Tribunal: TJDFT
Processo: 0714083-16.2021.8.07.0020
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714083-16.2021.8.07.0020 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDO: ISLENE TEIXEIRA COUTINHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPOSSARCOMA MIXOIDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento indicado pelo médico especialista PET-CT, com escopo de garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave (metástase) que acomete à autora, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar as técnicas apropriados ao procedimento clínico. 3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o exame PET-CT, deve a autora ser ressarcida dos gastos decorrentes do procedimento. 4. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 10, § 4o, da Lei n° 9.656/1998; 186, 188, inciso I, 421, 422, 480, 884, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, justificando a recusa ao custeio do exame da recorrida com base nas cláusulas do contrato e nas normas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz não ser obrigada a prestar a cobertura para exames médicos que não são reconhecidos pela ANS e, nessa medida, não teria concorrido para qualquer ato ilícito capaz de ser indenizado. Sustenta, ainda, que a recusa em custear exame médico não caracteriza dano in re ipsa. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido no tocante ao apontado malferimento do artigo 927 do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0714083-16.2021.8.07.0020 RECORRENTE: FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA RECORRIDO: ISLENE TEIXEIRA COUTINHO DECISÃO I – Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quinta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPOSSARCOMA MIXOIDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de procedimento indicado pelo médico especialista PET-CT, com escopo de garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave (metástase) que acomete à autora, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar as técnicas apropriados ao procedimento clínico. 3. Constatada a recusa indevida do plano de assistência à saúde em custear o exame PET-CT, deve a autora ser ressarcida dos gastos decorrentes do procedimento. 4. Apelação conhecida e não provida. A recorrente alega que o acórdão impugnado violou os artigos 10, § 4o, da Lei n° 9.656/1998; 186, 188, inciso I, 421, 422, 480, 884, 927 e 944, parágrafo único, todos do Código Civil, justificando a recusa ao custeio do exame da recorrida com base nas cláusulas do contrato e nas normas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aduz não ser obrigada a prestar a cobertura para exames médicos que não são reconhecidos pela ANS e, nessa medida, não teria concorrido para qualquer ato ilícito capaz de ser indenizado. Sustenta, ainda, que a recusa em custear exame médico não caracteriza dano in re ipsa. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. E, ao fazê-lo, verifico que o recurso especial merece ser admitido no tocante ao apontado malferimento do artigo 927 do Código Civil. Com efeito, a tese sustentada pela recorrente, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A010