Tribunal: TJDFT
Processo: 0714602-77.2023.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-21
Data de publicação: 2023-10-02

Ementa:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA. CÂNCER DE PELE. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A alínea "c" do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que, qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e ao tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU n. 13/1998.

2. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

3. A autora foi diagnosticada com câncer de pele e necessitava ser submetida a procedimento cirúrgico qualificado como urgência/emergência, o qual não foi autorizado em razão de alegado não cumprimento do prazo de carência. 3.1. Ocorre que o prazo de carência para situações de urgência/emergência médica é de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido satisfeito, razão por que ilícita a negativa de cobertura por parte do plano de saúde réu.

4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CIRURGIA. CÂNCER DE PELE. CARÊNCIA. 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO. RECURSO DESPROVIDO.

1. A alínea "c" do inciso V do artigo 12 e o artigo 35-C, ambos da Lei 9656, definiram que o prazo de carência para as hipóteses de emergência e urgência deve ser de no máximo 24 (vinte e quatro) horas, sem definição de qualquer restrição quanto a tempo de atendimento ou aos procedimentos necessários para se tentar restabelecer a saúde do doente que se encontra em tal situação clínica. 1.1. O parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9656 permitiu que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentasse tal dispositivo; contudo, regulamentar não pode significar limitar ou restringir a sua cobertura quando não previstas em lei, de modo que, qualquer ato normativo infralegal ou contratual que o fizer será manifestamente ilegal, pois configurará excesso do poder regulamentar. 1.2. O Superior Tribunal de Justiça, com vistas a criar ambiente de estabilidade e segurança jurídica nas relações envolvendo a saúde suplementar, editou os enunciados 302 e 597 de sua Súmula de Jurisprudência, os quais, já há certo tempo, definiram a questão quanto ao prazo de carência nas situações de urgência e de emergência, que pode ser de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas, e ao tempo de internação, sobre o qual não pode haver limitação contratual. 1.3. Ilegalidade do artigo 3o da Resolução CONSU n. 13/1998.

2. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

3. A autora foi diagnosticada com câncer de pele e necessitava ser submetida a procedimento cirúrgico qualificado como urgência/emergência, o qual não foi autorizado em razão de alegado não cumprimento do prazo de carência. 3.1. Ocorre que o prazo de carência para situações de urgência/emergência médica é de 24 (vinte e quatro) horas, o qual já havia sido satisfeito, razão por que ilícita a negativa de cobertura por parte do plano de saúde réu.

4. Recurso conhecido e desprovido.