Tribunal: TJDFT
Processo: 0717360-91.2021.8.07.0003
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-12
Data de publicação: 2023-07-31

Ementa:
APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITE DE SESSÕES. RECURSO ADESIVO. DANO MORAL. SUSPENSÃO INJUSTIFICADA DE COBERTURA. ILICITUDE CONFIGURADA. OFENSA MORAL DEMONSTRADA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 2.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta, porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão, consoante ressalva expressa em enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ.
2. Tratamento psicológico, método ABA, sem limite de sessões. 2.1. Terapêutica prescrita ao autor/apelado porque portador de autismo típico (CID F. 84), condição que compromete de forma severa suas capacidades, conforme diagnóstico firmado por neurologistas que o acompanham e que a ele prescreveram, de forma contínua, imediata, ininterrupta e por tempo indeterminado, tratamento por meio psicólogo especializado com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis).
3. O STJ, em recentes julgados, assegurou ao portador de transtorno de espectro autista tratamento pelo método ABA, sem limite de sessões, ao firmar entendimento de que dita terapêutica se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022).
4. Tendo a ANS, ao regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, definido que aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento - TEA deve ser assegurado o atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente (RN n. 539/2022), cumpre à operadora ré atender a tal determinação.

5. Recurso Adesivo. Dano moral. Recusa ilegítima a tratamento prescrito por médico assistente em face de restrição imposta pela operadora do plano de saúde à quantidade de sessões previstas para a terapêutica indicada como necessária ao beneficiário portador de autismo. 5.1 Negativa não amparada na lei nem em orientação jurisprudencial conforme a nova regulação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Inquietação e abalo à paz de espírito indevidamente causados ao beneficiário. Dano moral caracterizado.

6. Quantum. Dano moral. Indenização. Medida a ser guiada pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Critérios de necessária observância para concretização das funções próprias à reparação extrapatrimonial: compensar o lesado, punir o causador do dano e prevenir a repetição do ato lesivo.
7. Apelação da ré conhecida e desprovida. Recurso Adesivo do autor conhecido e provido. Verba honorária invertida e majorada.

Inteiro teor:
APELAÇÃO E APELAÇÃO ADESIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. TERAPÊUTICA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA SEM LIMITE DE SESSÕES. RECURSO ADESIVO. DANO MORAL. SUSPENSÃO INJUSTIFICADA DE COBERTURA. ILICITUDE CONFIGURADA. OFENSA MORAL DEMONSTRADA. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A relação contratual que estabeleceram entre si a operadora de plano de saúde e o beneficiário se submete à disciplina do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor e a ré se qualificam, respectivamente, como consumidor e fornecedora de serviços, na forma dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90. 2.1. Hipótese de incidência das normas consumeristas que também se positiva na situação concreta, porque não caracterizada circunstância excludente apenas ocorrente quando administrado o plano de saúde por entidade de autogestão, consoante ressalva expressa em enunciado 608 da Súmula de jurisprudência do c. STJ.
2. Tratamento psicológico, método ABA, sem limite de sessões. 2.1. Terapêutica prescrita ao autor/apelado porque portador de autismo típico (CID F. 84), condição que compromete de forma severa suas capacidades, conforme diagnóstico firmado por neurologistas que o acompanham e que a ele prescreveram, de forma contínua, imediata, ininterrupta e por tempo indeterminado, tratamento por meio psicólogo especializado com abordagem comportamental ABA (Applied Behavour Analysis).
3. O STJ, em recentes julgados, assegurou ao portador de transtorno de espectro autista tratamento pelo método ABA, sem limite de sessões, ao firmar entendimento de que dita terapêutica se adéqua ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022).
4. Tendo a ANS, ao regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil, definido que aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento - TEA deve ser assegurado o atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente (RN n. 539/2022), cumpre à operadora ré atender a tal determinação.

5. Recurso Adesivo. Dano moral. Recusa ilegítima a tratamento prescrito por médico assistente em face de restrição imposta pela operadora do plano de saúde à quantidade de sessões previstas para a terapêutica indicada como necessária ao beneficiário portador de autismo. 5.1 Negativa não amparada na lei nem em orientação jurisprudencial conforme a nova regulação baixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Inquietação e abalo à paz de espírito indevidamente causados ao beneficiário. Dano moral caracterizado.

6. Quantum. Dano moral. Indenização. Medida a ser guiada pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Critérios de necessária observância para concretização das funções próprias à reparação extrapatrimonial: compensar o lesado, punir o causador do dano e prevenir a repetição do ato lesivo.
7. Apelação da ré conhecida e desprovida. Recurso Adesivo do autor conhecido e provido. Verba honorária invertida e majorada.