Tribunal: TJDFT
Processo: 0740635-93.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ANTONIO FERNANDES DA LUZ
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-14
Data de publicação: 2023-07-27

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FUNDAMENTO. AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO. FALHA DAS EMPRESAS ENVOLVIDAS. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela 1aré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$6.521,79 (seis mil quinhentos e vinte e um reais e setenta e nove centavos) a título de danos materiais, na modalidade reembolso de despesa hospitalar. O juízo de origem concluiu que a recorrente cobre o procedimento de implante de dispositivo intrauterino DIU hormonal em centro cirúrgico requerido pela autora/recorrida, devendo, portanto, reembolsar o valor pago por ela. Condenou, ainda, a 3a requerida, Gesta Vida Ginecologia e Obstetrícia LTDA, no pagamento de indenização de por danos morais no valor e R$3.000,00 (três mil reais).
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que não haveria praticado nenhum ato ilícito. Descreve todos os procedimentos médicos solicitados pela autora/recorrida junto aos sistemas informatizados e afirma que eles teriam sido cancelados por falta de documentos, sendo, assim, legítima a sua recusa. Confirma que a inserção do DIU hormonal é coberta pelo plano, conforme os termos do Protocolo Técnico Regulação Médica. Defende que ante as razões expostas não haveria falar em reembolso de valores.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 47392729. A recorrida, em síntese, rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.
7. Inicialmente destaco que restou incontroverso nos autos que a inserção do DIU hormonal é coberta pelo plano de saúde recorrente.
8. Entendo que, conforme destacado na sentença, é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para a inserção de DIU hormonal da recorrida, haja vista ser um procedimento coberto por ela.
9. Não pode ser imputada a recorrida a responsabilidade de desenrolar o entrave burocrático estabelecido entre as empresas que figuraram no polo passivo da demanda, inclusive, por ela ter sido informada que já estava autorizada a realização do procedimento com data e horário marcados (ID. 47392281 – Pág. 16).
10. Desse modo, concluo que a autora/recorrida teve seus direitos violados com a consequente perda patrimonial, razão pela qual deve ser reembolsada pelo dano material indevidamente suportado (art. 186 c/c 927 do CC), o que não impede o ajuizamento de futura ação de ressarcimento entre as requeridas.
11. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes dos ID. 47392287 e 473922289 – Pág. 4, razão pela qual concluo que a sentença não merece reforma.
12. CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FUNDAMENTO. AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO. FALHA DAS EMPRESAS ENVOLVIDAS. DANO MATERIAL. RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Acórdão lavrado de acordo com a disposição inserta nos artigos 2o e 46, da Lei 9.099, de 26.09.1995 e artigo 60, §§ 1o e 2o, do Regimento Interno das Turmas Recursais. Presentes os pressupostos específicos, conheço do recurso.
2. Recurso interposto pela 1aré/recorrente contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos deduzidos na inicial para condená-la ao pagamento de R$6.521,79 (seis mil quinhentos e vinte e um reais e setenta e nove centavos) a título de danos materiais, na modalidade reembolso de despesa hospitalar. O juízo de origem concluiu que a recorrente cobre o procedimento de implante de dispositivo intrauterino DIU hormonal em centro cirúrgico requerido pela autora/recorrida, devendo, portanto, reembolsar o valor pago por ela. Condenou, ainda, a 3a requerida, Gesta Vida Ginecologia e Obstetrícia LTDA, no pagamento de indenização de por danos morais no valor e R$3.000,00 (três mil reais).
3. A recorrente alega, como razões de reforma da sentença, que não haveria praticado nenhum ato ilícito. Descreve todos os procedimentos médicos solicitados pela autora/recorrida junto aos sistemas informatizados e afirma que eles teriam sido cancelados por falta de documentos, sendo, assim, legítima a sua recusa. Confirma que a inserção do DIU hormonal é coberta pelo plano, conforme os termos do Protocolo Técnico Regulação Médica. Defende que ante as razões expostas não haveria falar em reembolso de valores.
4. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.
5. Contrarrazões apresentadas ID. 47392729. A recorrida, em síntese, rebate as razões recursais e ao final roga pela manutenção da sentença.
6. Conforme o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que as entidades de autogestão não se ajustam ao conceito de fornecedor.
7. Inicialmente destaco que restou incontroverso nos autos que a inserção do DIU hormonal é coberta pelo plano de saúde recorrente.
8. Entendo que, conforme destacado na sentença, é obrigatória a cobertura securitária da operadora do plano de saúde para a inserção de DIU hormonal da recorrida, haja vista ser um procedimento coberto por ela.
9. Não pode ser imputada a recorrida a responsabilidade de desenrolar o entrave burocrático estabelecido entre as empresas que figuraram no polo passivo da demanda, inclusive, por ela ter sido informada que já estava autorizada a realização do procedimento com data e horário marcados (ID. 47392281 – Pág. 16).
10. Desse modo, concluo que a autora/recorrida teve seus direitos violados com a consequente perda patrimonial, razão pela qual deve ser reembolsada pelo dano material indevidamente suportado (art. 186 c/c 927 do CC), o que não impede o ajuizamento de futura ação de ressarcimento entre as requeridas.
11. Nos artigos 402 e 403, do Código Civil, encontra-se o critério para o ressarcimento dos prejuízos materiais que compreende os danos emergentes (diminuição patrimonial ocasionada) e os lucros cessantes (frustação da expectativa de um lucro esperado), sendo necessária a comprovação da efetiva perda patrimonial. No caso em exame, verifico a presença dos elementos probatórios constantes dos ID. 47392287 e 473922289 – Pág. 4, razão pela qual concluo que a sentença não merece reforma.
12. CONHEÇO DO RECURSO E LHE NEGO PROVIMENTO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
13. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observada a disposição inserta no 55, da Lei no 9.099, de 26.09.1995.