Tribunal: TJDFT
Processo: 0704125-33.2021.8.07.0011
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-07-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704125-33.2021.8.07.0011 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: P. H. A. P. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL ACENTUADA. ÓRTESE CRANIANA. ARTEFATO INDISPENSÁVEL PARA A CONSECUÇÃO DA TERAPIA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. 1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima a pretensão ao custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento indicado ao apelante. 2. O custeio do tratamento indicado, com o fornecimento do respectivo insumo, é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pelo recorrente, diante das condições descritas nos relatórios médicos mencionados. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3.1 No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 4. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. 5. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. 6. Em decorrência desse julgamento foi promulgada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 7. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois trata-se de insumo indispensável para o tratamento de assimetria craniana em virtude de “Plagiocefalia Posicional Acentuada”. 7.1 A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 8. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 9. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 10. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado apresente as seguintes violações: a) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 10, § 4o, e inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, sustentando a legalidade da negativa de cobertura ao oferecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico por falta de previsão contratual e por não estar prevista no rol de procedimentos da ANS; b) artigo 373 do CPC e Lei 14.454/2022, asseverando que a parte recorrida não se desincumbiu do ônus da provar a necessidade do tratamento que se encontra fora do rol da ANS. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. o recurso especial merece ser admitido quanto à suposta ofensa aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 10, § 4o, e inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A025

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0704125-33.2021.8.07.0011 RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: P. H. A. P. DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Segunda Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO REGULARMENTE INDICADO. PROFISSIONAL DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL ACENTUADA. ÓRTESE CRANIANA. ARTEFATO INDISPENSÁVEL PARA A CONSECUÇÃO DA TERAPIA. DEVER DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO PROVIDO. 1. A questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima a pretensão ao custeio, pela operadora de plano de saúde, do tratamento indicado ao apelante. 2. O custeio do tratamento indicado, com o fornecimento do respectivo insumo, é recomendável e adequado ao quadro clínico ostentado pelo recorrente, diante das condições descritas nos relatórios médicos mencionados. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 3.1 No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) preservar o equilíbrio econômico dos contratos de plano de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 4. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitida, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS. 5. A taxatividade do rol das hipóteses de custeio estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais. 6. Em decorrência desse julgamento foi promulgada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, alterando a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 7. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois trata-se de insumo indispensável para o tratamento de assimetria craniana em virtude de “Plagiocefalia Posicional Acentuada”. 7.1 A situação em análise configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS. 8. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá maior reestabelecimento da saúde do paciente. 9. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 10. Recurso conhecido e provido. A recorrente alega que o acórdão impugnado apresente as seguintes violações: a) artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 10, § 4o, e inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, sustentando a legalidade da negativa de cobertura ao oferecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico por falta de previsão contratual e por não estar prevista no rol de procedimentos da ANS; b) artigo 373 do CPC e Lei 14.454/2022, asseverando que a parte recorrida não se desincumbiu do ônus da provar a necessidade do tratamento que se encontra fora do rol da ANS. II – O recurso é tempestivo, preparo regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. o recurso especial merece ser admitido quanto à suposta ofensa aos artigos 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 10, § 4o, e inciso VII, da Lei 9.656/1998, e 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A025