Tribunal: TJDFT
Processo: 0704008-56.2023.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVO. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO DEMONSTRADA.
1. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no ERESp no. 1886929/SP, o Rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo; a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a custear tratamento não constante do Rol se existe, para a cura do paciente/beneficiário, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
2. Existindo substituto terapêutico para o tratamento do câncer de próstata e não demonstrada a excepcional necessidade da realização da cirurgia robótica, não há obrigação da seguradora em ressarcir o consumidor das despesas efetuadas para realização de procedimento fora da cobertura da ANS. Pela mesma razão, não há ato ilícito que acarrete danos morais indenizáveis. Precedentes: Acórdãos 1717793, 1721872 e 1705828.

3. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido inicial. Sem custas e sem honorários advocatícios (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVO. CIRURGIA ROBÓTICA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO. EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO DEMONSTRADA.
1. Conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no ERESp no. 1886929/SP, o Rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo; a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a custear tratamento não constante do Rol se existe, para a cura do paciente/beneficiário, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.
2. Existindo substituto terapêutico para o tratamento do câncer de próstata e não demonstrada a excepcional necessidade da realização da cirurgia robótica, não há obrigação da seguradora em ressarcir o consumidor das despesas efetuadas para realização de procedimento fora da cobertura da ANS. Pela mesma razão, não há ato ilícito que acarrete danos morais indenizáveis. Precedentes: Acórdãos 1717793, 1721872 e 1705828.

3. RECURSO CONHECIDO e PROVIDO para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido inicial. Sem custas e sem honorários advocatícios (art. 55 da Lei n. 9.099/95).