Tribunal: TJDFT
Processo: 0722902-20.2022.8.07.0015
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-13
Data de publicação: 2023-07-27

Ementa:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. APLICAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE SJORGEN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICAZES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO. VIA ADEQUADA. RECUSA. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a apelante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A análise do acervo probatório demonstra que a parte apelada/autora apresenta o diagnóstico de ‘Síndrome de Sjogren’ com o desenvolvimento de outras comorbidades reflexas de natureza fisiológica e psiquiátrica, dentre elas a ‘Síndrome de Cushing’ e quadro depressivo, desenvolvidas devido ao uso de outros fármacos ministrados, sem sucesso, para o controle e avanço da doença.
5. O relatório médico peremptório quanto à necessidade e urgência do uso do medicamento Rituximabe, como única possibilidade medicamentosa existente, no momento, para o tratamento do quadro clínico da paciente, não pode a operadora do plano de saúde restringir a liberdade do médico especialista responsável pela paciente. Precedentes TJDFT.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONVÊNIO. APLICAÇÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). DIAGNÓSTICO. SÍNDROME DE SJORGEN. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO. RITUXIMABE. USO OFF-LABEL. TRATAMENTOS ANTERIORES. INEFICAZES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MEDICAMENTO. VIA ADEQUADA. RECUSA. COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA CONTROVERSA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA SEGURADA. DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
1. A relação firmada entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor (artigos 2o e 3o), sendo a apelante/ré empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto na comercialização de seus serviços e produtos ao público em geral e, de outro lado, a parte apelada/autora, consumidora conveniada do plano de saúde que utiliza os serviços prestados como destinatária final. Aplicação do enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Em complemento, incidem na dinâmica do ajuste firmado entre as partes as disposições da Lei n.o 9.656/98 e do Código Civil, notadamente quanto a este último no que se refere à função social e à boa-fé objetiva e os deveres anexos de lealdade, transparência, informação, colaboração para a manutenção da confiança e das expectativas legítimas que se irradiam nos contratos relacionados à saúde.
3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente da realização de um exame médico indispensável, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigo 1o, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, “b” e “c”, II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei no 9.656/98).
4. A análise do acervo probatório demonstra que a parte apelada/autora apresenta o diagnóstico de ‘Síndrome de Sjogren’ com o desenvolvimento de outras comorbidades reflexas de natureza fisiológica e psiquiátrica, dentre elas a ‘Síndrome de Cushing’ e quadro depressivo, desenvolvidas devido ao uso de outros fármacos ministrados, sem sucesso, para o controle e avanço da doença.
5. O relatório médico peremptório quanto à necessidade e urgência do uso do medicamento Rituximabe, como única possibilidade medicamentosa existente, no momento, para o tratamento do quadro clínico da paciente, não pode a operadora do plano de saúde restringir a liberdade do médico especialista responsável pela paciente. Precedentes TJDFT.
6. Recurso conhecido e desprovido.