Tribunal: TJDFT
Processo: 0715339-91.2021.8.07.0020
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-11
Data de publicação: 2023-05-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n.o 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas.
2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98.
4. A recusa de plano de saúde em autorizar a internação em leito de UTI, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. ABUSIVIDADE. RESOLUÇÃO No13/98 - CONSU. INAPLICABILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO.
1. O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n.o 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas.
2. Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei no 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.
3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU no 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária no 9.656/98.
4. A recusa de plano de saúde em autorizar a internação em leito de UTI, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.