Tribunal: TJDFT
Processo: 0766953-16.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-24
Data de publicação: 2023-08-02

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR. FORNECIMENTO DE PRÓTESE QUE NÃO NECESSITA DE CIRURGIA PARA SER IMPLANTADA. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. NORMA ESPECÍFICA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do réu na obrigação de autorizar o fornecimento e procedimento de troca de prótese da perna (amputação do terço inferior).
2. A improcedência fundou-se na verificação de que a recusa de fornecimento do tratamento e de custeio de sua realização em rede particular se deu no limite da legislação aplicáveis à espécie, em especial de regramento expresso na Portaria 788/2012 da PMDF.
3. Nas razões recursais, afirma que a substituição da prótese de sua pena é necessária para a conservação de sua saúde, haja vista que a prótese atual se encontra com desgastes, pelo decurso de tempo, que causam sofrimento físico (dores e lesão na coluna) e psicológico. Requer a reforma da sentença para condenar o réu na obrigação de fornecer a prótese, conforme indicação do médico assistente.
4. Cinge-se a controvérsia em aferir se o autor faz jus ao fornecimento de prótese para fins de assistência médico-hospitalar junto ao PMDF.
5. Os elementos probatórios constantes nos autos denotam que, no ano de 2016, o autor foi submetido à amputação transtibial de perna direita e necessita de prótese (ID 46862854, pág. 9), tendo a parte requerida custeado a referida prótese. Não obstante, em 2022, o médico responsável pelo tratamento recomendou que a prótese fosse trocada por estar insuficiente, em razão do desgaste pelo longo período de utilização, mas o réu negou a cobertura (ID 46862854, págs. 9 e 16).
6. O pedido administrativo foi indeferido, sob o fundamento de impossibilidade do fornecimento de próteses personalíssimas, por falta de amparo legal, em especial as normas que regem o Plano de Assistência à Saúde da PMDF.
7. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, VII, da Lei no 9.656/1998).
8. Outrossim, o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
9. Nesse mesmo sentido, a Portaria no 788/2012 da PMDF assim dispõe que: “Art. 3o A despesa decorrente dos atendimentos previstos no artigo 2o desta Portaria será paga diretamente à empresa ou ressarcida ao titular pela Polícia Militar do Distrito Federal, observada a existência de recursos orçamentários e financeiros e segundo os critérios estabelecidos pela presente portaria. Parágrafo único. Não serão objeto de ressarcimento ou dispensa de licitação por urgências os seguintes tratamentos, atendimentos ou procedimentos: (...) IX - despesas relacionadas à órteses e próteses, medicamentos, curativos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou, ainda, que tenham sido usados fora do atendimento ambulatorial de urgência ou emergência;”. (grifo)
10. Sobre a relação direta da prótese ao ato cirúrgico, a Terceira Turma do STJ já se manifestou, nos seguintes termos: “6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.” (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018).
11. Assim, tem-se que a prótese solicitada pelo autor inclui-se na definição de “órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico”, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela Portaria 788/2012 da PMDF que encontra respaldo no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, bem como no art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[1].
12. Demais disso, o administrador de Plano de Assistência à Saúde deve valer-se de critérios de conveniência e oportunidade, intangíveis pelo controle judicial, ao fazer a escolha de quais procedimentos serão cobertos e quais serão excluídos do custeio, tendo como alvo, sobretudo, a higidez financeira do plano de assistência médica.
13. Ante o exposto, não observada a obrigatoriedade de custeio da aludida prótese indicada ao autor, não há se falar em ilegitimidade da recusa de cobertura ou prática de ato ilícito do réu, porquanto agiu em conformidade com as normas regulamentares.
14. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
15. Recurso conhecido e improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (art. 55, Lei no 9.099/95).
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] Nesse sentido: (Acórdão 1383413, 07036903220218070020, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 24/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. ADMINISTRATIVO. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA PMDF. AMPUTAÇÃO DE MEMBRO INFERIOR. FORNECIMENTO DE PRÓTESE QUE NÃO NECESSITA DE CIRURGIA PARA SER IMPLANTADA. EXCLUSÃO ASSISTENCIAL. NORMA ESPECÍFICA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso inominado interposto pelo autor em face da sentença que julgou improcedente o pedido de condenação do réu na obrigação de autorizar o fornecimento e procedimento de troca de prótese da perna (amputação do terço inferior).
2. A improcedência fundou-se na verificação de que a recusa de fornecimento do tratamento e de custeio de sua realização em rede particular se deu no limite da legislação aplicáveis à espécie, em especial de regramento expresso na Portaria 788/2012 da PMDF.
3. Nas razões recursais, afirma que a substituição da prótese de sua pena é necessária para a conservação de sua saúde, haja vista que a prótese atual se encontra com desgastes, pelo decurso de tempo, que causam sofrimento físico (dores e lesão na coluna) e psicológico. Requer a reforma da sentença para condenar o réu na obrigação de fornecer a prótese, conforme indicação do médico assistente.
4. Cinge-se a controvérsia em aferir se o autor faz jus ao fornecimento de prótese para fins de assistência médico-hospitalar junto ao PMDF.
5. Os elementos probatórios constantes nos autos denotam que, no ano de 2016, o autor foi submetido à amputação transtibial de perna direita e necessita de prótese (ID 46862854, pág. 9), tendo a parte requerida custeado a referida prótese. Não obstante, em 2022, o médico responsável pelo tratamento recomendou que a prótese fosse trocada por estar insuficiente, em razão do desgaste pelo longo período de utilização, mas o réu negou a cobertura (ID 46862854, págs. 9 e 16).
6. O pedido administrativo foi indeferido, sob o fundamento de impossibilidade do fornecimento de próteses personalíssimas, por falta de amparo legal, em especial as normas que regem o Plano de Assistência à Saúde da PMDF.
7. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de próteses não ligadas ao ato cirúrgico, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art.10, VII, da Lei no 9.656/1998).
8. Outrossim, o art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite a exclusão assistencial, pela operadora de plano de saúde, do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
9. Nesse mesmo sentido, a Portaria no 788/2012 da PMDF assim dispõe que: “Art. 3o A despesa decorrente dos atendimentos previstos no artigo 2o desta Portaria será paga diretamente à empresa ou ressarcida ao titular pela Polícia Militar do Distrito Federal, observada a existência de recursos orçamentários e financeiros e segundo os critérios estabelecidos pela presente portaria. Parágrafo único. Não serão objeto de ressarcimento ou dispensa de licitação por urgências os seguintes tratamentos, atendimentos ou procedimentos: (...) IX - despesas relacionadas à órteses e próteses, medicamentos, curativos e vacinas ministrados ou utilizados fora do regime de internação hospitalar ou, ainda, que tenham sido usados fora do atendimento ambulatorial de urgência ou emergência;”. (grifo)
10. Sobre a relação direta da prótese ao ato cirúrgico, a Terceira Turma do STJ já se manifestou, nos seguintes termos: “6. Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7. As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico.” (REsp n. 1.673.822/RJ, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/3/2018, DJe de 11/5/2018).
11. Assim, tem-se que a prótese solicitada pelo autor inclui-se na definição de “órtese, prótese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico”, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída pela Portaria 788/2012 da PMDF que encontra respaldo no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, bem como no art. 17, VII, da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[1].
12. Demais disso, o administrador de Plano de Assistência à Saúde deve valer-se de critérios de conveniência e oportunidade, intangíveis pelo controle judicial, ao fazer a escolha de quais procedimentos serão cobertos e quais serão excluídos do custeio, tendo como alvo, sobretudo, a higidez financeira do plano de assistência médica.
13. Ante o exposto, não observada a obrigatoriedade de custeio da aludida prótese indicada ao autor, não há se falar em ilegitimidade da recusa de cobertura ou prática de ato ilícito do réu, porquanto agiu em conformidade com as normas regulamentares.
14. Irretocável, portanto, a sentença vergastada.
15. Recurso conhecido e improvido.
16. Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (art. 55, Lei no 9.099/95).
17. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

[1] Nesse sentido: (Acórdão 1383413, 07036903220218070020, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 10/11/2021, publicado no DJE: 24/11/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.)