Tribunal: TJDFT
Processo: 0744811-97.2021.8.07.0001
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a TURMA CÍVEL
Data de julgamento: 2023-04-12
Data de publicação: 2023-04-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI No 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. REGULAMENTO INTERNO DO PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO. PACTA SUNT SERVANDA. BOA-FÉ OBJETIVA. REQUISITOS TÉCNICOS. PERÍCIA MÉDICA. COMPROVAÇÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/9/2022.

3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.

4. A Lei no 9.656 e o Rol de Procedimentos da ANS não preveem a obrigatoriedade de cobertura do serviço de internação domiciliar.

5. Contudo, se a operadora de plano de saúde prevê, em seus regulamentos internos, o fornecimento de serviço de internação domiciliar para os seus beneficiários, estabelecendo os critérios necessários para tanto, e a beneficiária adere ao referido plano de saúde, a operadora não pode posteriormente lhe negar o direito de ter acesso a tal serviço, sob pena de violação contratual (pacta sunt servanda) e quebra da boa-fé objetiva.

6. Se a operadora do plano de saúde expressamente buscou a autorização da beneficiária para fornecer o tratamento, formalizado em termo de consentimento, não lhe é lícito negá-lo em seguida sob o argumento de ausência de norma que a obrigue a tanto, sob pena de comportamento contraditório (venire contra factum proprium).

7. No caso dos autos, o Juízo de origem determinou a realização de perícia médica, na qual o perito concluiu pelo preenchimento dos requisitos para a internação domiciliar em tempo integral previstos na tabela da ABEMID, descrevendo pormenorizadamente as razões para tanto.

8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.

Inteiro teor:
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). RESOLUÇÃO NORMATIVA No 465/2021 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO. LEI No 14.454/2022. IRRETROATIVIDADE. REGULAMENTO INTERNO DO PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO. PACTA SUNT SERVANDA. BOA-FÉ OBJETIVA. REQUISITOS TÉCNICOS. PERÍCIA MÉDICA. COMPROVAÇÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. O contrato de plano de saúde operado por entidade de autogestão não está sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

2. A Lei no 14.454/2022 estabeleceu critérios para cobertura de tratamento de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Trata-se de lei material e, portanto, irretroativa, sendo aplicável somente aos casos em que a negativa ocorrer a partir de sua entrada em vigor, em 22/9/2022.

3. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, ao estabelecer o plano-referência prevê a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas (art. 10, §4o).

3.1. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, que estabelece o rol de procedimentos mínimos obrigatórios a serem observados.

4. A Lei no 9.656 e o Rol de Procedimentos da ANS não preveem a obrigatoriedade de cobertura do serviço de internação domiciliar.

5. Contudo, se a operadora de plano de saúde prevê, em seus regulamentos internos, o fornecimento de serviço de internação domiciliar para os seus beneficiários, estabelecendo os critérios necessários para tanto, e a beneficiária adere ao referido plano de saúde, a operadora não pode posteriormente lhe negar o direito de ter acesso a tal serviço, sob pena de violação contratual (pacta sunt servanda) e quebra da boa-fé objetiva.

6. Se a operadora do plano de saúde expressamente buscou a autorização da beneficiária para fornecer o tratamento, formalizado em termo de consentimento, não lhe é lícito negá-lo em seguida sob o argumento de ausência de norma que a obrigue a tanto, sob pena de comportamento contraditório (venire contra factum proprium).

7. No caso dos autos, o Juízo de origem determinou a realização de perícia médica, na qual o perito concluiu pelo preenchimento dos requisitos para a internação domiciliar em tempo integral previstos na tabela da ABEMID, descrevendo pormenorizadamente as razões para tanto.

8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.