Tribunal: TJDFT
Processo: 0721048-49.2021.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-19
Data de publicação: 2023-05-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO E LAUDOS MÉDICOS. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA. LEI 14.454/22. CRITÉRIOS. HOME CARE. EXTENSÃO. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se o magistrado entender que a causa está madura, pode dispensar a realização da prova, uma vez que dela é destinatário, bem como proferir o julgamento da lide, sem que isso signifique cerceamento de defesa, necessitando apenas, com base no princípio da persuasão racional ou do livre convencimento motivado, apresentar os fundamentos de sua decisão após a livre apreciação das provas.
2. Na hipótese, a demonstração da necessidade do atendimento da autora/apelada, por meio do sistema conhecido como home care é verificada pelos relatórios médicos constantes dos autos que destacam ser o apelado portador de Alzheimer avançado, a necessidade de acompanhamento de fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista, bem como a necessidade de tratamento domiciliar.
3. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.
4. Não se desconhece o recente julgamento relacionado ao tema, em junho de 2022, pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1889704/SP e no EREsp no 1886929/SP), ocasião em que se adotou o entendimento pela taxatividade, em regra, do Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual ainda comporta exceções quando diante de circunstâncias específicas a serem aferidas no caso concreto. 3.1 Tampouco se desconhece a publicação da Lei no 14.454, de 21/09/2022, em dia 22/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Em que pese seja reconhecida a referida taxatividade do rol de procedimentos da ANS, tal natureza não prejudica o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar - home care - como alternativa à internação hospitalar.
6. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.
7. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e na própria função social do contrato.
8. Os danos materiais foram devidamente comprovados, uma vez que, diante da recusa ilícita em fornecimento do serviço home care pela apelante, apelado fora obrigado a suportar diversos gastos para garantir a continuidade de seu tratamento de saúde, tendo demonstrado cabalmente nos autos a aquisição dos materiais necessários para tanto, razão pela qual deve ser ressarcido no valor despendido.
9. Em relação ao valor fixado a título de danos morais, é sabido que a compensação por dano moral exige que o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitre, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial. 8.1 Conjugadas as condições do caso em análise, e principalmente os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e o cunho pedagógico da medida, tenho que o montante compensatório arbitrado na origem se mostra adequado ao caso, não merecendo qualquer reparo.
10. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. RELATÓRIO E LAUDOS MÉDICOS. NECESSIDADE DO TRATAMENTO PLEITEADO. VEDAÇÃO CONTRATUAL. NULIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA. LEI 14.454/22. CRITÉRIOS. HOME CARE. EXTENSÃO. IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA CONTRATUAL. EXPECTATIVAS DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Se o magistrado entender que a causa está madura, pode dispensar a realização da prova, uma vez que dela é destinatário, bem como proferir o julgamento da lide, sem que isso signifique cerceamento de defesa, necessitando apenas, com base no princípio da persuasão racional ou do livre convencimento motivado, apresentar os fundamentos de sua decisão após a livre apreciação das provas.
2. Na hipótese, a demonstração da necessidade do atendimento da autora/apelada, por meio do sistema conhecido como home care é verificada pelos relatórios médicos constantes dos autos que destacam ser o apelado portador de Alzheimer avançado, a necessidade de acompanhamento de fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista, bem como a necessidade de tratamento domiciliar.
3. A cláusula que exclui a cobertura de determinado tipo de procedimento que seja essencial à garantia do segurado contraria a própria natureza do contrato, frustrando as expectativas do consumidor que adere a esse tipo de avença.
4. Não se desconhece o recente julgamento relacionado ao tema, em junho de 2022, pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp no 1889704/SP e no EREsp no 1886929/SP), ocasião em que se adotou o entendimento pela taxatividade, em regra, do Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual ainda comporta exceções quando diante de circunstâncias específicas a serem aferidas no caso concreto. 3.1 Tampouco se desconhece a publicação da Lei no 14.454, de 21/09/2022, em dia 22/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Em que pese seja reconhecida a referida taxatividade do rol de procedimentos da ANS, tal natureza não prejudica o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar - home care - como alternativa à internação hospitalar.
6. Por estar submetido ao Estatuto Consumerista, o contrato deve ser interpretado em benefício do consumidor, excluindo-se as cláusulas abusivas, conforme o artigo 51, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, sendo entendidas como tais, aquelas que restrinjam demasiadamente o rol de coberturas, de modo a privar o próprio usufruto do contrato e descaracterizar a sua finalidade.
7. Os contratos de seguro de saúde, ainda que primem pelo princípio do pacta sunt servanda, não podem esquecer as diretrizes básicas que regem as relações privadas, em especial a eticidade, fundada na boa-fé e na própria função social do contrato.
8. Os danos materiais foram devidamente comprovados, uma vez que, diante da recusa ilícita em fornecimento do serviço home care pela apelante, apelado fora obrigado a suportar diversos gastos para garantir a continuidade de seu tratamento de saúde, tendo demonstrado cabalmente nos autos a aquisição dos materiais necessários para tanto, razão pela qual deve ser ressarcido no valor despendido.
9. Em relação ao valor fixado a título de danos morais, é sabido que a compensação por dano moral exige que o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitre, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial. 8.1 Conjugadas as condições do caso em análise, e principalmente os princípios da proporcionalidade e razoabilidade e o cunho pedagógico da medida, tenho que o montante compensatório arbitrado na origem se mostra adequado ao caso, não merecendo qualquer reparo.
10. Recurso conhecido e desprovido.