Tribunal: TJDFT
Processo: 0731226-75.2021.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA. ROL ANS. DEBATE SOBRE O ALCANCE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NECESSIDADE DE DECLARAÇÃO JUDICIAL SOBRE O DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1 - Trata-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial e determinou ao plano de saúde requerido autorizar e custear o tratamento oncológico postulado pelo autor, condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de reparação por danos morais. 1.1. Em seu recurso, a operadora pede a reforma da sentença afirmando não haver ilicitude na recusa do fornecimento do medicamento e requer a exclusão dos danos morais ou a redução do valor fixado.
2. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 2.2. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura.
3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
4. O Plano de Saúde, ao se recusar a custear o tratamento do paciente, se baseou na justificativa de ausência de cobertura contratual, bem como inexistência de sua indicação no rol de cobertura obrigatória da ANS. 4.1. Em que pese, ter infringido os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, com prática abusiva, não configura lesão ao direito de personalidade do paciente negativa fundada em cláusula contratual estabelecida conforme Resolução Normativa n. 465/2021 e Lei 9.656/1998, que depende de pronunciamento judicial para ser afastada.
5. Destaca-se, no presente caso, que a negativa se deu a anterior publicação da Lei 14.454/2022, razão pela qual, ainda havia certo debate jurídico sobre a obrigatoriedade ou não do fornecimento de tratamento médico fora do rol da ANS, não se configurando, portanto, danos morais.
6. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA. ROL ANS. DEBATE SOBRE O ALCANCE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. NECESSIDADE DE DECLARAÇÃO JUDICIAL SOBRE O DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
1 - Trata-se de apelação contra sentença que, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido inicial e determinou ao plano de saúde requerido autorizar e custear o tratamento oncológico postulado pelo autor, condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de reparação por danos morais. 1.1. Em seu recurso, a operadora pede a reforma da sentença afirmando não haver ilicitude na recusa do fornecimento do medicamento e requer a exclusão dos danos morais ou a redução do valor fixado.
2. Conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firmou-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 2.2. É certo que o rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura.
3. Convém consignar que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei 9.656/98 e do contrato firmado entre as partes (art. 35-F da Lei 9.656/98).
4. O Plano de Saúde, ao se recusar a custear o tratamento do paciente, se baseou na justificativa de ausência de cobertura contratual, bem como inexistência de sua indicação no rol de cobertura obrigatória da ANS. 4.1. Em que pese, ter infringido os termos do artigo 39, inciso I, do Código de Defesa do Consumidor, com prática abusiva, não configura lesão ao direito de personalidade do paciente negativa fundada em cláusula contratual estabelecida conforme Resolução Normativa n. 465/2021 e Lei 9.656/1998, que depende de pronunciamento judicial para ser afastada.
5. Destaca-se, no presente caso, que a negativa se deu a anterior publicação da Lei 14.454/2022, razão pela qual, ainda havia certo debate jurídico sobre a obrigatoriedade ou não do fornecimento de tratamento médico fora do rol da ANS, não se configurando, portanto, danos morais.
6. Apelação conhecida e provida em parte.