Tribunal: TJDFT
Processo: 0710871-56.2022.8.07.0018
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-09
Data de publicação: 2023-03-23

Ementa:
DIREITOS CIVIL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. PLANO DE SAÚDE. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. AUTOGESTÃO. NORMAS DA ANS. SUJEIÇÃO. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. mérito. (1) CâNCER DE MAMA. MEDICAMENTO. IBRANCE 125 MG. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. QUIMIOTERAPIA. REGULAMENTO DO PLANO. PREVISÃO. (2) PRESTAÇÃO CONTINUADA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. RENOVAÇÃO PERIÓDICA. (3) COPARTICIPAÇÃO. REGULAMENTO DO PLANO. PREVISÃO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO, FINANCEIRO E ATUARIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. ASTREINTES. VALOR EXCESSIVO. REDUÇÃO DE OFÍCIO. DANOS MORAIS. PEDIDO CONTRAPOSTO. CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO.
1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. Não se pode excluir os planos de saúde na modalidade de autogestão da sujeição ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do art. 1o, caput, da Lei n. 9.961/2000.
3. Não se constata inovação recursal quando o apelante apresenta em suas razões recursais questão jurídica que requereu a análise em petição inicial ou contestação, na forma de pedido alternativo, em razão da incidência do efeito devolutivo em profundidade, nos termos dos arts. 1.009, § 1o, e 1.013, caput e §§ 1o, 2o e 3o, III, ambos do CPC. Preliminar rejeitada.
4. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS - está constituído “sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculado à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa [do Distrito Federal, tendo] por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF”, conforme emerge dos arts. 1o, caput, e 2o, ambos da Lei Distrital n. 3.831/2006.
5. Este plano “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento”, nos termos do art. 13, caput, desta Lei Distrital.
6. O Apelante tem obrigatoriedade de fornecer à Apelada o medicamento Ibrance 125mg, nos termos da prescrição do médico assistente e enquanto durar o tratamento correlato, pois se trata de fármaco não excluído do rol do Anexo IV do Regulamento do Plano de Saúde GDF-SAÚDE-DF, aprovado pelo art. 1o do Decreto Distrital n. 27.231/2006, em razão da quimioterapia sistêmica, no âmbito ambulatorial, ser coberta pelo Rol do Anexo da Resolução ANS n. 82/2004, e da substância Palbociclibe, a qual integra este fármaco (registrado na ANVISA), conforme emerge da bula profissional, possuir indicação da ANS para o tratamento da patologia de que é diagnosticada a Apelada, consoante a DUT 64 da Resolução ANS n. 465/2021.
7. Em se tratando de prestação continuada, como o fornecimento de medicamento enquanto durar o tratamento correlato, é necessária a renovação periódica do relatório do médico assistente, enquanto medida para resultar na prestação da tutela pelo resultado prático equivalente ao adimplemento, nos termos do art. 139, IV, do CPC. 7.1. Assim, não ensejará a perda de eficácia da medida, acaso sobrevenha tecnologia mais avançada do que o fármaco requerido, consoante o Enunciado n. 02 da III Jornada de Direito de Saúde, do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo CNJ em idos de 2010.
8. O Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF, possui a coparticipação como diretriz de seu “financiamento pelos seus beneficiários” – servidores ativos e inativos do Distrito Federal e seus dependentes – e fonte de receita e de custeio, nos termos dos arts. 4o, IV, e 20, I, ambos da Lei Distrital n. 3.831/2006, c/c, art. 25, I, do Regulamento deste Plano de Saúde, aprovado pelo art. 1o do Decreto Distrital n. 27.231/2006. 8.1. Para a “assistência médica, nos atendimentos ambulatoriais, a coparticipação corresponderá [ao percentual de] 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia; [bem como] para todos os atendimentos realizados em regime de internação clínica e cirúrgica, inclusive com utilização de OPMEs; limitada a R$ 5.000,00 por evento, valor este que será corrigido anualmente, de acordo com Ato Normativo do INAS”, consoante os itens 1.1, “b” e 2, ambos do Anexo V, deste Regulamento.
9. Atualmente, o limite de coparticipação passou a ser de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil e “o pagamento da coparticipação será descontado em folha, em parcelas não inferiores à R$ 200,00 (duzentos reais) e não superiores à 10% (dez por cento) da remuneração bruta do servidor, até quitação integral do débito”, consoante o art. 3o, I e II, da Portaria INAS n. 07, de 21 de dezembro de 2020, publicada no Diário Oficial do Distrito Federal em 24/12/2020.
10. Sobrevindo a sucumbência recíproca, cabe à parte processual interessada a interposição de apelação principal ou recurso adesivo, nos termos do art. 997, caput e § 1o, do CPC, pois a peça de contrarrazões é de resistência à pretensão recursal, não sendo cabível para impugnação de sentença (CPC, Art. 1.009, caput). 10.1. Eventual pedido contraposto, apresentado em contrarrazões, não deve ser conhecido, pois estará configurada a ausência de interesse recursal, em razão da inadequação da via eleita, de acordo com o art. 17 deste Código, pois esta peça está sendo usada em substituição do recurso cabível.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para determinar a necessidade de atualização do relatório do médico assistente e da cobrança da coparticipação. Valor das astreintes reduzido de ofício. Pedido contraposto apresentado em contrarrazões. Não conhecido.

Inteiro teor:
DIREITOS CIVIL E ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS. PLANO DE SAÚDE. CDC. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608 STJ. AUTOGESTÃO. NORMAS DA ANS. SUJEIÇÃO. PRELIMINAR. INOVAÇÃO RECURSAL. INEXISTÊNCIA. mérito. (1) CâNCER DE MAMA. MEDICAMENTO. IBRANCE 125 MG. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. QUIMIOTERAPIA. REGULAMENTO DO PLANO. PREVISÃO. (2) PRESTAÇÃO CONTINUADA. RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE. RENOVAÇÃO PERIÓDICA. (3) COPARTICIPAÇÃO. REGULAMENTO DO PLANO. PREVISÃO. EQUILÍBRIO ECONÔMICO, FINANCEIRO E ATUARIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. ASTREINTES. VALOR EXCESSIVO. REDUÇÃO DE OFÍCIO. DANOS MORAIS. PEDIDO CONTRAPOSTO. CONTRARRAZÕES. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. NÃO CONHECIMENTO.
1. Aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os administrados por entidades de autogestão, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
2. Não se pode excluir os planos de saúde na modalidade de autogestão da sujeição ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do art. 1o, caput, da Lei n. 9.961/2000.
3. Não se constata inovação recursal quando o apelante apresenta em suas razões recursais questão jurídica que requereu a análise em petição inicial ou contestação, na forma de pedido alternativo, em razão da incidência do efeito devolutivo em profundidade, nos termos dos arts. 1.009, § 1o, e 1.013, caput e §§ 1o, 2o e 3o, III, ambos do CPC. Preliminar rejeitada.
4. O Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS - está constituído “sob a forma de Autarquia em Regime Especial, vinculado à Secretaria de Estado de Gestão Administrativa [do Distrito Federal, tendo] por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF”, conforme emerge dos arts. 1o, caput, e 2o, ambos da Lei Distrital n. 3.831/2006.
5. Este plano “consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do Plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento”, nos termos do art. 13, caput, desta Lei Distrital.
6. O Apelante tem obrigatoriedade de fornecer à Apelada o medicamento Ibrance 125mg, nos termos da prescrição do médico assistente e enquanto durar o tratamento correlato, pois se trata de fármaco não excluído do rol do Anexo IV do Regulamento do Plano de Saúde GDF-SAÚDE-DF, aprovado pelo art. 1o do Decreto Distrital n. 27.231/2006, em razão da quimioterapia sistêmica, no âmbito ambulatorial, ser coberta pelo Rol do Anexo da Resolução ANS n. 82/2004, e da substância Palbociclibe, a qual integra este fármaco (registrado na ANVISA), conforme emerge da bula profissional, possuir indicação da ANS para o tratamento da patologia de que é diagnosticada a Apelada, consoante a DUT 64 da Resolução ANS n. 465/2021.
7. Em se tratando de prestação continuada, como o fornecimento de medicamento enquanto durar o tratamento correlato, é necessária a renovação periódica do relatório do médico assistente, enquanto medida para resultar na prestação da tutela pelo resultado prático equivalente ao adimplemento, nos termos do art. 139, IV, do CPC. 7.1. Assim, não ensejará a perda de eficácia da medida, acaso sobrevenha tecnologia mais avançada do que o fármaco requerido, consoante o Enunciado n. 02 da III Jornada de Direito de Saúde, do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde, criado pelo CNJ em idos de 2010.
8. O Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF, possui a coparticipação como diretriz de seu “financiamento pelos seus beneficiários” – servidores ativos e inativos do Distrito Federal e seus dependentes – e fonte de receita e de custeio, nos termos dos arts. 4o, IV, e 20, I, ambos da Lei Distrital n. 3.831/2006, c/c, art. 25, I, do Regulamento deste Plano de Saúde, aprovado pelo art. 1o do Decreto Distrital n. 27.231/2006. 8.1. Para a “assistência médica, nos atendimentos ambulatoriais, a coparticipação corresponderá [ao percentual de] 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia; [bem como] para todos os atendimentos realizados em regime de internação clínica e cirúrgica, inclusive com utilização de OPMEs; limitada a R$ 5.000,00 por evento, valor este que será corrigido anualmente, de acordo com Ato Normativo do INAS”, consoante os itens 1.1, “b” e 2, ambos do Anexo V, deste Regulamento.
9. Atualmente, o limite de coparticipação passou a ser de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil e “o pagamento da coparticipação será descontado em folha, em parcelas não inferiores à R$ 200,00 (duzentos reais) e não superiores à 10% (dez por cento) da remuneração bruta do servidor, até quitação integral do débito”, consoante o art. 3o, I e II, da Portaria INAS n. 07, de 21 de dezembro de 2020, publicada no Diário Oficial do Distrito Federal em 24/12/2020.
10. Sobrevindo a sucumbência recíproca, cabe à parte processual interessada a interposição de apelação principal ou recurso adesivo, nos termos do art. 997, caput e § 1o, do CPC, pois a peça de contrarrazões é de resistência à pretensão recursal, não sendo cabível para impugnação de sentença (CPC, Art. 1.009, caput). 10.1. Eventual pedido contraposto, apresentado em contrarrazões, não deve ser conhecido, pois estará configurada a ausência de interesse recursal, em razão da inadequação da via eleita, de acordo com o art. 17 deste Código, pois esta peça está sendo usada em substituição do recurso cabível.
11. Apelação conhecida e parcialmente provida. Sentença reformada em parte, para determinar a necessidade de atualização do relatório do médico assistente e da cobrança da coparticipação. Valor das astreintes reduzido de ofício. Pedido contraposto apresentado em contrarrazões. Não conhecido.