Tribunal: TJDFT
Processo: 0740099-98.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-02-23
Data de publicação: 2023-04-04

Ementa:
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR AUTOGESTÃO. NÃO SE APLICA A LEI CONSUMERISTA. SÚMULA 608/STJ. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEUROCIRÚRGICA. IMPOSSIBILIDADE PELOS RISCOS APRESENTADOS. DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA A SEGURADA. TRATAMENTO DE SAÚDE FUNCIONAL SEM FINALIDADES ESTÉTICAS PRIMORDIAIS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU.

1. Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

3. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora, mesmo que não esteja incluído o tratamento no rol da ANS.

4. A exigência para que a parte autora se submetesse à cirurgia no crânio, que apresenta mais riscos, além de ser mais oneroso para a seguradora extrapola a razoabilidade e configura desvantagem excessiva para a segurada.
5. Obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de órtese para tratamento de saúde sem finalidade estética de forma primordial.
6. Abusividade da cláusula contratual que respaldou a negativa de custeio da terapia necessária à manutenção da saúde da segurada.
7. Apelação Cível conhecida. Negado provimento ao recurso do réu.

Inteiro teor:
CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR AUTOGESTÃO. NÃO SE APLICA A LEI CONSUMERISTA. SÚMULA 608/STJ. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEUROCIRÚRGICA. IMPOSSIBILIDADE PELOS RISCOS APRESENTADOS. DESVANTAGEM EXCESSIVA PARA A SEGURADA. TRATAMENTO DE SAÚDE FUNCIONAL SEM FINALIDADES ESTÉTICAS PRIMORDIAIS. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. NEGOU-SE PROVIMENTO AO APELO DO RÉU.

1. Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

2. É firme a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Incidência da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

3. Não cabe à seguradora do plano de saúde definir qual procedimento médico deverá ser realizado na autora, mesmo que não esteja incluído o tratamento no rol da ANS.

4. A exigência para que a parte autora se submetesse à cirurgia no crânio, que apresenta mais riscos, além de ser mais oneroso para a seguradora extrapola a razoabilidade e configura desvantagem excessiva para a segurada.
5. Obrigatoriedade de cobertura de fornecimento de órtese para tratamento de saúde sem finalidade estética de forma primordial.
6. Abusividade da cláusula contratual que respaldou a negativa de custeio da terapia necessária à manutenção da saúde da segurada.
7. Apelação Cível conhecida. Negado provimento ao recurso do réu.