Tribunal: TJDFT
Processo: 0700234-94.2022.8.07.0002
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-16

Ementa:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA NESSE PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NESSE ASPECTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
4. Diante da gravidade do quadro clínico da apelada em razão do diagnóstico de covid-19 com síndrome respiratória aguda, conforme declarado nos laudos médicos que instruem o processo, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe cobertura da remoção, do transporte e da internação em unidade de terapia intensiva (UTI) solicitados pelo médico.
5. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou a apelada à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral capaz de ensejar compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
6. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$10.000,00 – dez mil reais) se amolda às particularidades da situação relatada. Portanto, não há razão para reduzir o quantum condenatório. Sentença mantida.
7. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem de preferência (excludente e sucessiva) disposta no art. 85, § 2o, do CPC. Sentença parcialmente reformada, apenas para estabelecer o valor da condenação como base para cálculo da verba honorária sucumbencial.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NECESSIDADE IMEDIATA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ARTS. 12, V, “C”, E 35-C DA LEI N. 9.656/1998. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO HOSPITALAR ÀS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS. ILICITUDE. DANOS MORAIS. OFENSA A DIREITOS DE PERSONALIDADE. CONSTATADA. VALOR DA CONDENAÇÃO. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA NESSE PONTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DA CONDENAÇÃO. SENTENÇA REFORMADA NESSE ASPECTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de assistência à saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Enunciado de Súmula n. 608 do STJ).
2. O art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/98 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. Ademais, o art. 35-C do mesmo diploma legal prevê obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, bem como nas hipóteses que envolvam acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
3. Conforme o enunciado de súmula n. 302 do STJ, é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, pois representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade contratual.
4. Diante da gravidade do quadro clínico da apelada em razão do diagnóstico de covid-19 com síndrome respiratória aguda, conforme declarado nos laudos médicos que instruem o processo, é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que, sob a alegação de inobservância ao prazo de carência, nega ou restringe cobertura da remoção, do transporte e da internação em unidade de terapia intensiva (UTI) solicitados pelo médico.
5. A análise dos autos revela que a recusa indevida do plano de saúde sujeitou a apelada à possibilidade de piora de seu estado clínico, que, de acordo com os relatórios médicos, já era grave à época da solicitação de internação. Assim, não há dúvida de que a restrição imposta para autorização de cobertura do atendimento hospitalar afrontou a legítima expectativa e a dignidade da consumidora, motivo pelo qual constata-se dano moral capaz de ensejar compensação pecuniária, em decorrência da violação à esfera dos direitos intangíveis de sua personalidade.
6. A quantificação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando, principalmente, a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades do caso, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima e para desestimular o ofensor, sem representar, por outro lado, enriquecimento ilícito. No caso em julgamento, o valor estabelecido para compensação dos danos morais (R$10.000,00 – dez mil reais) se amolda às particularidades da situação relatada. Portanto, não há razão para reduzir o quantum condenatório. Sentença mantida.
7. A base de cálculo a ser utilizada para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar a ordem de preferência (excludente e sucessiva) disposta no art. 85, § 2o, do CPC. Sentença parcialmente reformada, apenas para estabelecer o valor da condenação como base para cálculo da verba honorária sucumbencial.
8. Recurso conhecido e parcialmente provido.