Tribunal: TJDFT
Processo: 0716394-08.2019.8.07.0001
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-22
Data de publicação: 2023-04-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. SINUSITE MAXILO-ETMOIDAL. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico.
3. Não se justifica a negativa securitária com base na Tabela Geral de Auxílio Cassi – TGA, cujo teor foi elaborado unilateralmente pela operadora e sem indícios de quando e sob quais critérios a lista é atualizada vis-à-vis as práticas e inovações médicas.
4. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ.
5. Apelação do autor conhecida e não provida. Apelação adesiva da ré conhecida e provida em parte.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. SINUSITE MAXILO-ETMOIDAL. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que aos contratos pactuados antes da vigência da Lei n. 9.656/98 e que não foram adaptados ao novo regramento legal prevalece as disposições contratuais, por força da autonomia da vontade. Todavia, independente de quando o contrato fora firmado, os abusos e excessos das cláusulas perpassam, senão pelo crivo da legislação consumerista, ao menos pela incidência, como os demais contratos, do corolário da boa-fé e função social do contrato previstos no Código Civil. Precedentes.
2. Não cabe à operadora do plano de saúde negar cobertura de materiais vinculados ao ato cirúrgico reparador, uma vez que incumbe ao médico assistente elencar os insumos apropriados ao procedimento clínico.
3. Não se justifica a negativa securitária com base na Tabela Geral de Auxílio Cassi – TGA, cujo teor foi elaborado unilateralmente pela operadora e sem indícios de quando e sob quais critérios a lista é atualizada vis-à-vis as práticas e inovações médicas.
4. Inviável o deferimento do pedido de compensação por dano moral quando a recusa da operadora do plano de saúde está vinculada ao cumprimento de norma legal ou resolução normativa da ANS e cláusula contratual de cobertura do plano, bem assim quando recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato. Precedente no STJ.
5. Apelação do autor conhecida e não provida. Apelação adesiva da ré conhecida e provida em parte.