Tribunal: TJDFT
Processo: 0721984-13.2022.8.07.0016
Órgão julgador: ARNALDO CORRÊA SILVA
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-06
Data de publicação: 2023-03-14

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. TROCA VALVULAR MITRAL TRANSCATETER. NECESSIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIGURADA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso inominado contra sentença que condenou à requerida na obrigação de autorizar e arcar com os custos do procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais constantes do pedido médico e danos morais no valor de R$ 5.000,00.
2. Recurso próprio, regular e tempestivo. Preparo recolhido.
3. Em seu recurso, a requerida argumenta acerca da regularidade da negativa de cobertura, discorrendo sobre a inexistência do procedimento em questão no rol de cobertura da ANS. Afirma que não praticou ato ilícito e, portanto, pede a reforma da sentença em relação aos danos morais.
5. Ao contrário do alegado pela recorrente, as operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na Lei 9.656/1998, e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico de caráter reparatório e não estético necessário ao restabelecimento da saúde do paciente. Comprovada a necessidade do procedimento de Troca Valvular Mitral Transcateter (ID 122854111), revela-se abusiva a negativa de cobertura das despesas médico-hospitalares, sobretudo porque o procedimento em questão encontra-se inserido no Rol de Procedimentos da ANS, Resolução 465/21.
6. Quanto ao dano moral, o descumprimento da obrigação de prestação relacionada à saúde é violadora de direitos da personalidade, de modo que resta patente a obrigação de indenizar. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa Indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). Entende-se que, no caso em apreço, a recorrida, diante da negativa de cobertura em momento de natural angústia decorrente da fragilidade de sua saúde sofreu abalo moral, vindo, inclusive, a óbito.
7. A fixação do valor a título de indenização por dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral.
8. O valor de R$ 5.000,00, fixado a título de danos morais, está adequado às circunstâncias do caso concreto, bem como aos parâmetros fixados em jurisprudência.
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
10. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da recorrida, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95). É como voto.
11. Acórdão elaborado em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. TROCA VALVULAR MITRAL TRANSCATETER. NECESSIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE FAZER CONFIGURADA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso inominado contra sentença que condenou à requerida na obrigação de autorizar e arcar com os custos do procedimento cirúrgico e fornecimento de materiais constantes do pedido médico e danos morais no valor de R$ 5.000,00.
2. Recurso próprio, regular e tempestivo. Preparo recolhido.
3. Em seu recurso, a requerida argumenta acerca da regularidade da negativa de cobertura, discorrendo sobre a inexistência do procedimento em questão no rol de cobertura da ANS. Afirma que não praticou ato ilícito e, portanto, pede a reforma da sentença em relação aos danos morais.
5. Ao contrário do alegado pela recorrente, as operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão também se subordinam às normas estabelecidas na Lei 9.656/1998, e respondem pela recusa imotivada de autorização de tratamento médico de caráter reparatório e não estético necessário ao restabelecimento da saúde do paciente. Comprovada a necessidade do procedimento de Troca Valvular Mitral Transcateter (ID 122854111), revela-se abusiva a negativa de cobertura das despesas médico-hospitalares, sobretudo porque o procedimento em questão encontra-se inserido no Rol de Procedimentos da ANS, Resolução 465/21.
6. Quanto ao dano moral, o descumprimento da obrigação de prestação relacionada à saúde é violadora de direitos da personalidade, de modo que resta patente a obrigação de indenizar. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa Indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). Entende-se que, no caso em apreço, a recorrida, diante da negativa de cobertura em momento de natural angústia decorrente da fragilidade de sua saúde sofreu abalo moral, vindo, inclusive, a óbito.
7. A fixação do valor a título de indenização por dano moral deve levar em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, tais como o efeito pedagógico e inibitório para o ofensor e a vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido ou empobrecimento do ofensor. Ainda, a indenização deve ser proporcional à lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, às circunstâncias que envolvem o fato, às condições pessoais e econômicas dos envolvidos, e à gravidade objetiva do dano moral.
8. O valor de R$ 5.000,00, fixado a título de danos morais, está adequado às circunstâncias do caso concreto, bem como aos parâmetros fixados em jurisprudência.
9. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
10. Custas recolhidas. Condenada a recorrente vencida ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da recorrida, fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação (art. 55 da Lei 9.099/95). É como voto.
11. Acórdão elaborado em conformidade com o disposto no art. 46 da Lei 9.099/1995.