Tribunal: TJDFT
Processo: 0708214-77.2022.8.07.0007
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-11-23
Data de publicação: 2023-12-19

Ementa:
CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA E OUTRAS COMORBIDADES. COMPROVADAS. COBERTURA. CIRURGIA METABÓLICA. BARIÁTRICA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO N. 2.172/2017. URGÊNCIA. REQUISITOS COMPROVADOS. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em realização de cirurgia metabólica (bariátrica), sobretudo quando comprovada a urgência do procedimento para a paciente e demonstrada a necessidade de realização do tratamento de moléstia grave e outras comorbidades decorrentes da obesidade, como diabetes, transtorno interno dos joelhos, condropatia patelar bilateral, lesões crônicas de caráter progressivo, esteatose hepática e apnéia do sono.
4. A Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina – CFM indica o procedimento bariátrico para quem tenha índice de massa corpórea (IMC) entre 30kg/m2 e 34,9kg/m2, de modo que a recusa da operadora de saúde em custear a realização de cirurgia bariátrica em paciente que possui IMC de 31,79 kg/m2, por, em tese, não preencher os requisitos previstos na Diretriz de Utilização 27, 1, Grupo II, “a”, da ANS, revela-se indevida.
5. A restrição da cobertura em razão do Índice de Massa Corporal – IMC, quando o paciente se encontra em situação de grave comprometimento de saúde em razão de outras patologias decorrentes é abusiva e não pode ser oposta ao consumidor, mormente quando este se enquadra nos padrões médicos descritos como aptos a ensejar o procedimento e realização da cirurgia metabólica (bariátrica).
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. OPERADORA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA E OUTRAS COMORBIDADES. COMPROVADAS. COBERTURA. CIRURGIA METABÓLICA. BARIÁTRICA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO N. 2.172/2017. URGÊNCIA. REQUISITOS COMPROVADOS. RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA.
1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (cirurgia bariátrica) capaz de preservar sua vida.
3. Configura conduta abusiva a recusa de cobertura de tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em realização de cirurgia metabólica (bariátrica), sobretudo quando comprovada a urgência do procedimento para a paciente e demonstrada a necessidade de realização do tratamento de moléstia grave e outras comorbidades decorrentes da obesidade, como diabetes, transtorno interno dos joelhos, condropatia patelar bilateral, lesões crônicas de caráter progressivo, esteatose hepática e apnéia do sono.
4. A Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina – CFM indica o procedimento bariátrico para quem tenha índice de massa corpórea (IMC) entre 30kg/m2 e 34,9kg/m2, de modo que a recusa da operadora de saúde em custear a realização de cirurgia bariátrica em paciente que possui IMC de 31,79 kg/m2, por, em tese, não preencher os requisitos previstos na Diretriz de Utilização 27, 1, Grupo II, “a”, da ANS, revela-se indevida.
5. A restrição da cobertura em razão do Índice de Massa Corporal – IMC, quando o paciente se encontra em situação de grave comprometimento de saúde em razão de outras patologias decorrentes é abusiva e não pode ser oposta ao consumidor, mormente quando este se enquadra nos padrões médicos descritos como aptos a ensejar o procedimento e realização da cirurgia metabólica (bariátrica).
6. Recurso conhecido e desprovido.