Tribunal: TJDFT
Processo: 0702780-05.2021.8.07.0020
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-01
Data de publicação: 2023-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PNEUMONIA VIRAL. RISCO DE MORTE OU LESÕES IRREPARÁVEIS. URGÊNCIA JUSTIFICA AFASTAMENTO DA CLÁUSULA LIMITATIVA. ART. 12, INC. V, ALÍNEA "C", DA LEI n. 9.656/98. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de apelação interposta pela SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A em face da sentença proferida pelo Juízo de origem que julgou procedente o pedido inicial para condenar-lhe ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de dano moral, em razão da negativa injustificada de cobertura para internação necessária e urgente da autora.
2. Em que pese a apelante alegar que a negativa de cobertura de internação observou o contrato firmado entre as partes, o relatório médico apresentado indica situação de emergência, o que torna obrigatória a cobertura, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
3. A previsão de carência para a cobertura em caso de internações hospitalares (180 dias), não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, inc. V, alínea "b", da Lei 9.656/98. Contudo, referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98), caracterizada pelo risco imediato à morte ou de lesões irreparáveis ao paciente. Extrai-se dos elementos reunidos nos autos que a urgência ao tratamento justifica o afastamento da cláusula limitativa enquanto houver risco de morte ou de lesões irreparáveis (art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei no 9.656/98).
4. A negativa de autorização para a internação hospitalar e consequente tratamento da patologia não extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Tal fato, não gerou à paciente, necessariamente, grande frustração e estresse, abalando seu estado psíquico e emocional, aptos a caracterizar o dano moral.
5. No presente caso, não se caracteriza a natureza in re ipsa do dano moral, motivo pelo qual torna-se imprescindível sua comprovação, pois não restou comprovado nos autos que a paciente/recorrida tenha sofrido agravamento do quadro clínico ou uma demora justificada a ensejar a responsabilidade da ré a título de danos morais.
6. Apelação conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PNEUMONIA VIRAL. RISCO DE MORTE OU LESÕES IRREPARÁVEIS. URGÊNCIA JUSTIFICA AFASTAMENTO DA CLÁUSULA LIMITATIVA. ART. 12, INC. V, ALÍNEA "C", DA LEI n. 9.656/98. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. Trata-se de apelação interposta pela SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A em face da sentença proferida pelo Juízo de origem que julgou procedente o pedido inicial para condenar-lhe ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de dano moral, em razão da negativa injustificada de cobertura para internação necessária e urgente da autora.
2. Em que pese a apelante alegar que a negativa de cobertura de internação observou o contrato firmado entre as partes, o relatório médico apresentado indica situação de emergência, o que torna obrigatória a cobertura, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
3. A previsão de carência para a cobertura em caso de internações hospitalares (180 dias), não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, inc. V, alínea "b", da Lei 9.656/98. Contudo, referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98), caracterizada pelo risco imediato à morte ou de lesões irreparáveis ao paciente. Extrai-se dos elementos reunidos nos autos que a urgência ao tratamento justifica o afastamento da cláusula limitativa enquanto houver risco de morte ou de lesões irreparáveis (art. 12, inc. V, alínea "c", da Lei no 9.656/98).
4. A negativa de autorização para a internação hospitalar e consequente tratamento da patologia não extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Tal fato, não gerou à paciente, necessariamente, grande frustração e estresse, abalando seu estado psíquico e emocional, aptos a caracterizar o dano moral.
5. No presente caso, não se caracteriza a natureza in re ipsa do dano moral, motivo pelo qual torna-se imprescindível sua comprovação, pois não restou comprovado nos autos que a paciente/recorrida tenha sofrido agravamento do quadro clínico ou uma demora justificada a ensejar a responsabilidade da ré a título de danos morais.
6. Apelação conhecida e provida em parte.