Tribunal: TJDFT
Processo: 0747453-61.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDILSON ENEDINO DAS CHAGAS
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-05-08
Data de publicação: 2023-05-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAS-DF. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA DE TRATAMENTO. DEVIDA. DANOS MORAIS. DEVIDOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar lhe a arcar integralmente com os custos relacionados ao procedimento de quimioterapia da parte autora; e, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. A recorrente alega, em síntese, que, ao regulamentar o “GDFSaúde”, o Decreto Distrital n. 27.231/20064 estipulou o alcance de sua cobertura e parâmetros contratuais de serviços de saúde a serem ofertados e que a negativa de cobertura à autora se deu com base em normas do plano. Argumenta, ainda, que eventual recusa de prestação de serviços, por si só, não é ensejadora de dano moral a justificar indenização e que a condenação deve ser reformada, uma vez que não há fundamento legal para sua manutenção. Contrarrazões apresentadas.
3. Narra a parte autora que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 22 de agosto de 2022 e que foi diagnosticada com carcinoma mioepitelial de partes moles em região dorsal em 19/02/21 com progressão de doença para pulmão. Afirma, ainda, que se trata de uma neoplasia agressiva, metástatica e de prognóstico ruim, sendo indicado, portanto, quimioterapia, mas que o plano de saúde demandado recusou a cobertura.
4. A ação se trata da possibilidade/obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo plano de saúde de autogestão gerenciado pela Autarquia ré. Nestes termos, conforme a Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. De outro modo, aplica-se a Lei n. 9.656/1988 para o caso em análise.
5. Dos documentos juntados com a inicial ficou comprovada a necessidade de realização do tratamento quimioterápico pela parte autora de forma urgente (ID 45323697), assim como também comprovado de que os tratamentos foram negados pela parte ré (ID 45323698).
6. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência será de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”) e, ainda, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I). Assim, considerando que a negativa do plano de autogestão réu foi injustificada e desamparada pelo ordenamento jurídico, correta a sentença que condenou a parte ré a arcar, integralmente, com os custos da parte autora.
7. No mesmo sentido aqui exposto: (Acórdão 1647293, 07059401020228070018, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1096801, 07404480920178070001, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 21/5/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
8. Em relação ao dano moral, é certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurá-lo. No entanto, no caso em análise, havia urgência e emergência para o tratamento pleiteado, comprovados por relatórios médicos, indicando que a ausência do tratamento implicaria em risco de óbito. Ainda, é de se considerar que a autora estava passando por momentos de grandes aflições em decorrência da doença que lhe acometeu em agosto de 2022, de modo que, no caso concreto dos autos, em razão das seguidas negativas de cobertura, a aflição e a incerteza que se abateu sobre o autor atingiu os atributos de sua personalidade, configurando dano moral.
9. A quantia de R$ 8.000,00 é proporcional e razoável, considerando todo o quadro de aflição e angústia que a parte autora atravessou diante da incerteza de cobertura de seu tratamento, não havendo, assim, que falar em diminuição, já que não implica em enriquecimento ilícito pelo autor e a Autarquia ré tem poder econômico suficiente para arcar com tal importe.
10. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. O recorrente é isento de custas. Condenada a parte recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
12. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. RECURSO INOMINADO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAS-DF. NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA DE TRATAMENTO. DEVIDA. DANOS MORAIS. DEVIDOS. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré contra a sentença que julgou procedente o pedido inicial para condenar lhe a arcar integralmente com os custos relacionados ao procedimento de quimioterapia da parte autora; e, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor total de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Recurso próprio, regular e tempestivo.
2. A recorrente alega, em síntese, que, ao regulamentar o “GDFSaúde”, o Decreto Distrital n. 27.231/20064 estipulou o alcance de sua cobertura e parâmetros contratuais de serviços de saúde a serem ofertados e que a negativa de cobertura à autora se deu com base em normas do plano. Argumenta, ainda, que eventual recusa de prestação de serviços, por si só, não é ensejadora de dano moral a justificar indenização e que a condenação deve ser reformada, uma vez que não há fundamento legal para sua manutenção. Contrarrazões apresentadas.
3. Narra a parte autora que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré, desde o dia 22 de agosto de 2022 e que foi diagnosticada com carcinoma mioepitelial de partes moles em região dorsal em 19/02/21 com progressão de doença para pulmão. Afirma, ainda, que se trata de uma neoplasia agressiva, metástatica e de prognóstico ruim, sendo indicado, portanto, quimioterapia, mas que o plano de saúde demandado recusou a cobertura.
4. A ação se trata da possibilidade/obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo plano de saúde de autogestão gerenciado pela Autarquia ré. Nestes termos, conforme a Súmula 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. De outro modo, aplica-se a Lei n. 9.656/1988 para o caso em análise.
5. Dos documentos juntados com a inicial ficou comprovada a necessidade de realização do tratamento quimioterápico pela parte autora de forma urgente (ID 45323697), assim como também comprovado de que os tratamentos foram negados pela parte ré (ID 45323698).
6. A Lei 9.656/98 estabelece que, em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência será de 24 horas (artigo 12, inciso V, alínea “c”) e, ainda, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I). Assim, considerando que a negativa do plano de autogestão réu foi injustificada e desamparada pelo ordenamento jurídico, correta a sentença que condenou a parte ré a arcar, integralmente, com os custos da parte autora.
7. No mesmo sentido aqui exposto: (Acórdão 1647293, 07059401020228070018, Relator: ARNALDO CORRÊA SILVA, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 14/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.); (Acórdão 1096801, 07404480920178070001, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2018, publicado no DJE: 21/5/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.).
8. Em relação ao dano moral, é certo que o descumprimento contratual, por si só, não é capaz de configurá-lo. No entanto, no caso em análise, havia urgência e emergência para o tratamento pleiteado, comprovados por relatórios médicos, indicando que a ausência do tratamento implicaria em risco de óbito. Ainda, é de se considerar que a autora estava passando por momentos de grandes aflições em decorrência da doença que lhe acometeu em agosto de 2022, de modo que, no caso concreto dos autos, em razão das seguidas negativas de cobertura, a aflição e a incerteza que se abateu sobre o autor atingiu os atributos de sua personalidade, configurando dano moral.
9. A quantia de R$ 8.000,00 é proporcional e razoável, considerando todo o quadro de aflição e angústia que a parte autora atravessou diante da incerteza de cobertura de seu tratamento, não havendo, assim, que falar em diminuição, já que não implica em enriquecimento ilícito pelo autor e a Autarquia ré tem poder econômico suficiente para arcar com tal importe.
10. Recurso da parte ré conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
11. O recorrente é isento de custas. Condenada a parte recorrente vencida ao pagamento dos honorários advocatícios em favor do patrono da parte recorrida, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n.o 9.099/95).
12. Acórdão elaborado de conformidade com o disposto nos artigos 46 da Lei 9.099/1995.