Tribunal: TJDFT
Processo: 0709284-10.2023.8.07.0003
Órgão julgador: GEILZA FATIMA CAVALCANTI DINIZ
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-08-24
Data de publicação: 2023-09-06

Ementa:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela 1a parte autora (ID. n. 49270611), e pela parte ré (ID. n. 49270619), em que as partes insurgem-se contra a sentença, proferida pelo 1o Juizado Especial Cível de Ceilândia, em que, na Ação de indenização por perdas e danos materiais e morais com repetição de indébito, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a parte ré a pagar às partes autoras a quantia de R$ 11.630,00 (onze mil seiscentos e trinta reais), a título de danos materiais.
2. Nas razões recursais do recurso inominado da 1a parte autora, a recorrente aduz, preliminarmente, que faz jus à gratuidade de justiça, consoante provas de hipossuficiência anexas aos autos. No mérito, alega que a falha na prestação de serviços da ré, com a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência, causou danos morais à parte autora, devendo a sentença ser reformada, a fim de condenar a parte ré pelos danos morais causados à recorrente. Recurso próprio e tempestivo (ID. n. 49270611). Conheço do recurso.
3. Nas razões recursais do recurso inominado da parte ré, a recorrente aduz que a sentença vergastada merece reforma, posto que, não observou o teor da Lei no 9.656/98 e Resolução Consu no 13, visto que no caso concreto não foi possível ser caracterizado o quadro de emergência ou urgência que justificasse a redução ou anulação da carência contratual. Recurso próprio e tempestivo (ID. N. 49270619). Custas e preparo recursal recolhidos (ID n.
49270620, 49270621, 49270622 e 49270623) Conheço do recurso.
4. Contrarrazões apresentadas (ID n. 49270628), em que a parte ré defende que inexistiu falha na prestação de serviço, bem como, não ocorreu dano moral passível de indenização.
5. A celeuma cinge-se em aferir se a situação do caso concreto se enquadra como um procedimento de urgência ou de emergência, cuja constatação enseja o afastamento das regras de carência, a teor do disposto nos artigos 12, inciso V, e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98 e artigo 4o da Resolução Consu 13/1998, bem como, se a negativa de cobertura de parto de emergência, no caso, configurou dano moral passível de indenização.
6. No caso em exame, o pedido médico (id. 160918705, pág. 11) atestou a urgência na realização do parto de forma clara e específica ao informar que a autora estava “em trabalho de parto inicial associado a desproporção cefalo-pélvica, solicito internação para cesariana de urgência” (id. 153796905, pág. 1). Ademais, do acervo probatório presente nos autos, verifica-se a inexistência de prova quanto à ciência da autora em relação ao seu estado gestacional no momento em que celebrou o seguro de saúde com a parte ré. Ademais, a ré não se desincumbiu de provar o estado gravídico da autora quando da celebração do contrato (artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil).
7. Nesse contexto, diante urgência clínica em realizar a procedimento cirúrgico (cesária), a negativa de cobertura de tratamento de emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pelas partes autoras (R$ 11.630,00 – id. 153796902, página 2), por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o procedimento postulado pela consumidora e indicado por profissional da área médica. A referida restituição deverá ocorrer de forma simples, sendo inaplicável a dobra, posto que não houve cobrança indevida de quantias, mas inadimplemento contratual da ré, situação que não se subsume no parágrafo único do art. 42 do CDC.
8. Nesse sentido, em julgamento recente do STJ (REsp 1.947.757), a Ministra Nancy Andrighi ressaltou que, em casos envolvendo parto em regime de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, é obrigatória a cobertura pela operadora de saúde, consoante artigo 35-C da Lei 9.656/1998.
9.Quanto aos danos morais, não houve violação dos direitos da personalidade no presente caso, visto que a recusa administrativa da seguradora, por si só, representou, apenas, em um dissabor cotidiano, um aborrecimento passível de ocorrer na vida em sociedade, cuja reparação material está sendo solucionada pelo presente processo.
10.Portanto, não vislumbro, no caso, lesão grave ou situação vexatória o suficiente para demonstrar abalo psicológico ou ofensa aos direitos da personalidade dos autores (art. 5o, V e X, CF).
11.Segundo o Desembargador do TJRJ, Sérgio Cavallieri Filho: "Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo."
12. Ante o exposto, RECURSOS CONHECIDOS e NÃO PROVIDOS. Sentença mantida incólume.
13. Concedo o benefício da justiça gratuita, na forma do art. 5o, inciso LXXIV, da Constituição Federal, c/c art. 98 e seguintes do CPC, à 1a parte autora, ora recorrente, considerando que comprovou ao longo do processo sua hipossuficiência econômica. Custas recolhidas. Condeno as recorrentes, integralmente vencidas, em honorários advocatícios de sucumbência, o qual fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do parágrafo único do art. 54 c/c art. 55, ambos da Lei no 9.099/95, permanecendo os honorários de sucumbência, relativo à condenação da parte autora, sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3o do CPC.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95, e em observância aos princípios informadores dos Juizados Especiais.

Inteiro teor:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Tratam-se de recursos inominados interpostos pela 1a parte autora (ID. n. 49270611), e pela parte ré (ID. n. 49270619), em que as partes insurgem-se contra a sentença, proferida pelo 1o Juizado Especial Cível de Ceilândia, em que, na Ação de indenização por perdas e danos materiais e morais com repetição de indébito, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a parte ré a pagar às partes autoras a quantia de R$ 11.630,00 (onze mil seiscentos e trinta reais), a título de danos materiais.
2. Nas razões recursais do recurso inominado da 1a parte autora, a recorrente aduz, preliminarmente, que faz jus à gratuidade de justiça, consoante provas de hipossuficiência anexas aos autos. No mérito, alega que a falha na prestação de serviços da ré, com a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de emergência, causou danos morais à parte autora, devendo a sentença ser reformada, a fim de condenar a parte ré pelos danos morais causados à recorrente. Recurso próprio e tempestivo (ID. n. 49270611). Conheço do recurso.
3. Nas razões recursais do recurso inominado da parte ré, a recorrente aduz que a sentença vergastada merece reforma, posto que, não observou o teor da Lei no 9.656/98 e Resolução Consu no 13, visto que no caso concreto não foi possível ser caracterizado o quadro de emergência ou urgência que justificasse a redução ou anulação da carência contratual. Recurso próprio e tempestivo (ID. N. 49270619). Custas e preparo recursal recolhidos (ID n.
49270620, 49270621, 49270622 e 49270623) Conheço do recurso.
4. Contrarrazões apresentadas (ID n. 49270628), em que a parte ré defende que inexistiu falha na prestação de serviço, bem como, não ocorreu dano moral passível de indenização.
5. A celeuma cinge-se em aferir se a situação do caso concreto se enquadra como um procedimento de urgência ou de emergência, cuja constatação enseja o afastamento das regras de carência, a teor do disposto nos artigos 12, inciso V, e 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98 e artigo 4o da Resolução Consu 13/1998, bem como, se a negativa de cobertura de parto de emergência, no caso, configurou dano moral passível de indenização.
6. No caso em exame, o pedido médico (id. 160918705, pág. 11) atestou a urgência na realização do parto de forma clara e específica ao informar que a autora estava “em trabalho de parto inicial associado a desproporção cefalo-pélvica, solicito internação para cesariana de urgência” (id. 153796905, pág. 1). Ademais, do acervo probatório presente nos autos, verifica-se a inexistência de prova quanto à ciência da autora em relação ao seu estado gestacional no momento em que celebrou o seguro de saúde com a parte ré. Ademais, a ré não se desincumbiu de provar o estado gravídico da autora quando da celebração do contrato (artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil).
7. Nesse contexto, diante urgência clínica em realizar a procedimento cirúrgico (cesária), a negativa de cobertura de tratamento de emergência, que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98), cumpre à ré reembolsar o valor desembolsado pelas partes autoras (R$ 11.630,00 – id. 153796902, página 2), por inexistir motivo que a desobrigue de permitir o procedimento postulado pela consumidora e indicado por profissional da área médica. A referida restituição deverá ocorrer de forma simples, sendo inaplicável a dobra, posto que não houve cobrança indevida de quantias, mas inadimplemento contratual da ré, situação que não se subsume no parágrafo único do art. 42 do CDC.
8. Nesse sentido, em julgamento recente do STJ (REsp 1.947.757), a Ministra Nancy Andrighi ressaltou que, em casos envolvendo parto em regime de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação, é obrigatória a cobertura pela operadora de saúde, consoante artigo 35-C da Lei 9.656/1998.
9.Quanto aos danos morais, não houve violação dos direitos da personalidade no presente caso, visto que a recusa administrativa da seguradora, por si só, representou, apenas, em um dissabor cotidiano, um aborrecimento passível de ocorrer na vida em sociedade, cuja reparação material está sendo solucionada pelo presente processo.
10.Portanto, não vislumbro, no caso, lesão grave ou situação vexatória o suficiente para demonstrar abalo psicológico ou ofensa aos direitos da personalidade dos autores (art. 5o, V e X, CF).
11.Segundo o Desembargador do TJRJ, Sérgio Cavallieri Filho: "Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo."
12. Ante o exposto, RECURSOS CONHECIDOS e NÃO PROVIDOS. Sentença mantida incólume.
13. Concedo o benefício da justiça gratuita, na forma do art. 5o, inciso LXXIV, da Constituição Federal, c/c art. 98 e seguintes do CPC, à 1a parte autora, ora recorrente, considerando que comprovou ao longo do processo sua hipossuficiência econômica. Custas recolhidas. Condeno as recorrentes, integralmente vencidas, em honorários advocatícios de sucumbência, o qual fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do parágrafo único do art. 54 c/c art. 55, ambos da Lei no 9.099/95, permanecendo os honorários de sucumbência, relativo à condenação da parte autora, sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, § 3o do CPC.
14. A súmula de julgamento servirá de acórdão, conforme inteligência dos artigos 2o e 46 da Lei n. 9.099/95, e em observância aos princípios informadores dos Juizados Especiais.