Tribunal: TJDFT
Processo: 0733228-36.2022.8.07.0016
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-31
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TUMOR CEREBRAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA INTRACRANIANA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS DE NEURONAVEGAÇÃO. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO.

1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar “a parte ré que forneça o custeio do kit de neuronavegação vindicado pelo demandante”, bem assim “ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a serem corrigidos monetariamente a partir da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ) pela SELIC”.

2. A matéria relativa à suposta incorreção do valor da causa não foi oportunamente submetida à apreciação do Juízo de origem, na forma do art. 293 do CPC, de modo que sua alegação pela parte ré, diretamente no âmbito de recurso de apelação, configura inovação recursal. Incabível, portanto, a análise desse tema por esta instância julgadora, sob pena de indevida supressão de instância. Preliminar suscitada em contrarrazões acolhida. Recurso parcialmente conhecido.

3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.

4. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.

5. É incontroverso nos autos que o autor, ora apelado, é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré, ora apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em 25/2/2022, o apelado foi diagnosticado com um tumor intracraniano, descrito como uma “lesão sólida expansiva, extra axial e de base dural, com realce intenso e homogêneo, centrada na alta convexidade perietal direita”, conforme atestado no relatório médico de ID 45462345.

6. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi indicada ao paciente a realização de cirurgia para remoção tumoral (ID 45462345), mediante utilização de material para “navegação cirúrgica interativa (neuronavegação)”. Esses materiais tiveram seu custeio negado pela operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sob a justificativa de tais instrumentos não teriam “cobertura obrigatória pelo rol da ANS” (ID 45462346).

7. O cotejo do art. 12, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021 e do Anexo I do reportado ato regulamentar denota que é imperativo o custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento realizado, dentre outros métodos, mediante neuronavegação, no âmbito de cirurgia para tratamento e remoção de tumores intracranianos, o que se amolda ao caso dos autos.

8. A negativa, pela apelante, de custeio dos materiais relativos à neuronavegação, indispensáveis para realização de procedimento cirúrgico intracraniano para remoção de tumor, expôs a risco a integridade física e a vida do paciente, sobretudo se considerada a gravidade do seu quadro clínico, amplamente documentada nos autos aos IDs 45462343 e 45462345. Cabível, portanto, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

9. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Em atenção às circunstâncias específicas do caso concreto, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, conclui-se que o valor fixado pela r. sentença a título de indenização por danos morais, longe de se revelar excessiva, afigura-se adequada e não comporta a redução pretendida pelo apelante.

10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. INOVAÇÃO RECURSAL CONFIGURADA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TUMOR CEREBRAL. INDICAÇÃO DE CIRURGIA INTRACRANIANA. AUSÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS DE NEURONAVEGAÇÃO. NEGATIVA ILEGÍTIMA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, DESPROVIDO.

1. Trata-se de apelação interposta pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal contra sentença que, nos autos de ação de conhecimento ajuizada por beneficiário de plano de assistência à saúde, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condenar “a parte ré que forneça o custeio do kit de neuronavegação vindicado pelo demandante”, bem assim “ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a serem corrigidos monetariamente a partir da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ) pela SELIC”.

2. A matéria relativa à suposta incorreção do valor da causa não foi oportunamente submetida à apreciação do Juízo de origem, na forma do art. 293 do CPC, de modo que sua alegação pela parte ré, diretamente no âmbito de recurso de apelação, configura inovação recursal. Incabível, portanto, a análise desse tema por esta instância julgadora, sob pena de indevida supressão de instância. Preliminar suscitada em contrarrazões acolhida. Recurso parcialmente conhecido.

3. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS) foi criado pela Lei Distrital n. 3.831/2006, sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculada à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa, dotada de personalidade jurídica de direito público, com patrimônio próprio, autonomia administrativa, financeira e patrimonial, bem como nas suas decisões técnicas, mandato de seus dirigentes e regime de cogestão, na forma e nos limites do mencionado diploma legal. O art. 2o da mencionada Lei Distrital esclarece que o INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.

4. O Regulamento do Plano de Assistência Suplementar, isto é, o Decreto Distrital n. 27.231/2006, nos arts. 17 e 18, estabelece as coberturas dos planos de saúde contratados sob as modalidades ambulatorial e hospitalar. O art. 19 do aludido diploma normativo esclarece que "Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa no 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde”.

5. É incontroverso nos autos que o autor, ora apelado, é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré, ora apelante, nas segmentações ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. Em 25/2/2022, o apelado foi diagnosticado com um tumor intracraniano, descrito como uma “lesão sólida expansiva, extra axial e de base dural, com realce intenso e homogêneo, centrada na alta convexidade perietal direita”, conforme atestado no relatório médico de ID 45462345.

6. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi indicada ao paciente a realização de cirurgia para remoção tumoral (ID 45462345), mediante utilização de material para “navegação cirúrgica interativa (neuronavegação)”. Esses materiais tiveram seu custeio negado pela operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sob a justificativa de tais instrumentos não teriam “cobertura obrigatória pelo rol da ANS” (ID 45462346).

7. O cotejo do art. 12, caput, da Resolução Normativa n. 465/2021 e do Anexo I do reportado ato regulamentar denota que é imperativo o custeio, pela operadora de plano de saúde, de procedimento realizado, dentre outros métodos, mediante neuronavegação, no âmbito de cirurgia para tratamento e remoção de tumores intracranianos, o que se amolda ao caso dos autos.

8. A negativa, pela apelante, de custeio dos materiais relativos à neuronavegação, indispensáveis para realização de procedimento cirúrgico intracraniano para remoção de tumor, expôs a risco a integridade física e a vida do paciente, sobretudo se considerada a gravidade do seu quadro clínico, amplamente documentada nos autos aos IDs 45462343 e 45462345. Cabível, portanto, a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

9. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, bem como desta e. Corte, é no sentido de considerar válida a adoção do critério bifásico para o arbitramento equitativo. Em atenção às circunstâncias específicas do caso concreto, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos deste e. Tribunal, conclui-se que o valor fixado pela r. sentença a título de indenização por danos morais, longe de se revelar excessiva, afigura-se adequada e não comporta a redução pretendida pelo apelante.

10. Recurso parcialmente conhecido e, nessa parte, desprovido. Honorários majorados.