Tribunal: TJDFT
Processo: 0728956-13.2023.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-13
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. INSUMOS. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de tratamento médico indicado à agravante. 1.1. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à alegada ausência de inclusão do tratamento pretendido no rol obrigatório estipulado pela ANS, bem como a inexistência previsão contratual.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 2.1. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) que seja preservado o equilíbrio econômico na composição dos negócios jurídicos de plano de saúde, b) a preservação da correção dos cálculos atuariais correspondentes, c) a proteção à esfera jurídica do consumidor, assegurando-se a prática de preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 2.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
3. A taxatividade do rol estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
4. Em decorrência do aludido julgamento foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, que alterou a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois cuida-se de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pelo “câncer de mama sob CID-10 C50”, sendo “fundamental para o controle da doença, que não apresenta cura e por isso necessita de constante medicação para manter-se compensada”, o que também caracteriza a urgência do atendimento no caso em análise. 5.1. A situação em exame configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá a maior eficácia do tratamento respectivo.
7. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. INSUMOS. TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL DA ANS. HIPÓTESE EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
1. A presente hipótese consiste em examinar o dever de fornecimento, pelo plano de saúde, de tratamento médico indicado à agravante. 1.1. O cerne da questão relativa à negativa de fornecimento diz respeito à alegada ausência de inclusão do tratamento pretendido no rol obrigatório estipulado pela ANS, bem como a inexistência previsão contratual.
2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, tem caráter taxativo, ao julgar o EREsp 1886929-SP. 2.1. No aludido julgamento ficou devidamente estabelecida a taxatividade do referido rol como regra para: a) que seja preservado o equilíbrio econômico na composição dos negócios jurídicos de plano de saúde, b) a preservação da correção dos cálculos atuariais correspondentes, c) a proteção à esfera jurídica do consumidor, assegurando-se a prática de preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. 2.2. O acórdão proferido no EREsp 1886929-SP ressalvou que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS somente pode ser admitido, de modo pontual, desde que seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico ou odontólogo que acompanha o paciente. Há de ser observado, prioritariamente, o rol estabelecido pela ANS.
3. A taxatividade do rol estabelecido pela ANS é a regra, nos termos do precedente vinculativo acima mencionado, podendo ser autorizado o custeio de exames, tratamentos, medicamentos e procedimentos diversos em hipóteses excepcionais.
4. Em decorrência do aludido julgamento foi editada a Lei n° 14.454/2022, sancionada em setembro do mesmo ano, que alterou a Lei n° 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam o custeio de exames ou tratamentos de saúde que não estariam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
5. Diante da previsão contida no art. 10, § 13, inc. I, da Lei n° 14.454/2022, fica claro que é esse o caso versado na presente demanda, pois cuida-se de tratamento médico destinado a evitar as consequências gravosas provocadas pelo “câncer de mama sob CID-10 C50”, sendo “fundamental para o controle da doença, que não apresenta cura e por isso necessita de constante medicação para manter-se compensada”, o que também caracteriza a urgência do atendimento no caso em análise. 5.1. A situação em exame configura hipótese excepcional de custeio de tratamento médico não abarcado pelas diretrizes estipuladas pela ANS.
6. Convém também não olvidar que é atribuição do profissional médico a decisão a respeito dos exames e tratamentos mais adequados ao paciente, respeitando-se as diretrizes e estudos científicos, seja na fase de diagnóstico ou do próprio tratamento, o que garantirá a maior eficácia do tratamento respectivo.
7. A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, ademais, já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico.
8. Agravo de instrumento conhecido e desprovido.