Tribunal: TJDFT
Processo: 0725656-74.2022.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725656-74.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: LARISSA VIDAL SOARES MOREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, não há ofensa ao direito de defesa do apelante nem afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7. Recurso desprovido. Decisão mantida. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do Código de Processo Civil, porque deveria ter deferido a produção de prova pericial, sob pena de cerceamento ao seu direito de defesa, já que o laudo do médico assistente não é prova absoluta, tampouco imparcial; b) artigo 1.022, inciso II, do CPC, por negativa de prestação jurisdicional; c) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, pois não há qualquer ilegalidade ou abusividade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no taxativo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Requer no ID 49769538 – Pág. 18 que as futuras publicações sejam realizadas em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF 24.923) e Sthefani Brunella Reis (OAB/DF 58.655). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, constata-se que o recurso especial não deve ser admitido quanto à indicada ofensa ao artigo 355 do CPC. Isso porque, para mensurar “a suficiência dos elementos de provas aptos à formação do convencimento do juiz” (AgInt no AREsp n. 2.199.826/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023), é indispensável revisitar conjunto fático-probatório, procedimento vedado pelo verbete sumular 7 do STJ. Melhor sorte não colhe a tese de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, porque os embargos de declaração “destinam-se ao aprimoramento do julgado que contenha obscuridade, contradição, erro material ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha manifestar o julgador. Não se prestam à simples reanálise da causa, nem são vocacionados a modificar o entendimento do órgão julgador”. (EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp n. 1.788.413/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023). Igualmente não deve transitar a defendida contrariedade aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do CCB, pois o STJ também entende que “é possível a cobertura de medicamento não contido na listagem, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Hipótese em que houve prova técnica e parecer do NATJUS favorável à cobertura”. (AgInt no AREsp n. 2.188.451/RO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023). Assim, tendo a turma julgadora apreciado o tema em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, é correto incidir a barreira ditada pelo verbete sumular 83 do STJ (AgInt no REsp n. 2.060.925/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 3/7/2023). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela GEAP com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0725656-74.2022.8.07.0001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE RECORRIDA: LARISSA VIDAL SOARES MOREIRA DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Cabe ao julgador, como destinatário principal da prova, realizar um juízo de necessidade de dilação probatória. No caso, não há ofensa ao direito de defesa do apelante nem afronta aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Preliminar rejeitada. 2. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas. 3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão. 5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos, e não cumulativos. A negativa foi indevida. Cabe ao médico indicar a opção adequada para o tratamento da doença do paciente: não compete ao plano de saúde discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 7. Recurso desprovido. Decisão mantida. A recorrente sustenta que o acórdão recorrido contrariou os seguintes dispositivos legais: a) artigo 355 do Código de Processo Civil, porque deveria ter deferido a produção de prova pericial, sob pena de cerceamento ao seu direito de defesa, já que o laudo do médico assistente não é prova absoluta, tampouco imparcial; b) artigo 1.022, inciso II, do CPC, por negativa de prestação jurisdicional; c) artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do Código Civil, pois não há qualquer ilegalidade ou abusividade do plano de saúde em negar procedimento que não se encontra previsto no taxativo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Requer no ID 49769538 – Pág. 18 que as futuras publicações sejam realizadas em nome dos advogados Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF 24.923) e Sthefani Brunella Reis (OAB/DF 58.655). II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Analisando os pressupostos constitucionais de admissibilidade, constata-se que o recurso especial não deve ser admitido quanto à indicada ofensa ao artigo 355 do CPC. Isso porque, para mensurar “a suficiência dos elementos de provas aptos à formação do convencimento do juiz” (AgInt no AREsp n. 2.199.826/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023), é indispensável revisitar conjunto fático-probatório, procedimento vedado pelo verbete sumular 7 do STJ. Melhor sorte não colhe a tese de ofensa ao artigo 1.022, inciso II, do CPC, porque os embargos de declaração “destinam-se ao aprimoramento do julgado que contenha obscuridade, contradição, erro material ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha manifestar o julgador. Não se prestam à simples reanálise da causa, nem são vocacionados a modificar o entendimento do órgão julgador”. (EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp n. 1.788.413/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Corte Especial, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023). Igualmente não deve transitar a defendida contrariedade aos artigos 4o, inciso VII, da Lei 9.961/2000, 10 e 12, ambos da Lei 9.656/1998, 421 e 422, ambos do CCB, pois o STJ também entende que “é possível a cobertura de medicamento não contido na listagem, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Hipótese em que houve prova técnica e parecer do NATJUS favorável à cobertura”. (AgInt no AREsp n. 2.188.451/RO, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023). Assim, tendo a turma julgadora apreciado o tema em consonância com a jurisprudência da Corte Superior, é correto incidir a barreira ditada pelo verbete sumular 83 do STJ (AgInt no REsp n. 2.060.925/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 3/7/2023). Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela GEAP com este TJDFT, para publicação no portal eletrônico. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A015