Tribunal: TJDFT
Processo: 0700257-25.2022.8.07.0007
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-20

Ementa:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1.A presente relação jurídica está abarcada pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. 1.1. Deve-se considerar a natureza principiológica e a raiz constitucional do dispositivo consumerista, pelo que não há se falar em sua aplicação subsidiária, mas de incidência primeira e direta aos contratos de plano de saúde.
2.A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.
3.A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.
4. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.
5.Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade da autora, causando-lhe dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizada, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.
6.O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que, na hipótese, deve ser mantido.
7.Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. COBERTURA DE ATENDIMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. INTERNAÇÃO IMEDIATA. EXCEÇÃO LEGAL. LEI N° 9.656/1998, ART. 35-C. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. QUANTUM. RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA MANTIDA.
1.A presente relação jurídica está abarcada pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça. 1.1. Deve-se considerar a natureza principiológica e a raiz constitucional do dispositivo consumerista, pelo que não há se falar em sua aplicação subsidiária, mas de incidência primeira e direta aos contratos de plano de saúde.
2.A Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a cobertura obrigatória, em casos de emergência, independentemente de prazo de carência, conforme art. 35-C, inc. I.
3.A determinação ao plano de saúde para que custeie procedimento de emergência não importa em violação a normas contratuais, em razão da obrigatoriedade da cobertura determinada pelo art. 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/1998, norma especial a que se submetem as seguradoras de plano de saúde.
4. A cláusula contratual que garante a cobertura de urgência e emergência limitada às 12 (doze) primeiras horas do atendimento, ainda que amparada no art. 2° da Resolução do Conselho de Saúde Complementar - CONSU n° 13/98, é abusiva, por violar a boa-fé objetiva.
5.Não tendo a operadora de plano de saúde autorizado o custeio de internação emergencial solicitada, configurada está a lesão aos direitos da personalidade da autora, causando-lhe dor e sofrimento psíquico no momento em que se encontrava mais fragilizada, devendo a ré arcar com a indenização por danos morais decorrente de tal conduta.
6.O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano, o que, na hipótese, deve ser mantido.
7.Recurso conhecido e improvido.