Tribunal: TJDFT
Processo: 0703691-06.2023.8.07.0001
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 5a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-08-09
Data de publicação: 2023-08-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 24a Vara Cível de Brasília que julgou procedente os pedidos iniciais para determinar o custeio pela ré do tratamento emergencial de que necessitar o autor, até seu pleno restabelecimento e condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, com os devidos encargos legais. Narra o apelado, com 71 anos de idade, ter contratado plano de saúde com a ré na data de 26/12/2022. Ocorre que no dia 20/01/2023 sentiu fortes dores abdominais e se dirigiu ao Hospital São Francisco, local em que realizou exame de tomografia no qual ficou constatado múltiplos nódulos hepáticos indeterminados, podendo representar lesões secundárias. Por essa razão, o médico assistente solicitou, diante da emergência, a internação imediata, a fim de investigar a origem das dores, mas o plano de saúde réu negou a medida sob o fundamento da carência contratual.

2. O juízo julgou procedente o pedido, pois entendeu que a cobertura, nos casos de urgência e emergência, em regra, não poderá ter período de carência superior a 24 horas, nos termos do art. 12, da Lei 9.656/98. Além disso, lembrou que o art. 35-C, da aludida lei, disciplina que a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória quando implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por fim, rememorou o enunciado da Súmula 302/STJ que preconiza a abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

3. Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato.

4. É importante notar que o juízo de origem possui condições adequadas para fixar o valor do dano moral, baseado nas provas do fato, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, tendo em vista que se encontra mais próximo às provas produzidas nos autos. Firme nessas razões, entendo que o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais atende ambos os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como medida apta a desestimular possíveis reiterações de conduta pelo agente causador do dano.

5. Apelação conhecida e não provida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. EMERGÊNCIA RECONHECIDA POR MÉDICO ASSISTENTE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Insurge-se a ré, ora apelante, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 24a Vara Cível de Brasília que julgou procedente os pedidos iniciais para determinar o custeio pela ré do tratamento emergencial de que necessitar o autor, até seu pleno restabelecimento e condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, com os devidos encargos legais. Narra o apelado, com 71 anos de idade, ter contratado plano de saúde com a ré na data de 26/12/2022. Ocorre que no dia 20/01/2023 sentiu fortes dores abdominais e se dirigiu ao Hospital São Francisco, local em que realizou exame de tomografia no qual ficou constatado múltiplos nódulos hepáticos indeterminados, podendo representar lesões secundárias. Por essa razão, o médico assistente solicitou, diante da emergência, a internação imediata, a fim de investigar a origem das dores, mas o plano de saúde réu negou a medida sob o fundamento da carência contratual.

2. O juízo julgou procedente o pedido, pois entendeu que a cobertura, nos casos de urgência e emergência, em regra, não poderá ter período de carência superior a 24 horas, nos termos do art. 12, da Lei 9.656/98. Além disso, lembrou que o art. 35-C, da aludida lei, disciplina que a cobertura do atendimento e internação, nos casos de emergência, é obrigatória quando implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por fim, rememorou o enunciado da Súmula 302/STJ que preconiza a abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

3. Reconhecida a gravidade da doença, é imperiosa a assistência emergencial, pois ocorrida após as 24 horas iniciais da assinatura do contrato.

4. É importante notar que o juízo de origem possui condições adequadas para fixar o valor do dano moral, baseado nas provas do fato, nas circunstâncias e nuances do caso concreto, tendo em vista que se encontra mais próximo às provas produzidas nos autos. Firme nessas razões, entendo que o valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais atende ambos os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como medida apta a desestimular possíveis reiterações de conduta pelo agente causador do dano.

5. Apelação conhecida e não provida.