Tribunal: TJDFT
Processo: 0717276-05.2022.8.07.0020
Órgão julgador: SILVANA DA SILVA CHAVES
Órgão colegiado: SEGUNDA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-05-22
Data de publicação: 2023-06-01

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 2° Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a empresa é ao pagamento de R$ 10.745,34 (dez mil setecentos e quarenta e cinco reais e trinta e quatro centavos) a título de reparação pelos danos materiais.
2. O autor, ora recorrido, ajuizou ação de reparação por danos materiais e morais. Narrou que foi inserido no plano de saúde da empresa onde trabalha que é administrado pela recorrente. Pontuou que estava diagnosticado com sífilis e em viagem à cidade de Chapecó/SC necessitou de tratamento médico de emergência. Asseverou que a cobertura do plano de saúde lhe foi negada, com a justificativa de que o tratamento e a internação foram realizados em hospital que não pertencia à rede credenciada da empresa ré. Ressaltou que na região não possuía hospital conveniado, razão pela qual, necessitando de atendimento de urgência, custeio com recursos próprios as despesas médicas.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 45865518). Contrarrazões apresentadas (ID 45865522).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal diz respeito ao cabimento da indenização por danos materiais.
6. Em suas razões recursais a recorrente alegou que os gastos com o atendimento fora da rede credenciada só se justificariam se a operadora não disponibilizasse clínicas/hospitais na área geográfica de abrangência do plano e na área de atuação do produto (art. 4° da Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS). Pontuou que não pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada, salvo em caso de inexistência de hospitais e clínicas conveniados no local. Ressaltou que possui hospitais e clínicas credenciados na região conforme sítio eletrônico. Asseverou que não agiu de forma ilícita quando negou o reembolso dos procedimentos realizados, pois estes foram realizados em rede particular sem qualquer autorização prévia. Aduziu que competiria ao recorrido demonstrar a inexistência de rede credenciada no local, o que não ocorreu. Ao final, requereu o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos materiais.
7. Em consulta ao sítio eletrônico da empresa recorrente, disponibilizado na contestação, verifica-se que não há rede credenciada na cidade de Chapecó/SC e nem em municípios limítrofes conforme determina a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, sendo a negativa de reembolso indevida. Neste caso, o autor, ora recorrido, deve ser ressarcido pelos gastos de seu tratamento, devidamente comprovados em inicial, conforme art. 12 , inciso VI da Lei 12.965/98. Sentença mantida.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
9. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. Ementa que servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo juízo do 2° Juizado Especial Cível de Águas Claras que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a empresa é ao pagamento de R$ 10.745,34 (dez mil setecentos e quarenta e cinco reais e trinta e quatro centavos) a título de reparação pelos danos materiais.
2. O autor, ora recorrido, ajuizou ação de reparação por danos materiais e morais. Narrou que foi inserido no plano de saúde da empresa onde trabalha que é administrado pela recorrente. Pontuou que estava diagnosticado com sífilis e em viagem à cidade de Chapecó/SC necessitou de tratamento médico de emergência. Asseverou que a cobertura do plano de saúde lhe foi negada, com a justificativa de que o tratamento e a internação foram realizados em hospital que não pertencia à rede credenciada da empresa ré. Ressaltou que na região não possuía hospital conveniado, razão pela qual, necessitando de atendimento de urgência, custeio com recursos próprios as despesas médicas.
3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Preparo regular (ID 45865518). Contrarrazões apresentadas (ID 45865522).
4. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90). Aplicam-se ao caso em comento as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços.
5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal diz respeito ao cabimento da indenização por danos materiais.
6. Em suas razões recursais a recorrente alegou que os gastos com o atendimento fora da rede credenciada só se justificariam se a operadora não disponibilizasse clínicas/hospitais na área geográfica de abrangência do plano e na área de atuação do produto (art. 4° da Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS). Pontuou que não pode ser compelida a custear tratamento fora da rede credenciada, salvo em caso de inexistência de hospitais e clínicas conveniados no local. Ressaltou que possui hospitais e clínicas credenciados na região conforme sítio eletrônico. Asseverou que não agiu de forma ilícita quando negou o reembolso dos procedimentos realizados, pois estes foram realizados em rede particular sem qualquer autorização prévia. Aduziu que competiria ao recorrido demonstrar a inexistência de rede credenciada no local, o que não ocorreu. Ao final, requereu o provimento do recurso com a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido de indenização por danos materiais.
7. Em consulta ao sítio eletrônico da empresa recorrente, disponibilizado na contestação, verifica-se que não há rede credenciada na cidade de Chapecó/SC e nem em municípios limítrofes conforme determina a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS, sendo a negativa de reembolso indevida. Neste caso, o autor, ora recorrido, deve ser ressarcido pelos gastos de seu tratamento, devidamente comprovados em inicial, conforme art. 12 , inciso VI da Lei 12.965/98. Sentença mantida.
8. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
9. Condenado o recorrente vencido ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.
10. Ementa que servirá de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.