Tribunal: TJDFT
Processo: 0721392-93.2022.8.07.0007
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-13
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁRIO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO NO PROCESSO GESTACIONAL. EMERGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE VIDA DA PACIENTE E DO BEBÊ. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. COMPROVADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A recusa pelo plano de saúde de autorização para o parto cesáreo da autora, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de urgência e emergência, resultante de complicação no processo gestacional, com risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis à paciente e ao seu bebê, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, ambos da Lei 9.656/98. Procedente o pedido cominatório.
2. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, as ocorrências extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.
3. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁRIO. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA DECORRENTE DE COMPLICAÇÃO NO PROCESSO GESTACIONAL. EMERGÊNCIA. RISCO IMINENTE DE VIDA DA PACIENTE E DO BEBÊ. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. COMPROVADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A recusa pelo plano de saúde de autorização para o parto cesáreo da autora, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de urgência e emergência, resultante de complicação no processo gestacional, com risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis à paciente e ao seu bebê, arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, ambos da Lei 9.656/98. Procedente o pedido cominatório.
2. Esse fato, por si só, já gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. No caso, as ocorrências extrapolam (e muito) as situações de mero inadimplemento contratual por parte das empresas de plano de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano, sobretudo quando se trata de medida de tutela à saúde, imprescindível à preservação do bem maior e absoluto que é a vida.
3. Apelação conhecida e provida.