Tribunal: TJDFT
Processo: 0705446-02.2022.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-20
Data de publicação: 2023-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. USO DE ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PARA CORREÇÃO DA MÁ-FORMAÇÃO DO CRÂNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE DE PREVISÃO EM CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E QUE ATENDA ÀS PRESCRIÇÕES DO CDC (ART. 54, §4o, DA LEI 8.078/90). LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FALTA DE INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO ALTERNATIVO IGUALMENTE SEGURO, EFICIENTE E EFICAZ. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
- Os autores são portadores de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio.
- Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro, ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de fazê-lo desde que em cláusula contratual expressa. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS.
- A apelante sustentou, exclusivamente, a legitimidade de sua conduta e de recusar a cobertura de órtese, pelo simples fato do pedido ocorrer dissociado de intervenção cirúrgica. No entanto, não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, de modo expresso e claro, essa limitação. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autoriza essa exclusão, a efetiva limitação não prescindiria da análise da natureza do plano e de previsão em cláusula contratual expressa.
- A operadora de planos de saúde deixou de informar ser haveria outros profissionais igualmente capacitados ou fornecedores de custo menor e vinculado a sua rede credenciada ou referenciada. De igual modo, silenciou acerca da existência de outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da enfermidade. Consideradas essas circunstâncias e à míngua de elementos de que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, deve ser mantida a condenação da operadora.
- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. USO DE ÓRTESE CRANIANA SOB MEDIDA. TRATAMENTO PARA CORREÇÃO DA MÁ-FORMAÇÃO DO CRÂNIO. NEGATIVA DE COBERTURA. NECESSIDADE DE PREVISÃO EM CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E QUE ATENDA ÀS PRESCRIÇÕES DO CDC (ART. 54, §4o, DA LEI 8.078/90). LAUDO SUBSCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. FALTA DE INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO ALTERNATIVO IGUALMENTE SEGURO, EFICIENTE E EFICAZ. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
- Os autores são portadores de plagiocefalia posicional e foi prescrita a terapia multidisciplinar pelo médico assistente, com uso de órtese craniana confeccionada sob medida e para a correção da má-formação do crânio.
- Evidenciam-se dois equívocos nas justificativas para negar a cobertura do tratamento. Primeiro, ao contrário dos argumentos escudados para negar o pedido, não haveria exclusão legal de cobertura, mas faculdade de fazê-lo desde que em cláusula contratual expressa. Neste sentido, tanto o art. 10o, VII, da Lei 9.656/98, quanto o art. 17, parágrafo único, VII, da Resolução Normativa n. 465 da ANS.
- A apelante sustentou, exclusivamente, a legitimidade de sua conduta e de recusar a cobertura de órtese, pelo simples fato do pedido ocorrer dissociado de intervenção cirúrgica. No entanto, não declinou nenhuma cláusula contratual que preveja, de modo expresso e claro, essa limitação. Uma vez que o ato normativo regulatório apenas autoriza essa exclusão, a efetiva limitação não prescindiria da análise da natureza do plano e de previsão em cláusula contratual expressa.
- A operadora de planos de saúde deixou de informar ser haveria outros profissionais igualmente capacitados ou fornecedores de custo menor e vinculado a sua rede credenciada ou referenciada. De igual modo, silenciou acerca da existência de outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da enfermidade. Consideradas essas circunstâncias e à míngua de elementos de que o procedimento prescrito pelo médico assistente seria inadequado, deve ser mantida a condenação da operadora.
- RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.