Tribunal: TJDFT
Processo: 0765858-48.2022.8.07.0016
Órgão julgador: EDI MARIA COUTINHO BIZZI
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-07-10
Data de publicação: 2023-07-21

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. NÃO ADAPTADO. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA CONFIRMADA.
1. Inicial. Narrou a autora que é usuária do plano de saúde administrado pela requerida e, por apresentar quadro de hipertensão dislipidêmica e doença coronariana, realizou em abril de 2022 angiotomografia computadorizada, tendo o exame sido autorizado pela operadora. Relatou que seis meses depois da cirurgia seu quadro clínico se agravou, sendo necessária a realização de novo exame de angiotomografia, mas a requerida negou a cobertura sob o argumento de que o exame não estaria listado na tabela de honorários e serviços do seu plano de saúde que é anterior à Lei 9.656/98. Requereu tutela de urgência para determinar à ré a realização do exame em 48h e, ao final, a condenação da requerida a compensar os danos morais.
2. Tutela de urgência deferida.
3. Sentença. Confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora a pagar R$2.000,00 pelos danos morais.
4. Recorre a requerida. Alega que a apólice da autora é anterior à lei 9.656/98, sem adaptação, sendo a cobertura regida pelo contrato. Argumenta que o exame pretendido não é passível de cobertura por não estar previsto na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSBS) da Bradesco Saúde. Acrescenta que a autorização do procedimento de angiotomografia computadorizada está condicionada ao cumprimento das diretrizes impostas pela ANS na Resolução Normativa no 465 de 2021, tendo o pedido da autora sido negado por não atender a tais requisitos. Afirma que a conduta foi legal, não tendo havido ofensa ao CDC. Conclui que não há dever de indenizar dano moral por ausência de cometimento de ato ilícito. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
5. Recurso tempestivo. Custas e preparo recolhidos. Oferecidas contrarrazões.
6. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
7. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisão publicada em 1o/7/2022).
8. Também de acordo com o STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Conferir no AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021.
9. Se o exame de angiotomografia coronariana com contraste foi solicitado em outubro de 2022 para investigação de dor torácica atípica com probabilidade de instabilização de placa de doença coronariana (ID 47991196), já tendo a operadora, inclusive, autorizado a realização do mesmo exame em abril de 2022 (ID 47991199), mostra-se abusivo o indeferimento da autorização do exame e deve ser prestigiada a sentença que confirmou a tutela de urgência que determinou a autorização do exame.
10. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
11. O quantum fixado na origem (R$ 2.000,00), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
12. Recurso conhecido e desprovido.
13. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários que fixo em R$ 800,00 (oitocentos reais).

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. CONTRATO CELEBRADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. NÃO ADAPTADO. INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA N. 608/STJ. DOENÇA COBERTA. INDICAÇÃO MÉDICA. RECUSA DE ATENDIMENTO INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. SENTENÇA CONFIRMADA.
1. Inicial. Narrou a autora que é usuária do plano de saúde administrado pela requerida e, por apresentar quadro de hipertensão dislipidêmica e doença coronariana, realizou em abril de 2022 angiotomografia computadorizada, tendo o exame sido autorizado pela operadora. Relatou que seis meses depois da cirurgia seu quadro clínico se agravou, sendo necessária a realização de novo exame de angiotomografia, mas a requerida negou a cobertura sob o argumento de que o exame não estaria listado na tabela de honorários e serviços do seu plano de saúde que é anterior à Lei 9.656/98. Requereu tutela de urgência para determinar à ré a realização do exame em 48h e, ao final, a condenação da requerida a compensar os danos morais.
2. Tutela de urgência deferida.
3. Sentença. Confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora a pagar R$2.000,00 pelos danos morais.
4. Recorre a requerida. Alega que a apólice da autora é anterior à lei 9.656/98, sem adaptação, sendo a cobertura regida pelo contrato. Argumenta que o exame pretendido não é passível de cobertura por não estar previsto na Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSBS) da Bradesco Saúde. Acrescenta que a autorização do procedimento de angiotomografia computadorizada está condicionada ao cumprimento das diretrizes impostas pela ANS na Resolução Normativa no 465 de 2021, tendo o pedido da autora sido negado por não atender a tais requisitos. Afirma que a conduta foi legal, não tendo havido ofensa ao CDC. Conclui que não há dever de indenizar dano moral por ausência de cometimento de ato ilícito. Pede a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.
5. Recurso tempestivo. Custas e preparo recolhidos. Oferecidas contrarrazões.
6. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (SÚMULA 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).
7. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça “mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisão publicada em 1o/7/2022).
8. Também de acordo com o STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. Conferir no AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/0/2021.
9. Se o exame de angiotomografia coronariana com contraste foi solicitado em outubro de 2022 para investigação de dor torácica atípica com probabilidade de instabilização de placa de doença coronariana (ID 47991196), já tendo a operadora, inclusive, autorizado a realização do mesmo exame em abril de 2022 (ID 47991199), mostra-se abusivo o indeferimento da autorização do exame e deve ser prestigiada a sentença que confirmou a tutela de urgência que determinou a autorização do exame.
10. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.)
11. O quantum fixado na origem (R$ 2.000,00), se mostra razoável e proporcional, observados os critérios norteadores da justa compensação.
12. Recurso conhecido e desprovido.
13. Recorrente condenado a pagar as custas processuais e os honorários que fixo em R$ 800,00 (oitocentos reais).