Tribunal: TJDFT
Processo: 0723427-15.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-08
Data de publicação: 2023-11-14

Ementa:
DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, C/C, REPETIÇÃO DE INDÉBITO NA FORMA DOBRADA. contrato de plano de saúde coletivo. (1) reajuste anual. abusividade. existência. arts. 19 e 22, ambos da Resolução ANS n. 195/2009. (2) percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano. distinção quanto ao valor da contraprestação entre segurados novos e antigos. arts. 20 e 21, ambos da Resolução ANS n. 195/2009. serviço defeituoso. modo de fornecimento. descumprimento dos regulamentos da ans. art. 14, caput (última parte) e § 1o, do cdc. prática abusiva. prestações desproporcionais. art. 6o, iv e v, do CDC. ATO ILÍCITO. ART. 186 E 187, AMBOS DO CÓDIGO CIVIL. repetição na forma dobrada. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PEDIDO JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS. EXIGIBILIDADE SUSPENSA. GRATUIDADE DEFERIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Conceitualmente, a diferença entre plano privado de assistência à saúde individual ou familiar e coletivo empresarial é que o primeiro é “aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar”, enquanto o segundo “oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”, nos termos dos arts. 3o e 5o, ambos da Resolução ANS n. 195/2009.
3. Enquanto o equilíbrio econômico financeiro do plano individual tem os seus reajustes submetidos ao crivo da autarquia reguladora (ANS), o plano coletivo é de livre pactuação entre as partes contratuais, de acordo com os arts. 2o e 13, I e II, ambos da Resolução ANS n. 171/2008, desde que a seguradora demonstre incontestavelmente, através de cálculos atuariais, que espelhem o aumento do custo, com o respeito a critérios objetivos e passíveis de aferição.
4. Tratando-se de plano coletivo, em regra, é vedado o reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvado quando decorra de (i) mudança de faixa etária, (ii) migração de plano ou (iii) adaptação de contrato, mesmo considerando a vigência do contrato coletivo e não a da proposta de adesão de cada segurado, pois “reajuste [é] qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato”, nos termos dos arts. 19, caput e § 1o, e 22, ambos da Resolução ANS n. 195/2009.
5. O emprego de cláusula contratual de seguro de saúde que prevê reajuste inferior a periodicidade de doze meses, sem o respeitos aos arts. 19 a 22, todos da Resolução ANS n. 195/2009, constituiu uma prática abusiva, pois estabelece “prestações desproporcionais em razão de fatos supervenientes que [a torna] excessivamente onerosa” para o consumidor, nos termos do art. 6o, IV e V, do CDC, em razão da necessidade de observância deste regulamento, conforme teses jurídicas fixadas pelo STJ nos Temas ns. 952 e 1076.
6. Quando a seguradora/operadora/administradora do plano de saúde, nos termos do art. 373, II, do CPC, não se desincumbir de seu ônus probatório de comprovar que o primeiro reajuste anual esteve baseado nos arts. 19 a 22, todos da Resolução ANS n. 195/2009, a utilização desta cláusula contratual, sem o respeito aos parâmetros dos requisitos fixados pela autarquia reguladora, constitui um ato ilícito, decorrente da prestação de um serviço defeituoso quando ao modo de fornecimento, consoante os arts. 186 e 187, ambos do Código Civil, c/c, art. 14, caput e § 1o, I, do CDC.
7. Existindo a aplicação de “percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato [e o estabelecimento de] distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados”, com violação dos arts. 20 e 21, ambos da Resolução ANS n. 195/2009, constata-se que a informação prestada pelo fornecedor é inadequada ao consumidor, sobre a fruição do serviço prestado, pois induz esta parte contratual a pagar um valor mais elevado do que aquele adimplido por novos segurados. 7.1. Inexistirá razão em exigir a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato dos segurados antigos e desconsiderar a necessidade idêntica dos novos, quando se constata que a faixa etária e o plano/contrato coletivo são idênticos, pois a seguradora/operadora conseguirá suportar o risco do advento da cobertura contratada por ambos acaso tenha uma massa formada, exclusivamente, de segurados novos, pagando o valor menor.
8. Verificando-se a existência da prestação de um serviço defeituoso, quanto ao modo do seu fornecimento, em razão de descumprir regulamentos da autarquia reguladora, nos termos do art. 14, caput (última parte) e § 1o, do CDC, emerge a faculdade do consumidor exigir “a restituição [na forma dobrada e] imediata da quantia paga, monetariamente atualizada, sem prejuízo de eventuais perdas e danos [e] o abatimento proporcional do preço”, de acordo com os arts. 18, § 1o, II e III, e 42, parágrafo único, ambos do CDC.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte. Pedido julgado parcialmente procedente. Astreintes fixadas. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários Advocatícios fixados. Exigibilidade suspensa, em razão da gratuidade deferida na origem. Arts. 85, § 2o e 98, § 3o, ambos do CPC.

Inteiro teor:
DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C, DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL, C/C, REPETIÇÃO DE INDÉBITO NA FORMA DOBRADA. contrato de plano de saúde coletivo. (1) reajuste anual. abusividade. existência. arts. 19 e 22, ambos da Resolução ANS n. 195/2009. (2) percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano. distinção quanto ao valor da contraprestação entre segurados novos e antigos. arts. 20 e 21, ambos da Resolução ANS n. 195/2009. serviço defeituoso. modo de fornecimento. descumprimento dos regulamentos da ans. art. 14, caput (última parte) e § 1o, do cdc. prática abusiva. prestações desproporcionais. art. 6o, iv e v, do CDC. ATO ILÍCITO. ART. 186 E 187, AMBOS DO CÓDIGO CIVIL. repetição na forma dobrada. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. PEDIDO JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXADOS. EXIGIBILIDADE SUSPENSA. GRATUIDADE DEFERIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Conceitualmente, a diferença entre plano privado de assistência à saúde individual ou familiar e coletivo empresarial é que o primeiro é “aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar”, enquanto o segundo “oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária”, nos termos dos arts. 3o e 5o, ambos da Resolução ANS n. 195/2009.
3. Enquanto o equilíbrio econômico financeiro do plano individual tem os seus reajustes submetidos ao crivo da autarquia reguladora (ANS), o plano coletivo é de livre pactuação entre as partes contratuais, de acordo com os arts. 2o e 13, I e II, ambos da Resolução ANS n. 171/2008, desde que a seguradora demonstre incontestavelmente, através de cálculos atuariais, que espelhem o aumento do custo, com o respeito a critérios objetivos e passíveis de aferição.
4. Tratando-se de plano coletivo, em regra, é vedado o reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses, ressalvado quando decorra de (i) mudança de faixa etária, (ii) migração de plano ou (iii) adaptação de contrato, mesmo considerando a vigência do contrato coletivo e não a da proposta de adesão de cada segurado, pois “reajuste [é] qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive aquela decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico-atuarial do contrato”, nos termos dos arts. 19, caput e § 1o, e 22, ambos da Resolução ANS n. 195/2009.
5. O emprego de cláusula contratual de seguro de saúde que prevê reajuste inferior a periodicidade de doze meses, sem o respeitos aos arts. 19 a 22, todos da Resolução ANS n. 195/2009, constituiu uma prática abusiva, pois estabelece “prestações desproporcionais em razão de fatos supervenientes que [a torna] excessivamente onerosa” para o consumidor, nos termos do art. 6o, IV e V, do CDC, em razão da necessidade de observância deste regulamento, conforme teses jurídicas fixadas pelo STJ nos Temas ns. 952 e 1076.
6. Quando a seguradora/operadora/administradora do plano de saúde, nos termos do art. 373, II, do CPC, não se desincumbir de seu ônus probatório de comprovar que o primeiro reajuste anual esteve baseado nos arts. 19 a 22, todos da Resolução ANS n. 195/2009, a utilização desta cláusula contratual, sem o respeito aos parâmetros dos requisitos fixados pela autarquia reguladora, constitui um ato ilícito, decorrente da prestação de um serviço defeituoso quando ao modo de fornecimento, consoante os arts. 186 e 187, ambos do Código Civil, c/c, art. 14, caput e § 1o, I, do CDC.
7. Existindo a aplicação de “percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano de um determinado contrato [e o estabelecimento de] distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e os a ele já vinculados”, com violação dos arts. 20 e 21, ambos da Resolução ANS n. 195/2009, constata-se que a informação prestada pelo fornecedor é inadequada ao consumidor, sobre a fruição do serviço prestado, pois induz esta parte contratual a pagar um valor mais elevado do que aquele adimplido por novos segurados. 7.1. Inexistirá razão em exigir a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato dos segurados antigos e desconsiderar a necessidade idêntica dos novos, quando se constata que a faixa etária e o plano/contrato coletivo são idênticos, pois a seguradora/operadora conseguirá suportar o risco do advento da cobertura contratada por ambos acaso tenha uma massa formada, exclusivamente, de segurados novos, pagando o valor menor.
8. Verificando-se a existência da prestação de um serviço defeituoso, quanto ao modo do seu fornecimento, em razão de descumprir regulamentos da autarquia reguladora, nos termos do art. 14, caput (última parte) e § 1o, do CDC, emerge a faculdade do consumidor exigir “a restituição [na forma dobrada e] imediata da quantia paga, monetariamente atualizada, sem prejuízo de eventuais perdas e danos [e] o abatimento proporcional do preço”, de acordo com os arts. 18, § 1o, II e III, e 42, parágrafo único, ambos do CDC.
9. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte. Pedido julgado parcialmente procedente. Astreintes fixadas. Sucumbência recíproca e não equivalente reconhecida. Honorários Advocatícios fixados. Exigibilidade suspensa, em razão da gratuidade deferida na origem. Arts. 85, § 2o e 98, § 3o, ambos do CPC.