Tribunal: TJDFT
Processo: 0767180-06.2022.8.07.0016
Órgão julgador: GEILZA FATIMA CAVALCANTI DINIZ
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-14
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C DECLARATÓRIA. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAL. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação declaratória c/c obrigação de não fazer na qual a autora relatou que foi submetida a uma cirurgia ortopédica em um hospital, mas não recebeu informações sobre as técnicas ou os custos envolvidos. Afirmou que assinou o termo de consentimento momentos antes da cirurgia, enquanto estava abalada e preocupada com sua saúde. Informou que, meses depois, recebeu cobrança da primeira ré HOSPITAL SANTA HELENA S.A. de R$ 33.750,00 por um material utilizado na cirurgia que não estava previsto no plano de saúde. Defendeu que o cirurgião afirmou que o material era necessário, mas a segunda ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contesta a decisão médica. Sustentou que a cobrança é injusta, pois não teve opção na escolha da técnica e alega que o termo de consentimento foi assinado sob coação devido ao estado de perigo. Diante disso, pugnou pelo reconhecimento de vício de consentimento do termo assinado e a declaração de inexistência de débitos perante o hospital ou a responsabilização unicamente do plano de saúde pela dívida.

2. O pedido foi julgado procedente para reconhecer o direito da autora na cobertura securitária do plano de saúde, imputando a responsabilidade exclusiva à segunda ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL pelo referido débito.

3. Irresignado, a segunda ré interpôs recurso inominado tempestivo e regular. As contrarrazões foram apresentadas.

4. Foi proferido o despacho de ID 48081514 que intimou a recorrente a se manifestar acerca da preliminar de ausência de dialeticidade, que impugnou e rogou pelo conhecimento do recurso.

5. Em suas razões, aduz que os ressarcimentos são indevidos, uma vez que não há tal previsão nas normas pertinentes, que as OPME requeridas foram negadas com base em fundamentos técnicos e que a negativa também está amparada no próprio contrato entabulado entre as partes. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

6. De acordo com o artigo 43 da Lei no 9.099/95, o recurso tem apenas efeito devolutivo, podendo o Juiz atribuir-lhe efeito suspensivo se houver risco de dano irreparável à parte, o que não é o caso presente. Não há evidências de uma situação excepcional que possa resultar em dano irreparável ou de difícil reparação para o recorrente. Além disso, o pedido de cumprimento provisório da sentença não foi apresentado e, do contrário, exigiria uma caução adequada para a liberação de eventuais valores (artigo 520, inciso IV, CPC). Portanto, o efeito suspensivo é negado.

7. Preliminar – princípio da dialeticidade. À luz do princípio da dialeticidade, consagrado no artigo 1.016, inciso III, do Código de Processo Civil, incumbe ao recorrente atacar a decisão recorrida mediante argumentos fáticos e jurídicos hábeis a sua reforma. Com efeito, é manifestamente inadmissível e, por isso, não deve ser conhecido o recurso inominado cujas razões não impugnam a decisão recorrida.

7.1. Não há que se falar em ausência de dialeticidade no recurso que contém razões de fato e de direito que impugnam especificamente a sentença proferida. Preliminar rejeitada.

8. De antemão, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

9. In casu, verifica-se que autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida ora recorrente e foi submetida à cirurgia de urgência em 03/03/2022, devido à ruptura completa do tendão de Aquiles esquerdo e restou prescrito para o procedimento cirúrgico o kit de sutura STA com 6 fios de alta resistência, conforme consta do laudo médico de ID 48081021, que detalhou a indispensabilidade desses materiais para o sucesso da cirurgia e a melhoria da qualidade de vida da paciente.

10. Por outro lado, a recorrente não apresentou evidências que comprovassem a ausência de necessidade ou eficácia dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo tratamento da paciente. Portanto, se o contrato de seguro abrange a condição médica da segurada, não é admissível restringir o uso dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico, haja vista que isso anularia a própria abrangência do contrato de seguro.

11. Insta consignar que é consolidado na jurisprudência do STJ que o plano de saúde deve reembolsar as despesas feitas particularmente pelo paciente conveniado em situações excepcionais, incluindo casos de urgência, que foi devidamente comprovada nos autos. Além disso, o recorrente não conseguiu provar fatos que pudessem impedir, modificar ou extinguir o direito da autora, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

12. Portanto, considerando que a escolha do profissional não foi uma livre opção, mas sim uma necessidade urgente, e considerando a importância dos materiais utilizados, é necessário manter a sentença que reconheceu a responsabilidade do plano de saúde.

13. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

14. Vencida a parte recorrente, custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa.

15. A ementa servirá de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no. 9.099/1995.

Inteiro teor:
JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER C/C DECLARATÓRIA. RECURSO INOMINADO. PRELIMINAR. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. REJEITADA. MÉRITO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MATERIAL. CUSTEIO DE HONORÁRIOS MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação declaratória c/c obrigação de não fazer na qual a autora relatou que foi submetida a uma cirurgia ortopédica em um hospital, mas não recebeu informações sobre as técnicas ou os custos envolvidos. Afirmou que assinou o termo de consentimento momentos antes da cirurgia, enquanto estava abalada e preocupada com sua saúde. Informou que, meses depois, recebeu cobrança da primeira ré HOSPITAL SANTA HELENA S.A. de R$ 33.750,00 por um material utilizado na cirurgia que não estava previsto no plano de saúde. Defendeu que o cirurgião afirmou que o material era necessário, mas a segunda ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contesta a decisão médica. Sustentou que a cobrança é injusta, pois não teve opção na escolha da técnica e alega que o termo de consentimento foi assinado sob coação devido ao estado de perigo. Diante disso, pugnou pelo reconhecimento de vício de consentimento do termo assinado e a declaração de inexistência de débitos perante o hospital ou a responsabilização unicamente do plano de saúde pela dívida.

2. O pedido foi julgado procedente para reconhecer o direito da autora na cobertura securitária do plano de saúde, imputando a responsabilidade exclusiva à segunda ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL pelo referido débito.

3. Irresignado, a segunda ré interpôs recurso inominado tempestivo e regular. As contrarrazões foram apresentadas.

4. Foi proferido o despacho de ID 48081514 que intimou a recorrente a se manifestar acerca da preliminar de ausência de dialeticidade, que impugnou e rogou pelo conhecimento do recurso.

5. Em suas razões, aduz que os ressarcimentos são indevidos, uma vez que não há tal previsão nas normas pertinentes, que as OPME requeridas foram negadas com base em fundamentos técnicos e que a negativa também está amparada no próprio contrato entabulado entre as partes. Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

6. De acordo com o artigo 43 da Lei no 9.099/95, o recurso tem apenas efeito devolutivo, podendo o Juiz atribuir-lhe efeito suspensivo se houver risco de dano irreparável à parte, o que não é o caso presente. Não há evidências de uma situação excepcional que possa resultar em dano irreparável ou de difícil reparação para o recorrente. Além disso, o pedido de cumprimento provisório da sentença não foi apresentado e, do contrário, exigiria uma caução adequada para a liberação de eventuais valores (artigo 520, inciso IV, CPC). Portanto, o efeito suspensivo é negado.

7. Preliminar – princípio da dialeticidade. À luz do princípio da dialeticidade, consagrado no artigo 1.016, inciso III, do Código de Processo Civil, incumbe ao recorrente atacar a decisão recorrida mediante argumentos fáticos e jurídicos hábeis a sua reforma. Com efeito, é manifestamente inadmissível e, por isso, não deve ser conhecido o recurso inominado cujas razões não impugnam a decisão recorrida.

7.1. Não há que se falar em ausência de dialeticidade no recurso que contém razões de fato e de direito que impugnam especificamente a sentença proferida. Preliminar rejeitada.

8. De antemão, cumpre salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

9. In casu, verifica-se que autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela requerida ora recorrente e foi submetida à cirurgia de urgência em 03/03/2022, devido à ruptura completa do tendão de Aquiles esquerdo e restou prescrito para o procedimento cirúrgico o kit de sutura STA com 6 fios de alta resistência, conforme consta do laudo médico de ID 48081021, que detalhou a indispensabilidade desses materiais para o sucesso da cirurgia e a melhoria da qualidade de vida da paciente.

10. Por outro lado, a recorrente não apresentou evidências que comprovassem a ausência de necessidade ou eficácia dos materiais solicitados pelo médico responsável pelo tratamento da paciente. Portanto, se o contrato de seguro abrange a condição médica da segurada, não é admissível restringir o uso dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico, haja vista que isso anularia a própria abrangência do contrato de seguro.

11. Insta consignar que é consolidado na jurisprudência do STJ que o plano de saúde deve reembolsar as despesas feitas particularmente pelo paciente conveniado em situações excepcionais, incluindo casos de urgência, que foi devidamente comprovada nos autos. Além disso, o recorrente não conseguiu provar fatos que pudessem impedir, modificar ou extinguir o direito da autora, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

12. Portanto, considerando que a escolha do profissional não foi uma livre opção, mas sim uma necessidade urgente, e considerando a importância dos materiais utilizados, é necessário manter a sentença que reconheceu a responsabilidade do plano de saúde.

13. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

14. Vencida a parte recorrente, custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa.

15. A ementa servirá de acórdão, na forma do artigo 46 da Lei no. 9.099/1995.