Tribunal: TJDFT
Processo: 0741232-13.2022.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-05-10
Data de publicação: 2023-05-23

Ementa:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RNS 465. LEI No 14.454/2022. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1. No caso, consta do relatório médico que a paciente, de cinco anos de idade, possui lesão cerebral extensa, tendo sido prescrito tratamento médico.
2. Quanto aos materiais requisitados, verifica-se que não preenchem os requisitos da Lei 14.454/22, e a imprenscidibilidade dos mesmos demanda dilação probatória, inviável nesta etapa processual. E, ainda, não se trata de órtese, prótese e demais materiais ligados a ato cirúrgico, de forma que não se evidencia a obrigatoriedade do custeio, conforme art. 10, VII, da Lei 9656 e RN 465/2021 da ANS.
3. Por outro lado, quanto à terapia ocupacional, a RN 465/2021 da ANS ampliou a cobertura para os casos de transtornos do desenvolvimento, como é o caso da paralisia cerebral. Por sua vez, a urgência decorre da própria situação clínica em que se encontra a agravante, pois o desenvolvimento psicomotor ocorre, sobretudo, na fase infantil, de modo que o transcurso do tempo sem as intervenções necessárias é capaz de trazer prejuízos incalculáveis a quem delas necessita.
4. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar que a agravada custeie o tratamento de terapia ocupacional para a agravante.

Inteiro teor:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. CRIANÇA. PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA. COBERTURA. ABUSIVIDADE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. RNS 465. LEI No 14.454/2022. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.
1. No caso, consta do relatório médico que a paciente, de cinco anos de idade, possui lesão cerebral extensa, tendo sido prescrito tratamento médico.
2. Quanto aos materiais requisitados, verifica-se que não preenchem os requisitos da Lei 14.454/22, e a imprenscidibilidade dos mesmos demanda dilação probatória, inviável nesta etapa processual. E, ainda, não se trata de órtese, prótese e demais materiais ligados a ato cirúrgico, de forma que não se evidencia a obrigatoriedade do custeio, conforme art. 10, VII, da Lei 9656 e RN 465/2021 da ANS.
3. Por outro lado, quanto à terapia ocupacional, a RN 465/2021 da ANS ampliou a cobertura para os casos de transtornos do desenvolvimento, como é o caso da paralisia cerebral. Por sua vez, a urgência decorre da própria situação clínica em que se encontra a agravante, pois o desenvolvimento psicomotor ocorre, sobretudo, na fase infantil, de modo que o transcurso do tempo sem as intervenções necessárias é capaz de trazer prejuízos incalculáveis a quem delas necessita.
4. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar que a agravada custeie o tratamento de terapia ocupacional para a agravante.