Tribunal: TJDFT
Processo: 0705299-10.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-29
Data de publicação: 2023-04-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM COVID 19. TRATAMENTO COM PROCEDIMENTO ECMO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECURSO ESPECIAL. ROL TAXATIVO. RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO RATIFICADO.
1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima pretensão deduzida para compelir a ré a custear o valor exigido pelo uso da terapia ECMO indicada no tratamento de complicações respiratórias graves em pacientes acometidos pelo vírus Sara-Cov-2;
2. A operadora de plano de saúde foi constituída sob a modalidade de autogestão, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor.
3. Os planos de saúde coletivos na modalidade de autogestão também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, e devem observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998.
4. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à condição de saúde do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso da tecnologia indicada pelo médico que acompanha o quadro clínico respectivo era necessário de modo urgente, constituindo a derradeira alternativa de tratamento ao demandante.
5. A despeito do conteúdo do acórdão proferido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de risco notório à vida do autor, nos moldes do acórdão também proferido pela Colenda Corte Superior de Justiça (REsp. no 1876630-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).
6. Recurso interposto pelo autor desprovido e recurso manejado pela operadora de plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. 6.1. Acórdão ratificado.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM COVID 19. TRATAMENTO COM PROCEDIMENTO ECMO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE CUSTEIO. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. RECURSO ESPECIAL. ROL TAXATIVO. RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO MANEJADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO RATIFICADO.
1. A presente hipótese consiste em verificar se é legítima pretensão deduzida para compelir a ré a custear o valor exigido pelo uso da terapia ECMO indicada no tratamento de complicações respiratórias graves em pacientes acometidos pelo vírus Sara-Cov-2;
2. A operadora de plano de saúde foi constituída sob a modalidade de autogestão, razão pela qual não se ajusta ao conceito de fornecedor estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor.
3. Os planos de saúde coletivos na modalidade de autogestão também são submetidos ao poder de fiscalização e regulação exercido pela Agência Nacional de Saúde, ainda que mitigados em alguns aspectos, e devem observar as normas previstas na Lei no 9.656/1998.
4. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à condição de saúde do paciente e quais os insumos e medicamentos devem ser utilizados no procedimento. 4.1. Assim, não pode haver ingerência da operadora de plano de saúde a esse respeito, notadamente no caso em que o uso da tecnologia indicada pelo médico que acompanha o quadro clínico respectivo era necessário de modo urgente, constituindo a derradeira alternativa de tratamento ao demandante.
5. A despeito do conteúdo do acórdão proferido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça ao concluir, no âmbito do REsp 1733013-PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, que o rol de procedimentos mínimos da ANS é taxativo, no caso em deslinde, ainda assim o tratamento não previsto no aludido rol não pode ser negado, diante de hipóteses excepcionais em que há demonstração de risco notório à vida do autor, nos moldes do acórdão também proferido pela Colenda Corte Superior de Justiça (REsp. no 1876630-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi).
6. Recurso interposto pelo autor desprovido e recurso manejado pela operadora de plano de saúde parcialmente provido. Sentença parcialmente reformada. 6.1. Acórdão ratificado.