Tribunal: TJDFT
Processo: 0733846-94.2020.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-20
Data de publicação: 2023-10-06

Ementa:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação contra sentença que condenou a seguradora de saúde ao ressarcimento do montante despendido com o tratamento médico declinado e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.
3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
4. No caso, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso.
5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.

6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Apelação contra sentença que condenou a seguradora de saúde ao ressarcimento do montante despendido com o tratamento médico declinado e ao pagamento de indenização por danos morais.
2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente.
3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde.
4. No caso, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso.
5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação.

6. Recurso conhecido e desprovido.