Tribunal: TJDFT
Processo: 0703968-56.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-15
Data de publicação: 2023-03-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.
1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima negativa de custeio do procedimento cirúrgico de redução e correção mamária, diante do rol de cobertura mínima dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS.
2. Os documentos que instruíram a petição inicial, Id. 41774169 e no Id. 41774169, dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas, sim, funcional e necessário ao seu bem-estar físico.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo elas: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Embora o caso seja de procedimento que não consta do DUT da ANS, trata-se de intervenção cirúrgica com ampla comprovação científica e com indicação médica, não sendo admissível que a operadora do plano de saúde interfira na autonomia médica.
5. As alegações de exclusão contratual expressa e de resilição prévia não devem prosperar, pois não pode haver o afastamento de tratamentos diversos daqueles previstos no DUT, tendo em vista sua taxatividade mitigada. Ademais, o requerimento de autorização para o procedimento e a negativa de custeio da operadora ocorreram em momento anterior à alegada resilição.
6. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima. Por essa razão, a sentença deve ser integralmente mantida.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HIPERTROFIA MAMÁRIA. ROL MÍNIMO DA ANS. RECURSO DESPROVIDO.
1. O cerne da questão submetida ao conhecimento deste Egrégio Tribunal de Justiça consiste em verificar se é legítima negativa de custeio do procedimento cirúrgico de redução e correção mamária, diante do rol de cobertura mínima dos planos de saúde e das "Diretrizes de Utilização" (DUT) estabelecidas pela ANS.
2. Os documentos que instruíram a petição inicial, Id. 41774169 e no Id. 41774169, dão suporte probatório (art. 373, inc. I, do CPC) à alegação, feita pela autora, no sentido de que o procedimento em questão não é de cunho estético, mas, sim, funcional e necessário ao seu bem-estar físico.
3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça recentemente consolidou o entendimento no sentido de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter taxativo, no julgamento do EREsp 1886929/SP. 3.1. No entanto, a essa decisão sobreveio a Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, tendo incluído o art. 10, § 13, instituindo duas hipóteses de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde em casos de procedimentos e tratamentos que não constam no DUT da ANS, sendo elas: a) na hipótese de comprovação da eficácia do tratamento ou produto, de acordo com o critério da medicina baseada em evidências; ou b) no caso de existir recomendações, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de indicação por, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
4. Embora o caso seja de procedimento que não consta do DUT da ANS, trata-se de intervenção cirúrgica com ampla comprovação científica e com indicação médica, não sendo admissível que a operadora do plano de saúde interfira na autonomia médica.
5. As alegações de exclusão contratual expressa e de resilição prévia não devem prosperar, pois não pode haver o afastamento de tratamentos diversos daqueles previstos no DUT, tendo em vista sua taxatividade mitigada. Ademais, o requerimento de autorização para o procedimento e a negativa de custeio da operadora ocorreram em momento anterior à alegada resilição.
6. A negativa de custeio, pela sociedade anônima apelada, não é legítima. Por essa razão, a sentença deve ser integralmente mantida.
7. Recurso conhecido e desprovido.