Tribunal: TJDFT
Processo: 0710530-30.2022.8.07.0018
Órgão julgador: FERNANDO TAVERNARD
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-01-31
Data de publicação: 2023-02-08

Ementa:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO. RECIDIVA DA DOENÇA. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). FALTA DE PROPORÇÃO EM RELAÇÃO À GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE (EXAME IMPRESCINDÍVEL). NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DA LEI 14.454/2022. CONFIGURADA A OBRIGAÇÃO REPARATÓRIA DOS DANOS MATERIAIS E EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO IMPROVIDO.

I. A demandante postula a condenação do demandado ao reembolso do valor do exame “PET-CT” realizado às suas expensas (R$ 3.680,00), à autorização e custeio de novo procedimento “PET-CT”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura do exame. Sustenta em síntese, que: a) é beneficiária do plano de saúde, ora demandado; b) é portadora de neoplasia maligna de ovário (diagnosticada em novembro de 2019); c) foi submetida a histerectomia, anexectomia, linfadenectomia pélvica e retroperitoneal e omentectomia em 19.9.2019; d) em fevereiro de 2022 voltou a sentir dores abdominais e sua médica, a Dra. Miriam Cristina da Silva, solicitou a realização de exame chamado PET CT, COM URGÊNCIA, conforme Relatório Médico anexo (doc. Anexo), para “... verificarmos metabolismo de lesão peritoneal, haja vista haver grande possibilidade de recidiva pelo histórico da paciente, gravidade do quadro, aumento atual de ca125 em paciente que evolui com quadro de dor abdominal e distensão”; e) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

II. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).

III. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.

IV. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico da paciente, a par da circunstância de que a utilização do tratamento prescrito não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas.

V. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge desproporcional a recusa à cobertura do procedimento hospitalar, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente. Impositiva, pois, a respectiva obrigação de fazer imposta à parte demandada.

VI. De outro viés, a situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de carecer de procedimento fundamental para tratamento oncológico e não ter a necessária cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).

VII. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.

VIII. No mais, irreparável a condenação do demandado a pagar à parte demandante a quantia de R$ 3.680,00 (três mil seiscentos e oitenta reais), a título de danos materiais, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais de 1% ao mês a desde 05/10/2021.

IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, artigo 46). Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).

Inteiro teor:
CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO. RECIDIVA DA DOENÇA. SOLICITAÇÃO MÉDICA DE EXAME (PET-CT). RECUSA DE COBERTURA COM BASE NA DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NA RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). FALTA DE PROPORÇÃO EM RELAÇÃO À GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE (EXAME IMPRESCINDÍVEL). NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA DA LEI 14.454/2022. CONFIGURADA A OBRIGAÇÃO REPARATÓRIA DOS DANOS MATERIAIS E EXTRAPATRIMONIAIS. RECURSO IMPROVIDO.

I. A demandante postula a condenação do demandado ao reembolso do valor do exame “PET-CT” realizado às suas expensas (R$ 3.680,00), à autorização e custeio de novo procedimento “PET-CT”, além dos danos extrapatrimoniais decorrentes da alegada recusa (injustificada) à cobertura do exame. Sustenta em síntese, que: a) é beneficiária do plano de saúde, ora demandado; b) é portadora de neoplasia maligna de ovário (diagnosticada em novembro de 2019); c) foi submetida a histerectomia, anexectomia, linfadenectomia pélvica e retroperitoneal e omentectomia em 19.9.2019; d) em fevereiro de 2022 voltou a sentir dores abdominais e sua médica, a Dra. Miriam Cristina da Silva, solicitou a realização de exame chamado PET CT, COM URGÊNCIA, conforme Relatório Médico anexo (doc. Anexo), para “... verificarmos metabolismo de lesão peritoneal, haja vista haver grande possibilidade de recidiva pelo histórico da paciente, gravidade do quadro, aumento atual de ca125 em paciente que evolui com quadro de dor abdominal e distensão”; e) foi encaminhada solicitação ao plano de saúde, ora requerido, que negou a cobertura sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura por não constar do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

II. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (“fechada”) de cumprirem as obrigações contratuais (AgInt no AREsp 901.638/DF, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016), levando-se em conta a perspectiva de quem o adere, qual seja, a maior cobertura disponível (boa-fé objetiva).

III. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Transcreve-se: “art. 1o, § 13: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR)”.

IV. A situação que ora se apresenta se amolda ao tipo legal, haja vista que o circunstanciado relatório médico detalha a necessidade do plano terapêutico da paciente, a par da circunstância de que a utilização do tratamento prescrito não desobedece às diretrizes de utilização estabelecidas.

V. Demonstrada, pois, a imprescindibilidade do procedimento, exsurge desproporcional a recusa à cobertura do procedimento hospitalar, até porque a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (Código Civil, artigo 421), atrelados que estão à dignidade da paciente. Impositiva, pois, a respectiva obrigação de fazer imposta à parte demandada.

VI. De outro viés, a situação fática ultrapassa a esfera de mero aborrecimento a ponto de tipificar dano extrapatrimonial reparável, em virtude da afetação à integridade psicológica da personalidade da parte consumidora, que se viu na angustiosa situação de carecer de procedimento fundamental para tratamento oncológico e não ter a necessária cobertura do plano de saúde (Código Civil, artigo 12).

VII. Mantém-se a estimativa razoavelmente fixada (R$ 5.000,00), uma vez que guardou correspondência com o constrangimento sofrido, além de sopesar as circunstâncias do fato, a capacidade econômica das partes, a extensão e gravidade do dano, bem como o caráter pedagógico da medida, tudo, com esteio no princípio da proporcionalidade. Não evidenciada ofensa à proibição de excesso que seja apta a subsidiar a pretendida redução.

VIII. No mais, irreparável a condenação do demandado a pagar à parte demandante a quantia de R$ 3.680,00 (três mil seiscentos e oitenta reais), a título de danos materiais, corrigida monetariamente e acrescida de juros legais de 1% ao mês a desde 05/10/2021.

IX. Recurso conhecido e improvido. Sentença confirmada por seus fundamentos (Lei 9.099/95, artigo 46). Condenada a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (Lei 9.099/95, artigos 46 e 55).