Tribunal: TJDFT
Processo: 0704255-89.2022.8.07.0010
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-07-06
Data de publicação: 2023-07-24

Ementa:
CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA PROLONGADA VENO-VENOSA – ECMO. COVID-19. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. TAXATIVIDADE. REGRA. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. MEDIDA EXCEPCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos:“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
2. No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de lhe salvar a vida. Diante disso, foi apresentado pelos médicos assistente como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.2. Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previsto no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear excepcionalmente procedimento não ali não previsto desde que devidamente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos. 2.3. Nesse descortino, a negativa de cobertura apresentada pela ré se mostrou ilegítima, o que acarreta, por conseguinte, a obrigação de ela reembolsar integralmente o autor pelos gastos efetivados com implantação de tal dispositivo terapêutico.
3. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
CONSUMIDOR. PLANO/SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA PROLONGADA VENO-VENOSA – ECMO. COVID-19. ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. TAXATIVIDADE. REGRA. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. MEDIDA EXCEPCIONAL. RECURSO DESPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais n. 1889704 e 1886929, definiu que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, excepcionalmente, a sua relativização nos termos das teses jurídicas estabelecidas por ocasião do julgamento de tais recursos:“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)
2. No caso dos autos, o autor estava em estado gravíssimo em decorrência de infecção pela COVID-19 e já haviam sido exauridos os procedimentos ordinários e previstos no Rol de Procedimentos da ANS na tentativa de lhe salvar a vida. Diante disso, foi apresentado pelos médicos assistente como heroica e última tentativa de salvar a vida do doente a instalação da assistência circulatória mecânica prolongada veno-venosa (ECMO), a qual não está prevista nesses termos em referido rol. 2.2. Diante da urgência e do exaurimento dos meios ordinários e previsto no aludido Rol e do que definido pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano/seguro de saúde deve custear excepcionalmente procedimento não ali não previsto desde que devidamente justificado pelo médico assistente, tal como se observou nos autos. 2.3. Nesse descortino, a negativa de cobertura apresentada pela ré se mostrou ilegítima, o que acarreta, por conseguinte, a obrigação de ela reembolsar integralmente o autor pelos gastos efetivados com implantação de tal dispositivo terapêutico.
3. Recurso conhecido e desprovido.