Tribunal: TJDFT
Processo: 0706863-93.2023.8.07.0020
Órgão julgador: MARCO ANTONIO DO AMARAL
Órgão colegiado: TERCEIRA TURMA RECURSAL
Data de julgamento: 2023-11-13
Data de publicação: 2023-12-01

Ementa:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA. PROCEDIMENTO E EXAME MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO. NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras que condenou a Recorrente a ressarcir à Recorrida o valor de R$ 45.332,72 (quarenta e cinco mil e trezentos e trinta e dois reais e setenta e dois centavos).

2. Na origem a autora, ora Recorrida, ajuizou ação de reembolso cumulada com indenização por danos morais em face da Recorrente argumentando, em suma, que custeou a realização de Braquiterapia e PET-CT, procedimentos necessários ao tratamento de câncer de colo de útero, em razão de não ter sido possível a realização através de seu plano de saúde.

3. Recurso próprio, tempestivo e acompanhado de preparo (Id n. 51599197). Contrarrazões apresentadas (Id n. 51599202).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de custear a Braquiterapia e PET-CT e da integralidade do reembolso.

5. Em suas razões recursais, a Recorrente afirma que o exame PET SCAN não está no rol de coberturas obrigatórias da ANS e que não é recomendado para o caso de câncer de colo de útero. Aduz que foi indicada clínica credenciada para a realização do exame, por isso não caberia reembolso integral, que a determinação da sentença ultrapassa o limite previsto na tabela geral do auxílio. Requer a reforma da sentença para julgamento pela improcedência dos pedidos de reembolso integral ou que seja realizado no limite da TGA.

6. Em contrarrazões, a Recorrida diz que a Recorrente indicou apenas um local credenciado para a realização da Braquiterapia, mas que a clínica não realizava o exame específico indicado por seu médico, que a realização do PET-CT foi indicação médica em caráter de urgência e que o reembolso deve ser integral. Requer a manutenção da sentença.

7. A sugestão de clínica onde não se faz o exame de que o paciente necessita não pode ser considerada oferta de rede credenciada para atendimento.

8. Sendo o rol de coberturas obrigatórias da ANS dotado de caráter exemplificativo e havendo indicação do profissional médico que acompanha a Recorrida, a quem compete avaliar não só a necessidade, mas também a urgência, daquilo que é indicado para o paciente, correta a determinação de ressarcimento pelas despesas desembolsadas pelo segurado para a realização dos procedimentos que integram o tratamento.

9. Na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede, consoante o disposto no art. 4o da Resolução 259 da ANS. Logo, uma vez não cumprido o que dispõe a referida norma, não há que se falar cobertura parcial.

10. Recurso conhecido. Não provido. Sentença mantida.

11.Condenada a Recorrente ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARCINOMA. PROCEDIMENTO E EXAME MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE CREDENCIAMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO CONHECIDO. NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de Recurso Inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 1o Juizado Especial Cível de Águas Claras que condenou a Recorrente a ressarcir à Recorrida o valor de R$ 45.332,72 (quarenta e cinco mil e trezentos e trinta e dois reais e setenta e dois centavos).

2. Na origem a autora, ora Recorrida, ajuizou ação de reembolso cumulada com indenização por danos morais em face da Recorrente argumentando, em suma, que custeou a realização de Braquiterapia e PET-CT, procedimentos necessários ao tratamento de câncer de colo de útero, em razão de não ter sido possível a realização através de seu plano de saúde.

3. Recurso próprio, tempestivo e acompanhado de preparo (Id n. 51599197). Contrarrazões apresentadas (Id n. 51599202).

4. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de custear a Braquiterapia e PET-CT e da integralidade do reembolso.

5. Em suas razões recursais, a Recorrente afirma que o exame PET SCAN não está no rol de coberturas obrigatórias da ANS e que não é recomendado para o caso de câncer de colo de útero. Aduz que foi indicada clínica credenciada para a realização do exame, por isso não caberia reembolso integral, que a determinação da sentença ultrapassa o limite previsto na tabela geral do auxílio. Requer a reforma da sentença para julgamento pela improcedência dos pedidos de reembolso integral ou que seja realizado no limite da TGA.

6. Em contrarrazões, a Recorrida diz que a Recorrente indicou apenas um local credenciado para a realização da Braquiterapia, mas que a clínica não realizava o exame específico indicado por seu médico, que a realização do PET-CT foi indicação médica em caráter de urgência e que o reembolso deve ser integral. Requer a manutenção da sentença.

7. A sugestão de clínica onde não se faz o exame de que o paciente necessita não pode ser considerada oferta de rede credenciada para atendimento.

8. Sendo o rol de coberturas obrigatórias da ANS dotado de caráter exemplificativo e havendo indicação do profissional médico que acompanha a Recorrida, a quem compete avaliar não só a necessidade, mas também a urgência, daquilo que é indicado para o paciente, correta a determinação de ressarcimento pelas despesas desembolsadas pelo segurado para a realização dos procedimentos que integram o tratamento.

9. Na falta de prestador credenciado, é dever da operadora garantir o atendimento fora da rede, consoante o disposto no art. 4o da Resolução 259 da ANS. Logo, uma vez não cumprido o que dispõe a referida norma, não há que se falar cobertura parcial.

10. Recurso conhecido. Não provido. Sentença mantida.

11.Condenada a Recorrente ao pagamento de custas e de honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

12. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.o 9.099/95.