Tribunal: TJDFT
Processo: 0714234-51.2022.8.07.0018
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-27
Data de publicação: 2023-08-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608/STJ. AUTORA COM DIAGÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA E PULMÃO. TRATAMENTO DE HORMONIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE COM RESPALDO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se o réu, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 1a Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou procedente o pedido inicial para determinar que o ente público autorize e custeie todo o procedimento de hormonioterapia (endocrinoterapia adjuvante), necessário ao tratamento da autora, que é esposa do beneficiário também autor da demanda, conforme indicado em relatório médico. Narram, os apelados, que o autor é Bombeiro Militar do Distrito Federal, sendo, por isso, beneficiário do plano de saúde gerido pelo Fundo de Saúde do Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal (CBM-DF). Relatam, ainda, que a autora figura na condição de beneficiária do referido plano de saúde, na qualidade de dependente do autor, necessitando de tratamento denominado hormonioterapia, em razão de ter sido diagnosticada com câncer na mama e no pulmão. Não obstante, o aludido procedimento foi negado pelo plano.
2. O juízo compreendeu que as justificativas apresentadas pelo médico assistente foram embasadas em estudos científicos, de modo a infirmar os argumentos do ente público no sentido de que não há evidências científicas de que a medicação em comento seja eficaz no caso da autora. Além disso, lembrou que um dos medicamentos pleiteados (Verzenios - Abemaciclibe) possui registro na ANVISA, apesar de não constar do rol da ANS, de modo que deve incidir no caso concreto as diretrizes do Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, no qual o Tribunal Superior decidiu que, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.
3. Não obstante não incidir o CDC nas relações jurídicas travadas entre as partes do processo, não se pode perder de vista que permanece hígida a aplicação do princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) bem como os princípios e normas do Código Civil. Sobre esse tema, o STJ já teve a oportunidade de se manifestar e decidiu que o fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe de 30/08/2019
4. A Lei 9.656/98 é clara ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade do plano de saúde de autogestão imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
5. O rol de procedimentos da ANS não pode representar uma delimitação taxativa da cobertura, pois a relação jurídica em comento se submete à legislação do setor, mormente à Lei 9.656/98. Vale lembrar também que a jurisprudência do STJ sobre o tema era pacífica em reconhecer a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, mas, em 2019, no julgamento do REsp. 1.733.013, a 4a Turma alterou seu entendimento e passou a considerá-la taxativa. Entretanto, o precedente supracitado ainda não foi superado. Tanto é assim que no âmbito deste Tribunal prevalece a orientação jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e, em consequência, mostra-se abusiva a limitação do custeio dos medicamentos prescritos pelo médico assistente necessários para erradicar a enfermidade da apelada.
6. Apelo e remessa necessária conhecidos e não providos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608/STJ. AUTORA COM DIAGÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA E PULMÃO. TRATAMENTO DE HORMONIOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE COM RESPALDO EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Insurge-se o réu, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 1a Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, que julgou procedente o pedido inicial para determinar que o ente público autorize e custeie todo o procedimento de hormonioterapia (endocrinoterapia adjuvante), necessário ao tratamento da autora, que é esposa do beneficiário também autor da demanda, conforme indicado em relatório médico. Narram, os apelados, que o autor é Bombeiro Militar do Distrito Federal, sendo, por isso, beneficiário do plano de saúde gerido pelo Fundo de Saúde do Corpo de Bombeiros Militares do Distrito Federal (CBM-DF). Relatam, ainda, que a autora figura na condição de beneficiária do referido plano de saúde, na qualidade de dependente do autor, necessitando de tratamento denominado hormonioterapia, em razão de ter sido diagnosticada com câncer na mama e no pulmão. Não obstante, o aludido procedimento foi negado pelo plano.
2. O juízo compreendeu que as justificativas apresentadas pelo médico assistente foram embasadas em estudos científicos, de modo a infirmar os argumentos do ente público no sentido de que não há evidências científicas de que a medicação em comento seja eficaz no caso da autora. Além disso, lembrou que um dos medicamentos pleiteados (Verzenios - Abemaciclibe) possui registro na ANVISA, apesar de não constar do rol da ANS, de modo que deve incidir no caso concreto as diretrizes do Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, no qual o Tribunal Superior decidiu que, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.
3. Não obstante não incidir o CDC nas relações jurídicas travadas entre as partes do processo, não se pode perder de vista que permanece hígida a aplicação do princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda) bem como os princípios e normas do Código Civil. Sobre esse tema, o STJ já teve a oportunidade de se manifestar e decidiu que o fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (STJ, 4a Turma, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, DJe de 30/08/2019
4. A Lei 9.656/98 é clara ao definir que o médico assistente é quem possui competência para determinar qual o tratamento mais adequado para o restabelecimento de seu paciente e não a operadora do plano de saúde, ainda que de autogestão. Assim, a eleição pelo médico dos procedimentos necessários à salvaguarda da saúde da paciente afasta a faculdade do plano de saúde de autogestão imiscuir-se no tratamento indicado pelo profissional escolhido.
5. O rol de procedimentos da ANS não pode representar uma delimitação taxativa da cobertura, pois a relação jurídica em comento se submete à legislação do setor, mormente à Lei 9.656/98. Vale lembrar também que a jurisprudência do STJ sobre o tema era pacífica em reconhecer a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, mas, em 2019, no julgamento do REsp. 1.733.013, a 4a Turma alterou seu entendimento e passou a considerá-la taxativa. Entretanto, o precedente supracitado ainda não foi superado. Tanto é assim que no âmbito deste Tribunal prevalece a orientação jurisprudencial de que o rol de procedimentos da ANS tem natureza meramente exemplificativa e, em consequência, mostra-se abusiva a limitação do custeio dos medicamentos prescritos pelo médico assistente necessários para erradicar a enfermidade da apelada.
6. Apelo e remessa necessária conhecidos e não providos.