Tribunal: TJDFT
Processo: 0754604-78.2022.8.07.0016
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-04-10
Data de publicação: 2023-04-18

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. INAS. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS contra sentença que julgou procedente o pedido inaugural para condenar o réu a fornecer o tratamento quimioterápico nos exatos termos do relatório médico e a pagar compensação por danos extrapatrimoniais, no valor de R$ 3.000,00, a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir da citação.
2. Inicialmente, registra-se que o recorrente se limitou a requer o afastamento da condenação em danos morais, razão pela qual a extensão da devolução circunda esse tema.
3. A parte autora, que é beneficiária de plano mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, possui diagnóstico de Neoplasia Maligna de Cólon, tendo sido negado, pela ré, o custeio do tratamento médico adequado.
4. Sobre a possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, observe-se ementa promanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “(...) 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral (...)” (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
5. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade do tratamento quimioterápico, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
6. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
7. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
8. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
9. Recurso conhecido e improvido.
10. Sem custas processuais. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR. INAS. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Recurso do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS contra sentença que julgou procedente o pedido inaugural para condenar o réu a fornecer o tratamento quimioterápico nos exatos termos do relatório médico e a pagar compensação por danos extrapatrimoniais, no valor de R$ 3.000,00, a ser corrigido em consonância com o Enunciado da Súmula 362, do STJ, acrescido de juros de mora a partir da citação.
2. Inicialmente, registra-se que o recorrente se limitou a requer o afastamento da condenação em danos morais, razão pela qual a extensão da devolução circunda esse tema.
3. A parte autora, que é beneficiária de plano mantido e organizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, possui diagnóstico de Neoplasia Maligna de Cólon, tendo sido negado, pela ré, o custeio do tratamento médico adequado.
4. Sobre a possibilidade de caracterização de danos morais quando há indevida recusa de cobertura de seguro de saúde, observe-se ementa promanada do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “(...) 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e/ou a piora do seu estado de saúde, configura dano moral (...)” (AgInt no REsp 1961509/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021)
5. O dano extrapatrimonial em matéria de saúde tem como fundamento o estado psicológico do paciente já abalado por conta da doença grave, atrelada à expectativa, à angústia e à esperança com o tratamento indicado pelo médico assistente. No caso presente, tendo em vista o caráter de urgência e a imprescindibilidade do tratamento quimioterápico, a negativa de cobertura caracterizou-se como ilícito contratual.
6. Na seara da fixação do valor da indenização devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a repercussão na vida privada da vítima e o porte econômico da lesante. Também não se pode deixar de lado a função pedagógica-reparadora do dano moral, consubstanciada em impingir à recorrida uma sanção bastante a fim de que não retorne a praticar os mesmos atos. Lado outro, a reparação não pode se tornar uma forma de enriquecimento sem causa.
7. Ante as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de reparação por dano moral.
8. Pelas razões expostas, irretocável a sentença vergastada.
9. Recurso conhecido e improvido.
10. Sem custas processuais. Condenada a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
11. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme regra do art. 46 da Lei n.o 9.099/95.