Tribunal: TJDFT
Processo: 0714083-16.2021.8.07.0020
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-03
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPOSSARCOMA MIXOIDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento indicado pelo médico especialista PET-CT, com escopo de garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave (metástase) que acomete à autora, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar as técnicas apropriados ao procedimento clínico.

3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o exame PET-CT, deve a autora ser ressarcida dos gastos decorrentes do procedimento.

4. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPOSSARCOMA MIXOIDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas.

2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento indicado pelo médico especialista PET-CT, com escopo de garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave (metástase) que acomete à autora, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar as técnicas apropriados ao procedimento clínico.

3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o exame PET-CT, deve a autora ser ressarcida dos gastos decorrentes do procedimento.

4. Apelação conhecida e não provida.