Tribunal: TJDFT
Processo: 0748453-44.2022.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-14
Data de publicação: 2023-10-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO. PRELIMINAR. VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. NEGATIVA E REEMBOLSO PARCIAL. ABUSIVIDADE.

1. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo para a causa. No caso, os autos permitem aferir o proveito econômico.

2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.

3. Nada obstante, o fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa. Consequentemente, a prescrição médica atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento de uso off label.

4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.

5. Por fim, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

6. Em situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade, o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, inc. I, e 17 da Lei n. 9.656/98). Por óbvio, sobreleva-se a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais da terapêutica, descabendo impor os limites à cobertura contratada.

7. No Tema Repetitivo 1.076, o Superior Tribunal de Justiça assentou que não é permitida a apreciação equitativa para fixação dos honorários advocatícios quando forem elevados os valores da condenação, do proveito econômico da demanda ou da causa, sendo obrigatória a observância dos parágrafos 2o ou 3o do art. 85 do CPC, a depender da presença da Fazenda Pública na lide. Assim, restou definido que apenas se admite o arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação, o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório ou o valor da causa for muito baixo.

8.Apelação da ré conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO. PRELIMINAR. VALOR DA CAUSA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. ESCLEROSE MÚLTIPLA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. MAVENCLAD (CLADRIBINA). TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. NEGATIVA E REEMBOLSO PARCIAL. ABUSIVIDADE.

1. Para definir o valor da causa é necessário verificar o conteúdo patrimonial em discussão ou o proveito econômico perseguido pelo autor da demanda. Verificado o conteúdo patrimonial ou proveito econômico não há cogitar de valor estimativo para a causa. No caso, os autos permitem aferir o proveito econômico.

2. Em regra, nenhum medicamento deveria ser industrializado, exposto à venda ou entregue ao consumo antes de ser registrado na Anvisa para determinada doença. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça preconizou aplicação excepcional da norma, assegurando a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento prescrito para tratamento de doença ultrarrara e rara. Precedente.

3. Nada obstante, o fármaco prescrito foi registrado pela agência reguladora sanitária e detém indicação de uso em bula para tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa. Consequentemente, a prescrição médica atendeu a exigência de conformidade sanitária do produto, não se tratando de medicamento de uso off label.

4. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso.

5. Por fim, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas.

6. Em situação de urgência ou emergência que os serviços devem e necessitam ser prestados, condições que colocam o consumidor em extrema vulnerabilidade, o reembolso parcial possui o condão de violar o princípio da continuidade da assistência à saúde (art. 1o, inc. I, e 17 da Lei n. 9.656/98). Por óbvio, sobreleva-se a obrigação da operadora ao pagamento dos valores integrais da terapêutica, descabendo impor os limites à cobertura contratada.

7. No Tema Repetitivo 1.076, o Superior Tribunal de Justiça assentou que não é permitida a apreciação equitativa para fixação dos honorários advocatícios quando forem elevados os valores da condenação, do proveito econômico da demanda ou da causa, sendo obrigatória a observância dos parágrafos 2o ou 3o do art. 85 do CPC, a depender da presença da Fazenda Pública na lide. Assim, restou definido que apenas se admite o arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação, o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório ou o valor da causa for muito baixo.

8.Apelação da ré conhecida e não provida.