Tribunal: TJDFT
Processo: 0720054-39.2021.8.07.0001
Órgão julgador: CRUZ MACEDO
Órgão colegiado: Presidência do Tribunal
Data de publicação: 2023-05-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720054-39.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: G. V. P. O. S. REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA OLIVEIRA SIMAS PAULINO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. A parte recorrente alega violação aos artigos 10, §4o, inciso VII, da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, sustentando que o tratamento pretendido não consta no rol de cobertura obrigatória na ANS. Defende que o rol da ANS é taxativo. Acrescenta que não é possível estabelecer obrigação fora do contrato, já que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta ofensa ao artigo 10, §4o, inciso VII, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, quanto ao rol de procedimentos da ANS, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) PROCESSO: 0720054-39.2021.8.07.0001 RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. RECORRIDO: G. V. P. O. S. REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA OLIVEIRA SIMAS PAULINO DECISÃO I - Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Quarta Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. FINS NÃO ESTÉTICOS. ANOMALIA CONGÊNITA. HIPÓTESE DE EXCLUSÃO. AFASTADA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXCLUSIVIDADE DA CLÍNICA. LAUDO VÁLIDO. PRESUNÇÃO DE IMPARCIALIDADE. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso de tratamento da plagiocefalia posicional, a órtese craniana não possui fins estéticos e sim para restaurar o crânio da paciente, por anomalia congênita e, conquanto não esteja relacionada a procedimento cirúrgico, tem como objetivo a possibilidade de evitá-lo. Nesse contexto, não caracteriza a hipótese de exclusão de cobertura, inserta no artigo 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/98 e Regulamento da ANS. 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. A indicação da órtese por médico que detém sua exclusividade não é capaz de, por si só, afastar a comprovação do fato constitutivo do direito da autora, ante a incontroversa enfermidade e ao comprovado uso da órtese craniana como alternativa à cirurgia, de maneira que caberia à operadora de saúde comprovar fato impeditivo ou modificativo, impugnando a imprescindibilidade do tratamento indicado ou demonstrando a existência de alternativas custeadas, o que não o fez. 6. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. A parte recorrente alega violação aos artigos 10, §4o, inciso VII, da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, 421, parágrafo único, e 421-A, ambos do Código Civil, sustentando que o tratamento pretendido não consta no rol de cobertura obrigatória na ANS. Defende que o rol da ANS é taxativo. Acrescenta que não é possível estabelecer obrigação fora do contrato, já que a seara da liberdade contratual deve ser respeitada. Pede que as publicações sejam feitas em nome do advogado RENATO CHAGAS CORRÊA DA SILVA, OAB/DF 45.892. II - O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece ser admitido no que tange à suposta ofensa ao artigo 10, §4o, inciso VII, da Lei 9.656/98. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, quanto ao rol de procedimentos da ANS, devidamente prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, dispensando o reexame de fatos e provas constantes dos autos, razões pelas quais deve o inconformismo ser submetido à apreciação da Corte Superior. Indefiro o pedido de publicação exclusiva, tendo em vista o convênio firmado pela parte recorrente com este TJDFT para a publicação no portal eletrônico. III - Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador CRUZ MACEDO Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A028