Tribunal: TJDFT
Processo: 0705067-95.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-29

Ementa:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CÂNCER DE MAMA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. NOTA TÉCNICA ELABORADA PELO NATJUS FAVORÁVEL AO PLEITO AUTORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, visto se tratar de entidade de autogestão, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4.1. Segundo Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, o medicamento prescrito à autora possui registro na ANVISA e indicação para o quadro de que é acometida a autora, inclusive por órgãos técnicos.
4.2. Além disso, consignou aquele Núcleo não haver substitutivo para o fármaco em questão entre os medicamentos fornecidos pelo SUS.
5. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento à participante, pessoa idosa, diagnosticada com câncer de mama, com metástase e várias lesões ósseas, devidamente demonstrados nos autos por meio de relatório médico e exames.
6. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
8. Apelação cível desprovida. Sentença mantida.

Inteiro teor:
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. REJULGAMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CÂNCER DE MAMA. CUSTEIO DE TRATAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ E DESTE TJDFT. LEI No 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. PRESCRIÇÃO. MÉDICO ESPECIALISTA. NOTA TÉCNICA ELABORADA PELO NATJUS FAVORÁVEL AO PLEITO AUTORAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA.
1. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em testilha, visto se tratar de entidade de autogestão, consoante entendimento cristalizado no enunciado no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.
2. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça – STJ, que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa.
3. A Lei no 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo, constituindo apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”.
4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.
4.1. Segundo Nota Técnica elaborada pelo NATJUS, o medicamento prescrito à autora possui registro na ANVISA e indicação para o quadro de que é acometida a autora, inclusive por órgãos técnicos.
4.2. Além disso, consignou aquele Núcleo não haver substitutivo para o fármaco em questão entre os medicamentos fornecidos pelo SUS.
5. Configura conduta abusiva e, portanto, ilícito contratual, inclusive caracterizador de dano moral, a recusa indevida pelo plano de saúde da cobertura de tratamento à participante, pessoa idosa, diagnosticada com câncer de mama, com metástase e várias lesões ósseas, devidamente demonstrados nos autos por meio de relatório médico e exames.
6. A contratação de plano de saúde gera a legítima expectativa no participante de que obterá o adequado tratamento médico, necessário ao restabelecimento da saúde, cuja frustração viola a dignidade da pessoa humana e ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, atingindo o direito de personalidade (art. 186, 187, 389, 475 e 927 do CC).
7. A quantificação dos danos morais deve obedecer a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta, além da necessidade de compensação dos danos sofridos, as circunstâncias do caso, a gravidade do prejuízo, a situação do ofensor (plano de saúde) e a prevenção de comportamentos futuros análogos. Nesse passo, razoável o valor fixado na origem a título de compensação dos danos morais.
8. Apelação cível desprovida. Sentença mantida.