Tribunal: TJDFT
Processo: 0743417-24.2022.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS PIRES SOARES NETO
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA. RESOLUÇÃO CONSU no 13/1998 DA ANS. USURPAÇÃO DO PODER REGULAMENTAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.
2. Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes.
3. Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98.
4. Apesar de o parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitir à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo (Art. 35), resolução disciplinando a matéria não pode trazer limitação ou restrição de cobertura não prevista em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual nesse sentido deve ser considerado manifestamente ilegal.
5. Assim, os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU no 13/1998, trazidos pelos agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência, revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual devem ser enquadrados como usurpação do poder regulamentar, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98.
6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA CARACTERIZADA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA. RESOLUÇÃO CONSU no 13/1998 DA ANS. USURPAÇÃO DO PODER REGULAMENTAR. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A Lei no. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, “c”, e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência.
2. Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes.
3. Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98.
4. Apesar de o parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitir à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentar tal dispositivo (Art. 35), resolução disciplinando a matéria não pode trazer limitação ou restrição de cobertura não prevista em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual nesse sentido deve ser considerado manifestamente ilegal.
5. Assim, os artigos 2o e 3o legal da Resolução CONSU no 13/1998, trazidos pelos agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência, revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual devem ser enquadrados como usurpação do poder regulamentar, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, “b”, da Lei no 9.656/98.
6. Recurso conhecido e desprovido.