Tribunal: TJDFT
Processo: 0709811-81.2022.8.07.0007
Órgão julgador: AISTON HENRIQUE DE SOUSA
Órgão colegiado: PRIMEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-03-24
Data de publicação: 2023-04-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CIRURGIA. APENDICITE AGUDA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recursos próprios, regulares e tempestivos. Pretensão condenatória a custear tratamento de saúde e indenização por danos morais em razão da negativa de autorização de cirurgia. Recursos da primeira e da segunda requeridas visando à reforma da sentença de procedência parcial do pedido.

2 – Preliminar. Ilegitimidade. Administradora de benefícios. Os art. 7o e 14 do CDC estabelecem a responsabilidade solidária daqueles que de algum modo participam da cadeia de produção e fornecimento do serviço. A empresa administradora de benefícios representa a empresa contratante, auferindo lucro com a realização do plano e, portanto, integra a cadeia de fornecimento do plano de saúde, de forma que há responsabilidade solidária entre os fornecedores. Assim, a administradora de benefícios possui legitimidade para compor o polo passivo da demanda. Precedentes: (TJDFT, Acórdão 1645338, Rel: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA; (Acórdão 1613664, Relator: ANA CANTARINO, Acórdão 1266438, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS). Preliminar rejeitada.

3 – Plano de saúde. Carência. Internação. Recusa de cobertura. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como: "os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional", e os de emergência como "os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Há relatório médico para internação hospitalar de ID. 43164749 - Pág. 9 apontando especificamente o termo "urgência" para realização de apendicectomia videolaparoscópica, a qual foi negada sob o argumento de que o usuário estava “em carência para internações” (ID 43164749 – PÁG 4). Assim, resta demonstrado o efetivo risco de lesões irreparáveis para o paciente e a necessidade de internação do autor e da realização procedimento cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação e procedimentos do paciente, pelo que deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da limitação de carência prevista no contrato.

4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada no caso de internação em caráter de urgência/emergência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Cabível, pois, a reparação por dano moral.

5 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano. (AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade do fato e as circunstâncias do caso (segunda fase), conclui-se que o valor dos danos morais fixado na sentença (R$5.000,00) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

6 – Recursos conhecidos, mas não providos. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelas recorrentes vencidas.

M

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CIRURGIA. APENDICITE AGUDA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANOS MORAIS.

1 – Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recursos próprios, regulares e tempestivos. Pretensão condenatória a custear tratamento de saúde e indenização por danos morais em razão da negativa de autorização de cirurgia. Recursos da primeira e da segunda requeridas visando à reforma da sentença de procedência parcial do pedido.

2 – Preliminar. Ilegitimidade. Administradora de benefícios. Os art. 7o e 14 do CDC estabelecem a responsabilidade solidária daqueles que de algum modo participam da cadeia de produção e fornecimento do serviço. A empresa administradora de benefícios representa a empresa contratante, auferindo lucro com a realização do plano e, portanto, integra a cadeia de fornecimento do plano de saúde, de forma que há responsabilidade solidária entre os fornecedores. Assim, a administradora de benefícios possui legitimidade para compor o polo passivo da demanda. Precedentes: (TJDFT, Acórdão 1645338, Rel: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA; (Acórdão 1613664, Relator: ANA CANTARINO, Acórdão 1266438, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS). Preliminar rejeitada.

3 – Plano de saúde. Carência. Internação. Recusa de cobertura. Na forma do art. 35-C, inciso I e II, da Lei 9.656/1998, os casos de emergência e urgência, dispensam o período de carência contratual. Os casos de urgência são definidos como: "os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional", e os de emergência como "os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Há relatório médico para internação hospitalar de ID. 43164749 - Pág. 9 apontando especificamente o termo "urgência" para realização de apendicectomia videolaparoscópica, a qual foi negada sob o argumento de que o usuário estava “em carência para internações” (ID 43164749 – PÁG 4). Assim, resta demonstrado o efetivo risco de lesões irreparáveis para o paciente e a necessidade de internação do autor e da realização procedimento cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se ilícita a recusa da cobertura da internação e procedimentos do paciente, pelo que deve a operadora autorizar e custear o procedimento solicitado, independentemente da limitação de carência prevista no contrato.

4 – Responsabilidade civil. Danos morais. Plano de saúde. A recusa indevida à cobertura pleiteada pela segurada no caso de internação em caráter de urgência/emergência, sob a alegação de que se encontrava em período de carência contratual, é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia de quem já se encontra com a saúde debilitada. Cabível, pois, a reparação por dano moral.

5 – Danos morais. Valor da indenização. Método bifásico. Na forma da jurisprudência do STJ, a fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve considerar o método bifásico, que conjuga os critérios da valorização das circunstâncias do caso e do interesse jurídico lesado, e minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano. (AgInt no REsp 1533342/PR, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO). Analisados os precedentes jurisprudenciais sobre situação assemelhada (primeira fase), a gravidade do fato e as circunstâncias do caso (segunda fase), conclui-se que o valor dos danos morais fixado na sentença (R$5.000,00) atende com adequação as funções preventiva e compensatória da condenação. Sentença que se confirma pelos seus próprios fundamentos.

6 – Recursos conhecidos, mas não providos. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% do valor da condenação, pelas recorrentes vencidas.

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