Tribunal: TJDFT
Processo: 0719975-20.2022.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA. CONVOLAÇÃO EM PERDAS E DANOS. PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. DISTINÇÃO. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA. URGÊNCIA. PRESENÇA DE REDE CREDENCIADA. HOSPITAL PARTICULAR NÃO PERTENCENTE A REDE CONVENIADA. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. LIMITES CONTRATUAIS. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS FIXADOS EM CONSONÂNCIA COM O ART. 85, § 2o, DO CPC. RECURSO PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, convolada em perdas e danos, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a requerida a reembolsar integralmente a autora de todas as despesas médicas, hospitalares, internações, exames, materiais e procedimento cirúrgico realizados em hospital fora da rede credenciada. 1.1. Pretensão da ré de cassação ou reforma da sentença. Levanta preliminar de decisão extra petita e, no mérito, aduz que não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear as despesas utilizadas para tratamento de seus assistidos em todo e qualquer hospital, mas tão somente naqueles constantes em sua rede credenciada, nos moldes do que é pactuado em contrato.
2. Preliminar de sentença extra petita rejeitada. 2.1. O Código de Processo Civil dispõe que o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes (art. 141), sendo proibido proferir sentença, a favor do autor, de natureza diversa da pedida, bem como condenar o réu em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado (art. 492 do Código de Processo Civil). 2.2. Deve, portanto, o magistrado vincular-se aos pedidos deduzidos na petição inicial e, com base em toda a argumentação lançada, decidir a demanda dentro dos limites estabelecidos pelas partes. 2.3. Em consonância com o art. 499, do CPC, na ação que tenha por objeto a prestação de fazer ou de não fazer, a obrigação será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente. 2.4. Esse é o caso dos autos em que a autora requereu na inicial a realização da cirurgia pelo plano de saúde, no entanto, custeou o procedimento, requerendo a convolação da obrigação de fazer em perdas e danos.
3. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência.
4. A jurisprudência do STJ tem sido no sentido de que "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).
5. Nota-se que o procedimento era urgente e demandava muito cuidado, devendo ser realizado em hospital de referência para tratamento de deformidades vertebrais neuromusculares, sob pena de apresentar risco de piora grave dos problemas respiratórios, podendo inclusive evoluir para óbito e também riscos de piora do equilíbrio e até a perda da função de deambulação. 5.1. Não se olvida que o momento era de desespero, entretanto, considerando que o plano de saúde apresentou declaração do Hospital Santa Luzia e do Hospital Santa Marta atestando que estão habilitados para a realização da cirurgia, aguardando o agendamento da consulta para avaliação. 5.2. Não constam dos autos que a paciente tenha sido avaliada por nenhum dos estabelecimentos. Portanto, a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar a ausência ou a insuficiência de recursos na rede credenciada. 5.3. Assim, a escolha pelo Hospital da AACD ocorreu por mera liberalidade dos familiares, conscientes do atendimento em hospital não credenciado em modalidade particular.
6. Precedente do STJ: “(...) 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1935245 / RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 21/02/2022).
7. Ainda, em consonância com o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, não haverá reembolso quando for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
8. Merece reforma a sentença para julgar improcedente o pedido de condenação da requerida a ressarcir os valores pagos pelo procedimento a que se submeteu.
9. Em virtude da inversão da sucumbência, a parte autora deve ser condenada no pagamento das custas e honorários de sucumbência, arbitrados em 10% sobre o proveito econômico obtido (R$ 306.065,71), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, verba suspensa em virtude da gratuidade de justiça deferida.
10. Apelo provido.

Inteiro teor:
CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA. CONVOLAÇÃO EM PERDAS E DANOS. PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. SEGURO SAÚDE. DISTINÇÃO. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA. URGÊNCIA. PRESENÇA DE REDE CREDENCIADA. HOSPITAL PARTICULAR NÃO PERTENCENTE A REDE CONVENIADA. REEMBOLSO. IMPOSSIBILIDADE. LIMITES CONTRATUAIS. INVERSÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS FIXADOS EM CONSONÂNCIA COM O ART. 85, § 2o, DO CPC. RECURSO PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer, convolada em perdas e danos, que julgou procedente o pedido inicial para condenar a requerida a reembolsar integralmente a autora de todas as despesas médicas, hospitalares, internações, exames, materiais e procedimento cirúrgico realizados em hospital fora da rede credenciada. 1.1. Pretensão da ré de cassação ou reforma da sentença. Levanta preliminar de decisão extra petita e, no mérito, aduz que não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear as despesas utilizadas para tratamento de seus assistidos em todo e qualquer hospital, mas tão somente naqueles constantes em sua rede credenciada, nos moldes do que é pactuado em contrato.
2. Preliminar de sentença extra petita rejeitada. 2.1. O Código de Processo Civil dispõe que o juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes (art. 141), sendo proibido proferir sentença, a favor do autor, de natureza diversa da pedida, bem como condenar o réu em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado (art. 492 do Código de Processo Civil). 2.2. Deve, portanto, o magistrado vincular-se aos pedidos deduzidos na petição inicial e, com base em toda a argumentação lançada, decidir a demanda dentro dos limites estabelecidos pelas partes. 2.3. Em consonância com o art. 499, do CPC, na ação que tenha por objeto a prestação de fazer ou de não fazer, a obrigação será convertida em perdas e danos se o autor o requerer ou se impossível a tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente. 2.4. Esse é o caso dos autos em que a autora requereu na inicial a realização da cirurgia pelo plano de saúde, no entanto, custeou o procedimento, requerendo a convolação da obrigação de fazer em perdas e danos.
3. A relação existente entre as partes não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor por tratar-se de plano de saúde na modalidade de autogestão, nos termos da súmula 608 do STJ. Também, ao caso não se aplicam as disposições da Lei 9.656/98, pois o contrato efetivado entre as partes é anterior à sua vigência.
4. A jurisprudência do STJ tem sido no sentido de que "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).
5. Nota-se que o procedimento era urgente e demandava muito cuidado, devendo ser realizado em hospital de referência para tratamento de deformidades vertebrais neuromusculares, sob pena de apresentar risco de piora grave dos problemas respiratórios, podendo inclusive evoluir para óbito e também riscos de piora do equilíbrio e até a perda da função de deambulação. 5.1. Não se olvida que o momento era de desespero, entretanto, considerando que o plano de saúde apresentou declaração do Hospital Santa Luzia e do Hospital Santa Marta atestando que estão habilitados para a realização da cirurgia, aguardando o agendamento da consulta para avaliação. 5.2. Não constam dos autos que a paciente tenha sido avaliada por nenhum dos estabelecimentos. Portanto, a parte autora não se desincumbiu do ônus de comprovar a ausência ou a insuficiência de recursos na rede credenciada. 5.3. Assim, a escolha pelo Hospital da AACD ocorreu por mera liberalidade dos familiares, conscientes do atendimento em hospital não credenciado em modalidade particular.
6. Precedente do STJ: “(...) 2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1935245 / RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 21/02/2022).
7. Ainda, em consonância com o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, não haverá reembolso quando for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
8. Merece reforma a sentença para julgar improcedente o pedido de condenação da requerida a ressarcir os valores pagos pelo procedimento a que se submeteu.
9. Em virtude da inversão da sucumbência, a parte autora deve ser condenada no pagamento das custas e honorários de sucumbência, arbitrados em 10% sobre o proveito econômico obtido (R$ 306.065,71), nos termos do art. 85, § 2o, do CPC, verba suspensa em virtude da gratuidade de justiça deferida.
10. Apelo provido.