Tribunal: TJDFT
Processo: 0707593-07.2023.8.07.0020
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-31

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FORNECIMENTO DE APARELHO CPAP. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à requerida o pagamento à autora da quantia de R$ 5.110,00 (cinco mil cento e dez reais). Em suas razões, defende a ausência de cobertura para órteses ou quaisquer materiais ou equipamentos utilizados fora do regime de internação hospitalar. Sustenta que o fornecimento desse equipamento é expressamente excluído da cobertura contratual obrigatória prevista no art. 10, VII da Lei no 9.656/1998 e pelo art. 17, VII da RN no 465/2021 ANS. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da autora.
2.Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido. Contrarrazões não foram apresentadas.
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais.
4. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
5. Na origem, narrou a parte autora, ora recorrida, que é beneficiária do plano de saúde do réu, denominado “Bradesco Saúde Top”. Disse que foi diagnosticada com síndrome de apneia do sono obstrutiva em grau acentuado (SASO GRAVE), e recomendado o uso diário do aparelho de Pressão Positiva Contínua de Ar (CPAP) e máscara nasal, conforme relatório médico (ID. 51465152). Afirma que, ao solicitar o fornecimento do aparelho para o plano de saúde, teve seu pedido negado, sob argumento de que não estava previsto no contrato de cobertura e que o aparelho era de uso pessoal.
6. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de custeio do aparelho “CPAP”, para uso domiciliar, pelo plano de saúde.
7. Dispõe o art. 10 da Lei no 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
8. Nesse quadro, a Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece que: Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (...) Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
9. No caso sob análise, verifica-se que a recomendação do equipamento “CPAP” é para uso em ambiente domiciliar, fora do contexto de internação ou ato cirúrgico. Desse modo, não há abusividade na negativa da operadora do plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento de órtese e seus acessórios quando vinculado a ato cirúrgico. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO. FORNECIMENTO DE 'APARELHO CPAP' PARA USO CONTÍNUO E EXTRA-HOSPITALAR. CUSTEIO DO APARELHO PELO PLANO. NATUREZA ACESSÓRIA. USO AUTÔNOMO, FORA DE SITUAÇÃO DE INTERNAÇÃO. UTILIZAÇÃO INDEPENDENTE DA REDE DE ATENDIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR. EXCEÇÃO LIMITADA À SITUAÇÃO DE HOME CARE OU PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LEI N° 9.656/98. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO. NÃO VERIFICADA. REVISÃO DESTE ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.279.431/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 1/7/2019, DJe de 2/8/2019.) (grifei)
10. Nesse sentido, também já se manifestou o TJDFT em casos similares que: 3. O tratamento a ser realizado por meio da utilização de material especial, cuja disciplina legal é a mesma dispensada a órteses, consubstanciado no uso do equipamento de ventilação mecânica denominado "Bipap", prescrito como indispensável à amenização dos efeitos da enfermidade de apneia/hipopneia central do sono em grau acentuado que acomete o beneficiário do plano, não estando destinado a ser utilizado como coadjuvante a ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII). 4. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de material especial não relacionado a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de suporte material e correlata contraprestação pecuniária. (Acórdão 1704114, 07385395620228070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1 a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 5/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) "4. O art. 10, VII da Lei no 9.656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. No mesmo sentido dispõe o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 5. O art. 4o, VI da referida Resolução Normativa define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido”, hipótese a que se amolda o aparelho de ventilação mecânica portátil denominado “Bipap”. 6. Ante a expressa exclusão legal e regulamentar da cobertura de equipamentos de órtese não ligados a ato cirúrgico, é necessário concluir pela inexistência de cobertura obrigatória do equipamento pela operadora de plano de saúde" (Acórdão 1755092, 0737399-81.2022.8.07.0001, Relator: RÔMULO DE ARAÚJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 06/09/2023, publicado no DJE: 20/09/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
11. Desse modo, conjugando-se o art.10, VII da Lei no 9.656/1998 e o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, conclui-se que operadora de plano de saúde não tem a obrigação de custear o aparelho CPAP, destinado ao uso domiciliar e não ligado a ato cirúrgico. Assim, diante da expressa exclusão legal e regulamentar, a sentença deve ser reformada.
12. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
13. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. FORNECIMENTO DE APARELHO CPAP. LEI No 9.656/1998. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR. EQUIPAMENTO NÃO LIGADO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1.Trata-se de recurso inominado interposto pela parte ré, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar à requerida o pagamento à autora da quantia de R$ 5.110,00 (cinco mil cento e dez reais). Em suas razões, defende a ausência de cobertura para órteses ou quaisquer materiais ou equipamentos utilizados fora do regime de internação hospitalar. Sustenta que o fornecimento desse equipamento é expressamente excluído da cobertura contratual obrigatória prevista no art. 10, VII da Lei no 9.656/1998 e pelo art. 17, VII da RN no 465/2021 ANS. Requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos da autora.
2.Recurso cabível e tempestivo. Preparo recolhido. Contrarrazões não foram apresentadas.
3. Há que se esclarecer que a relação em exame deve ser regida pelos ditames do Código de Defesa do Consumidor, microssistema construído especialmente com escopo de proteger uma das partes da relação travada entre os desiguais. Visa, assim, tutelar um grupo específico de indivíduos, por sua situação de vulnerabilidade nas relações contratuais.
4. Não obstante, por se tratar de plano de saúde, a matéria é ainda regulada pela Lei 9.656/98, que criou um regime regulatório dos planos de saúde e apresentou dispositivos sobre as vedações aplicadas aos contratos, requisitos de funcionamento dos planos, regras de cobertura assistencial, regras relativas aos contratos, entre outras disposições. Os dispositivos da aludida lei são regulamentados pela ANS.
5. Na origem, narrou a parte autora, ora recorrida, que é beneficiária do plano de saúde do réu, denominado “Bradesco Saúde Top”. Disse que foi diagnosticada com síndrome de apneia do sono obstrutiva em grau acentuado (SASO GRAVE), e recomendado o uso diário do aparelho de Pressão Positiva Contínua de Ar (CPAP) e máscara nasal, conforme relatório médico (ID. 51465152). Afirma que, ao solicitar o fornecimento do aparelho para o plano de saúde, teve seu pedido negado, sob argumento de que não estava previsto no contrato de cobertura e que o aparelho era de uso pessoal.
6. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de custeio do aparelho “CPAP”, para uso domiciliar, pelo plano de saúde.
7. Dispõe o art. 10 da Lei no 9.656/98, que versa sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.
8. Nesse quadro, a Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelece que: Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. (...) Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
9. No caso sob análise, verifica-se que a recomendação do equipamento “CPAP” é para uso em ambiente domiciliar, fora do contexto de internação ou ato cirúrgico. Desse modo, não há abusividade na negativa da operadora do plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento de órtese e seus acessórios quando vinculado a ato cirúrgico. A esse respeito, já consignou o c. STJ que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO. FORNECIMENTO DE 'APARELHO CPAP' PARA USO CONTÍNUO E EXTRA-HOSPITALAR. CUSTEIO DO APARELHO PELO PLANO. NATUREZA ACESSÓRIA. USO AUTÔNOMO, FORA DE SITUAÇÃO DE INTERNAÇÃO. UTILIZAÇÃO INDEPENDENTE DA REDE DE ATENDIMENTO. AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR. EXCEÇÃO LIMITADA À SITUAÇÃO DE HOME CARE OU PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO. LEI N° 9.656/98. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO. NÃO VERIFICADA. REVISÃO DESTE ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.279.431/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 1/7/2019, DJe de 2/8/2019.) (grifei)
10. Nesse sentido, também já se manifestou o TJDFT em casos similares que: 3. O tratamento a ser realizado por meio da utilização de material especial, cuja disciplina legal é a mesma dispensada a órteses, consubstanciado no uso do equipamento de ventilação mecânica denominado "Bipap", prescrito como indispensável à amenização dos efeitos da enfermidade de apneia/hipopneia central do sono em grau acentuado que acomete o beneficiário do plano, não estando destinado a ser utilizado como coadjuvante a ato cirúrgico, nos moldes da normativa aplicada ao caso, se qualifica como cobertura cujo fomento se demonstra passível de exclusão contratual por parte da operadora de plano de saúde, pois a obrigação legalmente estabelecida cinge-se ao fornecimento do acessório quando vinculado a ato cirúrgico (Lei no 9.656/98, art. 10, VII). 4. Encerrando o tratamento prescrito terapia realizada por meio de utilização de material especial não relacionado a ato cirúrgico (RN no 428/17 - ANS, art. 20, §§ 1o e 3o), inviável que, ignorando-se a exclusão contratualmente contemplada em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde - Lei no 9.656/98, art. 10, VII -, a operadora seja obrigada a fomentá-lo e custeá-lo à margem do contratado em conformidade com o legalmente autorizado, inclusive porque inviável que, à guisa de se privilegiar o objeto do contratado, seja criada obrigação desguarnecida de suporte material e correlata contraprestação pecuniária. (Acórdão 1704114, 07385395620228070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1 a Turma Cível, data de julgamento: 17/5/2023, publicado no DJE: 5/6/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) "4. O art. 10, VII da Lei no 9.656/1998 expressamente exclui a obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. No mesmo sentido dispõe o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. 5. O art. 4o, VI da referida Resolução Normativa define órtese como “material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido”, hipótese a que se amolda o aparelho de ventilação mecânica portátil denominado “Bipap”. 6. Ante a expressa exclusão legal e regulamentar da cobertura de equipamentos de órtese não ligados a ato cirúrgico, é necessário concluir pela inexistência de cobertura obrigatória do equipamento pela operadora de plano de saúde" (Acórdão 1755092, 0737399-81.2022.8.07.0001, Relator: RÔMULO DE ARAÚJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 06/09/2023, publicado no DJE: 20/09/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)
11. Desse modo, conjugando-se o art.10, VII da Lei no 9.656/1998 e o art. 17, parágrafo único, VII da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, conclui-se que operadora de plano de saúde não tem a obrigação de custear o aparelho CPAP, destinado ao uso domiciliar e não ligado a ato cirúrgico. Assim, diante da expressa exclusão legal e regulamentar, a sentença deve ser reformada.
12. Recurso CONHECIDO E PROVIDO. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
13. Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei 9.099/95.