Tribunal: TJDFT
Processo: 0706227-58.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-15
Data de publicação: 2023-08-25

Ementa:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. MEDICAMENTO. OFF LABEL. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Uma vez que a requerida se enquadra como entidade de autogestão, no caso em exame não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS; bem como os artigos 421 a 424 do Código Civil.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de a doença do paciente não constar na bula do medicamento (off label). 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 2.2. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Precedentes.
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020). 3.1. Firma-se, portanto, o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde, obrigando-o a aceitar método diverso. Precedentes.
4. O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5o, da Constituição Federal. 4.1. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Ônus sucumbenciais redistribuídos.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. LEI N. 9.656/98. MEDICAMENTO. OFF LABEL. TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. NECESSIDADE COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
1. De acordo com a Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1. Uma vez que a requerida se enquadra como entidade de autogestão, no caso em exame não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser observados os ditames da Lei n. 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; o disposto pela Resolução Normativa n. 195 da ANS; bem como os artigos 421 a 424 do Código Civil.
2. Muito embora seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, não se pode perder de vista o fato de que, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada e fundada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de a doença do paciente não constar na bula do medicamento (off label). 2.1. O plano de saúde pode especificar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. 2.2. Cuida-se, portanto, de reserva decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Precedentes.
3. O colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/9/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 11/9/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe 28/5/2020). 3.1. Firma-se, portanto, o entendimento de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro de saúde, obrigando-o a aceitar método diverso. Precedentes.
4. O dano moral, segundo a melhor doutrina e jurisprudência, ocorrerá quando houver violação a um dos direitos da personalidade do indivíduo, relacionados à imagem, à honra, à dignidade, à vida privada, dentre outros, conforme prevê o inciso X, do art. 5o, da Constituição Federal. 4.1. Não sendo possível aferir aspectos concretos de violação de qualquer dos direitos da personalidade, havendo, em verdade, descumprimento de obrigação contratual, não há que se falar em existência de dano indenizável, o que afasta a responsabilidade civil da operadora de plano de assistência à saúde, como também a obrigação de indenizar.
5. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença parcialmente reformada. Ônus sucumbenciais redistribuídos.