Tribunal: TJDFT
Processo: 0701401-59.2021.8.07.0010
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. DANO MATERIAL. DEVIDO O REEMBOLSO DE VALORES PAGOS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista.

4. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”

5. Mesmo tendo por fundamento a orientação jurisprudencial emanada do recente julgamento do EREsp no 1889704/SP e do EREsp no 1886929/SP, ainda sem força vinculante obrigatória (art. 927, CPC), no sentido de se entender pela natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ter-se-ia como abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento médico prescrito pela médica assistente do recorrente, haja vista a ampliação normativa decorrente da edição da RN no 539, de 23/06/2022. 5.1. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.2. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

6. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 6.1. Na Na hipótese dos autos, vale mencionar que a negativa do plano de saúde, em autorizar o tratamento prescrito na forma integral, não parece ter tido como justificativa eventual ausência de comprovação da eficácia da metodologia indicada. Até porque, ressalta-se, como visto em excerto supramencionado extraído de nota técnica elaborada pela ANS, o manual “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo”, publicado pelo Ministério da Saúde, ressalta, dentre as diversas terapêuticas existentes, justamente aquela indicada pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento da parte apelante (ABA).

7. A de despeito da terapia aplicada, desde que indicado por médico assistente para o tratamento do autismo, deve ser assegurado número ilimitado de sessões prescritas ao autor, criança portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que a conduta restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, bem como atinge, igualmente, a dignidade da pessoa humana.

8. Considerando que o pedido de reembolso se deu em virtude da impossibilidade de utilização dos serviços em razão da recusa injustificada da operadora em disponibilizar o tratamento, tendo a parte demandante sido impelida ao pagamento dos valores aos profissionais, porquanto a requerida negou-se a autorizar a terapia solicitada pelo médico assistente, deve a mesma ser ressarcida pelos gastos comprovados nos autos e não impugnado especificamente pela requerida/apelada, pois quem deu causa ao dispêndio foi a operadora do plano de saúde.

9. Diante da situação vivenciada pelo menor que se viu desamparado em momento sensível da vida e suportou toda sorte de abalo causado pela conduta ilícita da parte recorrida, que não proporcionou ao menor o tratamento na forma recomendada pelos profissionais que o assistem, razão lhe assiste a reparação por danos morais, ainda mais porque o menor com aproximadamente dois anos de idade, com um quadro evidenciado de autismo, com distúrbio do desenvolvimento que prejudica a capacidade de se comunicar e interagir, já que entre as principais características estão alterações no desenvolvimento de habilidades sociais e um processamento sensorial diferenciado, o que, como requerido, necessita de tratamentos multidisciplinares, já que não possui cura, transborda o mero dissabor, sendo capaz de gerar o direito à indenização por danos morais. 9.1. Conjugadas as condições do ofendido e do causador do dano, e principalmente os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, tenho que o montante compensatório deve ser arbitrado no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

10. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. SAÚDE. CONTRATO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539. LEI No 14.454/2022. DANO MATERIAL. DEVIDO O REEMBOLSO DE VALORES PAGOS. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. Na relação jurídica que reclama a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos.

3. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista.

4. Em reunião extraordinária realizada no dia 23 de junho do corrente ano, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que ampliou a cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. 3.1. Consoante a RN no 539/2022, “a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.”

5. Mesmo tendo por fundamento a orientação jurisprudencial emanada do recente julgamento do EREsp no 1889704/SP e do EREsp no 1886929/SP, ainda sem força vinculante obrigatória (art. 927, CPC), no sentido de se entender pela natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ter-se-ia como abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento médico prescrito pela médica assistente do recorrente, haja vista a ampliação normativa decorrente da edição da RN no 539, de 23/06/2022. 5.1. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022 a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.2. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

6. Reputa-se abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da recorrida, haja vista as ampliações normativas decorrentes da edição da RN no 539, de 23/06/2022 e, recentemente, pela Lei no 14.454, de 22/09/2022. 6.1. Na Na hipótese dos autos, vale mencionar que a negativa do plano de saúde, em autorizar o tratamento prescrito na forma integral, não parece ter tido como justificativa eventual ausência de comprovação da eficácia da metodologia indicada. Até porque, ressalta-se, como visto em excerto supramencionado extraído de nota técnica elaborada pela ANS, o manual “Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo”, publicado pelo Ministério da Saúde, ressalta, dentre as diversas terapêuticas existentes, justamente aquela indicada pelo médico assistente como a mais adequada para o tratamento da parte apelante (ABA).

7. A de despeito da terapia aplicada, desde que indicado por médico assistente para o tratamento do autismo, deve ser assegurado número ilimitado de sessões prescritas ao autor, criança portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), uma vez que a conduta restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, bem como atinge, igualmente, a dignidade da pessoa humana.

8. Considerando que o pedido de reembolso se deu em virtude da impossibilidade de utilização dos serviços em razão da recusa injustificada da operadora em disponibilizar o tratamento, tendo a parte demandante sido impelida ao pagamento dos valores aos profissionais, porquanto a requerida negou-se a autorizar a terapia solicitada pelo médico assistente, deve a mesma ser ressarcida pelos gastos comprovados nos autos e não impugnado especificamente pela requerida/apelada, pois quem deu causa ao dispêndio foi a operadora do plano de saúde.

9. Diante da situação vivenciada pelo menor que se viu desamparado em momento sensível da vida e suportou toda sorte de abalo causado pela conduta ilícita da parte recorrida, que não proporcionou ao menor o tratamento na forma recomendada pelos profissionais que o assistem, razão lhe assiste a reparação por danos morais, ainda mais porque o menor com aproximadamente dois anos de idade, com um quadro evidenciado de autismo, com distúrbio do desenvolvimento que prejudica a capacidade de se comunicar e interagir, já que entre as principais características estão alterações no desenvolvimento de habilidades sociais e um processamento sensorial diferenciado, o que, como requerido, necessita de tratamentos multidisciplinares, já que não possui cura, transborda o mero dissabor, sendo capaz de gerar o direito à indenização por danos morais. 9.1. Conjugadas as condições do ofendido e do causador do dano, e principalmente os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, tenho que o montante compensatório deve ser arbitrado no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

10. Recurso conhecido e provido.