Tribunal: TJDFT
Processo: 0716447-91.2021.8.07.0009
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-14
Data de publicação: 2023-06-29

Ementa:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. DANO MORAL. INEXISTENTE. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, §2o, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos da inicial para condenar o réu ao custeio das despesas integrais do tratamento multidisciplinar do segundo autor, através da metodologia ABA, na quantidade de sessões semanais definidas pelo médico, sob pena de multa já fixada na decisão que concedeu a tutela antecipada. O requerido também foi condenado ao pagamento aos requerentes no importe de R$ 4.000,00, a título de danos morais e, também, condenado ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação (R$ 4.000,00), nos termos do art. 85, §2o, do CPC. 1.1. Nesta sede recursal, o réu busca a reforma da sentença a fim de que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.
2. Segundo o relatório médico, o menor impúbere , nascido em 25/05/2018 tem diagnóstico de transtorno do espectro autista. 2.1. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, “A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável”, enfatizam os especialistas.”
3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. De acordo com a Lei no 12.764, conhecida como Lei Berenice Piana, mãe de um jovem autista (Lei do Autismo), de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: “Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes”. 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II “110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021.
4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022). 4.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
5. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico dos autores, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 5.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 5.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica. 5.3. Esse é o entendimento prestigiado pela Corte Superior: “ (...) 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (grifei) (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 22/10/2019) AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019).
6. Do atento exame dos fatos que envolveram a lide, verifica-se que a negativa do réu não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS. 6.1. Na hipótese, embora não haja dúvidas de que os autores tenham sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento multiprofissional com a técnica ABA, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 6.2. Veja: “(...) 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). 3. Dos danos morais. 3.1. O dano moral, na conceituação do Doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, "é o que atinge o indivíduo como pessoa, não lesando seu patrimônio. É a lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1o, III, e 5o, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação." (Direito Civil Brasileiro, vol. IV, p. 357). 3.2. Com efeito, a cobertura do plano de saúde para o custeio de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor possui limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-los, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente. 3.3. Nesse contexto, não se verifica conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa se deu, repita-se, por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pela requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 3.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passaram os autores em relação à limitação das terapias, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. 3.5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 4. Apelo parcialmente provido.” (07157134420208070020, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 20/9/2021). 6.3. Nesses termos, o pedido indenizatório por dano moral não procede, motivo pelo qual a sentença deve ser reformada apenas neste ponto para decotar a condenação anteriormente proferida.
7. Diante do decote dos danos morais da sentença os honorários advocatícios devem ser redimensionados. 7.1. No caso, foram realizados dois pedidos na inicial (obrigação de fazer – tratamento médico – e danos morais), os quais foram concedidos em sede de sentença. Ocorre que, nesta sede recursal, os danos morais foram decotados. 7.2. Dessa forma, a parte requerente teve apenas 1 de seus pedidos concedidos. Assim os honorários devem ser redimensionados segundo o art. 86, caput, do CPC. 7.3. Nesse sentido, os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% do valor da causa (R$ 10.000,00), na proporção de 50% a serem pagos pelo réu e 50% pelos autores, proibida a compensação.
8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. ANEXO II DA RN 465/2021(ANS). LIMITAÇÃO DE NÚMERO DE SESSÕES ANUAIS. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE. ERESP 1.889.704. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RN 539/2022. DANO MORAL. INEXISTENTE. REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, §2o, DO CPC. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Apelação interposta contra sentença, proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos da inicial para condenar o réu ao custeio das despesas integrais do tratamento multidisciplinar do segundo autor, através da metodologia ABA, na quantidade de sessões semanais definidas pelo médico, sob pena de multa já fixada na decisão que concedeu a tutela antecipada. O requerido também foi condenado ao pagamento aos requerentes no importe de R$ 4.000,00, a título de danos morais e, também, condenado ao pagamento de honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação (R$ 4.000,00), nos termos do art. 85, §2o, do CPC. 1.1. Nesta sede recursal, o réu busca a reforma da sentença a fim de que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.
2. Segundo o relatório médico, o menor impúbere , nascido em 25/05/2018 tem diagnóstico de transtorno do espectro autista. 2.1. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, “A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável”, enfatizam os especialistas.”
3. A Resolução Normativa - RN No 469, de 9 de julho de 2021, expedida pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece ser ilimitado o número de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. 3.1. De acordo com a Lei no 12.764, conhecida como Lei Berenice Piana, mãe de um jovem autista (Lei do Autismo), de 27 de dezembro de 2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que: “Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes”. 3.2. No mesmo sentido, a mesma Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabeleceu o número ilimitado de sessões para tratamento seriado com fisiatra ou fisioterapeuta, constante no Anexo II “110.41 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA” da Resolução Normativa - RN no 465 de 24 de fevereiro de 2021.
4. O STJ julgou os EREsp 1886929 e EREsp 1889704 estabelecendo que o Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista. 4.1. Entretanto, em um deles, no EREsp 1.889.704, restou decidido, em 8/6/2022, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões em número ilimitado com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos no rol de saúde suplementar. 4.2. Acerca do tema, este Tribunal de Justiça tem decidido que: “(...) A relação contratual entre o segurado e o plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado no 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. O número de sessões anuais fixados pela RN 465/2021 (ANS), Anexo II, deve ser interpretado como cobertura mínima obrigatória a ser custeada integralmente pela operadora, e não como limite máximo para a cobertura do tratamento. Tal interpretação é corroborada pelo advento da RN 469/2021, da mesma agência, publicada em 12/07/2021, a qual manteve a teleologia da norma anterior, mas com previsão expressa de cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). Negar a cobertura do tratamento em razão do limite contratual atingido do número de sessões não configura fundamento idôneo para a negativa por plano de saúde, quando forem prescritos e justificados pelo profissional médico que acompanha o paciente, detentor da competência técnica para indicar o melhor tratamento, ainda mais ao se considerar que a interrupção do tratamento pode causar prejuízos, como a regressão do quadro do paciente, e que a RN 465/2021, antes da alteração promovida pela RN 469/2021, não trazia limite máximo de sessões, mas, sim, cobertura mínima. Ante a constatação de recomendações médicas para o atendimento multiprofissional da criança com autismo, e, em atenção aos preceitos estabelecidos nos artigos 2o, inciso III e 3o, inciso III, ambos da Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Espectro Autista, deve a seguradora do plano de saúde custear integralmente os procedimentos indicados. Cabe à operadora de saúde autorizar as sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, sem intervir no método que será utilizado pelos profissionais credenciados, pois o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais, entendimento este reafirmado com o advento da Resolução Normativa no 539/2022. O reembolso integral é devido, pois, apesar da procura por profissional especializado e formalmente credenciado na rede de prestadores da seguradora de saúde, esta recusou a cobertura das sessões de tratamento. Não havendo comprovação de conduta ilícita perpetrada, descabe o dever de indenizar a título de danos morais. (07046548220218070001, Relator: Esdras Neves, 6a Turma Cível, PJe: 4/8/2022). 4.3. Portanto, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve, excepcionalmente, custear o tratamento, ainda que não estabelecido no rol da ANS.
5. A recusa do plano de saúde em cobrir a realização do tratamento indicado pelo médico dos autores, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS, não pode caracterizar ato ilícito capaz de ensejar repercussão na esfera direito extrapatrimonial. 5.1. A mera discussão sobre a validade e amplitude da cláusula contratual afasta qualquer intenção ou a culpa do fornecedor no sentido de buscar violar direitos da personalidade do contratante. 5.2. A divergência interpretativa dos parâmetros contratuais, se travada dentro do parâmetro da razoabilidade, não pode ensejar na punição de quaisquer das partes, até porque é próprio da álea que cerca a execução das relações jurídicas. Entender de modo diverso, resultaria na impossibilidade de o plano jamais negar ou recusar qualquer pedido do consumidor ou médico assistente, ainda que a prescrição medicamentosa ou tratamento não encontrasse apoio da bibliografia médica ou farmacológica. 5.3. Esse é o entendimento prestigiado pela Corte Superior: “ (...) 2. Nos termos da jurisprudência vigente nesta Corte Superior, apesar de mostrar-se inviável a inserção das regras do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde pelo sistema de autogestão, às operadoras é imposta a observância do princípio da força obrigatória do contrato regido pelo CC/2002, o qual disciplina, na execução dos pactos, a aplicação da boa-fé objetiva. 3. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido da impossibilidade de configuração automática do dano moral quando a operadora de plano de saúde, com base em interpretação contratual, nega cobertura de tratamento médico requerido por beneficiário. (grifei) (...) (AgInt no REsp 1809914/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 22/10/2019) AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1717629/SP, Relatora: Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 17/05/2019).
6. Do atento exame dos fatos que envolveram a lide, verifica-se que a negativa do réu não ultrapassou a divergência sobre interpretação contratual, ao argumento de que a cobertura não se encontra listada no rol dos procedimentos em saúde da ANS. 6.1. Na hipótese, embora não haja dúvidas de que os autores tenham sofrido aborrecimentos, apreensão e contrariedade com a recusa de autorização para o tratamento multiprofissional com a técnica ABA, não se constata que essa situação extrapolou a normalidade a ponto de caracterizar o dano moral. 6.2. Veja: “(...) 1. Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada consubstanciada no custeio de tratamento contínuo de terapias em menor impúbere portador de transtorno espectro autista (TEA). 1.1. Em suas razões, a ré se insurge contra o tratamento continuo e em número ilimitado de sessões aduzindo não ter previsão contratual para o fornecimento de método específico denominado "ABA". Sustenta, em relação à condenação em danos morais, que a conduta da seguradora foi absolutamente regular e está amparada no contrato havido, sendo suficiente para que se conclua pela inexistência de dano moral a ser indenizado. 2. Do custeio do tratamento. 2.1. Segundo a prova produzida nos autos, o autor, com 3 anos, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo indicado tratamento contínuo, imediato, ininterrupto (número ilimitado de sessões) e por tempo indeterminado, dentro da ciência ABA, composta de sessões de psicologia, terapia Ocupacional com integração sensorial, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equiterapia, musicalização e terapia com animais. 2.2. Desta maneira, o relatório destaca a necessidade da psicoterapia, justificando a necessidade do tratamento ora requerido. 2.3. Ressalta-se que o entendimento jurisprudencial é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não tem o condão de impedir o oferecimento de cobertura mais ampla. 2.4. Cumpre observar que, somente o médico que acompanha o estado clínico do paciente é dado determinar a extensão de suas necessidades, não cabendo à operadora de plano de assistência à saúde limitar a abordagem médica e eleger o tratamento que lhe pareça mais adequado, pois o paciente não pode deixar de receber a terapêutica de que necessita, para atender à conveniência e aos interesses da seguradora. 2.5. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura". (REsp 668216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, DJ 02/04/2007). 2.6. Jurisprudência deste Tribunal: "[...] 2. Verificando-se que o paciente sofre de transtorno de espectro autista (TEA), doença que não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado a fim de assegurar sua qualidade de vida, conclui-se que limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano. 3. O seguro de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. [...]" (07049514220198070007, Relator: Fabrício Fontoura Bezerra, Relator Designado: Ana Cantarino 5a Turma Cível, PJe: 21/5/2020.). 3. Dos danos morais. 3.1. O dano moral, na conceituação do Doutrinador Carlos Roberto Gonçalves, "é o que atinge o indivíduo como pessoa, não lesando seu patrimônio. É a lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome etc., como se infere dos arts. 1o, III, e 5o, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação." (Direito Civil Brasileiro, vol. IV, p. 357). 3.2. Com efeito, a cobertura do plano de saúde para o custeio de terapias auxiliares ao tratamento da doença que acomete o autor possui limitações contratuais, o que não afasta a obrigação do plano de custeá-los, pois não cabe às seguradoras de saúde eleger nem limitar o tratamento mais adequando ao paciente. 3.3. Nesse contexto, não se verifica conduta ilícita por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa se deu, repita-se, por limitações contratuais. Assim, não se verifica ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, configurando-se, no caso, o exercício regular do direito pela ré. Pois, ao recusar o tratamento pleiteado pela requerente, a demandada não cometeu nenhum dano que pudesse macular a honra, a imagem ou a integridade psicológica da autora. 3.4. Nessa seara, não se discute a aflição e a preocupação pela qual passaram os autores em relação à limitação das terapias, mas sim a existência de ato ilícito praticado pela ré que, no caso, não restou comprovado. 3.5. Portanto, no presente caso, afasta-se a condenação a título de danos morais não pelo argumento de que os autores passaram por meros dissabores, mas porque não restou devidamente comprovada a conduta ilícita da ré, apta a ensejar tais danos. 4. Apelo parcialmente provido.” (07157134420208070020, Relator: João Egmont, 2a Turma Cível, DJE: 20/9/2021). 6.3. Nesses termos, o pedido indenizatório por dano moral não procede, motivo pelo qual a sentença deve ser reformada apenas neste ponto para decotar a condenação anteriormente proferida.
7. Diante do decote dos danos morais da sentença os honorários advocatícios devem ser redimensionados. 7.1. No caso, foram realizados dois pedidos na inicial (obrigação de fazer – tratamento médico – e danos morais), os quais foram concedidos em sede de sentença. Ocorre que, nesta sede recursal, os danos morais foram decotados. 7.2. Dessa forma, a parte requerente teve apenas 1 de seus pedidos concedidos. Assim os honorários devem ser redimensionados segundo o art. 86, caput, do CPC. 7.3. Nesse sentido, os honorários advocatícios devem ser fixados em 10% do valor da causa (R$ 10.000,00), na proporção de 50% a serem pagos pelo réu e 50% pelos autores, proibida a compensação.
8. Recurso parcialmente provido.