Tribunal: TJDFT
Processo: 0733150-24.2021.8.07.0001
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-14
Data de publicação: 2023-09-26

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO. NEGATIVA. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR. MAJORAÇÃO. TAXA DE JUROS. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.
1. É lícito ao plano/seguro de saúde não autorizar procedimento solicitado de maneira individualizada pelo cirurgião toda vez que estiver contido em tempo cirúrgico necessário da cirurgia já autorizada, como forma de evitar redundância e pagamento em duplicidade pelo mesmo serviço, nos termos do Parecer CFM 12/2017. Registre-se que a não autorização dos procedimentos requeridos de maneira individualizada e que já estão contidos em tempo cirúrgico necessário do procedimento já autorizado não compromete a realização da operação, uma vez tais eventos já estão incluídos na operação propriamente dita autorizada anteriormente.
2. A negativa ilícita de procedimento e de materiais justificados pelo médico assistente e sobre os quais não há qualquer restrição técnica ou regulatória constitui ato ilícito, ensejando a procedência do pedido nesse particular com vistas a compelir o plano de saúde a autorizá-los e a custeá-los.
3. O artigo 12 da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS definiu que apenas nas hipóteses expressamente contidas em seu Anexo I será obrigatória a cobertura do serviço de neuronavegação. 3.1. No caso dos autos, a autora seria operada de tumor no cérebro, procedimento no qual não havia indicação expressa de utilização do serviço de neuronavegação no Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS. Ademais, o médico assistente não justificou, diante das particularidades do caso concreto, a indispensabilidade de tal recurso tecnológico, razão de se ter por não satisfeitos os requisitos estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça para levantamento da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, do que decorre a definição da licitude da não cobertura pelo plano de saúde réu.
4. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves como, por exemplo, câncer, tumor cerebral etc, viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, de modo que enseja a reparação por danos extrapatrimoniais.
5. Hipótese em que o início do tratamento contra o tumor recidivado no cérebro da autora decorreu de conduta ilícita da ré, uma vez que não autorizou o procedimento e o material necessários à plena execução da operação proposta pelo médico assistente. Assim, por padecer de doença grave, cujo tratamento não se iniciou de maneira tempestiva em virtude de ato ilícito praticado pelo plano de saúde réu, é de rigor sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, cujo valor razoável para tais situações é o de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Na hipótese de responsabilidade contratual os juros de mora incidem, como regra, a partir da citação, e não do evento danoso.
7. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO. NEGATIVA. DANO MORAL COMPROVADO. VALOR. MAJORAÇÃO. TAXA DE JUROS. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.
1. É lícito ao plano/seguro de saúde não autorizar procedimento solicitado de maneira individualizada pelo cirurgião toda vez que estiver contido em tempo cirúrgico necessário da cirurgia já autorizada, como forma de evitar redundância e pagamento em duplicidade pelo mesmo serviço, nos termos do Parecer CFM 12/2017. Registre-se que a não autorização dos procedimentos requeridos de maneira individualizada e que já estão contidos em tempo cirúrgico necessário do procedimento já autorizado não compromete a realização da operação, uma vez tais eventos já estão incluídos na operação propriamente dita autorizada anteriormente.
2. A negativa ilícita de procedimento e de materiais justificados pelo médico assistente e sobre os quais não há qualquer restrição técnica ou regulatória constitui ato ilícito, ensejando a procedência do pedido nesse particular com vistas a compelir o plano de saúde a autorizá-los e a custeá-los.
3. O artigo 12 da Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS definiu que apenas nas hipóteses expressamente contidas em seu Anexo I será obrigatória a cobertura do serviço de neuronavegação. 3.1. No caso dos autos, a autora seria operada de tumor no cérebro, procedimento no qual não havia indicação expressa de utilização do serviço de neuronavegação no Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS. Ademais, o médico assistente não justificou, diante das particularidades do caso concreto, a indispensabilidade de tal recurso tecnológico, razão de se ter por não satisfeitos os requisitos estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça para levantamento da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, do que decorre a definição da licitude da não cobertura pelo plano de saúde réu.
4. A negativa indevida de procedimentos/medicamentos a pacientes em situação de urgência/emergência ou que padecem de doenças graves como, por exemplo, câncer, tumor cerebral etc, viola, de maneira significativa, a dimensão existencial do contrato entabulado, que não se resume a mero inadimplemento contratual, de modo que enseja a reparação por danos extrapatrimoniais.
5. Hipótese em que o início do tratamento contra o tumor recidivado no cérebro da autora decorreu de conduta ilícita da ré, uma vez que não autorizou o procedimento e o material necessários à plena execução da operação proposta pelo médico assistente. Assim, por padecer de doença grave, cujo tratamento não se iniciou de maneira tempestiva em virtude de ato ilícito praticado pelo plano de saúde réu, é de rigor sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, cujo valor razoável para tais situações é o de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
6. Na hipótese de responsabilidade contratual os juros de mora incidem, como regra, a partir da citação, e não do evento danoso.
7. Recursos conhecidos e parcialmente providos.