Tribunal: TJDFT
Processo: 0708489-73.2020.8.07.0014
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-23
Data de publicação: 2023-03-08

Ementa:
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO.

I – O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para a autora, criança com 2 anos, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.

II – A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

III – Apelação provida.

Inteiro teor:
AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO.

I – O tratamento com órtese craniana sob medida e sessões com equipe multiprofissional foi prescrito com urgência para a autora, criança com 2 anos, para correção da assimetria craniana, a fim de evitar consequências funcionais e estéticas graves decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face, bem como substituir futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.

II – A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente.

III – Apelação provida.