Tribunal: TJDFT
Processo: 0711768-23.2022.8.07.0006
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-12-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711768-23.2022.8.07.0006 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDA: MAYSYAM ALVES CONFESSOR DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. OCORRÊNCIA DE ABORTO RETIDO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA. MENSURAÇÃO DO VALOR. SENTENÇA MANTIDA. 1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. 2. Demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. 3. Mostra-se indevida a negativa sob o fundamento de que a apelada/autora estava no período de carência, pois o relatório médico apontou o caráter emergencial do quadro clínico, fato reconhecido pelo próprio plano de saúde, diante da superveniente ocorrência de aborto retido, com a indicação de internação e realização de procedimento de aspiração manual intra uterina (AMIU). 4. O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu a beneficiária a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano. Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva da beneficiária foi vilipendiada. 5. Considerando as especificidades do caso e os julgamentos desta Corte Fracionária em situações assemelhadas, forçoso a manutenção do importe arbitrado na origem a título de danos morais. 6. Apelação não provida. Sentença mantida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, e incisos, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, ao entender pela cobertura irrestrita pelo plano de saúde, apesar da expressa previsão legal do prazo de carência. Assevera que a lei traz de forma expressa os casos que caracterizariam urgência e emergência, não estando o caso em tela inserido nas definições legais; b) artigos 186, 884 e 927, todos do Código Civil, sob o argumento de que estando a conduta da recorrente pautada na legalidade, incabível a condenação da mesma em danos morais, pois não falhou na prestação de serviços, apenas cumpriu a lei e o contrato, havendo de ser reconhecida a inexistência de dano moral indenizável, sob pena de causar enriquecimento indevido. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 12, e incisos, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998; 186, 884 e 927, todos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora assentou: Ocorre que, em 7/9/2022, durante a sua gravidez, precisou utilizar o serviço de emergência do Hospital Maternidade Brasília, oportunidade em que foi constatada a ocorrência de aborto retido com 11 semanas de gestação, com indicação pela médica plantonista de imediata internação para retirada manual do saco gestacional e embrião, em caráter emergencial, conforme solicitação de internação e relatório médico de ID 47897120/47897121. Não obstante, houve a negativa de cobertura, ainda que o próprio relatório do Plano de Saúde tenha apontado o caráter do atendimento de urgência (ID 47897123), em razão do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias – ID 47897125. Ora, nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Destarte, cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência não podem se sobrepor à Lei no 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Logo, o plano de saúde está obrigado a cobrir todas as despesas resultantes de situações de urgência e emergência ... Dessa forma, mantenho a r. sentença no tocante à condenação da parte Apelante/Ré a autorizar e custear integralmente a internação e o tratamento médico indicado na inicial (aspiração manual intra-uterina - AMIU, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica), bem assim em relação aos danos morais (ID 49493071). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais a decisão impugnada está em sintonia com a orientação da Corte Superior no sentido de que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023). Logo, “O recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n.o 83 do STJ” (AgInt no REsp n. 1.900.081/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). Em relação à pretendida condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A023

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0711768-23.2022.8.07.0006 RECORRENTE: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA RECORRIDA: MAYSYAM ALVES CONFESSOR DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Sexta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR. OCORRÊNCIA DE ABORTO RETIDO. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA. MENSURAÇÃO DO VALOR. SENTENÇA MANTIDA. 1. Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. 2. Demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. 3. Mostra-se indevida a negativa sob o fundamento de que a apelada/autora estava no período de carência, pois o relatório médico apontou o caráter emergencial do quadro clínico, fato reconhecido pelo próprio plano de saúde, diante da superveniente ocorrência de aborto retido, com a indicação de internação e realização de procedimento de aspiração manual intra uterina (AMIU). 4. O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu a beneficiária a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão. Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano. Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva da beneficiária foi vilipendiada. 5. Considerando as especificidades do caso e os julgamentos desta Corte Fracionária em situações assemelhadas, forçoso a manutenção do importe arbitrado na origem a título de danos morais. 6. Apelação não provida. Sentença mantida. A recorrente alega que o acórdão impugnado ensejou violação aos seguintes dispositivos legais: a) artigos 12, e incisos, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998, ao entender pela cobertura irrestrita pelo plano de saúde, apesar da expressa previsão legal do prazo de carência. Assevera que a lei traz de forma expressa os casos que caracterizariam urgência e emergência, não estando o caso em tela inserido nas definições legais; b) artigos 186, 884 e 927, todos do Código Civil, sob o argumento de que estando a conduta da recorrente pautada na legalidade, incabível a condenação da mesma em danos morais, pois não falhou na prestação de serviços, apenas cumpriu a lei e o contrato, havendo de ser reconhecida a inexistência de dano moral indenizável, sob pena de causar enriquecimento indevido. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer a condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo regular. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece prosseguir quanto à apontada ofensa aos artigos 12, e incisos, e 35-C, ambos da Lei 9.656/1998; 186, 884 e 927, todos do Código Civil. Isso porque a turma julgadora assentou: Ocorre que, em 7/9/2022, durante a sua gravidez, precisou utilizar o serviço de emergência do Hospital Maternidade Brasília, oportunidade em que foi constatada a ocorrência de aborto retido com 11 semanas de gestação, com indicação pela médica plantonista de imediata internação para retirada manual do saco gestacional e embrião, em caráter emergencial, conforme solicitação de internação e relatório médico de ID 47897120/47897121. Não obstante, houve a negativa de cobertura, ainda que o próprio relatório do Plano de Saúde tenha apontado o caráter do atendimento de urgência (ID 47897123), em razão do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias – ID 47897125. Ora, nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde, demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.” "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Destarte, cláusulas restritivas da cobertura de despesas nos casos de emergência ou urgência não podem se sobrepor à Lei no 9.656/98, que veda quaisquer limitações nessas hipóteses. Logo, o plano de saúde está obrigado a cobrir todas as despesas resultantes de situações de urgência e emergência ... Dessa forma, mantenho a r. sentença no tocante à condenação da parte Apelante/Ré a autorizar e custear integralmente a internação e o tratamento médico indicado na inicial (aspiração manual intra-uterina - AMIU, bem como os tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica), bem assim em relação aos danos morais (ID 49493071). Assim, rever tal conclusão demandaria o reexame do conjunto fático-probatório acostado aos autos, providência vedada a luz do enunciado 7 da Súmula do STJ. Ademais a decisão impugnada está em sintonia com a orientação da Corte Superior no sentido de que: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APENDICITE AGUDA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado aos danos sofridos pela parte recorrida, que, mesmo em tratamento urgente, teve o custeio de sua internação negado pelo plano de saúde. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.393.271/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023). Logo, “O recurso especial interposto contra acórdão que decidiu em consonância com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça esbarra no óbice da Súmula n.o 83 do STJ” (AgInt no REsp n. 1.900.081/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). Em relação à pretendida condenação da recorrente ao pagamento de multa por litigância de má-fé, a questão deverá ser submetida ao juízo natural para posterior análise, se o caso. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador ANGELO PASSARELI Primeiro Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios no exercício eventual da Presidência A023