Tribunal: TJDFT
Processo: 0744743-16.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-12
Data de publicação: 2023-09-27

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. CONSUMIDOR ATENDIDO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA EM OUTRO ESTADO. INTERNAÇÃO EM UTI. SUBMISSÃO A TRÊS CIRURGIAS. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS COM URGÊNCIA. PROFISSIONAIS INDICADOS PELO PRÓPRIO HOSPITAL. AUTORIZAÇÃO TARDIA DA OPERADORA. PAGAMENTO PARTICULAR FEITO PELO CONSUMIDOR. PROIBIÇÃO DE COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. REEMBOLSO PELO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO VÁLIDA. DANO MORAL. NÃO ESPECIFICAÇÃO DO ATRIBUTO DA PERSONALIDADE MALFERIDO. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECÍPROCA, MAS DESIGUAL. PROPORÇÃO DEFINIDA NA SENTENÇA RAZOÁVEL. REFORMA PARCIAL PELO ACÓRDÃO. REDISTRIBUIÇÃO.
1. Segundo o enunciado sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual de plano de saúde fornecido por pessoa jurídica no mercado de consumo.
2. O direito do consumidor de plano de saúde ao reembolso está disciplinado pelo artigo 12, caput e inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e nas Condições Gerais da Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, que integra o contrato de plano de saúde, em que o item 13.1 da Cláusula XIII estabelece que (E)m casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, poderá ser solicitado pelo CONTRATANTE, conforme previsto nas condições gerais, o reembolso das despesas por serviços ou atendimentos às coberturas contratadas e pagas pelo mesmo.
2.1. O atendimento, no pronto-socorro e a internação em UTI em hospital da rede conveniada, ocorreu com todas as despesas autorizadas e custeadas pelo fornecedor, mas os honorários médicos para a realização das três cirurgias com urgência às quais o consumidor foi submetido durante a internação hospitalar não foram pagos pelo fornecedor, embora tivesse tardiamente autorizado os serviços, pois houve demora não esclarecida do hospital credenciado no envio das solicitações.
2.2. A operadora do plano de saúde negou ao consumidor o ressarcimento das despesas com o pagamento de honorários médicos dos cirurgiões, ignorando que foi o próprio hospital credenciado que os indicou, de maneira que o consumidor tem direito ao reembolso e o fornecedor a obrigação de realizá-lo, para que não se enriqueça sem causa.
2.3. Há contradição na conduta adotada pelo fornecedor ao previamente autorizar a realização dos três procedimentos cirúrgicos e depois negar o reembolso para o consumidor, não efetuando o pagamento para os médicos cirurgiões ou para o hospital credenciado, de modo que deve prevalecer o comportamento inicialmente adotado pela legítima expectativa criada para o consumidor de que as três cirurgias seriam custeadas pelo fornecedor do plano de saúde.
2.4. O ressarcimento ao consumidor se efetivará em conformidade com as tabelas próprias do plano de saúde, deduzidas as co-participações, nos termos dos itens 13.4 e 13.4.1 das Condições Gerais da Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares que integram o contrato.
3. O artigo 240, caput, do Código de Processo Civil preceitua que a citação válida constitui o devedor em mora, sendo essa regra congruente com a do artigo 405 do Código Civil, segundo o qual contam-se os juros de mora desde a citação inicial.
3.1. O fornecedor indeferiu o requerimento de reembolso formulado pelo consumidor e, apenas com o ajuizamento da ação e a prolação da sentença para o reconhecimento do direito, foi constituída a obrigação de pagar, de maneira que o termo inicial de incidência dos juros legais de mora ocorreu com a citação válida no processo.
4. O dano moral ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal.
4.1. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
4.2. O simples indeferimento do reembolso dos honorários médicos não se mostrou suficiente para configurar a violação de direitos da personalidade do consumidor. Nessa esteira, ele não comprovou a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial diante de fundada controvérsia contratual sobre o direito ao reembolso, de sorte que não se reconhece o dano moral ao autor e, em consequência, fica prejudicado o pleito de majoração do valor da reparação pecuniária do dano moral arbitrado na sentença.
5. O artigo 86 do Código de Processo Civil disciplina a sucumbência parcial ou recíproca, tratando de hipótese em que autor e réu são parcialmente vencedores e sucumbentes.
5.1. Reconhecida a sucumbência recíproca, as despesas processuais são distribuídas entre os litigantes proporcionalmente ao quantum em que decaíram, devendo observar a quantidade de pedidos deduzidos na ação e o decaimento em relação a cada pleito, e não os valores atribuídos a cada um dos pedidos (quantum debeatur).
5.2. Constatado que o autor não decaiu na quantidade de pedidos formulados na petição inicial, mas na extensão de cada um deles, consoante a sentença que os julgou parcialmente procedentes, está evidenciada a sucumbência recíproca e desigual, devendo-se aplicar o que determina o artigo 86, caput, do Código de Processo Civil na distribuição dos ônus sucumbenciais entre as partes, mostrando-se razoável a proporção definida na sentença.
5.3. A reforma parcial da sentença, para julgar improcedente o pleito de reparação do dano moral, tornou o autor vencido integralmente quanto a este pedido, contudo subsistente o êxito parcial no pedido de reembolso, impõe-se a redistribuição dos ônus.
6. Apelação do autor conhecida e não provida. Apelação da requerida conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte. Sucumbência redistribuída. Majoração dos honorários recursais apenas para o advogado da requerida.

Inteiro teor:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANO MATERIAL E MORAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N. 9.656/1998. CONSUMIDOR ATENDIDO EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA EM OUTRO ESTADO. INTERNAÇÃO EM UTI. SUBMISSÃO A TRÊS CIRURGIAS. REEMBOLSO DE DESPESAS COM HONORÁRIOS MÉDICOS. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS COM URGÊNCIA. PROFISSIONAIS INDICADOS PELO PRÓPRIO HOSPITAL. AUTORIZAÇÃO TARDIA DA OPERADORA. PAGAMENTO PARTICULAR FEITO PELO CONSUMIDOR. PROIBIÇÃO DE COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. REEMBOLSO PELO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. CITAÇÃO VÁLIDA. DANO MORAL. NÃO ESPECIFICAÇÃO DO ATRIBUTO DA PERSONALIDADE MALFERIDO. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECÍPROCA, MAS DESIGUAL. PROPORÇÃO DEFINIDA NA SENTENÇA RAZOÁVEL. REFORMA PARCIAL PELO ACÓRDÃO. REDISTRIBUIÇÃO.
1. Segundo o enunciado sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação contratual de plano de saúde fornecido por pessoa jurídica no mercado de consumo.
2. O direito do consumidor de plano de saúde ao reembolso está disciplinado pelo artigo 12, caput e inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e nas Condições Gerais da Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, que integra o contrato de plano de saúde, em que o item 13.1 da Cláusula XIII estabelece que (E)m casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela CONTRATADA, poderá ser solicitado pelo CONTRATANTE, conforme previsto nas condições gerais, o reembolso das despesas por serviços ou atendimentos às coberturas contratadas e pagas pelo mesmo.
2.1. O atendimento, no pronto-socorro e a internação em UTI em hospital da rede conveniada, ocorreu com todas as despesas autorizadas e custeadas pelo fornecedor, mas os honorários médicos para a realização das três cirurgias com urgência às quais o consumidor foi submetido durante a internação hospitalar não foram pagos pelo fornecedor, embora tivesse tardiamente autorizado os serviços, pois houve demora não esclarecida do hospital credenciado no envio das solicitações.
2.2. A operadora do plano de saúde negou ao consumidor o ressarcimento das despesas com o pagamento de honorários médicos dos cirurgiões, ignorando que foi o próprio hospital credenciado que os indicou, de maneira que o consumidor tem direito ao reembolso e o fornecedor a obrigação de realizá-lo, para que não se enriqueça sem causa.
2.3. Há contradição na conduta adotada pelo fornecedor ao previamente autorizar a realização dos três procedimentos cirúrgicos e depois negar o reembolso para o consumidor, não efetuando o pagamento para os médicos cirurgiões ou para o hospital credenciado, de modo que deve prevalecer o comportamento inicialmente adotado pela legítima expectativa criada para o consumidor de que as três cirurgias seriam custeadas pelo fornecedor do plano de saúde.
2.4. O ressarcimento ao consumidor se efetivará em conformidade com as tabelas próprias do plano de saúde, deduzidas as co-participações, nos termos dos itens 13.4 e 13.4.1 das Condições Gerais da Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares que integram o contrato.
3. O artigo 240, caput, do Código de Processo Civil preceitua que a citação válida constitui o devedor em mora, sendo essa regra congruente com a do artigo 405 do Código Civil, segundo o qual contam-se os juros de mora desde a citação inicial.
3.1. O fornecedor indeferiu o requerimento de reembolso formulado pelo consumidor e, apenas com o ajuizamento da ação e a prolação da sentença para o reconhecimento do direito, foi constituída a obrigação de pagar, de maneira que o termo inicial de incidência dos juros legais de mora ocorreu com a citação válida no processo.
4. O dano moral ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade de determinado indivíduo, os quais abrangem, exemplificativamente, a imagem, a honra, a dignidade, a vida privada, conforme o artigo 5o, incisos V e X, da Constituição Federal.
4.1. O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação.
4.2. O simples indeferimento do reembolso dos honorários médicos não se mostrou suficiente para configurar a violação de direitos da personalidade do consumidor. Nessa esteira, ele não comprovou a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial diante de fundada controvérsia contratual sobre o direito ao reembolso, de sorte que não se reconhece o dano moral ao autor e, em consequência, fica prejudicado o pleito de majoração do valor da reparação pecuniária do dano moral arbitrado na sentença.
5. O artigo 86 do Código de Processo Civil disciplina a sucumbência parcial ou recíproca, tratando de hipótese em que autor e réu são parcialmente vencedores e sucumbentes.
5.1. Reconhecida a sucumbência recíproca, as despesas processuais são distribuídas entre os litigantes proporcionalmente ao quantum em que decaíram, devendo observar a quantidade de pedidos deduzidos na ação e o decaimento em relação a cada pleito, e não os valores atribuídos a cada um dos pedidos (quantum debeatur).
5.2. Constatado que o autor não decaiu na quantidade de pedidos formulados na petição inicial, mas na extensão de cada um deles, consoante a sentença que os julgou parcialmente procedentes, está evidenciada a sucumbência recíproca e desigual, devendo-se aplicar o que determina o artigo 86, caput, do Código de Processo Civil na distribuição dos ônus sucumbenciais entre as partes, mostrando-se razoável a proporção definida na sentença.
5.3. A reforma parcial da sentença, para julgar improcedente o pleito de reparação do dano moral, tornou o autor vencido integralmente quanto a este pedido, contudo subsistente o êxito parcial no pedido de reembolso, impõe-se a redistribuição dos ônus.
6. Apelação do autor conhecida e não provida. Apelação da requerida conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte. Sucumbência redistribuída. Majoração dos honorários recursais apenas para o advogado da requerida.