Tribunal: TJDFT
Processo: 0714013-22.2022.8.07.0001
Órgão julgador: JOSE FIRMO REIS SOUB
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-14
Data de publicação: 2023-03-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA DE MIGRÂNEA. ENXAQUECA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSUBSTANCIADA NO NÃO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL TAL QUAL RECONHECIDA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929/SP E LEI No 14.454/2022. SENTENÇA REFORMADA.
1. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os Ministros do Superior Tribunal de Justiça concluíram, após julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano.
3. No mesmo sentido, restou publicada Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, a Lei agora estabelece, inquestionavelmente, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, de modo que, as Operadoras não estariam obrigadas a autorizar procedimentos não incluídos na Resolução da ANS, com exceção daqueles tratamentos que cumpram uma das seguintes condições: i) possua eficácia cientificamente comprovada; ii) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
4. No caso concreto, entende-se presente condição essencial exigida pela norma, para poder impor ao Plano de Saúde a obrigatoriedade do fornecimento / custeio do medicamento, prescrito por médico habilitado, mesmo que tal medicamento não esteja incluído no plano referência de assistência à saúde, e, consequentemente, no Rol de Procedimentos da ANS. Isso porque, existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêuticos. Além disso, trata-se de uma situação donde, aparentemente, não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, no mercado de consumo.
5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MOLÉSTIA DE MIGRÂNEA. ENXAQUECA CRÔNICA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSUBSTANCIADA NO NÃO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS SOLICITADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE MEDICAMENTOS DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL TAL QUAL RECONHECIDA NO JULGAMENTO DO ERESP No 1.886.929/SP E LEI No 14.454/2022. SENTENÇA REFORMADA.
1. A relação jurídica em análise não sofre a incidência do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que decorre de contrato de plano saúde entabulado com Entidade instituída para operar na modalidade de autogestão. Trata-se, portanto, da exceção prevista na Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os Ministros do Superior Tribunal de Justiça concluíram, após julgamento do EREsp no 1.886.929/SP, que o Rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS seria taxativo, razão pela qual as Operadoras de Planos de Saúde não estariam, como regra, obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na “lista”. Por outro lado, o Colegiado ressaltou que, em algumas situações excepcionais, como, por exemplo, terapias com recomendações médicas, sem substituto terapêutico no rol, e, que contassem com reconhecimento de órgãos técnicos e/ou instituições regulatórias, deveriam ser, obrigatoriamente, custeadas pelo plano.
3. No mesmo sentido, restou publicada Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou determinados dispositivos da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, para estabelecer critérios específicos que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, a Lei agora estabelece, inquestionavelmente, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para cobertura dos planos de saúde, de modo que, as Operadoras não estariam obrigadas a autorizar procedimentos não incluídos na Resolução da ANS, com exceção daqueles tratamentos que cumpram uma das seguintes condições: i) possua eficácia cientificamente comprovada; ii) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
4. No caso concreto, entende-se presente condição essencial exigida pela norma, para poder impor ao Plano de Saúde a obrigatoriedade do fornecimento / custeio do medicamento, prescrito por médico habilitado, mesmo que tal medicamento não esteja incluído no plano referência de assistência à saúde, e, consequentemente, no Rol de Procedimentos da ANS. Isso porque, existe comprovação da eficácia do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêuticos. Além disso, trata-se de uma situação donde, aparentemente, não existe substituto terapêutico mais adequado e barato, no mercado de consumo.
5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.