Tribunal: TJDFT
Processo: 0728652-45.2022.8.07.0001
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá, no que diz respeito aos casos de urgência e emergência, garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário, conforme as disposições do art. 5o da Resolução CONSU 13/1998, não incidido a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência.
2. A recusa indevida do plano de saúde em cobrir tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais in re ipsa.
3. Os critérios para a fixação do quantum da indenização por danos morais deverão levar em consideração, além das disposições dos arts. 944 e 945 do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa, e ainda os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
4. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de Plano Referência de Assistência à Saúde, no qual é disponibilizada a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, deverá, no que diz respeito aos casos de urgência e emergência, garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar do beneficiário, conforme as disposições do art. 5o da Resolução CONSU 13/1998, não incidido a limitação de 12 (doze) horas para o atendimento de urgência/emergência.
2. A recusa indevida do plano de saúde em cobrir tratamento indicado por médico, em casos de urgência e emergência, revela conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, passível de compensação indenizatória por danos morais in re ipsa.
3. Os critérios para a fixação do quantum da indenização por danos morais deverão levar em consideração, além das disposições dos arts. 944 e 945 do Código Civil, a função pedagógica ou educativa para futuras condutas, a não constituição do enriquecimento sem causa, e ainda os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
4. Recurso conhecido e não provido.