Tribunal: TJDFT
Processo: 0708358-88.2021.8.07.0006
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-17
Data de publicação: 2023-05-31

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. SÚMULA 609 DO STJ. DECORRIDO PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

2. Não demonstrada a má-fé da beneficiária no preenchimento da declaração de saúde, quanto às doenças preexistentes por ocasião da adesão ao plano de saúde, incabível a pretensão de rescisão do contrato e consequente negativa de cobertura, sob tal fundamento, conforme Súmula 609 do STJ, que assim dispõe: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

3. Ademais, a consequência da declaração de doença preexistente, nos termos do art. 11 da Lei 9.656/99, é a imposição de prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, sendo vedada a exclusão de cobertura, após este prazo. Na hipótese, vê-se que o contrato foi firmado no ano de 2017 e somente no ano de 2021, ou seja, quatro anos após a contratação, a segurada veio a juízo requerer a cobertura de tratamento para a doença.

4. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, a seguradora de saúde não deve limitar as possíveis alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, não sendo, pois, cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010; REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019).

5. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em face da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados.

6. Assim, não se mostra justificada a recusa da ré/apelante ao custeio do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica idônea para a terapêutica da moléstia que acomete a paciente, uma vez que os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de controlar os níveis de glicemia em parâmetros que afastem o risco de morte, em virtude de hipoglicemia severa.

7. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. OMISSÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. SÚMULA 609 DO STJ. DECORRIDO PRAZO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

1. A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90 e Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (art. 54, § 4o do CDC), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

2. Não demonstrada a má-fé da beneficiária no preenchimento da declaração de saúde, quanto às doenças preexistentes por ocasião da adesão ao plano de saúde, incabível a pretensão de rescisão do contrato e consequente negativa de cobertura, sob tal fundamento, conforme Súmula 609 do STJ, que assim dispõe: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.

3. Ademais, a consequência da declaração de doença preexistente, nos termos do art. 11 da Lei 9.656/99, é a imposição de prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, sendo vedada a exclusão de cobertura, após este prazo. Na hipótese, vê-se que o contrato foi firmado no ano de 2017 e somente no ano de 2021, ou seja, quatro anos após a contratação, a segurada veio a juízo requerer a cobertura de tratamento para a doença.

4. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, a seguradora de saúde não deve limitar as possíveis alternativas para o restabelecimento da saúde do segurado, não sendo, pois, cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010; REsp 1.813.858 – SP, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI j: 28/5/2019).

5. Eventual controvérsia acerca do caráter exemplificativo ou não do Rol da ANS perdeu relevância em face da superveniência da Lei n. 14.454/2022, que dispõe que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados.

6. Assim, não se mostra justificada a recusa da ré/apelante ao custeio do medicamento pleiteado, conforme prescrição médica idônea para a terapêutica da moléstia que acomete a paciente, uma vez que os outros tratamentos já utilizados não foram capazes de controlar os níveis de glicemia em parâmetros que afastem o risco de morte, em virtude de hipoglicemia severa.

7. Recurso conhecido e não provido.