Tribunal: TJDFT
Processo: 0711494-17.2022.8.07.0020
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-05
Data de publicação: 2023-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE. 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. SÚMULA No 597, STJ. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS. ILEGALIDADE. MULTA COMINATÓRIA (ASTREINTES). DESCUMPRIMENTO REITERADO. REVISÃO DO VALOR. DESCABIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. ASTREINTES. EXCLUSÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão.
2. O art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98 determina que a carência para cobertura dos casos de urgência e emergência não pode ser fixada em prazo superior a vinte e quatro horas.
2.1. Súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Indicada de modo claro e inequívoco por relatório médico a caracterização de situação de emergência, com risco de morte do paciente, mostra-se manifestamente ilegal a negativa de cobertura com fundamento em prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.
4. Inaplicável a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de doze horas, uma vez que não há nenhuma restrição prevista na Lei no 9.656/98 nesse sentido, sendo impossível a prevalência do dispositivo regulamentar sobre a norma legal.
4.1. Considera-se nula e abusiva a disposição contratual limitativa do atendimento em casos de urgência ou emergência às primeiras 12 (doze horas) quando o paciente se encontra no período de carência. Precedentes.
5. O art. 537, § 1o do Código de Processo Civil autoriza a redução do valor ou exclusão das multas vincendas apenas caso o valor das astreintes seja excessivo ou seja demonstrado o cumprimento parcial da obrigação ou justa causa para o descumprimento, o que não é o caso nos presentes autos, em que houve descumprimento reiterado de decisões judiciais.
6. O valor das astreintes não pode ser adotado como base de cálculo dos honorários sucumbenciais, razão pela qual os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, e não no valor da multa cominatória aplicada pelo magistrado. Precedentes.
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. OBRIGATORIEDADE. 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. SÚMULA No 597, STJ. LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS 12 (DOZE) PRIMEIRAS HORAS. ILEGALIDADE. MULTA COMINATÓRIA (ASTREINTES). DESCUMPRIMENTO REITERADO. REVISÃO DO VALOR. DESCABIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. ASTREINTES. EXCLUSÃO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão.
2. O art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98 determina que a carência para cobertura dos casos de urgência e emergência não pode ser fixada em prazo superior a vinte e quatro horas.
2.1. Súmula no 597 do Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
3. Indicada de modo claro e inequívoco por relatório médico a caracterização de situação de emergência, com risco de morte do paciente, mostra-se manifestamente ilegal a negativa de cobertura com fundamento em prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.
4. Inaplicável a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU no 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de doze horas, uma vez que não há nenhuma restrição prevista na Lei no 9.656/98 nesse sentido, sendo impossível a prevalência do dispositivo regulamentar sobre a norma legal.
4.1. Considera-se nula e abusiva a disposição contratual limitativa do atendimento em casos de urgência ou emergência às primeiras 12 (doze horas) quando o paciente se encontra no período de carência. Precedentes.
5. O art. 537, § 1o do Código de Processo Civil autoriza a redução do valor ou exclusão das multas vincendas apenas caso o valor das astreintes seja excessivo ou seja demonstrado o cumprimento parcial da obrigação ou justa causa para o descumprimento, o que não é o caso nos presentes autos, em que houve descumprimento reiterado de decisões judiciais.
6. O valor das astreintes não pode ser adotado como base de cálculo dos honorários sucumbenciais, razão pela qual os honorários advocatícios devem ser fixados com base no valor da causa, e não no valor da multa cominatória aplicada pelo magistrado. Precedentes.
7. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.