Tribunal: TJDFT
Processo: 0727618-06.2020.8.07.0001
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-16
Data de publicação: 2023-09-07

Ementa:
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO DA MATÉRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO. RECUSA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. ROL FIXADO PELA ANS. POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA COM A INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REPARATÓRIO. ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Apelação interposta contra sentença que, em novo exame dos autos, avaliou o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura vindicada pela requerente, nos moldes delineados pela Segunda Seção do STJ. Por consequência, ao tempo em que confirmou a tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a ré a autorizar o custeio e transplante hepático com doador cadáver em favor da autora e condenar a requerida ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais.
2. Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.
3. Na hipótese, o procedimento recomendado à apelada (transplante hepático) foi tido como indispensável para garantir a sua vida, tendo a negativa de cobertura se limitado à afirmação de que o tratamento por ela pleiteado não estaria previsto no rol taxativo da ANS.
4. Em 30/9/2022 a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) anunciou que o transplante de fígado para o tratamento de pacientes com doença hepática que forem contemplados com a disponibilização do órgão pela fila única do Sistema Único de Saúde – SUS, passará a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo este o caso dos autos, configurando-se, assim, preenchido o requisito da excepcional cobertura reivindicada pela segurada.
5. O transplante hepático passou a integrar o rol taxativo de procedimentos da ANS, conforme Resolução Normativa no 546 e, embora seja fato superveniente à negativa de cobertura, deve ser aplicada à sentença que reconheceu a obrigação de o plano de saúde custear a cirurgia de que necessita a paciente, afastando o argumento de que tal procedimento não integra o rol taxativo da ANS.
6. A negativa de cobertura de procedimento indicado ao restabelecimento da saúde do paciente, como única forma definitiva de tratamento, configura ato ilícito, sendo manifesto o dano moral. Deve ser mantida a quantia fixada a título de compensação por danos morais, por se revelar razoável e proporcional.
7. Em rejulgamento, apelação conhecida e desprovida.

Inteiro teor:
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO DA MATÉRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO. RECUSA DE COBERTURA. RELATÓRIO MÉDICO. ROL FIXADO PELA ANS. POSTERIOR RESOLUÇÃO NORMATIVA COM A INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM REPARATÓRIO. ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA.
1. Apelação interposta contra sentença que, em novo exame dos autos, avaliou o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura vindicada pela requerente, nos moldes delineados pela Segunda Seção do STJ. Por consequência, ao tempo em que confirmou a tutela de urgência, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar a ré a autorizar o custeio e transplante hepático com doador cadáver em favor da autora e condenar a requerida ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais.
2. Embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp no 1886929/SP e EREsp no 1889704/SP, em 08.06.2022, pelo colendo STJ, tenha sido no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista.
3. Na hipótese, o procedimento recomendado à apelada (transplante hepático) foi tido como indispensável para garantir a sua vida, tendo a negativa de cobertura se limitado à afirmação de que o tratamento por ela pleiteado não estaria previsto no rol taxativo da ANS.
4. Em 30/9/2022 a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) anunciou que o transplante de fígado para o tratamento de pacientes com doença hepática que forem contemplados com a disponibilização do órgão pela fila única do Sistema Único de Saúde – SUS, passará a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo este o caso dos autos, configurando-se, assim, preenchido o requisito da excepcional cobertura reivindicada pela segurada.
5. O transplante hepático passou a integrar o rol taxativo de procedimentos da ANS, conforme Resolução Normativa no 546 e, embora seja fato superveniente à negativa de cobertura, deve ser aplicada à sentença que reconheceu a obrigação de o plano de saúde custear a cirurgia de que necessita a paciente, afastando o argumento de que tal procedimento não integra o rol taxativo da ANS.
6. A negativa de cobertura de procedimento indicado ao restabelecimento da saúde do paciente, como única forma definitiva de tratamento, configura ato ilícito, sendo manifesto o dano moral. Deve ser mantida a quantia fixada a título de compensação por danos morais, por se revelar razoável e proporcional.
7. Em rejulgamento, apelação conhecida e desprovida.