Tribunal: TJDFT
Processo: 0706520-34.2022.8.07.0020
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-06-21
Data de publicação: 2023-07-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. TRANSTORNO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL (TPS). NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539 DA ANS. LEI No 14.454/2022. SAÚDE. TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O pedido de gratuidade só pode ser indeferido ou revogado, conforme vindicado pela parte ré, se constatada a presença de fundadas razões, abalizadas em elementos de prova que afastem a hipossuficiência, o que há de ser realizado mediante o cotejo dos documentos apresentados pelas partes.
2. Enquanto estipulante do plano de saúde coletivo, a empresa administradora de benefícios qualifica-se como fornecedora de serviços, sendo, juntamente com a operadora do plano de saúde, solidariamente responsável pelos prejuízos advindos da contratação, possuindo, portanto, legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.
3. Consagrada a Teoria da Aparência que, por sua vez, foi criada com norte no princípio de Direito Civil da boa-fé objetiva, seja a Operadora, ou a Administradora de plano de saúde, frente ao consumidor, todas são fornecedoras e, uma vez que se comprove que tenham participado da cadeia de prestação de serviços, serão partes legítimas para integrar o polo passivo.
4. Mesmo tendo por fundamento a orientação jurisprudencial emanada do recente julgamento do EREsp no 1886929/SP, no sentido de se entender pela natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ter-se-ia como abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento médico prescrito pela médica assistente do recorrente, haja vista a ampliação normativa decorrente da edição da RN no 539 da ANS, de 23/06/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os transtornos globais do desenvolvimento e normatizou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
5. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022, a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Quanto a eventual cláusula limitativa de sessões indispensáveis ao adequado tratamento do segurado, tal circunstância revela-se abusiva e nula de pleno direito, porquanto acarreta restrição de direitos inerentes à natureza do próprio contrato entabulado entre as partes, nos termos do art. 51, § 1o, II, do CDC,
8. Considerando que o pedido de reembolso se deu em virtude da impossibilidade de utilização dos serviços em razão da recusa injustificada da operadora em disponibilizar o tratamento, tendo a parte demandante sido impelida ao pagamento dos valores aos profissionais, porquanto a requerida negou-se a autorizar a terapia solicitada pelo médico-assistente, deve a mesma ser ressarcida pelos gastos, pois quem deu causa ao dispêndio foi a operadora do plano de saúde.
9. Não restou evidenciada hipótese apta a justificar a condenação das rés ao pagamento de indenização moral em favor da parte apelante, seja pela não demonstração da ocorrência de dano extrapatrimonial, seja pela interpretação razoável do objeto contratado pela seguradora de plano de saúde, considerada, até então, a divergência interpretativa a respeito de suas obrigações e a inexistência de comando normativo expresso sobre o tema, somado ao fato de que a negativa de cobertura não implicou em qualquer agravamento na saúde da parte.
10. Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. AFASTADA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEITADA. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. TRANSTORNO DO PROCESSAMENTO SENSORIAL (TPS). NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RN 539 DA ANS. LEI No 14.454/2022. SAÚDE. TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES. TRATAMENTO COM NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. O pedido de gratuidade só pode ser indeferido ou revogado, conforme vindicado pela parte ré, se constatada a presença de fundadas razões, abalizadas em elementos de prova que afastem a hipossuficiência, o que há de ser realizado mediante o cotejo dos documentos apresentados pelas partes.
2. Enquanto estipulante do plano de saúde coletivo, a empresa administradora de benefícios qualifica-se como fornecedora de serviços, sendo, juntamente com a operadora do plano de saúde, solidariamente responsável pelos prejuízos advindos da contratação, possuindo, portanto, legitimidade para figurar no polo passivo da demanda.
3. Consagrada a Teoria da Aparência que, por sua vez, foi criada com norte no princípio de Direito Civil da boa-fé objetiva, seja a Operadora, ou a Administradora de plano de saúde, frente ao consumidor, todas são fornecedoras e, uma vez que se comprove que tenham participado da cadeia de prestação de serviços, serão partes legítimas para integrar o polo passivo.
4. Mesmo tendo por fundamento a orientação jurisprudencial emanada do recente julgamento do EREsp no 1886929/SP, no sentido de se entender pela natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ter-se-ia como abusiva a recusa apresentada pela operadora do plano de saúde apelada em autorizar e custear o tratamento médico prescrito pela médica assistente do recorrente, haja vista a ampliação normativa decorrente da edição da RN no 539 da ANS, de 23/06/2022, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os transtornos globais do desenvolvimento e normatizou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico para transtornos globais de desenvolvimento.
5. Não bastasse, foi publicada no dia 22/09/2022, a Lei no 14.454, de 21/09/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
6. A alteração legislativa passou a prever que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol em questão, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existam recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou, ainda, exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
7. Quanto a eventual cláusula limitativa de sessões indispensáveis ao adequado tratamento do segurado, tal circunstância revela-se abusiva e nula de pleno direito, porquanto acarreta restrição de direitos inerentes à natureza do próprio contrato entabulado entre as partes, nos termos do art. 51, § 1o, II, do CDC,
8. Considerando que o pedido de reembolso se deu em virtude da impossibilidade de utilização dos serviços em razão da recusa injustificada da operadora em disponibilizar o tratamento, tendo a parte demandante sido impelida ao pagamento dos valores aos profissionais, porquanto a requerida negou-se a autorizar a terapia solicitada pelo médico-assistente, deve a mesma ser ressarcida pelos gastos, pois quem deu causa ao dispêndio foi a operadora do plano de saúde.
9. Não restou evidenciada hipótese apta a justificar a condenação das rés ao pagamento de indenização moral em favor da parte apelante, seja pela não demonstração da ocorrência de dano extrapatrimonial, seja pela interpretação razoável do objeto contratado pela seguradora de plano de saúde, considerada, até então, a divergência interpretativa a respeito de suas obrigações e a inexistência de comando normativo expresso sobre o tema, somado ao fato de que a negativa de cobertura não implicou em qualquer agravamento na saúde da parte.
10. Recursos conhecidos e desprovidos.