso da Requerente é inadequada, uma sobre-indicação. O caso da Requerente não conta com nenhuma particularidade ou severidade dos demais planejamentos encontrados rotineiramente em consultório odontológico." Logo, a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame dos mencionados suportes, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp 2.269.697/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023). Determino que todas as publicações, relativas à recorrente, sejam realizadas em nome do advogado Aluizio Geraldo C. Ramos, OAB/GO 17.874. Por fim, indefiro o pedido de ID 52309366, tendo em vista o convênio firmado pela recorrida com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0719488-56.2022.8.07.0001 RECORRENTE: ROSANA MARA ROCHA DA SILVA RECORRIDO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Oitava Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. ATM. NATUREZA. REABILITAÇÃO ORAL. ODONTOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS. JULGAMENTO. SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. OBSERVÂNCIA. 1. A relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp no 1886929 e EREsp no 1889704. 3. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei no 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Essa nova lei, superadas as barreiras para sua retroatividade no caso concreto, repetiu, com breves ajustes, a decisão do Superior Tribunal de Justiça. 4. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previstos no rol referido (Lei no 9.656/1998, art. 10, § 12), a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” 5. O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 prevê os procedimentos de palatoplastia com excerto, osteotomia da maxila e osteotomia alvéolo palatina. A cobertura obrigatória, no entanto, é para os contratos com segmentação hospitalar sem obstetrícia, plano referência ou hospitalar com obstetrícia. 6. Embora o seguro contratado enquadre-se na condição hospitalar, a negativa da seguradora para os procedimentos cirúrgicos e os materiais prescritos ocorreu em razão da natureza do tratamento e do suporte necessário para sua realização. A perícia judicial concluiu tratar-se de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual, e que pode ser realizado em clínica. 7. A cirurgia buco-maxilo-facial, para correção de ATM, é, tradicionalmente, realizada por cirurgiões dentistas. Pode ser praticada por médicos, mas não é o padrão. A intervenção médica, quando realizada por cirurgião dentista, é apenas para a anestesia geral, que é especialidade médica. 8. Recurso conhecido e não provido. A recorrente aponta divergência jurisprudencial, com julgados do STJ e do TJGO, quanto à interpretação dada ao artigo 10, § 12, da Lei 9.656/1998. Entende que o tratamento bucomaxilofacial prescrito não possui caráter odontológico e tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde contratado, sob a segmentação assistencial hospitalar, devendo a parte recorrida custear as cirurgias, bem como fornecer os materiais médicos ligados aos atos cirúrgicos. Requer que todas as publicações sejam realizadas exclusivamente em nome do advogado Aluizio Geraldo C. Ramos, OAB/GO 17.874 (ID 51237500). Em sede de contrarrazões, a recorrida pede que todas as publicações sejam feitas exclusivamente em nome do patrono Denner B. Mascarenhas Barbosa, OAB/DF 44.215 (ID 52309366). II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto ao aludido dissenso pretoriano. Isso porque a turma julgadora concluiu que (ID 50167603): "(...) 33. A junta médica realizada pela seguradora concluiu que os procedimentos solicitados pretendiam a reabilitação dentária da apelante e que havia outras alternativas sem o sistema de prótese customizada solicitada pelo dentista, que poderiam ser realizadas em consultório odontológico. Também consignou inexistir previsão de cobertura obrigatória para o implante customizado proposto pelo cirurgião-dentista assistente (IDs no 48148612 e no 48148544). 34. A negativa da apelada para o custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais ocorreu em virtude da discussão inerente à natureza do tratamento, se médico ou de reabilitação oral da segmentação odontológica, que não tem cobertura contratual: item 16.21 das condições gerais do contrato de seguro saúde (ID no 48148548, pág. 28) (...) 36. Para sanar eventual dúvida, o Juiz determinou a produção de prova pericial, que, após exame clínico da própria apelante e análise da documentação, concluiu (ID no 48148720): “Fundamentado nos pontos observados no exame bucal realizado no dia da perícia, infere-se que a Requerente necessita de cirurgia para reabilitação oral, implantes e posteriormente, reabilitação protética. Porém não há indicação, de acordo com o quadro apresentado pela Requerente, da utilização de prótese customizada, das cirurgias de osteotomias segmentares da maxila, palatoplastia com enxerto e osteotomias alvéolo palatinas solicitadas pelo profissional responsável. Do observado e exposto, deduz-se que a Requerente possui quantidade de osso satisfatória na região da maxila para a instalação de implantes dentários com segurança, tanto em altura quanto em espessura, sendo necessária enxertia em algumas regiões. Constata-se que a prótese removível utilizada pela Requerente não é funcional e não está estética ou anatomicamente adequada para a função, provocando desconforto e dificuldade durante a fala e a mastigação. Depreende-se que a justificativa de urgência cirúrgica solicitada pelo profissional foi a dor e a associação com a disfunção temporomandibular.” 37. Em resposta aos quesitos, a perita destacou que não havia “imperativo clínico” para que os procedimentos fossem realizados em ambiente hospitalar e que o quadro da apelante poderia ser resolvido por meio de “cirurgia de enxertia com a técnica convencional de levantamento de seio maxilar e instalação de implantes, devido a boa quantidade de remanescente ósseo na região”. 38. Após impugnação, a perita apresentou considerações complementares (ID no 48148731): “Como esclarecido anteriormente no laudo pericial, a prótese prototipada solicitada pelo profissional responsável é uma excelente ALTERNATIVA para situações em que o paciente apresenta ATROFIA ÓSSEA. Em casos como esse, é necessário associar enxerto do próprio paciente, como consignado pelo nobre colega, pois existe a possibilidade de resultado insatisfatório por se tratar de uma área receptora muito cortical e com pouca quantidade de osso medular. Diante desse contexto, em casos de atrofia óssea, a prótese prototipada torna-se mais que indicada, diminuindo comorbidades e aumentando previsibilidade. No entanto, pode-se observar tanto clinicamente quanto em exame tomográfico, que a Requerente possui osso suficiente para a instalação de implantes dentários com segurança, tanto em altura quanto em espessura, necessitando de enxertia complementar somente em algumas regiões. Ou seja, a referida paciente NÃO APRESENTA atrofia óssea, conforme minuciosamente detalhado no laudo pericial acostado aos autos. Desta forma, a indicação desta técnica para o caso da Requerente é inadequada, uma sobre-indicação. O caso da Requerente não conta com nenhuma particularidade ou severidade dos demais planejamentos encontrados rotineiramente em consultório odontológico." Logo, a convicção a que chegou o acórdão impugnado decorreu da análise do conjunto fático-probatório e contratual constante dos autos, e a apreciação da tese recursal demandaria o reexame dos mencionados suportes, providência vedada à luz dos enunciados 5 e 7, ambos da Súmula do STJ, os quais também se aplicam aos recursos especiais interpostos pela alínea “c” do permissivo constitucional (AgInt nos EDcl no AREsp 2.269.697/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023). Determino que todas as publicações, relativas à recorrente, sejam realizadas em nome do advogado Aluizio Geraldo C. Ramos, OAB/GO 17.874. Por fim, indefiro o pedido de ID 52309366, tendo em vista o convênio firmado pela recorrida com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A021