Tribunal: TJDFT
Processo: 0725062-78.2023.8.07.0016
Órgão julgador: MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-10-23
Data de publicação: 2023-10-28

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. SOMENTE O MÉDICO DEVE ESTIPULAR QUAL TRATAMENTO A SER ADOTADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para realização da cirurgia de troca valvar implante de MITRACLIPE, e condenar o réu ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.
2. Em suas razões, o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, suscita preliminar de nulidade da sentença por entender que a causa foi decidida fora do parâmetro legal, somente com base no relatório da parte autora. Ultrapassada a preliminar, quanto ao mérito, discorre sobre a controvérsia dos autos no sentido da obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade autogestão, autorizar procedimentos que não constam no rol da ANS. Ressalta que por se tratar de plano de autogestão não é submetido à regras da ANS, nem ao CDC. Sustenta que a prestação de serviços pelo GDF-SAÚDE observou as regras aplicáveis. Requer o provimento do recurso com a reforma da sentença proferida. Sem contrarrazões (ID 51500858).
3. Recurso próprio e tempestivo. Sem preparo por isenção legal.
4. Preliminar de nulidade da sentença. Sustenta o ente federativo recorrente que a sentença foi proferida fora dos parâmetros legais, com base somente no relatório médico da parte autora. Ora, as decisões proferidas no âmbito do Poder Judiciário serão fundamentadas, sob pena de nulidade, conforme art. 11 do CPC. Após a leitura da sentença vê-se que não padece de nulidade por estar devidamente fundamentada, apesar de não ser como o recorrente pretende, não há qualquer nulidade. O magistrado a quo deduziu as razões de fato e de direito que o levaram ao seu convencimento, levando o feito ao parcial provimento. Rejeito a preliminar.
5. É incontroverso que o autor é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS.
6. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrido é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
7. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação. Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei no 9656/1998.
8. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
9. No caso em tela, verifica-se que o autor possui mais de 80 (oitenta) anos, possui diagnóstico de insuficiência renal crônica e necessita de procedimento cirúrgico. O relatório médico “indica como único tratamento possível para o referido paciente como sendo a Troca Valvar Implante de MITRACLIP, devido à menor morbitalidade deste procedimento.” Conclui esclarecendo que o atraso na liberação do procedimento elevará o risco de morte por insuficiência cardíaca e outras complicações.
10. O que se espera, frente à assistência médica a que faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem, fruto do seu grave quadro de saúde.
11. No caso em concreto, o cenário explicita a necessidade premente de ofertar melhores condições de vida ao autor/recorrido frente ao seu estado clínico, não se podendo talhar tal intento de injustificado, mesmo porque a destinação finalística dos planos de saúde transita, necessariamente, por tal vertente, sob pena de restar esvaziado do seu conteúdo final.
12. Ademais, a linha de tratamento reflete prerrogativa clínica do médico, a qual, logicamente, se pauta pela análise técnica da situação em voga. Ou seja, compete ao médico responsável pelo acompanhamento indicar qual é o tratamento adequado para o seu paciente, não cabendo ao plano de saúde negar tal atribuição, in casu, sob o argumento de que o procedimento não faz parte do rol de procedimentos da ANS, o qual, frise-se, é meramente exemplificativo. Razão pela qual a r. sentença será mantida.
13. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Deixo de fixar honorários advocatícios por não constar nos autos contrarrazões ao recurso.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DE FAZENDA PÚBLICA. INAS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. URGÊNCIA COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS. SOMENTE O MÉDICO DEVE ESTIPULAR QUAL TRATAMENTO A SER ADOTADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA.
1. Trata-se de recurso inominado interposto pelo DISTRITO FEDERAL em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para realização da cirurgia de troca valvar implante de MITRACLIPE, e condenar o réu ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.
2. Em suas razões, o INAS – Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, suscita preliminar de nulidade da sentença por entender que a causa foi decidida fora do parâmetro legal, somente com base no relatório da parte autora. Ultrapassada a preliminar, quanto ao mérito, discorre sobre a controvérsia dos autos no sentido da obrigatoriedade do plano de saúde, na modalidade autogestão, autorizar procedimentos que não constam no rol da ANS. Ressalta que por se tratar de plano de autogestão não é submetido à regras da ANS, nem ao CDC. Sustenta que a prestação de serviços pelo GDF-SAÚDE observou as regras aplicáveis. Requer o provimento do recurso com a reforma da sentença proferida. Sem contrarrazões (ID 51500858).
3. Recurso próprio e tempestivo. Sem preparo por isenção legal.
4. Preliminar de nulidade da sentença. Sustenta o ente federativo recorrente que a sentença foi proferida fora dos parâmetros legais, com base somente no relatório médico da parte autora. Ora, as decisões proferidas no âmbito do Poder Judiciário serão fundamentadas, sob pena de nulidade, conforme art. 11 do CPC. Após a leitura da sentença vê-se que não padece de nulidade por estar devidamente fundamentada, apesar de não ser como o recorrente pretende, não há qualquer nulidade. O magistrado a quo deduziu as razões de fato e de direito que o levaram ao seu convencimento, levando o feito ao parcial provimento. Rejeito a preliminar.
5. É incontroverso que o autor é beneficiário do Plano de Assistência Suplementar à Saúde – GDF-SAÚDE, mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS.
6. No caso em concreto, aplica-se a Súmula 608 do STJ dispõe que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, ressaltando-se que o recorrido é plano de saúde de autogestão. Aliás, os planos de autogestão são assim denominados dada a opção feita pela empresa empregadora em assumir a responsabilidade pela gestão e pelo fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar, seja por meio de rede própria seja por meio de convênios ou quaisquer tipos de associação com as empresas que fornecerão, de fato, o serviço.
7. É que, pensado para garantir o mínimo ao usuário, o plano-referência também representa forma de incremento na competição entre as operadoras, uma vez que, por serem praticamente idênticos os serviços disponibilizados, diferente apenas o preço, a escolha do aderente é facilitada, sendo realizada por meio de simples comparação. Logo, como a empresa ré não atua sob essa exigência, tem-se que o caso sub judice deve ser analisado considerando as previsões do Código Civil e Lei no 9656/1998.
8. Com efeito, os planos de saúde da modalidade autogestão fazem um contraponto aos planos de saúde comercializados, uma vez que não visam lucro e pressupõem a participação de um grupo determinado e organizado de pessoas. Contudo, a peculiaridade da autogestão do plano de saúde da autora afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da requerida em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que regem a relação contratual. Aliás, o fato da administração por autogestão é irrelevante, pois a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual é tão rígida quanto a legislação consumerista. (Precedente: REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 23/02/2017).
9. No caso em tela, verifica-se que o autor possui mais de 80 (oitenta) anos, possui diagnóstico de insuficiência renal crônica e necessita de procedimento cirúrgico. O relatório médico “indica como único tratamento possível para o referido paciente como sendo a Troca Valvar Implante de MITRACLIP, devido à menor morbitalidade deste procedimento.” Conclui esclarecendo que o atraso na liberação do procedimento elevará o risco de morte por insuficiência cardíaca e outras complicações.
10. O que se espera, frente à assistência médica a que faz jus, é que tenha condições mínimas e dignas de suportar os dissabores que lhe acometem, fruto do seu grave quadro de saúde.
11. No caso em concreto, o cenário explicita a necessidade premente de ofertar melhores condições de vida ao autor/recorrido frente ao seu estado clínico, não se podendo talhar tal intento de injustificado, mesmo porque a destinação finalística dos planos de saúde transita, necessariamente, por tal vertente, sob pena de restar esvaziado do seu conteúdo final.
12. Ademais, a linha de tratamento reflete prerrogativa clínica do médico, a qual, logicamente, se pauta pela análise técnica da situação em voga. Ou seja, compete ao médico responsável pelo acompanhamento indicar qual é o tratamento adequado para o seu paciente, não cabendo ao plano de saúde negar tal atribuição, in casu, sob o argumento de que o procedimento não faz parte do rol de procedimentos da ANS, o qual, frise-se, é meramente exemplificativo. Razão pela qual a r. sentença será mantida.
13. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Deixo de fixar honorários advocatícios por não constar nos autos contrarrazões ao recurso.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, a teor do artigo 46 da Lei 9.099/95.