Tribunal: TJDFT
Processo: 0711298-59.2022.8.07.0016
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE QUADRO DEPRESSIVO CRÔNICO. SOLICITAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.

I. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).
II. No caso em concreto, o recorrido, portador de quadro depressivo crônico (não responsivo aos fármacos usuais - relatório de id 41624662), teve negada pelo plano de saúde a cobertura de procedimento de “Estimulação Magnética Transcraniana – EMT” ao fundamento de que o procedimento não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS.
III. Em razão da negativa à cobertura, ele realizou, às suas expensas, as sessões daquele procedimento, o que constitui fundamento ao ajuizamento da presente demanda para a) o reembolso do valor despendido (R$ 18.990,00); b) a condenação da demandada à obrigação de autorização do tratamento e à reparação dos danos extrapatrimoniais. Recurso ora interposto pela empresa contra a sentença de parcial procedência.
IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.
V. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico da paciente, a par da circunstância de que a utilização do procedimento prescrito não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas.
VI. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
VII. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de carecer de procedimento fundamental para tratamento psiquiátrico (sintomas graves de transtorno depressivo) e não ter a necessária cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).
VIII. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 2.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Custas processuais e honorários advocatícios (10% do valor da condenação) a encargo do recorrente (Lei no 9.099/1995, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE QUADRO DEPRESSIVO CRÔNICO. SOLICITAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. OBRIGAÇÃO INDENIZATÓRIA CONFIGURADA. RECURSO IMPROVIDO.

I. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).
II. No caso em concreto, o recorrido, portador de quadro depressivo crônico (não responsivo aos fármacos usuais - relatório de id 41624662), teve negada pelo plano de saúde a cobertura de procedimento de “Estimulação Magnética Transcraniana – EMT” ao fundamento de que o procedimento não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS.
III. Em razão da negativa à cobertura, ele realizou, às suas expensas, as sessões daquele procedimento, o que constitui fundamento ao ajuizamento da presente demanda para a) o reembolso do valor despendido (R$ 18.990,00); b) a condenação da demandada à obrigação de autorização do tratamento e à reparação dos danos extrapatrimoniais. Recurso ora interposto pela empresa contra a sentença de parcial procedência.
IV. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.
V. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico da paciente, a par da circunstância de que a utilização do procedimento prescrito não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas.
VI. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge abusiva a recusa à cobertura do procedimento hospitalar (inexistência de justificativa plausível), até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente.
VII. A presente situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de carecer de procedimento fundamental para tratamento psiquiátrico (sintomas graves de transtorno depressivo) e não ter a necessária cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).
VIII. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 2.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.
IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos. Custas processuais e honorários advocatícios (10% do valor da condenação) a encargo do recorrente (Lei no 9.099/1995, artigos 46 e 55).