Tribunal: TJDFT
Processo: 0701701-80.2022.8.07.9000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: CÂMARA DE UNIFORMIZAÇÃO
Data de julgamento: 2023-05-08
Data de publicação: 2023-05-19

Ementa:
RECLAMAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO DE TURMA RECURSAL E JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA. CONHECIMENTO DA RECLAMAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO. PSICOPEDAGÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. ILEGALIDADE DA RECUSA.
1. Se o autor fundamentou seu pedido em suposta divergência entre o acórdão impugnado e a jurisprudência do colendo STJ, a reclamação deve ser admitida a processamento, pertencendo à análise do mérito a procedência ou não dos pedidos.
2. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento psicopedagógico prescrito à parte autora.
4. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Precedentes.
5. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
6. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
7. Além disso, de acordo com o entendimento adotado pelo colendo STJ, bem como de acordo com o que consta na Lei no 14.307/2022, que acrescentou ao art. 10, o §13o, inciso I, é obrigatória a cobertura do tratamento uma vez verificada sua eficácia.
8. Reclamação julgada improcedente.

Inteiro teor:
RECLAMAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. ACÓRDÃO DE TURMA RECURSAL E JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA. CONHECIMENTO DA RECLAMAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. TRATAMENTO. PSICOPEDAGÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. ILEGALIDADE DA RECUSA.
1. Se o autor fundamentou seu pedido em suposta divergência entre o acórdão impugnado e a jurisprudência do colendo STJ, a reclamação deve ser admitida a processamento, pertencendo à análise do mérito a procedência ou não dos pedidos.
2. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".
3. É ilegítima a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento psicopedagógico prescrito à parte autora.
4. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Precedentes.
5. Cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado ao segurado. Do contrário, a administradora do plano de saúde estaria autorizada a limitar e determinar o tratamento a que será submetido o paciente.
6. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde.
7. Além disso, de acordo com o entendimento adotado pelo colendo STJ, bem como de acordo com o que consta na Lei no 14.307/2022, que acrescentou ao art. 10, o §13o, inciso I, é obrigatória a cobertura do tratamento uma vez verificada sua eficácia.
8. Reclamação julgada improcedente.