Tribunal: TJDFT
Processo: 0718498-65.2022.8.07.0001
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-28
Data de publicação: 2023-03-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PROTEÇÃO À SAÚDE DO CONTRATANTE. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSCURIDADE. VALOR DA CAUSA. INVIABILIDADE. EQUIDADE. ÔNUS SUCUMBENCIAL. DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A relação obrigacional firmada entre o segurado e a operadora de plano de saúde tem como escopo principal o bem-estar físico e emocional do contratante. Nesse sentido, a interpretação das suas disposições deve ser feita sob o prisma da Lei n° 9.656/98 e, ainda, dos Princípios Constitucionais e Consumeristas, em atenção à Teoria do Diálogo das Fontes.

2. O relatório médico atestando a necessidade do tratamento requerido, sob risco grave à saúde do paciente, demonstra o quadro emergencial previsto no contrato e também no artigo 35-C da Lei n°9.656/1998. Portanto, a negativa da cobertura consiste em inadimplemento contratual.

3. A indicação dos medicamentos imprescindíveis e necessários ao tratamento de enfermidades não pode ser questionada pelo plano de saúde com base em critérios genéricos previstos em resoluções, que estão em constante atualização, pois colocaria o beneficiário do plano de saúde em demasiada desvantagem, causando-lhe irreparáveis prejuízos à saúde, sem amparo no Código de Defesa do Consumidor.

4. Mesmo havendo indevida recusa de cobertura de plano de saúde, o mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a compensação por danos morais.

5. Na Ação de Obrigação de Fazer, o valor da causa é meramente estimativo, razão pela qual não pode ser estipulado, isso porque, no custeio de tratamento médico por plano de saúde, primordialmente, tutela-se a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos que não possuem valor econômico delineado.

6. O artigo 86, caput, do supracitado Diploma Legal, estabelece que, quando cada litigante é, em parte, vencedor e vencido, tem-se caracterizada a sucumbência recíproca, a qual enseja a distribuição proporcional dos ônus de sucumbência.

7. Apelações conhecidas. Recurso da parte ré desprovido e recurso do autor parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO EMERGENCIAL. PROTEÇÃO À SAÚDE DO CONTRATANTE. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSCURIDADE. VALOR DA CAUSA. INVIABILIDADE. EQUIDADE. ÔNUS SUCUMBENCIAL. DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. A relação obrigacional firmada entre o segurado e a operadora de plano de saúde tem como escopo principal o bem-estar físico e emocional do contratante. Nesse sentido, a interpretação das suas disposições deve ser feita sob o prisma da Lei n° 9.656/98 e, ainda, dos Princípios Constitucionais e Consumeristas, em atenção à Teoria do Diálogo das Fontes.

2. O relatório médico atestando a necessidade do tratamento requerido, sob risco grave à saúde do paciente, demonstra o quadro emergencial previsto no contrato e também no artigo 35-C da Lei n°9.656/1998. Portanto, a negativa da cobertura consiste em inadimplemento contratual.

3. A indicação dos medicamentos imprescindíveis e necessários ao tratamento de enfermidades não pode ser questionada pelo plano de saúde com base em critérios genéricos previstos em resoluções, que estão em constante atualização, pois colocaria o beneficiário do plano de saúde em demasiada desvantagem, causando-lhe irreparáveis prejuízos à saúde, sem amparo no Código de Defesa do Consumidor.

4. Mesmo havendo indevida recusa de cobertura de plano de saúde, o mero descumprimento contratual não caracteriza violação aos direitos da personalidade capaz de justificar a compensação por danos morais.

5. Na Ação de Obrigação de Fazer, o valor da causa é meramente estimativo, razão pela qual não pode ser estipulado, isso porque, no custeio de tratamento médico por plano de saúde, primordialmente, tutela-se a saúde e a vida do beneficiário, bens jurídicos que não possuem valor econômico delineado.

6. O artigo 86, caput, do supracitado Diploma Legal, estabelece que, quando cada litigante é, em parte, vencedor e vencido, tem-se caracterizada a sucumbência recíproca, a qual enseja a distribuição proporcional dos ônus de sucumbência.

7. Apelações conhecidas. Recurso da parte ré desprovido e recurso do autor parcialmente provido.