Tribunal: TJDFT
Processo: 0701356-66.2023.8.07.0016
Órgão julgador: RITA DE CÁSSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. FORNECIMENTO DE EXAME NEGADO PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA.
1. O recurso não viola a dialeticidade quando discute adequadamente a causa, bem como os fundamentos da sentença, ainda que reproduza termos da contestação, pelo que deve ser conhecido. Também não se verifica litigância de má-fé do recorrente que apenas apresentou seu recurso conforme seu direito à ampla defesa.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. Não se aplica o CDC à Ré, o que, contudo, não a exime de suas obrigações contratuais.
3. Os documentos médicos colacionados junto à inicial demonstram a imprescindibilidade do exame PET-CT, bem como o próprio parecer apresentado pelo Réu demonstra ser adequado ao caso (ID 50075432 - Pág. 2).
4. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde, inclusive com a realização de exames para acompanhamento. A solicitação do exame PET-CT foi negada por descumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da ANS. Os documentos juntados ao processo e o relatório médico do paciente atestam a necessidade de realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré à obrigação de custear o exame indicado.
5. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado. Precedente desta Turma Recursal: acórdão 1400500.
6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados no valor de R$ 500,00, uma vez que determinada apenas a obrigação de fazer sem valor determinado, pelo que deve ser estabelecido pela equidade, art. 55, da Lei 9099/95. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. FORNECIMENTO DE EXAME NEGADO PELA PRESTADORA DE PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA RAZOÁVEL À RECUSA DE COBERTURA.
1. O recurso não viola a dialeticidade quando discute adequadamente a causa, bem como os fundamentos da sentença, ainda que reproduza termos da contestação, pelo que deve ser conhecido. Também não se verifica litigância de má-fé do recorrente que apenas apresentou seu recurso conforme seu direito à ampla defesa.
2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. Não se aplica o CDC à Ré, o que, contudo, não a exime de suas obrigações contratuais.
3. Os documentos médicos colacionados junto à inicial demonstram a imprescindibilidade do exame PET-CT, bem como o próprio parecer apresentado pelo Réu demonstra ser adequado ao caso (ID 50075432 - Pág. 2).
4. Compete ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado para o rápido restabelecimento e manutenção da sua saúde, inclusive com a realização de exames para acompanhamento. A solicitação do exame PET-CT foi negada por descumprimento da Diretriz de Utilização no 60 da ANS. Os documentos juntados ao processo e o relatório médico do paciente atestam a necessidade de realização do exame mencionado para controle. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da ré à obrigação de custear o exame indicado.
5. O direito fundamental à saúde, conforme previsto em nossa Constituição Federal, prevalece às cláusulas contratuais restritivas, uma vez que o objetivo desses tipos de contrato é o pronto e adequado atendimento a situação de perigo à saúde do beneficiário. Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação da recorrente na obrigação de custear o exame indicado. Precedente desta Turma Recursal: acórdão 1400500.
6. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados no valor de R$ 500,00, uma vez que determinada apenas a obrigação de fazer sem valor determinado, pelo que deve ser estabelecido pela equidade, art. 55, da Lei 9099/95. Na forma do art. 46 da Lei n.o 9.099/1995, a ementa serve de acórdão.