Tribunal: TJDFT
Processo: 0700844-50.2022.8.07.0006
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-27
Data de publicação: 2023-07-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. ATENDIMENTO REALIZADO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITE. TABELA DA SEGURADORA PARA HOSPITAIS REFERENCIADOS.

1. A relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

2. Nos seguros de saúde o reembolso do valor pago por atendimento fora da rede referenciada da Seguradora está limitado às condições estabelecidos no contrato (art. 12, VI da Lei no 9.656/1998). O reembolso por atendimento em hospital que recusa a condição de referenciado divulgada, unilateralmente, pela Seguradora, deve ser feito com base na sua tabela de preços para pagamento à rede referenciada.

3. A Seguradora de saúde não é obrigada a reembolsar o custo integral do tratamento realizado em estabelecimento de assistência à saúde de livre escolha do segurado.

4. “Em contrato de seguro de saúde, o segurado que contrata diretamente com prestador de serviço médico não credenciado à rede da seguradora e imputa a obrigação pecuniária a esta, sem a sua concordância e da previsão contratual correlata, violará a autonomia de vontade do prestador não credenciado, pois o mesmo será compelido a receber os valores da tabela da seguradora, sem ter concordado com esta prática, em razão da mera escolha ou preferência do segurado.” (Acórdão 1698209, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, DJE: 18/5/2023).

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. SEGURO DE SAÚDE. ATENDIMENTO REALIZADO DENTRO DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITE. TABELA DA SEGURADORA PARA HOSPITAIS REFERENCIADOS.

1. A relação jurídica estabelecida entre segurado e seguradora sujeita-se ao CDC (STJ, Súmula 608) e à Lei no 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

2. Nos seguros de saúde o reembolso do valor pago por atendimento fora da rede referenciada da Seguradora está limitado às condições estabelecidos no contrato (art. 12, VI da Lei no 9.656/1998). O reembolso por atendimento em hospital que recusa a condição de referenciado divulgada, unilateralmente, pela Seguradora, deve ser feito com base na sua tabela de preços para pagamento à rede referenciada.

3. A Seguradora de saúde não é obrigada a reembolsar o custo integral do tratamento realizado em estabelecimento de assistência à saúde de livre escolha do segurado.

4. “Em contrato de seguro de saúde, o segurado que contrata diretamente com prestador de serviço médico não credenciado à rede da seguradora e imputa a obrigação pecuniária a esta, sem a sua concordância e da previsão contratual correlata, violará a autonomia de vontade do prestador não credenciado, pois o mesmo será compelido a receber os valores da tabela da seguradora, sem ter concordado com esta prática, em razão da mera escolha ou preferência do segurado.” (Acórdão 1698209, Relator: Roberto Freitas Filho, 3a Turma Cível, DJE: 18/5/2023).

5. Recurso conhecido e parcialmente provido.