Tribunal: TJDFT
Processo: 0715607-71.2022.8.07.0001
Órgão julgador: ROMEU GONZAGA NEIVA
Órgão colegiado: 7a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-01-25
Data de publicação: 2023-02-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTOS HOSPITALARES. PRAZO DE CARÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO CIRCUNSTÂNCIA URGENTE E EMERGENCIAL. ENFERMIDADE GRAVE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A redação da Súmula 597-STJ traz o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data de contratação.” (SJT, 2a Seção. Aprovada em 08/10/2017)
2. Embora a operadora possa estabelecer prazo de carência, deve suprir tratamentos quando iminente o risco de vida, priorizando as necessidades médicas em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social e a boa-fé objetiva dos contratos de plano de saúde.
3. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento e os exames indispensáveis ao tratamento da paciente sem o integral cumprimento do período de carência do contrato, se restou demonstrado por prescrição médica o atendimento emergencial de que necessitava o paciente.
4. Os danos morais foram reduzidos, com fulcro no princípio da razoabilidade e proporcionalidade, bem como observou o caráter punitivo da medida, de forma a evitar a reincidência e o enriquecimento ilícito.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR TRATAMENTOS HOSPITALARES. PRAZO DE CARÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA CONTENDO CIRCUNSTÂNCIA URGENTE E EMERGENCIAL. ENFERMIDADE GRAVE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A redação da Súmula 597-STJ traz o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data de contratação.” (SJT, 2a Seção. Aprovada em 08/10/2017)
2. Embora a operadora possa estabelecer prazo de carência, deve suprir tratamentos quando iminente o risco de vida, priorizando as necessidades médicas em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social e a boa-fé objetiva dos contratos de plano de saúde.
3. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento e os exames indispensáveis ao tratamento da paciente sem o integral cumprimento do período de carência do contrato, se restou demonstrado por prescrição médica o atendimento emergencial de que necessitava o paciente.
4. Os danos morais foram reduzidos, com fulcro no princípio da razoabilidade e proporcionalidade, bem como observou o caráter punitivo da medida, de forma a evitar a reincidência e o enriquecimento ilícito.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.