Tribunal: TJDFT
Processo: 0710669-10.2021.8.07.0020
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-03-08
Data de publicação: 2023-03-24

Ementa:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS. ADEQUAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZAÇÃO NO CASO CONCRETO. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, DA LEI N. 9.656/98. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Conquanto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, seja meramente exemplificativo (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018), é inócua a discussão acerca da sua natureza, se o procedimento indicado pelo médico atende às diretrizes fixadas pelo referido regulamento.
3. Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas. Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597).
4. A alegação de má-fé da segurada exige demonstração por meio de prova inequívoca, que, no caso dos autos, não foi produzida pelo plano de saúde, em que pese regular intimação. Ademais, nos termos do contrato, caracterizada doença preexistente, a carência contratual é estendida ao prazo de 24 meses.
5. É de 24 horas o prazo de carência, nas hipóteses de procedimentos de urgência, não bastando, para infirmar a conclusão do profissional da medicina, a mera alegação da ré em sentido contrário, caracterizando inobservância ao ônus que lhe é imposto pelo artigo 373, inciso II, do código de Processo Civil.
6. Segundo entendimento do STJ, nas hipóteses em que a recusa do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais, é possível afastar a presença de dano moral, observando, inclusive, a ausência de agravamento das condições físicas e psíquicas da paciente, causadas pela conduta da seguradora de saúde.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS. ADEQUAÇÃO. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ. NÃO CARACTERIZAÇÃO NO CASO CONCRETO. PRAZO DE CARÊNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS. ARTIGOS 12, V, “C” E 35-C, DA LEI N. 9.656/98. FINALIDADE DO CONTRATO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça.
2. Conquanto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, seja meramente exemplificativo (REsp 1769557/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018), é inócua a discussão acerca da sua natureza, se o procedimento indicado pelo médico atende às diretrizes fixadas pelo referido regulamento.
3. Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas. Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597).
4. A alegação de má-fé da segurada exige demonstração por meio de prova inequívoca, que, no caso dos autos, não foi produzida pelo plano de saúde, em que pese regular intimação. Ademais, nos termos do contrato, caracterizada doença preexistente, a carência contratual é estendida ao prazo de 24 meses.
5. É de 24 horas o prazo de carência, nas hipóteses de procedimentos de urgência, não bastando, para infirmar a conclusão do profissional da medicina, a mera alegação da ré em sentido contrário, caracterizando inobservância ao ônus que lhe é imposto pelo artigo 373, inciso II, do código de Processo Civil.
6. Segundo entendimento do STJ, nas hipóteses em que a recusa do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais, é possível afastar a presença de dano moral, observando, inclusive, a ausência de agravamento das condições físicas e psíquicas da paciente, causadas pela conduta da seguradora de saúde.
7. Recurso conhecido e desprovido.