Tribunal: TJDFT
Processo: 0741289-28.2022.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-08
Data de publicação: 2023-09-19

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA. TUMOR CEREBRAL. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte do réu/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, 3 (três) solicitações de internação do autor, que é pessoa idosa, em situação de urgência/emergência médica suficientemente justificada não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pelo réu/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que o mesmo depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a que experimentada. Assim, a negativa apresentada pela ré/apelante não pode ser tida, à toda evidência, como mero aborrecimento, mera contrariedade, mero dissabor da vida moderna, mas frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi agravada com a conduta ilegal e abusiva da parte ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima, o que configura danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora.
4. Indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se tem por razoável e que satisfaz às funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais.
5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA. TUMOR CEREBRAL. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
1. A alínea “c” do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei; qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já faz certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas.
2. “De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.” (STJ, AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).
3. A violação do contrato de plano de saúde por parte do réu/apelante ao negar, ilícita e ilegalmente, 3 (três) solicitações de internação do autor, que é pessoa idosa, em situação de urgência/emergência médica suficientemente justificada não se reduziu a uma mera questão patrimonial decorrente do inadimplemento contratual, mas afetou, de maneira significativa e marcante, a dimensão existencial do beneficiário. Em outras palavras, o inadimplemento contratual operado pelo réu/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da parte autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que o mesmo depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a que experimentada. Assim, a negativa apresentada pela ré/apelante não pode ser tida, à toda evidência, como mero aborrecimento, mera contrariedade, mero dissabor da vida moderna, mas frontal ataque a direitos da personalidade de uma pessoa, cuja integridade psicofísica foi agravada com a conduta ilegal e abusiva da parte ré. Em doenças graves e em situações de urgência e de emergência, a ampulheta corre contra o paciente, cada segundo, cada minuto perdido em virtude de ações ilegais e abusivas representam atroz sofrimento, insegurança, desamparo, haja vista que os bens jurídicos qualificados como inatos ao ser humano – vida e integridade psicofísica – estão sendo violados de maneira ilegítima, o que configura danos morais indenizáveis, porque houve severa violação à dimensão existencial do contrato entabulado entre as partes e, por conseguinte, a direitos da personalidade da parte autora.
4. Indenização fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se tem por razoável e que satisfaz às funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais.
5. Recurso conhecido e desprovido.