Tribunal: TJDFT
Processo: 0719175-95.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 4a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-13
Data de publicação: 2023-07-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. A exceção de cobertura mínima prevista no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 é inaplicável ao paciente com diagnóstico de Plagiocefalia Posicional que tem indicação de uso de órtese craniana, pois o tratamento com a prótese previne e substitui a realização de neurocirurgia que apresenta elevada morbimortalidade.

3. Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado pelo plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

4. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.

5. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o diagnóstico do beneficiário.

6. Em setembro de 2022, entrou em vigor a Lei n° 14.454/2022, que, conferindo nova redação ao art. 10 da Lei n° 9.565/98, estabeleceu, no § 12 desse dispositivo legal, que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

7. Apelação conhecida e provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

2. A exceção de cobertura mínima prevista no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998 é inaplicável ao paciente com diagnóstico de Plagiocefalia Posicional que tem indicação de uso de órtese craniana, pois o tratamento com a prótese previne e substitui a realização de neurocirurgia que apresenta elevada morbimortalidade.

3. Não é cabível a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado pelo plano de saúde e sem a análise do quadro clínico do paciente. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

4. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.

5. Existindo previsão contratual de cobertura para a doença, que está prevista no rol da ANS, não é admissível negar o tratamento ao paciente, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade, e sem que o plano de saúde tenha demonstrado a existência de outras alternativas para o diagnóstico do beneficiário.

6. Em setembro de 2022, entrou em vigor a Lei n° 14.454/2022, que, conferindo nova redação ao art. 10 da Lei n° 9.565/98, estabeleceu, no § 12 desse dispositivo legal, que “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”.

7. Apelação conhecida e provida.