Tribunal: TJDFT
Processo: 0700953-30.2023.8.07.0006
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-12-06
Data de publicação: 2024-01-23

Ementa:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ARRITMIA CARDÍACA GRAVE. CIRURGIA. INDICAÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE CATETER “SOUNDSTAR” E DE “ELETRODO EXTERNO PARA CARTO3”. ILEGÍTIMA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença (ID 52086598) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la a “autorizar e custear o tratamento cirúrgico cardiológico determinado pela prescrição médica coligida aos ID’s 147803639 e 147803643, com todos os materiais (OPME) indicados”; e ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de reparação civil da parte autora, ora apelada, por danos morais.
2. É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato de assistência à saúde na modalidade coletivo empresarial, conforme atesta o documento de ID 52086560. O beneficiário, ora apelado, que conta hodiernamente com 72 (setenta e dois) anos de idade, foi diagnosticado com grave arritmia cardíaca (CID I48), com episódios de “extrassístole ventricular documentado em holter”, conforme atesta o relatório médico de ID 52086562.
3. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi indicada, de forma fundamentada, a realização de cirurgia cardíaca denominada “ablação percutânea p/ cateter para TTO de arritmias cardíacas complexas” (ID 52086562), com solicitação, pelo médico assistente, do fornecimento dos materiais cirúrgicos denominados “cateter soundstar” e “eletrodo externo para CARTO3” (ID 52086562). Esses materiais cirúrgicos tiveram seu custeio negado pela ré, ora apelante, sob a alegação de que não encontrariam respaldo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim no DUT n. 53 (ID 52086564).
4. Observada a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia dos instrumentos e materiais cirúrgicos pleiteados pelo autor, ora apelado, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde, ora apelante.
5. A negativa de custeio de materiais indispensáveis à adequada e segura realização de procedimento cirúrgico em paciente idoso, para tratamento de grave patologia cardíaca, expôs o autor, ora apelado, a perigo de lesão à sua integridade física e, em última análise, a risco de morte. Cabível, desse modo, a condenação da ré, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais.
6. De acordo com o critério bifásico para quantificação de danos morais, à luz das peculiaridades do caso concreto, especialmente no que se refere aos riscos de morte e à integridade física do paciente, reputa-se razoável e proporcional o valor fixado pela r. sentença a título de reparação civil por danos morais, que observa adequadamente o padrão indenizatório existente neste e. Tribunal, em casos análogos, para reparações dessa natureza.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ARRITMIA CARDÍACA GRAVE. CIRURGIA. INDICAÇÃO DE UTILIZAÇÃO DE CATETER “SOUNDSTAR” E DE “ELETRODO EXTERNO PARA CARTO3”. ILEGÍTIMA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Trata-se de apelação interposta pela operadora de contrato de assistência à saúde ré contra sentença (ID 52086598) que, nos autos de ação de conhecimento, julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial, para condená-la a “autorizar e custear o tratamento cirúrgico cardiológico determinado pela prescrição médica coligida aos ID’s 147803639 e 147803643, com todos os materiais (OPME) indicados”; e ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de reparação civil da parte autora, ora apelada, por danos morais.
2. É incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato de assistência à saúde na modalidade coletivo empresarial, conforme atesta o documento de ID 52086560. O beneficiário, ora apelado, que conta hodiernamente com 72 (setenta e dois) anos de idade, foi diagnosticado com grave arritmia cardíaca (CID I48), com episódios de “extrassístole ventricular documentado em holter”, conforme atesta o relatório médico de ID 52086562.
3. Para tratamento do quadro clínico do paciente, foi indicada, de forma fundamentada, a realização de cirurgia cardíaca denominada “ablação percutânea p/ cateter para TTO de arritmias cardíacas complexas” (ID 52086562), com solicitação, pelo médico assistente, do fornecimento dos materiais cirúrgicos denominados “cateter soundstar” e “eletrodo externo para CARTO3” (ID 52086562). Esses materiais cirúrgicos tiveram seu custeio negado pela ré, ora apelante, sob a alegação de que não encontrariam respaldo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, bem assim no DUT n. 53 (ID 52086564).
4. Observada a existência de evidências científicas quanto à indispensabilidade e eficácia dos instrumentos e materiais cirúrgicos pleiteados pelo autor, ora apelado, revela-se ilegítima, à luz do art. 10, §§ 12o e 13o, da Lei n. 9.656/98, com redação dada pela Lei n. 14.454/22, a negativa de custeio levada a efeito pela operadora de contrato de assistência à saúde, ora apelante.
5. A negativa de custeio de materiais indispensáveis à adequada e segura realização de procedimento cirúrgico em paciente idoso, para tratamento de grave patologia cardíaca, expôs o autor, ora apelado, a perigo de lesão à sua integridade física e, em última análise, a risco de morte. Cabível, desse modo, a condenação da ré, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais.
6. De acordo com o critério bifásico para quantificação de danos morais, à luz das peculiaridades do caso concreto, especialmente no que se refere aos riscos de morte e à integridade física do paciente, reputa-se razoável e proporcional o valor fixado pela r. sentença a título de reparação civil por danos morais, que observa adequadamente o padrão indenizatório existente neste e. Tribunal, em casos análogos, para reparações dessa natureza.
7. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados.