Tribunal: TJDFT
Processo: 0705660-12.2021.8.07.0006
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-10
Data de publicação: 2023-08-31

Ementa:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. RECUSA. INDEVIDA. ANS. ROL. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. CABÍVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. ATENDIMENTO. MINORAÇÃO.
1. Nos termos do enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS.
4. A Lei 14.454/22, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, alterou a redação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado, desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais
5. A recusa indevida de fornecer medicamento prescrito pelo médico especialista para tratar paciente diagnosticado com depressão grave enseja a ocorrência de danos morais in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição experimentados.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. FORNECIMENTO. RECUSA. INDEVIDA. ANS. ROL. TAXATIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. CABÍVEL. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIOS. RAZOABILIDADE. PROPORCIONALIDADE. ATENDIMENTO. MINORAÇÃO.
1. Nos termos do enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.
3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os procedimentos prescritos não possuem previsão contratual e não estão listados no rol da ANS.
4. A Lei 14.454/22, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, alterou a redação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, no sentido de determinar que o rol de procedimentos da ANS pode ser excepcionado, desde que cumpridas as diretrizes e requisitos legais
5. A recusa indevida de fornecer medicamento prescrito pelo médico especialista para tratar paciente diagnosticado com depressão grave enseja a ocorrência de danos morais in re ipsa, em razão da potencialização do sofrimento, angústia e aflição experimentados.
6. Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade dos danos sofridos e da extensão da culpa, da exemplaridade e do caráter sancionatório da condenação.
7. Recurso conhecido e desprovido.