Tribunal: TJDFT
Processo: 0716581-11.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-03
Data de publicação: 2023-10-23

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA DE FIBRILAÇÃO ATRIAL COM EPISÓDIOS DE ARRITMIA CARDÍACA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER VIEWFLEX. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). LEI No 14.454/22. EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete a beneficiária sua submissão ao procedimento denominado ecocardiograma intracardíaco com o uso de cateter Viewflex, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que o beneficia.
4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
7. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
8. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
9. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, art. 10).
10. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
12. Reconhecida a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada, em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a atitude da operadora como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
13. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
14. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.

Inteiro teor:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDA DE FIBRILAÇÃO ATRIAL COM EPISÓDIOS DE ARRITMIA CARDÍACA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ECOCARDIOGRAMA INTRACARDÍACO. CATETER VIEWFLEX. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021, ART. 24 E LEI No 9.656/98, ART. 10, §§ 12 E 13, REDAÇÃO CONFERIDA PELA LEI No 14.454/22). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). LEI No 14.454/22. EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. DANO MORAL INEXISTENTE. APELAÇÃO DA AUTORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e a associada como destinatária final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47).
2. A Resolução Normativa ANS no 465, de 24 de fevereiro de 2021, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, devendo essa preceituação ser observada como forma de ser prestigiada a segurança jurídica, resguardado o direito posto e a autonomia de vontade, conquanto se esteja no ambiente de negócio especial com substancial alcance social.
3. Conquanto sobressaia dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acomete a beneficiária sua submissão ao procedimento denominado ecocardiograma intracardíaco com o uso de cateter Viewflex, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição administrativa em mero exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que o beneficia.
4. O contrato de adesão não encontra vedação legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o).
5. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017, 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado.
6. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante.
7. A Corte Superior de Justiça decidira que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
8. A Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
9. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei no 9.656/98, art. 10).
10. A liberdade de prescrição assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória.
11. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas.
12. Reconhecida a ausência da negativa de custeio de tratamento em razão da disponibilização de profissionais da rede credenciada, em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, qualificando-se a atitude da operadora como ato lícito por encerrar exercício regular do direito que assiste à operadora de somente cobrir os tratamentos e procedimentos obrigatórios ou alcançados pelo plano contratado e prestados por médicos credenciados, dele não emerge a configuração dos elementos alusivos à responsabilidade civil, afastando-se, por conseguinte, o dever de indenizar os danos morais e material cuja gênese seria a indevida negativa de cobertura (CC, arts. 186, 188, I, e 927).
13. O desprovimento do recurso implica a majoração dos honorários advocatícios originalmente imputados à parte recorrente, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelo patrono da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (NCPC, arts. 85, §§ 2o e 11).
14. Apelação conhecida e desprovida. Sentença mantida. Maioria. Julgamento realizado na forma do artigo 942 do CPC, com quórum qualificado.