Tribunal: TJDFT
Processo: 0719196-87.2021.8.07.0007
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-09-06
Data de publicação: 2023-09-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO (AEH). PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REGISTRADO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. TRATAMENTO DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE ÓBICE. .
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes (vida), as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas.
2. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.
3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente.
4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos e não cumulativos. A negativa foi indevida.
7. Não se aplica a literalidade do disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que, em tese, afasta a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde. O propósito da norma é excluir a responsabilidade do plano quanto ao fornecimento de medicamentos que podem ser adquiridos por qualquer pessoa em farmácias de acesso público. Todavia, de acordo com a jurisprudência, "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar". Precedentes.
8. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADOR DE ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO (AEH). PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO REGISTRADO. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA. JULGAMENTO CONJUNTO DOS ERESP 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. ROL TAXATIVO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. LEI 14.454/2022. REQUISITO ATENDIDO. TRATAMENTO DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE ÓBICE. .
1. A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6o e 196 da Constituição Federal – CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar. Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes (vida), as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas.
2. No âmbito infraconstitucional, havendo ou não relação de consumo, a Lei 9.656/98, que regulamenta a prestação de serviços de saúde suplementar, deve ser analisada em conjunto com outros diplomas legais (diálogo das fontes), inclusive o Código Civil que adota os princípios da Nova Teoria Contratual, com destaque para a boa-fé objetiva e função social do contrato.
3. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente.
4. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp. 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa. Em face dessa mudança de entendimento, a Corte realizou, recentemente, julgamento conjunto dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o procedimento não previsto possa ser concedido judicialmente, observadas as condicionantes consignadas no acórdão.
5. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 do art. 10, o qual prevê o fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos os seguintes requisitos: "§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
6. No caso, a indicação de uso do medicamento atende às exigências da norma. Está comprovado o atendimento ao requisito do inciso I do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Ademais, destaque-se que a norma utiliza conectivo “ou” entre os incisos I e II, o que permite concluir que os requisitos são alternativos e não cumulativos. A negativa foi indevida.
7. Não se aplica a literalidade do disposto no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 que, em tese, afasta a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde. O propósito da norma é excluir a responsabilidade do plano quanto ao fornecimento de medicamentos que podem ser adquiridos por qualquer pessoa em farmácias de acesso público. Todavia, de acordo com a jurisprudência, "a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar". Precedentes.
8. Recurso conhecido e provido.