Tribunal: TJDFT
Processo: 0745725-30.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-10-18
Data de publicação: 2023-11-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO DISPOSTO NO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS. LEI N.o 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECOMENDAÇÃO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.
2. De acordo com a Lei n.o 14.454/2022, que alterou a Lei n.o 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, resta evidenciado que para a cobertura assistencial do plano em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, é imprescindível que se comprove cientificamente a eficácia do tratamento e plano terapêutico, além de exigir a recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional.
3. No caso dos autos, não demonstrado de forma satisfatória a “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas” e nem tampouco a “a recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (art. 10, §13o, incisos I e II da Lei n.o 9.656/98), não há possibilidade de cobertura assistencial do plano de saúde para internação da autora em clínica especializada no tratamento de obesidade.
4. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. OBESIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO DISPOSTO NO ROL DA ANS. EXCEÇÃO. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS. LEI N.o 14.454/2022. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. RECOMENDAÇÃO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. De acordo com orientação da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, pacificada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n.o 1.886.929/SP e EREsp n.o 1.888.704, em 8/6/2022, "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo", assim "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol”.
2. De acordo com a Lei n.o 14.454/2022, que alterou a Lei n.o 9.656/98 para acrescentar o §13 ao seu art. 10, resta evidenciado que para a cobertura assistencial do plano em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, é imprescindível que se comprove cientificamente a eficácia do tratamento e plano terapêutico, além de exigir a recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde internacional.
3. No caso dos autos, não demonstrado de forma satisfatória a “comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas” e nem tampouco a “a recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (art. 10, §13o, incisos I e II da Lei n.o 9.656/98), não há possibilidade de cobertura assistencial do plano de saúde para internação da autora em clínica especializada no tratamento de obesidade.
4. RECURSO CONHECIDO e DESPROVIDO. Sentença mantida.