Tribunal: TJDFT
Processo: 0700440-48.2021.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-23
Data de publicação: 2023-12-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON DE ÚTERO. DOENÇA RARA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NIVOLUMABE (OPDIVO). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ESTATUTO DA PESSOA COM CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. É cediço que o excelso Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria n. 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017.
1.1. Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
1.2. No caso, a enfermidade da beneficiária afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde, e deve ser interpretada de maneira mais favorável à pessoa hipervulnerável, conforme o Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei n. 14.238/21).
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. Crível e lógico que a lista de eventos normatizada pela ANS não vigora a despeito dos critérios de farmacovigilância da Anvisa. Todavia, há casos clínicos excepcionais de doenças raras, de difícil manejo terapêutico e baixo interesse da indústria farmacêutica, que não pode ficar à mercê da regra geral de fornecimento de medicamentos.
3.1. A Segunda Seção da Corte Superior tem se posicionado no sentido de ser abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), sendo, inclusive, independente da natureza o rol de procedimentos. Precedentes.
4. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Apelação da parte autora conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE CÓLON DE ÚTERO. DOENÇA RARA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NIVOLUMABE (OPDIVO). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ESTATUTO DA PESSOA COM CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.
1. É cediço que o excelso Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria n. 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017.
1.1. Na mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.
1.2. No caso, a enfermidade da beneficiária afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde, e deve ser interpretada de maneira mais favorável à pessoa hipervulnerável, conforme o Estatuto da Pessoa com Câncer (Lei n. 14.238/21).
2. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.
3. Crível e lógico que a lista de eventos normatizada pela ANS não vigora a despeito dos critérios de farmacovigilância da Anvisa. Todavia, há casos clínicos excepcionais de doenças raras, de difícil manejo terapêutico e baixo interesse da indústria farmacêutica, que não pode ficar à mercê da regra geral de fornecimento de medicamentos.
3.1. A Segunda Seção da Corte Superior tem se posicionado no sentido de ser abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), sendo, inclusive, independente da natureza o rol de procedimentos. Precedentes.
4. A injusta demora na autorização da solicitação para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral.
5. Apelação da parte autora conhecida e provida.