Tribunal: TJDFT
Processo: 0737824-14.2022.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-08
Data de publicação: 2023-03-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLANGIOSCOPIA (SPYGLASS). PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA.

1. O art. 197 da Constituição Federal estabelece que “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

2. Diante do interesse público que permeia tais atividades, no regular exercício de atividade comercial, a liberdade contratual deve ser compreendida no contexto de um diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) com as demais normas aplicáveis ao caso concreto: a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, e o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.

3. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VI, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para “órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa”.

4. Já o art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, estabelece que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.

5. Não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo médico que indicou o procedimento para o agravado, especialmente, quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada.

6. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

7. Se o plano de saúde está obrigado a autorizar a cobertura dos materiais necessários à realização de cirurgia (opção mais arriscada e dispendiosa), é razoável concluir que também deve ser obrigado a custear os materiais necessários à realização de procedimento que pretende justamente evitar a intervenção cirúrgica. (Precedentes)

8. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. LEI 9.656/98. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COLANGIOSCOPIA (SPYGLASS). PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE. REQUISITOS DEMONSTRADOS. DECISÃO MANTIDA.

1. O art. 197 da Constituição Federal estabelece que “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

2. Diante do interesse público que permeia tais atividades, no regular exercício de atividade comercial, a liberdade contratual deve ser compreendida no contexto de um diálogo de fontes (Cláudia Lima Marques) com as demais normas aplicáveis ao caso concreto: a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, e o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.

3. O art. 19 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, em seu inciso VI, prevê que o plano de saúde hospitalar deve garantir cobertura para “órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta Resolução Normativa”.

4. Já o art. 7o, I, da Resolução Normativa 424 da ANS, estabelece que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos.

5. Não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo médico que indicou o procedimento para o agravado, especialmente, quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada.

6. A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

7. Se o plano de saúde está obrigado a autorizar a cobertura dos materiais necessários à realização de cirurgia (opção mais arriscada e dispendiosa), é razoável concluir que também deve ser obrigado a custear os materiais necessários à realização de procedimento que pretende justamente evitar a intervenção cirúrgica. (Precedentes)

8. Recurso conhecido e não provido.