Tribunal: TJDFT
Processo: 0734362-40.2022.8.07.0003
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-11
Data de publicação: 2023-10-25

Ementa:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde a custar o serviço de home care (internação domiciliar) nos termos apontados pela equipe médica responsável, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de juros e correção monetária.
2. O presente feito se refere à ação de obrigação de fazer em que a autora, nascida em 03/07/2022, é portadora de Síndrome de Edwards e precisa de atendimento em regime de home care, com todos os dispositivos, insumos e equipe clínica prescritos por seus médicos assistentes.
3. É cediço que a atenção domiciliar é um termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio e pode ocorrer em dois regimes: assistência domiciliar e internação domiciliar. Assistência domiciliar é o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. Internação domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo, conforme definição prevista no art. 4o, inc. III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. No caso, a operadora avaliou que a paciente não seria elegível para a internação domiciliar solicitada pela médica, autorizando o home care na modalidade assistência domiciliar, conforme PAD (Plano de Atenção Domiciliar), fundamentando a negativa, ainda, no fato de que o tratamento requerido não possui previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS.
5. De fato, a internação domiciliar não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa. 5.1. Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 5.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A análise dos autos revela que o home care nos termos autorizados pelo plano de saúde não oferece todo o suporte recomendado pelos pediatras da apelada, visando garantir a sobrevivência da paciente, diante da “possibilidade constante de intercorrências ameaçadoras a vida, com necessidade de vigilância contínua por equipe especializada”. 6.1. É dizer, está demonstrada a real necessidade da internação domiciliar com todos os recursos materiais e humanos prescritos, incluindo técnico de enfermagem 24 horas/dia, em razão das condições clínicas da paciente, sendo inadequado o home care com suporte menos abrangente. 6.2. Sobre a temática, colhe-se o seguinte julgado desta Corte: “7. Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.” (07403351620218070001, Rel: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/04/2022).
7. Assim, apesar de não constar no rol da ANS, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção diante da gravidade do quadro de saúde da apelada relatado nos documentos médicos anexados, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado.
8. Os danos morais consistem no prejuízo infligido aos sentimentos, à reputação, à honra ou à integridade moral do indivíduo. A sua indenização ocorre quando há alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo, ou seja, se o ato lesionar sentimentos ou causar dor e padecimento íntimo, ao passo que não merece indenização a simples sensação de desagrado ou de contrariedade, devendo-se distinguir lesão a atingir a pessoa e mero desconforto. 8.1. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de home care devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 8.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade: “1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care’, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, ‘a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada’ (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Ceuva, DJe 18/9/2019). [...]” (AgInt no REsp n. 1.791.534/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 24/4/2020).
9. A fixação do quantum indenizatório deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como atender às finalidades de compensar o ofendido pelo dano suportado, sancionar o ofensor e coibir eventuais práticas futuras. Além disso, devem ser considerados aspectos relativos à capacidade econômica das partes, à extensão do dano, bem como outras peculiaridades do caso concreto. 9.1. Portanto, considerando os referidos parâmetros, a fixação dos danos morais em R$ 10.000,00 atende satisfatoriamente à finalidade pedagógica de desestimular comportamentos semelhantes, sem implicar enriquecimento ilícito da apelada. 9.2. Nessa linha de intelecção, esta Corte de Justiça já decidiu que: “4. A negativa em autorizar o atendimento médico domiciliar devidamente prescrito pelo médico assistente gera ansiedade, aflição e angústia ao segurado, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 5. O valor fixado deve atender adequadamente a função pedagógica da condenação, sem implicar em enriquecimento sem causa da vítima ou prejuízo à atividade do ofensor. 6. Dano moral mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.” (07143427820208070009, Relator: Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, PJe: 31/7/2023).
10. Com base no art. 85, § 11, do CPC, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% do valor atualizado da condenação (que, sem atualização, corresponde a R$ 10.000,00).
11. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. RELATÓRIO MÉDICO. INDICAÇÃO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RECUSA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE DO VALOR FIXADO NA SENTENÇA. HONORÁRIOS MAJORADOS NA FORMA DO ART. 85, § 11, CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. Apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde a custar o serviço de home care (internação domiciliar) nos termos apontados pela equipe médica responsável, bem como a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, acrescido de juros e correção monetária.
2. O presente feito se refere à ação de obrigação de fazer em que a autora, nascida em 03/07/2022, é portadora de Síndrome de Edwards e precisa de atendimento em regime de home care, com todos os dispositivos, insumos e equipe clínica prescritos por seus médicos assistentes.
3. É cediço que a atenção domiciliar é um termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio e pode ocorrer em dois regimes: assistência domiciliar e internação domiciliar. Assistência domiciliar é o conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio. Internação domiciliar é o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo, conforme definição prevista no art. 4o, inc. III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. No caso, a operadora avaliou que a paciente não seria elegível para a internação domiciliar solicitada pela médica, autorizando o home care na modalidade assistência domiciliar, conforme PAD (Plano de Atenção Domiciliar), fundamentando a negativa, ainda, no fato de que o tratamento requerido não possui previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS.
5. De fato, a internação domiciliar não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa. 5.1. Não se desconhece que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento do EREsp 1.886.929/SP. 5.2. O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A análise dos autos revela que o home care nos termos autorizados pelo plano de saúde não oferece todo o suporte recomendado pelos pediatras da apelada, visando garantir a sobrevivência da paciente, diante da “possibilidade constante de intercorrências ameaçadoras a vida, com necessidade de vigilância contínua por equipe especializada”. 6.1. É dizer, está demonstrada a real necessidade da internação domiciliar com todos os recursos materiais e humanos prescritos, incluindo técnico de enfermagem 24 horas/dia, em razão das condições clínicas da paciente, sendo inadequado o home care com suporte menos abrangente. 6.2. Sobre a temática, colhe-se o seguinte julgado desta Corte: “7. Ante o preenchimento dos requisitos para a assistência domiciliar, é devida sua prestação pela seguradora/operadora de saúde. 8. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o entendimento do STJ proferido no RESP no 1733013/PR. 9. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato.” (07403351620218070001, Rel: Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, DJE: 25/04/2022).
7. Assim, apesar de não constar no rol da ANS, é certo que a hipótese dos autos é admitida como exceção diante da gravidade do quadro de saúde da apelada relatado nos documentos médicos anexados, justificando-se a prestação do serviço home care vindicado.
8. Os danos morais consistem no prejuízo infligido aos sentimentos, à reputação, à honra ou à integridade moral do indivíduo. A sua indenização ocorre quando há alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo, ou seja, se o ato lesionar sentimentos ou causar dor e padecimento íntimo, ao passo que não merece indenização a simples sensação de desagrado ou de contrariedade, devendo-se distinguir lesão a atingir a pessoa e mero desconforto. 8.1. Na hipótese, a apelada sofreu dano moral decorrente da negativa de cobertura de home care devidamente prescrito pelos médicos assistentes, tendo sido privada do adequado tratamento, em situação de risco à saúde e à vida. 8.2. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu em casos semelhantes que a recusa indevida da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do serviço de home care causa danos aos direitos de personalidade: “1. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para ‘home care’, devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade. Além disso, ‘a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada’ (AgInt no AREsp n. 1.450.651/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Ceuva, DJe 18/9/2019). [...]” (AgInt no REsp n. 1.791.534/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJe de 24/4/2020).
9. A fixação do quantum indenizatório deve pautar-se pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como atender às finalidades de compensar o ofendido pelo dano suportado, sancionar o ofensor e coibir eventuais práticas futuras. Além disso, devem ser considerados aspectos relativos à capacidade econômica das partes, à extensão do dano, bem como outras peculiaridades do caso concreto. 9.1. Portanto, considerando os referidos parâmetros, a fixação dos danos morais em R$ 10.000,00 atende satisfatoriamente à finalidade pedagógica de desestimular comportamentos semelhantes, sem implicar enriquecimento ilícito da apelada. 9.2. Nessa linha de intelecção, esta Corte de Justiça já decidiu que: “4. A negativa em autorizar o atendimento médico domiciliar devidamente prescrito pelo médico assistente gera ansiedade, aflição e angústia ao segurado, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade. 5. O valor fixado deve atender adequadamente a função pedagógica da condenação, sem implicar em enriquecimento sem causa da vítima ou prejuízo à atividade do ofensor. 6. Dano moral mantido em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto.” (07143427820208070009, Relator: Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, PJe: 31/7/2023).
10. Com base no art. 85, § 11, do CPC, os honorários advocatícios devem ser majorados de 10% para 12% do valor atualizado da condenação (que, sem atualização, corresponde a R$ 10.000,00).
11. Recurso desprovido.