Tribunal: TJDFT
Processo: 0730035-13.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-02-06
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DOS LIMITES GEOGRÁFICOS DE COBERTURA DO PLANO. REEMBOLSO DEVIDO. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la a reembolsar as despesas médicas e hospitalares arcadas pelo autor, no período entre 04/12/2021 e 08/12/2021, observando o limite da tabela de valores pagos pelo plano de saúde para remuneração das entidades conveniadas. Alega a recorrente que o plano é de abrangência restrita ao Distrito Federal e que há cláusula expressa no regulamento sobre a limitação territorial, razão pela qual o reembolso da quantia é indevido. Aduz que por se tratar de entidade de autogestão não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 41815925) e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões (ID 41815929).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Conforme o artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. No mesmo sentido, dispõe o inciso VI do art. 12 da citada norma que o paciente faz jus ao reembolso de despesas efetuadas com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
5. No caso, resta demonstrado que o autor sofreu um infarto agudo do miocárdio, o que impediu a busca por tratamento na rede credenciada, sendo necessária imediata internação e realização de procedimento cirúrgico de urgência.
6. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por instituição hospitalar não pertencente à rede credenciada. Neste sentido: Acórdão 1279230, 07002213020208070014, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 1/9/2020, publicado no DJE: 14/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1181056, 07275996820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1277443, 07534840520198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.
7. A recusa de cobertura a procedimento emergencial é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica, não sendo o infortúnio de localização do paciente no momento do atendimento suficiente para romper a obrigação contratual. Não merece reparo, portanto, a sentença proferida.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DOS LIMITES GEOGRÁFICOS DE COBERTURA DO PLANO. REEMBOLSO DEVIDO. EXCEPCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de recurso inominado interposto pela ré em face da sentença que julgou procedente o pedido inicial para condená-la a reembolsar as despesas médicas e hospitalares arcadas pelo autor, no período entre 04/12/2021 e 08/12/2021, observando o limite da tabela de valores pagos pelo plano de saúde para remuneração das entidades conveniadas. Alega a recorrente que o plano é de abrangência restrita ao Distrito Federal e que há cláusula expressa no regulamento sobre a limitação territorial, razão pela qual o reembolso da quantia é indevido. Aduz que por se tratar de entidade de autogestão não é cabível a ampliação do rol de cobertura contratual.
2. Recurso próprio, tempestivo (ID 41815925) e isento de preparo. Foram apresentadas contrarrazões (ID 41815929).
3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza cível, porquanto o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
4. Conforme o artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/98, é obrigatória a cobertura dos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. No mesmo sentido, dispõe o inciso VI do art. 12 da citada norma que o paciente faz jus ao reembolso de despesas efetuadas com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora.
5. No caso, resta demonstrado que o autor sofreu um infarto agudo do miocárdio, o que impediu a busca por tratamento na rede credenciada, sendo necessária imediata internação e realização de procedimento cirúrgico de urgência.
6. Situações de urgência ou emergência são excepcionalidades que obrigam a cobertura dos procedimentos previstos em contrato de plano de saúde, ainda que fora da abrangência da área geográfica contratada ou por instituição hospitalar não pertencente à rede credenciada. Neste sentido: Acórdão 1279230, 07002213020208070014, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 1/9/2020, publicado no DJE: 14/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1181056, 07275996820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 3/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1277443, 07534840520198070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 26/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.
7. A recusa de cobertura a procedimento emergencial é ato abusivo porquanto restringe obrigação inerente à natureza do próprio contrato de assistência médica, não sendo o infortúnio de localização do paciente no momento do atendimento suficiente para romper a obrigação contratual. Não merece reparo, portanto, a sentença proferida.
8. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
9. A súmula de julgamento servirá de acórdão, consoante disposto no artigo 46 da Lei 9.099/95.